Симптом серпа или наличия свободного газа в брюшной полости. Чаши Клойбера на рентгенограмме

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Болезнь Крона — хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением различных отделов ЖКТ (любого его отдела), сочетающееся со многими внекишечными проявлениями [1]. Распространенность и заболеваемость составляют 10—15 и 5—10 случаев на 100 000 населения соответственно [2].

Болезнь Крона встречается примерно одинаково часто среди мужчин и женщин [1]. Период манифестации заболевания чаще приходится на возраст 15—35 лет [3]. Наибольшее распространение болезни наблюдается преимущественно в развитых странах и представляет актуальную проблему [4].

Своевременная диагностика болезни Крона очень сложна, иногда правильный диагноз устанавливается спустя 3—5 лет от начала заболевания [5]. Стенозирующее течение болезни Крона встречается у 28,8% больных [6]. По результатам исследований Е.В. Ивановой и соавт. (2011), стриктуры были выявлены в 53,3% случаев.

Как известно, чаще всего при болезни Крона вовлекается илеоцекальный переход [7]. Дифференциальная диагностика включает заболевания, для которых характерны язвенные поражения тонкой кишки: туберкулез, иерсиниоз, сальмонеллез, шигеллез, кампилобактериоз, а также энтеропатию, вызванную лекарственными препаратами, лучевую энтеропатию, новообразования. Подобное разнообразие клинических вариантов не позволяет с легкостью поставить диагноз, лишь на основе эндоскопической картины.

Сложна дифференциальная диагностика между болезнью Крона и туберкулезом, так как между ними имеется патогенетическое сходство — подобный механизм формирования гранулем [7]. В обоих случаях чаще болеют молодые люди, наиболее часто вовлекается илеоцекальный переход [7], воспаление носит трансмуральный гранулематозный характер, но при туберкулезе гранулемы могут иметь казеоз, а при болезни Крона казеоз отсутствует. Наблюдаются похожие проявления: абдоминальные боли, диарея, потеря веса, отсутствие аппетита, формирование инфильтратов в брюшной полости, непроходимость, перфорации [2].

О сложности диагностики свидетельствует тот факт, что до сих пор не существует единственного диагностического метода, единого «золотого стандарта» диагностики болезни Крона. На Международной конференции по капсульной эндоскопии (ICCE, 2006/2007) [8] приняты критерии, по совокупности которых можно заподозрить болезнь Крона (см. таблицу). Основные критерии, позволяющие заподозрить болезнь Крона

Диагноз болезни Крона можно заподозрить при наличии у пациента хотя бы одного признака из раздела, А (клинические проявления заболевания) и одного признака из любого другого раздела (внекишечные проявления заболевания).

Согласно рекомендациям Российской группы по изучению воспалительных заболеваний кишечника (2009 г.) [9], диагноз болезни Крона должен быть подтвержден эндоскопическим и морфологическим и/или рентгенологическим методом [1].

Такой специфический признак, как неказеозные гранулемы, выявляется очень редко [10]. По литературным данным [3, 11], гранулемы находят приблизительно в 10—20% случаев биопсий, по некоторым источникам — несколько чаще (36%) [1].

Таким образом, болезнь Крона остается актуальной проблемой в силу своей относительной редкости, наличия тяжелых осложнений и объективной трудности в диагностике.

Приводим клинический случай.

Цель — обратить внимание на сложность диагностики и необходимость комплекса исследований для выявления болезни Крона.

Материал и методы

Исследование проводилось на материале больной Ч., 34 года, которая обратилась в консультативную поликлинику ГБУЗ ООКБ к врачу-гастроэнтерологу с жалобами на периодические схваткообразные боли в правой половине живота, периодическую задержку стула и газов, ухудшение аппетита и снижение веса примерно на 5—7 кг в течение последних трех месяцев. Примесей слизи и крови в кале не было. Каких-либо заболеваний ранее больная не отмечала, медикаментов не принимала, пищевой и лекарственной аллергии не имела. Туберкулез отрицает.

При обследовании использовались методы: клинические, рентгенологические (КТ, ирригография, обзорная рентгенография брюшной полости, пассаж бария по кишечнику), эндоскопический — колоноскопия.

Результаты

В лабораторных анализах выявлена СОЭ до 25, лейкоцитоз до 10 тыс. Кожные покровы чистые, бледные, регионарные лимфоузлы не увеличены, язык влажный, обложенный белым налетом. Температура тела нормальная. При пальпации живота в правой подвздошной области определялось болезненное опухолевидное образование до 8—10 см в диаметре. Симптомов «плеска» и «падающей капли», а также симптомов раздражения брюшины не было. На обзорной рентгенограмме грудной клетки патологии не выявлено. Микроскопия кала без особенностей.

Колоноскопия. При осмотре перианальной области изменений не отмечено. Геморроидальные узлы не увеличены. При пальцевом исследовании прямой кишки болей и патологических образований не выявлено. Тонус сфинктера сохранен. Толстая кишка осмотрена, включая купол слепой кишки. При осмотре со стороны восходящей ободочной кишки особенностей области баугиниевой заслонки не замечено, она имела уплощенную форму (рис. 1). Рис. 1. Больная Ч., 34 года. Колоноскопия. Эндофото. Изменения илеоцекальной области. а — баугиниева заслонка; b — язва; с — устье аппендикулярного отростка; d — купол слепой кишки. Слепая кишка отклонена медиально и деформирована, из-за чего ее форму определить затруднительно. По этой же причине не удалось провести фронтальный осмотр баугиниевой заслонки, но на участке нижней губы баугиниевой заслонки, обращенном к отверстию, выявлена язва (см. рис. 1) средней глубины, неправильной формы, с невыраженным воспалительным валом, ровным дном и налетом серого фибрина. Размеры язвы не определены из-за деформации этой области. Отмечалась повышенная плотность стенки этой области при инструментальной пальпации, перистальтика отсутствовала. Проведение колоноскопа диаметром 1,2 см через отверстие баугиниевой заслонки оказалось невозможным из-за его сужения. Произведен забор фрагментов слизистой оболочки с краев и дна язвы для гистологического и цитологического исследования. Область купола слепой кишки и устья аппендикулярного отростка — без особенностей (см. рис. 1).

Заключение гистологического исследования биоптатов со слизистой оболочки краев и дна язвы баугиниевой заслонки: очаговое склерозирование стромы с преимущественно лимфоидно-клеточной инфильтрацией.

Заключение цитологического исследования: слизистая толстой кишки с умеренной воспалительной инфильтрацией. Опухолевой ткани не найдено.

При обследовании верхних отделов ЖКТ выявлен хронический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori.

Выполнена компьютерная томография, при которой на задней поверхности слепой кишки обнаружено образование 49×43 мм с довольно четкими контурами, плотностью до 45 едН. Образование несколько компримирует кишку, прилежит к поясничной мышце. Заключение К.Т.: образование брюшной полости? аппендикулярный инфильтрат?

При ирригоскопии выявлена деформация слепой кишки и «изъеденность» ее медиального контура (рис. 2). Рис. 2. Больная Ч., 34 года. Ирригограмма илеоцекального перехода и восходящей ободочной кишки. а — слепая кишка; b — восходящая ободочная кишка; с — ось восходящей ободочной кишки; d — ось слепой кишки; e — изъеденность медиального контура слепой кишки; α — угол между осями восходящей ободочной и слепой кишки. Слепая кишка отклонена медиально, образуя угол 39° по отношению к восходящей ободочной кишке.

Больной была выполнена обзорная рентгенограмма брюшной полости, при которой свободного газа, а также чаш Клойбера не выявлено. Кроме этого, после перорального приема сернокислого бария проводился контроль пассажа бария по кишечнику, при этом отмечалось замедленное прохождение его в толстую кишку до 10—12 ч. В результате комплекса исследований больной были определены показания к операции в связи с частичной кишечной непроходимостью, среди возможных причин которой не исключались болезнь Крона, аппендикулярный инфильтрат, туберкулез, новообразование илеоцекальной области.

Выполнена лапаротомия, правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза бок в бок.

Макропрепарат илеоцекальной области представлял собой конгломерат (рис. 3), Рис. 3. Больная Ч., 34 года. Макропрепараты илеоцекального перехода после правосторонней гемиколэктомии. Фото. b — язва; k — просвет восходящей ободочной кишки; i — просвет слепой кишки; m — просвет подвздошной кишки. состоящий из спаянных между собой петель восходящей ободочной, слепой и подвздошной кишок. При рассечении этого участка определялась значительная плотность ткани, деформация стенки, элементы баугиниевой заслонки не дифференцировались, в районе предполагаемой нижней губы баугиниевой заслонки — глубокая язва, неправильной формы, с плотными краями.

Заключение послеоперационного гистологического исследования удаленного макропрепарата илеоцекального перехода (рис. 4): Рис. 4. Больная Ч., 34 года. Микропрепараты илеоцекального перехода. а — лимфоидно-клеточная инфильтрация; b — лимфоидная гиперплазия; с — склерозирование стенки; d — клетки Пирогова—Лангханса; е — крипт-абсцесс; f — язва; k — бокаловидные клетки. Окраска гематоксилином и эозином; ув. 40 (а, б), ув. 100 (в, г). склерозирование всех слоев стенки с выраженной лимфоцитарной инфильтрацией и очаговой лимфоидной гиперплазией. Определяются гигантские клетки Пирогова—Лангханса, крипт-абсцессы, глубокая язва. Количество бокаловидных клеток сохранено. Данная картина соответствует болезни Крона.

Дифференциальная диагностика болезни Крона должна включать заболевания, для которых характерны язвенные поражения: энтеропатию, вызванную лекарственными препаратами, лучевой нагрузкой, а также язвенный колит, туберкулез, иерсиниоз, сальмонеллез, шигеллез, кампилобактериоз. Но больная лекарственных препаратов не принимала, лучевому воздействию не подвергалась, инфекции были исключены по результатам лабораторных исследований. Против язвенного колита свидетельствует отсутствие изменений в прямой кишке. Нельзя было исключить опухоль илеоцекального перехода, так как пальпаторно определялось объемное образование в правой подвздошной области, выявлено снижение Hb в крови, имелись соответствующие клинические признаки. Можно подумать о туберкулезе кишечника, так как распространенность его в России составляет 78,7 случая на 100 000 населения, а в некоторых регионах — до 395,8 случаев [2]. Кроме того, имеется патогенетическое и клиническое сходство этих заболеваний. R-графия легких в 50% случаев при туберкулезе может соответствовать норме [2]. В биоптатах, полученных при колоноскопии, такой специфический признак, как гранулема (при туберкулезе — казеозная, при болезни Крона — неказеозная), а также бактерии туберкулеза, встречаются нечасто [1]. Но перфорация язвы как осложнениe болезни Крона и формирование инфильтрата с частичной кишечной непроходимостью стоят на первом месте. Поэтому больная была прооперирована в связи с частичной кишечной непроходимостью, причиной которой могли быть болезнь Крона, туберкулез, опухоль илеоцекального перехода, аппендикулярный инфильтрат. Результаты послеоперационного морфологического исследования илеоцекального перехода, трансмуральные поражения стенки кишки, склерозирование, лимфоидная инфильтрация, гигантские клетки Пирогова—Лангханса, язвы, сохранение бокаловидных клеток, послеоперационное лечение утвердили подозрения в болезни Крона илеоцекального перехода, осложненной перфорацией язвы и формированием инфильтрата с частичной кишечной непроходимостью.

Заключение

Диагностика болезни Крона илеоцекального перехода и ее осложнений обусловлена объективными трудностями, требует комплекса методов, основывается на критериях, включая клинические проявления, а также лабораторные, рентгенологические, эндоскопические, иногда оперативные данные. Важным в диагностике является морфологическое подтверждение (трансмуральное поражение, эрозии, глубокие язвы, наличие клеток Пирогова—Лангханса, гранулем, сохранение бокаловидных клеток).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Фатеев Иван Николаевич — д.м.н., доцент, профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии;

Рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику

Эта акция - для наших друзей в "Одноклассниках", "ВКонтакте", "Яндекс.Дзене", YouTube и Telegram! Если вы являетесь другом или подписчиком стр.

Житель района

В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский предоставляется скидка 5% на ВСЕ медицински.

Жукова Елена Николаевна

Высшая квалификационная категория

Кисляков Андрей Вадимович

Комстачева Галина Александровна

ITALRAY CLINODIGIT COMPACT - цифровой рентгеновский аппарат

Это компактная революционная система с инновационным плоскопанельным детектором позволяет провести исследования в цифровом формате с большим разрешением и получить качественные изображения.

Диагностика. МРТ и рентген

Мы в Telegram и "Одноклассниках"

Преимущества рентгена в нашей клинике

180 минут

Нет боли

Анестезия не требуется

Использование контрастного вещества

Контрастное вещество позволяет врачу-рентгенологу оценить работу кишечника, его моторно-эвакуаторную функцию, скорость выведения контраста.

Требуется подготовка

Подготовка состоит в диете, которая способствует уменьшению газоообразования, и в очищении кишечника.

Не требуется

Сохраняется

Чтобы восстановить энергетический баланс после процедуры, необходимо сразу же поесть. Однако трудоспособность сохраняется.

Нет ограничений

Вы можете придерживаться своего привычного ритма жизни и заниматься спортом, если не чувствуете слабости.

Тонкий кишечник находится сразу после желудка и связан с такими органами, как печень, желчный пузырь и поджелудочная железа. Тонкая кишка продуцирует большое количество ферментов, поэтому здесь завершается процесс переваривания пищи. Также она отвечает за такой важный процесс, как всасывание продуктов переваренной пищи в лимфатические и кровеносные капилляры.

Обращайтесь к специалисту, если вас беспокоят характерные симптомы заболеваний кишечника: рвота с кровью, кровь в каловых массах, диарея или запор, беспричинная потеря веса; затруднение глотания, изжога постоянного характера, непрекращающиеся боли в эпигастральной области. Направление на рентгенографию пассажа бария по тонкому кишечнику обычно выдает терапевт, онколог или гастроэнтеролог.

Тонкая кишка труднодоступна для эндоскопических методов исследования и поэтому рентгенологическое исследование с контрастом играет ведущую роль в диагностике заболеваний этого органа.

Для того чтобы оценить состояние тонкой кишки, её моторики, здоровье её стенок, наличие сужений или расширений, патологий, опухолей, воспалительных процессов и разнообразных болезней, лечащий врач назначает пациенту проведение специальных диагностических мероприятий, одним из которых является рентген тонкого кишечника.

Слово «пассаж» означает прохождение контраста. Контрастное вещество позволяет врачу-рентгенологу оценить работу кишечника, его моторно-эвакуаторную функцию, скорость выведения контраста.

Показания и противопоказания к исследованию

С помощью рентгенографии кишечника диагностируются:

язвы;
эрозии;
рубцевание;
дивертикулы (выпячивание стенок полых органов);
опухоли (как добро-, так и злокачественные); ;
межкишечный абсцесс; ; ;
внутренние грыжи живота (редкая патология, которая может быть причиной острой кишечной непроходимости).

Как видите, исследование помогает выявить различные патологии.

Противопоказания к рентгенографии:

быстро развивающийся язвенный колит;
период сразу после взятия тканей кишечника на биопсию - до заживления стенок;
непроходимость кишечника;
сердечная, почечная и печёночная недостаточность;
интенсивные и сильные боли в животе.

Рентгенография внутренних органов без контраста не характеризуется высокой информативностью, т.к. паренхиматозные (почти все органы брюшной полости состоят из функциональной ткани, называемой паренхимой) и воздушные ткани не отражают излучение. Т.к. исследуются полые органы, необходимо использование контрастного вещества для выявления патологий.

Кишечная непроходимость характеризуется нарушением пассажа (проходимости) кишечного содержимого. Исследование позволяет на примере пассажа контрастного вещества проследить, нет ли у вас такой патологии.

Методика пассажа бария является высокоинформативной для исследования тонкого кишечника и позволяет оценить его строение и перистальтику (двигательную активность). Данная часть ЖКТ имеет много анатомических образований, изгибов, сужений. Поэтому без использования контраста тут обойтись практически невозможно.

Как проводится исследование?

Вы должны будете встать перед рентгеновским аппаратом.

Рентгенолог попросит вас выпить небольшими глотками бариевую взвесь и сделает рентгеновские снимки. Затем через определенные промежутки времени производится серия Rg-снимков по мере заполнения диагностируемых отделов ЖКТ контрастом. При этом пациент лежит на спине, левом и правом боку, поворачиваясь через определённые промежутки времени по команде диагноста.

В среднем исследование с контрастом проводится 2-3 часа, после него пациенту необходимо сразу же поесть, чтобы восстановить энергетический баланс организма.

Диагностика заболеваний кишечника в «МедикСити»

Так как у нас многопрофильная клиника, мы комплексно подходим к процессу выявления заболеваний, в данном случае речь идет о тонком кишечнике.

Пациентам обычно назначается анализ крови. Если обнаруживается повышение РОЭ и С-реактивного белка, то это говорит о воспалительном процессе.

Бактериологическое и копрологическое исследование кала позволяют определить, есть ли место инфекционному характеру заболевания.

Биопсия при гастроскопии, т.е. забор биоптата из тонкой кишки, позволяет диагностировать воспаление или развитие опухолевого процесса.

УЗИ органов брюшной полости проводят с целью исключения сопутствующей патологии.

Снимки и заключение необходимо будет показать вашему лечащему врачу-колопроктологу или гастроэнтерологу. Наша команда специалистов назначит необходимые исследования и разберется, что с вами. У нас вы можете обойти всех специалистов за 1 день без очередей.

Лечение заболеваний кишечника зависит от выявленной патологии. Важно следовать предписаниям врача, назначенной терапии и диете.

Цены на рентген вы можете узнать у наших администраторов и операторов или в этом разделе.

Записывайтесь на рентгенографию пассажа бария по тонкому кишечнику и другие рентгенологические исследования по телефону, указанному в шапке сайта!

Рентгенография брюшной полости

Пациенты, обратившиеся в нашу клинику и прошедшие исследования МРТ, рентген, ЭЭГ или РЭГ, могут получить первичную консультацию .

Скидки для друзей из социальных сетей!

15 минут

Продолжительность самого исследования - от 1 до 10 минут. После этого проводится расшифровка, и тут же человеку выдаются снимки. Пациента записывают на 30 минут.

За 2-3 дня до исследования соблюдайте диету. За 12 часов до рентгена нужно отказаться от приема твердой пищи, а за 2 часа до исследования - очистить кишечник (примерно так же, как при подготовке к гастроскопии).

Рентгенография брюшной полости - это неинвазивный безболезненный метод исследования. Процедура выполняется без использования контрастного вещества и на 100% безопасна! Рентгенография позволяет увидеть общую картину состояния органов брюшной полости.

Если вас беспокоят вздутие живота, боли, запоры, тошнота - проконсультируйтесь со специалистом. Возможно, причину определят с помощью рентгена.

Кроме рентгенографии, существует еще и такое исследование, как рентгеноскопия. Рентгеноскопия - это исследование органов в режиме реального времени, которое позволяет оценить их работу в динамике. Основное отличие рентгенографии от рентгеноскопии в том, что такое наблюдение не проводится, делаются одномоментные фото. Однако в некоторых случаях, когда рентгенолог видит ясные снимки с просветлениями, контраст и не нужен.

Наши пациенты могут пройти контрастный рентген органов брюшной полости, и рентгенографию. Индивидуально определяется, какое именно исследование необходимо провести.

Традиционное исследование брюшной полости включает в себя просвечивание и серийную обзорную рентгенографию. В силу анатомических особенностей пищеварительной системы невозможно распознать заболевание только по снимкам, выполненным в стандартных проекциях.

Продолжительность самого исследования - от 1 до 10 минут. После этого проводится расшифровка, и тут же человеку выдаются снимки. Врач-рентгенолог составляет описание для врача, направившего пациента на рентген.

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет определить, что является причиной плохого самочувствия пациента: избыточные газы, жидкость в брюшной полости (кровотечения), инородные предметы. На снимках врач может увидеть повреждения, возникшие по разным причинам: воспаление, травму и др.

Что позволяет обнаружить исследование?

Наличие свободного газа при прободении полого органа и свободной жидкости

Нарушение целостности полого органа и является причиной наличия свободного газа. У здорового человека такое явление не встречается. Причиной часто становится язвенное поражение.

Прободение может появиться в любом полом органе, но наиболее часто оно встречается в желудке, 12-перстной кишке и кишечнике.

Основные причины прободения:

разрушение стенок воспалительным процессом, некрозом или новообразованием (чаще всего - перфоративные язвы желудка и 12-перстной кишки);
механическое нарушение стенок из-за огнестрельной или ножевой раны;
нарушение целостности во время лечебной манипуляции (выскабливание матки, биопсия во время гастроскопии);
разрыв стенки из-за нарастающего натяжения (когда скапливаются каловые массы, например).

Самый яркий симптом при прободении - боль. Кроме этого:

рвота при развитии функциональной кишечной непроходимости;
вздутие живота;
сильная болезненность в момент перфорации язвы 12-перстной кишки или желудка, возникающая в эпигастральной области и правом подреберье и др.

К скоплению жидкости могут привести злокачественные опухоли: рак желудка, кишечника, поджелудочной железы. Иногда причиной становятся такие патологии, как панкреатит (воспаление в поджелудочной железе), перитонит (воспаление брюшины). Именно поэтому важно вовремя обратить внимание на тревожные симптомы и пройти обследование.

Перитонит может быть проявлением острого живота, явления, которое характеризуется сильными болями и патологическим напряжением брюшной стенки. Острый живот наблюдается при таких патологиях ЖКТ, как прободная язва желудка, аппендицит и другие. При таком состоянии требуются госпитализация и хирургическое вмешательство!

Кишечная непроходимость

При кишечной непроходимости пища не может пройти через кишечный тракт из-за механических преград или нарушений в работе кишечника.

Основные симптомы:

вздутие живота;
запор;
распирающие боли в животе;
тошнота.

Исследование на кишечную непроходимость проводится, если вас беспокоят вздутие живота, запоры и другие симптомы. Благодаря исследованию подтверждается или опровергается диагноз.

Непроходимость может быть следствием появления полипов, опухолей, нарушения моторики кишечника.

Раннее выявление признаков кишечной непроходимости позволяет вовремя начать лечение!

С помощью исследования кишечника специалист может обнаружить жидкости и газы, которые образуют «чаши» и «арки». На рентгенологическом снимке так называемые «чаши Клойбера» выглядят как газовые пузыри полукруглой формы. Картина чаши формируется, когда петля кишки содержит больше жидкости и небольшое количество газа, арки - наоборот. Чаша может трансформироваться в арку, а арка в чашу.

При кишечной непроходимости появляется сразу несколько чаш Клойбера, которые располагаются в центре брюшной полости, в районе петель тонкой кишки. На рентгенограмме это выглядит как вздутые участки кишки, заполненные жидкостью и газом.

Исследование пациента в вертикальном положении дает более четкую картинку, чем при боковом.

Также врач-рентгенолог может обнаружить инвагинацию кишечника - вид кишечной непроходимости, когда один участок кишки внедряется в просвет другой. Но такая патология характерна для маленьких детей.

Историческая справка

Немецкий рентгенолог Клойбер в 1919 году впервые опубликовал систематические рентгенологические наблюдения при острой кишечной непроходимости. В отличие от других, он не использовал контрастные вещества.

Современная рентгенодиагностика острой кишечной непроходимости основана, главным образом, на изучении скопления газов и жидкости в кишечнике. Они выглядят как светлые пятна на пленке. При такой ясной картине использование контраста излишне.

Забрюшинный абсцесс

Абсцесс обычно возникает после оперативного вмешательства или после травм. Заболевание чаще возникает у людей 20-40 лет.

Сначала симптоматика может отсутствовать. А затем возникает интоксикация, характеризующаяся тошнотой, ознобом. Неприятные ощущения возникают сначала при ходьбе, а потом и в состоянии покоя.

Противопоказания к проведению

Рентген - безопасное исследование, не имеющее абсолютных противопоказаний и позволяющее быстро получить четкие снимки внутренних органов. Однако лучевая диагностика противопоказана беременным женщинам и детям до 15 лет.

У нас исследования проводятся на цифровом рентген-аппарате Italray Clinodigit Compact последнего поколения. Снимки высокой четкости получаются буквально за 10-15 минут. Цифровые детекторы в 5 раз чувствительнее фотопленки.

Как проводят рентген?

Рентгенография брюшной полости проводится как в вертикальном, так и в горизонтальном положении (стоя и лежа). В некоторых случаях организм сканируют в двух проекциях, это позволяет лучше оценить состояние и структуру внутренних органов. Чтобы получить качественные снимки, необходимо соблюдать неподвижность.

Сделать рентгенографию брюшной полости в «МедикСити» вы можете каждый день с 9.00 до 21.00. Обращайтесь к врачу при проблемах с ЖКТ и не занимайтесь самолечением! Обзорный рентген брюшной полости позволяет быстро выявить патологию. Мы успешно проводим диагностику заболеваний желудка и других органов.

Перед записью на рентген рекомендуем проконсультироваться с врачом-гастроэнтерологом.

Перитонит

Перитонит - локальное или диффузное воспаление серозного покрова брюшной полости - брюшины. Клиническими признаками перитонита служат боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, тошнота и рвота, задержка стула и газов, гипертермия, тяжелое общее состояние. Диагностика перитонита основывается на сведениях анамнеза, выявлении положительных перитонеальных симптомов, данных УЗИ, рентгенографии, вагинального и ректального исследований, лабораторных тестов. Лечение перитонита всегда хирургическое (лапаротомия, санация брюшной полости) с адекватной предоперационной и послеоперационной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией.

МКБ-10

Общие сведения

Перитонит - тяжелое осложнение воспалительно-деструктивных заболеваний органов брюшной полости, сопровождающееся выраженными местными и общими симптомами, развитием полиорганной недостаточности. Летальность от перитонита в гастроэнтерологии составляет 20-30%, а при наиболее тяжелых формах достигает 40-50%.

Брюшина (peritoneum) образована двумя переходящими друг в друга серозными листками - висцеральным и париетальным, покрывающими внутренние органы и стенки брюшной полости. Брюшина является полупроницаемой, активно функционирующей мембраной, выполняющей множество важных функций: резорбтивную (всасывание экссудата, продуктов лизиса, бактерий, некротических тканей); экссудативную (выделение серозной жидкости), барьерную (механическая и противомикробная защита органов брюшной полости) и др. Важнейшим защитным свойством брюшины является ее способность к отграничению воспаления в брюшной полости благодаря фиброзным спайкам и рубцам, а также клеточным и гуморальным механизмам.

Причины перитонита

Этиологическим звеном при перитоните выступает бактериальная инфекция, в большинстве случаев представленная неспецифической микрофлорой желудочно-кишечного тракта. Это могут быть грамотрицательные (энтеробактер, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка) и грамположительные (стафилококки, стрептококки) аэробы; грамотрицательные (фузобактерии, бактероиды) и грамположительные (эубактерии, клостридии, пептококки) анаэробы. В 60-80% наблюдений перитонит вызывается ассоциацией микробов - чаще кишечной палочкой и стафилококком. Реже развитие перитонита бывает обусловлено специфической микрофлорой - гонококками, гемолитическим стрептококком, пневмококками, микобактериями туберкулеза. Поэтому для выбора рационального лечения перитонита первостепенное значение имеет бактериологический посев содержимого брюшной полости с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам.

В соответствии с этиологией различают первичные (идиопатические) и вторичные перитониты. Для первичных перитонитов характерно проникновение микрофлоры в брюшную полость лимфогенным, гематогенным путем или по фаллопиевым трубам. Непосредственное воспаление брюшины может быть связано с сальпингитами, энтероколитами, туберкулезом почек или гениталий. Первичные перитониты встречаются нечасто - в 1-1,5% случаев.

В клинической практике гораздо чаще приходится сталкиваться с вторичными перитонитами, развивающимися вследствие детсруктивно-воспалительных заболеваний или травм брюшной полости. Наиболее часто перитонит осложняет течение аппендицита (перфоративного, флегмонозного, гангренозного), прободной язвы желудка или 12-перстной кишки, пиосальпинкса, разрыва кисты яичника, кишечной непроходимости, ущемления грыжи, острой окклюзии мезентериальных сосудов, болезни Крона, дивертикулита, флегмонозно-гангренозного холецистита, панкреатита, панкреонекроза и др. заболеваний.

Посттравматический перитонит развивается вследствие закрытых и открытых повреждений органов брюшной полости. Причинами послеоперационных перитонитов могут служить несостоятельность анастомозов, дефекты наложения лигатур, механическое повреждение брюшины, интраоперационное инфицирование брюшной полости, гемоперитонеум при неадекватном гемостазе. Отдельно выделяют канцероматозные, паразитарные, гранулематозные, ревматоидные перитониты.

Классификация

По этиологии различают бактериальные и абактериальные (асептические, токсико-химические) перитониты. Последние развиваются в результате раздражения брюшины агрессивными неинфекционными агентами (желчью, кровью, желудочным соком, панкреатическим соком, мочой, хилезной жидкостью). Абактериальный перитонит довольно быстро принимает характер микробного вследствие присоединения инфекционных возбудителей из просвета ЖКТ.

В зависимости от характера перитонеального выпота различают серозный, фибринозный, геморрагический, желчный, гнойный, каловый, гнилостный перитонит.

По клиническому течению перитониты делятся на острые и хронические. С учетом распространенности поражения по поверхности брюшины различают отграниченный (местный) и диффузный перитонит. К вариантам местного перитонита относят поддиафрагмальный, аппендикулярный, подпеченочный, межкишечный, тазовый абсцессы. О диффузном перитоните говорят, когда воспаление брюшины не имеет тенденции к ограничению и четких границ. По степени поражения брюшины диффузные перитониты подразделяются на местные (развивающиеся в одной анатомической области, вблизи от источника инфекции), распространенные (охватывают несколько анатомических областей) и общие (при тотальном поражении брюшины).

В развитии перитонита принято выделять раннюю фазу (до 12 часов), позднюю (до 3-5 суток) и конечную (от 6 до 21 дня от начала заболевания). В соответствии с патогенетическими изменениями различают реактивную, токсическую и терминальную стадии перитонита. В реактивную стадию перитонита (24 часа от момента поражения брюшины) отмечается гиперергическая реакция на раздражение брюшины; в эту фазу максимально выражены местные проявления и менее выражены общие симптомы. Токсическая стадия перитонита (от 4 до 72 часов) характеризуется нарастанием интоксикации (эндотоксическим шоком), усилением и преобладанием общих реакций. В терминальной стадии перитонита (позднее 72 часов) происходит истощение защитно-компенсаторных механизмов, развиваются глубокие нарушения жизненно важных функций организма.

Симптомы перитонита

В реактивном периоде перитонита отмечаются абдоминальные боли, локализация и интенсивность которых определяются причиной воспаления брюшины. Первоначально боль имеет четкую локализацию в области источника воспаления; может иррадиировать в плечо или надключичную область вследствие раздражения нервных окончаний диафрагмы гнойно-воспалительным экссудатом. Постепенно боли распространяются по всему животу, становятся незатихающими, теряют четкую локализацию. В терминальном периоде в связи с параличом нервных окончаний брюшины болевой синдром становится менее интенсивным.

Характерными симптомами перитонита служат тошнота и рвота желудочным содержимым, которые в начальной стадии возникают рефлекторно. В более поздние сроки перитонита рвотная реакция обусловлена парезом кишечника; в рвотных массах появляется примесь желчи, затем - содержимое кишечника (фекальная рвота). Вследствие выраженного эндотоксикоза развивается паралитическая кишечная непроходимость, клинически проявляющаяся задержкой стула и неотхождением газов.

При перитоните, даже в самой ранней стадии, обращает на себя внимание внешний вид больного: страдальческое выражение лица, адинамия, бледность кожных покровов, холодный пот, акроцианоз. Пациент принимает вынужденное положение, облегчающее боль - чаще на боку или спине с поджатыми к животу ногами. Дыхание становится поверхностным, температура повышенная, отмечается гипотония, тахикардия 120-140 уд. в мин., не соответствующая субфебрилитету.

В терминальной стадии перитонита состояние пациента становится крайне тяжелым: сознание спутано, иногда наблюдается эйфория, черты лица заостряются, кожа и слизистые бледные с желтушным или цианотичным оттенком, язык сухой, обложен темным налетом. Живот вздут, при пальпация малоболезненен, при аускультации выслушивается «гробовая тишина».

Диагностика

Пальпаторное исследование живота выявляет положительные перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Меделя, Бернштейна. Перкуссия живота при перитоните характеризуется притуплением звука, что свидетельствует о выпоте в свободной брюшной полости; аускультивная картина позволяет говорить о снижении или отсутствии кишечных шумов, выслушивается симптом «гробовой тишины», «падающей капли», «шум плеска». Ректальное и вагинальное исследование при перитоните позволяет заподозрить воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит), наличие экссудата или крови в дугласовом пространстве.

Обзорная рентгенография брюшной полости при перитоните, обусловленном перфорацией полых органов, указывает на наличие свободного газа (симптома «серпа») под куполом диафрагмы; при кишечной непроходимости обнаруживаются чаши Клойбера. Косвенными рентгенологическими признаками перитонита служат высокое стояние и ограниченная экскурсия купола диафрагмы, наличие выпота в плевральных синусах. Свободная жидкость в брюшной полости может быть определена при ультразвуковом исследовании.

Изменения в общем анализе крови при перитоните (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ) свидетельствуют о гнойной интоксикации. Лапароцентез (пункция брюшной полости) и диагностическая лапароскопия показаны в неясных для диагностики случаях и позволяют судить о причине и характере перитонита.

Лечение перитонита

Выявление перитонита служит основанием для экстренного хирургического вмешательства. Лечебная тактика при перитоните зависит от его причины, однако во всех случаях в ходе операции придерживаются одинакового алгоритма: показано выполнение лапаротомии, проведение изоляции или удаления источника перитонита, осуществление интра- и послеоперационной санации брюшной полости, обеспечение декомпрессии тонкой кишки.

Послеоперационное ведение пациентов с перитонитом включает инфузионную и антибактериальную терапию, назначение иммунокорректоров, переливание лейкоцитарной массы, внутривенное введение озонированных растворов и др. Для противомикробной терапии перитонита чаще используется комбинация цефалоспоринов, аминогликозидов и метронидазола, обеспечивающая воздействие на весь спектр возможных возбудителей.

С целью стимуляции перистальтики и восстановления функций ЖКТ показано назначение антихолинэстеразных препаратов (неостигмина), ганглиоблокаторов (димеколония йодид, бензогексония), антихолинэргических средств (атропина), препаратов калия, физиопроцедур (электростимуляции кишечника, диадинамотерапии).

Прогноз и профилактика

Успех лечения перитонита во многом зависит от срока выполнения операции и полноты объема послеоперационной терапии. Летальность при разлитом перитоните достигает 40% и более; гибель пациентов наступает от гнойной интоксикации и полиорганной недостаточности.

Поскольку большинство перитонитов являются вторичными, их профилактика требует своевременного выявления и лечения основной патологии - аппендицита, язвы желудка, панкреатита, холецистита и др. Предупреждение послеоперационного перитонита включает адекватный гемостаз, санацию брюшной полости, проверку состоятельности анастомозов при абдоминальных операциях.

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость - нарушение пассажа содержимого по кишечнику, вызванное обтурацией его просвета, сдавлением, спазмом, расстройствами гемодинамики или иннервации. Клинически кишечная непроходимость проявляется схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, задержкой стула и отхождения газов. В диагностике кишечной непроходимости учитываются данные физикального обследования (пальпации, перкуссии, аускультации живота), пальцевого ректального исследования, обзорной рентгенографии брюшной полости, контрастной рентгенографии, колоноскопии, лапароскопии. При некоторых видах кишечной непроходимости возможна консервативная тактика; в остальных случаях проводится хирургического вмешательство, целью которого служит восстановление пассажа содержимого по кишечнику или его наружное отведение, резекция нежизнеспособного участка кишки.

Кишечная непроходимость (илеус) не является самостоятельной нозологической формой; в гастроэнтерологии и колопроктологии данное состояние развивается при самых различных заболеваниях. Кишечная непроходимость составляет около 3,8% всех неотложных состояний в абдоминальной хирургии. При кишечной непроходимости нарушается продвижение содержимого (химуса) - полупереваренных пищевых масс по пищеварительному тракту.

Кишечная непроходимость - это полиэтиологический синдром, который может быть обусловлен множеством причин и иметь различные формы. Своевременность и правильность диагностики кишечной непроходимости являются решающими факторами в исходе этого тяжелого состояния.

Причины кишечной непроходимости

Развитие различных форм кишечной непроходимости обусловлено своими причинами. Так, спастическая непроходимость развивается в результате рефлекторного спазма кишечника, который может быть обусловлен механическим и болевыми раздражением при глистных инвазиях, инородных телах кишечника, ушибах и гематомах живота, остром панкреатите, нефролитиазе и почечной колике, желчной колике, базальной пневмонии, плеврите, гемо- и пневмотораксе, переломах ребер, остром инфаркте миокарда и др. патологических состояниях. Кроме этого, развитие динамической спастической кишечной непроходимости может быть связано с органическими и функциональными поражениями нервной системы (ЧМТ, психической травмой, спинномозговой травмой, ишемическим инсультом и др.), а также дисциркуляторными нарушениями (тромбозами и эмболиями мезентериальных сосудов, дизентерией, васкулитами), болезнью Гиршпрунга.

К паралитической кишечной непроходимости приводят парезы и параличи кишечника, которые могут развиваться вследствие перитонита, оперативных вмешательств на брюшной полости, гемоперитониума, отравлений морфином, солями тяжелых металлов, пищевых токсикоинфекций и т. д.

При различных видах механической кишечной непроходимости имеет место механические препятствия на пути продвижения пищевых масс. Обтурационная кишечная непроходимость может вызываться каловыми камнями, желчными конкрементами, безоарами, скоплением глистов; внутрипросветным раком кишечника, инородным телом; сдалением кишечника извне опухолями органов брюшной полости, малого таза, почки.

Странгуляционная кишечная непроходимость характеризуется не только сдавлением просвета кишки, но и компрессией брыжеечных сосудов, что может наблюдаться при ущемлении грыжи, завороте кишок, инвагинации, узлообразовании - перехлестывании и закручивании между собой петель кишки. Развитие данных нарушений может быть обусловлено наличием длинной брыжейки кишки, рубцовых тяжей, спаек, сращений между петлями кишечника; резким снижение массы тела, длительным голоданием с последующим перееданием; внезапным повышением внутрибрюшного давления.

Причиной сосудистой кишечной непроходимости выступает острая окклюзия мезентериальных сосудов вследствие тромбоза и эмболии брыжеечных артерий и вен. В основе развития врожденной кишечной непроходимости, как правило, лежат аномалии развития кишечной трубки (удвоение, атрезия, меккелев дивертикул и др.).

Существует несколько вариантов классификации кишечной непроходимости, учитывающих различные патогенетические, анатомические и клинические механизмы. В зависимости от всех этих факторов применяется дифференцированный подход к лечению кишечной непроходимости.

По морфофункциональным причинам выделяют:

1. динамическую кишечную непроходимость, которая, в свою очередь, может быть спастической и паралитической.

2. механическую кишечную непроходимость, включающую формы:

странгуляционую (заворот, ущемление, узлообразование)
обтурационную (интраинтестинальную, экстраинтестинальную)
смешанную (спаечную непроходимость, инвагинацию)

3. сосудистую кишечную непроходимость, обусловленную инфарктом кишечника.

По уровню расположения препятствия для пассажа пищевых масс различают высокую и низкую тонкокишечную непроходимость (60-70%), толстокишечную непроходимость (30-40%). По степени нарушения проходимости пищеварительного тракта кишечная непроходимость может быть полной или частичной; по клиническому течению - острой, подострой и хронической. По времени формирования нарушений проходимости кишечника дифференцируют врожденную кишечную непроходимость, связанную с эмбриональными пороками развития кишечника, а также приобретенную (вторичную) непроходимость, обусловленную другими причинами.

В развитии острой кишечной непроходимости выделяют несколько фаз (стадий). В так называемой фазе «илеусного крика», которая продолжается от 2-х до 12-14 часов, превалируют боль и местная абдоминальная симптоматика. Сменяющая первую фазу стадия интоксикации длится от 12-ти до 36 часов и характеризуется «мнимым благополучием» - уменьшением интенсивности схваткообразных болей, ослаблением кишечной перистальтики. Одновременно с этим отмечается неотхождение газов, задержка стула, вздутие и асимметрия живота. В поздней, терминальной стадии кишечной непроходимости, наступающей спустя 36 часов от начала заболевания, развиваются резкие нарушения гемодинамики и перитонит.

Симптомы кишечной непроходимости

Независимо от типа и уровня кишечной непроходимости имеет место выраженный болевой синдром, рвота, задержка стула и неотхождение газов.

Абдоминальные боли носят схваткообразный нестерпимый характер. Во время схватки, которая совпадает с перистальтической волной, лицо пациента искажается от боли, он стонет, принимает различные вынужденные положения (на корточках, коленно-локтевое). На высоте болевого приступа появляются симптомы шока: бледность кожи, холодный пот, гипотония, тахикардия. Стихание болей может являться очень коварным признаком, свидетельствующим о некрозе кишечника и гибели нервных окончаний. После мнимого затишья, на вторые сутки от начала развития кишечной непроходимости, неизбежно возникает перитонит.

Другим, характерным для кишечной непроходимости признаком, служит рвота. Особенно обильная и многократная рвота, не приносящая облегчения, развивается при тонкокишечной непроходимости. Вначале рвотные массы содержат остатки пища, затем желчь, в позднем периоде - кишечное содержимое (каловая рвота) с гнилостным запахом. При низкой кишечной непроходимости рвота, как правило, повторяется 1-2 раза.

Типичным симптомом низкой кишечной непроходимости является задержка стула и отхождения газов. Пальцевое ректальное исследование обнаруживает отсутствие кала в прямой кишке, растянутость ампулы, зияние сфинктера. При высокой непроходимости тонкой кишки задержки стула может не быть; опорожнение низлежащих отделов кишечника происходит самостоятельно или после клизмы.

При кишечной непроходимости обращает внимание вздутие и асимметричность живота, видимая на глаз перистальтика.

При перкуссии живота у пациентов с кишечной непроходимостью определяется тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля) и притупление перкуторного звука. Аускультативно в ранней фазе выявляются усиленная кишечная перистальтика, «шум плеска»; в поздней фазе - ослабление перистальтики, шум падающей капли. При кишечной непроходимости пальпируется растянутая кишечная петля (симптом Валя); в поздние сроки - ригидность передней брюшной стенки.

Важное диагностическое значение имеет проведение ректального и влагалищного исследования, с помощью которых можно выявить обтурацию прямой кишки, опухоли малого таза. Объективность наличия кишечной непроходимости подтверждается при проведении инструментальных исследований.

При обзорной рентгенографии брюшной полости определяются характерные кишечные арки (раздутая газом кишка с уровнями жидкости), чаши Клойбера (куполообразные просветления над горизонтальным уровнем жидкости), симптом перистости (наличие поперечной исчерченности кишки). Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ применяется в затруднительных диагностических случаях. В зависимости от уровня кишечной непроходимости может использоваться рентгенография пассажа бария по кишечнику или ирригоскопия. Колоноскопия позволяет осмотреть дистальные отделы толстого кишечника, выявить причину обтурации кишки и в ряде случаев - разрешить явления острой кишечной непроходимости.

Проведение УЗИ брюшной полости при кишечной непроходимости затруднено из-за выраженной пневматизации кишечника, однако исследование в ряде случаев помогает обнаружить опухоли или воспалительные инфильтраты. В ходе диагностики острую кишечную непроходимость следует дифференцировать от острого аппендицита, прободной язвы желудка и 12-перстной кишки, острого панкреатита и холецистита, почечной колики, внематочной беременности.

Лечение кишечной непроходимости

При подозрении на кишечную непроходимость производится экстренная госпитализация пациента в хирургический стационар. До осмотра врача категорически воспрещается ставить клизмы, вводить обезболивающие, принимать слабительные препараты, выполнять промывание желудка.

При отсутствии перитонита в условиях стационара производят декомпрессию ЖКТ путем аспирации желудочно-кишечного содержимого через тонкий назогастральный зонд и постановки сифонной клизмы. При схваткообразных болях и выраженной перистальтике вводятся спазмолитические средства (атропин, платифиллин, дротаверин), при парезе кишечника - стимулирующие моторику кишечника препараты (неостигмин); выполняется новокаиновая паранефральная блокада. С целью коррекции водно-электролитного баланса назначается внутривенное введение солевых растворов.

Если в результате предпринимаемых мер кишечная непроходимость не разрешается, следует думать о механическом илеусе, требующем срочного хирургического вмешательства. Операция при кишечной непроходимости направлена на устранение механической обструкции, резекцию нежизнеспособного участка кишки, предотвращение повторного нарушения проходимости.

При непроходимости тонкой кишки может выполняться резекция тонкой кишки с наложением энтероэнтероанастомоза или энтероколоанастомоза; деинвагинация, раскручивание заворота петель кишечника, рассечение спаек и т. д. При кишечной непроходимости, обусловленной опухолью толстой кишки, производится гемиколонэктомия и наложение временной колостомы. При неоперабельных опухолях толстого кишечника накладывается обходной анастомоз; при развитии перитонита выполняется трансверзостомия.

В послеоперационном периоде проводится возмещение ОЦК, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, коррекция белкового и электролитного баланса, стимуляция моторики кишечника.

Прогноз при кишечной непроходимости зависит от срока начала и полноты объема проводимого лечения. Неблагоприятный исход наступает при поздно распознанной кишечной непроходимости, у ослабленных и пожилых пациентов, при неоперабельных опухолях. При выраженном спаечном процессе в брюшной полости возможны рецидивы кишечной непроходимости.

Профилактика развития кишечной непроходимости включает своевременный скрининг и удаление опухолей кишечника, предупреждение спаечной болезни, устранение глистной инвазии, правильное питание, избегание травм и т. д. При подозрении на кишечную непроходимость необходимо незамедлительное обращение к врачу.

Читайте также: