Премедикация перед операцией. Препараты для премедикации

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Премедикация при химиотерапии в широком смысле требуется всем начинающим цикл, потому что позволяет ускорить последующее восстановление. В узком смысле премедикация необходима при использовании небольшого числа особых противоопухолевых лекарств, вызывающих опасные для жизни осложнения уже во время введения. Второе показание — обязательная опция лечения, а первое в должном объеме доступно очень немногим пациентам.

Что такое химиотерапия?

Для пациентов химиотерапия — это любое противоопухолевое лечение, тогда как формально предполагается использование только цитостатиков без гормональных, таргетных лекарств и иммуноонкологических средств.

Химиотерапия убивает клетки, злокачественные и нормальные, разовая доза цитостатика — это не максимально эффективное количество лекарства, а масса химического реагента, позволяющая соблюсти некоторое равновесие между возможной эффективностью без непереносимой токсичности.

До выхода в широкую практику противоопухолевое лекарство всесторонне проверяется в клиническом исследовании, где участвуют прошедшие не один курс химиотерапии пациенты, страдающие распространенным раком. Изучается влияние препарата на продолжительность жизни больных и спектр побочных реакций. Препарат получает разрешение на применение, если продляет жизнь на несколько недель, но только при минимальном проценте тяжелой токсичности.

Вывод противоопухолевого лекарства в клиническую практику не останавливает его изучения в наблюдательных исследованиях, где скрупулезно подсчитываются побочные эффекты, надо отметить, что эффективность лекарства часто увеличивается, потому что его используют не только на лишенных перспективы пациентах, как в клиническом исследовании, но и на первичных больных.

Премедикация и подготовка к химиотерапии

Специальной медикаментозной подготовки — премедикации требует немного препаратов, как правило, уже на «первой капле» угрожающих либо тяжелой аллергической реакцией, либо тяжело переносимым целым комплексом симптомов — синдромом.

К примеру, подготовка к капельному внутривенному введению таксанов начинается за 12 часов, когда пациент принимает огромную дозу гормонов, предотвращающих тяжелую реакцию гиперчувствительности, которая в первом клиническом исследовании привела к смерти 2% пациентов.

Перед введением иринотекана для купирования холинэргического синдрома с болезненной диареей, обмороками, профузным потением, истечением слёз и слюны вводятся уменьшающие токсичность и давно известные лекарства. В клинических исследованиях синдром отмечался у каждого 11-го пациента, до введения обязательной премедикации такие больные не могли получить необходимое лечение.

Это частные случаи медикаментозной подготовки к использованию цитостатиков, в широком смысле в подготовке к химиотерапии нуждается каждый пациент. Если на первом цикле можно ограничиться профилактическим использованием противорвотных, то при всех последующих циклах возможна профилактика побочных реакций, исходя из опыта первичного применения лекарственной комбинации и учитывая последствия, в том числе и вынужденное нарушение питания.

Подготовка требует индивидуального подхода, потому что учитывает случившееся с конкретным пациентом во время предыдущего лечения, потери именно его организма, скорость восстановления и резервы репарации тканей, не забывая и сопутствующие болезни. Общие стандартные подходы типа «всем одинаково» тоже уместны, но малополезны, в нашей Клинике для каждого пациента разрабатывается индивидуальная программа подготовки к химиотерапии.

Улучшение функции печени перед химиотерапией

Все противоопухолевые лекарства в разной степени повреждают клетки печени. Пациент может быть носителем факторов, усугубляющих токсическое повреждение: возрастные изменения, наследственные болезни и исходное нездоровье печени, негативное пищевое поведение с отложением жира в печеночной паренхиме и хронические болезни, требовавшие длительного приема лекарственных препаратов.

Клинические проявления гепатотоксичности вариабельны — от изменения биохимии крови вплоть до печеночной недостаточности.

После констатации токсического гепатита должна изменяться и химиотерапия:

при 1 степени бывает достаточно регулярного контроля анализов;
при 2 степени снижается доза препарата;
при 3-4 степени лечение прекращается.

Для купирования проявлений лекарственной токсичности проводится симптоматическая терапия печеночных осложнений и поддержка функции органа участвующими в метаболизме гепатоцитов гептралом и препаратами урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), иногда есть необходимость и в заместительной терапии альбумином. Результаты симптоматики оцениваются по биохимическим показателям крови, а терапия может занять несколько месяцев.

Но можно и не дожидаться гепатотоксичности, потому что существует реальная возможность поддержать здоровье гепатоцитов, отсрочить или существенно уменьшить проявления токсического гепатита. Как это делается, вам расскажут после обследования в нашей клинике.

Профилактика образования тромбов

У каждого онкологического пациента есть риск тромбоза, при химиотерапии этот риск девятикратно возрастает. Сегодня профилактика тромботических осложнений включена в стандарт предоперационной подготовки и ведения больного после операции. Далеко не всегда во время химиотерапии пациент может получить необходимое лечение, поскольку назначение антикоагулянтов не в спектре профессиональных возможностей онколога, а ещё и требует регулярного мониторинга показателей.

Если для назначения антикоагулянтов необходимы обследование и визит к специалисту, то при химиотерапии нет препятствий для механической профилактики образования тромбов чулками и бинтованием. Кроме «древних» способов в процессе химиотерапии возможна аппаратная пневматическая компрессия и венозные насосы, после ранее случившегося тромбоза в крупную вену устанавливается специальный улавливатель тромбов — высокотехнологичный кава-фильтр.

Цены на курс химиотерапии

Проведение внутрипузырной химиотерапии (без стоимости лекарственных препаратов) — 34 400 руб.
Проведение внутрибрюшинной химиотерапии (без стоимости лекарственных препаратов) — 31 400 руб.
Проведение иммунотерапии (без стоимости лекарственных препаратов) — 24 700 руб.
Проведение интратекальной химиотерапии — 34 600 руб.
Проведение гипертермической интраперитонеальной химиотерапии — 457 600 руб.
Проведение химиотерапии с использованием инфузионной помпы 1 сутки (без стоимости лекарственных препаратов) — 29 400 руб.
Проведение анти PD-1 терапии — 550 600 руб.

Клиники «Евроонко» специализируются на лечении всех известных злокачественных опухолей, мы собрали профессионалов онкологического профиля и врачей других специальностей. Спросите у онколога, что в вашем случае можно сделать перед курсом и после.

Премедикации перед операцией

Операции, даже плановые - серьезный стресс для организма, поэтому подготовка к ним необходима. Она позволит спрогнозировать реакцию организма на анестезирующие препараты, предусмотреть непредвиденные ситуации, эмоционально подготовить пациента к ощущениям, ожидание которых может волновать, а врачу - изучить особенности состояния больного.

Как проходит подготовка к операции?

Перед любой анестезией лечащий врач проводит ряд действий:

предварительно беседует о выбранной анестезии для получения согласия на ее применение;
рекомендует не есть и не пить за 5-6 часов до операции;
советует с утра опорожнить мочевой пузырь, а также снять перед операцией зубные протезы, если они есть;
назначает очистительную клизму вечером и утром перед операцией, если это необходимо;
подбирает премедикацию.

Зачем нужна премедикация?

Премедикация - это медикаментозная подготовка больного перед операцией и анестезией. Комплекс мер назначается с учетом индивидуальных показателей здоровья и состояния пациента. В результате решается сразу несколько задач:

создаются оптимальные условия для воздействия анестетиков;
снижаются реакции на внешние раздражители;
обеспечивается нейровегетативная стабилизация;
подтверждается отсутствие аллергических реакций на анестезию;
уменьшается секреция желез.

Препараты, используемые для премедикации

Есть несколько групп фармакологических веществ, которые используется для премедикации:

снотворные средства: барбитураты и бензодиазепины;
транквилизаторы, оказывающие противосудорожное, амнезическое, снотворное действие, повышающие болевой порог;
нейролептики;
антигистаминные (противоаллергенные);
наркотические анальгетики, помогающие устранить боль, усилить действие анестетиков, оказывающие седативное действие;
холинолитические средства, блокирующие вагусные рефлексы и замедляющие секрецию желез.

Дополнительные этапы подготовки к операции

Подготовка к операции подразумевает еще ряд процедур: сдачу анализов, консультации у хирурга, терапевта, анестизиолога-реанимолога. Всё это можно пройти в нашей клинике с комфортом и без очередей. Удобное размещение кабинетов и возможность записаться на подходящее именно Вам время сэкономит массу сил и нервов. Вы просто пройдете нужные процедуры в одном месте.

Кроме того, в клинике «Долголетие» каждого пациента сопровождает личный куратор, у которого в любой момент можно уточнить все нюансы по лечению и предстоящей операции. Благодаря этому Вы сможете чувствовать себя уверенно и спокойно, а использование современного оборудования, высокая квалификация врачей и индивидуальный подход обеспечат благоприятный исход лечения.

Премедикация перед операцией

Любое оперативное вмешательство, даже плановое, требует предоперационной подготовки, частью которой является премедикация. Благодаря ей удается снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений.

Суть премедикации

Операция - это стресс для организма, как физический, так и психоэмоциональный. Чтобы уменьшить негативное воздействие хирургического вмешательства, проводят премедикацию - медикаментозную подготовку к общей анестезии и предстоящим манипуляциям.

Задачи подготовительного этапа:

сделать наркоз максимально комфортным и безопасным, создать комфортные условия для поддержания жизненно важных показателей во время действия анестетиков;
избежать нежелательных побочных реакций на вводимую анестезию;
учитывая индивидуальные особенности организма, заранее спрогнозировать возможные осложнения;
эмоционально подготовить пациента к операции, уменьшить уровень тревожности и возбуждения;
стабилизировать нейровегетативную систему;
уменьшить воздействие внешних раздражителей;
снизить секрецию желез;
поддерживать необходимый эффект анестезии на протяжении всей операции.

Премедикацию чаще всего назначают с целью сделать хирургическое вмешательство менее травматичным для психики, создать временную амнезию, чтобы в будущем у человека не возникало тревожных мыслей, связанных с операцией. Показанием к медикаментозной подготовке может стать излишнее беспокойство, тревожность, профилактика послеоперационной тошноты и рвоты.

Премедикация является неотъемлемым этапом предоперационной подготовки. Комплекс мер подбирается хирургом и врачом-анестезиологом с учетом индивидуальных особенностей пациента. Обязательна предоперационная диагностика, позволяющая оценить общее состояние здоровья человека, выявить скрытые патологические процессы, которые могут стать противопоказанием к операции.

Виды премедикации

Медикаментозная подготовка бывает двух видов - специфическая и неспецифическая. Каждая разновидность имеет свои показания и особенности проведения.

Цель специфической - предупредить пред-, интра- и послеоперационные осложнения. Ее назначают пациентам, у которых имеются хронические заболевания, чтобы не допустить их обострения.

Показания к специфической премедикации:

заболевания органов дыхания - бронхиальная астма, хронические бронхиты, пневмония, пневмосклероз;
болезни сердечно-сосудистой системы - артериальная гипертензия, аритмия, сердечная недостаточность;
патологии желудочно-кишечного тракта - язва желудка и двенадцатиперстной кишки, опухоли, которые приводят к стенозу;
заболевания мочевыделительной системы - пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, простатит, аденома, рак предстательной железы и другие патологии, сопровождающиеся острой задержкой мочи.

Сроки проведения специфической подготовки варьируются в зависимости от показаний и тяжести состояния больного. При плановой операции премедикацию назначают за месяц, при экстренной - за 30-40 минут. Комбинации лекарственных препаратов составляют с учетом индивидуальных особенностей.

Неспецифическая премедикация требуется всем пациентам, которым предстоит операция и анестезия. Ее цель - уменьшить уровень психического напряжения, нормализовать обменные процессы, снизить бронхиальную секрецию, потоотделение, улучшить переносимость наркоза.

Также выделяют прямую и непрямую премедикацию. Первая назначается за 30-40 минут до операции всем пациентам. Обязательно применяют антигистаминные средства, анальгетики и М-холиноблокаторы. Непрямая проводится в два этапа. Вечером, накануне операции, пациент должен принять снотворное средство в сочетании с транквилизаторами, что позволит лучше выспаться и отдохнуть. Второй этап требуется не всем больным, а только тем, у кого выявлена повышенная возбудимость нервной системы. Для уменьшения уровня тревожности седативные препараты и транквилизаторы нужно принимать за два часа до вмешательства.

Подготовка пациента к анестезии

Предоперационная подготовка включает медицинские манипуляции и психологическую поддержку. Наиболее важно в рамках премедикации подобрать подходящий вид анестезии, выявить аллергические реакции на вводимый анестетик. Как только выбор будет сделан, пациент должен дать согласие на использование выбранного способа обезболивания во время операции.

Доктор дает рекомендации касательно предоперационной подготовки:

за 5-6 часов до вмешательства отказаться от употребления воды и пищи;
утром в день операции сделать очистительную клизму, опорожнить мочевой пузырь;
перед вмешательством снять съемные зубные протезы.

При нарушении прохождения пищи по ЖКТ требуется промывание желудка через зонд с последующим опорожнением органа.

Премедикацию выполняют после всех подготовительных процедур, диагностических мероприятий приблизительно за 1-2 часа до введения анестезии. Применяемые лекарства начинают действовать через 30 минут, терапевтический эффект сохраняется на протяжении двух часов.

Медицинской подготовкой занимается сестра-анестезист, строго соблюдая все назначения врача. В зависимости от типа хирургического вмешательства пациент во время премедикации находится на операционном столе или в отделении хирургии в горизонтальном положении. После введения лекарственных средств за больным осуществляется регулярное медицинское наблюдение.

Какие препараты используют для премедикации

Путь введения лекарственных препаратов зависит от формы вмешательства. Если требуется экстренная операция, то медикаменты вводят внутривенно. Такой способ доставки лекарств хоть и имеет больше побочных эффектов, но отличается высокой скоростью воздействия.

При плановых вмешательствах предпочтение отдается пероральному и ректальному введению препаратов.

Медикаменты для премедикации:

седативные препараты;
снотворные средства;
антигистаминные препараты;
транквилизаторы;
наркотические анальгетики;
нейролептики;
антихолинергические средства.

Чаще всего используется комбинация нескольких фармакологических средств из разных групп. Такой подход позволяет обеспечить максимально комфортные условия для введения анестезии.

Существует большое количество схем. Выбор зависит от общего состояния пациента, сложности и объема вмешательства, вида анестезии. Если у больного есть какие-либо тяжелые хронические заболевания, то лечебная схема может дополняться сердечными, гипотензивными препаратами, глюкокортикоидами, бронхолитиками. В стандартный протокол премедикации эти лекарства не входят.

Препараты седативного и снотворного действия

Для премедикации используются лекарства из группы барбитуратов и бензодиазепинов. Они угнетают активность ЦНС, поэтому уменьшают возбуждение, чувство тревоги и волнения. Несмотря на выраженный седативный эффект, эти препараты не вызывают угнетения сердечно-сосудистой системы и дыхания.

В качестве снотворного чаще используют барбитураты. В зависимости от дозы они могут оказывать также седативное и противосудорожное действие. Их необходимо принимать накануне операции, дозировка зависит от возраста пациента.

Примечание! Благодаря результатам последних исследований стало известно, что на этапе премедикации в качестве снотворного целесообразнее использовать бензодиазепины, чем барбитураты. Препараты этой группы проявляют достаточную противосудорожную активность, обеспечивают миорелаксацию, седативный эффект.

Противоаллергические (антигистаминные) средства

Для профилактики интра- и послеоперационных аллергических реакций назначают блокаторы гистаминовых H1-рецепторов. Их вводят внутримышечно или внутривенно. Они обладают не только противоаллергическим, но также седативным, снотворным и антихолинергическим действием.

Антигистаминные средства для премедикации показаны всем пациентам с аллергическими реакциями в анамнезе. При повышенном риске развития аллергии их назначают в сочетании с H2-гистаминоблокаторами.

Транквилизаторы

Антипсихотические препараты обладают более сильным седативным действием, чем лекарства из группы бензодиазепинов. Такие медикаменты назначают с осторожностью и только в том случае, когда седативные препараты не дают нужного успокоительного эффекта, сохраняется высокий уровень психического возбуждения.

Помимо седативного, транквилизаторы также оказывают амнестическое, снотворное и противосудорожное действие. Они повышают болевой порог. Благодаря широкому спектру действия, транквилизаторы занимают ведущее место при премедикации.

Недостатком средств этой группы является плохая совместимость с антидепрессантами и наркотическими анальгетиками. Их комбинация может угнетать дыхательный центр. Однако в небольшой дозировке транквилизаторы оказывают минимальное воздействие на дыхательную и сердечно-сосудистую систему.

Наркотические обезболивающие

Их применяют для достижения болеутоляющего и седативного эффекта. Но ввиду большого количества побочных реакций от их использования постепенно отказываются.

Нейролептики

Антипсихотические препараты уменьшают проявления психоза, подавляют процессы возбуждения ЦНС, устраняют бред и галлюцинации. Их применяют при сильном страхе и тревоге.

М-холиноблокаторы

Действие таких препаратов заключается в снижении секреции слюнных желез. Эти средства применяют для профилактики ларингоспазма, уменьшения тошноты и других негативных проявлений, связанных с возбуждением блуждающего нерва.

Премедикация - это важный этап в подготовке к любой операции. Для каждого конкретного случая врач-анестезиолог подбирает оптимальное сочетание препаратов. От опыта и квалификации специалиста зависит эффективность предпринятых мер. Для профессионального развития необходимо постоянно учиться и повышать уровень своих знаний. В «Академии профессиональных стандартов» можно пройти курсы повышения квалификации по направлению «анестезиология-реаниматология». По окончании обучения врачу-реаниматологу выдается удостоверение установленного образца.

Премедикация

Часто стоматологи приглашают анестезиолога помочь им принять пациента, испытывающего боязнь перед лечением. При этом они говорят, что пациенту требуется премедикация. Очевидно, что здесь путаются понятия премедикации и седации. Правильнее было бы сказать, что пациенту требуется анестезиологическое пособие, попросту участие анестезиолога в лечении.

Что же такое премедикация? Вот какое определение дает «Руководство к практическим занятиям по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» под редакцией Н. М. Федоровского, 2002 г.:

Премедикация (от лат. pre — перед; лат. medicamentum — лекарство) — предварительная медикаментозная подготовка больного к общей анестезии и хирургическому вмешательству. Цель данной подготовки — снижение уровня тревоги пациента, снижение секреции желез, усиление действия препаратов для анестезии.

Другими словами, премедикация — подготовка к лечению, как правило, хирургическому. Понятия хирургического и терапевтического лечения в общей медицине и стоматологии сильно различаются хотя бы тем, что для терапевтического лечения врач-интернист, как правило, не использует анестезию. В стоматологии, напротив, часто терапевтическое лечение требует местной анестезии.

Что же представляет собой премедикация, из каких компонентов она состоит? В упомянутом выше «Руководстве» приводится классический набор компонентов премедикации:

«Премедикация производится комбинацией препаратов и в большинстве случаев включает в себя наркотический анальгетик, седативный и антигистаминный препарат».

Премедикация — предварительная медикаментозная подготовка больного к общей анестезии и хирургическому вмешательству

Примером этой комбинации служит знаменитая «тройчатка» из стационаров времен развитого социализма: промедол, димедрол, атропин. Не буду подробно останавливаться на недостатках и достоинствах этого набора препаратов, скажу только, что далеко не всем пациентам этот стандарт подходил, и эффект от применения «тройчатки» был иногда совершенно противоположный. На современном этапе развития медицинской науки, при особенностях отечественного законодательства об обращении медицинских препаратов, возможности врача в области применения медикаментов значительно изменились, поэтому отвлечемся от классических схем и перейдем к реалиям сегодняшнего дня.

Для начала определимся, какой эффект необходимо получить от премедикации. Общей задачей медикаментозной подготовки к вмешательству является стабильное состояние пациента, которое можно разделить на несколько компонентов, соответственно можно разделить и меры, влияющие на каждый из них.

На первое место можно уверенно поставить анксиолитическое лечение. Любой пациент испытывает различной силы стресс при обращении к врачу [2]. Прием у стоматолога чаще вызывает страх и беспокойство [3], чем у других специалистов, поэтому следует назначить пациенту анксиолитики, которые снизят интенсивность переживаний от ожидания приема. Назначать анксиолитики рекомендуется в два этапа: на ночь, накануне лечения, и за один-два часа до начала лечения, принимая во внимание длительность действия препарата.

Учитывая обширность списка учетных препаратов, возможно применение анксиолитиков на растительной основе, например следующая схема:

Персен, одна таблетка утром и одна таблетка днем за день до лечения.
В это же день саносон, две таблетки за два часа до сна.
За час до лечения две таблетки саносона.

Однако если у стоматолога имеется возможность назначить пациенту бензодиазепины, предпочтение следует отдать им [3]. В основе механизма действия бензодиазепинов лежит их влияние на ГАМК-эргические рецепторы, имеющиеся в различных структурах мозга, прежде всего в лимбических (эмоциогенных) структурах. Под влиянием бензодиазепинов происходит повышение чувствительности этих рецепторов к ГАМК, которая является тормозным медиатором, что и приводит к изменению функционирования нервной системы.

В связи с этим бензодиазепины обладают следующим спектром действия:

Анксиолитическое действие (противотревожное), обусловленное влиянием бензодиазепинов на миндалевидный комплекс лимбической системы. Это приводит к снижению эмоциональной лабильности, психического напряжения, страха, тревоги.
Седативный эффект, обусловленный влиянием бензодиазепинов на соответствующие рецепторы, локализованные в ретикулярной формации и неспецифических ядрах таламуса. Результатом такого действия является снижение быстроты и точности реакций на внешние раздражители, возникает сонливость, снижение умственной работоспособности, поэтому назначение бензодиазепинов людям точных профессий следует проводить с осторожностью.
Снотворное действие, не являющееся истинным, а обусловленное анксиолитическим эффектом и пропорциональное психоседативному. Ускоряет процесс засыпания, увеличивает длительность сна, который близок к физиологическому [3].

Дозировку следует подбирать индивидуально, учитывая тип нервной системы пациента, степень его тревожности, вес, рост и возраст. Назначая бензодиазепины, необходимо предупредить пациента, а лучше взять с него расписку в том, что он не будет управлять автомобилем и работать с опасными механизмами, вести важные переговоры, сдавать экзамены и т. п. все время действия препарата (примерно в течение суток).

Применение антигистаминных препаратов, которое предлагает «Руководство к практическим занятиям по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» под редакцией Н. М. Федоровского [1], и ранее назначалось рутинно в стационарах, по современным воззрениям на механизм развития аллергических реакций не рекомендуется: профилактировать анафилактический шок они не могут [4]. Однако целесообразно их применение, учитывая побочный седативный эффект и потенцирование действия анксиолитиков практически всеми препаратами против аллергии. Поэтому не следует исключать у тревожных пациентов антигистаминные лекарства.

Следующим компонентом премедикации должны быть медикаменты, стабилизирующие соматическое состояние пациента. У здорового человека с этим отлично справится анксиолитический компонент, но у человека, скомпрометированного по тем или иным органам и системам, назначать препараты следует, опираясь на anamnesis morbi и vitae.

Премедикация производится комбинацией препаратов и в большинстве случаев включает в себя наркотический анальгетик, седативный и антигистаминный препарат

Перед лечением пациентов, страдающих серьезным хроническим заболеванием (хроническая ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность различного происхождения, гипертоническая болезнь второй — четвертой стадии, состояние после инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения и т. п.), рекомендуется назначить консультацию специалиста, который даст рекомендации по премедикации и скорректирует хроническое лечение пациента перед приемом у стоматолога. Вполне возможно привлечение анестезиолога для назначения премедикации и корректировки соматического состояния пациента во время лечения (терапевтическое сопровождение вмешательства).

Здесь особо следует остановиться на пациентах, постоянно принимающих антиагреганты и антикоагулянты. Как правило, необходимость в отмене или изменении схемы актикоагулянтной или антиагрегантной терапии перед выполнением малых хирургических операций в ротовой полости отсутствует. При этом нужно ориентироваться на тяжесть состояния пациента, результат анализа крови на свертываемость и наличие сопутствующих заболеваний.

Антиагреганты

Хотя ряд стоматологов, чтобы предотвратить возможность кровотечения, и рекомендует своим пациентам прекратить прием препаратов за несколько дней до операции, исследования показывают, что отменять низкие дозы приема препарата (75—100 мг/сутки) необходимости нет. В большинстве случаев время остановки кровотечения у пациентов, которые принимали антиагреганты, и у пациентов, отменивших прием, не различалось. Кроме того, согласно данным одного из исследований, в отмене высоких доз (325 мг/сут.) перед удалением одного зуба также нет необходимости. Таким образом, необходимо избавиться от практики отменять прием антиагрегантов в низких (а в ряде случаев — и в высоких) дозах перед малыми хирургическими операциями в ротовой полости.

На самом деле отмена приема антиагрегантов сама по себе может спровоцировать более высокий риск развития осложнений (например, приступа острой сердечной недостаточности), чем риск возникновения интра- и послеоперационного кровотечения.

Антикоагулянты

Большинство авторов считает, что если показатель МНО (Международное нормализованное отношение) или INR (International normal ratio), коагуляционного теста, с помощью которого определяют время свертывания плазмы крови пациента после добавления к ней смеси тканевого тромбопластина и кальция, ниже четырех, необходимости в отмене или изменении приема антикоагулянтов нет, поскольку гемостаза можно достичь местными средствами. Однако если МНО пациента выходит за пределы терапевтического коридора, стоматолог перед выполнением операции и коррекцией лечения обязан проконсультироваться с врачом, назначившим эти препараты, с целью их отмены за несколько дней до лечения [5]. Обычно препараты, влияющие на свертываемость крови, отменяют не менее чем за 5 суток до приема у стоматолога.

Отдельно следует сказать о профилактике побочных эффектов препаратов, применяемых стоматологами в лечении пациентов. На первом месте здесь анестетики, которые содержат адреналин, второе место по частоте применения, но не по производимому эффекту занимают ретракционные нити, пропитанные адреналином, применяемые ортопедами, так как генерализованное воздействие содержащегося в них адреналина зачастую превосходит эффект общего воздействия на организм адреналина анестетиков. Здесь играет роль еще и тот факт, что стоматологи не берут в расчет генерализованного действия адреналина, содержащегося в нитях, потому что врач не вводит никаких препаратов под слизистую пациента и ему кажется, что препарат в организм не попадает. Между тем возможности слизистой полости рта всасывать вещества превышают возможности слизистой желудочно-кишечного тракта: многие таблетированные препараты рекомендуется рассасывать под языком для ускорения и усиления эффекта [6]. Большинство современных анестетиков, применяемых в стоматологии, производятся на основе артикаина. По сравнению с другими современными анестетиками этот препарат обладает меньшим общим воздействием на организм в целом. Однако следует учесть, что артикаин проявляет антагонизм в отношении воздействия на скелетную мускулатуру с антимиастеническими лекарственными средствами, такими как калимин и прозерин, особенно при применении в высоких дозах, что требует дополнительной коррекции лечения миастении у лечащего врача перед приемом у стоматолога. Кроме того, как и другие местные анестетики, он снижает артериальное давление и замедляет ритм сокращения сердечной мышцы, поэтому на возможные возражения о том, что препарат применяется местно, можно возразить, что из такой щедро кровоснабжаемой ткани, как слизистая полости рта, он достаточно хорошо всасывается в кровоток и оказывает общее воздействие на организм [6].

Отмена приема антиагрегантов может спровоцировать более высокий риск развития осложнений, чем риск возникновения интра-и послеоперационного кровотечения

То же самое происходит и с адреналином, содержащимся в карпуле с анестетиком. Кроме того, большинство стоматологов не использует копьевидный наконечник поршня карпульного шприца для потягивания назад с целью определения возможного нахождения иглы в кровеносном сосуде, потому нельзя исключить прямое введение части содержимого или даже всей карпулы в кровоток. Однако не так опасно генерализованное воздействие на организм анестетика, как подобное воздействие адреналина [7].

Часто побочные генерализованные эффекты адреналина не берутся в расчет стоматологами, однако это следует делать, поскольку он не только вызывает состояние тревожности у пациента, но и провоцирует изменение соматического состояния: вызывает повышение АД, тахикардию, сменяющуюся брадикардией, нарушения ритма (в том числе фибрилляция предсердий и желудочков), похолодание и бледность кожных покровов, рвоту, головную боль, метаболический ацидоз. Может провоцировать инфаркт миокарда, черепно-мозговое кровоизлияние (особенно у пожилых пациентов) и отек легких, что по понятным причинам может привести к фатальному исходу.

Здесь необходимо отметить, что ретракционные нити, пропитанные адреналином, применяемые одновременно для нескольких зубов, в значительно большем количестве отдают организму содержащийся в них адреналин.

Для профилактики генерализованного воздействия адреналина следует включать в премедикацию антагонисты адреналина. Ими являются блокаторы альфа- и бета-адренорецепторов [7].

Отдельно хотелось бы развеять миф о возможности снижения рвотного рефлекса противорвотными препаратами.

Стоматологи, пытающиеся решить эту проблему пациента медикаментозно, делятся на две группы: одни советуют включить в премедикацию таблетки, применяемые для лечения транспортной болезни, другие — противорвотные препараты центрального действия. И те, и другие рекомендации ошибочны, ибо не учитывают механизма развития рвоты.

Тошнота и рвота — защитный рефлекс организма — возникает по разным причинам, и, соответственно, в его проявлении задействованы различные рефлекторные цепи.

На прерывание конкретных, отличающихся друг от друга механизмов возникновения рвоты, а не всех сразу рассчитаны и конкретные препараты [7].

Для профилактики генерализованного воздействия адреналина следует включать в премедикацию антагонисты адреналина. Ими являются блокаторы альфа- и бета- адренорецепторов

Так, локомоционная рвота (транспортная болезнь) провоцируется изменением положения тела в пространстве и, соответственно, нарушением работы всей цепи аппарата равновесия человека, от органа равновесия, расположенного во внутреннем ухе, до воспринимающих его сигналы отделов мозга.

Механизм развития рвоты, запущенный раздражением слизистой желудка, отличается не только от механизма, названного выше, но и от механизма рвоты, вызванной раздражением задней стенки глотки.

Снять раздражение задней стенки глотки можно поверхностной анестезией, наносимой на слизистую глотки путем опрыскивания.

Но у пациентов, за редчайшим исключением, рвота на приеме у стоматолога, вызвана страхом перед лечением, поэтому воздействовать в данном случае надо именно на эту причину. Лучшим препаратом для предупреждения возникновения такого рвотного рефлекса является анксиолитик.

Часто для лечения повышенной саливации врачи-стоматологи применяют атропин.

Во многих случаях премедикация антихолинэстеразным препаратом оправданна, однако не следует забывать, что антихолинэстеразные препараты провоцируют тахикардию, возникновение которой может быть опасно для пациентов, скомпрометированных со стороны сердечно-сосудистой системы. При назначении атропина следует проявлять известную осторожность и заменять его менее агрессивными препаратами, например платифиллином [7].

Отдельное место в премедикации занимают анальгетики. Применяются нестероидные противовоспалительные и жаропонижающие препараты, которые вызывают ряд возможных осложнений, потому их назначение оправданно только в случае наличия у пациента болевого синдрома и только в том случае, если применение этих препаратов значительно уменьшит или снимет боль [8].

Не следует забывать и о значении такого компонента премедикации, как предварительная беседа с пациентом. Хотя вербальное воздействие не является медикаментозным, его нельзя сбрасывать со счетов. Спокойная, в дружелюбном тоне проведенная беседа, подробное объяснение пациенту этапов лечения с указанием моментов, в которые он, возможно, испытает болевые или неприятные ощущения, с указанием их длительности и интенсивности (проведение местной анестезии, пульпэкстракция и т. п.), иногда оказывает действие более эффективное, чем набор грамотно подобранных для премедикации медикаментов [9].

Итак, современная премедикация перед амбулаторным стоматологическим приемом должна включать в себя следующие компоненты и проводиться не менее чем за сутки перед лечением:

Любые стоматологические вмешательства могут сопровождаться развитием осложнений и негативных реакций.

Пациент может испытывать страх и тревогу, обусловленные ожиданием боли, мышечное и психоэмоциональное напряжение, сталкиваться с появлением рвотного рефлекса, проявлений гиперсаливации, развитием гистаминовых реакций или рецидивов общесоматических заболеваний. Перечисленные состояния не только мешают качественному выполнению стоматологических процедур, но и существенно увеличивают временные затраты на их проведение.

Именно поэтому пациентам, имеющим отношение к группе риска по развитию подобных реакций, может потребоваться предварительная медикаментозная подготовка к лечению - премедикация.

Задача премедикации

Основной задачей премедикации является создание условий, требуемых для успешного проведения стоматологических манипуляций. Тип медикаментозной подготовки (неспецифическая или специфическая) определяется врачом индивидуально, с учетом типа заболевания, объема требуемого вмешательства, наличия сопутствующих патологий и их влияния на процесс лечения, а также степени нарушения важнейших функций организма.

Неспецифическая премедикация

Основными целями проведения неспецифической премедикации считаются:

подавление страха;
анальгезия;
достижение релаксации;
подавление гиперсаливации;
устранение рвотного рефлекса;
предупреждение аллергических реакций.

В зависимости от ожидаемого результата выделяют 5 типов премедикации:

седативную;
антиаллергическую;
анальгетическую;
холинолитическую;
сочетанную.

Седативный тип

Седативная медикаментозная подготовка помогает пациенту избавиться от тревоги, страха и психоэмоционального напряжения. Для достижения требуемого результата больному назначаются мягкие седативные средства или малые транквилизаторы (мепробамат, мезапам, триоксазин, амизил, седуксен, диазепам, мебикар, дормикум, грандаксин и другие). В отдельных случаях врачом может быть принято решение об использовании седативных препаратов, имеющих растительное происхождение (валокордина, корвалола, новопассита, настоек пиона, пустырника и валерианы). Применение перечисленных средств позволяет ввести пациента в состояние глубокой, средней или поверхностной седации.

Анальгетический тип

Основной целью анальгетической премедикации является существенное повышение болевого порога. Для достижения данной цели используются ненаркотические и наркотические анальгетики (трамадол, фортал, лорноксикам, трамал, кетродол, ксефокам-рапид, нубаин, метамизол натрия, ибупрофен, кеторолак трометамин и другие). Стоит отметить, что препараты подобного типа не только оказывают анальгезирующее действие, но и усиливают эффект местных анестезирующих средств.

Антиаллергический тип

Задачей проведения антиаллергической премедикации является профилактика гистаминовых реакций. Больным с отягченным аллергологическим анамнезом могут быть назначены антигистаминные средства первого (супрастин, кларитин, димедрол, тавегил) и второго поколения (эриус, кестин, зиртек, телфаст, парлазан). При назначении препаратов врачи-стоматологи учитывают тот факт, что лекарства первого поколения обладают как антигистаминными, так и седативными, противовоспалительными и холинолитическими свойствами.

Холинолитический тип

Целью холинолитической премедикации является подавление рвотного рефлекса и блокирование всех проявлений гиперсаливации. В ходе данной процедуры пациенту могут быть назначены антисаливационные и (или) ваголитические средства. При лечении больных с выраженным рвотным рефлексом используется галоперидол, клозапин, трифтазин или дроперидол. В свою очередь, для сдерживания секреции слюнных желез применяются такие препараты, как скополамин, робинул и гликопирроний.

Сочетанный тип

Сочетанная премедикация предусматривает использование не отдельных медикаментов, а их комбинаций. Для достижения наилучшего эффекта применяются сочетания транквилизаторов, холинолитиков и анальгетиков. Врач, который производит назначение, должен внимательно следить за тем, чтобы средства, оказывающие необходимое воздействие на организм, не нарушали гомеостаз.

Специфическая премедикация

Задачи специфической премедикации

Основной задачей специфической премедикации является полное устранение или снижение выраженности нарушений в работе организма, вызванных сопутствующими заболеваниями. Другими словами, медикаментозная подготовка подобного типа проводится в целях профилактики появления осложнений у больных, страдающих общесоматическими патологиями.

Показаниями для проведения специфической премедикации являются:

ишемия;
гипертоническая болезнь;
пароксизмальная тахикардия;
тиреотоксикоз;
бронхиальная астма;
ранний инфекционный эндокардит;
врожденные кардиологические заболевания;
ревматические болезни сердца;
дефекты сердечных клапанов и другие патологии.

Выбор препаратов, необходимых для проведения процедуры, определение их дозировки и продолжительности приема производится врачом индивидуально с учетом их клинического эффекта, возраста и состояния больного.

Премедикация, причем как специфическая, так и неспецифическая, может проводиться как самостоятельно, так и в сочетании с местным обезболиванием. Грамотный подбор препаратов для медикаментозной подготовки и профессиональный подход к ее выполнению обеспечивают пациенту спокойствие и комфорт при проведении любых стоматологических манипуляций, делают лечение зубов безболезненной и приятной процедурой.

Врачи круглосуточной стоматологии «А.Дент» имеют достаточный опыт в подбое типа премедикации.

Читайте также: