Синдром Гирке (Gierke) - синонимы, авторы, клиника

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

I тип гликогеноза (болезнь Гирке) вызван отсутствием активности специфической глюкозо-6-фосфатазы в печени и слизистой кишечника, а в некоторых случаях и в почках. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Клиническую картину болезни обусловливает в основном нарушение обмена гликогена в печени. Обмен гликогена печени и его особенности при гликогенозах различных типов, в том числе при I типе, представлены на схеме ниже. При болезни Гирке нарушена одна из главных функций печени — поддержание гомеостаза глюкозы крови, нарушен также процесс образования глюкозы из аминокислот.

Процессы гликогенолиза, гликолиза и синтеза гликогена при этом не нарушены, однако наступающий дисбаланс обмена приводит к гипогликемии, гиперлактатемии и значительному накоплению гликогена в гепатоцитах. Накопление гликогена в клетках печени можно объяснить тем, что образование больших количеств глюкозо-6-фосфата в цитоплазме клеток приводит к нарушению регуляции синтеза гликогена. Накопление глюкозо6-фосфата оказывает активирующее действие на D-форму гликогенсинтетазы, что, в свою очередь, приводит к постоянному нерегулируемому синтезу гликогена.

Другим возможным механизмом активации гликогенсинтетазы в гепатоцитах является активация фермента лактатом (и метаболитами цикла Кребса). Отсутствие гидролиза глюкозо-6-фосфата и усиление обмена гексозофосфатов в цикле Эмбдена — Мейергофа — Парнаса являются причиной гипогликемии и увеличения образования лактата.

Одновременно с накоплением гликогена при болезни Гирке в гепатоцитах находят большое количество липидов. Нарушение жирового обмена при болезни Гирке можно объяснить тем, что в гепатоцитах накапливается большое количество предшественников синтеза жиров, пирувата и ацетил-КоА.

Клиническая картина заболевания очень характерна для печеночной формы гликогеновой болезни и была описана выше. Особенность этого типа гликогеноза заключается в том, что у детей в возрасте 5—7 лет бывают геморрагические высыпания, а также частые носовые кровотечения. Другой особенностью течения заболевания, присущей I типу гликогеноза, является повышенное количество в крови мочевой кислоты. Этот факт связан, по-видимому, с тем, что при I типе гликогеноза часто наблюдается симптомокомплекс подагры, развивающийся в более позднем возрасте.

При пероральном введении глюкозы характер гликемической кривой диабетоподобный, а концентрация лактата в крови резко падает до субнормальных или нормальных величин. Одновременно с этим резко снижается концентрация в крови НЭЖК. Fernandes, Huijins, Fernandes и Van de Kamer объясняют снижение концентрации лактата в крови торможением распада гликогена печени большими концентрациями алиментарно поступающей глюкозы.

Введение адреналина и глюкагона — гормонов, активирующих фосфоролиз гликогена, хотя и усиливает распад гликогена, но не приводит к увеличению концентрации глюкозы в крови из-за отсутствия глюкозо-6-фосфатазы, однако повышает содержание лактата в крови, что вызывает усиление метаболического ацидоза.

Галактозная и фруктозная нагрузки были предложены для диагностики I типа гликогеноза (Schwartz и соавт.). С их помощью судили о каталитической активности глюкозо-6-фосфатазы — фермента, катализирующего последнюю стадию превращения галактозы (фруктозы) в глюкозу. Считалось, что в норме при нагрузке этими сахарами в крови появляется глюкоза, тогда как при I типе гликогеновой болезни нагрузочная проба не приводит к увеличению концентрации глюкозы в крови.

Позднее было показано, что галактоза и в особенности фруктоза у больных с I типом гликогеноза значительно повышают содержание лактата в крови, что усиливает и без того выраженный метаболический ацидоз. Поэтому проведение нагрузочных проб с фруктозой и галактозой у больных с I типом гликогеновой болезни не рекомендуется.

В 1968 году Hers и Van Hoof предложили оригинальный метод диагностики I типа гликогеноза с помощью введения меченной по 14С и 3Н глюкозы. По результатам этого метода можно судить о нарушениях в ферментативных реакциях цикла Кори и, в частности, о нарушениях активности глюкозо-6-фосфатазы.

Окончательный диагноз заболевания ставится после изучения материала биопсии печени. В образцах ткани исследуют концентрацию и структуру гликогена, а также количество жиров и белка. Проводится определение активности глюкозо-6-фосфатазы, фосфорилазы и других ферментов, участвующих в обмене гликогена. Специфическим признаком этого заболевания является значительное накопление в ткани печени нормального по структуре гликогена.

Электронно-микроскопическое исследование гепатоцитов показало, что гликоген печени больных, как и здоровых, состоит в основном из а-частиц (de Bruijn).
Определение активности глюкозо-6-фосфатазы в слизистой тонкого кишечника используется не только для диагностики заболевания, но и для определения гетерозигот, так как у гетерозигот в слизистой кишечника активность глюкозо-6-фосфатазы снижена.

Недавно с помощью иммунологических методов была показана гетерогенность I типа гликогеноза (Collipp и соавт.). Это показано и другими методами.

Болезнь Гирке ( Гликогеноз I типа , Дефект глюкозо-6-фосфаттранслоказы , Недостаточность глюкозо-6-фосфатазы )

Болезнь Гирке - это наследственная патология, которая обусловлена недостаточностью печеночных ферментов, трансформирующих глюкозо-6-фосфат в глюкозу. Протекает с нарушениями углеводного и липидного обмена, характеризуется гипогликемией, накоплением в печени и почках гликогена. Симптомы включают слабость, головные боли, судороги, тошноту, рвоту, артериальную гипотензию, одышку, повышение температуры тела, снижение свертываемости крови. Диагностика проводится лабораторными методами, включает биохимический анализ крови, провокационные тесты, биопсию и цитологическое исследование печени. Лечение основано на диетотерапии, обеспечивающей круглосуточное поступление глюкозы в кровоток.

МКБ-10

Общие сведения

Болезнь Гирке имеет ряд синонимичных названий: гликогеноз типа I, недостаточность глюкозо-6-фосфатазы, дефект глюкозо-6-фосфаттранслоказы. Эпонимическое название связано с фамилией врача из Германии Эдгара фон Гирке, исследования которого в 1929 году привели к открытию синтеза гликогена I типа. Он подробно описал биохимические изменения и клиническую картину гликогеноза I. Ферментный дефект был обнаружен в 1952 году. Распространенность синдрома невелика ‒ 1:200 тысяч новорожденных. При этом заболевание является наиболее частым среди гликогенозов. Частота одинакова среди представителей мужского и женского пола, диагноз устанавливается в возрасте до 1 года, как правило, до 3-5 месяцев.

Причины

Заболевание относится к наследственным метаболическим патологиям, передается от поколения к поколению по аутосомно-рецессивному механизму. Причина болезни - мутации генов, которые кодируют печеночный фермент, запускающий процесс превращения гликогена в свободную глюкозу. При изменении гена G6PC нарушено производство глюкозо-6-фосфатазы, при изменении в структуре гена SLC37A4 - синтез глюкозо-6-фосфаттранслоказы.

Для развития гликогенеза необходимо, чтобы ребенок получил мутировавший ген от матери и от отца. Патология развивается при наличии пары измененных рецессивных генов, а если присутствует только один дефектный ген, ребенок остается здоровым, но является носителем заболевания и способен передать его своим будущим детям. Таким образом, вероятность болезни у новорожденного, оба родителя которого - носители мутации, составляет 25%.

Патогенез

При болезни Гирке клетки печени оказываются неспособными производить ферменты, обусловливающие процессы гликогенолиза (расщепления гликогена до глюкозы) и глюконеогенеза (образования глюкозы из неуглеводных соединений). Преобразование поступающей с пищей глюкозы в гликоген, а также его депонирование в печеночной и других тканях остается сохранным. Гликоген накапливается, но не растрачивается на нужды организма, печень увеличивается. В перерывах между приемами пищи развивается гипогликемия из-за невозможности использования энергетических запасов.

Устойчивая гипогликемия провоцирует постоянное усиленное производство глюкагона, являющегося стимулятором гликогенолиза. Этот процесс прерывается недостатком ферментов, реализуются лишь его начальные стадии, и гипогликемия сохраняется. В клетках повышается содержание глюкозо-6-фосфата - промежуточного продукта гликогенолиза. Благодаря обратной связи гликоген остается в почках и печени, это проявляется структурными изменениями органов и увеличением их размеров. Формируется почечная и печеночная недостаточность. В кровотоке повышается концентрация молочной кислоты, возникает ацидоз.

Классификация

По характеру течения болезнь Гирке бывает острой и хронической. Острая форма чаще развивается на первом году жизни ребенка, проявляется выраженной симптоматикой: рвотой, мышечными судорогами, поверхностным частым дыханием, которое сопровождается чувством нехватки воздуха. Для хронической формы характерно постепенное прогрессирование почечной и печеночной недостаточности, отставание в росте, задержка пубертата. Согласно первоначальному ферментному дефекту выделяют два типа гликогеноза:

ТипIa. При данном варианте нарушено производство глюкозной фосфатазы. Протекает в более мягкой форме, чем гликогеноз Ib. Составляет 80% случаев болезни.
ТипIb. Определяется недостаточность фосфат-транслоказы. Развивается нейтропения, возрастает риск инфекционных осложнений.

Симптомы болезни Гирке

Симптоматика заболевания чаще всего разворачивается на 3-4 месяце жизни, реже - с периода новорожденности. Наиболее выражены проявления лактатацидоза и гипогликемии: малыши вялые, сонливые, плохо сосут грудь или соску бутылочки, часто плачут, подолгу не успокаиваются. Сон беспокойный, с частыми пробуждениями, режим дня и ночи не устанавливается, кровяное давление сниженное. Могут отмечаться непроизвольные мышечные подергивания на руках, ногах, веках. К 3 месяцам развиваются судороги. Все эти симптомы более заметны у детей, находящихся на искусственном вскармливании и получающих питание «по часам», а не по требованию. При частых кормлениях глюкоза поступает в организм практически непрерывно, гипогликемия слабовыраженная.

Изменяются особенности внешности ребенка: лицо становится «кукольным», округлым, щеки и живот увеличены, конечности относительно тонкие. По мере взросления определяется низкорослость, слабое физическое развитие, позднее половое созревание. Жировая клетчатка распределяется особым образом: ручки и ножки худые, кажутся еще более тонкими на фоне крупного лица и туловища. Большие размеры живота связаны как с накоплением подкожного жира, так и с патологическим увеличением печени.

Формируются ксантомы - очаговые жировые новообразования под кожей, расположенные на локтях, коленях, бедрах, ягодицах. Появляется одышка, температура нередко сохраняется на уровне субфебрильных значений 37-37,5˚C. Сниженная активность тромбоцитов проявляется носовыми кровотечениями, кровоподтеками. У некоторых детей периодически возникает диарея. Недостаточность функции почек развивается при длительном тяжелом течении болезни.

Осложнения

При неадекватном лечении, несоблюдении назначений врача приступы тяжелой гипогликемии негативно сказываются на работе высших отделов ЦНС, приводят к олигофрении. У части пациентов возникают серьезные поражения печени: к 20-30 годам развиваются аденомы, способные трансформироваться в злокачественную опухоль - карциному. К другим возможным осложнениям болезни Гирке относятся гиперурикемическая подагра, панкреатит, хроническая почечная недостаточность, амилоидоз, синдром Фанкони-Биккеля, гипокальциемия, дистальноканальцевый ацидоз.

Диагностика

Заболевание диагностируется в первые месяцы после рождения. Обследование детей проводят педиатры, эндокринологи, врачи-генетики. Подозрение на болезнь Гирке возникает при характерных клинических признаках, выявлении повышенного содержания липидных соединений и лактата в результатах анализа крови. Для подтверждения предполагаемого диагноза, дифференциации разных типов гликогенозов, исключения сифилиса, токсоплазмоза, цитомегалии, опухолей и стеатоза печени проводится ряд лабораторных исследований:

Биохимическое исследование крови. При гликогенозе 1 типа количество глюкозы после 4 часов голода составляет не более 2,2 ммоль/л, после 5-7 часов без пищи - менее 1,10 ммоль/л. Определяется повышенный уровень молочной и мочевой кислот, триглицеридов, холестерина, ферментов АсАТ и АлАТ. Большое содержание жировых субстанций делает сыворотку мутной, молочного цвета.
Лабораторные провокационные пробы. С целью дифференциации гликогенозов различных типов и определения дефекта ферментов выполняется замер уровня метаболитов и гормонов натощак, а затем после углеводной нагрузки. Для гликогеноза первого типа характерно, что после нагрузки глюкозой уровень лактата снижается, кривая имеет диабетоидную форму - высокий пик подъема сахара и медленное снижение.
Глюкагоновая проба. Глюкагон вводят внутримышечно или внутривенно после 4-6-часового периода голода, отслеживают содержание лактата и глюкозы через определенные промежутки времени. При болезни Гирке глюкагон не способствует повышению концентрации глюкозы или повышает ее незначительно, высокие показатели лактата продолжают расти.
Исследование биопсийного материала печени. Для точной диагностики ферментного дефекта исследуются цельные и разрушенные микросомы печени, определяется активность глюкозо-6-фосфатазы. Дифференциальным признаком гликогенеза Ia является снижение активности фермента в микросомах любого типа на 10%. При варианте болезни Ib он активен в поврежденных микросомах, а в целых отсутствует либо мало функционален. Также выявляется высокое содержание гликогена со стандартной структурой молекул.

Лечение болезни Гирке

Терапия нацелена на компенсацию гипогликемии, устранение вторичных метаболических расстройств. При раннем начале лечения - в периоды новорожденности и младенчества - зачастую достаточно использования методов диетотерапии. При взрослении ребенка нарастает гиперурикемия и гиперлипопротеидемия, ухудшается функционирование почек, печени, что требует проведения медикаментозного лечения, а иногда - хирургического вмешательства. Полный комплекс терапевтических мероприятий включает:

Диетотерапия

Чтобы компенсировать неспособность ферментативной системы к высвобождению глюкозы, используется система диетического питания, которая обеспечивает непрерывность поступления глюкозы на протяжении 24 часов. В медицинской практике используются два метода, позволяющих снабжать организм углеводами круглосуточно:

Зондовое введение глюкозы. Вливание питательных растворов производится через назогастральный путь, реже - через гастростому. Режим процедур подбирается индивидуально. Большинству детей необходима установка зонда на ночь, так как это позволяет не нарушать сон.
Употребление кукурузного крахмала. Днем детям дают высокоуглеводную пищу. Широко применяется регулярное кормление сырым кукурузным крахмалом. Глюкоза из него высвобождается постепенно, в течение нескольких часов, благодаря чему поддерживается нормогликемия.

Медикаментозная коррекцию метаболических нарушений

К зрелому возрасту становятся необходимы дополнительные меры для нормализации уровня мочевой кислоты и липидов (диетотерапии недостаточно). При гиперурикемии назначается ингибитор ксантиноксидазы аллопуринол, при гиперлипидемии - фибраты, статины. При первых признаках нарушения почечной функции применяются ингибиторы АПФ, цитраты.

Лечение нейтропении

При развитии гликогеноза подтипа Ib, сопровождающегося уменьшением количества гранулоцитов, показано введение колониестимулирующих факторов: гранулоцитарного и гранулоцитарно-макрофагального. Они препятствуют развитию нейтропении и снижают ее выраженность, в результате чего сокращается частота инфекционных заболеваний.

Лечение новообразований печени

Пациентам с объемными аденомами печени проводятся процедуры чрескожных инъекций этанола (ЧИЭ). При злокачественных опухолях возможна рекомендация ортотопической трансплантации печени.

Прогноз и профилактика

Пациенты, не получающие нужного лечения, погибают в период новорожденности, младенчества или раннего детства от выраженной гипогликемии и ацидоза. При адекватной терапии заболевание успешно компенсируется, с возрастом выраженность гипогликемии уменьшается. У взрослых усиливается активность другого фермента, способствующего образованию глюкозы - амило-1,6-глюкозидазы. В итоге соотношение скорости производства и утилизации глюкозы становится более уравновешенным. Профилактические меры должны проводиться при планировании и на начальных сроках беременности. Супружеским парам из групп риска необходима консультация генетика для расчета вероятности заболевания. Пренатальная диагностика позволяет выявить наличие патологии у плода.

4. Медицинская генетика: учебно-методическое пособие/ Бабцева А.Ф., Климова Н.В., Юткина О.С., Лабзин В.И. - 2002.

Болезнь Гирке

Болезнь Гирке (другие названия, гликогеноз фон Гирке, гликогеноз I типа) относится к болезням накопления гликогена, представляющим собой группу нарушений, при которых накопленный гликоген не может метаболизироваться в глюкозу для снабжения энергией и поддержания стабильного уровня глюкозы в крови для организма.

Болезнь Гирке наследуется как аутосомно-рецессивное генетическое заболевание. Гликогеноз I типа характеризуется накоплением избыточного количества гликогена и жира в печени и почках, что может привести к увеличению печени и почек и замедлению роста, приводящему к низкому росту.

Болезнь Гирке вызывается мутациями в G6PC гене (тип Ia) или SLC37A4 гене (типа Ib). Эти мутации приводят к дефициту ферментов, которые блокируют распад гликогена в пораженных органах, вызывая избыточное накопление гликогена и жира в тканях организма и низкий уровень циркулирующей глюкозы в крови. Дефицит фермента также приводит к дисбалансу или чрезмерному накоплению других метаболитов, особенно лактатов, мочевой кислоты и жиров, таких как липиды и триглицериды.

Признаки и симптомы

Основным симптомом болезни Гирке в младенчестве является низкий уровень сахара в крови (гипогликемия). Симптомы болезни Гирке обычно начинаются в возрасте от 3 до 4 месяцев и включают увеличение печени (гепатомегалия), почек (нефромегалия), повышение уровня лактата, мочевой кислоты и липидов (как общих липидов, так и триглицеридов) и возможные судороги, вызванные повторными эпизодами гипогликемии. Продолжающийся низкий уровень сахара в крови может привести к задержке роста и развития и мышечной слабости. У пострадавших детей обычно бывают:

похожие на куклы лица с толстыми щеками (см. фото выше);
относительно тонкие конечности;
невысокий рост;
выпуклый живот.

Высокий уровень липидов может привести к образованию наростов жирной кожи, называемых ксантомами. Другие состояния, которые могут быть связаны с нелеченным заболеванием, включают:

задержку полового созревания; (артрит, вызванный накоплением мочевой кислоты); ; (высокое кровяное давление в артериях, которые снабжают легкие);
аденому печени (доброкачественные опухоли печени);
поликистоз яичников у женщин;
воспаление поджелудочной железы (панкреатит); ;
изменения функции мозга вследствие повторных эпизодов гипогликемии.

Нарушение функции тромбоцитов может привести к склонности к кровотечениям с частыми носовыми кровотечениями. В целом, у пациентов с гликогенозом типа Ib клинические проявления схожи с таковыми у пациентов типа Ia, но в дополнение к вышеупомянутым проявлениям заболевание также связано с нарушением функции нейтрофилов и моноцитов, а также с хронической нейтропенией после первых нескольких лет жизни, что приводит к рецидивирующим бактериальным инфекциям и язвам слизистой оболочки полости рта и кишечника.

Ранняя диагностика и эффективное лечение могут привести к нормальному росту и половому созреванию, и многие пострадавшие люди доживают до зрелого возраста и ведут нормальный образ жизни. У многих пациенток были успешные беременности и роды.

Болезнь Гирке связан с нарушениями в двух генах. Мутации в гене G6PC приводят к дефициту фермента глюкозо-6-фосфатазы (G6Pase) и составляют примерно 80% заболеваний. Этот тип патологии называется болезнью Гирке типа Ia. Мутации в гене SLC37A4 приводят к дефициту фермента транслоказы глюкозо-6-фосфатазы (дефицит транспортера) и составляют примерно 20% заболеваний. Этот тип заболевания называется болезнью Гирке типа Ib. Оба этих недостатка ферментов вызывают избыточное количество гликогена и жиров, которые будут накапливаться в тканях организма.

Патология наследуется как аутосомно-рецессивное генетическое заболевание. Рецессивные генетические нарушения возникают, когда человек наследует нерабочий ген от каждого родителя. Если человек получает один рабочий ген и один нерабочий ген для заболевания, человек будет носителем патологии, но обычно бессимптомным. Риск для двух родителей-носителей, чтобы передать оба неработающего гена и, следовательно, зачать больного ребенка, составляет 25% при каждой беременности. Риск родить ребенка, который будет носителем, как и родители, составляет 50% при каждой беременности. Вероятность для ребенка получить рабочие гены от обоих родителей составляет 25%. Риск одинаков для мужчин и женщин.

Затронутые группы населения

Гликогеноз фон Гирке встречается примерно у 1 из 100 000 новорожденных. Распространенность заболевания среди евреев-ашкенази составляет примерно 1 на 20 000 человек. Патология затрагивает мужчин и женщин в равных количествах в любой данной группе населения.

Близкие по симптомам расстройства

Симптомы следующих расстройств могут быть аналогичны симптомам болезни Гирке. Детальные оценки могут быть полезны для дифференциальной диагностики:

Болезнь Форбса или Кори (гликогеноз III типа) является одним из типов болезням накопления гликогена, которые наследуются по аутосомно-рецессивному признаку. Симптомы вызваны недостатком фермента амило-1,6-глюкозидазы. Этот недостаток фермента вызывает чрезмерное количество неправильно усвоенного гликогена (накопленная форма энергии, которая поступает из углеводов), которая откладывается в печени, мышцах и, в некоторых случаях, в сердце. Симптомы становятся очевидными в первые годы жизни при гепатомегалии и/или миопатии и повышенных ферментах печени. В первые несколько месяцев некоторые симптомы могут совпадать с болезнью Гирке (повышенные липиды, гепатомегалия, низкий уровень глюкозы).
Болезнь Андерсена (гликогеноз IV типа). Этот тип также наследуется как аутосомно-рецессивный признак. Заболевание вызвано недостаточной активностью гликоген-разветвляющего фермента, что приводит к накоплению гликогена в печени, мышцах и/или других тканях. У большинства пораженных лиц симптомы и признаки становятся очевидными в первые несколько лет жизни. Признаки обычно включают неспособность расти и прибавлять в весе с ожидаемой скоростью (неспособность развиваться) и аномальное увеличение печени и селезенки (гепатоспленомегалия).
Болезнь Герса или Херса (гликогеноз VI типа). У этой патологии обычно более легкие симптомы, чем у большинства других заболеваний, связанных с накоплением гликогена. Патология вызывается дефицитом фермента фосфорилазы печени. Для этого заболевания характерно увеличение печени (гепатомегалия), умеренно низкий уровень сахара в крови (гипогликемия), повышенный уровень ацетона и других кетоновых тел в крови (кетоз) и умеренная задержка роста. Симптомы не всегда очевидны в детстве, и дети обычно могут вести нормальную жизнь. Однако в некоторых случаях симптомы могут быть серьезными.
Болезнь Хага (гликогеноз типа IX) возникает из-за дефицита фермента фосфорилазы киназы. Он может наследоваться как Х-сцепленное генетическое заболевание, вызванное дефицитом фермента фосфорилазы киназы печени (главным образом, гена PHKA2), или он может наследоваться как аутосомно-рецессивная форма (вызванная генами PHKG2 и PHKB), вызывающая заболевание печени и/или мышц. Нарушение характеризуется немного низким уровнем сахара в крови (гипогликемия). Избыточное количество гликогена (накопленная форма энергии, которая поступает из углеводов) откладывается в печени, вызывая увеличение печени (гепатомегалия).
Наследственная непереносимость фруктозы (ННФ) — это аутосомно-рецессивное генетическое состояние, которое вызывает неспособность переваривать фруктозу (фруктовый сахар) или ее предшественников (сахар, сорбит и коричневый сахар). Заболевание связано с дефицитом активности фермента фруктозо-1-фосфат-альдолазы (альдолазы В), что приводит к накоплению фруктозо-1-фосфата в печени, почках и тонкой кишке. Фруктоза и сахароза — это природные сахара, которые используются в качестве подсластителей во многих продуктах, включая детское питание. Это расстройство может быть опасным для жизни детей и варьируется от легкой до тяжелой степени у детей старшего возраста и взрослых.

Гликогеноз фон Гирке диагностируется лабораторными исследованиями, которые указывают на аномальные уровни глюкозы, лактата, мочевой кислоты, триглицеридов и холестерина. Для подтверждения диагноза доступно молекулярно-генетическое исследование генов G6PC и SLC37A4. Молекулярно-генетическое тестирование может также использоваться для выявления носителей и пренатальной диагностики. Также для доказательства дефицита специфических ферментов гликогенозы типа Ia может быть использована биопсия печени.

Стандартные методы лечения

Болезнь Гирке лечат специальной диетой, чтобы поддерживать нормальный уровень глюкозы, предотвращать гипогликемию и максимизировать рост и развитие. Необходимо давать частые небольшие порции углеводов днем и ночью на протяжении всей жизни. Во избежание дефицита могут быть рекомендованы добавки кальция, витамина D и железа. Для поддержания и улучшения уровня глюкозы в крови рекомендуется частое употребление в пищу сырого кукурузного крахмала.

Аллопуринол, препарат, способный снижать уровень мочевой кислоты в крови, может быть полезен для контроля симптомов подагрического артрита в подростковом возрасте.

Допускается назначение лекарств для снижения уровня липидов и профилактики и/или лечения заболеваний почек.

Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ) можно использовать для лечения рецидивирующих инфекций у пациентов с гликогенозой типа Ib.

Опухоли печени (аденомы) можно лечить с помощью небольшой операции или процедуры, при которой аденомы удаляют, используя тепло и ток (радиочастотная абляция). Иногда рассматривается возможность пересадки почек и/или печени, если другие методы лечения оказываются безуспешными или если аденомы печени продолжают расти.

Лица с болезнью Гирке должны подвергаться мониторингу не реже одного раза в год с помощью УЗИ почек и печени и регулярно проходить анализы крови.

Прогноз

Пациенты, получающие надлежащее лечение, имеют достаточно нормальную продолжительность жизни.

Болезнь Гирке — это наследственное заболевание, обусловленное дефектами ферментной системы печени, превращающей глюкозо-6-фосфат в глюкозу. В связи с этим нарушается углеводный и жировой обмен с развитием снижения глюкозы в крови (гипогликемия), с повышенным содержанием молочной и мочевой кислот. В печени, почках накапливается избыток гликогена (запасной резервуар глюкозы), что приводит к их увеличению. Клинические проявления заболевания существенно отличаются в зависимости от возраста ребенка, что связано с особенностями его пищевого рациона.

Симптомы заболевания разнообразны и зависят от возраста ребенка.

Гипогликемия (снижение содержания глюкозы в крови) — основная клиническая проблема при данном заболевании, являющаяся одним из первых симптомов заболевания.
- Гипогликемия сопровождается судорогами, рвотой и падением кровяного давления с ухудшением кровоснабжения жизненно важных органов.
- Симптомы наблюдаются по утрам и при длительных перерывах между приемами пищи.
Формы
- гликогеноз типа Ia — дефект глюкозо-6-фосфатазы;
- гликогеноз типа Ib — дефект глюкозо-6-фосфат-транслоказы.
Выделяют следующие варианты течения заболевания.
- Острое течение - возникает чаще в 1-й год жизни ребенка. Проявляется:
  - рвотой;
  - судорогами в мышцах;
  - нарушением дыхания по типу одышки (нарушение частоты и глубины дыхания, сопровождающееся чувством нехватки воздуха).
  - Хроническое течение - прогрессирует нарушение функции почек и печени, отставание в росте, задержка полового созревания.
  - Причиной болезни Гирке является мутация гена, кодирующего глюкозо-6-фосфатазу.
  - Гликогеноз 1 типа наследуется по аутосомно-рецессивному типу, то есть у здоровых родителей, имеющих мутантный ген, дети могут родиться больными.
  LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!
  
  Врач педиатр поможет при лечении заболевания
  - Сбор анамнеза и жалоб заболевания:
    - судороги в мышцах на фоне снижения уровня глюкозы в крови, рвота чаще по утрам и при длительных перерывах между приемами пищи;
    - одышка;
    - температура тела до 37,5° С;
    - увеличение живота из-за увеличенной печени;
    - ксантомы — отложение в коже на локтях, коленях, ягодицах, бедрах жироподобных веществ;
    - отставание в росте, диспропорция формы тела (большая голова, короткая шея и худые ноги), округлое, лунообразное лицо, снижение тонуса мышц;
    - задержка полового созревания.
    - Лабораторные данные:
      - снижение уровня глюкозы в крови;
      - увеличение уровня молочной и мочевой кислоты;
      - высокое содержание уровня жира в крови;
      - повышение активности печеночных ферментов: АсАТ (аспартатаминотрансферазы) и АлАТ (аланинаминотрансферазы);
      - провокационная проба с глюкагоном;
      - специальное исследование: биопсия печени, исследование гликогена (запасной резервуар глюкозы);
      - измерение активности глюкозо-6-фосфатазы;
      - полимеразная цепная реакция (ПЦР) - это высокоточный метод диагностики, суть которого заключается в том, что берется малое количество материала для исследования, содержащего ДНК, а в процессе ПЦР происходит увеличение количества генетического материала, и, таким образом, его можно установить. Специальные исследования и методы молекулярной биологии доступны только специализированным лабораториям.
        
        УЗИ брюшной полости;
        
        экскреторная урография почек — это рентгенологический метод исследования почек и мочевых путей с помощью внутривенного введения контрастного вещества.
        
        Цель лечения - поддержание уровня глюкозы в пределах нормы. Этому может способствовать частый прием пищи с достаточным содержанием глюкозы. Углеводы должны поступать в организм и в течение ночи.
        
        На протяжении последних 30 лет используют 2 метода, позволяющие обеспечивать организм младенцев углеводами постоянно, - это:
        
        вливание глюкозы через назогастральный зонд в течение ночи;
        
        прием сырого кукурузного крахмала.
        
        Для того чтобы не происходило накопления солей в суставах и почках, используют препараты, снижающие уровень мочевой кислоты.
        
        При значительном прогрессировании заболевания и наличии осложнений делают пересадку печени и/или почек.
        
        Осложнения и последствия
        
        Без своевременного и адекватного лечения пациенты с болезнью Гирке умирают еще в раннем детстве.
        
        У некоторых пациентов возникает опухоль печени, которая может трансформироваться в злокачественную опухоль (карциному).
        
        Среди других осложнений следует выделить:
        
        гиперурикемическую подагру (заболевание, связанное с повышением уровня мочевой кислоты в крови с последующим отложением солей в ткани, с преимущественным поражением суставов и почек);
        
        воспаление поджелудочной железы;
        
        хроническую почечную недостаточность.
        
        Профилактика болезни Гирке
        
        Дополнительно
        
        Очень редко симптомы гипогликемии появляются у детей, которые находятся на грудном вскармливании. Это связано с частыми кормлениями и поступлением в организм ребенка достаточного количества глюкозы.
        Когда интервалы между кормлениями увеличиваются, начинают появляться симптомы гипогликемии, особенно выраженные по утрам. Тяжесть и длительность гипогликемии постепенно увеличиваются. Это приводит к нарушению обмена веществ.
        
        увеличение размеров живота;
        
        появление одышки и субфебрильной температуры тела (не выше 38˚С).
        
        задержка роста и физического развития;
        
        своеобразное распределение подкожно-жировой клетчатки (по типу больного с синдромом Кушинга: руки и ноги остаются очень худыми, в то время как на лице и туловище скапливается огромное количество жира).
        
        ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ
        
        Необходима консультация с врачом
        
        Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.
        
        Ельчанинова Ольга Николаевна, редактор.
        
        Что делать при болезни Гирке?
        
        Выбрать подходящего врача педиатр
        
        Сдать анализы
        
        Получить от врача схему лечения
        
        Выполнить все рекомендации
        
        Гирке болезнь: причины, симптомы, лечение
        
        Гликогеноз типа 1 впервые был описан в 1929 году Гирке. Болезнь встречается в одном случае из двухсот тысяч новорожденных. Патология поражает одинаково как мальчиков, так и девочек. Далее рассмотрим, как проявляется болезнь Гирке, что это, какая терапия применяется.
        
        Несмотря на сравнительно раннее обнаружение, только в 1952 году Кори был установлен ферментный дефект. Наследование патологии аутосомно-рецессивное. Синдром Гирке - болезнь, на фоне которой клетки печени и извитых канальцев почек заполняются гликогеном. Однако эти резервы оказываются недоступными. На это указывает гипогликемия и отсутствие увеличение в крови концентрации глюкозы в ответ на глюкагон и адреналин. Синдром Гирке - болезнь, сопровождающаяся гиперлипемией и кетозом. Данные признаки являются характерными для состояния организма при дефиците углеводов. При этом в печени, кишечных тканях, почках отмечается низкая активность глюкозо-6-фосфатазы (либо она отсутствует совершенно).
        
        Ход патологии
        
        Как развивается синдром Гирке? Болезнь обуславливается дефектами в ферментной системе печени. Она превращает в глюкозу глюкозо-6-фосфат. При дефектах нарушается как глюконеогенез, так и гликогенолиз. Это, в свою очередь, провоцирует гипертриглицеридемии и гиперурикемии, лактацидоз. В печени происходит скопление гликогена.
        
        Болезнь Гирке: биохимия
        
        В ферментной системе, которая трансформирует в глюкозу глюкозо-6-фосфат, кроме него самого, присутствует еще не менее четырех субъединиц. К ним, в частности, относят регуляторный Са2(+)-связывающее белковое соединение, транслоказы (белки-переносчики). В системе содержится Т3, Т2, Т1, обеспечивающие трансформацию глюкозы, фосфата и глюкозо-6-фосфата сквозь мембрану ретикулума эндоплазмы. Существуют определенные сходства у типов, которые имеет болезнь Гирке. Клиника гликогеноза Ib и Ia аналогична, в связи с этим для подтверждения диагноза и точного установления ферментного дефекта проводится биопсия печени. Также исследуется активность глюкозо-6-фосфатазы. Разница в клинических проявлениях между гликогенозом типа Ib и Ia состоит в том, что при первом отмечается преходящая либо постоянная нейтропения. В особо тяжелых случаях начинает развиваться агранулоцитоз. Нейтропению сопровождает дисфункция моноцитов и нейтрофилов. В связи с этим увеличивается вероятность кандидоза и стафилококковых инфекций. У отдельных пациентов появляется воспаление в кишечнике, схожее с болезнью Крона.
        
        Признаки патологии
        
        В первую очередь следует сказать, что у новорожденных, детей грудного и старшего возраста по-разному проявляется болезнь Гирке. Симптомы проявляются в виде гипогликемии голодания. Однако в большинстве случаев патология протекает бессимптомно. Это связано с тем, что грудные дети достаточно часто получают питание и оптимальное количество глюкозы. Болезнь Гирке (фото заболевших можно найти в медицинских справочниках) нередко диагностируется после рождения спустя несколько месяцев. У ребенка при этом выявляется гепатомегалия и увеличение живота. Субфебрильная температура и одышка без признаков инфекции также могут сопровождать болезнь Гирке. Причины последней - лактацидоз вследствие недостаточной выработки глюкозы и гипогликемия. С течением времени интервалы между кормлениями увеличиваются и появляется продолжительный ночной сон. При этом отмечаются симптомы гипогликемии. Ее продолжительность и тяжесть начинает постепенно увеличиваться, что, в свою очередь, приводит к метаболическим расстройствам системного типа.
        
        Последствия
        
        При отсутствии лечения отмечаются изменения во внешности ребенка. В частности, характерными являются мышечная и скелетная гипотрофия, замедление физического развития и роста. Наблюдаются также жировые отложения под кожей. Ребенок начинает походить на больного, у которого синдром Кушинга. При этом не отмечается нарушений в развитии социальных и познавательных навыков, если при повторных гипогликемических приступах не был поврежден головной мозг. Если сохраняется гипогликемия голодания и ребенок не получает необходимого объема углеводов, задержка в физическом развитии и росте становится четко выраженной. В некоторых случаях дети с гипогликенозом I типа умирают вследствие легочной гипертензии. При нарушении функции тромбоцитов наблюдаются повторные носовые кровотечения или кровоточивость после проведения стоматологического или иного хирургического вмешательства.
        
        Отмечаются расстройства при адгезии и агрегации тромбоцитов. Также нарушено высвобождение АДФ в ответ на контакт с коллагеном и адреналин. Системные метаболические нарушения провоцируют тромбоцитопатию, которая исчезает после проведения терапии. Увеличение почек выявляется при УЗИ и экскреторной урографии. У большей части пациентов не бывает выраженных почечных нарушений. При этом отмечается только увеличение скорости клубочковой фильтрации. Наиболее тяжелые случаи сопровождаются тубулопатией с глюкозурией, гипокалиемией, фосфатурией и аминоацидурией (по типу синдрома Фанкони). В некоторых случаях у подростков отмечается альбуминурия. У молодых людей наблюдается почечное поражение тяжелого течения с протеинурией, увеличением давления и снижением клиренса креатинина, что обусловлено интерстициальным фиброзом и гломерулосклерозом фокально-сегментарного характера. Все эти нарушения провоцируют терминальную почечную недостаточность. Размеры селезенки остаются в пределах нормы.
        
        Аденомы печени
        
        Они возникают у многих пациентов по разным причинам. Как правило, проявляются они в возрасте от 10 до 30 лет. Они могут малигнизироваться, возможны кровоизлияния в аденому. Эти образования на сцинтиграммах представлены в виде участков пониженного скопления изотопа. Для выявления аденом используется ультразвуковое исследование. В случае подозрения на злокачественное новообразование применяют более информативные МРТ и КТ. Они позволяют проследить трансформацию четкого ограниченного формирования небольшого размера в более крупное с достаточно размытыми краями. При этом рекомендовано периодическое измерение в сыворотке уровня альфа-фетопротеина (маркер рака клеток печени).
        
        Диагностика: обязательные исследования
        
        Пациентам измеряют уровни мочевой кислоты, лактата, глюкозы, активность печеночных ферментов натощак. У грудничков и новорожденных детей концентрация глюкозы в крови спустя 3-4-часовое голодание снижается до 2,2 ммоль/литр и более; при продолжительности больше четырех часов концентрация практически всегда меньше 1,1 ммоль/литр. Гипогликемию сопровождает значительное повышение содержания лактата и метаболический ацидоз. Сыворотка, как правило, мутная либо похожа на молоко вследствие очень высокой концентрации триглицеридов и умеренно увеличенного уровня холестерина. Наблюдаются также усиление активности АлАТ (аланинаминотрансферазы) и АсАТ (аспартаминотрансферазы), гиперурикемия.
        
        Провокационные пробы
        
        Для дифференциации типа I от прочих гликогенозов и точного определения ферментного дефекта у детей грудного и старшего возраста измеряется уровень метаболитов (жирных свободных кислот, глюкозы, мочевой кислоты, лактата, кетоновых тел), гормонов (СТГ (соматотропного гормона), кортизола, адреналина, глюкагона, инсулина) после глюкозы и натощак. Исследование осуществляется по определенной схеме. Ребенок получает глюкозу (1,75 г/кг) внутрь. Далее каждые 1-2 часа производится забор крови. Концентрация глюкозы быстро измеряется. Последний анализ берут не позднее шести часов после приема глюкозы или когда ее содержание уменьшилось до 2,2 ммоль/литр. Также проводится провокационная проба с глюкагоном.
        
        Специальные исследования
        
        В ходе них проводится биопсия печени. Также исследуется гликоген: его содержание значительно увеличено, но структура в пределах нормы. Осуществляются измерения активности глюкозо-6-фосфатазы в разрушенных и цельных микросомах печени. Их разрушают при помощи повторного замораживания и оттаивания биопата. На фоне гликогеноза типа Ia активность не определяется ни в разрушенных, ни в цельных микросомах, при типе Ib - в первых она нормальная, а во вторых существенно снижена либо отсутствует.
        
        Болезнь Гирке: лечение
        
        При гликогенозе типа I метаболические нарушения, связанные с недостаточной выработкой глюкозы, появляются уже после еды спустя несколько часов. При продолжительном голодании расстройства значительно усиливаются. В связи с этим лечение патологии сводится к учащению кормления ребенка. Цель терапии состоит в предупреждении падения содержания глюкозы ниже 4,2 ммоль/литр. Это пороговый уровень, при котором стимулируется секреция контрисулярных гормонов. Если ребенок получает своевременно достаточный объем глюкозы, отмечается уменьшение размеров печени. Лабораторные показатели при этом приближаются к норме, а психомоторное развитие и рост стабилизируются, исчезает кровоточивость.
        
        Читайте также:
        
        
        Родовая травма
        
        Слюноотделение, тошнота у детей. Запор у ребенка
        
        Эффективность глубинно-ориентированной психотерапии детей и подростков
        
        Клиника, диагностика и лечение трихолеммомы лица
        
        Анатомия ушной раковины. Онтогенез наружного уха