Синдром Киари-Фроммеля (Chiari-Frommel) - синонимы, авторы, клиника

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Синдром хронической усталости, головокружения и боль в шее могут быть следствием мальформации (аномалии) Арнольда — Киари. После начала широкого использования МРТ стало понятно, что болезнь встречается у 14-30 % популяции

Мальформация Арнольда — Киари (МАК) — это патология развития ромбовидного мозга: продолговатого и заднего мозга, в последний входит Варолиев мост и мозжечок. При МАК задняя черепная ямка не соответствует мозговым структурам, расположенным в этой области: мозжечок и продолговатый мозг из‑за небольших размеров опускаются ниже большого затылочного отверстия, что приводит к их ущемлению и нарушению ликвородинамики. МАК относят к группе кранио-вертебральных (черепно-позвоночных) мальформаций.

В эпоху до МРТ частота МАК оценивалась от 3,3 до 8,2 наблюдений на 100 000 населения, а у новорожденных — 1 на 4-6 тысяч. Сегодня понятно, что распространенность синдрома Арнольда — Киари значительно больше. Из-за бессимптомного течения и в результате учета разных типов МАК цифры очень разнятся — от 14 до 30 %.

Все первые описания мальформации были посмертными. В 1883 году шотландский анатом Джон Клеланд (J. Cleland, 1835-1925 гг.) впервые описал удлинение ствола и опущение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие у 9 умерших новорожденных. В 1891 году австрийский патолог Ганс фон Киари (H. Chiari, 1851-1916 гг.) подробно охарактеризовал 3 типа мальформации у детей и взрослых. А в 1894 году немецкий патолог Юлиус Арнольд (J. Аrnold, 1835-1915 гг.) подробно описал синдром Киари 2 типа, в сочетании со спинномозговой грыжей (spina bifida). В 1896 году Киари дополнил свою классификацию четвертым типом. В 1907 году ученики Арнольда использовали термин «мальформация Арнольда — Киари» по отношению к аномалии 2 типа. Теперь это название распространилось на все типы. Некоторые врачи справедливо отмечают, что вклад Арнольда несколько преувеличен и верным будет термин «мальформация Киари».

Версии о причинах

Этиология и патогенез синдрома Арнольда — Киари остаются неуточненными. Киари предположил, что смещение мозжечка и продолговатого мозга происходит из‑за внутриэмбриональной гидроцефалии, которая возникает как следствие стеноза сильвиева водопровода — узкого канала длиной 2 см, который соединяет III и IV желудочки мозга.

Гидроцефалия — патологическое состояние, характеризующееся избыточным накоплением спинномозговой жидкости (ликвора) в ликворных пространствах головного мозга.

Клеланд полагал, что аномалия связана с первичным недоразвитием ствола головного мозга. В 1938 г. канадский нейрохирург Уайлдер Пенфилд (W. G. Penfield, 1891-1976 гг.) и его коллега предложили «теорию тяги»: в процессе роста фиксированный спинной мозг втягивает в полость позвоночного канала расположенные выше отделы. В «унифицированной» теории Дэвид Маклон (D. G. McLone) и Пол Неппер (P. A. Knepper) в 1989 году предположили, что первично возникает дефект нервной трубки с истечением ликвора и недостаточным расширением желудочковой системы, что приводит к формированию уменьшенной задней черепной ямки. Однако последующие исследования говорят о том, что существуют разные варианты патологии Арнольда — Киари: с уменьшением задней черепной ямки и без такового, с нарушением ликворооттока и без. Описаны семейные случаи МАК 2 типа, однако роль генетических факторов еще недостаточно изучена.

Типы мальформаций

1 тип — опущение миндалин мозжечка в позвоночный канал ниже уровня большого затылочного отверстия с отсутствием спинномозговой грыжи. У 15-20 % пациентов этот тип сочетается с гидроцефалией, а у 50 % больных — с сирингомиелией — заболеванием, при котором в спинном и продолговатом мозге образуются полости. В 1991 году было предложено подразделить аномалии Арнольда — Киари 1 типа на тип А — с сирингомиелией и тип В — без сирингомиелии.

Сирингомиелии при Арнольде — Киари 1 степени.

Энцефаломенингоцеле — врожденная грыжа головного мозга и его оболочек, содержащая цереброспинальную жидкость.

Спинальная дизрафия — порок развития, заключающийся в отсутствии слияния по средней линии парных закладок кожи, мускулатуры, позвонков, спинного мозга

2 тип — опущение нижних отделов червя мозжечка, продолговатого мозга и IV желудочка. Отличительным признаком данного типа является сочетание со спинномозговой грыжей (spina bifida) в поясничном отделе, отмечается прогрессирующая гидроцефалия, часто — стеноз водопровода мозга. Среди детей с менингомиелоцеле до 90 % случаев сопровождается аномалией Арнольда — Киари 2 степени.

Менингомиелоцеле — грыжа спинномозгового канала, при которой происходит выпячивание тканей и вещества спинного мозга через костный дефект позвоночного столба

0, 1 и 2 степени синдрома Арнольда — Киари наиболее распространены в популяции. III и IV типы обычно несовместимы с жизнью.

Симптоматика

Неврологические симптомы 0 и 1 типов аномалии Арнольда-Киари наиболее часто начинают беспокоить в возрасте 20-40 лет. Степень дислокации миндалин мозжечка может нарастать под влиянием неблагоприятных факторов. Чаще всего жалобами при МАК 0 типа являются головная боль, преимущественно шейно-затылочной локализации, а также боль в шее. Аномалия Арнольда — Киари 1 типа у взрослых чаще проявляется жалобами на нистагм, дизартрию, атаксию, интенционный тремор (тремор при произвольных движениях), головную боль, головокружение, нарушение чувствительности, парезы, нарушение функции тазовых органов, нарушения частоты и ритма пульса, ритма дыхания, лабильность артериального давления, симптомы поражения каудальной группы черепных нервов (IX, X, XI, XII пары) — нарушение чувствительности лица и бульбарные расстройства (расстройства глотания и речи).

Синдром Арнольда-Киари 2 степени впервые проявляется не у взрослых, а у новорожденных или в раннем детском возрасте. МАК 2 типа протекает более тяжело, дети с такой патологией уже рождаются с гидроцефальной формой черепа. Гидроцефалия препятствует нормальному развитию. Кроме того, такие дети страдают нарушениями дыхания, сердцебиения и глотания. Часто заболевание сопровождается судорожными припадками. У детей развивается нистагм, апноэ, стридор, парез голосовых связок, дисфагия с регургитацией, нарушение тонуса в конечностях. Выраженность неврологической симптоматики в первую очередь зависит от выраженности нарушений ликвородинамики, а не от степени эктопии миндалин мозжечка.

Терапия

Лечение аномалий Арнольда — Киари зависит от выраженности неврологической симптоматики. Консервативная терапия включает в себя нестероидные противовоспалительные препараты и миорелаксанты. Если в течение 2-3 месяцев консервативная терапия безрезультатна или у пациента имеется выраженный неврологический дефицит, показано оперативное вмешательство. В процессе операции устраняется сдавление нервных структур и нормализуется ликвороток путем увеличения объема (декомпрессии) задней черепной ямки и установки шунта. Оперативное лечение эффективно, по разным источникам, в 50-85 % случаев, в оставшихся случаях симптоматика регрессирует не полностью. Операцию рекомендуется выполнять до развития тяжелого неврологического дефицита, поскольку восстановление происходит лучше при минимальных изменениях неврологического статуса. Подобное оперативное лечение выполняется почти в каждом федеральном нейрохирургическом центре России и проводится в рамках высокотехнологичной медицинской помощи по системе ОМС.

Пациенты, имеющие мальформацию Арнольда-Киари 0 и 1 типа, могут даже не знать о наличии у себя этого заболевания в течение всей жизни. Вследствие пренатальной диагностики МАК II, III и IV типа дети с данной патологией рождаются всё реже, а современные технологии выхаживания позволяют значительно увеличить продолжительность жизни таких детей.

Синдром персистирующей галактореи-аменореи ( Синдром Аюмады-Аргонса-дель Кастилло , Синдром Киари-Фроммеля , Синдром Форбса-Олбрайта )

Синдром персистирующей галактореи-аменореи — это вариант гиперпролактинемического гипогонадизма, возникающий у женщин репродуктивного возраста. Проявляется опсоолигоменореей, аменореей, лактореей, бесплодием, сексуальными расстройствами, гирсутизмом. Диагностируется на основании лабораторных данных о содержании пролактина, эстрогенов, прогестинов, гормонов щитовидной железы, надпочечников, результатов КТ, МРТ турецкого седла. Для лечения применяют агонисты ДА-рецепторов, предшественники дофамина, блокаторы рецепторов серотонина. При наличии макроаденом гипофиза выполняется их хирургическое удаление или рентген-деструкция.

МКБ-10

Общие сведения

Распространенность персистирующей галактореи-аменореи (СПГА, гиперпролактинемического гипогонадизма, синдромов Киари-Фроммеля, Форбса-Олбрайта, Аюмады-Аргонса-дель Кастильо) у женщин достигает 0,1%. Заболевают преимущественно молодые пациентки в возрасте 20-35 лет, у подростков, больных пожилого возраста расстройство диагностируется крайне редко. Как отдельное патологическое состояние СПГА был впервые описан в 1855 году австрийскими учеными Г. Киари, К. Брауном, Дж. Спатом, в 1882 году была установлена связь патологии с эндокринной несостоятельностью организма. В последние годы увеличивается число атипичных форм расстройства: с нормальной концентрацией гиперактивных форм пролактина или повышенной чувствительностью к гормону тканей молочных желез, отсутствием лактореи и аменореи при высоком содержании лактотропного гормона, обладающего низким биоэффектом, галактореей без аменореи при гиперсекреции маммотропина с малыми размерами молекулы.

Причины СПГА

Расстройство развивается на фоне повышенного содержания пролактина в крови. Генез гиперпролактинемии неоднороден. Синдром галактореи может возникать при поражении любого звена нейроэндокринной регуляции, влияющей на синтез маммотропного гормона. Специалисты в сфере эндокринной гинекологии выделяют следующие группы причин, вызывающих галакторею-аменорею:

Патология гипоталамуса. Нарушения гипоталамической регуляции синтеза пролактина могут иметь как органический, так и функциональный характер. Гиперпролактинемический синдром наблюдается при ксантоматозе, саркоидозе, гистиоцитозе Х, декомпенсации врожденного дефекта тубероинфундибулярной зоны с нарушением секреции дофамина, реже — вазоактивного интестинального пептида.
Заболевания гипофиза. Гиперпролактинемия с галактореей и аменореей наблюдается у пациенток с микро- и макропролактиномами, производящими избыточное количество лактотропного гормона. Гиперсекреция также возможна при гипофизите, сдавливании ножки гипофиза гормонально-неактивными опухолями, ее перерезке, что способствует нарушению транспорта дофамина по аксонам или капиллярам.
Сопутствующие заболевания. Секрецию маммотропина регулирует не только дофамин, но и половые гормоны, эндогенные стероиды, тиролиберин, простагландины. Поэтому симптоматические формы персистирующей галактореи формируются на фоне эндокринных расстройств (синдрома Штейна-Левенталя, адреногенитального синдрома, первичного гипотиреоза), печеночной и почечной недостаточности.
Прием лекарственных препаратов. Уровень пролактина повышается при длительном приеме дофаминоблокаторов, — нейролептиков фенотиазинового ряда, трициклических антидепрессантов, антигипертензивных препаратов, метоклопрамида, опиоидов. Гиперторможение гонадотропной функции гипофиза отмечается после отмены некоторых КОК с высоким содержанием эстрогена.
Секреция пролактина другими тканями. Установлено, что маммотропин производится клетками некоторых злокачественных неоплазий, проксимальных канальцев почек, эндометрием, слизистой кишечника, кожей, другими тканями. Этим объясняется возникновение СПГА при раке шейки матки, языка, прямой кишки, легких, рассеянном склерозе, остром миелолейкозе, ревматоидном артрите.
Стрессовые нагрузки. Тормозное влияние гипоталамуса на секрецию лактогенного гормона может ослабляться при остром и хроническом стрессе, изнуряющих физических нагрузках. Роль эмоциональных причин и неблагоприятных факторов окружающей среды особенно велика в пубертатном возрасте, когда негативные воздействия и стрессы препятствуют нормальному становлению менструального цикла.

Убедительных фактов, подтверждающих наследственную природу синдрома, не выявлено. Хотя в единичных случаях гиперпролактинемия с признаками галактореи-аменореи наблюдалась у сестер, частота возникновения расстройства у родственников практически не отличается от показателей в целом по популяции. Изменения на уровне генетического аппарата также пока не обнаружены.

Патогенез

Ключевым звеном в развитии синдрома персистирующей галактореи-аменореи является усиленный гипофизарный или внегипофизарный синтез пролактина. Гиперсекреция маммотропина гипофизом вызвана снижением продукции и нарушением транспорта дофамина, тормозящего выделение лактотропного гормона, усилением синтеза VIP, выполняющего функцию пролактолиберина, гиперплазией и гиперактивностью пролактоцитов. Уровень гормона также повышается при его образовании клетками других тканей, преимущественно злокачественных опухолей. На фоне постоянной или частой транзиторной гиперпролактинемии стимулируется лактогенная функция молочных желез, нарушается циклическая секреция гонадотропинов и лютеинизирующего гормона, что приводит к угнетению клеток овариальной ткани, развитию аменореи, гипогонадизма.

Классификация

Систематизация форм СПГА, разработанная отечественными эндокринологами, основана на этиологии персистирующей галактореи. Такой подход позволяет выработать оптимальную лечебную тактику, направленную на достижение терапевтического эффекта у конкретной пациентки. Выделяют следующие варианты синдрома гиперпролактинемического гипогонадизма с лактореей-аменореей:

Первичная гиперпролактинемия. В эту группу отнесены формы заболевания, вызванные нарушениями на уровне ЦНС — функциональными и органическими расстройствами гипоталамической регуляции, наличием аденом гипофиза, хронической внутричерепной гипертензией, синдромом «пустого» турецкого седла. Вариантами первичного СПГА также являются сочетание гиперпролактинемии с другой гипоталамо-гипофизарной патологией (акромегалией, болезнью Иценко-Кушинга, синдромом Нельсона, диссеминированными системными заболеваниями).
Вторичная гиперпролактинемия. О симптоматической галакторее-аменорее говорят при развитии заболевания на фоне экстрацеребральных нарушений. Группу составляют варианты СПГА, возникающие из-за поражения щитовидной железы, яичников, коры надпочечников, почечной и печеночной недостаточности, ятрогенных воздействий, наличия внегипофизарных пролактин-секретирующих опухолей, стрессовых нагрузок. Обычно в таких случаях персистирующая лакторея-аменорея усугубляет симптоматику основного патологического процесса.

Симптомы СПГА

Пациентки с синдромом персистирующей галактореи-аменореи обычно жалуются на нарушенный менструальный цикл. Месячные укорочены до 1-2 дней, межменструальные промежутки превышают 35 дней, кровянистые выделения скудные, возможна вторичная аменорея. Обильные менструации наблюдаются только при вторичной персистирующей галакторее, возникшей на фоне первичного гипотиреоза. У 20% больных нерегулярность месячных отмечается с момента менархе, которое нередко наступает после 15-16 лет. Задержки месячных провоцируются тяжелыми конфликтами, длительными заболеваниями, эмоциональными переживаниями при сдаче экзаменов и в других сложных ситуациях. Аменорея часто развивается после начала интимной жизни, отмены комбинированных оральных контрацептивов, абортов, родов, полостных операций, установки ВМС.

При первичном гипофизарном генезе синдрома галактореи возможны головные боли мигренеподобного типа, головокружения, редко — нарушения зрения (появление искр, мелькание мушек, выпадение полей зрения). При СПГА нередки эмоциональные расстройства в виде повышенной тревожности, склонности к субдепрессивному реагированию, неспецифические жалобы на слабость, быструю утомляемость, тянущие боли в прекардиальной области, которые не имеют четкой локализации и не иррадиируют, а также легкая пастозность век, лица, стоп, голеней.

Осложнения

Кроме нейроэндокринного бесплодия расстройство осложняется вторичной гипоэстрогенией с гипотрофическими и атрофическими изменениями мочеполовых органов, ранним климаксом, инволюцией молочных желез, остеопорозом, вирилизацией. Обильная лакторея может стать причиной воспалительных заболеваний груди и соска — телита, ареолита, мастита. При интенсивном росте опухолей гипоталамуса и гипофиза возможны симптомы повышения внутричерепного давления, нарушение зрения вплоть до полной слепоты, малигнизация. Отдаленными последствиями гиперпролактинемии являются мастопатии, другие доброкачественные дисплазии молочной железы, рак груди, нарушения жирового обмена (дислипопротеинемии), снижение толерантности к глюкозе и развитие сахарного диабета.

Диагностика

Основные задачи диагностического поиска у женщин, предъявляющих жалобы на аменорею, бесплодие и персистирующую галакторею, — выявление связи расстройства с гиперпролактинемией и уточнение причин, вызвавших заболевание. С учетом существования этиологически разных форм СПГА пациентке назначают комплексное обследование, включающее такие методы, как:

Определение уровня пролактина. Содержание маммотропина в крови при персистирующей лакторее повышено в 3-5 и более раз. Во избежание ошибок исследование рекомендуется проводить неоднократно с использованием тормозящих и стимулирующих выделение гормона тестов (с допамином, церукалом, инсулином, циметидином).
Изучение содержания других гормонов. Обычно отмечается нормальная или сниженная концентрация ФСГ, ЛГ с хорошей реакцией на введение люлиберина. Уровни эстрадиола и прогестерона снижены, увеличено содержание ДЭА-сульфата. При первичном гипотиреозе уменьшается концентрация общего тироксина и трийодтиронина.
Томография области турецкого седла. С помощью МРТ, КТ, МСКТ выявляются объемные образования в гипофизе. Преимущество томографического исследования по сравнению с рентгенографией состоит в возможности обнаружения микропролактином, недоступных для диагностирования традиционными лучевыми методами.

У давно болеющих пациенток при гинекологическом осмотре обнаруживаются признаки гипоплазии матки, сухость влагалища, отрицательные симптомы «натяжения слизи» и «зрачка». Инволюция внутренних половых органов подтверждается результатами УЗИ органов малого таза. Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, при которых развивается гиперпролактинемия. В качестве дополнительных скрининговых методов рекомендованы рентгенография легких, УЗИ почек, печени, надпочечников, исследование уровней кортизола, АКТГ. По показаниям пациентку консультируют эндокринолог, невропатолог, нейрохирург, окулист, маммолог, уролог, нефролог, гастроэнтеролог, гепатолог, проктолог, онколог.

Лечение СПГА

Выбор врачебной тактики определяется причинами, вызвавшими синдром персистирующей галактореи-аменореи, выраженностью симптоматики, репродуктивными планами пациентки. При выявлении микроаденомы гипофиза с минимальной клинической симптоматикой и содержанием пролактина не более 100 нг/мл возможно динамическое наблюдение за состоянием женщины. Показаниями для проведения терапевтических мероприятий считаются желание пациентки забеременеть, клинически значимые опсоолигоменорея или аменорея с признаками гипоэстрогении, выраженные сексуальные расстройства, интенсивная лакторея. Основным методом лечения является медикаментозная терапия, направленная на снижение уровня маммотропина и коррекцию за счет этого симптомов аменореи, персистирующей лактореи, других проявлений гиперпролактинемического синдрома. Наиболее эффективны:

Агонисты рецепторов дофамина. Полусинтетические алкалоиды спорыньи, воздействуя на дофаминовые рецепторы, тормозят выделение лактогенного гормона. При постоянном приеме возможно полное восстановление менструальной и фертильной функций. Уменьшают размеры пролактотрофов, поэтому эффективны при микропролактиномах.
Предшественники дофамина. Угнетают секрецию пролактина за счет повышения концентрации дофамина в ЦНС. Благодаря непосредственному влиянию на альвеолоциты молочных желез эффективны при нормопролактинемических формах лактореи. Обычно назначаются пробно на 2-3 месяца, при отсутствии улучшений заменяются другим препаратом.
Блокаторы серотониновых рецепторов. В отношении секреции маммотропного гормона оказывают умеренный дофаминоподобный эффект. Действие препаратов этой группы основано на уменьшении тормозящего влияния серотонина на гипоталамическую активность. Менее эффективны, чем ДА-миметики и синтетические предшественники дофамина.

Несмотря на сведения об ингибировании секреции пролактина глюкокортикоидами и гамма-аминомасляной кислотой, средства этих групп в терапии персистирующей галактореи с аменореей пока не применяют. При лечении бесплодия медикаментозную схему дополняют стимуляторами овуляции. Наличие макропролактином и быстро растущих аденом гипофиза служит показанием для оперативного лечения - транскраниального или трансназального удаления опухоли, стереотаксической радиохирургии. Выявление признаков воспалительно-инфильтративного поражения головного мозга является основанием для назначения противовоспалительных, дегидратирующих, рассасывающих средств.

Прогноз и профилактика

При своевременном выявлении и адекватном лечении СПГА репродуктивные функции могут полностью восстановиться. Пациенткам с диагностированной гиперпролактинемической галактореей-аменореей показана диспансеризация у эндокринолога, а при выявлении опухолей гипофиза — у нейрохирурга. Уровень пролактина контролируется 2-4 раза в год, через каждые 1-3 года проводится МРТ или КТ. Раз в 6 месяцев больную осматривают окулист и акушер-гинеколог. С профилактической целью женщинам с нарушенным менструальным циклом не рекомендуется назначать препараты, которые способны усилить продукцию лактотропного гормона. При наличии эндокринных и соматических заболеваний, осложняющихся гиперпролактинемией, необходима правильная корригирующая и заместительная терапия.

4. Синдром персистирующей галактореи-аменореи/ Фриева В.В., Казьмин А.С.// Нейроэндокринная патология. Вопросы репродукции человека. Материалы III межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых. - 2016.

Синдром Бадда-Киари

Синдром Бадда-Киари - заболевание, которое характеризуется обструкцией вен печени, вызывающей нарушение кровотока и венозный застой. Патология может быть обусловлена первичными изменениями в сосудах и вторичными нарушениями кровеносной системы. Это довольно редкое заболевание, которое протекает в острой, подострой или хронической форме. Основными симптомами являются сильная боль в правом подреберье, увеличенная печень, тошнота, рвота, умеренная желтуха, асцит. Наиболее опасна острая форма болезни, приводящая к коме или смерти пациента. Консервативное лечение не дает стойких результатов, продолжительность жизни напрямую зависит от успешного оперативного вмешательства.

Синдром Бадда-Киари - это патологический процесс, связанный с изменением кровотока в печени по причине уменьшения просвета вен, прилегающих к этому органу. Печень выполняет множество функций, от ее состояния зависит нормальная работа организма. Поэтому нарушение кровоснабжения сказывается на всех системах и органах и приводит к общей интоксикации. Синдром Бадда-Киари может быть обусловлен вторичной патологией крупных вен, которая ведет к застою крови в печени, или, наоборот, первичными изменениями сосудов, связанными с генетическими аномалиями. Это довольно редкая патология в гастроэнтерологии: согласно статистике, частота поражения равна 1:100 000 населения. В 18% случаев болезнь вызвана гематологическими нарушениями, в 9% - злокачественными опухолями. В 30% случаев невозможно выявить сопутствующие заболевания. Чаще всего патология поражает женщин 40-50 лет.

Причины синдрома Бадда-Киари

Развитие синдрома Бадда-Киари может быть вызвано множеством факторов. Основной причиной считается врожденная аномалия сосудов печени и их структурных компонентов, а также сужение и облитерация печеночных вен. В 30% случаев не получается выяснить точную причину этого состояния, тогда говорят об идиопатическом синдроме Бадда-Киари.

Спровоцировать появление синдрома Бадда-Киари могут травматические повреждения живота, болезни печени, воспаление брюшины (перитонит) и перикарда (перикардит), злокачественные опухоли, изменения гемодинамики, тромбоз вен, некоторые лекарственные препараты, инфекционные заболевания, беременность и роды.

Все эти причины ведут к нарушению проходимости вен и развитию застойных явлений, которые постепенно вызывают разрушение ткани печени. Помимо этого, увеличивается внутрипеченочное давление, что может привести к некротическим изменениям. Конечно, при облитерации крупных сосудов кровоток осуществляется за счет других венозных ветвей (непарной вены, межреберных и паравертебральных вен), но они не справляются с таким объемом крови.

В итоге все завершается атрофией периферических отделов печени и гипертрофией ее центральной части. Увеличение размеров печени еще больше усугубляет ситуацию, так как она сильнее сдавливает полую вену, вызывая ее полную обструкцию.

Симптомы синдрома Бадда-Киари

В патологический процесс при синдроме Бадда-Киари могут вовлекаться разные сосуды: малые и большие печеночные вены, нижняя полая вена. Клинические признаки синдрома напрямую зависят от количества поврежденных сосудов: если пострадала только одна вена, то патология протекает бессимптомно и не вызывает ухудшения самочувствия. Но изменение кровотока в двух и более венах не проходит бесследно.

Симптомы и их интенсивность зависят от острого, подострого или хронического течения заболевания. Острая форма патологии развивается внезапно: пациенты испытывают сильную боль в животе и в области правого подреберья, тошноту и рвоту. Появляется умеренная желтуха и резко увеличиваются размеры печени (гепатомегалия). Если патология затрагивает полую вену, то отмечается отечность нижних конечностей, расширение подкожных вен на теле. Через несколько суток появляются почечная недостаточность, асцит и гидроторакс, которые трудно поддаются терапии и сопровождаются кровавой рвотой. Как правило, эта форма заканчивается комой и смертью пациента.

Подострое течение характеризуется увеличением печени, реологическими нарушениями (а точнее, усилением свертываемости крови), асцитом, спленомегалией (увеличением селезенки).

Хроническая форма может долго не давать клинических признаков, заболевание характеризуется только увеличением размеров печени, слабостью и повышенной утомляемостью. Постепенно появляется дискомфорт под нижним правым ребром и рвота. В разгар патологии формируется цирроз печени, увеличивается селезенка, в результате развивается печеночная недостаточность. Именно хроническая форма заболевания регистрируется в большинстве случаев (в 80%).

В литературе описаны единичные истории молниеносной формы, характеризующейся быстрым и прогрессивным нарастанием симптомов. За считанные дни развивается желтуха, почечная и печеночная недостаточность, асцит.

Диагностика синдрома Бадда-Киари

Синдром Бадда-Киари можно заподозрить при развитии характерных симптомов: асцита и гепатомегалии на фоне увеличения свертываемости крови. Для окончательной постановки диагноза гастроэнтерологу требуется провести дополнительные обследования (инструментальные и лабораторные).

Лабораторные методы дают следующие результаты: общий анализ крови показывает повышение числа лейкоцитов и СОЭ; коагулограмма выявляет рост протромбинового времени, биохимический анализ крови определяет увеличение активности ферментов печени.

Инструментальные методы (УЗИ печени, допплерография, портография, КТ, МРТ печени) позволяют измерить размеры печени и селезенки, определить степень диффузных и сосудистых нарушений, а также причину заболевания, обнаружить тромбы и стеноз вен.

Лечение синдрома Бадда-Киари

Лечебные мероприятия направлены на восстановление венозного кровотока и устранение симптомов. Консервативная терапия дает временный эффект и способствует незначительному улучшению общего состояния. Пациентам назначают диуретики, выводящие лишнюю жидкость из организма, а также медикаменты, улучшающие обмен веществ в клетках печени. Для купирования боли и процессов воспаления используют глюкокортикостероиды. Всем больным выписывают антиагреганты и фибринолитики, увеличивающие скорость рассасывания тромба и улучшающие реологические свойства крови. Летальность при изолированном использовании методов консервативной терапии составляет 85-90%.

Прогноз и осложнения синдрома Бадда-Киари

Прогноз заболевания неутешительный, на него влияет возраст пациента, сопутствующая хроническая патология, наличие цирроза. Отсутствие лечения заканчивается смертью больного в сроки от 3 месяцев до 3 лет после постановки диагноза. Заболевание может вызвать осложнение в виде печеночной энцефалопатии, кровотечений, тяжелой почечной недостаточности.

Особенно опасны острый и молниеносный характер течения синдрома Бадда-Киари. Длительность жизни больных с хронической патологией достигает 10 лет. Прогноз зависит от успешности оперативного вмешательства.

Аномалия Киари ( Синдром Арнольда-Киари )

Аномалия Киари (синдром Арнольда-Киари) — заболевание, при котором структуры головного мозга, расположенные в задней черепной ямке, опущены в каудальном направлении и выходят через большое затылочное отверстие. В зависимости от типа аномалия Киари может проявляться головной болью в затылке, болью в шейном отделе, головокружением, нистагмом, обмороками, дизартрией, мозжечковой атаксией, парезом гортани, снижением слуха и ушным шумом, нарушением зрения, дисфагией, дыхательными апноэ, стридором, расстройствами чувствительности, гипотрофией мышц и тетрапарезом. Аномалия Киари диагностируется путем проведения МРТ головного мозга, шейного и грудного отделов позвоночника. Аномалия Киари, сопровождающаяся стойким болевым синдромом или неврологическим дефицитом, подлежит хирургическому лечению (декомпрессия задней черепной ямки или шунтирующие операции).

В области соединения черепа с позвоночным столбом находится большое затылочное отверстие, на уровне которого ствол головного мозга переходит в спинной мозг. Выше этого отверстия локализуется задняя черепная ямка. В ней расположен мост, продолговатый мозг и мозжечок. Аномалия Киари связана с выходом части анатомических структур задней черепной ямки в просвет большого затылочного отверстия. При этом происходит сдавление находящихся в этой области структур продолговатого и спинного мозга, а также нарушение оттока цереброспинальной жидкости из головного мозга, приводящее к гидроцефалии. Вместе с платибазией, ассимиляцией атланта и др. аномалия Киари относится к врожденным порокам развития краниовертебрального перехода.

Аномалия Киари встречается по различным данным у 3-8 человек на 100 тысяч населения. В зависимости от типа аномалия Киари может диагностироваться в первые дни после рождения ребенка или стать неожиданной находкой у взрослого пациента. В 80% случаев аномалия Киари сочетается с сирингомиелией.

Причины

До сих пор аномалия Киари остается заболеванием, об этиологии которого в неврологии нет единого мнения. Ряд авторов считает, что аномалия Киари связана с уменьшенным размером задней черепной ямки, приводящим к тому, что по мере роста расположенных в ней структур они начинают выходить через затылочное отверстие. Другие исследователи предполагают, что аномалия Киари развивается в результате увеличенных размеров головного мозга, который при этом как бы выталкивает содержимое задней черепной ямки через затылочное отверстие.

Спровоцировать переход незначительно выраженной аномалии в выраженную клиническую форму может гидроцефалия, при которой за счет увеличения желудочков увеличивается общий объем мозга. Поскольку аномалия Киари наряду с дисплазией костных структур краниовертебрального перехода сопровождается недоразвитием связочного аппарата этой области, любая черепно-мозговая травма может приводить к усугублению вклинения миндалин мозжечка в затылочное отверстие с манифестацией клинической картины заболевания.

Аномалия Киари подразделяется на 4 типа:

Аномалия Киари I характеризуется опущением миндалин мозжечка ниже большого затылочного отверстия. Обычно она проявляется у подростков или во взрослом возрасте. Зачастую сопровождается гидромиелией — скоплением цереброспинальной жидкости в центральном канале спинного мозга.
Аномалия Киари II проявляется в первые дни после рождения. Кроме миндалин мозжечка при этой патологии через большое затылочное отверстие выходят также червь мозжечка, продолговатый мозг и IV желудочек. Аномалия Киари II типа намного чаще сочетается с гидромиелией, чем первый тип, и в подавляющем большинстве случаев связана с миеломенингоцеле — врожденной спинномозговой грыжей.
Аномалия Киари III отличается тем, что опустившиеся через большое затылочное отверстие мозжечок и продолговатый мозг, располагаются в менингоцеле шейно-затылочной области.
Аномалия Киари IV заключается в гипоплазии (недоразвитии) мозжечка и не сопровождается его смещением в каудальном направлении. Некоторые авторы относят эту аномалию к синдрому Денди-Уокера, при котором гипоплазия мозжечка сочетается с наличием врожденных кист задней черепной ямки и гидроцефалией.

Аномалия Киари II и Киари III часто наблюдается в комбинации с другими дисплазиями нервной системы: гетеротопией коры головного мозга, полимикрогирией, аномалиями мозолистого тела, кистами отверстия Можанди, перегибом сильвиевого водопровода, гипоплазией подкорковых структур, намета и серпа мозжечка.

Симптомы аномалии Киари

Наиболее часто в клинической практике встречается аномалия Киари I типа. Она проявляется ликворногипертензионным, церебеллобульбарным и сирингомиелическим синдромами, а также поражением черепно-мозговых нервов. Обычно аномалия Киари I манифестирует в период полового созревания или уже во взрослом возрасте.

Для ликворногипертензионного синдрома, которым сопровождается аномалия Киари I, характерна головная боль в затылке и шейной области, усиливающаяся во время чихания, кашля, натуживания или напряжения мышц шеи. Может наблюдаться рвота, не зависящая от приема пищи и ее характера. При осмотре пациентов с аномалией Киари выявляется повышенный тонус мышц шеи. Среди мозжечковых нарушений наблюдаются нарушение речи (дизартрия), нистагм, мозжечковая атаксия.

Поражение ствола мозга, расположенных в нем ядер черепно-мозговых нервов и их корешков проявляются снижением остроты зрения, диплопией, расстройством глотания, снижением слуха по типу кохлеарного неврита, системным головокружением с иллюзией вращения окружающих предметов, ушным шумом, синдромом сонных апноэ, повторяющимися кратковременными потерями сознания, ортостатическим коллапсом. Пациенты, у которых имеется аномалия Киари, отмечают усиление головокружения и ушного шума при поворотах головой. Поворот головы у таких больных может спровоцировать обморок. Может отмечаться атрофические изменения половины языка и парез гортани, сопровождающийся осиплостью голоса и затруднением дыхания. Возможен тетрапарез с большим снижением мышечной силы в верхних конечностях, чем в нижних.

В случаях, когда аномалия Киари I сочетается с сирингомиелией, наблюдается сирингомиелический синдром: нарушения чувствительности по диссоциированному типу, онемения, мышечные гипотрофии, тазовые нарушения, нейроартропатии, исчезновение брюшных рефлексов. При этом некоторые авторы указывают на несоответствие размера и местонахождения сирингомиелической кисты распространенности расстройств чувствительности, степени выраженности парезов и мышечной гипотрофии.

Аномалия Киари II и Киари III имеют сходные клинические проявления, которые становятся заметны с первых минут жизни ребенка. Аномалия Киари II сопровождается шумным дыханием (врожденный стридор), периодами кратковременной остановки дыхания, двусторонним нейропатическим парезом гортани, нарушением глотания с забросом жидкой пищи в нос. У новорожденных аномалия Киари II проявляется также нистагмом, повышением мышечного тонуса в верхних конечностях, цианозом кожных покровов, возникающим во время кормления. Двигательные расстройства могут быть выражены в различной степени и прогрессировать вплоть до тетраплегии. Аномалия Киари III имеет более тяжелое течение и зачастую является не совместимым с жизнью нарушением развития плода.

Неврологический осмотр и стандартный перечень неврологических обследований (ЭЭГ, Эхо-ЭГ, РЭГ) не дают специфических данных, позволяющих установить диагноз «аномалия Киари». Как правило, они выявляют лишь признаки значительного повышения внутричерепного давления, т. е. гидроцефалию. Рентгенография черепа выявляет только костные аномалии, которыми может сопровождаться аномалия Киари. Поэтому до внедрения в неврологическую практику томографических методов исследования диагностика этого заболевания представляла для невролога большие затруднения. Теперь врачи имеют возможность поставить таким пациентам точный диагноз.

Следует отметить, что МСКТ и КТ головного мозга при хорошей визуализации костных структур краниовертебрального перехода не позволяют достаточно точно судить о мягкотканных образованиях задней черепной ямки. Поэтому единственным достоверным методом диагностики аномалии Киари на сегодняшний день является магнитно-резонансная томография. Ее проведение требует обездвиженности пациента, поэтому у маленьких детей она проводится в состоянии медикаментозного сна. Кроме МРТ головного мозга для выявления менингоцеле и сирингомиелических кист необходимо также проведение МРТ позвоночника, особенно его шейного и грудного отделов. При этом проведение МРТ исследований должно быть направлено не только на диагностику аномалии Киари, но и на поиск других аномалий развития нервной системы, которые часто с ней сочетаются.

Лечение аномалии Киари

Бессимптомно протекающая аномалия Киари не нуждается в лечении. В случаях, когда аномалия Киари проявляется лишь наличием болей в шее и затылочной области, проводят консервативную терапию, включающую анальгетические, противовоспалительные и миорелаксирующие препараты. Если аномалия Киари сопровождается неврологическими нарушениями (парезы, расстройства чувствительности и мышечного тонуса, нарушения со стороны черепно-мозговых нервов и пр.) или не поддающимся консервативной терапии болевым синдромом, то показано ее хирургическое лечение.

Наиболее часто в лечении аномалии Киари применяется краниовертебральная декомпрессия. Операция включает расширение затылочного отверстия за счет удаления части затылочной кости; ликвидацию сдавления ствола и спинного мозга за счет резекции миндалин мозжечка и задних половин двух первых шейных позвонков; нормализацию циркуляции цереброспинальной жидкости путем подшивания в твердую мозговую оболочку заплаты из искусственных материалов или аллотрансплантата. В некоторых случаях аномалия Киари лечится при помощи шунтирующих операций, направленных на дренирование цереброспинальной жидкости из расширенного центрального канала спинного мозга. Цереброспинальная жидкость может отводиться в грудную или брюшную полость (люмбоперитонеальное дренирование).

Прогноз

Важное прогностическое значение имеет тип, к которому относится аномалия Киари. В некоторых случаях аномалия Киари I может на протяжении всей жизни пациента сохранять бессимптомное течение. Аномалия Киари III в большинстве случаев приводит к летальному исходу. При появлении неврологических симптомов аномалии Киари I, а также при аномалии Киари II большое значение имеет своевременное проведение хирургического лечения, поскольку возникший неврологический дефицит плохо восстанавливается даже после успешно проведенной операции. По различным данным эффективность хирургической краниовертебральной декомпрессии составляет 50-85%.

КИАРИ-ФРОММЕЛЯ СИНДРОМ

КИАРИ-ФРОММЕЛЯ СИНДРОМ (J. В. Chiari, австрийский гинеколог, 1817—1854; R. J. Frommel, нем. гинеколог, 1854—1912) — симптомокомплекс, характеризующийся патологической длительной лактацией в сочетании с аменореей и атрофией половых органов. Описан впервые в 1882 г. Фроммелем. Киари с соавт, описал типичную картину Киари-Фроммеля синдрома в двух наблюдениях. Более детальное описание синдрома с учетом данных мировой литературы дано Мавромати (L. Mavromati, 1950).

Этиопатогенез Киари-Фроммеля синдрома изучен не до конца. Большинство исследователей считает первопричиной его длительную секрецию пролактина передней долей гипофиза после родов вследствие поражения ядер гипоталамуса (опухолевого, инфекционно-токсического, ревматического и др.), в норме ответственных за торможение продукции пролактина (см.). Избыточная продукция этого гормона приводит к гипертрофии железистой ткани молочных желез, тормозит секрецию фолликулостимулирующего гормона. Вследствие этого фолликулы в яичниках не созревают, недостаток эстрогенов приводит к аменорее (см.), атрофическим процессам в половом аппарате. Атрофические процессы тем более выражены, чем больше число предшествующих родов и длительнее лактационный период. Проявления К.— Ф. с. довольно типичны. Больные жалуются на головные боли, недомогание, ухудшение зрения, обильное истечение молока вне связи с кормлением, отсутствие менструаций в течение длительного времени. Нередко наблюдается ожирение или похудание, патологическое оволосение. Молочные железы значительно увеличены, с резко расширенной сетью подкожных сосудов и отсутствием характерной пигментации околососковых кружков. При пальпации определяются резко гипертрофированные дольки желез, при надавливании — из соска обильное отделяемое. Гинекологическое исследование обнаруживает атрофические изменения вульвы, влагалища, шейки и тела матки. При цитологическом исследовании влагалищных мазков наблюдается характерная картина резкого дефицита эстрогенов. Гистол, исследование соскоба эндометрия обнаруживает атрофические изменения его. Выделение с мочой эстрогенов, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов резко снижено, а иногда полностью отсутствует.

При наличии длительной (2—3 года и более) персистирующей лактации, выраженной гипертрофии молочных желез и атрофии половых органов диагноз весьма вероятен. Необходимо исключить, однако, наличие фиброзно-кистозной мастопатии (см.). В случаях особенно длительной персистирующей лактации, появления снижения зрения и битемпоральной гемианопсии лактация может быть одним из ранних признаков опухоли мозга. При диагностике К.— Ф. с. проводят тщательное рентгенол., офтальмол., неврол, и эндокринол, обследование больных.

Лечение гормональное. Назначаются внутримышечные инъекции гипофизарного гонадотропина (фолликулостимулирующий гормон). Хороший эффект дает применение эстрогенных гормонов — синэстрола, микрофоллина и др.; лечение, как правило, длительное, проводится курсами. При отсутствии эффекта от применения указанных гормональных препаратов назначается рентгенотерапия; возможно облучение гипофиза рентгеновскими лучами.

Прогноз благоприятный.

Библиография: Многотомное руководство по акушерству и гинекологии, под ред. Л. С. Персианинова, т. 3, кн. 2, с. 587, М., 1964;

Тетеp Е. Гормональные нарушения у мужчин и женщин, пер. с польск., с. 440, Варшава, 1968; Ghiari J., Вraun С. u. Spaeth J. Klinik der Geburtshilfe und Gynakologie, Erlangen, 1852—1855; Frommel R. t)ber puerperale Atrophie des Uterus, Z. Geburtsh. Gynak., Bd 7, S. 305, 1882.

Читайте также: