Синдром Кинбека (Kienbock) - синонимы, авторы, клиника

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 14.12.2024

Кинбека болезнь (B. Kienbock, австрийский врач-рентгенолог, 1871 —1953) — неспецифическое изолированное поражение полулунной кости кисти, характеризующееся типичной прогрессирующей деформацией дистрофического характера.

Впервые указанная патология полулунной кости обнаружена Пестом (Peste) в 1843 г., расценившим ее как следствие перелома. Кинбек в 1910 г. первым дал систематизированное клиническое и рентгенологическое описание болезни, назвав ее травматической маляцией полулунной кости. В последующем это поражение называли травматическим остеопорозом, кистозной остеодистрофией, хроническим оститом, маляцией, асептическим некрозом, остеохондропатией.

Кинбека болезнь чаще встречается у лиц от 20 до 40 лет, занимающихся ручным физ. трудом. Женщины заболевают несколько реже мужчин. Правая рука поражается чаще.

Содержание

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез Кинбека болезни не выяснены. Выдвигался ряд гипотез, из которых ни одна не была признана. Считали, что причиной К. б. могут быть циркуляторные расстройства вследствие разрыва связок и питающих полулунную кость сосудов; циркуляторные расстройства, возникающие в результате эмболии; однократная травма о первичным компрессионным переломом полулунной кости; хрон. Травматизация, сопровождаемая микропереломами, и др. Поскольку К. б. обнаруживают у больных с законченным ростом костей и тенденции к последующему восстановлению нормальной структуры полулунной кости не отмечено, поражение не следует, по мнению Д. Т. Рохлина, относить к группе остеохондропатий. Гистологи никогда не находили специфических только для К.б. изменений полулунной кости, свидетельствующих об особой костной болезни. Вместе с тем допускалась возможность существования разных причин, приводящих к однотипным деформациям полулунной кости. Современные исследования подтверждают, что К. б. не является однородной нозол, формой, а представляет собой полиморфное поражение, в основе к-рого могут быть асептические некрозы, последствия травматических или патологических переломов.

Заболевание полулунной кости может возникнуть в результате ее микротравматизации при хрон, перегрузках кистевого сустава (см. Лучезапястный сустав), а также вследствие компрессионных переломов при непрямых травмах кистевого сустава и патол, переломов при нераспознанных фиброкистозных дефектах полулунной кости. Предрасполагающим фактором является минус-вариант локтевой кости (высокое стояние ее головки), встречающийся при К. б. в 8—12 раз чаще, чем в норме. Роль вывихов полулунной кости в возникновении К. б. отвергается.

Патологическая анатомия

Основные изменения полулунной кости носят дистрофический характер. Различают пять стадий болезни. I стадия— начало дистрофического процесса в костном веществе при сохранности формы полулунной кости. Во II стадии происходит умеренная деформация ее в результате импрессионных переломов со сдавлением костных балок. В III стадии идет рассасывание костной ткани на границе с участками некроза и замещение их фиброзной тканью; при этом целость хряща и субхондральной пластинки нарушается преимущественно с проксимальной суставной поверхности полулунной кости, прогрессирует деформация. В IV стадии нарастает деформация и происходит вертикальная фрагментация полулунной кости. В V стадии возникают вторичные изменения в виде деформирующего артроза лучезапястного сустава. Последовательный переход одной стадии в другую наблюдается не всегда. В части случаев процесс заканчивается незначительной деформацией полулунной кости («доброкачественная» форма), в других — быстро наступает сплющивание и фрагментация ее («злокачественная» форма). Четкая корреляция между рентгеноморфол. и клин, картиной заболевания отсутствует.

Клиническая картина

Первые признаки заболевания — ощущение дискомфорта, непостоянные боли в основании кисти при форсированных движениях и перегрузках. Боли в покое не типичны. Нередко начало Кинбека болезни протекает скрыто. Острая боль впервые возникает в результате патол. перелома полулунной кости. Постепенно боли при движениях и нагрузках становятся интенсивнее и продолжительнее, хотя возможны и ремиссии. Появляется стойкая ограниченная припухлость на тыле основания кисти, нарастает ограничение движений в кистевом суставе, рука становится слабой, развивается атрофия мышц предплечья. В поздних стадиях ощущается хруст при движениях.

В отдельных случаях К. б. на протяжении многих лет протекает бессимптомно и устанавливается случайно.

Осложнения

Прогрессирующая деформация полулунной кости сопровождается стойким ротационным подвывихом ладьевидной кости, а расстройство биомеханики кистевого сустава приводит к выраженному деформирующему артрозу. В ряде случаев возможно сдавление срединного нерва в запястном канале; иногда могут быть патологические разрывы сухожилий сгибателей или разгибателей пальцев.

Диагноз

Рис. 1. Рентгенограммы кистевого сустава (слева в прямой проекции, справа — в боковой) при болезни Кинбека в стадии фрагментации: стрелками указана пораженная полулунная кость.

Клинический диагноз в начальной стадии заболевания затруднителен, однако при соответствующих симптомах (непостоянные боли в основании кисти, локальная болезненность в области полулунной кости, усиление боли при предельном сгибании и разгибании кисти) можно предположить К. б.

Решающим для установления диагноза является рентгенография, но при этом исследовании изменения полулунной кости можно обнаружить не ранее 2—3 мес. от начала заболевания. На рентгенограмме характерно изменение формы и повышение плотности тени полулунной кости. Тень ее приобретает неправильную треугольную форму, высота снижается, контуры кости остаются четкими, но неровными, волнистыми. В стадии фрагментации кость делится на различные по форме, размерам и плотности фрагменты (рис. 1), каждый из которых имеет неровные очертания. В III и IV стадии полулунная кость остается сплющенной, прилежащие отделы суставных щелей расширены. В дальнейшем происходит постепенное неполное восстановление рисунка структуры и формы кости. Полулунная кость остается деформированной, и по краям ее появляются губовидные костные разрастания. Подобные разрастания возникают и на смежных суставных поверхностях (V стадия). Суставная щель из расширенной становится суженной. В отдельных случаях в полости сустава выявляются внутрисуставные тела.

С целью уточнения характера изменений в кости, особенно в начальных стадиях развития патологического процесса, целесообразно применение томографии (см.) и рентгенографии с прямым увеличением изображения.

Дифференциальный диагноз проводят со стенозирующим лигаментитом (см. Тендовагинит), глубоким ганглием (см.), с повреждением полулунно-ладьевидной связки, подвывихом полулунной кости, с фиброкистозным дефектом.

По клинико-рентгенологической картине Кинбека болезнь следует дифференцировать с изолированными поражениями полулунной кости туберкулезного, опухолевого или воспалительного происхождения. При туберкулезном остите и изолированном ревматоидном поражении полулунная кость деформирована и уменьшена в размерах за счет деструкции, а не сплющивания и фрагментации, как это имеет место при К. б. Воспалительный процесс характеризуется остеолитическими изменениями с разрежением рисунка структуры, тогда как при К. б. плотность костной ткани повышена.

Лечение

Рис. 2. Схема полулунно-лучевого артродеза цилиндрическим трансплантатом при частичном разрушении полулунной кости: 1— образование цилиндрического дефекта (очерченный круг) на стыке между пораженной полулунной и лучевой костями, справа — то же в боковой проекции (пунктиром обозначены границы дефекта); 2—в образованный дефект вставлен цилиндрический трансплантат (заштрихован); кистевой сустав фиксирован спицей, справа— боковая проекция.

Рис. 3. Схема операции замещения удаленной полулунной кости силиконовым эндопротезом (по Свенсону): штифт протеза внедрен в трехгранную кость (протез указан стрелкой).

Рис. 4. Схема реконструктивной операции с перемещением головки головчатой кости и с частичным артродезом кистевого сустава (модификация операции Гранера): 1— пораженная полулунная кость указана стрелкой; уровень остеотомии головчатой кости показан пунктирной линией; 2— удалена полулунная кость, временно извлечена головка головчатой кости; 3—на место полулунной кости реплантирована головка головчатой кости и фиксирована спицей; 4— между фрагментами головчатой кости вставлен цилиндрический костный ауто-трансплантат (заштрихован), кистевой сустав фиксирован спицами.

Лечение длительное время ограничивалось консервативными мероприятиями (иммобилизация, физиотерапия) или удалением полулунной кости. Иммобилизация в циркулярной гипсовой повязке в течение 2— 3 мес. приемлема только на ранних стадиях при «доброкачественном» течении заболевания; в поздних стадиях иммобилизация лишь уменьшает боль и временно приостанавливает разрушение полулунной кости.

Удаление полулунной кости как самостоятельная операция себя не оправдало. Не позднее II—III стадии заболевания рекомендуют операции с укорочением лучевой кости или удлинением локтевой кости; результаты этих вмешательств не всегда надежны и стойки. То же можно сказать об частичной экскохлеации полулунной кости с пломбировкой полости губчатой костью.

Эффективным методом оперативного лечения К. б. являются частичные артродезы (см.) кистевого сустава: полулунно-лучевые, запястные, лучезапястные и др. Применяется выполнение частичных артродезов посредством цилиндрической костной пластики по Ашкенази (рис. 2).

При полных разрушениях полулунной кости, когда сохранить ее не представляется возможным, производят реконструктивно-восстановительные операции. Немало сторонников находит метод замещения полулунной кости силиконовыми эндопротезами (рис. 3); однако Эндопротезирование (см.) не может быть рекомендовано лицам, выполняющим тяжелую ручную работу. Благоприятные результаты приносят реконструктивные операции с перемещением головки головчатой кости и частичным артродезом запястья (рис. 4). Иммобилизация после оперативных вмешательств продолжается от 6 до 12 нед. Восстановительное лечение включает леч. гимнастику, массаж, теплые ванны. Для профилактики деформирующего артроза у части больных показано сан.-кур. лечение спустя 4—6 мес. после операции.

Прогноз

Течение и исход Кинбека болезни предсказать трудно. Полное выздоровление даже при рано распознанных поражениях наблюдается редко. Повторные перегрузки или травмы кистевого сустава приводят к прогрессированию деформации полулунной кости, к усилению функциональных расстройств. Если К. б. распознана в поздних стадиях у лиц, занимающихся физ. трудом, то в этих случаях обычно уже имеется ограничение трудоспособности; улучшение функции достигается только операцией.

Болезнь Кинбека

Болезнь Кинбека (англ. kienbocks disease) относится к аваскулярному некрозу полулунной кости запястья, известному как лунатомаляция.

Клинически значимая анатомия

Проксимальный запястный ряд срединно-запястного сустава в значительной степени отвечает за движение запястья, в отличие от относительно фиксированного дистального запястного ряда. Полулунная кость является центральной костью в проксимальном ряду, и она сочленяется с ладьевидной, головчатой, трехгранной, а иногда и крючковидной костью. Более проксимально, полулунная кость является компонентом лучезапястного сустава, и она также сочленяется с локтевой костью через треугольный фиброхрящевой комплекс (ТФХК). Следует отметить, что почти 10 % аксиально-лучевой/локтевой/кистевой нагрузки передается через ТФХК и впоследствии на локтевую кость, а 35 % - через лучеполулунное сочленение [1].

Эпидемиология

Болезнь Кинбека является вторым по распространенности типом аваскулярного некроза костей запястья, которому предшествует только аваскулярный некроз ладьевидной кости [1].

Возрастное распределение больных болезнью Кинбека зависит от пола.

Это состояние наиболее распространено в доминирующем запястье молодых взрослых мужчин, где оно, по-видимому, связано с повторяющейся нагрузкой на полулунную кость.
У женщин болезнь Кинбека обычно возникает в среднем возрасте и поровну распределяется между доминирующим и недоминирующим запястьем [2].

Этиология

Существует значительная связь между отрицательным лучелоктевым индексом и болезнью Кинбека. Лучелоктевой индекс относится к непропорционально укороченной локтевой кости по сравнению с лучевой [1].

Изображение 2: Взаимосвязь между радиальной длиной и лучелоктевым индексом. Радиальная длина - это мера от дистального конца локтевой кости до лучевого шиловидного отростка. Когда лучелоктевой индекс нейтрален, радиальная длина должна составлять от 9 до 12 мм.

Причинно-следственную связь трудно доказать, однако эффективность декомпрессивных процедур, таких как укорочение лучевой кости или удлинение локтевой кости, в облегчении боли и предотвращении дальнейшего коллапса полулунной кости является благоприятной. В целом, отрицательный лучелоктевой индекс присутствует в качестве предрасполагающего фактора примерно в 75 % случаев болезни Кинбека [2].

Клиническая картина

Типичными симптомами болезни Кинбека являются связанные с активностью боли в запястье и слабость, часто сопровождающиеся припухлостью дорсально вокруг полулунной кости. Жалобы в большинстве случаев являются давними и постепенно увеличиваются. Боль может быть описана от легкой и случайной до сильной и изнуряющей. Диапазон движений сустава почти всегда уменьшается с потерей сгибания и разгибания. По сравнению с незатронутой стороной наблюдается потеря силы хвата [3]. Симптомы чаще всего проявляются в доминирующем запястье, и может присутствовать травма в анамнезе [4].

Изображение 3: Рентгеновский снимок правого запястья, показывающий болезнь Кинбека. Присутствует свернутая полулунная кость.

Длина двух костей предплечья, локтевой кости и лучевой кости, обычно не одинакова. Мы можем разделить длину между дистальными суставными поверхностями лучевой кости и локтевой кости, называемую лучелоктевым индексом. Он может быть отрицательным, положительным или нейтральным. Отрицательный лучелоктевой индекс указывает на то, что дистальная суставная поверхность локтевой кости расположена более проксимально, чем лучевой кости, положительный лучелоктевой индекс указывает на стадию, когда дистальная суставная поверхность локтевой кости расположена более дистально по сравнению с поверхностью лучевой кости, и, наконец, нейтральный лучелоктевой индекс означает, что локтевая и лучевая поверхности находятся на одном уровне [5].

Стадирование болезни Кинбека имеет важное значение для планирования лечения и подразделяется по морфологии.

Стадия 1: Нормальная рентгенограмма, изменение интенсивности сигнала на МРТ.
Стадия 2: склероз полулунной кости на рентгенографии с линиями переломов или без них. Форма полулунной кости нормальная.
Стадия 3: Коллапс суставной поверхности полулунной кости. 3A: с сохраненным выравниванием запястья и высотой. 3B: с сгибанием ладьевидной кости и потерей высоты запястья. 3C: с сопутствующим корональным переломом
Стадия 4: Стадия 3B + лучезапястный или срединно-запястный артроз [1].

Дифференциальный диагноз

Рентгенологическая визуализация, такая как МРТ и компьютерная томография, в случае болезни Кинбека, как правило, является единственным способом поставить правильный диагноз [6].

Ушиб полулунной кости/Острый перелом: Этот тип поражения с трудом можно отличить от болезни Кинбека I стадии. Наличие в анамнезе острых эпизодов тяжелой травмы кисти, вероятно, является единственной характеристикой острого перелома лучевой кости, который можно отделить от перелома Кинбека [7].
Лучезапястный синдром ущемления
Ушиб кости: Может быть трудно отличить раннюю стадию болезни Кинбека на МРТ. История недавних травм и сопутствующих травм запястья/кисти в этом случае помогла бы в постановке диагноза
Артрит: Изменения сигнала костного мозга при воспалительных или дегенеративных артритах могут имитировать изменения, наблюдаемые при болезни Кинбека. Отличительные особенности включают демографические данные, клиническую картину и отсутствие дефекта локтевой кости при артрите [1].

Диагностические процедуры

Болезнь Кинбека - это клинический и визуализирующий диагноз. Как рентгенография/компьютерная томография, так и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются высокоспецифичными. Однако МРТ является наиболее чувствительной и выявляет рентгенологически скрытые случаи.

Рентгенография
Компьютерная томография
МРТ: Объявлена лучшей методикой визуализации для Кинбека. Она чрезвычайно чувствительна и специфична для выявления остеонекроза [8]. МРТ наиболее важна на ранних стадиях заболевания (особенно на I стадии, когда простые рентгенограммы показывают норму) [7][9].

Обследование

Как правило, на тыльной стороне запястья видна некоторая припухлость, наряду с синовитом [14]. Пациент может испытывать определенную боль, расположенную в ямке распятия, которую можно увидеть между сухожилиями разгибателя пальцев и лучевого разгибателя пальцев [15]. Кроме того, жесткость и болезненность могут развиться над полулунной костью [14].

При физикальном осмотре диапазон движений довольно чувствителен, особенно при вытягивании запястья. Такие движения, как сгибание и разгибание, сокращаются, иногда в сочетании с постепенной потерей силы захвата [15][14]. Однако вращение предплечья все еще сохраняется.

Лечение

Целью лечения болезни Кинбека является облегчение боли, сохранение подвижности запястья и сохранение силы захвата. Лечение болезни Кинбека зависит от стадии заболевания и его причинных факторов.

Стадия I всегда лечится шинированием или гипсовой иммобилизацией.
Стадию II также можно лечить иммобилизацией, если некроз является неполным.
Стадии II с полным некрозом, III и IV требуют операции "выравнивания суставов", возможно, в сочетании с сосудистой костной пластикой или переносом ветвей из соседних артерий.
Более поздние стадии с коллапсом лучевой кости и вторичным дегенеративным артрозом запястья также могут потребовать проксимальной карпэктомии или межпальцевого артродеза.

Изображение 5: Карпэктомия левой руки после проксимального ряда

Лечение может улучшить симптомы и функциональные возможности, не влияя на результаты визуализации на поздних стадиях [1].

Физиотерапия

Физиотерапия не является распространенным методом лечения этого заболевания. Очевидно, что существует слишком мало исследований по физиотерапии этого состояния. Результаты исследований:

Комбинированная трансфузия костного мозга (медицинская), низкоинтенсивное импульсное ультразвуковое исследование внешняя фиксация (хирургия). У большинства пациентов в этом исследовании боль в запястье улучшилась до безболезненного уровня, улучшилось сгибание запястья и увеличилась средняя сила захвата. Этот метод может быть использован в качестве менее инвазивной хирургической альтернативы при болезни Кинбека по сравнению с хирургическими процедурами [16].
В исследовании сравнивались различные методы лечения после операции. Одна группа проходила лечение в соответствии с протоколом лечения, состоящим из кинезиотерапии, электротерапии, термотерапии, массажа, терапевтических мероприятий и домашнего руководства. Другая группа проходила лечение в неспециализированных отделениях кистевой терапии и получала только термотерапию и упражнения без прямого руководства терапевта. После терапии 90 % первой группы были удовлетворены результатами лечения, как и 66 % второй группы. Также группа 1 показала лучшие результаты по боли, мышечной силе, силе хвата, диапазону суставных движений предплечья для движений пронации и супинации, диапазону суставных движений запястья при отведении и приведении и выполнению мануальных функций [17].
Исследование представляет собой тематическое исследование, в котором сообщается о 23-летнем профессиональном игроке в бадминтон, у которого были ограниченные и болезненные движения запястья, и впоследствии ему был поставлен диагноз болезни Кинбека. В этом исследовании пациент лечился хирургическим путем. В течение пяти недель после операции запястье постоянно шинировалось, использовались местные противовоспалительные средства и лед. В течение следующих восьми недель растяжка постепенно увеличивалась. Регулярный массаж мышц-разгибателей и сгибателей запястья также проводился для снижения тонуса, что может повлиять на функцию суставов. Через четыре месяца после операции запястье имело безболезненный диапазон разгибания 0-45° и диапазон сгибания 0-70°. Пациент начал свою обычную тренировочную программу с лентой на запястье для поддержки. Это тематическое исследование, поэтому результаты не могут быть экстраполированы на все группы пациентов [18].

Прогноз

Болезнь Кинбека неизменно прогрессирует, и разрушение суставов происходит в течение 3-5 лет после начала заболевания.

Прогноз зависит от:

Функциональная стадия: Чем больше объем жизнеспособной кости, тем лучше прогноз [6].
Отрицательнлучелоктевой индекс: Чем больше отрицательный лучелоктевой индекс, тем тяжелее заболевание и тем больше вероятность его прогрессирования.
Возраст на момент постановки диагноза: Пациенты, которым поставлен диагноз в более старшем возрасте, с большей вероятностью имеют запущенную стадию заболевания и с большей вероятностью прогрессируют.

Важно отметить, что тяжесть симптомов не всегда коррелирует с морфологической стадией [1].

Болезнь Кинбека ( Асептический или аваскулярный некроз полулунной кости , Остеохондропатия полулунной кости )

Болезнь Кинбека - это неспецифический остеонекроз полулунной кости. Вначале протекает бессимптомно или сопровождается неинтенсивными болями при физических нагрузках. Затем на фоне разрушения кости образуется патологический перелом. Боли, ограничение движений нарастают, мышцы предплечья постепенно атрофируются. В исходе болезни формируется деформация полулунной кости различной степени выраженности. Диагноз выставляется на основании данных опроса, осмотра, рентгенографии, КТ, МРТ. Лечение оперативное - частичный артродез, реваскуляризация, костная пластика.

МКБ-10

Общие сведения

Болезнь Кинбека (остеохондропатия полулунной кости, асептический или аваскулярный некроз полулунной кости) - заболевание, сопровождающееся изолированным разрушением кости запястья, участвующей в образовании лучезапястного сустава. Встречается достаточно редко, обычно страдают люди 20-40 лет, занимающиеся ручным физическим трудом. Поражается преимущественно ведущая рука (у правшей - правая, у левшей - левая), в 10% случаев патология носит двухсторонний характер. Мужчины заболевают чаще женщин.

Причины

Этиология болезни Кинбека окончательно не установлена. Австрийский рентгенолог, имя которого с 1910 года носит это заболевание, считал дистрофические изменения полулунной кости отдаленным последствием травмы. Причиной заболевания также называли циркуляторные расстройства на фоне эмболии и повреждений сосудов. В настоящее время патологию рассматривают как полиэтиологическую, в качестве провоцирующих факторов указывают:

повторяющиеся микротравмы при значительных нагрузках на кисть;
компрессионные переломы полулунной кости;
нераспознанные патологические переломы вследствие кистозных дефектов кости;
врожденное укорочение локтевой кости (анатомический вариант нормы), из-за которого повышается нагрузка на полулунную кость.

Из-за прохождения типичных стадий аваскулярного некроза патологию относят к остеохондропатиям. Вместе с тем, специалисты подчеркивают, что болезнь Кинбека отличается от большинства остеохондропатий, поскольку развивается у взрослых людей, а не у детей или подростков, признаки восстановления кости после завершения процесса отсутствуют.

Патогенез

Дегенеративные изменения кости провоцируются ухудшением локального кровоснабжения вследствие перегрузки и травматических повреждений. Вокруг очага дегенерации образуется зона отека, что также негативно влияет на местное кровообращение. Процессы разрушения превалируют над процессами восстановления. Из-за поражения значительной части кости даже при небольших травматических воздействиях возникают патологические переломы.

На фоне импрессионных переломов продолжает снижаться прочность костной ткани. На суставной поверхности образуются участки некроза и фиброзного перерождения, деформации усугубляются. Кость фрагментируется. Суставные поверхности утрачивают конгруэнтность, прогрессируют артрозные изменения. Степень окончательной деформации варьируется от незначительной до грубой.

Классификация

В своем развитии болезнь Кинбека проходит пять стадий, типичных для асептического некроза кости у взрослых пациентов. Эти стадии до определенной степени условны, поскольку разрушение и дегенеративное перерождение кости являются непрерывным динамическим процессом, однако они помогают выбрать оптимальную тактику лечения и оценить прогноз заболевания. В основе классификации лежат рентгенологические изменения:

1 стадия - рентгенограммы без изменений.
2 стадия - формируются импрессионные переломы. Кость умеренно деформируется, появляются очаги затемнения с нарушением структурного рисунка.
3 стадия - вовлекается хрящ, субхондральная пластинка. Деформация прогрессирует, суставная щель расширяется.
4 стадия - полулунная кость разделяется на несколько вертикальных фрагментов.
5 стадия - на снимках выявляются признаки деформирующего артроза.

Симптомы болезни Кинбека

В отдельных случаях наблюдается бессимптомное течение, патология выявляется случайно. В типичном варианте начало может быть постепенным или внезапным. В первом случае дискомфорт и неинтенсивные боли без четкой локализации появляются еще до перелома полулунной кости. Болезненные ощущения провоцируются значительными физическими нагрузками, исчезают в покое. Во втором случае первый болевой приступ отмечается на фоне патологического перелома.

Боль достаточно острая, но не достигает такой степени, как при обычных переломах. Ограничение движений незначительное. Затем интенсивность и продолжительность болей постепенно нарастают. При пальпации зона наибольшей болезненности определяется по средней линии преимущественно на тыльной стороне запястья. Там же выявляется локальная отечность. Пациент щадит руку при бытовых и профессиональных нагрузках. Объем движений в суставе уменьшается. Прогрессируют атрофические изменения мышц предплечья. Возможно появление хруста при движениях.

Из-за нарастающих изменений формы и структуры полулунной кости ладьевидная кость уходит в положение стойкого подвывиха. Со временем у пациентов с болезнью Кинбека развивается деформирующий артроз лучезапястного сустава. У некоторых больных возникает синдром карпального канала. Из-за сопутствующего поражения сухожилий могут образовываться их патологические разрывы.

Диагностика

Диагноз устанавливается врачом-ортопедом или ревматологом на основании жалоб, данных объективного обследования и дополнительных исследований. Решающее значение при определении характера патологии играют визуализационные методики. Диагностическая программа включает:

Физикальный осмотр. В первые 2-3 месяца (до появления изменений на рентгенограммах) диагностика может быть затруднительной, что обусловлено неспецифичностью и нечеткостью симптоматики. Указанием на болезнь Кинбека на этой стадии может стать локальная болезненность в проекции полулунной кости и усиление болевого синдрома при интенсивных движениях в лучезапястном суставе.
Рентгенография лучезапястного сустава. Является основным методом исследования. Рентгенологическая картина соответствует стадии заболевания. Обнаруживаются изменения формы, структуры кости, импрессионные переломы, фрагментация или признаки артроза.
КТ и МРТ лучезапястного сустава. Назначаются в сомнительных случаях на ранней стадии для выявления изменений, не отображающихся на обычных рентгенограммах.

Клиническую дифференцировку в травматологии осуществляют с глубокими гигромами лучезапястного сустава, стенозирующим лигаментитом, кистой полулунной кости, повреждением связок. С учетом особенностей рентгенологической картины болезнь Кинбека различают с опухолями, туберкулезным оститом, ревматоидным поражением костей запястья.

Лечение болезни Кинбека

Консервативная терапия

Консервативное лечение показано на начальной стадии болезни, до образования импрессионных переломов. Рекомендована иммобилизация с использованием ортеза, тутора, гипсовой или полимерной повязки сроком на 1 месяц с последующим проведением реабилитационных мероприятий, включающих ЛФК, массаж и физиотерапию.

В ряде случаев такой подход позволяет восстановить кровоснабжение полулунной кости за счет улучшения кровотока по старым сосудам или реваскуляризации. На поздних стадиях и при неблагоприятном течении болезни консервативная терапия неэффективна, она лишь временно уменьшает болевой синдром и несколько замедляет разрушение полулунной кости.

Хирургическое лечение

С учетом стадии и выраженности патологического процесса могут применяться следующие оперативные вмешательства:

Реваскуляризация. Осуществляется путем перемещения небольшого васкуляризованного костного трансплантата. Рекомендована при отсутствии грубых нарушений формы полулунной кости, сохранении функциональности сустава.
Костная пластика. Производится при обширном разрушении кости с использованием аутотрансплантата и костной крошки.
Низведение фрагмента головчатой кости. Выполняется после удаления поврежденной полулунной кости, Г-образной остеотомии головчатой кости.
Эндопротезирование. Иногда разрушенную полулунную кость замещают эндопротезом, однако такая операция возможна только при последующем отказе от тяжелого физического труда.

Кроме того, пациентам с болезнью Кинбека проводят частичные артродезы. Полный артродез лучезапястного сустава используется редко, показан только при тяжелом деформирующем артрозе. В послеоперационном периоде осуществляют иммобилизацию в течение 1,5-3 месяцев, проводят реабилитационные мероприятия.

Прогноз при болезни Кинбека сомнительный, точный исход предсказать сложно. Полное восстановление отмечается редко даже в случае раннего начала лечения. Наблюдается значительная вариативность течения болезни - у одних пациентов формируются тяжелые деформации, у других изменения на протяжении долгих лет остаются умеренными или незначительными. Оперативные вмешательства в большинстве случаев обеспечивают хороший или удовлетворительный отдаленный результат.

Профилактика

Из-за неясной этиологии однозначных профилактических рекомендаций не существует. С учетом взаимосвязи между травмами, хроническими перегрузками кисти и болезнью Кинбека пациентам советуют оптимизировать нагрузку на конечность, соблюдать необходимые меры предосторожности в быту и на производстве.

2. Метод хирургического лечения аваскулярного некроза полулунной кости/ Волотовский А.И., Беспальчук А.П. и др. - 2011.

В предыдущей статье «Синдром канала Гюйона», было упоминание еще об одной интересной и порой загадочно распространённой патологии кисти, которой за последнее время уделяется мало внимания. Описанное в этой статье заболевание заходит слишком далеко в осложнения, от чего пациент уже не сможет консервативными методами лечения, и уж тем более «самолечением» восстановить кисть. Поговорим теперь про Болезнь Кинбека.

Болезнь Кинбека (m. Kienbock) - остеонекроз полулунной кости. Заболевание имеет и другие синонимы (остеохондропатия полулунной кости, деформирующий остеохондрит запястья, травматический остеопороз костей запястья, лунатомаляция, асептический некроз полулунной кости запястья, аваскулярный некроз полулунной кости), но в настоящее время принято считать корректным именно трактовку "остеонекроз" полулунной кости. Впервые описано австрийским врачом рентгенологом R. Kienbock в 1910 году.

Полулунная кость - одна из восьми костей запястья.

Кости запястья.

Считается, что причиной развития заболевания может служить однократная травма (падение на ладонь или кисть), а также постоянная травматизация (микротравматизация), что может привести к нарушению кровоснабжения костей запястья.

Поэтому болезнь Кинбека чаще встречается у людей, чья физическая активность связана с высокой нагрузкой на область лучезапястного сустава. Полулунная кость занимает центральное место в запястье, располагаясь между головчатой костью запястья и лучевой костью, и поэтому больше других костей травмируется при физической нагрузке. Заболевание развивается постепенно, и встречается чаще всего у мужчин рабочих профессий: рубщиков, столяров, слесарей, крановщиков, лиц, работающих с вибрирующими устройствами (отбойные молотки, перфораторы, и т.п.). НО, может возникать и у женщин других специальностей: парикмахер, повар, пекарь, кондитер, косметолог, визажист, массажист и т.п. Чаще всего поражается ведущая рука (у правшей - правая, у левшей - левая) при болезни Кинбека. Еще одна из причин развития болезни Кинбека - врожденная короткая локтевая кость. При таком случае давление на полулунную кость возрастает и может развиться остеонекроз полулунной кости (болезнь Кинбека).

Слева - нормальная длина лучевой и локтевой костей, справа - врожденная короткая локтевая кость.

Место болезненности при болезни Кинбека.

Схематическое изображение болезни Кинбека При тяжелых поражениях полулунной кости область болезненности может быть не такой локальной, а охватывать всю область лучезапястного сустава, запястья

Первая стадия: Полулунная кость теряет свое кровоснабжение, может возникнуть патологический спонтанный перелом.
Вторая стадия: Полулунная кость становится слишком твердой, как камень - (склероз кости) из-за недостаточного кровоснабжения.
Третья стадия: Коллапс полулунной кости. Кость спадается, уменьшается в размерах, фрагментируется (распадается на кусочки), фрагменты кости могут мигрировать.
Четвертая стадия: Повреждаются соседние кости, что приводит к артрозу суставов запястья.

В дальнейшем рентгенологически определяются, деформация полулунной кости, сплющивание вдоль продольной оси и укорочение в поперечнике. Контуры кости становятся неровными; в центре определяются участки просветления, которые соответствуют зонам рассасывания кости. Не часто, но отмечаются сужение суставной щели, как проявление деформирующего остеоартроза. Также могут определяться рентгенологические признаки ложного сустава полулунной кости, патологические переломы, полулунная кость может стать фрагментированной, т.е. распасться на части.

Рентгенограмма при болезни Кинбека.

В сомнительных случаях, когда рентгенография не позволяет с уверенностью говорить о диагнозе, выполняется КТ или МРТ:

МРТ при болезни Кинбека.

Лечение болезни Кинбека определяется стадией заболевания.

При начальных стадиях заболевания используется иммобилизация (консервативное лечение): лучезапястный сустав обездвиживают специальным ортезом на 3-3,5 недели. Врач травматолог-ортопед подбирает оптимальный вариант ортезирования (лангет, тутор, ортез, повязка из полимерного бинта) с целью создание максимального покоя для полулунной кости. Принимая во внимание и учитывая характеристики материала, конструкцию и функциональность подобранного им ортеза может привести к регрессу заболевания на ранних стадиях, восстановлению кровоснабжения полулунной кости за счет прорастания новых сосудов или усиления-восстановления кровотока по старым кровеносным сосудам. Вопрос восстановления кровотока, иннервации, нормализации периферической нервной системы -берет на себя врач невролог и врач физиотерапевт. Составление поэтапного плана реабилитации и восстановления привычных и профессиональных навыков движения в кисти и лучезапястном суставе пораженной правой или левой руки- это удел врача ЛФК и профессионального инструктора по лечебной физкультуре. Если консервативное лечение привело к успеху, то в дальнейшем обязательны контрольные рентгенограммы каждые 4-6 недель в течение 1 года, наблюдение у травматолога, невролога. И если так случится, что заболевание начнет прогрессировать, то в первую очередь об этом будут знать наблюдающие специалисты, которые своевременно направят пациента на оперативное лечение с последующей поэтапной послеоперационной реабилитацией, которая будет похожа на этапы консервативного лечения, что, по сути, и есть выработанная тактика полного восстановления.

Удачи. Здоровья.

Врач травматолог-ортопед по направлению ортопедической реабилитации, ЛФК и СМ Тарасов А.Б.

МКБ-10 коды

Описание

Болезнь Кинбека (m. Kienbock) - остеонекроз полулунной кости. Заболевание имеет и другие синонимы (остеохондропатия полулунной кости, остеохондрит запястья, травматический остеопороз костей запястья, лунатомаляция, асептический некроз полулунной кости запястья, аваскулярный некроз), но в настоящее время принято считать корректным именно трактовку остеонекроз полулунной кости. Впервые описана австрийским рентгенологом R. Kienbock в 1910 году.

Некроз полулунной кости при болезни Кинбека

Считается, что причиной развития заболевания может служить однократная травма или постоянная травматизация (так называемая микротравматизация), что может привести к нарушению кровоснабжения костей запястья.
Поэтому болезнь Кинбека чаще встречается у людей,чья физическая активность связана с нагрузкой на область лучезапястного сустава. Полулунная кость занимает центральное место в запястье, располагаясь между головчатой костью запястья и лучевой костью, и поэтому больше других костей травмируется при физической нагрузке. Заболевание развивается постепенно и встречается чаще всего у рубщиков, столяров, слесарей, крановщиков, лиц, работающих с вибрирующими устроуствами (отбойные молотки), может возникать и у работников других специальностей. Чаще поражается ведущая рука (у правшей - правая, у левшей - левая).
Еще одна причина развития болезни Кинбека - врожденная короткая локтевая кость. В таком случае давлениена полулунную кость возрастает и может развиться остеонекроз полулунной кости (болезнь Кинбека).

Сущность болезни состоит в постепенно нарастающем асептическом некрозе (или, точнее остеонекрозе) полулунной кости, который со временем приводит к ее фрагментации и полному разрушению. Все это сопровождается болью в запястье, в области лучезапястного сустава. Боль усиливается при движениях и возрастает по мере прогресирования заболевания.
Стадии заболевания:
Первая стадия: Полулунная кость теряет свое кровоснабжение, может возникнуть перелом.
Вторая стадия: Кость становится слишком твердой (склероз кости) из-за недостаточного кровоснабжения.
Третья стадия: Коллапс кости. Кость спадается, уменьшается в размерах, фрагментируется (распадается на кусочки), фрагменты кости могут мигрировать.
Четвертая стадия: Повреждаются соседние кости, что привоит к артрозу суставов запястья.
В дальнейшем рентгенологически определяются ее деформация, сплющивание вдоль продольной оси и укорочение в поперечнике. Контуры кости становятся неровными. В центре определяются участки просветления, которые соответствуют зонам рассасывания кости. Нередко отмечаются сужение суставной щели как проявление деформирующего остеоартроза. Могут определяться регтгенелогические признаки ложного сустава полулунной кости, патологические переломы, кость может стать фрагментированной, распасться на части.
В сомнительных случаях, когда рентгенография не позволяет с уверенностью говорить о диагнозе, выполняется магнитно-резонансная томография.
Ассоциированные симптомы: Боль в запястье. Ограничение амплитуды движений.

Рентгеннограмма при болезни Кинбека

Лечение болезни Кинбека определяется стадией заболевания. При начальных стадиях заболевания используется иммобилизация (консервативное лечение): лучезапястный сустав обездвиживают гипсовой или пластиковой лонгетой или специальным ортезом на три недели. Цель иммобилизации - создание покоя для полулунной кости, что может привести к регрессу заболевания на ранних стадиях, восстановлению кровоснабжения кости за счет прорастания новых сосудов или восстановления кровотока по старым кровеносным сосудам. Если консервативное лечение привело к успеху, то иммобилизацию прекращают, но в дальнейшем обязетельны контрольные рентгенограммы каждые 4-6 недель в течение одного года, и если заболевание опять прогрессирует, то возвращаются к иммобилизации.
Широко распространенные в нашей стране физиотерапевтические методы лечения, включающие в себя новокаиновые блокады, грязелечение, сероводородные ванны доказаного эффекта не имеют и по большому счету являются лишь видимостью лечения. Возможно, что восстановлению кровотока способствуют тепловые процедуры, усиливающие кровоток, например, парафинотерапия, однако с этой целью можно пользоваться обычной грелкой или мешочком с песком или гречневой крупой.
В тех случаях, когда консервативное лечение оказывается неэффективным, заболевание прогрессирует, а симптомы заоблевания достаточно сильны и действительно мешают в жизни, прибегают к оперативному лечению.
Оперативное (хирургическое) лечение определяется стадией заболевания.
Реваскулиризующие операции. На ранних стадиях заболевания (1, 2 стадии) возможно попытаться восстановить кровоснабжение кости хирургическим путем. С этой целью берут кусочек кости с входящими в нее кровеносными сосудами из нижней части лучевой кости (кость предплечья) и пересаживают в полулунную кость. Возможна и свободная пересадка кровоснабжаемого костного лоскута из гребня подвздошной кости, из пястной кости. Эти операции отностя к микрохирургическим и они очень сложны в техническом плане. После операции кисть иммобилизруют лонгетой или ортезом на 3-4 недели, так чтобы пересаженная кость прижилась и кровоток восстановился. После этого каждые 4 недели выполняют контрольные рентгенеграммы, по которым оценивают процесс заживления. Как правило, при успешной микрохирургической операции полное приживление трансплантата и восстановление кровотока во всей полулунной кости занимает 16-24 недели.

Читайте также: