Синдром мышцы, поднимающей задний проход

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

1 ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Хроническая тазовая боль - это распространённое заболевание, которое оказывает негативное влияние на качество жизни. Тазовая боль является важнейшей проблемой общественного здоровья, которую испытает значительная часть населения. Хронические боли в анальном канале, прямой кишке или других органах малого таза возникают у 7-24 % населения Земли. Выделяют гинекологические, урологические, сосудистые, неврологические, психологические причины боли. Однако существуют хронические болевые синдромы без морфологических изменений в органах и тканях, воспалительного или опухолевого характера, что рождает терминологическую путаницу в определении понятий. Авторы рассматривают такие определения, как «кокцигодиния», «синдром мышцы, поднимающей задний проход», «прокталгия», «диссенергия мышц тазового дна», «миофасциальный болевой тазовый синдром» и приходят к выводу, что все эти синдромы объединяет одно главное понятие - мышечная боль.

1. Аккер Л.В. Синдром хронических тазовых болей в урогинекологии / Л.В. Аккер, А.И. Неймарк. - М.: ООО «МИА», 2009. - 238 с.

2. Аполихина И.А. Тазовые дисфункции и болевые синдромы в практике уролога // Экспериментальная и клиническая урология. - 2012. - № 2. - C.84-90.

5. Житницкий Р.Е. Кокцигодиния - туннельный синдром n.Pudendus: диагностика и лечение / Р.Е. Житницкий, А.К. Горбунов, А.Л. Ященко // Сибирский медицинский журнал. - 2001. - № 5. - С. 63-65.

6. Иваничев Г.А. Клинические болевые мышечные синдромы / Г.А. Иваничев // Казанский медицинский журнал. - 2011. - Т .92, № 2. - С. 224-248.

7. Иваничев Г.А. Патогенетические аспекты формирования и проявления классических болевых синдромов / Г.А. Иваничев // Мануальная терапия. - 2009. - № 3. - С. 3.

8. Извозчиков С.Б.. Синдром хронической тазовой боли - современный взгляд на проблему // Клиницист. - 2011. - № 2. - С. 62-67.

10. Кулаков В.И. Гинекология. Национальное руководство / В.И. Кулаков, Г.М. Савельева, И.Б. Манухин. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1150 с.

12. Петрос П. Женское тазовое дно. Функции, дисфункции и их лечение в соответствии с Интегральной теорией / Питер Петрос; пер. с англ. под ред. докт. мед. наук Д.Д. Шкарупы. - М.: МЕДпресс-информ, 2016. - 400 с.

13. Ривкин В.Л. Руководство по колопроктологии / В.Л. Ривкин, С.Н. Файн, А.С. Бронштейн. - М.: Медпрактика, 2004. - 488 с.

14. Салов П.П. Тазовое дно. Опущение и «Анизм». «Тазовые боли». Обструкция и недержание мочи у женщин/ П.П.Салов. - Новокузнецк, 2003. - 100 с.

15. Танько О.П., Самойлова М.В., Гайворонская С.И. Синдром хронической тазовой боли в практике гинеколога / О.П. Танько, М.В. Самойлова, С.И. Гайворонская // Таврический медико-биологический вестник. - 2012. - Т. 15, № 2. - С. 296.

16. Трэвелл Ж.Г. Миофасциальные боли и дисфункции: в 2 т.: пер. с англ. - 2-е изд., перераб. и доп. / Ж.Г. Трэвелл, Д.Г. Симонс. - М.: Медицина, 2005. - Т. 1. - 1192 c.

17. Хоменко Н.Е. Варикозная болезнь вен малого таза (этиопатогенез, диагностика, лечение) / Н.Е. Хоменко, Ю.Е. Восканян, С.А. Гаспарян // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. - 2006. - № 1. - С. 44.

18. Шостак Н.А. Миофасциальный болевой синдром: диагностика и лечение / Н.А. Шостак, Н.Г. Правдюк // Клиницист. - 2010. - № 1. - С.55-59.

19. Abrams P., Cardozo L., Fall V. The standardization of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardization Sub-committee of the International Continence Society // American Journal of obstetrics and gynecology. - 2002. - №187. - Р.116-26.

20. Berek J. Berek and Novak's Gynecology. 14th ed. / J. Berek, E. Novak // Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. - 2007. - 548 p.

21. Davila G.W. Pelvic Floor Dysfunction / G.W. Davila, G.W. Ghoniem, S.D. Wexner. Springer-Verlag London Limited, 2006. - 365 p.

22. Edmonds K. Dewhurst’s textbook of obstetrics and gynaecology. 8th ed. Wiley-Blackwell, 2012. - 852 p.

24. Fall M., Baranowski A.P., Elneil S. EAU guidelines on chronic pelvic pain // European urology. - 2010. - №57. - Р. 35-48.

25. Gail Apte P.T., Nelson P., Brismee J.M. Chronic Female Pelvic Pain—Part 1: Clinical Pathoanatomy and Examination of the Pelvic Region // Pain Practice. - 2012. - № 2. - Р. 88-110.

26. Grante S.R., Salvati E.P., Rubin R.J. Levator syndrome: an analysis of 316 cases // Diseases of the Colon and rectum. - 1975. - № 18. - Р. 161-163.

27. Harden R.N. Signs and symptoms of the myofascial pain syndrome: a national survey of pain management providers // The Clinical Journal of Pain. - 2000. - vol.16, №1. - Р. 64-72.

30. Pastore E.A. Recognizing Myofascial Pelvic Pain in the Female Patient with Chronic Pelvic Pain / E.A. Pastore, W.B. Katzman // Journal of obstetric, gynecologic, and neonatal nursing: JOGNN / NAACOG. - 2012. - Vol. 41, № 5. - Р. 680-91.

31. Pfeifer S.M. NMS obstetrics and gynecology. 7th ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2011. - 522 p.

32. Shoskes D.A., Nickel J.C., Dolinga R. Clinical phenotyping of patients with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome and correlation with symptom severity // Urology. - 2009. - №73. - Р. 538-543.

Хроническими болями в тазу страдают от 3,8 % до 60 % женщин и от 7 % до 24 % населения земли. Под хронической тазовой болью (ХТБ) понимают чувство дискомфорта, боли в нижней части живота, за лоном и в пояснично-крестцовой области, в области органов, расположенных в полости таза, испытываемые мужчиной или женщиной свыше 6 месяцев [1,8,10,14,20,22,24,25,31]. Существует более ста заболеваний, в клинической картине которых основным симптомом является хроническая тазовая боль [1]. Выделяют гинекологические, урологические, желудочно-кишечные, сосудистые, скелетно-мышечные, неврологические, психологические причины ХТБ [8,11,15,17,23,31,32].

В то же время отсутствие морфологических изменений органов и тканей, которые могут обусловить болевой синдром той или иной степени выраженности, при наличии постоянной или периодически повторяющейся тазовой боли более 6 месяцев, сопровождающейся симптомами дисфункции нижнего отдела мочевыделительного тракта, нарушения половой, кишечной или гинекологической функции, позволяет авторам говорить о наличии синдрома хронической тазовой боли [19,28].

Большая часть колопроктологических заболеваний сопровождается тазовой болью того или иного характера. В современной литературе, рассматривающей вопросы колопроктологии, для обозначения хронической тазовой боли в основном используется термин «анокопчиковый болевой синдром», по которым могут подразумеваться такие понятия, как «аноректальная боль», «анальная или аноректальная невралгия», «прокталгия», «ночная ректалгия», «спазм мышц леваторов» и «кокцигодиния» [3,13]. Чаще всего клиницисты проктологи интерпретируют хроническую тазовую боль, как «кокцигодинию», «синдром мышцы, поднимающей задний проход» и «прокталгию» [9].

Второй, часто используемый термин, для обозначения хронической тазовой боли - «синдром мышцы, поднимающей задний проход», используется обычно проктологами после пальцевого ректального исследования, при котором обнаруживается напряженность и болезненность мышц тазового дна. Для того чтобы этот термин верифицировался как диагноз, он должен иметь три обязательных критерия, в соответствие с «Римскими критериями III» (2006 г.): хроническая или рецидивирующая ноющая боль в прямой кишке, длительность эпизодов более 20 минут, исключение других причин болей в прямой кишке [9]. Однако анализ литературы последних лет свидетельствует, что все тот же спазм мышц таза, т.е. «синдром мышцы, поднимающей задний проход», ряд авторов называют «пуборектальным болевым синдромом», «хронической прокталгией», «тазовой миалгией напряжения» [1,2,9,16,20,23,31].

Наконец, существует также понятие «функциональная аноректальная боль» (proctalgia fugax) или «прокталгия» - преходящая или спастическая. Специалисты разных профессий описывают состояние, как болезненный мышечный спазм в области заднего прохода, продолжающийся в течение нескольких секунд или минут с полным последующим разрешением, при отсутствии явных очаговых поражений и неизвестной этиологии. Такую симптоматику авторы видят у 13-19 % здоровых людей, и появляется она не чаще одного раза в год. Прокталгия может сочетаться со спастическими болями, вегетососудистыми расстройствами, приапизмом [1,4,9,16,20,23,31]. Таким образом, термином «прокталгия» называют кратковременный, в отличие от «синдрома мышцы, поднимающей задний проход», болезненный спазм мышц таза, вызывающий боль в области прямой кишки и заднего прохода.

Термин «аноректальная невралгия» чаще всего применяют при существенных неврологических проблемах, проявляющихся в том числе разлитыми болями в заднем проходе, прямой кишке и иррадиирующими в крестец, копчик, ягодицы, бедра, во влагалище. Для этого синдрома характерно сочетание с другими неврологическими и неврастеническими расстройствами (иппохондрия, депрессия). Часто отмечается у женщин старших возрастных групп, может сочетаться с канцерофобией [6].

В попытках стратификации терминологических понятий хронической тазовой боли мы не можем не рассматривать определения неврологов, у которых ведущим определением хронической тазовой боли является миотонический или миофасциальный болевой тазовый синдром. Распространенность синдрома среди женщин с хронической тазовой болью по данным неврологов достигает 14-23 % [30]. Распространенность среди населения таких больных около 4-6 %. Также отмечена очевидная гипердиагностика остеохондроза позвоночника как основной причины болевого тазового синдрома [7,18].

Основной причиной спазма мышц таза неврологи называют миофасциальный гипертонус, формирующийся в несколько этапов. Большинство мышц не способно к функционированию в условиях длительного тонического напряжения. Начальным звеном является деформация мышц, возникающая при выполнении изометрической работы минимальной интенсивности и максимальной продолжительности. Происходит искажение афферентации структур спинного и головного мозга. Следствием становится перестройка нормального двигательного стереотипа в патологический с формированием фибромиалгического синдрома. Фибромиалгия сопровождается увеличением чувствительности, обусловливающим генерализованную болезненность тканей, включая мышцы. Недостаточное расслабление мышечных волокон может приводить к формированию локальных мышечных уплотнений. В спазмированных мышечных волокнах меняется кровоток, развивается венозные застой и гипоксия, сопровождающиеся выбросом медиаторов воспаления. С течением времени формируются триггерные точки, которые представляет собой раздраженный участок скелетной мышцы, ассоциированный пальпируемым узлом, повышенной чувствительности в пределах мышечного уплотнения, что проявляется резкой болезненностью при пальпации. Сенситивность активных триггеров постоянно варьирует, что клинически проявляется в колебании выраженности болевого синдрома. Миофасциальные триггерные точки вызывают различные по тяжести симптомы: от болезненного ограничения до мучительной боли. Нажатием пальцем на активную точку можно вызвать симптом прыжка - вздрагивание больного [6,16,27,30]. Таким образом, миофасциальный болевой тазовый синдром можно характеризовать как хронический болевой синдром с генератором патологического возбуждения в зоне повреждения и дисфункцией системы контроля боли преимущественно периферического и сегментарного уровня. Фибромиалгический синдром можно определить как процесс с расширенной зоной повреждения, множественными генераторами патологического возбуждения и генерализованной дисфункцией системы контроля боли. Миофасциальный болевой синдром и фибромиалгический синдром представляют собой стадии единого процесса формирования хронической мышечной боли.

Возможными причинами образования триггерных точек могут быть: механические, алиментарные, метаболические, психологические, которые влияют на мышечное напряжение, кровообращение и боль. Механические причины - это травма, плохая осанка, стресс, гипермобильность суставов, несоответствие длины ног, сколиоз и деформация малого таза. У женщин: операция, родовая травма, падения, травма в детстве, физическое или сексуальное насилие, повторяющиеся движения и стриктуры. Миофасциальный синдром всегда ассоциирован с тревогой, депрессией. Общеизвестно, что миофасциальный болевой синдром провоцируется, утяжеляется и поддерживается эмоциональными нарушениями. Стресс приводит к нарастанию тревоги, которая сопровождается мышечным напряжением и активизацией триггерных точек. Мышцы сохраняют спазмированное состояние и после прекращения воздействия стрессового фактора [27,33].

Таким образом, миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах заднего отдела тазового дна (сфинктер заднего прохода, поверхностная поперечная мышца промежности, мышца, поднимающая задний проход, копчиковая мышца), вызывают боли в тазобедренной области, области копчика, спины. Чаще всего в практической колопроктологии все эти боли называют кокцигодинией и синдромом мышцы, поднимающей задний проход [16].

При поражении мышц передней половины тазового дна (луковично-губчатой, седалищно-пещеристой) боль отражается в половые органы. Внутренняя запирательная мышца вызывает болевые ощущения во влагалище, может также отражать боль в заднепроходно-копчиковую область, заднюю поверхность бедра, вызывать ощущения переполнения прямой кишки. Большая приводящая мышца находится вне таза, однако может отражать боль внутрь тазовой полости. В публикациях, посвященных изучению миофасциальных болевых синдромов малого таза, неврологи выделяют синдромы согласно мышечным структурам: «синдром леваторов» (боль в аноректальной области), «синдром внутренней обтураторной мышцы» (чувство инородного тела в прямой кишке), «Piriformis-синдром» (боль в промежности, боль при дефекации), «бульбокавернозный синдром» (боль в промежности), «миалгия напряженности тазового дна» [2,6,16,18,29].

О дисфункции мышц тазового дна как причине тазовых болей и целого ряда функциональных нарушений органов малого таза в 2003 г. пишет Салов П.П., используя мало известный практическим колопроктологам термин «анизм» - активное противодействие эвакуации кала посредством сокращения мышц тазового дна в ответ на повышение давления в прямой кишке и попытку осуществления этого акта. Причиной развития анизма автор видит в нарушении тазовой гемодинамики - сосудистой конгестии, так как застой крови в малом тазу ведет к гипоксии органов и тканей малого таза и развитию фиброза, что, в свою очередь, способствует денервации органов и тканей, а последнее проявляется болью [14].

В колопроктологической литературе последних лет хроническую тазовую боль стали рассматривать не только как изолированное поражение отдельных мышечных групп, но и как производное функциональных нарушений и топографо-анатомических взаимоотношений мышечно-связочного аппарата тазового дна и органов малого таза. «Синдром опущения промежности», «слабость тазового дна», «синдром спастического тазового дна» - эти синдромы включают в себя не только сочетанные нарушения функций дефекации, мочеиспускания, пролапса тазовых органов, но и, в большинстве своем, хроническую боль в области задней части промежности во время потуг к дефекации или после продолжительного стояния. Особенностью тазово-промежностных болей при вышеуказанных синдромах является их исчезновение в горизонтальном положении [14]. Терминами «дисфункция мышц тазового дна» или «диссенергия мышц тазового дна» обозначают парадоксальную реакцию пуборектальной мышцы [21]. Сущность реакции заключается в отсутствии расслабления или парадоксальном сокращении (спазме) пуборектальной мышцы и наружного анального сфинктера во время дефекации. Авторы рассматривают дисфункцию тазового дна как очень сложное сочетание проблем, связанных с релаксацией мышц тазового дна и структур, поддерживающих положение тазовых органов, что может привести к значительным клиническим проявлениям и в том числе - тазовой боли [3,9].

Рассматривая термины и обозначения хронической тазовой боли в колопроктологии, нельзя не упомянуть о «Интегральной теории функционирования тазового дна» П. Петроса, представляющего огромный интерес для всех специалистов, занимающихся проблемами дисфункции и пролапса органов тазового дна. Согласно этой теории нарушения функций и анатомической топографии (пролапс) прямой кишки и мочевого пузыря у женщин возникает вследствие повреждения (по разным причинам) соединительной ткани в поддерживающих связках тазового дна. Касаясь вопросов взаимосвязи тазовой боли и дефектов связочного аппарата в задней зоне тазового дна в рамках «интегральной теории», автор - П. Петрос (2016 г.), указывает на причинно-следственную связь, но подчеркивает, что связь этой комбинации пока носит гипотетический характер и требует дальнейшего изучения [12].

Обобщая литературные данные, приходим к выводу, что исследователи хронической тазовой боли на протяжении многих лет в основном описывают один и тот же патологический процесс - спазм мышц таза. Несмотря на терминологические различия, вышеописанные синдромы объединяет одно главное понятие - мышечная боль, но с разными названиями. Появившиеся теории интегрального подхода к мышечно-связочному аппарату тазового дна и взаимосвязи его с нарушением функций тазовых органов и тазовыми болями углубляют эту проблему, но не противоречат и ранее высказанным теориям возникновения хронических болевых синдромов в тазу.

Спазм анального сфинктера ( Преходящая прокталгия )

Спазм анального сфинктера - это патологическое состояние, при котором наблюдаются непроизвольные болезненные сокращения гладких мышц, окружающих задний проход. Может развиваться при некоторых травмах и заболеваниях прямой кишки и области ануса, нарушениях иннервации, вегетативных расстройствах и эмоциональной нестабильности. Спазм анального сфинктера сопровождается болями, иррадиирующими в копчик, живот, промежность и т. д. Диагностируется на основании жалоб, анамнеза, ректального исследования, ректороманоскопии, колоноскопии и ирригоскопии. Лечение - диета, спазмолитики, анальгетики, физиотерапевтические процедуры, хирургическое вмешательство.

МКБ-10

Общие сведения

Спазм анального сфинктера - достаточно распространенное патологическое состояние, возникающее в результате расстройств иннервации и вегетативной регуляции, травматических повреждений, операций, хронических заболеваний либо выраженной эмоциональной неустойчивости. Основным симптомом спазма анального сфинктера являются боли в зоне ануса (прокталгия) разной продолжительности и интенсивности. Страдают преимущественно люди среднего возраста, заболевание одинаково часто встречается у пациентов обоих полов.

Спазм анального сфинктера имеет склонность к затяжному течению. Негативно влияет на качество жизни, сопровождается эмоциональным и психическим истощением. Возможна канцерофобия, объясняющаяся изначальной психической неустойчивостью и склонностью многих больных к невротическим реакциям. Лечение спазма анального сфинктера преимущественно осуществляют специалисты в области клинической проктологии. При наличии выраженных психических нарушений требуется участие психолога или психотерапевта.

Причины

Спазм анального сфинктера относится к категории полиэтиологических заболеваний и может быть первичным или вторичным. При отсутствии органических изменений говорят о первичном расстройстве. Причиной развития первичного спазма анального сфинктера становятся висцеро-невротические нарушения и психическая неустойчивость. Заболевание часто выявляется у лиц с выраженным истерическим компонентом, неврастенией, повышенной эмоциональной лабильностью и вегето-сосудистой дистонией.

Вторичный спазм анального сфинктера возникает на фоне состояний, сопровождающихся появлением органических изменений и функциональных нарушений в зоне ануса и нижних отделов прямой кишки. В числе распространенных причин, вызывающих развитие данной патологии - такие хронические заболевания области ануса, как геморрой и анальная трещина. Кроме того, спазм анального сфинктера может провоцироваться воспалительными процессами в нижних отделах кишечника (болезнью Крона, язвенным колитом), доброкачественными и злокачественными опухолями прямой кишки, запорами, травмами зоны крестца и копчика, осложненными родами, хирургическими вмешательствами и спайками в области малого таза.

Патогенез

В задней стенке прямой кишки расположено большое количество нервных окончаний и кровеносных сосудов. Нарушения нормальной работы этого участка кишечника сопровождаются возникновением множества нервных импульсов, которые вызывают рефлекторное сокращение гладких мышц, окружающих наружный и внутренний сфинктеры заднего прохода. При интенсивной стимуляции данной рефлексогенной зоны отдельные сокращения могут переходить в спазмы анального сфинктера различной продолжительности. Такие спазмы, в свою очередь, влекут за собой нарушение кровоснабжения прямой кишки и окружающих тканей, вызывают еще большее раздражение нервных окончаний и усугубляют сокращение мышц, что провоцирует возникновение «порочного круга».

Симптомы

Характерными проявлениями спазма анального сфинктера являются боли различной длительности и интенсивности, иррадиирующие в копчик, промежность, тазобедренные суставы либо нижнюю часть живота. Боли при спазме приступообразные, могут появляться во время дефекации либо возникать без видимой связи с состоянием прямой кишки (опорожненная или не опорожненная) и другими обстоятельствами. Отмечается низкая эффективность анальгетиков, при этом болевой синдром нередко исчезает либо ослабевает после завершения дефекации либо принятия теплой ванны.

Спазм анального сфинктера может провоцироваться не только актом дефекации, но и хроническими стрессами, острым эмоциональным и психологическим напряжением, переутомлением, тяжелыми физическими нагрузками и некоторыми неврологическими заболеваниями. Вместе с тем, спазм анального сфинктера нередко сам становится толчком для возникновения длительных стрессов, повышения эмоциональной неустойчивости и развития психических расстройств невротического уровня.

В зависимости от вида болевого синдрома выделяют две формы спазма анального сфинктера: с продолжительной и кратковременной прокталгией. При кратковременной прокталгии боли сильные, тянущие либо колющие. Из-за высокой интенсивности болевого синдрома и его иррадиации в соседние анатомические области пациенты, страдающие спазмом анального сфинктера, нередко затрудняются определить локализацию болей и могут расценивать данный симптом, как проявление болезней половой либо мочевыводящей системы. При длительной прокталгии боли обычно менее интенсивные, плохо купируются анальгетиками.

При вторичном спазме анального сфинктера, возникшего на фоне геморроя, анальной трещины и других заболеваний, как правило, прослеживается четкая связь между прокталгией и актом дефекации. Боль появляется при позывах на стул, усиливается при натуживании и сохраняется несколько часов (иногда - до суток и более) после окончания дефекации. Постоянные боли негативно влияют на качество жизни пациентов, страдающих спазмом анального сфинктера, и могут вызывать страх перед актом дефекации, из-за которого больные «откладывают» посещение туалета. Это еще больше усугубляет возникшие нарушения.

При первичном спазме анального сфинктера связь с актом дефекации прослеживается менее четко. Боли нередко появляются ночью либо по утрам. У пациентов развивается бессонница. Беспричинность появления болевого синдрома, нарушения сна, изначальная эмоциональная неустойчивость и предрасположенность к невротическим расстройствам создают психоэмоциональный настрой, способствующий возникновению канцерофобии и нарушений ипохондрического спектра.

Диагностика

При диагностике спазма анального сфинктера большое значение имеет тщательный сбор жалоб, выяснение истории жизни и заболевания. При сборе жалоб специалист-проктолог обращает внимание на характер болевого синдрома, его связь с актом дефекации и временем суток. При выяснении анамнеза жизни больных с подозрением на спазм анального сфинктера акцентируются на наличии хронической патологии толстой кишки и зоны заднего прохода, предшествующих операциях и травмах данной анатомической области, вегето-сосудистой дистонии, невротических расстройствах и эмоциональной лабильности.

В ряде случаев удается установить, что, несмотря на отсутствие диагностированных вегетативных и психических расстройств, в истории жизни пациентов, страдающих спазмом анального сфинктера, прослеживаются повторяющиеся спазмы гладких мышц различных органов, по поводу которых больные в прошлом обращались к гастроэнтерологам, пульмонологам, отоларингологам и другим специалистам. План обследования при подозрении на спазм анального сфинктера включает в себя ректальное исследование и ректороманоскопию. При подозрении на наличие патологических изменений в верхних отделах толстого кишечника назначают ирригоскопию и колоноскопию. При выраженных психоэмоциональных нарушениях больных направляют на консультацию к психологу либо психотерапевту.

Лечение спазма анального сфинктера

Лечение может включать в себя диету, медикаментозную терапию, физиопроцедуры и хирургическое вмешательство. Лечебную тактику определяют индивидуально с учетом причины развития, тяжести и длительности заболевания, соматического и психологического состояния пациента. Больному рекомендуют отказаться от жирной и острой пищи, оказывающей раздражающее действие на стенку кишечника, советуют тщательно соблюдать правила личной гигиены и избегать травмирования перианальной зоны грубой туалетной бумагой.

При необходимости проводят антибактериальную терапию. Назначают спазмолитики и анальгетики (преимущественно - в виде свечей, кремов и микроклизм). При запорах прописывают слабительные препараты. Для устранения спазма анального сфинктера используют тепловые процедуры, электросон, УВЧ, дарсонвализацию и другие физиотерапевтические методики. При неэффективности консервативной терапии осуществляют сфинктеротомию с частичным иссечением гладких мышц, окружающих анальное отверстие.

Прокталгия

Прокталгия - это боль в области заднего прохода и прямой кишки, вызванная мышечным спазмом. Носит приступообразный характер, может иррадиировать в живот, промежность, копчик. Часто проходит самостоятельно после дефекации, теплой сидячей ванны. Заболевание может протекать длительно, изнуряющее, с развитием канцерофобии. Больной нуждается в консультации колопроктолога, проведении пальцевого и инструментального обследования прямой кишки. В зависимости от причин прокталгии может назначаться физиотерапия, блокады, медикаментозная терапия. Важное значение имеет выявление и лечение других заболеваний кишечника и мочеполовой системы, психопрофилактика.

Прокталгия - болевой синдром в области заднего прохода и прямой кишки, вызванный мышечным спазмом. Характеризуется приступами резкой боли, с иррадиацией в живот, промежность, копчик. Боль может пройти самостоятельно после дефекации, теплой сидячей ванны. Заболевание может протекать длительно, изнуряющее, с развитием канцерофобии. Важное значение имеет выявление и лечение других заболеваний кишечника и мочеполовой системы, психопрофилактика.

Многие заболевания прямой кишки проявляются болевым синдромом. Боли могут быть различного характера, иметь связь с дефекацией (возникать во время нее или после) и различную интенсивность. Если органических причин боли в прямой кишке не удается обнаружить, врач-проктолог диагностирует наличие синдрома прокталгии (боли в прямой кишке невыявленной этиологии). Прокталгия может быть вызвана психоэмоциональными переживаниями, спазмами прямой кишки неврологического характера.

Прокталгия более характерна для мужчин средней возрастной категории. Проявляется обычно приступами внезапно возникающей боли в прямой кишке различной интенсивности и продолжительности (от нескольких минут до получаса). Болевые приступы могут возникать по несколько раз за ночь и способствовать развитию нарушений сна. Боль в прямой кишке требует обязательного обращения к специалисту для тщательного обследования и выявления возможной проктологической патологии.

Причины прокталгии

Причиной патологии чаще всего служит нейрогенный спазм мышц-леваторов прямой кишки, либо копчиковой мышцы. Причиной может послужить стресс, психологическое переживание, тяжелое физическое перенапряжение. Вторичная прокталгия является следствием проктологических заболеваний (трещины анального канала, острого геморроя, парапроктита, опухолей анального канала, осложненной каудальной тератомы, перианальной локализации поражения при болезни Крона). Кроме того, прокталгия может быть проявлением идиопатического анокопчикового болевого синдрома. Иногда при эндометриозе боль иррадиирует в область прямой кишки.

Симптомы прокталгии

Болевой синдром может иметь как летучий характер (боли внезапно появляются и так же неожиданно проходят), так и длиться по несколько часов, не поддаваясь действию обезболивающих средств. Может быть колющей или спастической. Скоротечная или проходящая прокталгия представляет собой внезапно возникающие и проходящие через несколько минут резкие колющие боли в прямой кишке, субъективно ощущающиеся как болезненный судорожный спазм. Боль может иррадиировать в копчик, задний проход, промежность, тазобедренные суставы.

Боль не связана с дефекацией. Иногда болевые приступы могут отмечаться с большой частотой и заметно ухудшать качество жизни пациента. Нередко прокталгия сопровождается дискомфортными ощущениями в области промежности, наводящими больных на мысль о возможных патологиях мочеполовой сферы. Прокталгия протекает длительно, волнообразно, с периодами затишья, сменяющимися обострениями в виде учащения приступов боли. Со временем частота обострений обычно нарастает. Факторы, провоцирующие обострения, до конца не выявлены и скорее всего, имеют психо-неврогенный характер.

При обследовании больных с прокталгией нередко в анамнезе отмечаются перенесенные заболевания органов мочеиспускания, половой сферы, а также проктологические патологии. Однако, первичная прокталгия обычно предшествует данным патологиям (больные отмечают, что боли в прямой кишке бывали и раньше) и нередко является причиной обращения пациентов к гинекологу или урологу. Для постановки диагноза «синдром прокталгии» врачу необходимо произвести полное обследование на предмет выявления заболеваний, которые могут клинически проявляться болью в прямой кишке.

Физикальное обследование таких больных дополняется осмотром области заднего прохода и пальцевым исследованием анального канала. Пальцевое исследование обычно безболезненно. Иногда можно отметить спазм леваторов. Сфинктероманометрия при прокталгии обычно не выявляет патологических изменений тонуса. Для детального обследования стенок прямой кишки производят ректороманоскопию. При необходимости осмотреть верхние отделы ободочной кишки осуществляют колоноскопию или ирригоскопию. Лабораторное исследование крови помогает выявить признаки воспалительного процесса. Для исключения патологий мочеполовой системы назначают консультацию гинеколога и уролога, проводят УЗИ мочевого пузыря и органов таза.

В случае отсутствия органических и функциональных нарушений и при имеющихся жалобах на боль, диагностируют первичную прокталгию. Дифференциальная диагностика прокталгии производится с синдромом грушевидной мышцы и кокцигодинией. Обычно больные с данными патологиями уже лечились различными способами, поэтому необходим анализ имевших место процедур и их результатов.

Лечение прокталгии

Лечение осуществляется специалистом в сфере амбулаторной проктологии. Для облегчения болевых приступов применяются следующие лечебные процедуры:

физиотерапевтические методики (УВЧ, инфракрасное облучение полупроводниковым лазером интраректально, диатермия, грязелечение, электростимуляция и др.);
новокаиновые блокады (перисакральные, эпидурально-сакральные и ретроректальные);
массаж копчиковой мышцы и леваторов заднего прохода при их выраженном спазме;
микроклизмы с новокаином, облепиховым маслом и колларголом;
успокоительные средства (седативные, снотворные, легкие транквилизаторы).

Обычно курс лечения начинают с санации прямой кишки антибактериальными препаратами в качестве меры лечения возможного скрытого проктосигмоидита. Поскольку первичная прокталгия имеет определенную зависимость от психоэмоционального состояния пациента, основной задачей терапии этого заболевания является создание психологически комфортной обстановки, ограждение от стрессов, перенапряжений. Нередко применяют психотерапевтические методики релаксации. Иногда требуется консультация психолога. Помимо выполнения лечебных назначений, больным рекомендовано придерживаться диеты, способствующей нормализации пищеварения.

Прогноз и профилактика

Вторичная прокталгия проходит по излечении основной патологии, вызвавшей болезненность. Первичная прокталгия зачастую исччезает самостоятельно, но в некоторых случаях упорное частое возникновение болевых приступов способствует заметному ухудшению качества жизни больных и снижению их трудоспособности.

Прокталгия фугакс - боль в прямой кишке

Особенности проявления болевого синдрома, диагностические критерии и дифференциальный диагноз. Оказание медикаментозной и немедикаментозной помощи.

Евгения Савичева, проктолог, онколог. Редактор А. Герасимова

Запись опубликована: 25.06.2020
Reading time: 5 минут чтения

Прокталгия фугакс - это спастическая боль в анальном канале, которая возникает нечасто и обычно длится всего несколько минут. Этиология этого болевого приступа плохо изучена, но известно, что прокталгия fugax может возникать из-за спазма мышц анального канала или мышц тазового дна.

Диагноз ставится на основании характерной истории болезни и путем исключения других причин, вызывающих анальную боль. Поскольку приступы недолговечны, лечение обычно не требуется. В более частых и серьезных случаях применяется медикаментозная и немедикаментозная помощь.

Что представляет собой прокталгия фугас?

Прокталгия фугакс может быть обозначена как периодическая и самоограничивающаяся боль в аноректальной области при отсутствии органической патологии. Происхождение аноректального болевого синдрома связано с судорожным кратковременным болевым состоянием в области анального канала и прямой кишки.

Впервые синдром был описан Миртлом в Британском медицинском журнале в 1883 году датским врачом Тэйсеном. Именно он первым использовал термин прокталгия фугакс (fugax от латинского «мимолетный») для обозначения этого синдрома.

Прокталгия фугакс встречается примерно у 10-18% людей в мире. Чаще с такой жалобой обращаются к проктологу женщины, чем мужчины. Отмечается, что синдром возникает у молодых людей в возрасте до 45-50 лет.

Причины возникновения прокталгии фугакс

Хотя истинная причина в настоящее время не полностью определена, многие исследования предполагают, что патология связана с нарушениями сокращения гладких мышц анального сфинктера или тазового дна.

Гиперактивность мышц . Установлено, что ощущение боли коррелирует с высокоамплитудной, высокочастотной миоэлектрической активностью анального сфинктера. Анальное давление в основном определяется внутренним тонусом анального сфинктера, и было показано, что уровень боли снижается в соответствии с уровнем давления в покое после биологической обратной связи, направленной на расслабление анального сфинктера. Поэтому вполне вероятно, что прокталгия фугакс обусловлена пароксизмальной гиперактивностью гладких мышц и гипертонией.
Стресс . Также может быть причиной прокталгии. Активность медленных волн в гладких мышцах увеличивается благодаря симпатической активности, и это может объяснить корреляцию со стрессом.
Наследственность. Установлено, что у трети пациентов, обращающихся за медицинской помощью по поводу симптомов прокталгии, имеется семейная история этой патологии. Встречается также редкая аутосомно-доминантная семейная форма, при которой у членов семьи было повышенное анальное давление, утолщенные внутренние анальные сфинктеры и хронические запоры.
Невралгия. Невралгия, например, полового нерва, в некоторых случаях может вызывать спастическую боль аноректальной области.
Чрезмерная сексуальная активность . Также может служить триггером для прокталгии.

Клинические признаки прокталгии фугакс

Пациенты часто описывают характерную историю внезапной, сильной боли в аноректальной области, которая длится от нескольких секунд до нескольких минут, а затем полностью исчезает. Обычно синдром описывается как острая, колющая или спазмоподобная боль. Боль может быть неправильно принята как необходимость акта дефекации.

Приступы редки, как правило, менее пяти раз в год, хотя у некоторых пациентов боль может возникать каждый день. Часто болевой приступ очень сильный. Многие больные описывают симптомы, возникающие именно ночью.

Боль, как правило, возникает спонтанно без триггера, но некоторые описывают обостряющие факторы, такие как положение сидя, дефекация или психологический стресс. Аналогичным образом, облегчающие факторы в основном отсутствуют, но сообщается о расслаблении, при наложении тепла на анальную область.

В некоторых исследованиях сообщается, что у 7% пациентов боль распространялась на другие области - ягодицы или таз, а у 19% был связанный симптом - потоотделение или ощущение слабости. Часть пациентов констатировали потерю сознания из-за сильной боли.

Предполагается, что существует корреляция с тревожным типом личности, а также возможная связь с другими функциональными желудочно-кишечными расстройствами, такими как синдром раздраженного кишечника.

По оценкам, 80% пациентов с этим заболеванием не обращаются за медицинской помощью к проктологу, поскольку их симптомы не слишком неприятны и не выражены. Исходя из этого естественная история заболевания, вероятно, неизвестна, но у некоторых больных симптомы сохраняются в течение многих лет.

Распространенность заболевания

Большинство пациентов не обращаются за медицинской помощью, поэтому истинная распространенность патологии неизвестна. Популяционное исследование показало, что прокталгия фугакс имеет распространенность 8% среди населения, одинаково распространена у мужчин и женщин и встречается чаще у пациентов моложе 45 лет. Но исследования на пациентах, уже направленных на лечение, как правило, показывают распространенность среди женщин немного более старшего возраста.

Хотя синдром диагностируется и у детей, до полового созревания заболевание встречается редко.

Диагностические критерии и дифференциальный диагноз

Proctalgia fugax рассматривается как часть спектра функциональных расстройств кишечника. По определению она связана с болью, которая длится 30 минут или меньше. Функциональная аноректальная боль, продолжающаяся более 30 минут, классифицируется как синдром levator ani, когда возникает сопутствующая болезненность при пальпации мышц тазового дна или неуточненная функциональная аноректальная боль.

Диагноз ставится на основании характерной истории болезни вместе с исключением других причин анальной боли.

Диагностические критерии прокталгии фугакс:

Рецидивирующие эпизоды боли, локализованные в аноректуме.
Эпизоды длятся от секунд до минут, с максимальной продолжительностью 30 минут.
Между эпизодами нет аноректальной боли.
Исключение других причин аноректальной боли.

Дифференциальная диагностика прокталгии fugax проводится в отношении:

геморроя;
колоректального рака;
анальной трещины;
проктита;
синдрома раздраженного кишечника;
цистита;
простатита;
ретроректальных кист;
аногенитальных кондилом;
болезни Крона/язвенного колита;
наличия инородных тел в прямой кишке;
дивертикулярной болезни;
кокцигодинии;
тромбоза сосудов аноректальной области;
опухоли спинного мозга.

Часто встречающиеся патологии - анальная трещина, геморрой, перианальные гематомы и анальный рак, могут быть связаны с болевым синдромом прокталгии фугакс, но симптомы, характерные для этих заболеваний встречаются чаще, имеют более продолжительный характер и связаны с отклонениями, выявленными при осмотре.

Боль при наличии анальной трещины почти всегда начинается с дефекации, но может длиться еще много часов после нее. При наружном анальном осмотре трудно диагностировать трещину, но она обычно видна после легкого растяжения с выворотом анального края и после проведения проктоскопии.

Рак кишечника

Для дифференциальной диагностики и соответственно исключения/подтверждения прокталгии фугакс применяются различные исследования:

пальцевое ректальное обследование;
ректороманоскопия;
колоноскопия;
ирригоскопия;
УЗИ малого таза.

Медикаментозное лечение прокталгии fugax

Симптоматическое облегчение боли прокталгии обеспечивают блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил), местный нитроглицерин в виде спрея или таблеток под язык и вдыхание сальбутамола. Эти препараты используются во время приступа.

Практически во всех случаях первоначальное лечение прокталгии фугакс должно включать комбинацию простых анальгетиков, противовоспалительных средств или ингибиторов циклооксигеназы-2. Если эти лекарства не обеспечивают устранения симптоматики у пациента, следует добавить трициклический антидепрессант или габапентин.

Традиционно основой в лечении прокталгии fugax служили трициклические антидепрессанты. В частности, исследования продемонстрировали высокую эффективность амитриптилина. Также хорошо себя показали другие трициклические антидепрессанты - нортриптилин и дезипрамин. К сожалению, этот класс препаратов связан со значительными антихолинергическими побочными эффектами, включая сухость во рту, запоры, седативный эффект и задержку мочи. Поэтому такие лекарства следует применять с осторожностью тем, кто страдает глаукомой, сердечной аритмией и простатитом.

Чтобы свести к минимуму побочные эффекты, можно начать лечение амитриптилином или нортриптилином в дозе 10 мг перед сном. Доза может быть увеличена до 25 мг, если отсутствуют побочные эффекты и он хорошо переносится. Но даже при более низких дозах пациенты обычно сообщают о быстром улучшении нарушения сна и начинают испытывать некоторое облегчение боли через 10-14 дней.

Если пациент не испытывает каких-либо улучшений, доза титруется в сторону увеличения. Также рекомендуется добавлять габапентин отдельно или в сочетании с местными анестетиками и/или стероидами.

В некоторых случаях также используются для лечения боли при прокталгии селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, например, флуоксетин. Следует отметить, что хотя такие препараты переносятся лучше, чем трициклические антидепрессанты, они, по-видимому, менее эффективны.

Если антидепрессанты неэффективны или противопоказаны, возможно применение габапентина. Габапентин следует начинать принимать с дозы 300 мг перед сном на 2 ночи. Пациент должен быть предупрежден о возможных побочных эффектах, включая головокружение, седативный эффект, спутанность сознания и появление сыпи.

Затем дозировку препарата увеличивают с шагом 300 мг. Ее вводят в равных дозах в течение 2 дней, если позволяют побочные эффекты, пока не будет достигнуто облегчение боли или пока не будет достигнута общая доза 2400 мг в день. Если пациент испытал частичное облегчение боли, измеряют показатели крови и препарат тщательно титруют в сторону увеличения, используя таблетки по 100 мг. Редко требуется более 3600 мг в день.

Все препараты применяются по назначению врача с индивидуальным подбором дозировок.

Немедикаментозное и местное лечение прокталгии fugax

Местное применение тепла и холода. Может быть полезным для симптоматического облегчения боли при прокталгии.
Массаж нижней части живота, пояснично-крестцового отдела позвоночника. Приносит облегчение боли.
Использование мягких ректальных суппозиториев .
Релаксация, медитация и йога . Помогут снять стресс и беспокойство, что может предупредить болевой приступ.
Ботокс . В часто рецидивирующих, не отвечающих на медикаментозную и немедикаментозную помощь случаях могут быть полезны местные инъекции ботулинического токсина.

Для пациентов, которые не отвечают на эти методы лечения, может применяться каудальная и эпидуральная блокада малоберцового нерва с использованием местного анестетика и стероида.

Прогноз излечения при прокталгии фугакс

Если исключается более значительная патология и приступы редкие, прогноз благоприятный. При соблюдении рекомендаций проктолога по медикаментозному и немедикаментозному лечению - снятие стресса, гимнастика на мышцы тазового дна, массаж и т.д. - частота приступов и их выраженность уменьшаются.

Если консервативные меры не помогли, есть сомнения в диагнозе и если симптомы становятся частыми или достаточно серьезными, чтобы повлиять на качество жизни, необходимо повторно посетить проктолога.

Синдром леватора - хроническая боль в заднем проходе

Врач проктолог-хирург. Высшая квалификационная категория. Стаж 28 лет. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 2000 руб.

Запись опубликована: 09.06.2021
Reading time: 3 минут чтения

Синдром levator ani - это заболевание, вызывающее хроническую боль в заднем проходе, со временем усиливающуюся до такой степени, что становится невозможно сидеть. Заболевание может привести даже к недержанию кала.

Общие сведения о патологии

Под синдромом levator ani понимают постоянную боль в анальной области, в основном в сидячем положении, часто сопровождающуюся ощущением толчка, как будто в животе оказался клубок.

Синдром леваторов также определяется как:

хроническая анальная боль;
спазм леватора;
пуборектальный синдром;
синдром грушевидной мышцы;
болезненное напряжение тазовых мышц.

Пуборектальный синдром встречается в основном у молодых людей в возрасте от 20 до 45 лет. Подавляющее большинство из них - женщины.

Факторы, повышающие риск развития этого синдрома:

сидячий образ жизни;
длительное и сильное нервное перенапряжение;
частое и длительное вождение;
травмы в прошлом;
естественное родоразрешение, особенно длительное. Мышцы сильно напрягаются, чтобы выгнать головку плода и часто повреждаются;
операции на промежности и органах таза.

Причина заболевания

Причина заболевания - чрезмерное сокращение мышцы levator ani. Это мышца, образующая так называемую тазовую диафрагму и, как следует из названия, участвует в подъеме ануса. К тому же она влияет на функцию прямой кишки, сближая ее стенки.

Если мышца, поднимающая задний проход, чрезмерно сокращается, прямая кишка также сильно сжимается. Затем возникает ощущение растяжения - будто присутствие шарика в этой части тела. Также процесс проявляется выраженной болью.

В результате сокращения мышцы levator ani в области анального отверстия, крестца и копчика появляется боль:

беспокоящая;
причиняющая неудобство;
вызывающая чувство «комка в кишке»;
длящаяся около 20 минут;
постоянно повторяющаяся;
иногда иррадиирующая в ягодицы и бедра;
усиливающаяся, когда человек сидит;
возникающая в стрессовых ситуациях;
настолько ухудшающая повседневную работу, что побуждает обратиться к проктологу.

Также больных могут беспокоить:

напряжение;
запоры, возникающие вследствие сжатия прямой кишки и блокирования пути оттока стула;
недержание кала.

Диагностика при Синдроме леватора

Диагноз синдрома levator ani требует тщательного обследования пациента. Особенно важно исключение опухолевых заболеваний. В первую очередь проктолог выясняет жалобы, после чего проводит ректальное исследование. Затем выполняется ряд обследований, том числе эндоскопические. Они позволяют оценить анус и прямую кишку и исключить опухолевый процесс с помощью специального аппарата, вводимого через задний проход в желудочно-кишечный тракт.

Аноскопия. Рекомендуется в первую очередь. Этот вид инструментального неинвазивного исследования позволяет детально изучить состояние прямой кишки и анального канала. Информативное и безопасное исследование, хорошо переносится пациентами и не грозит пагубными последствиями.
Аноректальная манометрия. Тест, включающий введение многоканального датчика потока в анальное отверстие, затем прямую кишку для измерения давления на уровне прямой кишки, внутреннего и внешнего сфинктеров. Если у пациента синдром levator ani, при обследовании отмечается чрезмерное напряжение анальных сфинктеров.

Поскольку боль ануса / прямой кишки может быть симптомом многих других заболеваний, таких как воспаление кишечника, трещины заднего прохода, геморрой и даже рак, необходимы другие специализированные обследования. Их назначает проктолог, индивидуально и исходя из состояния пациента.

Дифференциальная диагностика

Заболевание нужно дифференцировать от прокталгии фугакс (боль кратковременная, резко-жгучая).

Осложнения

Пуборектальный синдром не представляет угрозы для жизни. Однако он вызывает постоянную боль, значительно снижает качество жизни и ухудшает физическую форму.

Лечение

Лечить этот синдром сложно. Для уменьшения напряжения мышц, поднимающих задний проход, используют различные методы. Один из них - электрогальваническая стимуляция мышц, поднимающих задний проход, высоким напряжением.

Терапия также включает:

методику тренировок с биологической обратной связью;
обезболивающие средства внутрь;
миорелаксанты (например, Миорикс);
горячие ванны;
упражнения для тазовых органов и массаж;
ультразвуковую терапию.

Иногда для предотвращения судорог в мышцы вводится ботулинический токсин (ботулотоксин). Некоторые пациенты отмечают облегчение боли от размеренной ходьбы во время приступа.

В некоторых случаях синдром levator ani лечится хирургическим путем.

Профилактика

Чтобы предотвратить развитие синдрома леваторов, необходимо помнить: упражнения - это здоровье! Нужно быть физически активным, избегать малоподвижного образа жизни. В свободное время лучше не сидеть в кресле перед телевизором, а подумать о прогулке и упражнениях. Они, помимо улучшения самочувствия, укрепляют и нормализую работу мышц тазового дна и мышцы levator ani.

Читайте также: