Синдром Сезари (Sezary) - синонимы, авторы, клиника

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

разновидность ретикулеза кожи, характеризующаяся зудящей эритродермией с шелушением, меланодермией, лимфаденопатией, алопецией, а также лейкоцитозом с наличием в крови атипичных макрофагов.

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг .

Смотреть что такое "Сезари синдром" в других словарях:

Сезари синдром — (A. Sezary; син.: Сезари ретикулез, эритродермия ретикулярная) разновидность ретикулеза кожи, характеризующаяся зудящей эритродермией с шелушением, меланодермией, лимфаденопатией, алопецией, а также лейкоцитозом с наличием в крови атипичных… … Большой медицинский словарь

Сезари ретикулез — (A. Sezary, 1880 1956, франц. дерматолог) см. Сезари синдром … Большой медицинский словарь

Сезари́ ретикулёз — (A. Sézary, 1880 1956, французский дерматолог) см. Сезари синдром … Медицинская энциклопедия

ретикулез Сезари — (нрк) см. Сезари синдром … Большой медицинский словарь

Ретикулёз Сезари́ — (нрк) см. Сезари синдром … Медицинская энциклопедия

эритродермия ретикулярная — (erythrodermia reticularis) см. Сезари синдром … Большой медицинский словарь

Эритродерми́я ретикуля́рная — (erythrodermia reticularis) см. Сезари синдром … Медицинская энциклопедия

Реальдирон — Действующее вещество ›› Интерферон альфа 2b (Interferon alpha 2b) Латинское название Realdiron АТХ: ›› L03AB05 Интерферон альфа 2b Фармакологические группы: Иммуномодуляторы ›› Противовирусные средства Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› A84 … Словарь медицинских препаратов

МИКОЗ ГРИБОВИДНЫЙ — мед. Микоз грибовидный злокачественная опухоль лимфоидной ткани, характеризующаяся избыточной пролиферацией Т хелперов в коже. На поздних стадиях поражаются лимфатические узлы и внутренние органы. Синдром Сезари (Сезари pt тикулёз, эритродермия… … Справочник по болезням

Патологическая анатомия гемобластозов — Эта статья предлагается к удалению. Пояснение причин и соответствующее обсуждение вы можете найти на странице Википедия:К удалению/23 августа 2012. Пока процесс обсужден … Википедия

Лейко́зы — (leucoscs; греч. leukos белый + ōsis; синоним лейкемия) заболевания опухолевой природы, протекающие с вытеснением нормальных ростков кроветворения: опухоль возникает из кроветворных клеток костного мозга. Заболеваемость Л. неодинакова в различных … Медицинская энциклопедия

Лимфомы кожи. Синдром Сезари

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Первичные лимфомы кожи (ЛК) представляют собой гетерогенную группу заболеваний, включающую кожные Т- и В-клеточные лимфомы, которые возникают в коже без обнаружения внекожных мест локализации на момент постановки диагноза. Первичные ЛК занимают второе по частоте встречаемости место среди экстранодальных неходжкинских лимфом (после лимфом желудочно-кишечного тракта) и представляют собой отдельный клинический и гистопатологический подтип экстранодальных лимфом, часто отличаясь от соответствующих им нодальных гистологических аналогов не только по характеру течения и прогнозу, но и по наличию специфических хромосомных транслокаций и экспрессии различных онкогенов.

СИНДРОМ СЕЗАРИ

Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10
С84.1

Синдром Сезари (СС) представляет собой Т-клеточную лимфому кожи, характеризующуюся эритродермией, генерализованной лимфаденопатией и наличием циркулирующих злокачественных Т-лимфоцитов (клеток Сезари).


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

В 2005 году Всемирная организация здравоохранения совместно с Европейской Организацией по изучению и лечению рака (European Organization for Research and Treatment of Cancer - EORTC) создали ВОЗ-EORTC классификацию ЛК, которая содержит наиболее полную клиническую, гистологическую, иммунофенотипическую, молекулярно-биологическую и генетическую информацию, касающуюся первичных ЛК и нескольких лимфопролиферативных заболеваний, часто начинающихся с поражения кожи.

ВОЗ-EORTC-классификация кожных лимфом

В-клеточные лимфомы кожи

Гемодермии из клеток-предшественников

Эпидемиология

СС составляет менее чем 5% от всех первичных кожных лимфом. Болеют преимущественно люди пожилого возраста с преобладанием пациентов мужского пола, средний возраст начала заболевания составляет 60-65 лет.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

СС начинается с развития эритродермии, которая сопровождается сильным зудом и шелушением. Впоследствии присоединяется ладонно-подошвенный гиперкератоз, алопеция и ониходистрофия. Увеличение периферических лимфатических узлов может происходить за счет дерматопатической лимфаденопатии или вовлечения их в опухолевый процесс. При лабораторных исследованиях обнаруживается поражение периферической крови.

Диагностика

Международным обществом по лимфомам кожи (ISCL) и Европейской организацией по изучению и лечению рака (EORTC) выработаны следующие критерии диагностики СС:
- отсутствие предшествующего ГМ;
- генерализованная эритродермия (диффузная эритема, покрывающая не менее 80% поверхности тела с/без шелушения);
- наличие в крови доминантного клона Т-лимфоцитов (определяется при помощи ПЦР или Southern blot);
- наличие одного или более следующих признаков:
1) абсолютное количество клеток Сезари в крови ≥ 1000 клеток/мм 3 ;
2) повышено содержание CD3+ или CD4+ клеток периферической крови с коэффициентом отношения CD4/CD8 ≥ 10 (определяется при помощи проточной цитометрии);
3) повышено содержание CD4+ клеток периферической крови с аберрантным иммунофенотипом, включающем отсутствие экспрессии CD7 (≥ 40% CD4+СD7- клеток) или CD26 (≥ 30% CD4+CD26- клеток).
Гистологическое, иммуногистохимическое и молекулярно-биологическое (определение реарранжировки гена Т-клеточного рецептора методом ПЦР) исследования кожи и лимфатических узлов (в случае их увеличения ≥ 1,5 см) являются дополнительными методами диагностики в неясных диагностических ситуациях у пациентов с хронической эритродермией неясной этиологии.

Стадирование и план обследования
Стадирование СС проводится согласно пересмотренной TNM классификации, предложенной Международным обществом по лимфомам кожи и Европейской организацией по изучению и лечению рака (ISCL-EORTC staging system) (см. раздел «Грибовидный микоз»). Так как пациенты с СС характеризуются эритродермией (Т4) и В2-вовлечением крови, они расцениваются как имеющие IVA или IVB стадию заболевания.

Для пациентов с СС рекомендован следующий план обследования:
- при наличии узлов - определение их общего количества, размеров наибольшего узла и вовлеченных областей кожи;
- идентификация пальпируемых лимфатических узлов и органомегалии при физикальном осмотре;
- определение абсолютного количества клеток Сезари в крови, проточная цитометрия (включая CD4+СD7- и CD4+CD26-), определение реарранжировки гена ТКР в крови;
- клинический и биохимический анализ крови (ЛДГ, мочевая кислота (маркеры агрессивного течения заболевания), печеночные ферменты);
- определение маркеров вируса гепатита В (HbsAg, anti-HbcAg, anti-HbsAg), гепатита С, ВИЧ и HTLV-1;
- УЗИ периферических лимфатических узлов;
- компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза;
- биопсия кожи (гистологическое исследование, иммуногистохимическое исследование, включающее следующие маркеры: CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD20, CD30, определение реарранжировки гена ТКР);
- биопсия лимфатических узлов > 1,5 см в диаметре и/или с плотной, неравномерной консистенцией (гистологическое исследование, проточная цитометрия, определение реарранжировки гена ТКР);
*выполняется врачами-специалистами с хирургической специализацией. При выявлении специфического поражения лимфатических узлов пациент передается для дальнейшего ведения и лечения гематоонкологам.
- трепанобиопсия костного мозга.
*выполняется врачами-специалистами, владеющими методикой забора трепанобиоптата костного мозга (хирургами или гематоонкологами). При выявлении специфического поражения костного мозга пациент передается для дальнейшего ведения и лечения гематоонкологам.

Дополнительно может использоваться магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография.

Дифференциальный диагноз

СС необходимо дифференцировать от других видов эритродермических кожных Т-клеточных лимфом и эритродермий другой этиологии:
1) Эритродермическая форма ГМ (Э-ГМ): эритродермическая кожная Т-клеточная лимфома, развившаяся на фоне течения ГМ с отсутствием вовлечения крови. При развитии поражения крови и наличии выше перечисленных диагностических критериев для СС такие случаи рекомендовано обозначать как «СС с предшествующим ГМ» или «вторичный СС».
2) Эритродермическая кожная Т-клеточная лимфома, другая: случаи, которые не удовлетворяют диагностическим критериям СС и Э-ГМ.
3) Доброкачественные воспалительные дерматозы, характеризующиеся эритродермией и повышением количества клеток Сезари в периферической крови (например, актинический ретикулоид или синдром лекарственно-индуцированной псевдолимфомы). Если абсолютное количество клеток Сезари в крови ≥ 1000 клеток/мм 3 или коэффициент отношения CD4/CD8 ≥ 10, такие случаи рекомендовано обозначать как «псевдо-СС».
Для дифференциальной диагностики различных видов эритродермических состояний, перечисленных выше, рекомендуется следующий алгоритм.


Алгоритм дифференциальной диагностики эритродермической кожной Т-клеточной лимфомы, синдрома Сезари и доброкачественных эритродермий

ТКР - Т-клеточный рецептор
Э-КТКЛ - эритродермическая кожная Т-клеточная лимфома
*Анормальный фенотип: повышенная популяция CD4+ клеток в периферической крови; аберрантный фенотип: отсутствие экспрессии CD7 (≥ 40% CD4+СD7- клеток) или CD26 (≥ 30% CD4+CD26- клеток)

Лечение

Цели лечения: достижение полной (частичной) ремиссии с последующим контролем течения заболевания.

Общие замечания по терапии
Различными исследованиями было показано, что факторами, влияющими на прогноз заболевания, являются:
- возраст пациента;
- повышение уровня ЛДГ в крови;
- поражение лимфатических узлов;
- степень тяжести вовлечения крови.

Выбор вида терапии при СС должен базироваться на определении степени тяжести заболевания (учитываются степень инфильтрации кожи, наличие/отсутствие кожных узлов, выраженность лимфаденопатии, степень тяжести поражения крови, уровень повышения ЛДГ и лейкоцитов в периферической крови), скорости его прогрессирования и влияния на качество жизни пациента. При назначении терапии рекомендовано соблюдать следующие принципы:
- по возможности избегать подавления иммунного ответа, назначение иммуномодулирующей терапии является предпочтительным;
- проведение комбинированной или мультимодальной (например, сочетание системной иммуномодулирующей и наружной) терапии приводит к более эффективным результатам, чем проведение любой монотерапии;
- своевременная диагностика и лечение инфекционных осложнений (иногда даже при отсутствии клинических признаков инфекционного процесса на коже) приводит к улучшению состояния пациента;
- большое значение имеет лечение зуда, значительно снижающего качество жизни.
Из-за выраженной гетерогенности и низкой распространенности заболевания количество контролируемых клинических исследований невелико, поэтому все рекомендации данного раздела имеют уровень доказательности C-D.

Схемы лечения

Виды комбинированной терапии, используемые при лечении синдрома Сезари (терапия первой линии)

Комбинация
системной терапии наружной терапии
IFN-α ПУВА
Метотрексат Топические глюкокортикостероидные препараты
ЭКФ ТОК
IFN-α ТОК
Комбинация
системной терапии системной терапии
ЭКФ IFN-α
ЭКФ Метотрексат
IFN-α Метотрексат

ПУВА - псорален+ультрафиолетовое облучение спектра А
ЭКФ - экстракорпоральный фотоферез
ТОК - тотальное облучение кожи

Адьювантная терапия.
Наружные и системные глюкокортикостероидные препараты (10-20 мг преднизолона в сутки) используются в виде поддерживающей терапии у пациентов с СС. При длительном применении их отмена обычно ассоциирована с рецидивом заболевания, побочные эффекты включают атрофию кожи (при длительном наружном применении) и подавление функции надпочечников и/или остеопороз (при распространенной аппликации наружных или длительном приеме системных глюкокортикостероидных препаратов).

К дополнительным видам терапии относится фототерапия: ПУВА-терапия и узковолновое УФО спектра В (311 нм) (см. КР «Грибовидный микоз»).
Применение лейкафереза улучшает результаты стандартных видов терапии, уменьшает зуд и количество клеток Сезари в крови.
Тотальное облучение кожи (ТОК) в дозе 20-40 Гр рекомендовано комбинировать с другими видами системной терапии или в виде монотерапии с паллиативными целями.

Большое значение в ведении пациентов с СС имеет терапия, направленная на снижение интенсивности зуда и различных нейропатий (ощущений жжения, боли, стягивания кожи, парестезий). Для уменьшения этих ощущений используются увлажняющие кремы и антигистаминные препараты. Известно, что кожа больных СС избыточно колонизирована S.aureus, поэтому антибиотикотерапия приводит не только к снижению зуда, но и к улучшению течения заболевания. При выраженном зуде рекомендовано назначение габапентина - препарата, используемого для лечения нейропатических болей. Начинают с дозы 900 мг в сутки в 3 приема и постепенно увеличивают дозу до 3600 мг в сутки. Побочный эффект в виде седации позволяет пациентам нормализовать ночной сон. Для усиления снотворного эффекта в ночное время к терапии можно применять 7,5-15 мг миртазапина на ночь.

Критерии эффективности лечения
При СС используются критерии ответа на лечение, предложенные ISCL, EORTC и Американским консорциумом по кожным лимфомам (USCLC) (см. КР «Грибовидный микоз»).

Информация

Источники и литература

Информация

Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю "Дерматовенерология", раздел «Лимфомы кожи»:
1. Белоусова Ирена Эдуардовна - доцент кафедры кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, доктор медицинских наук, г. Санкт-Петербург.
2. Самцов Алексей Викторович - заведующий кафедрой кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург.
Эксперты-патоморфологи:
Байков В.В., Ковригина А.М., Криволапов Ю.А., Мационис А.Э., Петров С.В.
Эксперты-радиологи:
Ильин Н.В., Сотников В.М., Трофимова О.П.


МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов;
· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Уровни доказательств Описание
1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1- Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3 Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4 Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:
· Обзоры опубликованных мета-анализов;
· Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.

Сила Описание
А По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов
или
группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;
или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D Доказательства уровня 3 или 4;
или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:
· Внешняя экспертная оценка;
· Внутренняя экспертная оценка.

Консультация и экспертная оценка:
Предварительная версия была выставлена для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.

Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A-D) приводится при изложении текста рекомендаций.

Синдром Сезари (Sezary) - синонимы, авторы, клиника

Синдром Сезари составляет менее чем 5% от всех первичных кожных лимфом. Болеют преимущественно люди пожилого возраста с преобладанием пациентов мужского пола, средний возраст начала заболевания составляет 60-65 лет.


Характерным клиническим признаком синдрома является быстро развивающаяся эксфолиативная эритродермия в результате слияния ранее сформировавшихся экземоподобных или эритематозно-сквамозных очагов. Часто вовлекается весь кожный покров, включая лицо, волосистую часть головы, иногда с развитием эктропиона нижних век, алопеции. Интенсивность ярко-красной — застойно-синюшной эритемы может колебаться в течение суток. При большой давности эритродермии нередко появляется лихенификация, а окраска кожи становится более темной с коричневым или сероватым оттенком. Шелушение, вариабельное на разных участках, в части случаев имеет крупнопластинчатый характер.

У некоторых больных обнаруживаются четко отграниченные островки нормальной кожи. Часто развиваются дисхромия и пойкилодермия. Зуд почти всегда тяжелый, изнуряющий и непрекращающийся, сопровождается множественными экскориациями. Прослеживаются нарушения терморегуляции. В части случаев у больных развиваются бляшечные и опухолевые элементы.

Часто наблюдается ладонно-подошвенная кератодермия с глубокими болезненными трещинами. Ногти утолщенные, дистрофичные. Постоянный признак — полиаденопатия, которая может происходить за счет дерматопатической лимфаденопатии или вовлечения их в опухолевый процесс. У части больных выявляется гепато- и спленомегалия.

Больные с синдромом Сезари восприимчивы к различным инфекциям, в частности к диссеминированной герпетической (экзема Капоши). У некоторых больных заболевание связано с внутренней диссеминацией HHV. Большинство летальных исходов при синдроме обусловлено бактериальным сепсисом и пневмонией. Кроме того, иммуносупрессия сопровождается повышенной частотой злокачественных неоплазий внутренних органов и немеланомного рака кожи, особенно плоскоклеточного

Критерии диагностики синдрома Сезари ( ISCL, EORTC)

  1. отсутствие предшествующего грибовидного микоза;
  2. генерализованная эритродермия (диффузная эритема, покрывающая не менее 80% поверхности тела с/без шелушения);
  3. наличие в крови доминантного клона Т-лимфоцитов (определяется припомощи ПЦР или Southern blot);
  4. наличие одного или более следующих признаков:
    1. абсолютное количество клеток Сезари в крови > 1000 клеток/мм3;
    2. повышено содержание Cd3+ или Cd4+ клеток периферической крови с коэффициентом отношения CD4/CD8 > 10 (определяется при помощипроточной цитометрии);
    3. повышено содержание CD4+ клеток периферической крови с аберрантным иммунофенотипом, включающим отсутствие экспрессии CD7 (> 40%CD4+ CD7- клеток) или CD26 (> 30% CD4+ CD26- клеток).

    Гистологическое, иммуногистохимическое и молекулярно-биологическое (определение реаранжировки гена Т-клеточного рецептора методом ПЦР) исследования кожи и лимфатических узлов (в случае их увеличения > 1, 5 см) являются дополнительными методами диагностики в неясных диагностических ситуациях у пациентов с хронической эритродермией неясной этиологии.

    Анализ крови

    У многих больных обнаруживаются лейкоцитоз (10 000-30 000), лимфоцитоз (до 40-90%), повышенный уровень IgE, в мазках периферической крови — клетки Сезари, которые очень похожи на клетки Лутцнера, но отличаются от них более крупным размером.

    Клетки Сезари иногда встречаются при доброкачественных дерматозах, однако считается, что содержание их в количестве 15-30% в лейкоконцентрате или более 1000 в 1 мкл крови подтверждает наличие синдрома Сезари. Выявляемая в части случаев эозинофилия свидетельствует о плохом прогнозе.

    Гистологическое исследование

    В верхних слоях дермы — плотные инфильтраты из лимфоцитов, гистиоцитов и клеток Сезари (как при электронной, так и при световой микроскопии клетки Сезари очень похожи на клетки Лутцнера и отличаются от них лишь большими размерами). В эпидермисе — микроабсцессы Потрие, содержащие клетки Сезари и лимфоциты.

    В лимфоузлах — неспецифическая воспалительная реакция (дерматопатический лимфаденит) или диффузная инфильтрация клетками Сезари, которая полностью стирает нормальную структуру лимфоидной ткани. В пораженных внутренних органах — инфильтраты того же клеточного состава, что и в коже.

    Клетки Сезари не служат патогномоничным признаком синдрома Сезари, поскольку они иногда появляются при эксфолиативной эритродермии другой этиологии (например, при красном плоском лишае).

    Иммуногистохимия и иммунофенотипирование с помощью проточной цитометрии: клетки Сезари несут маркер Т-лимфоцитов CD4. Анализ перестроек генов, кодирующих рецепторы Т-лимфоцитов: подтверждает моноклональное происхождение опухолевых клеток.

    Стадирование и план обследования

    Стадирование проводится согласно пересмотренной TNM-классификации, предложенной Международным обществом по лимфомам кожи и Европейской организацией по изучению и лечению рака (ISCL-EORTCstaging system) . Так как пациенты характеризуются эритродермией (Т4) и В2-вовлечением крови, они расцениваются как имеющие IVA или IVB стадию заболевания.

    Рекомендован следующий план обследования:

    • при наличии узлов - определение их общего количества, размеров наибольшего узла и вовлеченных областей кожи;
    • идентификация пальпируемых лимфатических узлов и органомегалиипри физикальном осмотре;
    • определение абсолютного количества клеток Сезари в крови, проточнаяцитометрия (включая CD4+ CD7- и CD4+ CD26-), определение реаранжировки гена ТКР в крови;
    • клинический и биохимический анализ крови (ЛДГ, мочевая кислота(маркеры агрессивного течения заболевания), печеночные ферменты);
    • определение маркеров вируса гепатита В (HbsAg, anti-HbcAg, anti-HbsAg), гепатита С, ВИЧ и HTLV-1;
    • УЗИ периферических лимфатических узлов;
    • компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полостии малого таза;
    • биопсия кожи (гистологическое исследование, иммуногистохимическоеисследование, включающее следующие маркеры: CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD20, CD30, определение реаранжировки гена ТКР);
    • биопсия лимфатических узлов > 1, 5 см в диаметре и/или с плотной неравномерной консистенцией (гистологическое исследование, проточнаяцитометрия, определение реаранжировки гена ТКР);
    • трепанобиопсия костного мозга .

    Дополнительно может использоваться магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография.

    1. Выполняется врачами-специалистами с хирургической специализацией. При выявлении специфического поражения лимфатических узлов пациент передается для дальнейшего ведения и лечения гематоонкологам.
    2. Выполняется врачами-специалистами, владеющими методикой забора трепано-биоптата костного мозга (хирургами или гематоонкологами). При выявлении специфического поражения костного мозга пациент передается для дальнейшего веденияи лечения гематоонкологам.

    Синдром Сезари необходимо дифференцировать от других видов эритродермических кожных Т-клеточных лимфом и эритродермий другой этиологии:

    1. эритродермическая форма грибовидного микоза (Э-ГМ): эритродермическая кожная Т-клеточная лимфома, развившаяся на фоне течения грибовидного микоза с отсутствием вовлечения крови. При развитии поражения крови и наличии выше перечисленных диагностических критериев такие случаи рекомендовано обозначать как «синдром Сезари с предшествующим грибовидном микозом», или «вторичный синдром Сезари»;
    2. эритродермическая кожная Т-клеточная лимфома, другая: случаи, которые не удовлетворяют диагностическим критериям СС и Э-ГМ;
    3. доброкачественные воспалительные дерматозы, характеризующиеся эритродермией и повышением количества клеток Сезари в периферической крови (например, актинический ретикулоид или синдром лекарственно-индуцированной псевдолимфомы). Если абсолютное количество клеток Сезари в крови > 1000 клеток/мм3 или коэффициент отношения CD4/CD8 > 10, такие случаи рекомендовано обозначать как «псевдо-синдром Сезари».

    Алгоритм дифференциальной диагностики эритродермической кожной Т-клеточной лимфомы, синдрома Сезари и доброкачественных эритродермий


    ТКР - Т-клеточный рецептор

    Э-КТКЛ - эритродермическая кожная Т-клеточная лимфома

    * Анормальный фенотип: повышенная популяция CD4+ клеток в периферической крови; аберрантный фенотип: отсутствие экспрессии CD7 (> 40% CD4+ CD7- клеток) или CD26 (> 30% CD4+ CD26- клеток)

    Общие замечания по терапии

    Цели лечения - достижение полной (частичной) ремиссии с последующим контролем течения заболевания.

    Различными исследованиями было показано, что факторами, влияющими на прогноз заболевания, являются:

    • возраст пациента;
    • повышение уровня ЛДГ в крови;
    • поражение лимфатических узлов;
    • степень тяжести вовлечения крови.

    Выбор вида терапии должен базироваться на определении степени тяжести заболевания (учитываются степень инфильтрации кожи, наличие/отсутствие кожных узлов, выраженность лимфаденопатии, степень тяжести поражения крови, уровень повышения ЛДГ и лейкоцитов в периферической крови), скорости его прогрессирования и влияния на качествожизни пациента. При назначении терапии рекомендовано соблюдать следующие принципы:

    • по возможности избегать подавления иммунного ответа, назначение иммуномодулирующей терапии является предпочтительным;
    • проведение комбинированной или мультимодальной (например, сочетание системной иммуномодулирующей и наружной) терапии приводитк более эффективным результатам, чем проведение любой монотерапии;
    • своевременная диагностика и лечение инфекционных осложнений (иногда даже при отсутствии клинических признаков инфекционного процесса на коже) приводят к улучшению состояния пациента;
    • большое значение имеет лечение зуда, значительно снижающего качество жизни.

    Из-за выраженной гетерогенности и низкой распространенности заболевания количество контролируемых клинических исследований невелико, поэтому все рекомендации данного раздела имеют уровень доказательности C, D.

    Критерии эффективности лечения

    Используются критерии ответа на лечение, предложенные ISCL, EORTC и Американским консорциумом по кожным лимфомам (USCLC)

    Терапия первой линии

    Виды комбинированной терапии, используемые при лечении синдрома Сезари (терапия первой линии)

    Терапия второй линии

    Терапия второй линии применяется при отсутствии ответа на лечение, рефрактерном течении заболевания или его прогрессировании несмотря напроведенное лечение первой линии. Выбор препарата зависит от возраста пациента, степени тяжести поражения крови, общего соматического статусаи предыдущих видов лечения.

    Синдром Сезари

    Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

    У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

    Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

    Синдром Сезари - эритродермическая форма Т-клеточной злокачественной лимфомы кожи с повышенным количеством крупных атипичных лимфоцитов с церебриформными ядрами в периферической крови. Описан A. Sezary и J. Bouvrain в 1938 г. Синдром Сезари может возникать остро (первичный) или, реже, у больных с грибовидным микозом (вторичный). В последние годы выделяют также de novo эритродермическую Т-клеточную злокачественную лимфому кожи без предшествующего грибовидного микоза или специфических изменений крови, характерных для синдрома Сезари.

    Код по МКБ-10

    Патогенез

    В верхней части дермы имеется густой инфильтрат, состоящий из атипичных лимфоцитов, гистиоцитов, фибробластов, нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов. Могут наблюдаться и микроабсцессы Потрие, содержащие атипичные лимфоцитарные и гистиоцитарные элементы. При электронной микроскопии в инфильтрате обнаружено значительное количество клеток Сезари. Они представляют собой клетки диаметром 7 мкм и более, с ядрами неправильной формы, имеющими глубокие инвагинации ядерной оболочки, вблизи которой находится уплотненный хроматин, что придает им церебриформный вид. Ядро окружено узкой зоной цитоплазмы с митохондриями, центриолями, комплексом Гольджи. При гистохимическом исследовании в цитоплазме обнаруживают грубые ШИК-положительные гранулы и высокую активность бета-глюкуронидазы. Иммуноцитологическое исследование показало, что клетки Сезари в большинстве случаен имеют маркеры Т-лимфоцитов, в то время как поверхностные иммуноглобулины и Fc-фрагмент отсутствуют.

    В лимфатических узлах при синдроме Сезари изменения аналогичны токовым при грибовидном микозе. Изменения крови могут быть выявлены на клинически ранних этапах с помощью проточного иммунофенотипипирования лимфоцитов периферической крови или генетическим методом с помощью ПЦР. Прогностическая значимость таких ранних изменений крови неясна Для определения стадии минимальными критериями изменений крови при эритродермических формах Т-клеточных лимфом кожи является наличие более 5% атипичных лимфоцитов или клеток Сезари в лимфоцитарной популяции и дополнительное доказательство циркулирующей патологической популяции с помощью ПЦР или других адекватных методов.

    Гистогенез

    Синдром Сезари и грибовидный микоз имеют много общих морфологических, патогенетических и иммунологических свойств. Большинство авторов считают синдром Сезари лейкемическим вариантом грибовидного микоза на основании того, что клетки Сезари встречаются не только при опухолевых процессах. Ученые считают, что имеются разновидности этих клеток: реактивные с характерными свойствами Т-лимфоцитов и злокачественные, не образующие F-розеток. Исследования S. Broder и соавт. (1976) показали, что клетки Сезари представляют собой злокачественные Т-хелперы.

    Симптомы синдрома Сезари

    Синдром Сезари характеризуется генерализованной эритродермией с интенсивным зудом, увеличением периферических лимфатических узлов и наличием в крови и пролифератах кожи клеток Сезари. Чаще болеют мужчины пожилого возраста. Клинически процесс начинается с появления эритематозных и инфильтративно-бляшечных высыпаний, напоминающих контактный дерматит или лекарственную сыпь. Постепенно элементы сливаются и процесс принимает генерализованный характер в виде эритродермии. Весь кожный покров насыщенного синюшно-красного цвета, отечный, покрыт средне- и крупнопластинчатыми чешуйками. Наблюдаются дистрофические изменения волос и ногтей. У некоторых больных имеются бляшечно-узловатые элементы, не отличающиеся от таковых при грибовидном микозе. К типичной клинической картине присоединяется лейкемоидная реакция крови с увеличением количества лимфоцитоидных клеток и клеток Сезари с Т-клеточными характеристиками.

    Синдром Сезари (СС)

    Синдром Сезари (СС)

    Синдром Сезари (СС)

    Синдром Сезари (СС) - злокачественная лимфома кожи, в основе которой лежит пролиферация Т-лимфоцитов. Прогрессирование болезни вызывает вовлечение в патологический процесс лимфоузлов, крови и внутренних органов.

    В клинической деятельности выделяют такие формы течения СС-патологии:

    • кожная;
    • генерализованная - с вовлечением в патологический процесс костного мозга и внутренних органов.

    Причины

    В вопросах этиологии лимфом до настоящего времени не существует четкого и однозначного понимания. Большинство исследований указывает на то, что в СС-возникновении ведущую роль играют вирусные онкогены.

    Предполагается, что они активируют Т-хелперы 1 и 2 типа, таким образом способствуют пролиферации и повышению продуцирования цитокинов. Такая пролонгированная стимуляция клонирования Т-лимфоцитов и служит причиной малигнизации.

    Данные клеточные колонии отличаются выраженным эпидермотропизмом, особенно на начальном этапе болезни. Чрезмерное их накопление в коже ведет к повышенному синтезу интерлейкинов и нарушению регуляции межклеточного взаимодействия в очаге поражения.

    В структуре всех Т-клеточных лимфом доля Синдрома Сезари составляет порядка 2-3%. Недуг поражает в основном лиц в возрасте 50-65 лет.

    Симптомы

    Первичными клиническими проявлениями недуга служат немотивированный зуд кожного покрова и светло-красные пятна, увеличивающиеся и сливающиеся, превращаясь в диффузную эритродермию.

    На начальном этапе СС-отклонения обнаруживаются на голенях, лице и спине. Уже эти накожные изменения должны послужить поводом пациенту записаться на прием к дерматологу для проведения углубленного обследования.

    При последующем тотальном распространении эритродермия сопровождается отечностью и обильным шелушением маленькими чешуйками. Для тяжелого течения характерно появление кожной болезненности, экссудации, дистрофии ногтей, трещин, алопеций.

    Развернутая клиника недуга сопутствует ухудшению общего состояния больного, признакам интоксикации, кахексии, присоединению лимфаденита.

    При генерализации процесса СС-отклонения охватывают костный мозг, в пораженном организме происходит увеличение селезенки, выявляют инфильтрат в почках, легких, печени.

    Диагностика

    Общий анализ крови пациента с подозрением на СС-патологию выявляет лейкоцитоз и повышенную концентрацию лимфоцитов CD 4+ с церебриформными ядрами - клеток Сезари. Биохимическое исследование крови определяет увеличение уровня лактатдегидрогеназы.

    Гистологическое тестирование отобранного биоптата с пораженных кожных участков фиксирует наличие инфильтрата с преобладанием в нем клеток Сезари, которые обнаруживают также в костном мозге и лимфоузлах. Кроме этого, наблюдаются повреждение базальной мембраны, очаги микроабсцессов и некроза, дистрофия клеток эпидермиса, иногда - гиперкератоз.

    К наиболее перспективным методикам ранней СС-диагностики относится генотипирование с помощью полимеразной цепной реакции. Она эффективна для обнаружения клональных лимфоцитов-Т со специфическими изменениями в системе генов и хромосомных аберраций. Именно определение таких клонов служит важнейшим диагностическим критерием, отличающий СС-изменения от эритродермий, сопутствующих другим заболеваниям.

    В целях повышения объективности при постановке СС-диагноза приветствуется проведение консультаций аллерголога, онколога, иммунолога.

    Терапевтическая тактика для каждого пациента подбирается лечащим врачом индивидуально в каждом конкретном случае. Она основывается на результатах диагностических тестов, наличии или отсутствии диссеминации во внутренние органы, состоянии и возрастных данных СС-больного.

    На начальных этапах заболевания реализуется сдерживающая терапия. Она предусматривает использование общеукрепляющих, десенсибилизирующих, антигистаминных средств, иммуномодуляторов и энтеросорбентов. Наружно задействуют противовоспалительные мази и увлажняющие кремы.

    При агрессивном СС-течении и генерализации отклонений показана системная терапия. В этих целях применяют кортикостероидные, химиотерапевтические, иммунные фармпрепараты и ретиноиды. Дополнительно назначаются сеансы ПУВА-терапии, лучевой терапии, трансплантации стволовых клеток.

    Профилактика

    В комплексе специфической СС-профилактики основное внимание следует уделять привлечению новейших диагностических тестов, позволяющих с большой долей вероятности идентифицировать болезнь на ранних ее стадиях. Большое значение также имеет правильная адекватная тактика ведения СС-больных.

    Читайте также: