Случай лечения храпа у пациента с гипертрофией мягкого неба и хроническим тонзиллитом

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Гипертрофия небных миндалин характеризуется болью в горле и затруднением дыхательной функции.

3.67 (Проголосовало: 3)

Гипертрофия небных миндалин - это увеличение миндалин без признаков воспалительного процесса. Наиболее часто встречается у детей.

Причины

В роли факторов способствующих развитию выступают частые воспалительные процессы, протекающие в лимфаденоидной ткани. В некоторых клинических случаях имеет место ее врожденная гиперплазия.

Клиническая картина

Пациенты с гипертрофией предъявляют жалобы на:

изменение дикции и болезненность, усиливающуюся при глотании;
затруднение дыхательной функции (когда наряду с небными увеличивается носоглоточная миндалина).

Как следствие нарушения дыхания возможны проблемы со сном в виде частых пробуждений и храпа. Пациента по ночам также мучает кашель. При развитии гипоксии наблюдаются нервно-психические расстройства.

Диагностика

Диагностика гипертрофированных миндалин не вызывает трудностей. За основу берутся данные фарингоскопии. Патология имеет несколько степеней выраженности с учетом стадии развития. Крайняя стадия предполагает соприкосновение миндалин друг с другом.

Несмотря на отсутствие воспаления, требуется дифференцировать гипертрофию от хронического тонзиллита и опухолей. Последние представлены лимфосаркомой и лимфогранулематозом, характерными признаками которых является асимметрия, увеличенная плотность тканей и метастазы.

По показаниям также назначаются исследования крови и биопсия, результаты которых позволяют прояснить диагноз. Отличить гипертрофию от абсцесса или кисты помогает метод флюктуации, применяемый при пальпации. Обычно он сочетается с диагностической пункцией, предполагающей отсасывание содержимого.

Лечение

Лечение увеличенных миндалин, приводящих к нарушениям сна и дыхательной функции, только хирургическое. Операция называется тонзиллотомия и предполагает их частичное удаление. Под местным обезболиванием (аппликационная анестезия раствором лидокаина) врач отсекает те части тканей, которые выступают за пределы дужек. Во время вмешательства пациент находится в положении сидя.

Классическая тонзиллотомия предписывает использование тонзиллотома Матье, имеющего специальную вилочку для удержания удаленных тканей. Альтернативная техника проводится при помощи петли Бахона. При этом отделяемая часть лимфаденоидной ткани фиксируется зажимом Кохера. В нашей клинике с этой целью также используют лазерные методики.

Гипертрофия небных миндалин у детей

Часто пациентами становятся дети в возрасте от 5 до 7 лет с осложненным анамнезом в виде аденоидита. В таких случаях в рамках одного вмешательства проводится и тонзиллэктомия, и удаление аденоидов. Послеоперационный этап предписывает соблюдать диету. Еда должна быть нераздражающей, щадящей, без добавления приправ. Питье теплое.

Вы можете вызвать лор-врача на дом или записаться на прием к врачу через форму на сайте или по телефонам клиники. Врач проведет осмотр горла, при диагностировании гипертрофии назначит лечение.

Операция может выполняться и в амбулаторных условиях. При этом требуется обеспечить постоянное наблюдение за пациентом, которое ведется вплоть до окончательного заживления раны.

Своевременное обращение к врачу поможет сохранить Ваше здоровье.
Не откладывайте лечение, звоните прямо сейчас. Мы работаем круглосуточно в Москве.

Случай лечения храпа у пациента с гипертрофией мягкого нёба и хроническим тонзиллитом

В "СМ-клинику" к ЛОР-хирургу обратилась супружеская пара. Женщина жаловалась на громкий храп мужа, который не давал ей нормально высыпаться. Из-за этого супруги в течение года спят в разных комнатах. Также жена заметила, что во сне у мужа стало останавливаться дыхание. Это очень её напугало и стало причиной обращения к врачу.

Жалобы

На приёме удалось выяснить, что кроме храпа пациента беспокоит дневная сонливость, повышение артериального давления, позывы к мочеиспусканию по ночам, до 3-х раз, и снижение физической активности в последние месяцы.

Со слов супруги и самого пациента, храп и сопутствующие симптомы усиливаются после переутомления на работе и приёма алкоголя.

Также пара отметила, что храп стал сильнее, когда пациент набрал вес. Сообщают, что похудеть не получается.

Анамнез

Храп беспокоит в течение последних 5 лет. За месяц до обращения пациент был у врача-сомнолога. Доктор выявил лёгкую степень апноэ сна и рекомендовал консультацию ЛОР-врача.

Обследование

Риноскопия ( исследование полости носа) : слизистая носа розовая, носовая перегородка незначительно искривлена, нижние носовые раковины гипертрофированы (увеличены), отёчны, дыхание затруднено.
Фарингоскопия (исследование глотки): зев розовый, мягкое нёбо малоподвижно, его тонус снижен , язычок гипертрофирован, в расслабленном состоянии провисает далеко в глотку. Миндалины рыхлые, рубцово-изменённые, явно выражены признаки хронического тонзиллита.

Пациенту выполнено инструментальное исследование — слип-эндоскопия. Процедура проводилась под внутривенной седацией в условиях стационара. Во сне пациенту сделали видеоэндоскопию носа , носоглотки, уровня мягкого нёба и надгортанника. Исследование позволило выяснить уровень сужения просвета дыхательных путей. Результаты записали на электронный носитель и показали пациенту.

Диагноз

Гипертрофия мягкого нёба и язычка. Хронический компенсированный тонзиллит. Гипертрофический вазомоторный ринит. Неосложнённый храп. Синдром обструктивного апноэ сна лёгкой степени.

Двухсторонняя подслизистая радиоволновая вазотомия (уменьшение носовых раковин для восстановления носового дыхания ).
Удаление миндалин (тонзиллэктомия) с пластикой мягкого нёба (увулопалатопластика). Язычок и свободный край мягкого нёба частично удалены.

Операция выполнялась под комбинированным эндотрахеальным наркозом, длилась 1 час 20 минут. В стационаре пациент провел одни сутки. Ему проводилась противовоспалительная терапия и обезболивание.

Носовое дыхание улучшилось после снижения отёка слизистой носа и её восстановления. Храп снизился сразу после операции на нёбе. На 7 дней пациенту были сняты швы. Мужчина чувствовал себя хорошо.

Через месяц пациент и его супруга отметили, что храп исчез полностью, сон нормализовался, улучшилось общее состояние, прошла дневная сонливость. Пациент похудел на 9 кг.

При осмотре слизистая носа розовая, нижние носовые раковины уменьшились, дыхание свободное. При эндоскопическом осмотре носоглотки и глотки не выявлено сужения просвета дыхательных путей, которое было диагностировано до операции.

Заключение

Тонзиллэктомия с увулопалатофарингопластикой — удаление миндалин с пластикой мягкого нёба и нёбных дужек — проводится в случаях, когда у пациента средняя тяжесть синдрома обструктивного апноэ сна или лёгкая степень в сочетании с выраженными анатомическими изменениями мягкого нёба, язычка и миндалин.

Опыт ЛОР-хирурга и отдалённые результаты хирургического лечения пациентов с храпом говорят о высокой эффективности такого комбинированного вмешательства. Операция позволяет в 100 % случаев максимально расширить дыхательный просвет на уровне мягкого нёба, уменьшить количество остановок дыхания во сне, улучшить сон, избавиться от дневной сонливости, нормализовать артериальное давление, снизить вес и вернуть спокойствие в семью.

Хронический тонзиллит - симптомы и лечение

Что такое хронический тонзиллит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Селютиной Елены Александровны, ЛОРа со стажем в 26 лет.

Над статьей доктора Селютиной Елены Александровны работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Хронический тонзиллит (Chronic tonsillitis) — это длительный стойкий хронический процесс воспаления нёбных миндалин, которому сопутствуют такие рецидивные обострения, как ангина и общая токсико-аллергическая реакция. [5]

Функции миндалин

Миндалины (лат. tonsillae) — скопления лимфоидной ткани, расположенные в области носоглотки и ротовой полости. Они являются частью иммунной системы и препятствуют проникновению микробов в организм через рот или нос.

Почему развивается воспаление нёбных миндалин

К воспалению миндалин приводит длительное воздействие патогенов. Человеческий организм воспринимает воспаление как чужеродное образование и включает аутоиммунный механизм (борьба иммунитета против своих же тканей). [4]

Однако данная теория аутоиммунной причины воспаления пока полностью не доказана, так как не выявлено существенных изменений в показателях системного иммунитета из-за их транзиторного (временного) характера.

Общество оториноларингологов Европы под хроническим тонзиллитом подразумевает именно инфекционное воспаление в миндалинах и ротоглотке, продолжительностью от трёх месяцев. Европейские врачи утверждают, что установление диагноза «хронический тонзиллит» может осуществляться только путём клинических исследований.

Косвенно о наличии хронического тонзиллита свидетельствует проходящая под действием системных антибиотиков боль в горле, которая возвращается после отмены из применения. [9]

Факторы риска

Американские учёные среди причин хронического воспаления миндалин выделяют астму, аллергию, бактерии и вирусы (в частности вирус Эпштейна), гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (заброс кислого содержимого желудка в пищевод).

Однако механизм влияния данных причин на появление хронического тонзиллита зарубежными экспертами не объясняется. Остаются открытыми вопросы:

Как именно вышеперечисленные американскими учёными причины смогут способствовать поражению лимфатической ткани инфекцией?
Насколько активно данные факторы участвуют в патогенезе хронического воспаления миндалин?

Так, в современной оториноларингологии остаётся множество нерешённых вопросов, связанных с хроническим тонзиллитом. Существуют разногласия по поводу классификации, методов диагностики и тактики лечения среди врачей в России и других странах мира. Поэтому тема хронического тонзиллита весьма актуальна.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы хронического тонзиллита

К симптомам хронического тонзиллита у взрослых относятся:

постоянные болезненные ощущения в горле, пробки;
неприятный запах изо рта;
лимфаденит шеи.

Признаки тонзиллита у маленьких детей:

слюнотечение из-за затруднённого или болезненного глотания;
отказ от еды;
повышенное беспокойство [13] .

Патогенез хронического тонзиллита

Длительное взаимодействие вируса и микроорганизма формирует очаг хронического тонзиллита и способствует развитию тонзиллогенных процессов.

Согласно материалам авторов России и зарубежья, бета-гемолитический стрептококк группы А и вирусы — основные причины развития хронического тонзиллита. [3]

Так же у пациентов с диагнозом «хронический тонзиллит» (в частности, токсико-аллергическая форма) в лимфоидной ткани (в криптах миндалин и даже в просвете сосудов) были обнаружены колонии живых размножающихся микробов, что может стать фактором периодического субфебрилитета (повышения температуры).

В паренхиме (составляющих элементах) и сосудах здоровых миндалин бактерий не выявлено.

В настоящее время рассматривается вопрос о влиянии биоплёнок на течение хронического инфекционного процесса в аденотонзиллярной ткани. [12]

J. Galli и соавт. (Италия, 2002) в образцах аденоидной ткани и тканях нёбных миндалин детей, у которых наблюдалась хроническая аденотонзиллярная патология, смогли обнаружить прикреплённые к поверхности кокки, организованные в биоплёнки. Исследователи выдвигают предположение, что биоплёнки, образованные бактериями на поверхности аденоидной ткани и нёбных миндалинах, помогут выяснить, в чём заключается трудность эрадикации (уничтожения) бактерий, участвующих в образовании хронического тонзиллита.

На данный момент подтверждено внутриклеточное расположение:

золотистого стафилококка;
пневмококка;
гемофильной палочки;
аэробного диплококка (Moraxella catarrhalis);
бета-гемолитического стрептококка группы А.

Для того, чтобы обнаружить и идентифицировать расположение микроорганизмов внутри клеток, можно применить полимеразную цепную реакцию (ПЦР), а также гибридизацию in situ (FISH-метод).

Однако приведённые исследования не позволяют выявить один патогенный микроорганизм, вызывающий клинику хронического воспаления миндалин. Поэтому весьма вероятно, что течение заболевания способен вызвать любой микроорганизм, который находится в ротоглотке, в условиях, способствующих воспалительному процессу в ткани нёбных миндалин. К подобным условиям можно отнести гастроэзофагеальный рефлюкс.

Определённую роль в возникновении хронического воспаления миндалин и сопряжённых с ним болезней играют прямые лимфатические связи миндалин с различными органами, прежде всего с центральной нервной системой и сердцем. Морфологически доказаны лимфатические связи миндалин и мозговых центров.

Классификация и стадии развития хронического тонзиллита

В России существует две классификации хронического тонзиллита, сформированные около 40 лет назад: Б.С. Преображенского — В.Т. Пальчуна 1965 года и И.Б. Солдатова 1975 года.

Формы хронического тонзиллита

Классификация Б.С. Преображенского — В.Т. Пальчуна включает в себя две клинические формы хронического тонзиллита:

Устоявшиеся клинические критерии диагностики были созданы описательной медициной и не изменились с появлением доказательной медицины. К примеру, признаки простой формы хронического воспаления миндалин субъективны и зависят, в основном, от индивидуального восприятия врача.

Классификация И.Б. Солдатова подразделяет хронический тонзиллит на:

компенсированную форму;
декомпенсированную форму.

Однако термин «компенсация» по отношению к данному заболеванию довольно условный, так как никакой компенсации (восстановления здорового состояния) хронического воспалительного процесса в миндалинах и в организме не происходит. Признаки декомпенсированной формы схожи с токсико-аллергической формой хронического тонзиллита, выделенной Б.С. Преображенским.

Все эти классификации объединены субъективным подходом, так как одинаковые состояния нёбных миндалин различаются лишь их формулировкой.

Осложнения хронического тонзиллита

Самое распространенное осложнение — кровотечение. По оценкам, 2-8% пациентов страдают от кровотечения.

Воспаление или отёк миндалин могут приводить к следующим осложнениям:

скопление гноя вокруг и за миндалинами (тонзиллярный целлюлит и паратонзиллярный абсцесс) [13] .

Чем опасен хронический тонзиллит

Очень редкими, но опасными для жизни являются внутричерепные осложнения: менингит, тромбоз синусов мозговых оболочек, абсцесс мозга.

Из осложнений после тонзиллэктомии следует отметить подкожную эмфизему, пневмонию, абсцесс и ателектаз лёгкого, парезы отдельных нервов или их ветвей, медиастинит, тонзиллогенный сепсис.

Диагностика хронического тонзиллита

Когда необходимо обратиться к врачу

Посетить врача-отоларинголога следует при болезненных ощущения в горле, неприятном запахе изо рта и воспалении шейных лимфоузлов.

При диагностике хронического тонзиллита важно определить наличие следующих симптомов:

симптом Гизе — гиперемия краёв нёбных дужек;
симптом Зака - отёк в области верхнего угла между нёбно-язычной и нёбно-глоточной дужками;
симптом Преображенского - валикообразное утолщение краёв передней и задней нёбных дужек.

Эти признаки хронического тонзиллита возникают в связи с раздражением слизистой оболочки содержимым лакун миндалин, выдавливаемое при напряжении дужек, например во время глотания. Фарингоскопически симптомы хронического воспаления нёбных миндалин легко определяются, но диагностическая ценность их ограничена тем, что они могут встречаться при других заболеваниях (к примеру, при остром обострении хронического фарингита). Следующий фарингоскопический симптом — спайки между дужками и поверхностью миндалин. Бесспорный признак хронического тонзиллита — присутсвие жидкого гнойного экссудата (накопившейся жидкости) в лакунах.

Все эти признаки характеризуют простую (по Б.С. Преображенскому) или компенсированную (по И.Б. Солдатову) форму хронического тонзиллита, при которой ещё не выявляются симптомы очаговой инфекции.

Токсико-аллергическая форма I степени характеризуется начальными проявлениями общего заболевания. Они связаны с обострениями хронического тонзиллита и диагностируются в течение некоторого времени после ангины. Чаще всего поражается сердечно-сосудистая система. На данном этапе заболевания изменения носят функциональный характер и не выявляются на электрокардиограмме. Центральный механизм нарушения сердечной деятельности в этой стадии доказан экспериментально. Другие признаки токсико-аллергической формы I степени — субфебрилитет и тонзиллогенная интоксикация в виде быстрой утомляемости, слабости, снижения работоспособности в течении некоторого времени после ангины. Эти признаки неспецифичны и могут быть связаны с различными состояниями организма. Между тем, их идентификации и установление связи с заболеванием миндалин имеют принципиально важное значение для разработки рационального лечения хронического тонзиллита. Для установления связи субфебрилитета и интоксикации с хроническим тонзиллитом используют диагностический прием — пробное лечение. Если после курсового промывания лакун нёбных миндалин симптомы исчезают — они связаны с хроническим тонзиллитом.

Токсико-аллергической форме II степени характерно развернутое проявление очаговой инфекции. Признаки хронического тонзиллита теряют связь с обострениями и существуют постоянно, их можно зарегистрировать при функциональных исследованиях. Кроме того, для этой стадии характерно наличие сопряженных заболеваний. К сопряженным заболеваниям относятся коллагенозы (системная красная волчанка, ревматизм, склеродермия, узелковый периартериит, дерматомиозит), заболевания кожи (экзема, псориаз, нефрит, многоморфная экссудативная эритема, тиреотоксикоз и др.).

В России и в старанах Европы диагноз «хронический тонзиллит» можно установить только клиническим путём. В США же при наличии вышеперечисленных признаках проводят исследования, чтобы исключить астму, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, аллергию. Ревмопробы и исследование иммунного статуса не проводятся.

Лечение хронического тонзиллита

Хронический тонзиллит принято лечить консервативными и хирургическим методами.

Консервативное лечение хронического тонзиллита

Консервативный метод лечения показан, если хронический тонзиллит имеет компенсированную форму. Консервативное лечение применяется при наличии противопоказаний к хирургическому методу лечения.

К консервативным методам лечения относятся: [8] [10]

Средства, которые способствуют повышению естественной резистентности (сопротивлению) организма: рациональный распорядок дня, правильное питание, витаминотерапия, санаторно-курортное лечение.
Гипосенсибилизирующие средства: препараты, в состав которых входят кальций, аскорбиновая кислота, антигистаминные препараты.
Иммунокорректирующие средства — применение препаратов иммунокоррекции (левамизол, тималин и др.) и иммуностимулирующих воздействий (облучение миндалин гелий-неоновым лазером).
Средства с санирующим воздействием на нёбные миндалины: промывание лакун нёбных миндалин антисептическими растворами или раствором антибиотиков при помощи шприца или на аппарате «тонзиллор».
Средства рефлекторного воздействия: иглорефлексотерапия, новокаиновые блокады.

Беременность и хронический тонзиллит

Хронический тонзиллит у беременных лечат только консервативно — орошением глотки антисептиками.

Оперативное лечение

В случае неэффективности консервативного лечения применяют полухирургические способы лечения: ультразвуковую биологическую чистку или лазерную вапоризацию лакун нёбных миндалин.

При декомпенсации хронического воспаления, применяется полное удаление миндалин — тонзиллэктомия.

Недостаточная эффективность системной антибиотикотерапии при хроническом тонзиллите подтверждается клинически. Исследование, основанное на изучении бактериологического состава с поверхности нёбных миндалин у 30 детей, подвергшихся их удалению, доказало: антибиотики, которые дети принимали шесть месяцев до начала операции, не повлияли на бактериологию миндалин к моменту тонзиллэктомии. [6] [7] [9]

Показаниями к тонзиллэктомии являются:

острая рецидивирующая форма тонзиллита (от 3-х эпизодов в год);
рецидивы паратонзиллитов;
симптомы хронического тонзиллита (экссудация, лимфаденит, если они резистентны к лечению и персистируют более 3-х месяцев);
гипертрофия миндалин, осложнённая СОАС;
подозрение на опухолевое изменение миндалины.

В популяции обструктивное сонное апноэ из-за гипертрофии лимфатического кольца глотки регистрируется у 11% детей. [1] [2] Превышение у детей индекса апноэ/гипопноэ более 5 эпизодов в час является показанием к хирургическому вмешательству.

В результате многочисленных исследований сделаны выводы:

Тонзиллэктомия не даёт последствий на общий иммунитет.
Астма и предрасположенность к аллергии у пациента не являются противопоказаниями к операции. Отягощающий эффект тонзиллэктомии на дальнейшую жизнь детей с атопией не доказан.

В настоящее время во многих лечебных учреждениях тонзиллэктомия выполняется под общей анестезией.

Техника операции заключается в выделении верхнего полюса миндалины с помощью скальпеля, ножниц или специального наконечника от электрохирургических приборов (коблатор, квазар, лазер и т. д). Затем миндалина отделяется от дужек и паратонзиллярной клетчатки тупым путём. На завершающем этапе операции нижний полюс миндалины отсекаю от подлежащих тканей.

Противопоказания к тонзиллэктомии

пороки сердца, гипертоническая болезнь;
тяжёлая форма анемии, лейкоз;
декомпенсированный сахарный диабет.

Лечение народными средствами

После консультации ЛОР-врача можно орошать глотку отваром ромашки и "Хлорофиллиптом" (препаратом, содержащим экстракт листьев эвкалипта). Эти средства используются только в комплексе с терапией, которую назначил доктор.

Прогноз. Профилактика

Профилактика хронического тонзиллита — это общегигиенические и санационные мероприятия. Она по праву считается действенной мерой вторичной профилактики заболеваний, в генезе которых важную роль играют ангины и хронический тонзиллит. Из общегигиенических мероприятий наиболее важны закаливание, рациональное питание, соблюдение правил гигиены жилища и рабочих помещений. Все больные с хроническим тонзиллитом должны обязательно находиться на диспансерном учёте у оториноларинголога.

Случай лечения храпа у пациента с гипертрофией мягкого неба и хроническим тонзиллитом

СОАС — синдром обструктивного апноэ сна

ВАШ — визуально-аналоговая шкала

ВДП — верхние дыхательные пути

ИАГ — индекс апноэ-гипопноэ

ТВА — тотальная внутривенная анестезия

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

Сон — одна из фундаментальных биологических потребностей человека: во сне происходит большинство синтетических и репаративных процессов организма. Общеизвестно, что 1/3 своей жизни человек проводит во сне, поэтому сон и его характер вносят существенный вклад в качество жизни [1]. Сон детерминирован генетически. Иными словами, мы не можем вольно или невольно отказывать себе во сне и не иметь при этом негативных последствий для организма или общества. Заболевания, связанные с нарушением сна, принято относить к социально значимым [2]. По данным литературы, 3-я часть всех пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) — это лица, имеющие сопутствующую патологию ЛОР-органов [3]. Показано, что распространенность храпа, основного симптома СОАС, составляет среди взрослых мужчин 2,9—24,1%, среди женщин 5,4—13,8%, а усредненное значение частоты выявления этого симптома в популяции равно 16,8% [4]. Храп может быть как одним из симптомов СОАС, так и самостоятельной нозологической единицей [5]. По мнению большинства авторов, в 80% случаев храп обусловлен колебаниями мягкого неба и биением его о стенки дыхательных путей. Храп чередуется с промежутками тишины примерно одинаковой продолжительности и как симптом СОАС обычно появляется перед дневной сонливостью. К тому же его интенсивность повышается с увеличением веса, потреблением алкоголя, приемом успокоительных средств [6].

Снижение тонуса мышц мягкого неба — одна из причин возникновения храпа, а также сужения просвета верхних дыхательных путей (ВДП) между задней стенкой глотки и мягким небом. Стандартной диагностикой храпа и СОАС являются ЛОР-осмотр, полисомнография (ПСГ) и слипэндоскопия. Последнюю проводят в целях определения конкретного уровня и формы обструкции, что в дальнейшем позволяет выбирать наиболее оптимальную тактику лечения [7].

На уровне мягкого неба выделяют 3 формы обструкции: переднезаднюю, боковую, концентрическую [8]. В России распространены операции на структурах глотки без учета и анализа степени СОАС, уровней и формы обструкции ВДП [9], что не всегда приводит к удовлетворительным результатам.

Сегодня для хирургического лечения храпа и СОАС легкой и средней степени применяются методики, основанные на резекции мягких тканей ротоглотки, с использованием различных видов физического воздействия — лазерного, радиоволнового, молекулярно-резонансного, электрокоагуляционного [10].

Одним из наиболее распространенных методов является лазерная увулопалатопластика, предложенная С. Carenfelt в 1986 г., представляющая собой стандартную увулопалатофарингопластику с применением различных видов хирургического лазера [11]. Современная лазерная увулопалатопластика проводится по модифицированной методике Y. Kamami, суть которой заключается в полном или частичном удалении небного язычка и выполнении вертикальных насечек по его краям размером 1—2 см, затрагивающим не только слизистую оболочку задних дужек, но и мышцы мягкого неба [12]. После использования данной методики в отдаленном послеоперационном периоде нередко отмечается формирование назофарингеальных стенозов. Для профилактики их образования с недавнего времени иссекают исключительно лишь треугольный участок слизистой оболочки задних дужек, не затрагивая мышцы [13].

Радиочастотная увулопалатопластика выполняется по аналогичной методике [14, 15]. Сравнительные исследования, проведенные за последние десятилетия в большом количестве, принципиальных различий эффективности при выполнении лазерной и радиочастотной увулопалатопластик не выявили. У значительного числа пациентов отмечалась положительная динамика в отношении храпа в течение первых 3 мес, однако отдаленные результаты показали несостоятельность данных методов лечения [14, 16—19]. Предположительно это связано с развитием в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших резекционные вмешательства, выраженного болевого синдрома, способного сохраняться до 2 нед [20]. Для уменьшения болевых ощущений при акте глотания больным приходится придерживаться щадящей диеты, в результате чего отмечается снижение массы тела и, как следствие, индекса дыхательных расстройств. В связи с этим рекомендуется проводить оценку эффективности операции не ранее чем через полгода [21]. Частым осложнением после лазерной и радиочастотной увулопалатопластики является возникновение ощущения инородного тела и дискомфорта в глотке, а также формирование грубых рубцов и бокового сужения глотки [11, 22, 23].

Установка имплантатов мягкого неба — еще один метод лечения храпа и СОАС легкой и средней степени тяжести [8]. Имплантаты представляют собой тонкий нерассасывающийся шовный материал из полиэтилентерефталата длиной 18 мм и диаметром 2 мм. Как правило, в толщу мягкого неба устанавливаются 3 имплантата на расстоянии 2 мм. После введения имплантаты вызывают рубцевание и фиброз мягкого неба, что ведет к его уплотнению, уменьшению флотации и, следовательно, храпа. Относительными противопоказаниями к применению данного метода лечения считают гипертрофию миндалин, положения языка 3—4 по Фридману, возраст менее 18 лет, индекс массы тела более 35 кг/см 2 , абсолютными — СОАС тяжелой степени, патологию соединительной ткани, воспалительный процесс в оперируемой области. В исследовании J. Maurer и соавт. 40 пациентам с храпом были установлены имплантаты мягкого неба; положительный результат зарегистрировали в 40% случаев через 1 год после операции [23]. Метаанализ 7 исследований, в которых больным легкой и средней степенью СОАС установили имплантаты мягкого неба, был проведен J. Сhoi и соавт. Результаты оценивались по шкале Эпворта и индексу апноэ/гипопноэ (ИАГ), продемонстрировавшим относительно невысокую эффективность имплантатов при СОАС легкой и средней степени [24].

В 2015 г. в Белорусси был оформлен патент на способ лечения СОАС, включающий иссечение избытка слизистой оболочки мягких тканей небного язычка и задних небных дужек. Отличие данного способа от иных в следующем: перед иссечением в мягкое небо устанавливают 3 имплантата, после чего выполняют радичастотное иссечение (при помощи аппарата Surgitron) 2/3 небного язычка, а через 1 мес — верхних полюсов задних небных дужек под местной анестезией [25].

Еще одна методика операции по укреплению мягкого неба с использованием каутеризации была предложена P. Ellis в 1994 г., когда иссекался участок слизистой оболочки в виде алмаза и выполнялась увулэктомия. В результате формировался грубый гофрированный рубец, ведущий к развитию бокового сужения глотки [26]. Эту методику модифицировал K. Pang. Первый этап операции, выполняемой под местной анестезией, — увулэктомия. Затем с каждой стороны от основания небного язычка проводятся вертикальные надрезы мягкого неба, на передней поверхности мягкого неба выкраивается прямоугольный лоскут слизистой оболочки длиной 50 мм и шириной 7 мм, гемостаз осуществляется электрокаутеризацией. Усовершенствованная K. Pang операция позволяет избегать формирования грубого рубца и бокового сужения глотки, что делает ее более эффективной и безопасной с анатомо-физиологической точки зрения [8]. Однако у данного способа есть недостаток — высокое повреждающее воздействие электрокоагуляции на ткани мягкого неба, в частности на жировую клетчатку. Такое воздействие обусловливает более выраженный болевой синдром в послеоперационный период, а также более высокий риск развития тяжелого осложнения — перфорации мягкого неба. Кроме того, увулэктомия может приводить к появлению ощущения инородного тела в глотке [28]. Остается неясным, за счет чего увеличивается переднезадний размер ВДП на уровне мягкого неба, поскольку воздействия на поднимающую его мышцу не оказывается.

Для устранения вышеперечисленных недостатков нами разработан способ хирургического лечения храпа — модифицированная передняя палатопластика под тотальной внутривенной анестезией (ТВА) и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Данный способ включает в себя выкраивание и удаление участка слизистой оболочки мягкого неба овальной формы, что позволяет лучше сопоставить края разреза. Верхняя граница лоскута пролегает на уровне крючковидных отростков медиальных пластинок крыловидных отростков клиновидной кости; боковые границы ограничены линией, проведенной книзу от крючковидных отростков; нижняя граница проходит на 1 см кверху от основания небного язычка. При необходимости холодноплазменным аппаратом, или коблатором, выпаривается избыточная жировая клетчатка. Коблация является разновидностью радиочастотной хирургии. Техника заключается в проведении радиочастотной энергии через проводящую среду и выделении плазмы. При коблации среда диссоциируется на свободные ионы натрия, отвечающие за разрушение внутриклеточных связей. Эта реакция происходит при температуре 60—70 °С, тогда как при электрокоагуляции температура колеблется в пределах 400—600 °С. Орошение холодным изотоническим раствором способствует уменьшению теплового воздействия на окружающие структуры [29]. На поднимающую мягкое небо мышцу по средней линии и с отступом 0,5 см в стороны накладываются 3 узловых шва с формированием мышечного валика. Его желобок должен быть обращен в сторону задней стенки глотки: такое положение увеличивает переднезадний размер на этом уровне. Края слизистой оболочки сопоставляются и ушиваются 10—15 узловыми швами. Таким образом, достигается уменьшение не только обструкции на уровне мягкого неба (за счет увеличения расстояния между задней стенкой глотки и мягким небом), но и храпа, снижение выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде, отсутствие ощущения инородного тела в глотке, исключение вероятности формирования рубцовых изменений глотки и, как следствие, ее выраженного бокового сужения [28].

Материал и методы

Нами проведено исследование с участием 75 больных СОАС легкой и средней степени, сопровождающимся храпом. Пациенты после комплексного обследования, в которое входили стандартный оториноларингологический осмотр, ПСГ и слипэндоскопия, были разделены на три равные по количеству клинические группы. В 1-й группе (контрольная) больным выполнялась установка имплантатов мягкого неба с холодноплазменной резекцией небного язычка и задних дужек, во 2-й — холодноплазменная передняя палатопластика, в 3-й — холодноплазменная передняя палатопластика с резекцией слизистой оболочки задних дужек и язычка. Результаты оценивались через 6 мес и 1 год на основании визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) оценки храпа постоянным партнером, опросника Эпворта, контрольной и повторной контрольной ПСГ. Оценка болевого синдрома по ВАШ осуществлялась на 1-е и 7-е сутки после вмешательства.

Всем пациентам 1-й группы под местной инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 5,0 в поднимающую мягкое небо мышцу устанавливались 3 имплантата: 1 по средней линии и 2 на 2 мм латеральнее от нее с каждой стороны. При помощи холодноплазменного аппарата проводилось иссечение треугольного участка задней небной дужки на 3 мм латеральнее небного язычка, а также резецировалась гипертрофированная слизистая оболочка небного язычка. На 1-е сутки средняя ВАШ боли составляла 8,5, на 7-е — 6,2. Полностью болевой синдром исчезал через 14—16 дней.

Результаты

При анализе данных исследования в 1-й группе фиксировалась выраженная неоднородность результатов в отношении уменьшения храпа. Для оценки достоверности группа была разделена на две подгруппы: в 1-ю вошли пациенты, удовлетворенные результатом, во 2-ю — неудовлетворенные.

Всем пациентам 2-й группы была проведена холодноплазменная передняя палатопластика по методике, описанной выше. На 1-е сутки средняя ВАШ боли составляла 5,5, на 7-е — 3,2. Полностью болевой синдром исчезал через 8—10 дней.

Анализ данных исследования 2-й группы показал, что во всех случаях постоянными партнерами были отмечены удовлетворительные результаты в отношении уменьшения храпа. Так, через 6 мес после операции регистрировалось уменьшение храпа по ВАШ с 9,3±0,7 до 3,6±1,9 (p<0,01). Данные контрольной ПСГ фиксировали уменьшение ИАГ с 17,6±2,7 до 8,1±1,5 (p<0,01). Через 1 год после операции наблюдалось уменьшение храпа по ВАШ с 9,3±0,7 до 4,1±2,3 (p<0,05). По данным повторной контрольной ПСГ, уменьшение ИАГ произошло с 17,6±2,7 до 10,1±2,3 (p<0,05).

Всем пациентам 3-й группы первоначально проводилась под ТВА с ИВЛ модифицированная передняя палатопластика, а затем при помощи холодноплазменного аппарата выполнялись иссечение треугольного участка задней небной дужки с обеих сторон и резекция гипертрофированной слизистой оболочки небного язычка. На 1-е сутки средняя ВАШ боли составляла 7,5, на 7-е — 5,2. Полностью болевой синдром исчезал через 14—16 дней.

Анализ данных исследования 3-й группы показал, что во всех случаях постоянными партнерами были отмечены удовлетворительные результаты в отношении уменьшения храпа. В частности, через 6 мес после операции наблюдалось уменьшение храпа по ВАШ с 8,7±1,3 до 2,7±1,5 (p<0,01). Данные контрольной ПСГ фиксировали уменьшение ИАГ с 17,3±2,6 до 9,6±2,3 (p<0,05). Через 1 год после операции регистрировалось уменьшение храпа по ВАШ с 8,7±1,3 до 3,1±1,6 (p<0,01). По данным повторной контрольной ПСГ, уменьшение ИАГ произошло с 17,3±2,6 до 9,8±2,4 (p<0,05).

Через 6 мес после операции во всех группах, кроме 2-й подгруппы 1-й группы, при субъективной оценке храпа постоянными партнерами было выявлено, что его уменьшение имело высокую статистическую достоверность. ИАГ достоверно уменьшился в 1-й и 3-й группах, а во 2-й группе его уменьшение имело высокую статистическую достоверность. Через 1 год высокая статистическая достоверность в отношении уменьшения храпа сохранялась только в 3-й группе. В 1-й подгруппе 1-й группы уменьшение храпа было статистически достоверным, а во 2-й подгруппе — недостоверным. В целом результаты хирургического лечения храпа в 1-й группе можно считать неудовлетворительными, так как они являются достоверно незначимыми. ИАГ достоверно уменьшился во 2-й и 3-й группах.

Контрольное обследование пациентов спустя 1 год показало, что в 1-й и 2-й группах прослеживалась тенденция к снижению эффективности операции по всем показателям относительно результатов, полученных через 0,5 года.

Таким образом, более высокая эффективность и стабильность в отношении уменьшения храпа и ИАГ характерны для передней палатопластики с резекцией слизистой оболочкой задних дужек и язычка. Болевой синдром в послеоперационном периоде наименее выражен при нерезекционной методике операции на мягком небе — передней палатопластике. Настоящее обстоятельство в сочетании с достаточно высокой суммарной эффективностью в отдаленном послеоперационном периоде позволяет использовать данный метод хирургического лечения у пациентов с низким порогом болевой чувствительности и отсутствием выраженной гипертрофии слизистой оболочки задних небных дужек и язычка. Единственным преимуществом установки имплантатов мягкого неба с помощью холодноплазменной резекциии небного язычка и задних дужек является возможность проведения вмешательства под местной анестезией. Однако сравнительно невысокая эффективность данного метода лечения в совокупности с нестабильными результатами ставит под сомнение целесообразность его применения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: М.Д., В.А., Н.Д.

Сбор и обработка материала: М.Д.

Статистическая обработка данных: М.Д., А.М.

Написание текста: М.Д., В.А.

Редактирование: Н.Д., В.А.

Сведения об авторах

Дайхес Николай Аркадьевич, д.м.н., проф., член-корр. РАН [Nikolai A. Daikhes, MD, PhD, Professor]

Авербух Владимир Михайлович, к.м.н. [Vladimir M. Averbukh, MD, PhD]

Мельников Александр Юзефович, врач-сомнолог [Aleksandr Yu. Mel’nikov, MD]

Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы

ГБУЗ "Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского" Департамента здравоохранения Москвы

Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы

Эффективность хирургического восстановления носового дыхания при храпе и синдроме обструктивного апноэ сна

Журнал: Российская ринология. 2015;23(4): 8‑12

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) имеет в своей основе сложные и неоднозначные механизмы развития, поэтому степень его проявления в значительной мере зависит от индивидуальных особенностей организма человека и факторов окружающей среды, а не только от наличия или отсутствия ЛОР-патологии [1].

В будущем ожидается рост заболеваемости ронхопатией в связи с тенденцией современного общества к увеличению в популяции доли пожилых и людей с увеличенной массой тела. Пик заболеваемости среди мужчин приходится на возраст 50—59 лет, при этом соотношение тяжелых, среднетяжелых и легких форм ронхопатии составляет приблизительно 1:3:6. СОАС диагностируется у 10—20% лиц с храпом [2].

В доступной литературе представлено довольно большое количество исследований зарубежных и отечественных авторов по консервативному и хирургическому лечению пациентов с храпом и СОАС, однако до сих пор не существует четкого алгоритма лечения больных с данной патологией [3].

Цель исследования — оценка эффективности хирургического лечения, направленного на улучшение носового дыхания, при СОАС и храпе.

Пациенты и методы

За период с 2011 по 2014 г. в ГБУЗ Москвы «НИКИО им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы были обследованы и прооперированы 78 пациентов с СОАС: 58 больных с носовой обструкцией и 20 — с гипертрофией небных миндалин и мягкого неба.

Диагноз ставили на основании жалоб, данных анамнеза, осмотра ЛОР-органов и результатов функциональных и инструментальных методов исследования.

Критериями включения в исследование служили: наличие регулярного неосложненного храпа и/или СОАС, заболеваний полости носа, околоносовых пазух, приводящих к нарушению носового дыхания, и/или гипертрофия небных миндалин I—III степени в сочетании с хроническим тонзиллитом — токсико-аллергические формы (ТАФ) I и II степени.

Критерии исключения: возраст менее 16 и более 70 лет, декомпенсированное течение системной патологии, тяжелые нервно-психические заболевания, препятствующие безопасному выполнению операции, отказ пациента от предложенного лечения.

В исследование вошли 60 (77%) мужчин и 18 (23%) женщин в возрасте от 19 до 63 лет. Средний возраст больных составил 45,8±10,71 года.

В целях уточнения особенностей развития заболевания беседа проводилась не только с самими пациентами, но и с их близкими. Антропометрическое измерение включало определение роста, массы тела, охвата шеи, расчет индекса массы тела.

Для объективной диагностики СОАС и оценки эффективности хирургических методов лечения использовали систему для ночного кардиореспираторного мониторирования MediByte MP-8 Braebon, которая представляет собой 12-канальный датчик, полностью соответствующий мировым стандартам и требованиям Американской академии медицины сна (American Academy of Sleep Medicine). Датчик регистрирует следующие параметры: оксигенацию крови, частоту сердечных сокращений, воздушный поток, храп (выделяется из воздушного потока), термический воздушный поток, респираторную индуктивную плетизмографию (грудное усилие, усилие брюшной стенки), положение тела (встроенный датчик), электрокардиограмму (250 Гц), электромиограмму (250 Гц) или звук храпа (2000 Гц), уровень звука, поток и давление непрерывного положительного давления в дыхательных путях. При проведении кардиореспираторного мониторирования ночного сна учитывались следующие показатели: индекс апноэ/гипопноэ сна (ИАГС), сатурация — средняя за время сна и максимальная десатурация, средняя продолжительность обструктивного эпизода, индекс и максимальная громкость храпа.

По данным кардиореспираторного мониторирования ночного сна мы разделили пациентов на группы в зависимости от исходной степени тяжести синдрома. Деление на группы производилось в соответствии с общепринятой в настоящее время классификацией. В группу с синдромом повышенной резистивности верхних дыхательных путей (ВДП) вошли пациенты с ИАГС менее 5, в группу с СОАС легкой степени — больные, у которых ИАГС варьировал от 5 до 15, в группу с СОАС средней степени — пациенты с ИАГС от 15 до 30, в группу с СОАС тяжелой степени — больные с ИАГС, достигающим 30 и более.

У всех пациентов с гипертрофией небных миндалин (II—III степени) и мягкого неба, включенных в исследование, имела место тяжелая исходная степень СОАС.

Показаниями к хирургическому лечению было наличие СОАС в сочетании с затруднением носового дыхания, гипертрофия небных миндалин (I—III степени) и мягкого неба в сочетании с хроническим тонзиллитом ТАФ I и II степени.

Пациентам с носовой обструкцией выполняли операции, направленные на восстановление носового дыхания (септопластику, хирургическую коррекцию нижних носовых раковин, операции на околоносовых пазухах) в различных комбинациях. Cептопластику завершали шинированием перегородки носа по методике А.И. Крюкова и соавт. [4]. Послеоперационный гемостаз проводили оригинальными секционными гидротампонами, которые удаляли через 24 ч после операции [5].

Пациентам с гипертрофией небных миндалин проводили двустороннюю тонзиллэктомию. При наличии гипертрофии язычка мягкого неба двусторонняя тонзиллэктомия дополнялась увулопластикой. С учетом опыта предыдущих исследований, объемное хирургическое вмешательство в виде увулопалатофарингопластики нами не проводилось, так как оно является крайне травматичным, чревато ухудшением состояния, а эффективность его весьма незначительна.

Результаты лечения оценивались по данным субъективной оценочной шкалы, шкалы сонливости Эпворта [6], передней активной риноманометрии, кардиореспираторного мониторирования ночного сна, которые проводились пациентам до операции и после завершения реабилитационного периода.

Критерием эффективности лечения считали снижение ИАГС не менее чем на 50% или не менее чем на 20 единиц.

Таблица 1. Показатели кардиореспираторного мониторирования ночного сна после хирургического лечения по поводу назальной обструкции (n=58; p<0,05)

Оценка динамики состояния пациентов в соответствии со степенью тяжести СОАС дала следующие результаты: у всех пациентов с исходной повышенной резистивностью ВДП (n=6) после проведения операции по восстановлению носового дыхания отмечено ухудшение в виде возрастания ИАГС в 2 раза и более.

У пациентов, прооперированных по поводу гипертрофии небных миндалин I—III степени и мягкого неба в сочетании с хроническим тонзиллитом ТАФ I и II степени, по данным кардиореспираторного мониторирования ночного сна, во всех случаях был достигнут положительный результат в виде снижения ИАГС не менее чем на 50% или ниже 15 единиц (p<0,05). Исходная степень тяжести синдрома во всех случаях была тяжелой (данные представлены в табл. 2).

Таблица 2. Показатели кардиореспираторного мониторирования ночного сна после хирургического лечения пациентов с патологией глотки (n=20; p<0,05)

При сравнении показателей кардиореспираторного мониторирования ночного сна, субъективной оценочной шкалы и шкалы сонливости Эпворта в послеоперационном периоде у 58 пациентов с СОАС и носовой обструкцией выявлены значительные различия между субъективной оценкой своего состояния пациентами и результатами объективного исследования (см. рисунок).

Эффективность хирургического лечения назальной обструкции по данным кардиореспираторного мониторирования ночного сна и субъективной оценочной шкалы (n=58; p<0,05). КРМ — кардиореспираторное мониторирование; СОШ — субъективная оценочная шкала.

При том, что у всех 6 (100%) пациентов с синдромом повышенной резистивности ВДП по данным кардиореспираторного мониторирования ночного сна отмечена отрицательная динамика в виде увеличения ИАГС в 2 раза, субъективно 4 (66%) пациента отметили уменьшение храпа и остановок дыхания во сне, а также улучшение своего состояния, оставшиеся 2 (33%) указали на отсутствие динамики субъективных ощущений после оперативного лечения (p<0,05). Никто из пациентов данной группы на ухудшение состояния и усиление храпа не жаловался.

Таким образом, несмотря на достаточно яркую клиническую картину, установить диагноз СОАС и определить степень его тяжести можно только после проведения кардиореспираторного мониторирования ночного сна. Определение наличия и степени тяжести синдрома перед проведением хирургического лечения является необходимым, поскольку операция при выраженных нарушениях дыхания во сне создает риск развития осложнений и ухудшения состояния.

Положительный эффект от ринохирургии в отношении храпа и СОАС по данным кардиореспираторного мониторирования ночного сна был существенным у 45% пациентов с легкой степенью СОАС и у 52% — со средней степенью СОАС. При тяжелой степени СОАС положительного эффекта после ринохирургических вмешательств не наблюдалось. По данным субъективной оценочной шкалы, улучшение носового дыхания в большинстве случаев положительно сказывалось на общем состоянии пациентов.

Поскольку целью любого лечения является не только устранение заболевания и увеличение продолжительности жизни человека, но и улучшение качества жизни, пациентам с СОАС и носовой обструкцией возможно проведение хирургического лечения, направленного на восстановление носового дыхания, по соответствующим показаниям после проведения кардиореспираторного мониторирования ночного сна.

При наличии у пациента гипертрофии небных миндалин (I—III степени) в сочетании с хроническим тонзиллитом ТАФ I и II и синдрома СОАС показано хирургическое лечение в виде двусторонней тонзиллэктомии, дополненной, при необходимости, увулопалатопластикой.

Выводы

1. По результатам кардиореспираторного мониторирования ночного сна, эффективность хирургического восстановления носового дыхания у пациентов с СОАС составила 24% (0% с синдромом повышенной резистивности, 44,5% с легкой, 52% со средней и 0% с тяжелой степенью СОАС), однако по данным субъективной оценочной шкалы и шкалы сонливости Эпворта эффективность хирургического лечения составила 80% (66% ссиндромом повышенной резистивности, 78% с легкой, 88% со средней и 78% с тяжелой степенью СОАС).

2. По данным кардиореспираторного мониторирования ночного сна после хирургического лечения, направленного на восстановление носового дыхания у пациентов с СОАС, сохраняется риск развития более тяжелых проявлений проявления синдрома у 24% пациентов.

3. Эффективность хирургического лечения СОАС, по данным объективного и субъективного исследований, с использованием вмешательств на глотке, при наличии показаний в виде гипертрофии небных миндалин (I—III степени) и мягкого неба, составила 100%.

Читайте также: