Снижение частоты госпитализации при шизофрении. Уровень занятости больных шизофренией

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Дезадаптация больных шизофренией в процессе заболевания приводит к утрате трудоспособности и инвалидизации больных, преимущественно молодого, трудоспособного возраста, что ведет к большим экономическим потерям. Для сохранения психического здоровья наряду с медикаментозной терапией необходимо осуществлять социально-реабилитационные мероприятия. С целью выявить больных, обладающих наибольшим реабилитационным потенциалом, проведено исследование медицинских и социальных характеристик больных шизофренией. Исследование показало, что уровень социальной адаптации напрямую связан со степенью прогрессирования заболевания, качеством ремиссий и частотой госпитализации. С помощью метода кластерного анализа данных сформированы группы пациентов в зависимости от уровня их реабилитационного потенциала. Предлагаемая методика позволит своевременно применять соответствующие реабилитационные меры к больным шизофренией с целью улучшения их адаптации и сохранения трудоспособности.

1. Войтенко А.М. Социальная психиатрия с основами медико-социальной экспертизы и реабитологии: руководство для врачей и психологов. - СПб.: Фолиант, 2002. - 256 с.

2. Гурович И.Я. Социальное функционирование и качество жизни психически больных / И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер, И.Г. Шашкова // Социальная и клиническая психиатрия. - 1994. - Т.4, № 4. - С. 38-45.

3. Гурович И.Я. Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных / И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер // Социальная и клиническая психиатрия. - 1998. - Т.8, № 2. - С. 35-40.

4. Дмитриева Т.Б. Психическое здоровье россиян / Т.Б. Дмитриева, Б.С. Положий // Человек. - 2002. - № 6. - С. 50-52.

5. Жариков Н.М. Влияние социальных факторов на распространенность и течение шизофрении / Н.М. Жариков, Е.Д. Соколова // Журнал неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова. - 1989. - Т 89, № 5. - С. 63-66.

6. Психиатрия: национальное руководство / под ред. Т.Б. Дмитриевой и др. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1000 с.

7. Экономическая оценка последствий психических заболеваний: методические рекомендации для врачей-психиатров и организаторов здравоохранения // Министерство здравоохранения и социального развития РФ. - 2009. - 49 с.

Последствия психических заболеваний - серьезная проблема для самих больных, их родственников, государства и общества в целом [1, 2, 4]. Шизофрения как заболевание сопровождается значительным нарушением социально-трудового функционирования, нарушением личностных отношений, отрывом от общества и семьи, дестабилизацией привычных форм деятельности. Социально-трудовая дезадаптация приводит к инвалидизации лиц преимущественно молодого и трудоспособного возраста, здоровых в физическом плане, что ведет к значительным экономическим затратам [6]. Более 70 % больных, получающих группу инвалидности, находятся в социально активном возрасте, поэтому к проблемам качества их лечения и социально-трудовой реабилитации привлекается все больше внимания [1]. По расчетам [7] в 2005 г. цена психического нездоровья, включая прямые и косвенные расходы, составила 272,8 млрд руб. или 1,3 % ВВП. Анализ работ по проблеме психического здоровья показывает, что вложения в ресурсную базу психиатрической службы неизбежно влекут за собой улучшение психического здоровья общества, повышение социального функционирования больных, членов их семей, а также сокращение других экономических потерь. Резкое ухудшение материального положения больных и снижение качества жизни вследствие разрушения системы социально трудовой реабилитации, сокращение лечебно-трудовых мастерских, общежитий и других реабилитационных структур [6] свидетельствует о необходимости восстановительных мероприятий. Для получения оптимальных результатов внедрение новых поколений медикаментозной терапии необходимо сочетать с мерами социальной реабилитации [5]. В связи с этим особое значение приобретает выявление больных, обладающих существенным реабилитационным потенциалом и использование комплексного ресоциализирующего подхода.

Цель исследования: изучение социальных характеристик больных, их потребностей, притязаний, качества оказания им медицинской помощи для разработки в дальнейшем комплексной программы реабилитации и социальной поддержки.

Материалы и методы исследования

Проведено изучение выборки из 267 больных, сформированных из пациентов, находящихся на диспансерном учете, ранее проходивших стационарное лечение в КУЗВО «ВОКПНД». Все больные были вне стадии обострения. Средний возраст составил 31 ± 5,3 лет. Мужчин было 159 (59,5 %), женщин ‒ 108 (40,5 %). Критериями в исследования являлись: добровольное согласие, трудоспособный возраст (от 18 до 45 лет), диагноз шизофрении (МКБ-10). Из исследования исключались: больные тяжелыми хроническими, инвалидизирующими заболеваниями, сопутствующими психиатрическими и неврологическими заболеваниями (алкоголизм, наркомания, последствия тяжелых ЧМТ, умственная отсталость), больные с глубоким эмоционально-волевым дефектом. Исследование проводили путем анкетирования с помощью «Опросника для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных» [3] и опросника для оценки качества медицинской помощи. Анализировались социально-демографические, материально-бытовые характеристики больных, уровень медицинской активности, степень удовлетворенности больных качеством медицинской помощи. В работе использовались клинико-анамнестический метод, интервьюирование больных и родственников, изучалась медицинская документация. Полученные результаты статистически обрабатывались с определением средних значений, стандартного отклонения, величины ошибки репрезентативности средних. При сравнении средних использовались методы параметрической и непараметрической статистики. Для изучения влияния течения заболевания на социально-трудовой прогноз больные были разделены на две группы: группа I - больные со сроком заболевания менее 3-х лет и группа II - больные со сроком заболевания более 3-х лет. Также для выделения групп больных по изучаемым признакам исходя из их сходства использовался метод группировки объектов - кластерный анализ. Статистическая обработка проводилась с использованием программ MS Office Excel 5.0, SPSS 13.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Подавляющее большинство пациентов (85,4 %) страдали параноидной шизофренией (F 20.0). Также были диагностированы: простая форма шизофрении (8,2 %) и неврозоподобная шизофрения (шизотипическое расстройство) в 6,4 % случаев. В 55 % случаев был отмечен непрерывный тип течения заболевания, в остальных случаях - приступообразный тип течения. Средний возраст больных первой группы составил 25,3 ± 2,4 года, больных второй группы ‒ 29,2 ± 3,1 лет (табл. 1).

Общая характеристика больных

Средний возраст, лет

Средняя длительность заболевания, лет

Частота госпитализаций, кол-во в год

Группа II n = 176

Более чем каждый третий больной на момент обследования имел группу инвалидности (43,4 %). При первом поступлении группа инвалидности была определена только 7 больным (2,6 %). При этом длительность заболевания у них была более 10 лет, а сроки наблюдения в психоневрологическом диспансере менее 5 лет. Отсутствие медицинского наблюдения у этих больных, видимо, связано с недооценкой симптомов со стороны родственников, страхом стигматизации. Среди больных, имеющих инвалидность, у 13,2 % больных была I группа инвалидности, у 86,8 % - II и III группа. Средняя длительность жизни больных с наличием группы инвалидности составила 5,5 ± 2,2 года (табл. 2).

Cоциальные характеристики больных в % от общего количества

Лица с высшим образованием составили 64,2 % от общего числа наблюдений. У остальных больных было среднее или среднеспециальное образование. У 10,5 % больных - начальное школьное образование. 23 % больных никогда не работали по специальности. На момент обследования постоянную оплачиваемую работу имели только 13,8 % больных. У большинства больных отмечался плохой послужной список, т.е., частые смены работы, плохие взаимоотношения с коллегами и руководством. Большое количество пациентов (42,8 %) не работали и не имели группу инвалидности. Из работающих пациентов только каждый четвертый (26 %) сохранил квалификацию, а подавляющее большинство пациентов продолжали работать со снижением квалификации. Более половины больных отметили многократную смену работы (более 5 раз), пациенты со сроком болезни менее 3-х лет, с частыми госпитализациями (91 человек, 34 %) указывали на более частую перемену работы, чем пациенты с длительными сроками болезни (29,3 и 15,4 %, p < 0,05).

Таким образом, ухудшение течения заболевания влияло на социально-трудовое устройство пациентов. Оценка трудоспособности самими пациентами показывает, что 43,2 % имеют установку на трудоустройство. Низкий трудовой статус коррелировал с оценкой больными их тяжелого материального положения. Значительная доля больных характеризовала свое материальное положение как тяжелое. Наблюдалась достоверная разница в оценке этого состояния между пациентами с небольшими сроками госпитализации и пациентами с длительным течением заболевания (28,3 % мужчин и 40,4 % женщин и 15,1 % мужчин и 25,7 % женщин соответственно. Однако почти половина больных (48,3 %) были удовлетворены своим материальным положением. Скорее всего, это связано со снижением уровня притязаний и изменением системы ценностей при прогрессировании заболевания. Наибольшее количество больных (более 2/3) высказали неудовлетворение своими жилищными условиями, одеждой. При анализе семейного состояния больных выявлена низкая семейная адаптация больных - лишь 12,3 % пациентов состояли в браке, 18,4 % разведены, и 2/3 больных никогда не состояли в браке. Показатели семейного состояния были лучше в группе больных с небольшими сроками болезни (p = 0,011). В половине случаев взаимоотношения с родственниками были неустойчивыми или конфликтными (46,2 %). В остальных случаях отношения характеризовались как нейтральные, лишь в 4,1 % случаев отношения были доброжелательными. Конфликтность была несколько выше в группе длительно болеющих больных (26,7 и 21,3 %, p > 0,05).

У 34,3 % больных отмечался низкий уровень социальных контактов. Больные общаются только с родственниками, в том числе 5,3 % только по их инициативе. Лишь 6,2 % больных отметили свой круг общения как разнообразный. Снижение дневной активности отмечалось в 37,5 % случаев, в то время как сами больные были удовлетворены своей дневной занятостью в 73,4 %. Характерны высокие показатели удовлетворенности больных своим физическим здоровьем (76,3 %), психическим здоровьем (51,4 %). 53 % признались, что ощущают себя полностью благополучными и менее 10 % абсолютно несчастливы.

По результатам анкетирования были отобраны 40 наиболее значимых переменных для их использования в целях классификации путем кластерного анализа. В процессе обработки данных было получено 3 кластера (группы больных) с различными уровнями реабилитационного потенциала: I группа (15 %) - больные с хорошим реабилитационным потенциалом. Это, как правило, работающие больные с хорошей или удовлетворительной дневной активностью и высоким уровнем социальной адаптации. Тип течения болезни - приступообразный с частыми обострениями. Такие пациенты чаще всего неудовлетворены своим положением и материальным достатком. Наиболее оптимальной медико-социальной стратегией для таких больных будет поддержка их трудового статуса, работа с семьей, медикаментозное и психотерапевтическое сопровождение с целью предотвращение развития рецидивов болезни. II группа (46 % больных) преимущественно неработающие и инвалиды с удовлетворительной дневной активностью, семейно дезадаптированные, но имеющие установки на трудоспособность, чаще неудовлетворенные своим положением и достатком. Таким больным необходимы активирующие реабилитационные стратегии (поиск работы, ресоциализация, снижение нагрузки на родственников, медикаментозная поддержка, помощь в решении социальных, юридических вопросов).

III группа (29 %) - больные с низким реабилитационным потенциалом. Это больные с многолетним, непрерывным течением заболевания, низкими показателями психической и физической работоспособности, утратившие социальные связи, имеющие инвалидность. Таким больным необходимо создать комфортные условия проживания, возможно, общинного типа. Реабилитационные мероприятия будут сводиться к постоянной медикаментозной поддержке, помощи в сохранении навыков самообслуживания, решении социальных, юридических вопросов.

Заключение и выводы

1. У четверти больных (26 %) длительность заболевания составила более 10 лет, в то время как сроки наблюдения в психоневрологическом диспансере менее 5 лет. Необходимо проводить разъяснительную работу с пациентами и их родственниками с целью преодолеть опасность недооценки симптомов болезни и страх перед стигматизацией и, тем самым, потерять время для своевременного медицинского вмешательства и психосоциальной реабилитации.

2. Имеется прямая зависимость особенностей течения и клинической картины заболевания (качество ремиссий, частота госпитализаций) от уровня социально-трудовой и семейной адаптации.

3. Значительная часть исследованных больных (42,8 %) не работают и не имеют группы инвалидности. Учитывая сохранность их трудоспособности и желание трудоустроиться, следует оказывать им социальную поддержку и помощь в трудоустройстве на различных уровнях (медицинские учреждения, службы занятости, органы исполнительной власти).

4. Использование признаков-предикторов, полученных в результате анализа данных, позволит прогнозировать социально-трудовой прогноз и уровни реабилитационного потенциала больных.

Рецензенты:

Ширяев О.Ю., д.м.н., профессор, зав. кафедрой психиатрии с наркологией, ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им Н.Н. Бурденко», г. Воронеж;

Подвигин С.Н., д.м.н., профессор кафедры психиатрии с наркологией, ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им Н.Н. Бурденко», г. Воронеж.

Снижение частоты госпитализации при шизофрении. Уровень занятости больных шизофренией

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАН

Показатели лечения шизофрении на разных этапах психиатрической помощи

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2014;114(11‑2): 22‑26

По современным представлениям, шизофрения является группой хронических психических расстройств, начинающихся, как правило, в молодом возрасте и зачастую ведущих к инвалидизации больных трудоспособного возраста, что ложится серьезным бременем на экономику любой страны 1. Риск повторной госпитализации лиц с таким заболеванием в течение 2 лет после выписки из стационара достаточно высок и составляет 40-60%, при этом больные шизофренией, составляя 16% от всех психически больных, занимают почти половину всех стационарных психиатрических коек [4, 5]. Кроме того, шизофрения снижает адаптационные возможности больных, а также качество их жизни, повышает риск патологического поведения и летального исхода [6, 7]. Значительная социальная дисфункция и снижение работоспособности в значительной степени патогномоничны для шизофрении [8, 9].

Сказанное выше определяет научно-практическую важность современной антипсихотической терапии 11. Применение современных форм нейролептиков в повседневной общемедицинской и психиатрической практике привлекает все большее внимание 15. Рационализация психофармакотерапии, развитие инновационных терапевтических стратегий с затратно-эффективным потенциалом являются апробированным средством ресурсосбережения в психиатрических службах и в социальной сфере в целом [10, 20, 21]. Выбор оптимального средства для фармакотерапии больных шизофренией способствовал возникновению и развитию инъекционных препаратов длительного действия [16, 19, 22]. Однако особенности применения пролонгированных форм атипичных антипсихотиков в повседневной практике специализированных учреждений, пути его клинико-экономической оптимизации изучены недостаточно [23, 24].

Цель настоящей работы - оценка отдельных показателей лечения больных шизофренией различными антипсихотиками.

В задачи исследования входило изучение частоты рецидивов, качества и клинических особенностей ремиссии у больных шизофренией, получавших лечение различными антипсихотиками; частоты госпитализаций больных; частоты назначений антипсихотиков на разных этапах психиатрической помощи; прогностических факторов развития рецидива.

Материал и методы

Исследование проводилось клиническим и клинико-статистическим методами.

В статистический анализ были включены 300 больных в возрасте от 18 до 65 лет (средний 38±1,0 года) с диагнозом шизофрения по критериям МКБ-10. Из них 168 (56%) женщин и 132 (44%) мужчины. Все больные были разделены на 4 группы в зависимости от вида получаемой психиатрической помощи на момент первичного анкетирования. В 1-ю группу вошли 62 больных, находившихся на момент первичного анкетирования в психиатрической больнице (ПБ); 2-ю группу составили пациенты, находившиеся в дневном стационаре (ДС), - 71 человек; в 3-ю группу были включены 75 больных, находившихся в отделении реабилитации (ОР) психоневрологического диспансера (ПНД); 4-я группа состояла из 92 больных, которые на момент первичного анкетирования наблюдались в ПНД у участкового врача-психиатра (УП).

При обследовании больных использовались клиническая шкала PANSS, шкала оценки социального и профессионального функционирования (PSP) и шкала оценки комплаенса DAI.

Обработка данных, полученных в результате комплексного обследования больных шизофренией, проводилась с использованием программы SPSS Statistica, версия 17.0. Статистическая обработка включала подсчет средних величин по данным отдельных показателей на различных этапах терапии (М±m); сравнение средних значений при первом и последующих обследованиях (по критерию t Стьюдента); сравнение средних значений в различных группах терапии (по критерию t Стьюдента); корреляционный анализ (по критерию t Пирсона).

Результаты и обсуждение

Распределение больных шизофренией по получаемой фармакотерапии представлено в табл. 1. Из нее видно, что из современных нейролептиков наиболее часто назначают азалептин, рисперидон, палиперидон. При этом обращает на себя внимание тот факт, что если современные препараты, т.е. нейролептики 2-го поколения, назначаются большей частью в виде монотерапии или в комбинациях с антидепрессантами и транквилизаторами, то в терапии препаратами 1-го поколения чаще используются комбинации антипсихотиков.

При оценке эффективности применения типичных и атипичных нейролептиков по доле пациентов без последующего рецидива болезни было установлено, что длительность безрецидивного периода в группе пациентов, получающих атипичные антипсихотики, была достоверно (р<0,05) больше, а комплайенс выше по сравнению с препаратами 1-го поколения (см. рисунок). Рисунок 1. Кумулятивная пропорция безрецидивного периода терапии (ось ординат) у пациентов по группам антипсихотических средств.

Анализ случаев рецидивов острой психотической симптоматики также показал преимущество терапии шизофрении атипичными антипсихотиками (табл. 2).

На 12-м месяце исследования процент достоверно значимой редукции суммарного балла по PANSS в группе пациентов, получавших поддерживающую терапию атипичными антипсихотиками, составил 15,7%, а в группе пациентов, получавших терапию типичными антипсихотиками - 7,1% (р<0,01). При изучении комплаенса больных было установлено, что высокий комплаенс отличал 35% больных, лечившихся типичными нейролептиками и 65% - атипичными, а низкий комплаенс характеризовал 65% лечившихся типичными средствами и только 20% - атипичными.

В группе пациентов, лечившихся атипичными антипсихотиками, отмечалось значительное улучшение социального и повседневного функционирования по шкале PSP. С 9-го месяца терапии (после обострения) отмечалась максимальная динамика - 14,9% (р<0,01), в группе пациентов с терапией типичными нейролептиками данный показатель составил 9,5% (р<0,05).

Особенности применения антипсихотиков 2-го поколения при лечении больных шизофренией представлены в табл. 3.

Вероятность госпитализации или амбулаторно-поликлинического лечения больных шизофренией вследствие развития рецидива представлена в табл. 4.

В настоящем исследовании нами также изучались прогностические факторы развития рецидива шизофрении с острой психотической симптоматикой у больных. Статистический анализ факторов, детерминирующих развитие рецидива у пациентов с верифицированным диагнозом шизофрении, был проведен с помощью метода логистической регрессии. Установлено, что рецидив достоверно (р<0,05) предопределяется целым рядом взаимодействующих демографических, социальных и экономических факторов (табл. 5). При этом критическим значением развития рецидивов у обследуемых пациентов является суммарное значение коэффициентов шансов более 6,03.

Таким образом, особенности оказания психиатрической помощи при шизофрении характеризуются относительной стабильностью численности пациентов.

Современные антипсихотические препараты (нейролептики 2-го поколения) назначаются большей частью в виде монотерапии или в комбинациях с антидепрессантами и транквилизаторами, тогда как в терапии антипсихотиками 1-го поколения чаще используются комбинации 2 или 3 таких препаратов. Из современных антипсихотиков наиболее часто назначаются рисперидон, палиперидон.

У больных шизофренией, получающих атипичные антипсихотики, в результате терапии формируется осознанная активная установка в отношении медикаментозного лечения, которая проявляется в регулярном самостоятельном приеме лекарств.

Современная фармакотерапия обеспечивает снижение частоты госпитализаций и изменение их структуры, позволяя тем самым перенести психиатрическую помощь с ресурсоемкого стационарного звена на амбулаторное звено системы здравоохранения с расширением роли дневных стационаров, а также способствует повышению или сохранению социальной активности пациентов, предотвращению случаев их ранней инвалидизации и сохранению их трудоспособности.

Исследования, основанные на изучении реальной практики применения антипсихотиков последнего поколения, должны быть продолжены, чтобы стать основой базы доказательств их клинических и экономических преимуществ.

Псевдоневротическая (неврозоподобная) шизофрения

Псевдопсихопатическая (психопатоподобная) шизофрения

«Бедная симптомами» шизофрения

Паранойяльная шизофрения с сенситивным бредом отношения

Приступообразная шизофрения без ассоциированного стресса

Приступообразная шизофрения при наличии ассоциированного острого стресса

Приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, маниакальный тип

Приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, депрессивный тип

Приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, смешанный тип

Смешанный психоз как циркулярный вариант приступообразной шизофрении

Другое шизоаффективное расстройство

Неуточненное шизоаффективное расстройство

Таблица 2. Распределение пациентов по полу и возрастным группам на момент установления диагноза шизофрении

Table 2. The distribution of patients by sex and age groups at the time of verification of the diagnosis of schizophenia

Возрастная группа, годы

Как видно из приведенных в табл. 2 данных, более чем в 1 /₂ (57%) случаев шизофрения была диагностирована в относительно молодом возрасте (14—39 лет), при этом в данной возрастной группе большую часть (61%) составили мужчины и лишь 39% — женщины. В более старшем возрасте, напротив, доля женщин с впервые диагностированной шизофренией в 2 раза превышала долю мужчин: 65,9 и 34,1% соответственно.

В табл. 2 все случаи были разделены на 3 группы по возрастам согласно критериям ВОЗ. Частота установления диагноза у пациентов подростково-юношеского возраста (14—24 года) была зафиксирована в существенно меньшем количестве случаев, чем в зрелом возрасте (25—54 лет). У пациентов позднего возраста (с 55 лет) первичная верификация диагноза также имела место относительно редко. При сравнении мужчин и женщин выделенных возрастных групп χ 2 Пирсона имел высокое значение (4124), p был равен 0,01, что свидетельствует о достоверности и статистической значимости выявленных различий.

Был проведен также анализ распределения временных интервалов от момента первого обращения пациента к врачу-психиатру до момента установления диагноза (рис. 1).

Рис. 1. Распределение больных по временным интервалам от момента первого обращения к врачу до момента установления диагноза.

Fig. 1. Distribution of time intervals from the moment of the first treatment to the time of diagnosis, %

Полученные результаты показывают, что в большинстве случаев диагноз был установлен уже при первичном обращении пациента. Кроме того, практически в 1 /₃ случаев диагноз был установлен в течение первых 6 мес после начала наблюдения.

Распределение больных с впервые диагностированной шизофренией по годам представлено на рис. 2. Как видно из рисунка, с 2013 г. отмечалось постепенное увеличение числа больных с впервые установленным диагнозом «шизофрения», в том числе за последние 2 исследованных года. Следует подчеркнуть, что данные за 2017 г. анализировались лишь за 9 истекших месяцев года. Поэтому есть основание предположить, что число пациентов с впервые установленным диагнозом за весь год составило бы около 1110 (на рис. 2 эта цифра дана в квадрате на темном фоне).

Рис. 2. Распределение по годам больных с впервые установленным диагнозом шизофрении.

Fig. 2. The distribution by years оf total number of persons with the first established diagnosis.

Как указывалось выше, для достижения цели исследования значимость представляла оценка социальных последствий заболевания. Соответствующие данные приведены в табл. 3.

Таблица 3. Основные социально-демографические показатели пациентов выборки

Table 3. Major social and demographic patient sample indicators

работают со снижением квалификации

состоит в браке

проживает с родителями и/или родственниками

проживает с мужем/женой

не является инвалидом

инвалидность I группы

инвалидность II группы

инвалидность III группы

инвалидность, не связанная с психической патологией

Доля пациентов трудоспособного возраста составила 83,7% (46,7% мужчин, 37,0% женщин). Обращает на себя внимание значительное число неработающих, а также пациентов, которые трудятся при снижении профессионального статуса. Достаточно большой процент пациентов приходится на тех, кто никогда не вступал в брак. Этот результат, с одной стороны, может быть обусловлен тем, что определенную часть когорты составили пациенты юношеского и молодого возраста, постоянно проживающие с родителями либо близкими родственниками, с другой стороны, он указывает на то, что заболевание уже на ранних стадиях своего развития приводит к сложностям или невозможности выстраивания межличностных отношений (выраженные изменения личности с аутизацией, десоциализацией).

Еще более отчетливое снижение социальной адаптации нашло отражение в сведениях об инвалидизации пациентов (табл. 3, рис. 3). В процессе анализа показателей первичного перевода на инвалидность статистически достоверно (p<0,05) установлено, что количество случаев инвалидизации прогредиентно возрастает с течением времени. Так, среди пациентов, диагноз которым был установлен в 2013 г., на момент проведения исследования практически 1 /₂ имели ту или иную группу инвалидности по психическому заболеванию. Кроме того, даже среди больных, которым диагноз был установлен в течение года, предшествовавшего проведению анализа, 20% также уже имели группу инвалидности.

Рис. 3. Показатели назначения инвалидности у больных с впервые установленной шизофренией с 2013 по 2017 г.г.

Fig. 3. Disability prescribing indicators in patients with diagnosed schizophrenia from 2013 to 2017.

Большинство больных шизофренией после установления диагноза получали соответствующую психофармакологическую терапию. Ее структура и число больных (в %) при разных вариантах лечения приведены на рис. 4.

Рис. 4. Психофармакотерапия (данные на период заполнения карты исследования).

Fig 4. Psychopharmacotherapy (data for the period of completion of the evaluation sheet).

На момент проведения исследования 71,9% больных получали основную фармакотерапию нейролептиками в виде как монотерапии классическим (традиционным) либо атипичным антипсихотиком, так и сочетания типичных и атипичных препаратов.

Почти половина пациентов получали один антипсихотик, при этом монотерапия традиционным антипсихотиком применялась в 21,5% случаев, атипичным нейролептиком — в 22,9% случаев. В целом около 1 /₄ пациентов получали терапию в виде сочетания нескольких нейролептических препаратов. Однако оценка терапии была бы неполной без учета отношения пациентов в проводимому лечению. Данные комплаентности пациентов приведены на рис. 5.

Рис. 5. Динамика приверженности психофармакотерапии.

Fig. 5. Dynamics of adherence to psychopharmacotherapy, %.

Несмотря на высокие показатели охвата терапией, во многих случаях врачами были отмечены нарушения режима приема лекарств. В соответствии с полученными данными, практически половина пациентов, диагноз которым был установлен в 2013 г., к моменту проведения исследования имели в анамнезе подобные эпизоды. Более 80% пациентов, диагноз которым был установлен в течение года, предшествовавшего проведению исследования, на момент заполнения карты принимали поддерживающую нейролептическую терапию, в то время как среди страдающих шизофренией с 2013 г. регулярно принимали нейроролептики лишь 63,2%. При этом около 1 /₄ пациентов была назначена терапия пролонгированными формами нейролептиков.

С вопросами терапии тесно связано поведение пациентов в отношении их обращаемости за психиатрической помощью в учреждения разного уровня. Эти данные представлены на рис. 6.

Рис. 6. Обращаемость пациентов к участковому врачу ПНД, в стационар и полустационар в течение последних 12 мес.

Fig. 6. Patient referrals to the local psychiatriste, hospital, and day hospital during the last 12 months.

Рис. 7. Общая длительность госпитализаций в круглосуточный стационар и полустационары за последние 12 мес.

Fig. 7. The total duration of hospitalizations in the 24-hour hospital and day hospital during the last 12 months, days.

Проведенное исследование позволило выявить ряд закономерностей в отношении диагностики шизофрении при первом приступе заболевания в связи с клиническими особенностями и социально-демографическими показателями когорты проживающих в Москве больных, которые не только подтверждают имеющиеся в литературе данные, но и дают основание сделать ряд собственных выводов.

Прежде всего обращает на себя внимание большой процент случаев установления диагноза «шизофрения» уже при первичном обращении больного, что свидетельствует о высокой профессиональной квалификации и внимательном отношении к диагностике этой патологии врачей-психиатров московской городской службы. Отмечающееся в последние годы статистически достоверное увеличение числа больных с впервые установленным диагнозом «шизофрения» связано также с более полным охватом пациентов, реализующегося в связи с проводимой в последнее время реструктуризацией психиатрической службы Москвы.

Вместе с тем в настоящем исследовании была отмечена несколько «стандартизированная» диагностика шизофрении, что выразилось в том, что большинство случаев заболевания было отнесено врачами к рубрике «шизофрения параноидная». Вероятно, это связано с некоторым неудобством использования МКБ-10, где шизофрения, шизотипическое и бредовые расстройства сгруппированы в одном разделе, что вынуждает психиатров использовать более широкую рубрику для кодирования состояния.

Был выявлен меньший средний возраст больных мужчин по сравнению с женщинами при первом приступе болезни. Эти данные соответствуют имеющимся в литературе наблюдениям [8], согласно которым мужчины в отличие от женщин заболевают шизофренией раньше. Необходимо отметить, что полученные показатели, касающиеся среднего возраста к периоду первичного установления диагноза эндогенного заболевания, в целом отличаются от информации, имеющейся в некоторых работах [9, 10], в большую сторону. Однако аналогичная особенность отмечалась и раньше [11]. Это может быть связано с относительно небольшим числом больных подросткового и юношеского возраста, обращающихся за помощью в психиатрические учреждения, и запоздалым установлением диагноза. В этом случае нельзя не принимать во внимание существование стигматизации больных после их обращения в городские учреждения психиатрической помощи, следствием чего является предпочтение больными и их родственниками обращения в частные медицинские центры и клиники и соответственно их выпадение из общего статистического материала.

Диагностирование эндогенных психических заболеваний в позднем возрасте, которые, по некоторым наблюдениям [12], стали встречаться более часто, требует их более тщательной дифференциации с другими психическими расстройствами, что с учетом отмеченных выше недостатков МКБ-10 в отношении шизофрении создает определенные трудности.

Анализ социально-демографических характеристик позволяет судить о том, что шизофренический процесс уже на ранних этапах своего проявления оказывает негативное влияние на различные сферы жизнедеятельности больного, проявляющееся снижением социальной активности, ограничением его интерперсональных связей, в том числе отрывом от семьи, искажением привычных форм деятельности и, как следствие, снижением качества жизни.

Среди контингента пациентов, вошедших в исследование, несмотря на непродолжительный срок течения заболевания, значительная часть имели группу инвалидности, при этом в течение первых 5 лет, прошедших с момента первичной диагностики, их число возросло более чем в 2 раза.

До данным настоящего исследования, при лечении расстройств шизофренического спектра широко применяются классические антипсихотики, что связано с их эффективностью при купировании острых состояний, а также экономической доступностью препаратов. При этом обращает на себя внимание и достаточно широкое использование атипичных нейролептиков, что показывает наличие достаточного количества атипичных нейролептиков в распоряжении врачей и возможность широкого использования препаратов-дженериков с доказанной фармацевтической и терапевтической эквивалентностью с оригинальным препаратом. Кроме того, применение дженериков позволяет более рационально расходовать бюджетные средства и открывает возможности максимального охвата пациентов с диагнозом «шизофрения» лечебной помощью. Следует отметить, что в редких случаях при первом приступе заболевания имело место неоправданное назначение нескольких нейролептиков в сочетании с препаратами из других групп (антидепрессанты, транквилизаторы и т.п.).

Одним из эффективных способов повышения приверженности терапии также является снижение кратности приема препарата при сохранении его эффективности, что возможно в том числе при применении пролонгированных нейролептиков в инъекционных формах. Процент пациентов в изученной выборке, получавших подобные препараты, был достаточно высоким. Тем не менее оправданным является дальнейшее увеличение объемов применения указанных лечебных средств.

Заслуживающие внимания факты были получены в процессе изучения числа пациентов, обращающихся за получением помощи в различные подразделения психиатрической службы. Было установлено, что статистически достоверно наиболее частыми потребителями медицинских услуг как в рамках амбулаторного приема, так и в стационарных и полустационарных отделениях являются пациенты, которым диагноз «шизофрения» был поставлен недавно по отношению к периоду проведения исследования. Число пациентов, получающих лечение во всех структурных подразделениях, уменьшается по мере возрастания длительности заболевания.

Высокий средний показатель посещений амбулаторной сети свидетельствует об интенсивной деятельности подразделений, что способствует более своевременной диагностике заболевания, улучшает реабилитационный потенциал пациента, является одним из звеньев борьбы со стигмой.

Выявленное снижение продолжительности пребывания в круглосуточных стационарах наряду с увеличением длительности нахождения в полустационарных отделениях достигается за счет реализации программы реорганизации столичной службы психиатрической помощи с расширением сети ПНД, улучшением их географической доступности для каждого пациента, развитием на их базе различных стационарзамещающих форм помощи.

Необходимо также отметить, что в результате проведенного исследования была установлена высокая степень негативного влияния шизофренического процесса на все сферы жизнедеятельности и функционирования пациентов уже на ранних этапах течения заболевания, что свидетельствует о важности особых подходов к лечению и наблюдению этой когорты больных. Были определены основные закономерности, присущие начальному этапу течения заболевания, анализ которых позволяет определить соответствующие психофармакотерапевтические тактики и социореабилитационные подходы.

Социальная реабилитация при шизофрении

В годах существовала точка зрения, согласно которой пациентам с шизофренией не рекомендовалось в течение длительного времени находиться в больших психиатрических больницах. Предполагалось, что долговременное пребывание в психиатрическом учреждении вызывает апатию, уход от общественной жизни, нарушение личных привычек.

Однако последние исследования показали, что даже у тех больных, которые были выписаны из больницы в короткие сроки, не наблюдалось заметное улучшение состояния: возвращение симптомов, проявления агрессии по отношению к самому себе, отсутствие работы и повторные госпитализации являлись вариантами развития событий. Лишь некоторые пациенты хорошо уживались с симптомами болезни или не имели их проявлений совсем. Более 30% пациентов имели неприятные встречи с полицией.

Главными показаниями к госпитализации являются: необходимость постановки диагноза, стабилизация процесса с помощью лекарственных средств, обеспечение безопасности больного и его окружения (суицидальные мысли, агрессивные действия), грубые нарушения поведения, невозможность заботиться о себе.

Взаимодействие между различными учреждениями и учебными заведениями, службами социальной помощи является неотъемлемой частью психосоциальной работы. Особое значение здесь имеет помощь в области занятости, образования, улучшения условий жилья.

Основные задачи реабилитации больного шизофренией

Ослабление выраженности симптомов шизофрении;
Эффективное лечение сопутствующих психических расстройств, соматических и неврологических заболеваний;
Профилактика суицидального поведения, гетеро- и аутоагрессии;
Повышение качества жизни;
Восстановление профессионального статуса;
Создание благоприятной семейной обстановки;
Юридическая поддержка;
Обучение навыкам самообслуживания и самостоятельного проживания;
Расширение круга общения;
Повышения уровня активности, стимуляция творчества.

Социальная реабилитация заграницей

В большинстве зарубежных стран для больных шизофренией уже во время их пребывания в стационаре создана специальная психосоциальная служба, прикрепленная к отделам социального обеспечения. Эта служба обязана гарантировать пациенту возвращение на его рабочее место после купирования острого психотического эпизода.

В последние годы в некоторых странах Европы, в частности Германии, пользуется популярностью так называемый «бюллетень компетентной сети шизофрения» (KNS), представляющий собой модель «оптимизации постстационарного обслуживания больных шизофренией». Данная модель синтезирует медицинские, психообразовательные и социотерапевтические мероприятия, направленные на повышение качества оказания помощи больным шизофренией. Для достижения поставленных целей пациентам на срок 6 месяцев предоставляется комплексная программа, включающая в себя: психообразование, индивидуальную, семейную и групповую психотерапию, тренинг социальных навыков («тренинг навыков преодоления»), обслуживание социальными работниками, посещение на дому и регулярное общение с пациентом по телефону.

Социально-трудовая реабилитация при шизофрении

Положительный резонанс общественности встретили мероприятия участников группы «Компетентной сети шизофрении», предложившие, в частности, «телефон горячей линии», предназначенный для ответа на вопросы родственников больных шизофренией.

Представляется перспективным направлением социально-трудовой реабилитации больных шизофренией их участие в работе групп самопомощи. Группы самопомощи играют важную роль в идентификации ранних признаков обострения шизофрении на основе обмена своим собственным опытом.

Для профессиональной реабилитации больных шизофренией должны быть разработаны индивидуальные программы быстрого содействия трудоустройству на рабочее место, включающие в себя элементы поддерживающей терапии.

Стремление больного к одиночеству, замкнутому образу жизни — одна из причин его нежелания включаться в какой-либо труд.

Не последнюю роль в этом случае играет трудотерапия и продуманная система занятости больного. Недостаточная занятость пациента, как и перегрузки в связи с работой могут стать причиной рецидива шизофрении. Важно сохранять баланс в объеме и характере занятости больного, в частности, его физической и умственной активности.

Занятость больного шизофренией предполагает его творческое взаимодействие с окружающими людьми.

Недопустим формальный подход к занятости больного, его активность по возможности должна носить творческий характер, стимулировать его деятельность, направленную на социальную значимость его труда.

Пользуются успехом специальные группы поддержки, общественные организации оказания помощи больным.

Для больных, которые не могут проживать самостоятельно, должны быть продуманы и найдены приемлемые для них формы проживания (специальные общежития, лечебно-реабилитационные центры и др.).

Препятствия на пути к социализации больного шизофренией

Финансовые ограничения;
Недостаточная социальная активность;
Проживание в квартире без родственников;
Стремление ограничить контакты с родственниками и друзьями;
Отсутствие собственного транспорта при удаленности от места работы;
Дефицит навыков межличностных коммуникаций;
Стигма;
Позитивная симптоматика (бред и галлюцинации);
Коморбидные аффективные расстройства (тревога и депрессия);
Когнитивные нарушения;
Побочные эффекты медикаментов.

Психосоциальная терапия шизофрении должна включать в себя трудотерапию и активную физическую терапию (оздоровительная гимнастика, лечебная физкультура, танцевальная терапия, спорт и др.).

Госпитализация в психиатрическую клинику при шизофрении

Шизофрения - это заболевание, которым страдает около 1% населения страны. Симптомы шизофрении - развитие бредовых идей, галлюцинации (чаще слуховые), апатия, нежелание что-либо делать, снижение выраженности эмоций, ухудшение памяти, внимания, мышления. Шизофрения характеризуется периодами обострений - резкого ухудшения состояния, с актуализацией бреда и усилением галлюцинаций, и периодами между обострениями, с постепенным ухудшением когнитивных, волевых и эмоциональных функций.
При обострении шизофрении рекомендуется госпитализировать пациента в психиатрическую клинику. Когда госпитализацию важно провести как можно скорее:

У пациента появились императивные галлюцинации
Императивные галлюцинации - это слуховые галлюцинации, которые приказывают пациенту что-то сделать. Галлюцинации могут побуждать совершить опасные и незаконные поступки. Заболевший шизофренией не относится к ним критически, потому что не осознает, что испытывает галлюцинации. “Голоса” для пациента такая же реальность, как для нас - шум ветра за окном. Кроме того, зачастую “голоса” связаны с бредовыми идеями пациента. Он их отождествляет с голосами умерших родственников, голосами ангелов или высших сил.

“Все началось с того, что сын начал часто посещать церковь. Сначала я не обратила на это внимания, подумала, что он заинтересовался местной церковной группой, которая занимается благотворительностью. Но потом начались первые “звоночки”. Он начал молиться каждый вечер дома. Потом принес домой какие-то эзотерические книжки про ангелов и бесов. Я пыталась поговорить, и в итоге он рассказал, что он слышит голос с небес, и должен делать то, что этот голос скажет. Он считал, что это голос ангела, и сын должен совершить что-то для спасения мира. На следующий день я не обнаружила дома крупной суммы денег. Оказалось, что сын взял их и отдал какой-то женщине на улице. Как он объяснил, он так поступил, потому что голос сказал ему сделать это, иначе кто-то умрет. Мы сразу обратились в психиатрическую больницу… ”
Евгения М.

У больного с шизофренией бред преследования
Бред преследования - это симптом, при котором пациент считает, что кто-то его преследует и хочет нанести вред. Больной шизофренией при этом может искать признаки слежки за ним, например, открытое окно напротив он может связать с подглядыванием в его квартиру, а машину, которая некоторое время едет в том же направлении, может связать с преследователями. Многие пациенты ищут следящие программы в компьютере и телефоне, ищут “жучки” и скрытые камеры в квартире, постоянно меняют пароли, так как уверены, что их электронную почту взломали злоумышленники. Роль преследователя могут играть враги, кредиторы, партнеры по бизнесу, коллеги по работе, ФСБ, ЦРУ, правительство и даже экстрасенсы.

“Мой муж ушел с работы с конфликтом. Руководство не захотело встать на его сторону в споре с другим отделом, и это стало причиной ухода. Я знала, что в том отделе работали не чистые на руку люди, но когда мой муж сказал, что они следят за его поездками уже после увольнения, я удивилась. Сергей начал носить с собой нож, по его словам, он опасался за свою жизнь. Сначала я думала, что это преувеличение проблемы и стресс после неприятной рабочей истории, но ситуация не улучшалась. Когда в поездке на дачу Сергей начал гнать под 150, говоря, что за ним едет машина бывших коллег, я поняла, что надо что-то делать.”
Елена О.

Бред преследования опасен и для самого больного, и для окружающих. Пациент может сам инициировать драку, может напасть на кого-то с целью воображаемой защиты. Если он подумает, например, что за ним следят, и следящий вооружен, он может напасть на такого мнимого преследователя. Езда с превышением скорости, рискованные ситуации тоже могут быть опасны как для самого больного, так и для его близких.

Бред долгое время не проходит
В нашу клинику иногда обращаются родственники пациентов, у которых бред длится годами, по 3, 5, даже 8 лет. Это самая тяжелая для лечения категория пациентов. Если бред длительное время не лечить, человек привыкает к нему, бред становится буквально частью личности, частью картины мира. Вылечить такой бред крайне сложно. Обычно такие хронические пациенты бросают работу и не могут полноценно существовать в социуме. Они могут становиться опасны для родственников, так как вписывают их в бредовые построения.
Если у Вашего близкого бред продолжается более полугода, рекомендуем стационарное лечение. Если у заболевшего разовьется хронический бред, вылечить его будет крайне сложно, и понадобятся все более длительные сроки госпитализации. Не запускайте ситуацию, обращайтесь к врачу своевременно.

Читайте также: