Снятие оттиска с нижней беззубой челюсти по методу ЦИТО. Преимущества метода ЦИТО.

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 05.01.2025

Изготовление полного съемного протеза и его успешное функционирование напрямую зависит от четкости слепков протезного ложа и других зон челюстей. Особая сложность возникает, когда некоторые из зон протезного ложа не могут адекватно участвовать в функции. Неблагоприятным условием является болтающийся гребень мягких тканей, который затем мешает хорошему прилеганию протеза. Болтающийся гребень, также называемый фиброзным или смещаемым, представляет собой подвижную мягкую ткань на поверхности альвеолярной кости. Болтающийся гребень в основном наблюдается в передней зоне верхней челюсти и часто ассоциирован с комбинаций синдромов, упоминаемых Kelly. Предыдущие исследования показали превалирование болтающегося гребня на верхней челюсти в 24% и на нижней - в 5% случаев. Еще одной причиной возникновения болтающегося гребня является не спланированное и неконтролируемое удаление зубов.

Типичный болтающийся гребень состоит из гиперплазированной слизистой и свободно организованной фиброзной соединительной ткани. Также сообщается о наличии в мягких тканях различного количества метапластической хрящевой ткани и/или кости. Наименее эластичные ткани могут смещать протез под действием жевательной нагрузки, нарушая боковое прилегание протеза, тем самым снижая его ретенцию.

Алгоритм действий при болтающемся гребне в основном сводится к трем подходам:

1. Хирургическое удаление фиброзной ткани перед изготовлением протеза

2. Постановка протезов с ретенцией на имплантатах

3. Обычное съемное протезирование без хирургического вмешательства.

Плохой альвеолярный гребень лучше его отсутствия, поэтому решение об иссечении должно приниматься обдуманно. Каждая техника имеет свои преимущества и недостатки. Плюсы хирургической тактики в обеспечении плотного протезного ложа. Ограничения данного подхода заключаются в сокращении вестибулярной высоты, что затем требует дополнительной операции - вестибулопластики. Также хирургическое решение противопоказано в случае нежелания пациента подвергаться такому вмешательству.

Протезы на имплантатах опираются на подлежащую кость, тем самым используют минимальную поддержку мягких тканей. Минусы такой техники заключаются прежде всего в экономической составляющей и длительности лечения. Также следует принимать во внимание необходимость хирургического вмешательства, дискомфорт и неудобство, общее состояние пациента, риски хирургических осложнений и нарушение фиксации имплантата.

При наличии болтающегося гребня изготовление оттиска становится весьма сложной задачей. Если при снятии оттиска производится компрессия гребня, то впоследствии он может вызывать сбрасывание протеза. Именно по этому в течение многих лет предлагались самые различные техники, которые позволили бы качестве отразить гребень на слепке и при этом не сместить его.

В литературе имеется множество решений этой проблемы. Magnusson описывает технику, в которой используется два оттискных материала на индивидуальной ложке с применением оксида цинка и эвгенола поверх нормальных тканей и слепочного гипса поверх гребня. Crawford предлагает использовать технику двух ложек, когда изготавливается две ложки и слепки выполняются двумя разными материалами. Osborne описывает технику «оконного» слепка с изготовлением «окна» в ложке в зоне гребня. Сначала выполняется компрессионный слепок цинк оксид-эвгенолом на индивидуальной ложке. После отверждения через «окошко» вводится замешанный материал низкой вязкости поверх мягкотканного гребня. Watt и McGregor, а также Watson описывают технику, в которой оттискную массу наносят на модифицированную индивидуальную ложку. Термопластические качества этого материала позволяют одновременно провести компрессию «нормальных тканей», избегая смещения болтающегося гребня. Все описанные техники в основном полагаются на отличительные свойства самого оттискного материала. На сегодняшний момент на рынке имеются более новые материалы, например поливинилсилоксан, который доступен в нескольких консистенциях и может наноситься несколькими методами, что весьма удобно для стоматолога. Целью этой статьи является описание двух техник изготовления оттисков при наличии болтающегося гребня в полости рта.

Клинический случай

В клинику обратился мужчина 68 лет с целью замещения отсутствующих зубов на верхней и нижней челюсти. Пациент носил протезы последние 5 лет, в последнее время стал отмечать нарушение плотного прилегания протеза к альвеолярному гребню. Объективно зубы на верхней и нижней челюсти полностью отсутствуют. Передний сегмент в зоне клык-клык, зона бугра на верхней челюсти, а также зона клык-клык на нижней челюсти имеют слизистый болтающийся гребень (Фото 1 и 2).

Фото 1: Беззубая верхняя челюсть, стрелками показаны зоны слизистого гребня

Фото 2: Беззубая нижняя челюсть, стрелками показаны зоны слизистого гребня

Изначально пациенту был предложен вариант изготовления протеза с опорой на имплантаты, а также иссечение слизистого гребня. Мужчина не изъявил желания подвергаться хирургическому вмешательству, поэтому было решено изготовить полные съемные протезы на верхнюю и нижнюю челюсть с иной техникой снятия оттиска.

Сначала изготовлены оттиски с верхней и нижней челюсти альгинатной массой (Neocolloid, Zhermack) на ложках для беззубых челюстей. По слепкам отлиты гипсовые модели, на которых отмечены подвижные ткани.

На модели верхней челюсти вдоль срединного небного шва размещен моделировочный воск, также создана дополнительная разгрузка в зоне гребня от клыка до клыка (Фото 5). Модель нижней челюсти покрыта слоем воска в зоне гребня (Фото 3), затем еще одним слоем воска изолирован альвеолярный край, кроме щечной области (Фото 4).

Фото 3: Дополнительное количество воска помогает разгрузить зону слизистого гребня

Фото 4: Порция воска нанесена на модель нижней челюсти

Фото 5: На модель верхней челюсти также нанесен разгрузочный воск

Из самополимеризующегося прозрачного акрила изготовлена индивидуальная ложка на верхнюю челюсть, покрывая все ткани, кроме зон слизистого гребня (Фото 6). Поверх открытого пространства ложки изготовлена «дополнительная ложка» из прозрачного акрила, покрывая область болтающегося гребня (Фото 8). Выбор прозрачной пластмассы обусловлен возможностью наблюдать сжатие мягких тканей под ложкой и корректировать нажим. Ручка закреплена в области неба, чтобы не нарушать визуализацию и осуществлять равномерное давление (Фото 7).

Фото 6: Прозрачный акрил для изготовления индивидуальной ложки

Фото 7: Индивидуальная ложка с «дополнительной ложкой», покрывающей слизистый гребень

Фото 8: Изготовление индивидуальной ложки из прозрачной пластмассы на нижнюю челюсть

Окончательный оттиск нижнего альвеолярного гребня

Фото 9: Щечная область снята специальным слепочным составом

Фото 10: Индивидуальная ложка с формированным краем

Изолирующий воск удален, а в ложке в зоне болтающегося гребня сделаны отверстия. Ложка покрыта адгезивом. Выполнен окончательный оттиск монофазным силиконом (Aquasil LV Monophase, Dentsply Caulk) (Фото 11). Выбор монофазного материала обусловлен его физическими качествами, которые позволяют адекватно распределяться под давлением (Фото 12).

Фото 11: Индивидуальная ложка на нижнюю челюсть. Изолирующий воск удален. В зоне гребня в ложке сделаны разгружающие отверстия.

Фото 12: Оттиск с нижней челюсти монофазным поливинилсилоксановым материалом.

Окончательный оттиск верхнего альвеолярного гребня

Края фиксированы селективной техникой давления при помощи зеленого липкого слепочного состава (Фото 13). Разгружающий воск удален и в «дополнительной» ложке сделаны множественные отверстия (Фото 14). Отверстия необходимы для исключения излишнего давления и последующего смещения и деформации болтающегося гребня. На ложку нанесен адгезив. По схожей технике, на верхней челюсти также изготовлен оттиск с применением монофазного силикона (Фото 15).

Фото 13: Индивидуальная ложка на верхнюю челюсть, изолирующий воск удален

Фото 14: Индивидуальная ложка на верхнюю челюсть с множественными перфорациями.

Фото 15: Окончательный оттиск с верхней челюсти монофазным поливинилсилоксановым материалом.

Затем проведены все этапы по изготовления обыкновенных съемных протезов (Фото 16).

Фото 16: Изготовленные протезы.

По причине сложности в объективном анализе представленных техник снятия оттисков выбор клинициста, как правило, зависит от его собственных предпочтений. Каждая из техник имеет свои преимущества и недостатки, поэтому однозначно решить, стоит ли разгружать слизистые гребни или наоборот, сдавливать, весьма затруднительно. Данная статья описывает простую технику снятия оттисков со слизистого гребня, в которой применяются материалы, доступные для каждой клиники. Плюсы использования монофазных материалов заключаются в возможности регулировать консистенцию при замешивании, а также варьировать прикладываемое давление. Отдельное формирование щечных зон позволяет правильно располагать ложку в полости рта, тем самым получая более точный слепок.

Заключение

Техника, описываемая в данной статье, требует такого же количества посещений, как и при изготовлении обычного съемного протеза. Используемые материалы доступны, а метод легок для изучения, не требует дополнительного времени и оборудования, что позволяет ввести его в повседневный обиход стоматолога.

Цифровой подход при протезировании на имплантатах DENTIS

Пациент - женщина, 62 года. Была направлена для проведения хирургического этапа лечения. Жалобы на подвижность металлокерамического протеза во 2 сегменте на верхней челюсти.

Рис. 1. Внутриротовые снимки до снятия металлокерамического протеза.

Рис. 2. Внутриротовые снимки до снятия металлокерамического протеза.

В 2008 году пациентке были изготовлены:

В 1 сегменте - металлокерамический протез с опорой на 4 имплантата.
Во 2 сегменте металлокерамический протез с опорой на 2.1, 2.3, 2.4.,2.5. с консольным 2.6.
На нижней челюсти в 3 и 4 сегменте - условно-съемный протез на имплантатах.

После обследования и снятия металлокерамического протеза 2.1. - 2.6. определили, что использовать зубы во 2 сегменте для дальнейшего протезирования невозможно.

Рис. 3. Внутриротовые снимки после снятия металлокерамического протеза.

Рис. 4. Внутриротовые снимки после снятия металлокерамического протеза.

Обследование

Рис. 5. Рентген и снимки КТ. Ситуация ДО.

Рис. 6. Рентген и снимки КТ. Ситуация ДО.

При обследовании гайморовой пазухи столкнулись с проблемой - гиперплазия слизистой дна гайморовой пазухи, возможно, кистозного характера. Толщина костного гребня 2,1 мм!

Проведение операции синус-лифтинг без предварительной санации гайморовой пазухи невозможно!

Никаких жалоб, связанных с изменениями в гайморовой пазухе, пациентка не предъявляла и категорически отказалась от проведения лечения ЛОР- врачами.

Пациентка предъявляла высокие эстетические требования к будущему стоматологическому лечению. Имея личный опыт использования «природоподобного» протеза на верхней челюсти и протеза с искусственной десной на нижней челюсти, настаивала на тактике лечения с сохранением натурального десневого контура. Для проведения такого лечения, обычно, мы устанавливаем имплантаты в позиции 2.1 - 2.3 (2.4) - 2.6. для изготовления классического мостовидного протеза на циркониевых абатментах.

Но, в данном клиническом случае, установить имплантат в позицию 2.6. с проведением синус-лифтинга не представлялось возможным!

План лечения

Пациентке был предложен и согласован компромиссный план лечения (без проведения синус-лифтинга):

Удаление зубов во 2 сегменте верхней челюсти.
Имплантация в проекции 2.1.,2.3.,2.5. (DENTIS) с установкой имплантата 2.5. под дном гайморовой пазухи с наклоном 45 гр.
Изготовление временного фрезерованного протеза из ПММА с винтовой фиксацией на мультиюнитах.

Подготовительный этап

Для проведения хирургической операции имплантации пациентке спланировали положение имплантатов в программе DentiQ Guide от Dentis и изготовили на 3D принтере хирургический шаблон для системы Simple Guide plus.

С преимуществами и особенностями навигационной системы Simple Guide Plus можно ознакомиться здесь.

Рис. 7. Работа в программе-планировщике DentiQ Giude.

Рис. 8. Работа в программе-планировщике DentiQ Giude.

Рис. 9. Работа в программе-планировщике DentiQ Giude.

Рис. 10. Изготовлен спланированный хирургический шаблон.

Рис. 11. Изготовлен спланированный хирургический шаблон.

Рис. 12. Размеры и количество имплантатов для установки.

Хирургический этап

Удаление зубов. Зуб 2.4. оставлен для позиционирования хирургического шаблона.

Установлены имплантаты OneQ-SL от Dentis. Проведена пластика мягких тканей с вестибулярной стороны 2.1.,2.3., ССТ с бугра. Зафиксированы абатменты мультиюнит Dentis.

Рис. 17. Контрольная рентгенография.

Рис. 18. Положение имплантата 2.5.

Кончик имплантата «заякорили» в дне гайморовой пазухи.

Рис. 19. Планирование в DentiQ Guide.

Рис. 20. Планирование в DentiQ Guide.

В день операции сняли оттиск для изготовления протеза ПММА при помощи хирургического шаблона.

Закончили операцию фиксацией временного пластмассого протеза, который был изготовлен пациентке после снятия металлокерамического протеза.

Через 5 дней, после уменьшения послеоперационных симптомов, пациентке зафиксировали фрезерованный протез из ПММА.

Рис. 24. Контрольный осмотр через 1 месяц.

Рис. 25. Контрольный осмотр через 1 месяц.

Рис. 26. Состояние мягких тканей.

Рис. 27. Состояние мягких тканей.

Шахты винтов выходят точно на небную и жевательную поверхность, как и планировали в DentiQ Guide!

Рис. 28. Временный протез ПММА на имплантатах.

Рис. 29. Ситуация до имплантологического лечения (Металлокерамический протез на своих зубах).

Успех будушей ортопедической конструкции заложен правильным 3D позиционированием имплантатов с возможностью винтовой фиксации, менеджментом мягких тканей и современным временным ПММА протезом!

Через 3 месяца передадим пациентку стоматологу - ортопеду для изготовления красивого керамического протеза.

Читайте еще один кейс автора об успешном решении клинического случая с помощью использования методов навигационной хирургии!

Сведения об авторе

Хегай Игорь Григорьевич, к.м.н., врач-стоматолог-хирург, врач-стоматолог-ортопед, частная стоматологическая практика, Россия, Новосибирск

Khegay Igor Grigoryevich, MD, PhD, surgeon, dentist, orthopedist, private dental practice, Russia, Novosibirsk

Digital approach for dental prosthetics with DENTIS implants

Аннотация. Пациент - женщина, 62 года. Была направлена для проведения хирургического этапа лечения. Жалобы на подвижность металлокерамического протеза во 2 сегменте на верхней челюсти.

Annotation. The patient is a woman, 62 years old. Was sent for the surgical phase of treatment. Complaints about the mobility of the ceramic-metal prosthesis in the 2 segment on the upper jaw.

Ключевые слова: временный фрезерованный протез из ПММА; имплантация; DentiQ Guide; Simple Guide Plus.

Key words:
temporary milled prosthesis from PMMA; implantation; DentiQ Guide Simple Guide Plus.

Стоматологические оттиски

В стоматологии любой направленности оттиски занимают важную ступень в лечении, восстановлении и реставрации зубов . При помощи создания подобных средств можно полностью передать технику расположение и анатомические особенности зубных рядов. Именно об отпечатках и их роли в стоматологии пойдет речь далее.

Отличие оттиска от слепка

Стоматологический оттиск и слепок - это конструкции совершенно разные, но иногда их путают. Оттиск - это отображение твердых и мягких тканей челюстной дуги в негативе. Его делает стоматолог во время приема пациента для передачи данных в лабораторию зубному технику.

Слепок делается уже в лаборатории работником, который будет создавать необходимые конструкции. Слепки представляют собой модель зубного ряда и десен, сделанную по форме из гипса. Работа с подобными моделями позволяет наиболее точно воссоздать недостающие единицы или их части.

Разновидности

Штампы зубного ряда подразделяются на рабочие, вспомогательные и регистраторы окклюзии. Первый вариант - это самые главные и точные отпечатки, которые показывают всю картину обеих челюстей. С их помощью выполняются далее рабочие модели для воссоздания челюсти пациента в лаборатории.

Именно с данными конструкциями далее производится вся последующая работа. Вторые создаются в качестве дополнений к рабочим и несут в себе информацию об остаточных деталях. То, что не было учтено в первом варианте присутствует на данных штампах.

При помощи вспомогательной формы можно увидеть рельеф окклюзионной поверхности антагонистов. Это важно при работе техника и по выясненным данным рабочие модели редактируются и дополняются.

Регистраторы окклюзии показывают то, что не учтено ни одним из вышеуказанных конструкций. Такой вариант при достаточном количестве антагонистов можно пропустить, что и делает большинство стоматологов. Однако регистраторы окклюзии на мельчайшие доли могут улучшить качество создаваемых конструкций. Такой подход позволит пропустить при установке протеза процесс подгонки и увеличит процент быстроты адаптации.

Параметры оформления краев оттиска

Оформление краев может быть анатомическим и функциональным, разница между ними не велика, но все же есть. Функциональные отпечатки делаются, а далее уточняются методами взятия проб и визуального осмотра. Такие оттиски служат в ситуациях, когда необходимо точно понимать рельеф слизистой.

Анатомические штампы изготавливаются в тех ситуациях, когда требуется узнать расположение и анатомию только твердых тканей и приближенных к ним мягких. Чаще всего такое требование выдвигается в ситуации с установкой несъемных протезов. Съемные же требуют функционального оформления края оттиска.

Ложки для отпечатков стандартного вида

Ложки для изготовления следов зубов стандартного образца выпускаются на производстве из различных материалов и имеют разный вид. В первую очередь на внешнее оформление оттискной ложки влияет то, с какой челюсти будет делаться штамп. Для нижней челюсти имеется выемка в центре для расположения в ней языка. Верхнечелюстной прибор имеет выемку под небную часть.

Если требуется сделать оттиск отдельной части челюсти, то имеются и такие варианты. Они могут иметь принадлежность к одной стороне челюсти или быть фрагментарными. Вторые предполагают изготовление штампа по отдельному отрезку линии зубов.

Отличаются и ложки для челюстей, лишенных некоторой части единиц. К примеру, для людей с отсутствующими жевательными зубами или при беззубых челюстях. У подобных предметов занижены края.

По материалу оттискные ложки делятся на металлические и пластмассовые. Первые обеспечивают достаточную жесткость, за что их чаще выбирают стоматологи. Важно так же обратить внимание на наличие перфорации. Если есть отверстия, не придется использовать адгезивные составы.

Ложки оттискные индивидуальной конструкции

Для большей точности при лечении и восстановлении зубного ряда применяют оттискные ложки индивидуальные. Создаются такие ложки в лаборатории техниками или в кабинете непосредственно врачом. Их изготовление происходит из вспомогательных оттисков, что дает сделать уточненное представление о зубном ряде.

Благодаря низкой вязкости материала, используемого в процессе, рельеф слизистой отображается до мельчайших особенностей. Сама индивидуальная ложка чаще всего и становится базисом отпечатка.

Плюсы и минусы цифровой и традиционной техники получения слепков

Технологии, а за ними техники и методики, активно развиваются и буквально врываются в стоматологию, которая всё также остается максимально консервативной. В этой статье автор описал недостатки и преимущества различных техник получения слепков.

Преимущества цифровых оттисков

Техника цифрового снятия оттисков идеально подходит для изготовления цельнокерамических коронок, если расположение зуба позволяет выполнить трехмерный снимок сканером. На цифровом оттиске легко отобразить границу препарирования под коронку с плечевой массой, если она не слишком глубоко расположена под десневой бороздой, и отсутствует воспаление тканей.

Поговорим о преимуществах цифровых сканеров

Печать реставраций на фрезерном станке в стоматологии

Отличительная особенность цифровых слепков заключается в том, что их можно сразу же использовать для фрезеровки реставрации прямо в кабинете стоматолога (если есть необходимое оборудование), вместо того, чтобы отправлять данные в лабораторию. В частных стоматологических кабинетах врачи вынуждены предлагать несложные реставрации, поскольку у них зачастую недостаточно ресурсов для более сложных процедур. Многие частные врачи уже оценили преимущества цифровой техники, поскольку на таком оборудовании за один прием можно выполнить сканирование зуба, изготовить реставрацию и установить ее в область препарирования. И все это - за одну процедуру, которая займет не более 2 часов, при этом не требуется обращаться в лабораторию.

Фото 1: Вид 20 зуба, где требуется установить коронку

Фото 2: С помощью интраолярного сканера выполняют снимки зубных дуг, при этом губы и щеки изолированы с помощью приспособления OptraGate

Фото 3: Снимок подготовленного под коронку зуба

Фото 4: Определена модель реставрации

Фото 5: Выполнена установка циркониевой коронки на 20 зуб

В большинстве случаев цифрового слепка достаточно для изготовления реставрации, но иногда может потребоваться физическая модель, выполненная на основе цифровых мерок. Это характерно для сложных случаев, например, когда одновременно устанавливают несколько коронок, мостов или имплантатов. Автор статьи говорит о том, что старается всегда изготовить предварительную модель, поскольку она позволяет заранее оценить и проанализировать процесс установки, форму реставрации и окклюзию. Он считает, что работа с предварительной моделью гарантирует максимальную точность установки. Для хорошей реставрации требуется точно снять мерки зубов, выполнить качественный дизайн реставрации и проследить, чтобы на итоговом изделии не было дефектов.

Результат реставрации также во многом зависит от профессионализма сотрудников зуботехнической лаборатории. Поэтому необходимо тщательно подойти к выбору партнерской организации, где будут создавать реставрации с оптимальными характеристиками и предлагать различные виды материалов. Следует внимательно отнестись к выбору материала для реставрации, принимая во внимание особенности клинического случая и пациента. Невозможно хорошо установить изделие, которое изначально было выполнено неточно, поэтому работа сотрудников лаборатории должна соответствовать высоким стандартам. Необходимо иметь возможность быстрой передачи данных и общения врача и сотрудника лаборатории. И дополнительно обязательно врач должен передать данные об оттенке и материале для реставрации и выполнить цифровые фотографии зубов.

Преимущества традиционных слепков

Другой врач-стоматолог является сторонником традиционной техники снятия слепков. Он подчеркивает, что применяя эту технику, необходимо соблюдать ряд правил. Во-первых, необходимо работать так, чтобы слепочную массу точно и аккуратно помещать на зуб. Различные слепочные материалы должны обладать правильными характеристиками. Так, материалы с низкой вязкостью должны обладать пластичностью, чтобы легко распределяться по поверхности и точно покрывать зуб, не иметь при этом дефектов, трещин или пустот в структуре. Материалы с высокой вязкостью выступают в роли основы, поэтому они должны быстро затвердевать, создавая точный оттиск подготовленной под реставрацию области. Второй автор статьи говорит, что выполняет снятие оттисков в два этапа: сначала базовый слепок материалом AlgiNot, затем наносит финишную массу 3M Imprint 4 VPS, которая хорошо распределяется по поверхности и быстро затвердевает.

Описанные выше свойства слепочных материалов позволяют создавать точные модели зубов без погрешностей, повторяющие все анатомические изгибы, в том числе и под десневой бороздой. Итоговое краевое прилегание коронки полностью зависит от снятого слепка. При правильном снятии оттиска удается избежать кариеса или раздражения мягких тканей в области десневой борозды.

Максимальная точность: одно из основных преимуществ традиционной техники - точная передача анатомических особенностей поверхности зуба, на которые будет установлена коронка, мост или перед имплантацией, с помощью физической модели. Это позволят изготавливать реставрации, максимально повторяющие форму зуба.

Фото 6: Фото 7 зуба перед снятием слепка для изготовления коронки

Фото 7: Нанесение слепочной массы Injecting 3M Imprint 4 Light Body с помощью шприца

Фото 8: Итоговый слепок 7 зуба, выполненный из массы 3M Imprint 4 Super Quick Light и массы 3M Imprint 4 Super Quick Heavy

Фото 9: Гипсовая модель, выполненная на основе слепка

Фото 10: Установленная цельнокерамическая коронка на 7 зубе

Быстрое затвердевание: с помощью традиционной техники можно выполнить оттиск зуба за 2 минуты, что практически сопоставимо со временными затратами на цифровые слепки.

Повторяет анатомию труднодоступных мест: одна из основных причин, по которой традиционная техника не утратила своей актуальности - возможность слепочной массы проникать глубоко в труднодоступные места, например, в десневой карман и запечатлять в них форму. Цифровые технологии не всегда могут справится с этой задачей: во-первых, некоторые интраолярные сканеры слишком большие и их невозможно разместить удобно, чтобы сделать снимок в труднодоступной области. Во-вторых, сложно сканировать части зуба ниже десневого края, для этого необходимо расширить десневую борозду. При этом используя удобный шприц для слепочного материала, можно поместить массу непосредственно в область препарирования, тем самым получив слепок, повторяющий все анатомические части зуба. Так достигается максимальная точность гипсовой модели. Затем модель сканируют в лаборатории с помощью аналогичных цифровых технологий и изготавливают реставрацию с помощью современных фрезеровочных станков.

Сложности в снятии оттиска в области десневого края

Одна из наибольших сложностей при снятии оттисков состоит в том, что прилегающие ткани десны могут мешать запечатлеть часть зуба, скрытую за десневым карманом.

Чтобы избежать подобных затруднений, автор статьи рекомендуют обязательно выполнить одну из процедур:

ввести ретракционную нить с медикаментозной пропиткой в десневую бородку препарированного зуба, что обеспечит ее открытие. Таким образом, слепочная масса попадет в десневой карман, и на итоговом оттиске будет отображена скрытая часть зуба.
с помощью лазера удалить часть мягких тканей, чтобы немного обнажить десневой карман. Эта методика также эффективно позволяет запечатлеть на оттиске части зуба, расположенные ниже десневого края.

Традиционная техника считается универсальной, поскольку позволяет выполнить оттиск любого зуба, вне зависимости от его расположения, запечатляя все его части до необходимой глубины, скрытой за десневой бороздой. Применяя современные быстрозатвердевающие слепочные массы, врач может выполнить слепок с гарантированно высокой точностью. Тем не менее, путем цифрового сканирования также можно создать реставрации высокой точностью за короткое время. Очевидно, что стоматолог должен уметь применять обе техники в зависимости от конкретного клинического случая.

Несомненно, иногда цифровые CAD/CAM технологии в стоматологии существенно упрощают процесс работы и позволяют выполнять безупречные реставрации. Но в сложных случаях, когда требуется выполнить оттиск труднодоступного зуба, сделать слепок частей, находящихся ниже десневого края, или изготовить модель сразу нескольких зубов для реставрации, - лучшей техникой по-прежнему остается традиционное нанесение слепочного материала с последующим изготовлением гипсовой модели.

В конечном итоге, выбор той или иной техники зависит от привычки врача и предлагаемых услуг. Сегодня нам доступны компьютерные возможности, которых не было еще несколько лет назад, позволяющие изготавливать максимально точные реставрации.

Искусство получения оттисков

Качественные оттиски формируют основу для успешных ортопедических реставраций. Однако разнообразность материалов и методов для получения таковых провоцирует возникновение путаницы, которая может негативно влиять та успешность стоматологического лечения. В данной статье мы рассмотрим оттиск как своеобразный вид искусства, проанализируем характеристики наиболее часто используемых материалов, показания к их применению и техники использования, которые позволяют добиться надлежащего качества негативного отображения тканей протезного ложа.

Несмотря на то, что сканеры представляют отличную альтернативу классическим оттискам, последние продолжают часто использоваться в повседневной стоматологической практике. По данным одного из последних опросов, было установлено, что около 76% стоматологов предпочитают использовать сканер, нежели проводить процедуру получения физического оттиска, однако при этом лишь 48% специалистов действительно используют сканер во всех практических случаях, когда есть возможность выбора между таковым и классическим оттиском. По сути, адекватный оттиск представляет собой детализированное отображение тканей ротовой полости. Он позволяет точно скопировать границы препарирования и мягких тканей, и сами культи зубов по отношению к другим структурам зубочелюстного аппарата. Качество оттиска напрямую влияет на дальнейшую точность посадки ортопедической конструкции. Однако, получение таковых иногда осложняется за счет рвотного рефлекса и чувства субъективного дискомфорта пациента. Правильный выбор материала и техники получения оттиска во многом определяют возможность обхода всех потенциальных ограничений при проведении манипуляции.

Эволюция оттискных материалов

Впервые оттискные материалы были представлены приблизительно в 1700-х годах, когда Philipp Pfaff предложил использовать в практике размягченный воск. В дальнейшем врачи начали использовать и другие материалы. Основной недостаток воска состоял в том, что он слишком искажался во время выведения из полости рта. Разные виды гипсов и цинк-оксид-эвгенольные материалы, наоборот, характеризовались дефицитом эластических свойств. Разработка гидроколлоидных материалов, агара и альгината (фото 1-2) обеспечило возможность получения гораздо большей точности с более низким сопротивлением на разрушение.

Фото 1. Альгинатный оттиск.

Фото 2. Альгинатный оттискной материал.

Недостатком была лишь потеря размерной стабильности на протяжении определенного периода времени. Для того чтобы улучшить показатели сопротивления разрушению, в практику был введен новый вид материалов - полисульфидные, которые, однако, также характеризовались снижающимся паттерном размерной стабильности. Эти материалы также довольно сложно поддавались замешиванию и отличались специфическим неприятным запахом. В 1960-х года была сделана первая попытка вывести на рынок полиэфиры, а в 1970-х годах появились материалы типа А и С силиконов. Химический состав данных материалов позволил почти полностью решить проблему размерной стабильности и низкого уровня сопротивления разрыву. Но они при этом также являются неидеальными, поскольку до сих пор нет такого материала, который бы являлся подходящим для абсолютно всех клинических ситуаций. Стоматологи используют оттиски с одной целью - получить точную реплику твердых и мягких тканей протезного ложа. Улучшенные свойства материалов позволяют воссоздать данную реплику с более высоким уровнем точности.

Характеристики оттискных материалов

Гидрофильность

Гидрофильность, по сути, демонстрирует характер взаимодействия оттиска с водой, а также то, как он реагирует на ее присутствие в ротовой полости. Данная характеристика в значительной степени влияет на конечную точность оттиска относительно детализации структур протезного ложа. Гидрофильные материалы характеризуются высоким «уровнем родства» с влагой и обеспечивают высокий уровень детализации тканей благодаря своим высоким поверхностно-смачивающим свойствам. Гидрофобные материалы, напротив, демонстрируют низкий уровень взаимодействия с влагой, следовательно, они характеризуются плохими смачивающими свойствами, что мешает добиться высокой детализации. Гидроактивные материалы обеспечивают сочетание как гидрофобных, так и гидрофильных характеристик. По своей природе они являются гидрофобными, но добавление сурфактантов позволяет повысить их уровень гидрофильности. Данный вид гибридных материалов имеет значительно улучшенные возможности для детализации структур протезного ложа, благодаря своей уникальной поверхностной смачиваемости.

Эластичность и прочность на разрыв

Эластичность и прочность на разрыв демонстрируют характер изменений оттискного материала при его удалении из полости рта. В идеале эластичность материала должна позволить ему растянуться и затем вернуться к своей исходной форме. Если растяжение оттиска выходит за пределы его упругости, то понятно, что он не может возвратиться к своей начальной форме. Точно так же прочность на разрыв демонстрирует способность материала возвращаться к своей первоначальной форме без разрывов. На величину данного параметра влияют сразу несколько факторов, в том числе ретракция десны, глубина поддесневого края, интенсивность кровотечения, наличие острых краев на поверхности отпрепарированного зуба, а также такие дизайны препарирования, которые увеличивают уровень сопротивления при выведении оттиска из полости рта. Понимание данных характеристик материалов является обязательным для предупреждения потребности в проведении повторной процедуры получения оттиска. Кроме того, важно выбрать для работы такой материал, который можно было бы соответственно продезинфицировать, ведь протоколы данной процедуры также являются материал-специфическими.

Вязкость

Вязкость характеризует текучесть еще не застывшего материала. Классификация вязкости включает низкую (например, материалы, которые вводятся из шприца), среднюю (например, одноэтапный монофазный материал или материал типа heavy body), высокую (например, материал для оттискной ложки) и очень высокую (например, материал типа putty). Вязкость напрямую зависит от количества наполнителя в структуре материала. При этом вязкость напрямую влияет на возможность в полной мере детализировать состояние тканей протезного ложа. По сути говоря, чем ниже вязкость материала - тем больше шансов получить детализированный оттиск, но при этом значительно повышается и усадка материала при его полимеризации. Работать с материалами низкой вязкости гораздо труднее, нежели с материалами высокой вязкости. Исходя из того, насколько врачу требуется добиться точности оттиска он может использовать материалы разных типов.

Рабочее время и время отверждения

Рабочее время и время отверждения характеризуют количество времени, необходимое для замешивания материала и его внесения в ложку, а также время, необходимое для полного застывания материала в условиях ротовой полости. Рабочее время зависит от количества используемых составляющих материала, применения методов ручного или автоматического замешивания и вязкости материала. Производители предоставляют клиницисту огромный выбор оттискных материалов с разными характеристиками рабочего времени. Параметр температуры влияет как на рабочее время, так и на время отверждения. Не следует также забывать, что рабочее время материала зависит также и от непосредственных рекомендаций производителя, и от манипуляционных навыков ассистента или же самого врача-стоматолога.

Размерная стабильность

Размерная стабильность является тем параметром, который непосредственно влияет на то, получает ли зуботехническая лаборатория точные и стабильные оттиски, или же структура таких все же изменяется в процессе недлительного хранения. В идеале, полученный оттиск может храниться на протяжении достаточно длительного периода времени без нарушения при этом возможности получать из него несколько гипсовых моделей. Показатель размерной стабильности зависит от влияния температуры, абсорбции влаги и уровня уменьшения пространственного объема в результате полимеризации.

Выбор материала

Предварительные оттиски

Предварительные оттиски не характеризуются необходимостью высокой детализации тканей протезного ложа, следовательно, для их получения можно использовать менее дорогостоящие материалы, по типу гидроколлоидов, альгинатов или полисульфатов. Однако, применение данных материалов следует избегать при получении окончательных оттисков. Во-первых, гидроколлоиды на 80% состоят из воды. Они являются крайне деликатными и характеризуются низкой прочностью на разрыв. Полисульфаты, в свою очередь, отличаются низкой размерной стабильностью, которой, однако, достаточно для планирования лечения. Важно понимать, что хоть предварительные оттиски и не предполагают сверхдетализации, однако они должны быть достаточно точными для дальнейшего планирования комплекса стоматологических манипуляций. Обычно данные оттиски используют для анализа окклюзии, формы зубной дуги, окклюзионной плоскости, эстетических взаимоотношений. Поливинилсилоксановые материалы идеально подходят для получения оптимальных диагностических оттисков. Они характеризуются достаточно высокой размерной стабильность, следовательно, исключают необходимость немедленного отливания модели. Перед получением оттиска следует тщательно высушить зубы и быть уверенным в том, что материала хватит для регистрации всех поверхностей зубов, включая область, находящуюся за свободным десневым краем (фото 3-4).

Фото 3. Вид полного оттиска.

Фото 4. Оттиск квадранта челюсти.

Окончательные оттиски

Полиэфиры являются оптимальным материалом выбора для окончательных оттисков. Они гидрофильные, характеризуются продолжительной размерной стабильность и коротким временем отверждения. Кроме того, уровень деформации полиэфиров во время выведения из полости рта минимален, а показатель прочности на разрыв достаточен, чтобы исключить возможность необратимой деформации. Недостатком полиэфиров остается их жесткость, неприятный вкус и запах, способность впитывать влагу из атмосферы и разбухать с течением времени. Кроме того, полиэфирные оттиски достаточно сложно вывести из полости рта. Другим оптимальным вариантом материалов для окончательных оттисков остаются винилсилоксаны. Последние являются менее жесткими, чем эфиры, характеризуются нейтральными вкусом и запахом, и при этом не адсорбируют чрезмерное количество влаги. С помощью винилсилоксановых оттисков можно изготовить сразу несколько моделей, они обладают высокой точностью, отличной эластичностью, улучшенной размерной стабильностью и достаточной прочностью на разрыв. Гидрофильность поливинилсилоксанов повышается за счет добавления в их структуру сурфактанктов. Недостатком данных материалов остается снижение паттерна полимеризации при наличие латексной контаминации. Существуют и материалы-гибриды, комбинирующие в себе поливинилсилоксаны и полиэфиры - винил-полиэфиры. Гибридные материалы характеризуются высокой прочностью на разрыв и повышенными параметрами размерной стабильности. Полиэфирная составляющая гибридов обеспечивает их гидрофильную природу без потребности добавления сурфактантов, а силиконовая - повышает размерную стабильностью и параметры эластичности. Как и некоторые силиконы, гибридные материалы обладают приятным вкусом и запахом, в отличие от полиэфиров (фото 5).

Фото 5. Полный оттиск, полученный с помощью поливинилсилоксана.

Техника получения оттисков

На фото 6-7 представлена пошаговый протокол получения оттисков. Ниже описаны методы получения оттисков техникой ретракции.

Фото 6. Алгоритм получения оттисков с верхней челюсти.

Фото 7. Алгоритм получения оттисков с нижней челюсти.

Методы ретракции

Важно признать, что ретракция и гемостаз, по сути, ставят перед собой две разные цели. Конечно, иногда обеих из них удается достичь за счет одной и той же манипуляции. Ретракция представляет собой временное смещение тканей десен от поверхности зуба для обнажения области поддесневого края и формирования пространства, в которое должен попасть оттискной материал. Ретракцию можно проводить еще до начала препарирования зуба. В таком случае она позволяет лучше визуализировать область границы препарирования, что минимизирует риск ятрогенного повреждения десен в пришеечной области, и, таким образом, не компрометирует уровень пародонтальной поддержки зуба. На сегодняшний день доступны четыре основных метода ретракции. Выбор среди таковых должен базироваться на ознакомленности врача с техникой проведения, локализации, качестве и состоянии мягких тканей, а также сложности клинической ситуации в целом.

Техника нити

Техника упаковки ретрактицонной нити является одним из самых популярных методов ретракции, который проводиться с использованием крученой, вязаной, тканой или плетеной нити. Для изготовления таковых используют разные типы волокон, в том числе шерстяные, хлопковые и шелковые. Данные нити доступны в двух вариантах: пропитанные гемостатическим средством или же не пропитанные. При упаковке нити важно понимать ее необходимый размер. В идеале лучше всего использовать нити минимального размера, поскольку таковые минимизируют риск травмирования десен, кровотечения или разрыва бороздкового эпителия. Обычно нити упаковывают уже после проведения препарирования и удаляют непосредственно перед получением оттиска.

Техника одной нити. Техника упаковки одной ретракционной нити позволяет «отодвинуть» мягкие ткани и сформировать необходимое пространство в области наддесневого края препарирования. Хотя данная манипуляция и является несколько дискомфортной, однако она позволяет визуализировать необходимую границу редукции эмали и дентина, а также воссоздать условия для проникновения в данную область оттискного материала. Как правило, упакованная нить остается в бороздке до начала получения оттиска. Кончик пакера (инструмента, которым упаковывают нить) должен быть достаточно тонким, чтобы не повредить окружающие ткани и не вызвать кровотечения (фото 8). Правильный наклон рабочей головки пакера позволяет оптимизировать процедуру упаковывания нити.

Фото 8. Упаковка ретракционной нити.

Техника двух нитей. Данный подход аналогичен вышеописанному, однако поверх первично установленной нити упаковывают еще одну. Таким образом удается добиться большей ретракции слизистой и воссоздать необходимый объем свободного пространства. Упаковка сразу двух нитей позволяет сформировать условия для детализации области придесневого края. Однако при выполнении данной процедуры пациент может жаловаться на наличие определенного чувства дискомфорта.

Техника ретракции десен с помощью пасты

Техника ретракции десен с помощью пасты предназначена для минимизации болевых ощущений и дискомфорта во время проведения процедуры. При помещении в бороздку паста обеспечивает смещение мягких тканей, таким образом, увеличивая визуализацию края препарирования (фото 9). Химический состав пасты также обеспечивает функцию гемостаза, а данный метод может быть использован в качестве альтернативы ретракции при помощи одной нити.

Фото 9. Ретракция при помощи пасты.

Обработка мягких тканей при помощи лазера

С помощью лазера можно добиться хирургической ретракции мягких тканей. Данный подход является более безопасным, нежели применение аппарата для электрохирургических вмешательств, поскольку действующим агентом является высокоинтенсивное излучение вместо электрического тока. Доставка лазерного луча в область вмешательства обеспечивается с помощью тонкого стекловолокна или оптоволокна (фото 10). Лазеры вызывают неглубокие клеточные некротические ожоги в тканях, прилегающих к эпителиальному слою, поэтому заживление происходит быстрее и является более предсказуемым. Несмотря на то, что лазеры также могут вызывать ожоговые поражения дентина, цемента и прикрепленных мягких тканей, риски развития таковых являются минимальными. Лазер также можно полностью безопасно использовать для пациентов с кардиостимуляторами, или в случаях параллельного применения общей анестезии при помощи смеси газов. В зависимости от типа и длины волны лазера, они могут быть полезными или же совершенно неэффективными при помощи гемостаза. Применение лазеров является особенно рекомендованным в тех случаях, когда отмечается слишком глубокое расположение придесневого края, или когда же в области вмешательства отмечаются обильные кровотечения.

Фото 10. Обработка мягких тканей с использованием лазера.

Выводы

Идеальный оттиск позволяет точно скопировать все структурные особенности тканей протезного ложа, обеспечивая при этом надлежащую размерную стабильности и возможность дальнейшего получения из него сразу нескольких гипсовых моделей. За последние 250 лет усовершенствования стоматологических технологий позволили специалистам получать высокоточные оттиски посредством довольно простых манипулятивных подходов, не компрометируя при этом комфорт пациента во время проведения подобных процедур. Успех получения оттиска зависит от тщательной оценки исходной клинической реставрации, типа планируемой реставрации и техники, которую врач планирует использовать для точной регистрации состоянии тканей протезного ложа.

Читайте также: