Сочетание пузырного заноса и беременности с нормальным плодом

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии Первого Московского медицинского государственного университета им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

SPIN РИНЦ: 6145-0926
Scopus AuthorID: 35788141500
ORCID: 0000-0003-0447-1734

Полный пузырный занос при беременности двойней

Журнал: Архив патологии. 2017;79(5): 43‑48

Описано наблюдение полного пузырного заноса (ППЗ) при беременности двойней. Сочетание ППЗ с нормальной плацентой и жизнеспособным плодом, по данным литературы, встречается с частотой 1 случай на 20 000—100 000 беременностей, требует дифференциальной диагностики с частичным пузырным заносом и мезенхимальной дисплазией плаценты, характеризуется высокой частотой осложнений. Частота персистирующей трофобластической болезни достигает при подобном сочетании 50%. В описываемом наблюдении беременность закончилась самопроизвольным выкидышем на сроке беременности 16—17 нед. При морфологическом исследовании определялись плод без врожденных пороков с плацентой нормальной массы и строения и прилежащая к нормальной плаценте ткань, имеющая макро- и микроскопические признаки ППЗ. Диагноз подтвержден отсутствием экспрессии р57 в трофобласте и строме ворсин в ткани пузырного заноса. Через 2 мес после выкидыша у пациентки была диагностирована персистирующая трофобластическая болезнь.

Пузырный занос, один из вариантов гестационной трофобластической болезни, в европейских странах и США встречается с частотой 0,5—1,8 случая на 1000 беременностей [1]. Полный пузырный занос (ППЗ) характеризуется генерализованным отеком бессосудистых ворсин, которые становятся пузырькововидными, гиперплазией ворсинчатого трофобласта, отсутствием эмбриона/плода. При частичном пузырном заносе (ЧПЗ) гидропической трансформации подвергается лишь часть ворсин, гиперплазия трофобласта выражена слабее, васкуляризация ворсин сохранена. Плод имеется, но часто отстает в развитии, рано погибает, возможны множественные пороки.

В большинстве случаев ППЗ имеет диплоидный набор хромосом, причем все они отцовского происхождения. Полагают, что хромосомный набор сперматозоида удваивается, а ядро яйцеклетки при этом инактивируется или погибает. Реже наблюдается диспермное оплодотворение. При ЧПЗ кариотип триплоидный, при этом дополнительный третий набор хромосом имеет отцовское происхождение. Если дополнительный набор хромосом материнского происхождения, то гидропическая трансформация ворсин не развивается. Таким образом, кистозная трансформация ворсин хориона с образованием пузырного заноса обусловлена преобладанием в кариотипе зародыша отцовских хромосом [2].

Дифференциальная диагностика пузырного заноса, неразвивающейся беременности и ряда других, не связанных с пузырным заносом поражений ворсин, может представлять значительные трудности в первую очередь при раннем пузырном заносе, когда характерные изменения еще недостаточно выражены. Алгоритм дифференциальной диагностики данных заболеваний представлен в современных руководствах [1, 3].

Иммуногистохимическое исследование с антителами к р57 позволяет идентифицировать ППЗ. Ингибитор циклинзависимой киназы р57 кодируется геном CDKN1C, расположенным на хромосоме 11р15.5, импринтирован на отцовской хромосоме и экспрессируется с материнской хромосомы. В нормальной ткани плаценты при ЧПЗ и не связанных с пузырным заносом поражениях ворсин экспрессия р57 наблюдается в трофобласте и строме ворсин и во вневорсинчатом трофобласте, тогда как при ППЗ, в котором все хромосомы имеют отцовское происхождение, экспрессия р57 в клетках ворсинчатого трофобласта и строме ворсин отсутствует. Следует отметить, что в промежуточном трофобласте экспрессия р57 имеется, что может служить внутренним положительным контролем. Для анализа генотипа используют проточную цитометрию, цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование [1, 2].

Пузырный занос может развиваться при многоплодной беременности, обусловленной оплодотворением двух (крайне редко большего числа) яйцеклеток. Чаще всего наблюдается сочетание ППЗ и нормальной плаценты с плодом, частота подобного сочетания составляет 1 случай на 20 000—100 000 беременностей [4]. L. Lin и соавт. [5] на основании данных 12 455 случаев гестационной трофобластической болезни в Северной и Южной Америке указывают, что многоплодная беременность с ППЗ в сочетании с жизнеспособным плодом встретилась в 0,5% всех случаев пузырного заноса.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) определяются жизнеспособный плод и плацента нормального строения, к которой прилежит везикулярная ткань; в большинстве случаев плацентарная ткань с признаками ППЗ располагается в нижнем маточном сегменте. Такая ультразвуковая картина требует дифференциальной диагностики с ЧПЗ и мезенхимальной дисплазией [6]. В редких случаях нормальная и пораженная ППЗ плаценты располагаются отдельно.

При многоплодной беременности с ППЗ чаще, чем при одноплодной, наблюдаются дородовые кровотечения, артериальная гипертензия, гипертиреоз, чрезмерная рвота — осложнения, обусловленные высоким уровнем хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) [7]. Частота развития персистирующей трофобластической болезни (ПТБ), согласно данным литературы, составляет от 37 до 50% и существенно выше, чем при одноплодной беременности с ППЗ [7—9]. Вместе с тем N. Sebire и соавт. [4] указывают, что частота ПТБ при многоплодной беременности с ППЗ существенно не отличается от таковой при одноплодной беременности с ППЗ и составляет 16% у женщин, которым прервали беременность в I триместре, и 21% у женщин, пролонгировавших беременность. По мнению большинства исследователей, частота ПТБ не зависит от того, была беременность прервана или пролонгирована.

Приводим собственное наблюдение ППЗ при беременности двойней, диагноз которого был поставлен при патолого-анатомическом исследовании.

Пациентка 27 лет, беременность первая. Кровянистые выделения из половых путей впервые появились на сроке беременности 8—9 нед, была диагностирована ретрохориальная гематома, в связи с чем проходила лечение в условиях стационара. При повторной госпитализации по месту жительства на сроке 13—14 нед в связи с угрозой прерывания беременности при УЗИ высказано подозрение на ЧПЗ, сывороточный уровень ХГЧ превышал 1 000 000 МЕ/л.

На сроке беременности 14—15 нед консультирована онкологом, поставлен диагноз ЧПЗ. Рекомендованы пролонгирование беременности, УЗИ в динамике, контроль показателей ХГЧ и альфа-фетопротеина 1 раз в месяц, консультация генетика. Беременная вновь госпитализирована по месту жительства с угрозой прерывания, кровянистыми выделениями, анемией (гемоглобин 79 г/л). К сожалению, мы не располагает данными о динамике концентрации ХГЧ в крови пациентки в течение беременности.

Пациентка обратилась в Московский областной институт акушерства и гинекологии на сроке беременности 16—17 нед с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, слабость, в анализе крови гемоглобин 60 г/л.

При поступлении акушерский срок 16—17 нед. Визуально матка увеличена до 24 нед. При УЗИ в полости матки определяется один живой плод, по фетометрии соответствующий 16—17 нед беременности. Плацента расположена по задней стенке матки и в дне, верхняя 1/3 плаценты обычной структуры, толщиной 17 мм, на остальной 2/3 площади плацента утолщена до 70 мм, определяется в виде опухолевидной ткани размером 180×90×100 мм (V 840 см 3 ), однородной ячеистой структуры с множеством анэхогенных включений в виде сот разного диаметра.

Кровоток в гидропически измененной части плаценты не усилен, без локусов повышенной васкуляризации. Измененная ткань плаценты определяется в проекции шейки матки, нижним полюсом достигает наружного зева (который открыт) и частично влагалища. Выделения сукровичные жидкие, обильные.

Клинический диагноз: беременность 16—17 нед. Частичный пузырный занос.

В связи с начавшимся поздним выкидышем произведено ручное удаление содержимого матки, вакуум-аспирация содержимого полости матки. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 3-и сутки после операции уровень ХГЧ составил 45 401 МЕ/л, что соответствует 16 нед беременности. Пациентка выписана на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии, рекомендован контроль ХГЧ 1 раз в неделю. Через 2 мес у пациентки был диагностирован рецидив трофобластической болезни.

Морфологическое исследование

На исследование направлены плод и послед. Плод мужского пола массой 127 г (норма для срока беременности 16—17 нед 130—180 г), теменно-копчиковый размер 12 см (норма 10—11 см) правильного телосложения, пороков развития не выявлено. Послед в виде фрагментов общей массой 517 г (при норме 80—100 г). Один из фрагментов массой 85 г представлен тканью плаценты размером 11×5×1 см со сформированной хориальной пластинкой, по периферии с дефектами ткани, с центрально прикрепленной пуповиной диаметром 0,3 см, содержащей 3 сосуда (рис. 1, а). Базальная пластинка утолщена, светло-серая, паренхима отечная, бледная. Остальная часть плаценты представлена гроздевидными скоплениями пузырьков диаметром 0,2—0,6 см, диаметр отдельных пузырьков превышал 3 см (см. рис. 1, б), на разрезе определяются обширные тромбы с участками разной давности, наибольший из них диаметром 4 см (см. рис. 1, в).

Рис. 1. Макроскопический вид плаценты (описание в тексте).

При микроскопическом исследовании в фрагменте плацентарного диска с сохранными хориальной и базальной пластинками определяется ворсинчатое дерево, соответствующее гестационному сроку, представленное преимущественно недифференцированными промежуточными ворсинами с немногочисленными узкими сосудами и формирующимися дифференцированными промежуточными ворсинами (рис. 2, а). При ИГХ-исследовании с антителами к р57 позитивная ядерная реакция выявлена в цитотрофобласте, клетках стромы и вневорсинчатом трофобласте, что соответствует распределению данного маркера в нормальной плацентарной ткани (см. рис. 2, в, г). Позитивная ИГХ-реакция с Ki-67 определяется в немногочисленных клетках ворсинчатого цитотрофобласта, клетках стромы и в клеточных островках (см. рис. 2, б).

Рис. 2. Плацента нормального строения. а — промежуточные недифференцированные и формирующиеся дифференцированные ворсины с немногочисленными узкими сосудами; б — позитивная реакция с Ki-67 в немногочисленных клетках стромы и клетках цитотрофобласта ворсин; в, г — позитивная ядерная реакция с р57 в клетках стромы и ворсинчатом цитотрофобласте.

Часть последа с кистозной трансформацией микроскопически представлена крупными отечными ворсинами, в большинстве из которых определяются полости (цистерны), в некоторых ворсинах спавшиеся, и небольшим числом ворсин среднего диаметра с отечной стромой без образования полостей. Сосуды в ворсинах отсутствуют. Выражена пролиферация трофобласта местами с образованием криброзных и сосочковых структур, а также умеренным полиморфизмом клеток (рис. 3, а, б). Встречаются группы некротизированных ворсин, преимущественно располагающиеся вблизи тромбов (см. рис. 3, в). ИГХ-реакция с р57 в трофобласте и строме ворсин отрицательная, во вневорсинчатом трофобласте положительная (см. рис. 3, д, е). Реакция с Ki-67 позитивная в большинстве клеток цитотрофобласта ворсин и во вневорсинчатом трофобласте (см. рис. 3, г).

Рис. 3. Полный пузырный занос. а, б — крупные отечные ворсины с цистернами, некоторые ворсины спавшиеся, выражена пролиферация трофобласта; в — группы некротизированных ворсин; г — многочисленные Ki-67-позитивные клетки цитотрофобласта ворсин и вневорсинчатого трофобласта; д — отсутствие экспрессии р57 в трофобласте и строме ворсин; е — положительная экспрессия р57 во вневорсинчатом трофобласте при отсутствии экспрессии в ворсинах;. а—в — окраска гематоксилином и эозином; г—е — иммуногистохимическая реакция.

Результаты макро- и микроскопического исследований плаценты позволили с высокой долей вероятности предполагать наличие дихориальной двойни с развитием ППЗ в одной из плацент и гибелью зародыша и нормальным развитием второй плаценты с незначительной задержкой роста плода. Отсутствие экспрессии р57 в трофобласте и стромальных клетках ворсин в гидропически трансформированной части последа при нормальном распределении указанного маркера во втором последе подтвердило диагноз беременности двойней с ППЗ одной из плацент.

Описанное нами наблюдение является типичным примером течения и исхода многоплодной беременности с ППЗ. Антенатальная диагностика данного состояния сложна, сочетание ультразвуковых признаков пузырного заноса с нормальной плацентарной тканью и жизнеспособным плодом часто расценивается как ЧПЗ. Согласно литературным данным, ППЗ при беременности двойней чаще сопровождается осложнениями, чем ППЗ при одноплодной беременности, а частота ПТБ достигает 50%. В настоящее время не существует единой точки зрения на тактику ведения такой беременности. При принятии решения оо пролонгировании беременности следует учитывать высокий риск дородовых кровотечений и развития гестационной трофобластической неоплазии. Многоплодная беременность с ППЗ часто заканчивается выкидышами или преждевременными родами на ранних сроках, рождение доношенного ребенка наблюдается крайне редко.

Пузырный занос - симптомы и лечение

Что такое пузырный занос? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Гриценко Татьяны Александровны, гинеколога со стажем в 17 лет.

Над статьей доктора Гриценко Татьяны Александровны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Светлана Симанина и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Пузырный занос, или молярная беременность, — это редкая патология плодного яйца, возникающая из-за нарушения развития и роста трофобласта (наружного слоя клеток зародыша).

Пузырный занос относится к группе гестационных трофобластических болезней (ГТБ).

Распространённость пузырного заноса

Частота встречаемости сильно варьирует в различных странах. Так, в США пузырный занос встречается довольно редко (1:1200 беременностей), в то время как в странах Азии и Латинской Америки — широко распространён (1:200 беременностей). Его частота повышается с возрастом: у женщин старше 40 лет — патология выявляется значительно чаще [3] .

Причины возникновения пузырного заноса

Причины развития патологии на сегодняшний день достоверно неизвестны — существует несколько теорий, что существенно затрудняет не столько диагностику патологии, сколько её лечение и профилактику.

Однако можно отметить факторы, повышающие риск развития пузырного заноса:

наличие в истории пациентки пузырного заноса: единственный случай повышает риск повтора на 1-1,5 %, два случая — на 11-25 %;
аборты — повышают риск в 3,1 раза;
возраст младше 15 лет и старше 40 лет — повышает риск в 7,5 раз [3][5][8][18][19] .

У женщин с поздним началом менструаций (от 17 лет и старше) вероятность развития злокачественных форм пузырного заноса выше относительно пациенток со своевременным или ранним появлением менструаций [9] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы пузырного заноса

Главный симптом пузырного заноса — кровянистые выделения, в которых можно рассмотреть специфические ткани пузырного заноса (он похож на виноградную гроздь). Выделения нерегулярные и небольшого объёма.

Важный признак пузырного заноса — увеличение размеров матки, превышающее предполагаемый срок беременности. Женщина может сама отметить такое увеличение, особенно если это не первая её беременность.

В отдельных случаях пациентка может нащупать через переднюю брюшную стенку опухолевидное образование.

Пузырный занос происходит либо с гибелью эмбриона на первом этапе его развития, либо с гибелью плода на ранних сроках беременности. Этого невозможно избежать, потому что плацента не формируется должным образом, что приводит к нарастающему дефициту кислорода и питательных веществ, необходимых для развития нормальной беременности.

Удаление аномальной ткани производится либо из полости матки (вакуумная аспирация), либо вместе с маткой (гистерэктомия). В некоторых случаях возможно самопроизвольное прерывание беременности.

Также симптомом пузырного заноса может быть выраженный токсикоз, проявляющийся:

рвотой;
общей слабостью;
головокружением;
болью в нижней части живота;
снижением веса при соблюдении режима питания;
отёками.

При развитии осложнений у половины пациенток кровотечения становятся обильными и могут присоединиться неукротимая рвота, дыхательная недостаточность, тахикардия (учащённое сердцебиение), дрожание рук, жалобы на давление изнутри в животе.

Инвазивный пузырный занос характеризуется высокой скоростью развития и глубиной проникновения в миометрий. Это обусловливает симптомы, сохраняющиеся после удаления пузырного заноса: кровотечение, увеличенный размер матки и уровень β-ХГЧ, болевой синдром [2] [9] [12] .

Патогенез пузырного заноса

Основа развития пузырного заноса — клетки трофобласта, составляющие наружный слой зародыша на стадии развития бластоцисты. При полном пузырном заносе происходит не только патологическое разрастание трофобласта, но и существенно изменяется его строение, что в меньшей степени характерно для частичного типа.

Современные исследователи делятся на сторонников двух теорий возникновения пузырного заноса:

вирусного перерождения трофобласта;
иммунологической теории возникновения.

Первые считают, что в результате мутации, запущенной вирусом, уже на начальной стадии формирования зародыша происходит развитие опухоли. Эта теория особенно востребована в сезон эпидемии.

Согласно второй теории, на фоне метаболической предрасположенности к развитию опухоли, у организма снижаются защитные свойства. Это сочетание и является основой для развития пузырного заноса. Во время беременности плод выступает по отношению к материнскому организму в качестве трансплантата. Причиной является наличие у плода антигенов, которые отличаются от материнских и вызывают ответ иммунной системы женщины.

Кроме того, есть ещё теории повышения активности фермента гиалуронидазы (при пузырном заносе её уровень повышается в 7,5 раз по сравнению с нормой) и недостаточности белка.

При пузырном заносе вместо нормального эмбриона в матке появляются множественные кисты в виде пузырьков с жидкостью разного размера. Плодное яйцо становится похожим на виноградную гроздь. Происходит такое из-за аномального перерождения ворсинок хориона (верхней оболочки плодного яйца, которая прикрепляется к стенке матки и обеспечивает питание эмбриона) в пузырьки.

Эмбрион погибает на раннем сроке:

при полном пузырном заносе — на стадии оплодотворения яйцеклетки;
при частичном пузырном заносе — на сроке до 20 недель.

При пузырном заносе и многоплодной беременности в редких случаях возможно нормальное развитие одного эмбриона при одновременной гибели либо несформированности второго. В такой ситуации некоторые женщины могут выносить и родить здорового ребёнка [14] [15] [16] .

Классификация и стадии развития пузырного заноса

Патология может протекать по двум "сценариям", выделяемым Национальным институтом здоровья США:

Доброкачественный (полный пузырный занос и частичный).
Злокачественный (так называемые гестационные трофобластические неоплазии) — инвазивный пузырный занос:
хорионкарцинома;
трофобластичесая опухоль плацентарного ложа (ТОПЛ);
эпителиоидная трофобластическая опухоль (ЭТО).

Кроме того, выделяют течение заболевания с метастазами и без.

Полный пузырный занос

Причина полного пузырного заноса — наличие в оплодотворённой яйцеклетке только отцовских хромосом при полном отсутствии материнских. В данной ситуации эмбрион, плацента и оплодотворённый пузырь не формируются.

Частичный пузырный занос

Ф ормируется после 12 недель беременности. Причина частичного пузырного заноса — наличие в оплодотворённой яйцеклетке одного набора материнских хромосом и двух отцовских. Так случается при слиянии одной яйцеклетки сразу с двумя сперматозоидами либо при дублировании отцовских хромосом. В такой ситуации кариотип становится триплоидным (например, 69,XXY), редко тетраплоидным (92,XXXY). При частичном пузырном заносе формируется плацентарная структура кистообразного характера и плацентарная ткань.

Инвазивный пузырный занос

При инвазивном пузырном заносе происходит прорастание хориальных ворсин в самую глубь миометрия с разрушением тканей.

Существует также классификация гестационной трофобластической болезни по стадиям, согласно FIGO 2000:

I (T1) — процесс ограничивается маткой;
II (T2) — вовлечены другие органы половой системы;
III (M1a) - метастазы проникают в лёгкие (половые органы могут быть вовлечены в патологический процесс или нет);
IV (M1b) — метастазы обнаруживаются в более отдалённых органах [6][7][15][16] .

Осложнения пузырного заноса

Один из вариантов осложнения пузырного заноса — его повторное развитие, риск которого значительно выше по сравнению с женщинами, никогда не сталкивавшихся с ним. Однако при корректном лечении вероятность рецидива впоследствии не превышает 1 % [22] [21] .

Осложнения пузырного заноса:

гестозы ( проявляются отёками, повышением давления, потерей белка с мочой, судорогами ); ; .

Иногда наблюдается аменорея и в очень редких случаях — эмболия лёгочной артерии.

При патологии могут образовываться текалютеиновые кисты в яичниках, которые достигают больших размеров.

Текалютеиновые кисты возникают на ранней стадии беременности, когда жёлтое тело не в состоянии синтезировать достаточное количество прогестерона.

Наличие в яичниках кист большого размера может привести к перекруту ножки кисты или разрыву кисты с развитием симптоматики "острого живота". При пузырном заносе образуется множество кист, часть из которых может развиться до крупного размера. Большой размер кисты создаёт риск перекрута или разрыва.

Кроме того, осложнениями после удаления пузырного заноса могут выступать бесплодие и нарушение менструального цикла (вплоть до полного прекращения). При последующих беременностях со стороны плода повышаются риски патологий развития.

Но наибольшую опасность представляет озлокачествление пузырного заноса. Первоначально исследователи полагали, что частичный пузырный занос не склонен к "перерождению" в злокачественную форму. Однако сейчас такая вероятность доказана только для 5 % случаев. При полном пузырном заносе эта трансформация происходит в 20 % случаев [3] [10] .

Диагностика пузырного заноса

Для установления диагноза врач опирается на следующие критерии:

клиническая картина — оценка симптомов и жалоб беременной;
оценка состояния полости матки и плодного яйца или плода на УЗИ;
уровень гормона β-ХГЧ.

Частичный пузырный занос выявляют на сроке беременности от 9 до 34 недель, полный тип — чаще в период от 11 до 25 недель беременности.

УЗИ при диагностике пузырного заноса

Обнаружить полный пузырный занос можно с помощью проведения ультразвукового исследования (УЗИ). В большинстве случаев патология является случайной находкой.

Во время УЗИ будет видно, что размеры матки существенно отличаются от предполагаемого срока беременности:

при полном пузырном заносе — увеличена (в два и более раз для данного срока беременности);
при частичном - уменьшена или соответствует сроку беременности.

Кроме того, при полном пузырном заносе на УЗИ не удаётся обнаружить нормальное плодное яйцо (эмбрион) и амниотическую жидкость, присутствует гетерогенная масса с включениями. При частичном пузырном заносе на УЗИ фиксируется плод с возможной задержкой развития, плацента содержит одно или несколько патологических включений, увеличен размер плодного пузыря [20] .

В 20-40 % случаев на УЗИ выявляют двухсторонние кисты размером от 8 см и более в диаметре. Размер кист более 10 см в диаметре, особенно в сочетании с опухолевым узлом в матке или (и) в лёгких, должен насторожить. В таком случае врачу следует предположить злокачественный характер опухоли. При полном пузырном заносе кисты присутствуют, при частичном могут отсутствовать [20] .

Лабораторные анализы

Наряду с повышением уровня β-ХГЧ, растёт уровень онкомаркеров и понижается уровень АФП (альфа-фетопротеина). При полном пузырном заносе уровень β-ХГЧ всегда выше 100 000 мМЕ/мл, а при частичном — ниже 100 000 мМЕ/мл [20] .

Для пузырного заноса также характерны признаки раннего начала (до 20 нед.) преэклампсии: повышение артериального давления и присутствие белка в анализах мочи [20] .

Поскольку опухоль может быть злокачественной, материал, взятый после удаления пузырного заноса, обязательно направляется на гистологическое исследование и по его результатам назначается анализ на онкомаркеры [9] [11] [12] [13] .

Лечение пузырного заноса

При пузырном заносе проводят его хирургическое удаление. Оно включает контрольный острый кюретаж (выскабливание) и обязательное исследование состава тканей материала (гистологическое исследование). На исследование отправляют ткани, полученные в результате проведения аспирации, и после выскабливания.

Женщинам, желающим сохранить репродуктивную функцию, показано лечение с помощью вакуумной аспирации.

Процедура удаления пузырного заноса состоит из нескольких этапов:

Подготовка шейки матки.
Вакуумная аспирация.
Выскабливание.

Послеоперационное наблюдение

После операции проводят еженедельный мониторинг уровня β-ХГЧ до тех пор, пока не будет получено три отрицательных теста подряд. Далее мониторинг проводится ежемесячно в течение первого года. Обязательным является УЗ-контроль через две недели после удаления пузырного заноса.

Если уровень β-ХГЧ неуклонно снижается, стремясь к нормальным значениям, то химиотерапия не требуется. При невозможности проведения подобного мониторинга рекомендуется применять стандартный вариант химиотерапии тремя курсами и по завершении — обследование.

После удаления пузырного заноса и восстановления привычного режима половой жизни женщина должна использовать контрацептивные средства на протяжении одного года после восстановления уровня β-ХГЧ до нормальных значений.

Женщинам, не планирующим рождение детей в будущем, может быть проведена гистерэктомия — операция по удалению матки [4] [9] [10] [11] [13] .

Прогноз. Профилактика

Зачастую прогноз благоприятный — полное излечение с сохранением фертильности у большинства пациенток. Современные методы, техники, принципы и схемы лечения позволяют успешно сохранять репродуктивную функцию даже пациенткам, нуждающимся в оперативном удалении опухоли.

Однако это не относится к многоплодным беременностям, осложнённым развитием полного или частичного пузырного заноса. Вероятность рождения живого младенца из многоплодной беременности с полным пузырным заносом составляет 30-50 %. При этом отмечаются развитие акушерских осложнений у 65 % женщин и неоплазии — у 25-45 % женщин [20] .

Важным условием профилактики рецидива пузырного заноса является наблюдение гинекологом в течение 1-1,5 лет. Новую беременность следует отложить до завершения наблюдения, а лучше до истечения двухлетнего периода после удаления заноса.

Для предохранения и восстановления гормонального баланса применяют гормональные контрацептивы, которые подбираются под контролем гинеколога.

Врачу необходимо помнить, что пациенткам, имеющим отрицательный резус-фактор, обязательно проведение иммуноглобулинотерапии, особенно в ситуации частичного пузырного заноса.

Ввиду недостаточной изученности патологии, мероприятия по профилактике не разработаны. Зарубежные и отечественные исследователи отмечают важную роль витамина А в профилактике пузырного заноса, так как его дефицит является фактором риска развития гестационной трофобластической болезни [1] [2] .

Пузырный занос при ЭКО

Развитие частичной формы пузырного заноса невозможно по причине подконтрольного оплодотворения яйцеклетки, которое производится единственным сперматозоидом. Что касается полного варианта, то в обычной программе ЭКО существует минимальный риск его развития, потому что на состояние яйцеклетки эмбриолог повлиять никаким образом не может. При этом использование технологии предимплантационной генетической диагностики (методы КФ-ПЦР и FISH) позволяет избежать подобного развития событий [10] [11] [12] [13] .

Сочетание пузырного заноса и беременности с нормальным плодом

Анэмбриония ( Непузырный занос )

Анэмбриония - это разновидность замершей беременности, при которой после оплодотворения и имплантации яйцеклетка не развивается в эмбрион, но сохраняется пустое плодное яйцо. Беременность не прогрессирует, поэтому постепенно исчезают признаки токсикоза и другие ранние симптомы в виде сонливости, болей в молочных железах, перепадов настроения. Анэмбриония диагностируется по результатам УЗИ органов малого таза на 5-ой неделе беременности, может подтверждаться при помощи анализов крови на ХГЧ, альфа-фетопротеин. Специфическое лечение состоит в удалении остатков эмбриона медикаментозным путем или с помощью вакуум-аспирации.

МКБ-10

Общие сведения

Анэмбриония, или непузырный занос, может быть следствием изначального отсутствия эмбриона в полости матки или его гибели в сроке до 5 недель. У женщин с диагностированной беременностью в среднем каждая пятая заканчивается самопроизвольным абортом или прекращает развитие. Самостоятельное опорожнение полости матки происходит у 53% в течение 2-х недель после диагностированной анэмбрионии. Если не удалить остатки плодного яйца в этот срок, то у 2,5% возникает кровотечение или инфекционно-воспалительные осложнения, которые требуют кюретажа и последующего лечения. Плодное яйцо при анэмбрионии может задерживаться в матке на срок больше 2-х недель, однако при этом появляются симптомы, которые требуют хирургической помощи.

Причины анэмбрионии

Точные причины данной патологии установить сложно, их предполагают ретроспективно на основании дополнительных симптомов и обследования женщины. Причиной анэмбрионии могут быть заболевания матери, а также действие различных внешних и внутренних патологических факторов. Основной риск потери беременности возникает на небольшом сроке, когда происходит первое деление бластомеров, имплантация зародыша в слизистую матки. Причины анэмбрионии могут заключаться в следующих нарушениях:

Генетические и хромосомные отклонения. Являются основной причиной потери беременности на ранних сроках. Хромосомные аномалии возникают как на этапе оплодотворения при проникновении в яйцеклетку двух сперматозоидов, так и на следующих этапах деления клеток. Чем старше возраст матери, тем выше шанс возникновения хромосомных аберраций.
Патология эндометрия. Причиной анэмбрионии может быть хронический эндометрит и синдром регенераторно-пластической недостаточности эндометрия. При хроническом воспалении происходят иммунные изменения, которые снижают рецептивные свойства слизистой оболочки, приводят к сладжированию эритроцитов в формирующихся ворсинах хориона и образованию микротромбов.
Анатомические нарушения. Предпосылкой могут быть врожденные пороки развития матки или приобретенные структурные изменения, которые вызваны синехиями, миоматозными узлами, полипами. Этим патологиям сопутствуют признаки гормональных нарушений, изменение рецептивности эндометрия.
Болезни свертывающей системы. Тромбофилия, которая возникает на фоне антифосфолипидного синдрома или недостаточности гемостаза, приводит к формированию тромбов в межворсинчатом пространстве. Питание эмбриона нарушается, что вызывает его гибель в начале беременности.

Анэмбриония связана с гибелью эмбриона и нарушением инертности матки, что приводит к задержке в полости пустого плодного яйца. Основные причины ареактивности миометрия следующие:

Плотное прикрепление эмбриона. Глубокая инвазия ворсин хориона происходит при структурно-функциональной неполноценности эндометрия. Другая причина - незавершенная прегравидарная трансформация в зоне имплантации и высокая пролиферативная активность ворсин хориона.
Иммунная недостаточность. Ткани эмбриона являются для материнского организма наполовину чужеродными, поэтому в норме при участии прогестерона происходит подавление иммунных реакций отторжения. Причины сохранения плодного яйца при анэмбрионии связаны с иммунологической ареактивностью миометрия к продуктам зачатия.
Нарушение сократительной функции. Отторжение пустого яйца не происходит при хронических воспалительных заболеваниях матки из-за нарушения формирования рецепторов к утеротоническим веществам. Частая причина - биохимические дефекты метаболизма в тканях матки.
Недостаток фолатов. Фолиевая кислота участвует в делении ДНК клеток. При ее дефиците в ранние сроки беременности происходит нарушение расхождения хромосом, их неправильное расположение. Также при нехватке фолатов увеличивается чувствительность к радиационному воздействию.

Патогенез

На 7-8 сутки после оплодотворения происходит имплантация эмбриона в стенку матки, трофобласт активно продуцирует ХГЧ, необходимый для сохранения беременности. К 3-й неделе развития у эмбриона формируются внезародышевые органы - хорион, желточный мешок и амнион. Чуть позже начинает биться сердце, но при помощи аппарата УЗИ это можно заметить после 5 недели гестации. Если происходит нарушение кровотока в месте имплантации, зародыш гибнет и постепенно редуцируется. Но плодный пузырек под действием сохраняющегося шлейфа высоких гормонов беременности продолжает визуализироваться. При нарушении сократимости матки не происходит его отторжения и изгнания.

Морфологическое исследование эндометрия после кюретажа при анэмбрионии показывает, что децидуальный слой клеток дистрофически изменен. В нем часто выявляется лимфоидная инфильтрация, очаговый отек стромы, расширенные железы с уплощенными эпителиальными клетками. Ворсины хориона увеличиваются, выстилающий их эпителий истончается и располагается в один слой синтициотрофобласта. Цитотрофобласт местами отсутствует.

Классификация

Анэмбрионию классифицируют по результатам ультразвукового исследования, которое позволяет определить размер плодного яйца и его содержимое. Размер матки не влияет на вид анэмбрионии, но учитывается при определении срока гестации. Выделяют два типа отсутствия эмбриона:

1 тип. Средний диаметр плодного яйца 2-2,5 см, зародыш не визуализируется. Размер матки соответствует 5-7 неделе беременности, что не отвечает сроку по первому дню последней менструации. При динамическом наблюдении увеличения размеров не происходит.
2 тип. Плодное яйцо продолжает расти, но эмбриона нет. Иногда наблюдаются его остатки в виде тонкой гиперэхогенной полоски. Анэмбриония этого типа может сохраняться до 11 недели, яйцо достигает размера 4,5-5 см.

Симптомы анэмбрионии

При нормально развивающейся беременности к 5-6 неделе присутствуют многие признаки гестации: симптомы токсикоза, нагрубание молочных желез, сонливость или бессонница, перепады настроения. При формировании анэмбрионии беременная может заметить, что в какой-то момент стала чувствовать себя лучше, исчезла утренняя тошнота, нет отвращения к запахам и гиперсаливации. Восстанавливается нормальный аппетит. Затем молочные железы теряют болезненность и повышенную чувствительность, становятся мягкими. Но эти признаки не всегда могут указать на анэмбрионию. Такие же симптомы характерны и для замершей беременности.

Осложнения

Женщины, которые своевременно не обращаются к гинекологу с признаками беременности или их исчезновением, могут столкнуться с тяжелыми осложнениями. При сохранении пустого плодного пузырька в матке до 2 недель и больше возникает воспалительная реакция, появляются симптомы острого эндометрита. Повышается температура, из влагалища появляются серозно-слизистые выделения, беспокоят признаки интоксикации - слабость, головная боль. При отсутствии лечения или несвоевременном начале острое воспаление может перейти на мышечный слой, околоматочную клетчатку, а в тяжелых случаях привести к перитониту. Если лечение не проводилось, развивается хронический эндометрит.

Признаком отторжения остатков эмбриона из матки служит появления кровянистых выделений из половых путей. Но при недостаточной сократимости матки, нарушениях гемостаза развивается кровотечение. Завершиться самостоятельно оно не может, поэтому требуется медицинская помощь. Последствием кровотечения становится инфицирование полости матки, анемия. Осложняется анэмбриония последующим привычным невынашиванием беременности, вторичным бесплодием.

Диагностика

Обследование и выбор метода лечения при анэмбрионии осуществляет врач акушер-гинеколог. Физикальный осмотр не дает точных сведений о патологии, лабораторные методы также неспецифичны. Наиболее точные данные можно получить при вагинальном УЗИ малого таза. Алгоритм обследования включает:

Гинекологический осмотр. Признаки патологии заметить не всегда возможно, иногда при двуручном исследовании может определяться отставание размеров матки, ее размягчение. Присоединение воспаления характеризуется появлением серозно-сукровичных выделений из шейки матки.
Лабораторные исследования. ХГЧ в крови падает в 6-8 раз ниже нормы для срока гестации. Альфа-фетопротеин увеличивается в 1,5 раза и больше, но не является признаком только анэмбрионии, аналогичные изменения происходят при замершей беременности. Трофобластический гликопротеин уменьшается в 6-18 раз, что говорит о гибели клеток синцитиотрофобласта. Концентрация прогестерона может сохраняться на прежнем уровне, а эстрогены снижаются.
Инструментальные методы. Информативно УЗИ вагинальным датчиком. Признаками анэмбрионии являются плодное яйцо от 25 мм и больше и отсутствие в нем эмбриона. Если через 2 недели при повторном УЗИ не выявляется сердцебиение, то выставляется диагноз анэмбрионии.

Для правильной оценки результатов ультразвуковое исследование проводят в динамике. Если у плода в 5 недель не зафиксировано сердцебиение, нельзя однозначно сказать, что определена анэмбриония. Отсутствие желточного мешка является неблагоприятным прогностическим признаком, который соответствует возможной анэмбриональной беременности.

Лечение анэмбрионии

Лечение направлено на эвакуацию из полости матки остатков плодного яйца. Это можно сделать медикаментозным и хирургическим способом. Последний применяется чаще, но он связан с дополнительным риском инфицирования и присоединения осложнений. ВОЗ рекомендует в качестве основного способа лечения анэмбрионии использовать медикаментозный аборт.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное прерывание гестации проводится при симптомах анэмбрионии до 83 дня беременности. Для процедуры последовательно применяются мифепристон и мизопростол. Дозировка последнего подбирается индивидуально и зависит от срока гестации по последней менструации. Кровотечение, которое означает выход остатков эмбриона, возникает на вторые сутки. Женщина должна явиться на прием через 14 дней после приема последней таблетки для оценки общего состояния и эффективности процедуры.

У медикаментозного аборта мало противопоказаний. Его можно применять при инфекциях половых путей без предварительной санации. Не рекомендуется метод при бронхиальной астме, наличии патологий сердечно-сосудистой системы, нарушении свертывания крови и у курящих женщин. Осложнениями медикаментозного аборта могут быть болевой синдром, кровотечение и неполный аборт, который потребует использования хирургических методов лечения.

Хирургическое лечение

Оптимальным и менее травматичным способом среди хирургических методов считается вакуум-аспирация. При анэмбрионии ее можно использовать до 12 недели беременности, т.к. плодное яйцо остается небольшого размера. Перед процедурой необходимо исследовать мазок на степень чистоты влагалища. При признаках воспаления проводится санация местными средствами. Вакуум-аспирация поводится в амбулаторных условиях, госпитализация в отделение гинекологии не требуется. После процедуры есть вероятность инфекционных осложнений, кровотечения и сохранения остатков эмбриональных тканей, что может потребовать проведения выскабливания.

Для кюретажа полости матки женщина госпитализируется в гинекологическое отделение после предварительного обследования. Процедура проводится под общей анестезией и требует наблюдения медперсонала в течение нескольких дней после нее. В послеоперационном периоде обязательно назначается антибиотикопрофилактика, чтобы снизить риск инфекционных осложнений, утеротоники для улучшения сократимости матки.

Реабилитация

Единичный случай анэмбрионии не представляет опасности, но при его повторении или другом типе прерывания гестации на маленьком сроке необходимо тщательное обследование и реабилитация. У большинства женщин имеются выраженные симптомы хронического эндометрита или наблюдается его латентное течение. Поэтому назначаются антибиотики широкого спектра действия.

Для коррекции метаболических и функциональных нарушений в эндометрии применяют противовоспалительные препараты, ферменты, иммуномодуляторы, назначают курсы физиотерапии. Для восстановления гормональной регуляции в течение 3-6 месяцев применяют комбинированные оральные контрацептивы. Планирование новой беременности проводится после тщательной прегравидарной подготовки.

Прогноз и профилактика

Для жизни женщины и последующей реализации репродуктивной функции прогноз благоприятный. После восстановления эндометрия и устранения возможных причин патологии можно планировать зачатие. Для профилактики анэмбрионии необходимо остерегаться действия внешних неблагоприятных факторов, избегать употребления токсичных веществ, алкоголя, курения. При подозрении на половые инфекции их нужно своевременно лечить. Женщинам за 2 месяца до зачатия необходимо начинать принимать фолиевую кислоту и продолжать курс до конца первого триместра.

1. Неразвивающаяся беременность. Методические рекомендации МАРС (Меж- дисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины)//StatusPraesens. - 2015.

2. Фолатный цикл и полиморфизм C6777T MTHFR - ключ к пониманию причин анэмбрионии/ Веропотвелян Н.П., Кодунов Л.О., Погуляй Ю.С. // Здоровье женщины. - 2014 - №10 (96).

3. Морфологические критерии патогенетических вариантов неуточненных абортов/ Федорина Т.А., Линева О.И.// Акушерство и гинекология - 2006. - №4.

4. Невынашивание беременности: руководство для практических врачей/ Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. - 2010.

Читайте также: