Специфика операций на легких. Реконструктивные вмешательства

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

При лечении рака молочной железы существует возможность сохранения и реконструкции молочной железы. Данный вид оперативных вмешательств называется реконструктивно-пластической хирургией. Существует множество вариантов восстановления молочной железы и задача врача рассказать пациенту обо всех вариантах реконструкции молочной железы и ответить на все интересующие ее вопросы.

16 ноября 2018 в НМИЦ онкологии имени Н.Н. Петрова пройдёт школа для онкологических больных и их родственников «Рак молочной железы. Путь к выздоровлению»

Вместе с аспирантом отделения опухолей молочной железы Емельяновым Александром Сергеевичем и клиническим ординатором Песоцким Романом Сергеевичем мы разобрали ряд вопросов, которые помогут пациентке принять серьезное решение о реконструкции молочной железы.

От чего зависит вид операционного вмешательства?

В первую очередь нужно разделить виды операций молочной железы на две группы:

1. Операции при которых сохраняется ткань молочной железы - органосохраняющие операции

v Операции без пластического компонента, когда нам не нужно перемещать ткань молочной железы,

v Операции по типу маммоопластики, в которых онкологическая операция выполняется с элементами пластической хирургии.

2. Мастэктомия - полное удаление ткани молочной железы.

v Мастэктомия по Мадену - с удалением соска и сосково-ареолярного комплекса, но с сохранением большой и малой грудных мышц, оставляющая гладкий линейный рубец на грудной стенке.

v Подкожная мастэктомия - удаление только ткани молочной железы с сохранением сосково-ареолярного комплекса. В данном случае реконструкция молочной железы может производится как имплантами, так и собственными тканями пациентки.

Вопрос о том, какую операцию делать, зависит от стадии заболевания, от размера опухоли, от локализации опухоли (где она находится в молочной железе).

Основываясь на данных характеристика опухоли и с учетом пожеланий пациентки, врач определяет вид хирургического вмешательства.

Когда можно провести реконструктивно-пластическую операцию?

Реконструктивно - пластические операции также разделяют по времени проведения.

Одномоментные операции выполняют вместе с онкологическим этапом хирургического вмешательства. Отсроченные - после выполнения онкологического этапа. Время проведения реконструкции зависит от распространенности заболевания, необходимости послеоперационного лечения.

Как будет различаться результат одномоментной реконструкции и отложенной?

В первую очередь мы лечимся от онкологического заболевания, а дальше мы возвращаемся к моменту реконструкции. Но также возможно, провести одномоментную реконструкцию.

Говоря об эстетической составляющей, одномоментная реконструкция является предпочтительной. С психологической точки зрения пациенты переносят данные операции гораздо легче, но мы должны помнить, что в первую очередь больной лечится от онкологического заболевания и реконструкция не должна препятствовать терапии.

Влияет ли решение о реконструкции молочной железы на процесс лечения?

Скорее, наоборот, процесс лечения влияет на реконструкцию груди. Любое хирургическое вмешательство сопряжено с осложнениями, в особенности у онкологических пациентов, получающих системное лечение или лучевую терапию. Регенеративные способности организма снижаются как на фоне самого онкологического процесса, так и на фоне системного лечения, лучевой терапии. Поэтому вопрос реконструкции молочной железы является комплексным и должен решаться мультидисциплинарной командой в составе хирурга, радиотерапевта, химиотерапевта.

От чего зависит выбор реконструкции молочной железы?

У каждого вида реконструкций существуют чёткие показания, которые зависят от стадии заболевания, размера и расположения опухоли, необходимости послеоперационного лечения. Пациентки всегда могут узнать о всех вариантах проведения операции.

Откуда берется донорская ткань?

Есть так называемые пластика-местные ткани - это места, близкорасположенные к молочной железе. Они используются, чтобы заменить часть молочной железы при органосохраняющих операциях. Чтобы сформировать новую молочную железу - используются ткани живота. Если мы забираем откуда-то ткань, то об этой области мы естественно не забываем, она маскируется.

Сколько операций данного типа вы сделали?

За прошлый год на нашем отделении было выполнено свыше 740 операций на молочной железе и порядка 40 % приходится на реконструктивно-пластические операции.

Какова стоимость операции? За что плачу я, а за что государство?

Все операции, связанные с онкологическим заболеванием для граждан Российской Федерации в нашем центре, проводятся бесплатно. В стоимость уже будет включено и использование имплантов (сама стоимость имплантов), других расходных материалов материалов. Все, что начинается с этапа лечения является бесплатным. К сожалению, диагностику центр бесплатно предоставить не может.

Можете ли вы показать фотографии типичных результатов? Могу ли я поговорить с другими женщинами, у которых была такая операция?

Поговорить с людьми, пережившими реконструктивные операции или с теми, кому это предстоит, можно на «Школах пациентов». На нашем отделении есть база фотографий реконструктивно-пластических операций и мы можем продемонстрировать результаты пациентам.

Могу ли я получить психологическую помощь в процессе лечения?

Пациенты на отделении получают психологическую помощь совершенно свободно.

Будет ли восстановленная грудь соответствовать моей здоровой груди?

Нет. Нужно понимать, что мы воссоздаем лишь копию молочной железы. То, что создала природа нельзя воссоздать, какие бы «золотые руки» у тебя не были. Но благодаря использованию различных методик реконструкции молочной железы собственными тканями или при помощи синтетических имплантов мы можем добиться очень хороших косметических результатов.

Что будет, если я наберу вес или похудею?

Следует разделить реконструкцию молочной железы на несколько видов:

1) Реконструкция с использованием собственных тканей пациентки: лоскут широчайшей мышцы спины (ТДЛ), лоскут прямой мышцы живота (TRAM), лоскут с живота на сосудистом анастамозе (DIEP);

2) Реконструкция с использованием синтетических имплантов.

3) Комбинация данных методов

Если говорим об имплантх, то это инородное тело, которое, не будет изменяться вследствие набора веса или похудения.

Где еще можно провести реконструктивно-пластическую операцию в России?

Помимо Москвы и Санкт-Петербурга, по всей России сейчас стало много центров, которые занимаются реконструкцией. Любой большой онкологический диспансер занимается реконструкцией молочной железы. За примерами далеко ходить не надо, это и Казань, и Томск, и Нижний Новгород.

Какие вопросы Вы бы хотели услышать от своих пациенток на «Школе для пациентов» или при личной беседе?

В первую очередь от своих больных мы ждем заинтересованности. Пациент должен активно участвовать в собственном лечении. И без желания пациента выздороветь, без его стремления избавиться от заболевания, даже врачи бессильны.

И, если пациента, что - то беспокоит, если он чего-то не понимает - не надо стесняться спрашивать и выяснять.

Эти и другие вопросы Вы можете еще раз задать и обсудить 16 ноября на школе онкологических больных и их родственников «Рак молочной железы. Путь к выздоровлению». Место - ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России. Большой конференц-зал.

Лекомцева София,
студент 1 курса магистратуры по научной коммуникации ИТМО

Специфика операций на легких. Реконструктивные вмешательства

Циркулярная резекция трахеи относится к разряду сложных торакальных операций. Успех ее выполнения зависит от нескольких факторов: правильно созданного анастомоза между резецированными частями трахеи или бронхов, который будет способствовать надежному заживлению краев анастомоза, и адекватно проведенной анестезии. Именно эти основные причины не позволяли длительное время сделать эту операцию рутинной.

Интерес к реконструктивным операциям на трахее возник в середине XX в. В 1950 г. R. Belsey [1] опубликовал данные о резекции внутригрудной части трахеи, выполненной в 1946 г. J. Mathey в 1951 г. осуществил анастомоз главных бронхов после случайного их пересечения и в том же году им же впервые была выполнена и описана операция по поводу резекции бифуркации трахеи [2, 3]. Развитие анестезии с интубацией трахеи привело к резкому увеличению количества осложнений, сопровождаемых ростом риска развития стеноза трахеи, что, в свою очередь, и привело к буму оперативной активности в этой области хирургии. Большая заслуга в популяризации трахео- и бронхопластических операций, выполняемых при злокачественных опухолях трахеи, принадлежит H. Grillo [4]. В нашей стране в становлении современной трахеальной хирургии неоценима роль М.И. Перельмана [5] и В.П. Харченко, который одним из первых выполнил резекцию бифуркации трахеи при бронхолегочном раке [6]. Частота возникновения рубцовых (постинтубационных, посттрахеостомических) стенозов трахеи, требующая открытых хирургических вмешательств, составляет от 0,2 до 25% [7]. Наиболее полная классификация, позволяющая достаточно четко стандартизировать стенозы по их характеристикам и на основании этого определить показания и объем необходимой резекции, предложена В.Д. Паршиным [8]. Несмотря на наличие целого ряда публикаций о том, что эндоскопическое (бронхоскопическое) лечение может радикально излечить от этой патологии, это в большей мере касается небольших по протяженности стенозов, при которых сохраняется каркасность трахеи [9]. В остальных случаях циркулярная резекция трахеи с созданием прямого, циркулярного анастомоза является единственной операцией, позволяющей полностью избавиться от болезни и навсегда восстановить целостность воздухопроводящих путей. При протяженных стенозах (более 50% длины трахеи), когда невозможно безопасно выполнить ее резекцию, наиболее перспективным направлением является выполнение трансплантации трупной или синтетической трахеи [10]. Еще 20-30 лет назад трахео-бронхопластические операции считались опасным хирургическим вмешательством, с возможным развитием грозных осложнений [11, 12] хирургического и анестезиологического генеза [13, 29]. В настоящее время количество операций на трахее и главных бронхах, включая каринальные резекции, составляет более 2600 в год. Показанием к подобным операциям служат стенозы трахеи различной этиологии, центральный рак легкого с возможностью сохранения функционально полноценной легочной ткани. Согласно современным руководствам, «пациентам, которым можно выполнить радикальную резекцию, органосохраняющая резекция предпочтительнее пневмонэктомии" [14]. Процент выполнения операций на бифуркации трахеи на сегодняшний день составляет до 5% от общего количества резекций легкого 17. Предоперационная подготовка, анестезиологическое обеспечение и послеоперационное ведение больных имеют ключевое значение для улучшения результатов лечения. Полный арсенал современных методов ИВЛ позволяет выбрать для каждого этапа хирургического вмешательства наиболее удобный для хирурга и безопасный для больного способ поддержания газообмена. Представленный в этой работе опыт анестезиологического обеспечения позволяет обсудить и избрать предложенную тактику ведения больных путем выбора и оптимизации метода, который максимально отвечает современным требованиям.

Материал и методы

Надо отметить, что команда врачей, которая принимала участие в этой работе, за время наблюдения неоднократно меняла места своей работы: с 1979 по 1988 г. - база Краевого противотуберкулезного диспансера, после этого до 2002 г. - в Краевом торакальном центре 2-й городской клинической больницы Краснодара. С 2002 г. и по настоящее время на базе «Центра грудной хирургии", объединенного в дальнейшем с ГБУЗ ККБ №1, а с 2014 г. - ГБУЗ НИИ - ККБ №1. За это время, включая 2014 г., выполнено

307 каринальных резекций и 153 резекции трахеи, трансплантация синтетической нанокомпозитной трахеи, засеянной собственными стволовыми клетками, - у 6 больных.

Возраст оперированных пациентов находился в пределах от 14 до 68 лет. Особенностью дооперационной диагностики являлось то, что многие больные просто не могли его пройти, как требуют стандарты обследования легочных больных. Их состояние не позволяло применить обычный диагностический алгоритм - наличие декомпенсированного стеноза трахеи сопровождалось крайней степенью дыхательной недостаточности. Обязательным являлось взятие общеклинического и биохимического анализов крови с определением группы и резус-принадлежности. Экстренно, на начальных этапах - рентгенография, с 1989 г. - компьютерная томография (КТ), а с 2005 г. - КТ с 3D-моделированием трахеи давали представление о степени и протяженности стеноза. После лучевой диагностики пациент попадал к бронхологу, который при ригидной бронхоскопии восстанавливал просвет трахеи ее бужированием или стентированием. Появление нормального дыхания у пациента давало возможность более полно обследовать его по всем необходимым стандартам, в том числе при необходимости выполняя ангиографию коронарных, церебральных, шейных сосудов. Определяли показания к оперативному или альтернативному методу лечения.

После индукции и адекватной преоксигенации (EtO₂>80%) проводили интубацию через рот, а при наличии у пациента трахеостомы - через трахеостомическое отверстие однопросветной интубационной трубкой N 7-8.

Начинали ИВЛ в протективном режиме: дыхательный объем составлял 4-5 мл/кг должной массы тела, необходимый уровень содержания кислорода на вдохе (FiO2) подбирался с целью поддержания уровня сатурации не ниже 91% и обычно не превышал 60%.

До 2008 г. в 82% случаев основным методом ИВЛ после пересечения трахеи либо главных бронхов было использование системы шунт-дыхание. Его техника заключалась в интубации дистальной части трахеи или одного из главных бронхов после пересечения стерильной дыхательной армированной трубкой (рис. 1 ). С аппаратом ИВЛ трубка соединялась дополнительным стерильным дыхательным контуром, проходящим через накрытое стерильными простынями операционное поле с каудальной стороны. При резекции трахеи, после ее пересечения, при наложении анастомоза необходимо было подтягивать интубационную трубку в ротовую полость - перед этим ее конец в проксимальном отделе трахеи фиксировался крепкой лавсановой нитью длиной около 40 см. После этого интубационную трубку подтягивали в ротовую полость. Эти манипуляции необходимы для того, чтобы после наложения задних и боковых швов на края анастомозируемой трахеи можно было бы подтянуть за нить и провести эту трубку как по проводнику обратно в трахею, избежав тем самым переразгибания шеи и неминуемого в этом случае натяжения по линии анастомоза при последующей переинтубации по завершению наложения анастомоза.

С меньшей частотой использовали инжекционную, высокочастотную (ВЧ) вентиляцию - в 18% случаев поддержание газообмена осуществляли через проведенный в обычную интубационную трубку (которая также подтягивалась в ротовую полость на время формирования анастомоза) силиконовый катетер с внутренним просветом 10 Fr. Он помещался в дистальный отдел трахеи или главного бронха хирургом под контролем зрения. В дальнейшем ВЧ-вентиляцию проводили ручным методом с частотой 60-90 осцилляций в минуту. Такая непопулярность метода была связана с бытовавшим тогда мнением, что он вызывает большее количество случаев развития респираторного дистресс-синдрома и соответственно сопровождается высокой летальностью в послеоперационном периоде [12].

В 2008 г. в клинике начали применять методику ВЧ-вентиляции (рис. 2 ) с возможностью активно контролировать параметры вентиляции. Для поддержания хорошего уровня оксигенации и нормокапнии FiO₂ не превышало 60%, частота осцилляций составляла от 120 до 180 в минуту, давление не выше 2,5 атм.

После ушивания задней и боковых стенок анастомоза переинтубация с заведением оротрахеальной трубки в дистальный конец анастомоза проходила без переразгибания трахеи - под контролем бронхоскопа или подтягивания трубки за ранее подвязанную нить. При этом среднее время использования системы шунт-дыхание составляло 45 мин, а использование струйной ВЧ-вентиляции - 20 мин.

С 2012 г. при проведении операции трансплантации синтетической нанокомпозитной трахеи нами стал использоваться метод апнойной оксигенации.

Его методика заключалась в 10-минутной гипервентиляции 100% О₂ с частотой дыхания 22-25 в минуту, до достижения рСО₂ - 24-26 мм рт.ст. и рO₂>300 мм рт.ст. После пересечения трахеи в ее дистальный конец устанавливали такой же по диаметру (10Fr), как и для ВЧ-вентиляции, стерильный катетер (рис. 3 ), предварительно выложенный на операционный стол, удлиненный и выведенный через операционное поле к дополнительному блоку подачи кислорода наркозно-дыхательного аппарата. Через него и проходила низкопотоковая подача О₂ со скоростью 6-8 л/мин.

Среднее время апнойной оксигенации составляло 25 мин.

Результаты

Средний уровень СО₂ и pH на разных этапах операции выражен в виде таблиц (табл. 1 , 2 ).

Полученные результаты указывают на увеличение уровня СО₂ и развитие метаболического ацидоза крови при проведении вспомогательной вентиляции методом апнойной оксигенации. Уровень кислорода в артериальной крови был сопоставим во всех группах (табл. 3 ). Это обусловлено тем, что альвеолы способны принимать кислород даже без диафрагмальных движений, при полной миорелаксации пациента. У здоровых людей, в идеальных условиях, уровень кислорода в артериальной крови будет поддерживаться выше 100 мм рт. ст. без единого дыхательного движения, только лишь за счет конвекции и диффузии потока кислорода через альвеолы [21, 22]. Статистически достоверных изменений в уровне СО₂ и pH при проведении ВЧ-вентиляции и традиционной ИВЛ при правильной методике использования струйной вентиляции 24 не наблюдалось.

Периоперационные гемодинамические показатели у всех пациентов оставались стабильными и отображены в табл. 4 . Достоверных изменений выявлено не было.

У 55 (18,6%) больных, оперированных по поводу центрального рака легкого, при выполнении резекции бифуркации трахеи потребовалась инфузия адреналина в дозе до 0,05 мкг/кг/мин, что мы связывали с относительной гиповолемией и манипуляциями хирурга в структурах средостения, механическим давлением на сердце и крупные артериальные сосуды. Данный вид гемодинамических нарушений должен очень осторожно корригироваться инфузионной терапией, что связано с риском гипергидратации легочного интерстиция и развития послеоперационных легочных осложнений у данной категории больных. У онкологических пациентов при выполнении радикальной операции с расширенной лимфодиссекцией убирается основной противоотечный защитный механизм (лимфоотток), а также происходит редукция легочного кровотока в зависимости от объема резецированной легочной ткани. Все это требует ограничения инфузионной терапии с возможным применением вазопрессорной поддержки. Сохранность диуреза (не менее 0,5 мл/кг/ч) обеспечивалась согласно принципам ускоренного восстановления после операции - пациентам запрещался прием жидкости только за 2 часа до индукции и восстанавливался энтеральный прием через 40-60 мин после окончания операции [27].

Среднее время основного этапа операции отображено в табл. 5 .

Увеличивалось время наложения трахеального анастомоза при использовании метода шунт-дыхание, что, вероятно, связано с неудобством созданной конструкции для хирурга, которая занимает много места и часто мешает наложению анастомоза.

Вывод

В настоящее время хирургические аспекты техники резекции, использования шовного материала стандартизированы и известны каждому хирургу. Анестезиологический аспект проблемы рассматривается многими авторами по-разному. Это связано со сложностью респираторного обеспечения, когда воздухоносные пути являются объектом взаимного интереса и хирурга, и анестезиолога. Выбор метода вентиляции при выполнении резекции трахеи, в том числе и с резекцией бифуркации, должен учитывать и индивидуальные физические особенности каждого пациента для обеспечения абсолютной его безопасности, и пожелания конкретного хирурга - для создания оптимальных условий его работы [11]. Только при соблюдении всех этих составляющих операция будет выполнена с максимальной эффективностью, а согласованная работа всей операционной бригады приведет к успеху и выздоровлению пациента [28].

На сегодняшний день достаточно широко применяемы три основных метода вентиляционного обеспечения: шунт-дыхание, ВЧ-вентиляция и апнойная оксигенация.

Несмотря на кажущуюся простоту, метод шунт-дыхание сопровождался определенными трудностями: значительно удлинялось время операции за счет сужения операционного поля и неудобства при наложении швов анастомоза, необходимостью выполнения дополнительных манипуляций по интубации трахеи и бронхов, периодами апноэ и гиповентиляции. Струйная вентиляция сокращала время операции за счет уменьшения времени наложения анастомоза, не сопровождалась большой травматизацией слизистой трахеи или бронхов (за данный промежуток времени), а тот диапазон используемой частоты и мониторинг параметров вентиляции не приводили к каким-либо респираторным нарушениям. На наш взгляд, именно струйная вентиляция является идеальным вариантом при выполнении реконструктивных операций на дыхательных путях. Апнойная оксигенация имеет свои, достаточно узкие показания и может быть важна в случае серьезных трудностей с оставлением катетера в просвете трахеи во время наложения анастомоза. Этот метод должен рассматриваться только при наличии у анестезиолога уверенности в обеспечении безопасного времени апноэ. Знание и владение этим методом обязательны для подготовки торакального анестезиолога.

Операции на легких

Парным органом, который обеспечивает весь человеческий организм кислородом, являются легкие. Нередко именно они подвергаются серьезным болезням, которые требуют хирургического вмешательства. Торакальная хирургия - это проведение операций на легких, грудной стенке, плевре и средостении. Операции на органе проводятся с целью диагностики, лечения и профилактики многих заболеваний.

Когда нужна операция на легких?

Чаще всего болезни легких возникают у заядлых курильщиков и жителей крупнейших промышленных центров. Экология с каждым годом ухудшается, что также негативно влияет на дыхательную систему человека. Сегодня нередко встречаются хронические затяжные бронхиты, астмы, плевриты и пневмонии. Уменьшилось количество людей с паразитарными болезнями легких и туберкулезом, но возросла онкологическая заболеваемость: согласно статистическим данным, 90-95% курильщиков болеют раком легких.

Увы, многие недуги не поддаются медикаментозному лечению, и тогда врачам приходится прибегать к оперативным методам терапии. Показаниями к проведению операции на органе являются: механические травмы, лимфома, рак, саркома, аденома, фиброма, врожденные патологии и аномалии, гемангиома, кисты, альвеококк, туберкулез, эхинококкоз, острый и затяжной плеврит, инородные предметы, свищи, абсцесс или инфаркт легкого, пневмония, мешковидное расширение бронхиол, ателектаз.

Наиболее частыми заболеваниями легких есть онкологические новообразования, воспаления, паразитарные и инфекционные заболевания, кисты и спайки. Оперативные вмешательства выполняются в специальных хирургических отделениях высококвалифицированными хирургами.

Зачастую самые опасные заболевания органов, в частности, раковые опухоли и туберкулез, начинаются с безобидного сухого кашля. Не стоит игнорировать симптомы, поскольку они могут свидетельствовать о серьезном недуге.

Разновидности операций на легких

Хирургические вмешательства по удаляемым объемам медики делят на две группы: пульмонэктомическую либо пневмонэктомическую (полностью удаляется орган) и резекцию (частично иссекается легкое). Пульмонэктомия рекомендуется при обнаружении злокачественных новообразований и патологических изменениях в разных местах локализации.

Иссечение бывает нескольких видов: редуктивное (уменьшаются легкие с помощью воздействия на них эмфиземой), билобэктомическое (вырезается две доли), лобэктомическое (удаляется одна доля), сегментарное (иссекается определенный сегмент органа), краевое или атипичное (проводится резекция ограниченного сегмента на периферии).

Согласно технологическим особенностям, медики выделяют два вида хирургических вмешательств: традиционный или торакотомический (широко разрезается грудная клетка пациента) и торакоскопический (хирург проводит операцию с помощью эндовидеотехники).

К хирургическим манипуляциям можно отнести пункцию плевральной полости. В ходе процедуры осуществляется небольшой разрез и вводится дренажная трубка для выведения жидкости из легкого и для введения медикаментов. Также хирург может сделать отверстие специальной иглой и вывести накопившуюся кровь или гной из полости легкого. Самой сложной операцией на легких считается их пересадка.

Выбор операции полностью зависит от диагностированного заболевания и удаляемого объема органа. Если требуется вырезать целый орган, проводится пульмонэктомия, если сегмент или долю, то резекция. Хирурги прибегают к радикальным методам терапии - пульмонэктомии - при больших опухолях, туберкулезе и серьезных поражениях органа. Если у пациента нужно иссечь небольшой участок пораженной ткани, то рекомендуется торакоскопия.

Современными методиками в торакальной хирургии являются: криодеструкция, радиохирургия, лазерная хирургия. Перед предстоящей операцией на легком следует прекратить курить, и каждый день нужно выполнять специальную дыхательную гимнастику, для того чтобы очистить орган. Согласно статистическим данным, у курильщиков намного чаще возникают осложнения и побочные явления после операции.

Как проводится операция на легких?

В ходе операции хирург должен иметь наиболее удобный доступ к органу, поэтому специалист делает один из разрезов:

боковой (больной ложится на здоровый бок, а врач делает разрез возле 5-6 ребер от линии ключицы до позвонка);
переднебоковой (хирург делает разрез возле 3-4 ребер от линии грудины до задней подмышки);
заднебоковой (специалист делает разрез от 3-4 грудных позвонков до угла лопатки, далее ведет скальпелем от 6 ребра до передней подмышки).

Бывают случаи, когда для получения доступа к больному органу пациенту удаляют ребра или их участки.

Особенности пульмонэктомии

Хирургическое вмешательство целесообразно при раке, сильных гнойных процессах и туберкулезе. В ходе операции пациенту вырезают парный орган. Хирург делает нужные разрезы и получает доступ к грудной полости больного, он перевязывает корень органа и его составляющие (сначала фиксируется артерия, потом вена и напоследок бронх).

Шелковой нитью специалист сшивает бронх, для этого желательно использовать устройство, которое соединяет бронхи. Когда все элементы корня будут зафиксированы и сшиты, можно удалять больное легкое. Врач соединяет плевральную полость и устанавливает в ней специальный дренаж. Вторая доля обрабатывается и вырезается таким же образом.

Пневмонэктомическая операция делается взрослым мужчинам и женщинам, а также детям. Осуществляется манипуляция под общим наркозом, вводятся интубация и миорелаксанты для поступления кислорода в паренхимы легкого. Если воспаления не наблюдается, дренаж можно не оставлять. Дренажная система обязательно оставляется при плеврите.

Особенности лобэктомии

Лобэктомией называется вырезание одной доли органа. При удалении двух долей хирургическое вмешательство медики называют билобэктомией. Удаление одной доли показано при: раке, кистах, туберкулезе, ограниченных долях и единичных бронхоэктазах.

Правое легкое состоит из 3 долей, левое из 2. После разреза грудной полости врач перевязывает артерии, вены и бронх. Сначала следует обработать сосуды и только потом бронх. После сшивания бронха его «накрывают» плеврой, далее врач удаляет долю органа.

Привести в норму оставшиеся легкие необходимо еще в ходе операции: для этого в полость органа под сильным давлением закачивается кислород. Во время лобэктомии специалист обязательно устанавливает дренажную систему.

Проведение сегментэктомии

Операция показана при небольших раковых новообразованиях, мелких кистах, абсцессах и туберкулезных кавернах. В ходе процедуры хирург иссекает сегмент органа. Каждый сегмент в легком выступает как самостоятельная автономная единица, которую можно иссекать.

Техника и этапы оперативного вмешательства такие же, как и при лобэктомии и пульмонэктомии. При выделении большого количества пузырьков газа ткань легких между собой соединяется стерильными нитками. Еще до окончания сегментэктомии обязательно нужно сделать рентген и только потом зашивать рану.

Суть пневмолиза

Рассечение спаек происходит с помощью специальной петли. Инструментарий вводится в определенный участок грудной клетки, где нет сращивания. Пневмолиз проводится под рентгенологическим контролем. Чтобы добраться к серозной оболочке, специалист удаляет мешающие сегменты ребер, затем отслаивает плевру и сшивает мягкие ткани.

Суть пневмотомии

При абсцессах медики рекомендуют проводить пневмотомию. Заболевание заключается в том, что легкое наполняется гноем, который травмирует орган и вызывает ощущение боли и дискомфорта. Полностью избавить от болезни пациента операция не сможет, она направлена на облегчение общего состояния человека (уменьшается болевой синдром, минимизируется воспаление).

Перед пневмотомией врачу нужно провести торакоскопию для нахождения самого короткого доступа к патологическому участку легкого. Далее удаляется сегмент ребра или ребер. Первым этапом манипуляции есть тампонация плевральной полости. Только по истечении 7 дней орган разрезается и извлекается гной. Пораженное место обрабатывается антисептическими, противовоспалительными и дезинфицирующими препаратами. При плотных сращениях в плевре доктор может провести операцию в один этап.

Этапы подготовки к операции на легких

Оперативные вмешательства очень травматичные, поэтому проводятся исключительно под наркозом. К терапии следует тщательно подготовиться. Пациент обязательно сдает ряд анализов и исследований: анализ урины и крови, биохимическое исследование, проводится рентгенография внутренних органов, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, коагулограмма, рентгеноскопия, УЗИ органов грудной полости.

Больному назначают курс лекарственных средств в зависимости от недуга: антибиотики, цитостатики и противотуберкулезные медикаменты. Человек не должен пренебрегать рекомендациями врача и выполнять дыхательную гимнастику, чтобы операция прошла успешно и без осложнений.

Период реабилитации

Послеоперационный период варьируется от 10 до 20 дней. В это время место разреза нужно обрабатывать лекарствами, менять повязки и тампоны, соблюдать постельный режим. Осложнениями после операции могут быть: нарушение работы дыхательной системы, появление повторного абсцесса, кровотечение, эмпиема плевры и расхождение швов.

После операции хирург назначает антибиотики, обезболивающие препараты, постоянно контролируются выделения из раны. После хирургической терапии также следует выполнять дыхательные упражнения.

Если больному удалялась киста и доброкачественное образование, то операция на длительность жизни негативно не повлияет. При онкологии и сильных абсцессах пациент может умереть из-за серьезных осложнений и обильного кровотечения в любое время после оперативного вмешательства.

После серьезной операции нельзя курить, следует вести здоровый образ жизни и придерживаться рационального питания.

После лобэктомии и пневмонэктомии пациенту присваивается инвалидность в случае, когда он больше не может ходить на работу. Группа инвалидности постоянно пересматривается, поскольку после реабилитационного периода у человека может возобновиться трудоспособность. Если у гражданина страны есть желание работать и он чувствует себя отлично, инвалидность приостанавливается.

Удаление злокачественных опухолей легкого

Операции при злокачественных опухолях легких — сложные хирургические вмешательства, которые сопровождаются риском серьезных осложнений и требуют длительного восстановительного периода. Их могут выполнять только торакальные , имеющие соответствующий опыт, в клиниках, где есть операционные, оборудованные соответствующим образом. Существуют малоинвазивные техники, которые позволяют снизить риски и сократить восстановительный период.

В международной клинике Медика24 для этого есть все необходимое. В наших операционных установлена современная аппаратура экспертного класса от ведущих мировых производителей. У нас работают ведущие врачи, которые могут правильно оценить состояние пациента, определить оптимальный объем хирургического вмешательства, правильно подготовить к нему больного. Они выполняют операции любой степени сложности, в том числе малоинвазивные, торакоскопические.

Радикальные операции являются основным методом лечения при ранних стадиях немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) — это наиболее распространенная форма заболевания, на нее приходится 85% случаев. При мелкоклеточном раке легкого (МРЛ), на который приходятся оставшиеся 15%, показания к хирургическому вмешательству намного более ограничены. Такие злокачественные опухоли на момент установления диагноза обычно уже успевают сильно распространиться в организме и являются неоперабельными. Мелкие единичные новообразования, которые можно удалить, встречаются менее чем у одного из 20 пациентов.

Как пациента готовят к операции по поводу рака легкого?

Перед хирургическим вмешательством больной проходит всестороннее обследование, которое помогает оценить размер, локализацию, количество опухолевых очагов, стадию заболевания, выявить очаги в регионарных лимфатических узлах и отдаленные метастазы. Это помогает разобраться, возможна ли радикальная операция в данном случае, и какой вариант хирургического вмешательства оптимален. Применяют такие методы диагностики, как компьютерная томография, томография, , цитологическое исследование мокроты, биопсия ткани легкого. Могут быть назначены эндоскопические исследования: бронхоскопия, эзофагоскопия (исследование пищевода), эндоУЗИ. Чтобы оценить состояние внутригрудных лимфатических узлов, выполняют медиастиноскопию. Торакоскопия позволяет провести биопсию, оценить состояние плевры.

Также в предоперационное обследование входят:

Функциональные легочные тесты. Они помогают оценить дыхательную функцию, выяснить, сможет ли ее обеспечить оставшаяся легочная ткань.
Оценка состояния системы и других внутренних органов.
Стандартное предоперационное обследование, которое включает общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, исследование свертываемости, группы крови, , тесты на инфекции (ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты).

Хирург должен выяснить, какими сопутствующими заболеваниями страдает пациент, какие лекарственные препараты он постоянно принимает, есть ли у него аллергические реакции на лекарства.

Предварительно врач объясняет пациенту, какой вид операции планируется, с какой целью, каковы возможные риски, какие могут быть осложнения, последствия. Получив от доктора всю необходимую информацию, пациент или его законный представитель должен подписать информированное письменное согласие.

Как показывает статистика, удаление злокачественных опухолей легких возможно лишь примерно у 30% пациентов. У остальных противопоказаниями к радикальной операции становятся:

прорастание злокачественной опухоли в соседние органы, в результате чего ее невозможно удалить полностью;
злокачественная опухоль в пределах легкого, которая неоперабельная размеров, особенностей локализации;
множественные метастазы;
выраженная дыхательная, недостаточность;
тяжелые поражения внутренних органов.

Разновидности операций по удалению злокачественных опухолей легких

Все хирургические вмешательства при злокачественных опухолях легких выполняются под общей анестезией. Объем операций бывает разным, в зависимости от размера, локализации злокачественного новообразования, функционального состояния легких. Обычно хирурги стремятся выполнить вмешательство в максимально возможном объеме, так как за счет этого удается с максимальной вероятностью удалить всю опухолевую ткань и добиться минимального риска рецидива.

Пневмонэктомия (пульмонэктомия) — удаление всего легкого. Такое вмешательство может быть показано при центральном раке легкого. — удаление сегмента легкого. Эту операцию также называют клиновидной резекцией, во время нее удаляют часть доли. Таким хирургическим вмешательствам отдают предпочтение, когда нужно максимально сохранить легочную ткань, если есть риск того, что она не сможет полноценно справляться со своей функцией после удаления целой доли.
Рукавная лобэктомия является альтернативой пневмонэктомии, когда злокачественная опухоль находится в главном или долевом бронхе. Хирург пересекает бронх выше и ниже пораженного участка и удаляет его. Затем соединяют оставшиеся концы.

Во время всех этих операций, помимо легочной ткани, удаляют близлежащие лимфатические узлы, так как в них тоже могут находиться раковые клетки.

Операции при раке легкого

Радикальное удаление злокачественной опухоли — основной вид лечения рака легких на ранних стадиях. Выбирая тактику лечения и рассматривая возможность хирургического вмешательства, должен учитывать три главных фактора: гистологический тип злокачественной опухоли, ее стадию и общее состояние здоровья пациента (позволяет ли оно перенести операцию).

Чаще всего радикальные операции выполняют при немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ), который составляет 85% от всех случаев, на стадиях I и II. При стадии IIIA хирургическое лечение также может быть возможно, при этом решение о тактике лечения должен принимать врачебный консилиум, в который входят онколог, радиотерапевт, химиотерапевт, торакальный хирург. При НМРЛ стадиях IIIB и IV радикальные вмешательства невозможны, таким пациентам показана лучевая терапия, системная терапия противоопухолевыми препаратами, выполняют паллиативные операции. Однако в некоторых случаях при стадии IV встречаются резектабельные опухоли с единичным метастазом, который также можно удалить с помощью операции или стереотаксической радиохирургии (, ).

При мелкоклеточном раке легкого, на который приходится 15% случаев, радикальные операции возможны лишь в редких случаях, примерно у одного из 20 пациентов, если опухоль не успела распространиться в лимфатические узлы и окружающие ткани.

В международной клинике Медика24 пациенты со злокачественными новообразованиями легких могут пройти обследование на оборудовании последних поколений от ведущих мировых производителей, получить консультацию у высококвалифицированных клинических онкологов, торакальных хирургов. Врач внимательно оценит результаты обследования и решит, возможна ли радикальная операция в конкретном случае, определит оптимальный объем хирургического вмешательства. Все сложные случаи в нашей клинике обсуждаются на врачебном консилиуме с участием разных специалистов.

По данным Министерства Здравоохранения РФ и Ассоциации онкологов России, только у 10-20% пациентов на момент установления диагноза рака легких удается выполнить радикальную операцию.

Наши врачи вам помогут

Виды хирургических вмешательств при раке легкого

Объем хирургического вмешательства зависит от размеров злокачественной опухоли и ее локализации в легком:

В большинстве случаев показано удаление всего легкого (пневмонэктомия), его доли (лобэктомия) или двух долей (билобэктомия). Хирурги всегда стремятся придерживаться как можно большего объема операции, потому что это помогает снизить риск рецидива. Но при этом также важно учитывать функциональные возможности оставляемой легочной ткани.
Если опухоль находится в периферической части легкого, вдали от его корня, имеет размер менее 1,5 см, и у больного снижены показатели функций дыхательной, системы, чаще всего удаляют только сегмент легкого (сегментэктомия, или клиновидная резекция) или выполняют атипичную резекцию. Перед тем как принимать такое решение, врач должен тщательно всё взвесить, так как удаление части легкого меньше доли сопровождается более высоким риском рецидива.

Любая из этих операций обязательно сопровождается удалением регионарных лимфатических узлов с окружающей клетчаткой, так как в них могут находиться микроскопические опухолевые очаги.

Раньше операции на легких в основном выполняли открытым способом через разрез — с помощью торакотомии. В настоящее время доказано, что при эндоскопических операциях через проколы — торакоскопии — результаты ничуть не хуже, и не повышается риск рецидива. В международной клинике Медика24 применяется современное оборудование для видеоассистированных торакоскопических вмешательств на легких (VATS). Этот метод является довольно сложным, требует от торакального хирурга соответствующего уровня мастерства. В клинике Медицина работают ведущие , отлично владеющие VATS.

Во время торакоскопической операции на грудной клетке делают небольшие надрезы (1-3 см), через них вводят инструмент с видеокамерой (торакоскоп) и специальные хирургические инструменты. Врач проводит операцию и наблюдает за ее ходом на экране, куда передается изображение с камеры торакоскопа.

Преимущества VATS в международной клинике Медика24 перед классической открытой операцией (торакотомией)

Резекция легких методом VATS начала практиковаться более 20 лет назад. С тех пор проведено много исследований, которые показали, что эта хирургическая техника обладает рядом преимуществ перед торакотомией:

Более низкий риск осложнений. При открытой операции он достигает 58%, при торакоскопической — от 6 до 34%, в зависимости от оборудования и уровня мастерства хирурга.
Более короткий срок госпитализации и реабилитационного периода. После VATS пациент может быстрее покинуть стационар и вернуться к привычной жизни.
Результаты VATS зачастую лучше, чем после открытого вмешательства, при этом не повышается риск рецидива.
Пациентов меньше беспокоят боли в послеоперационном периоде.
Во время торакоскопической операции меньше травматизация тканей, лучше косметический результат — на коже остаются совсем небольшие рубцы.

Подготовка к операции

Перед удалением злокачественной опухоли легкого пациенту назначают предоперационное обследование, которое включает функциональные дыхательные пробы, рентгенографию и компьютерную томографию грудной клетки, , электрокардиографию, общий и биохимический анализы крови.

Обязательная составляющая подготовки к операции — отказ от курения и регулярные дыхательные упражнения. Если пациент постоянно принимает лекарственные препараты, некоторые из них, например, антикоагулянты, на время отменяют.

Послеоперационный период

Обычно срок госпитализации после торакоскопической операции составляет 3-4 дня. В послеоперационном периоде могут быть назначены обезболивающие препараты, антибиотики. Пациента помещают в палату интенсивной терапии, где его состояние тщательно контролируют с помощью различных датчиков. Может быть назначена оксигенотерапия или ИВЛ. На некоторое время в грудной клетке остается дренаж — специальная трубка для оттока жидкости.

После выписки из стационара, если послеоперационный период протекает без осложнений, пациент может вернуться к привычной жизни в течение недели. Интенсивные физические нагрузки противопоказаны в течение года. При выписке каждый пациент получает от врачей международной клиники Медика24 подробные рекомендации.

Читайте также: