Статьи по неотложной абдоминальной хирургии (хирургии брюшной полости и ее органов)

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Военно-морской клинический госпиталь, Владивосток

Сравнительная характеристика методов оперативной диагностики в неотложной абдоминальной хирургии

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2013;19(2): 18‑20

Сорока А.К. Сравнительная характеристика методов оперативной диагностики в неотложной абдоминальной хирургии. Эндоскопическая хирургия. 2013;19(2):18‑20.
Soroka AK. Comparative study of methods of aggressive approach in urgent abdominal surgery. Endoscopic Surgery. 2013;19(2):18‑20. (In Russ.).

Диагностическая эффективность оперативных методов диагностики, включающих лапароцентез и лапароскопию, чрезвычайно высока. Вместе с тем следует признать, что различные способы оперативной диагностики различаются по степени своей эффективности, безопасности и возможности применения. На основании изучения результатов 466 диагностических операций оценена эффективность их выполнения под местной и общей анестезией. Определены преимущества и недостатки каждого из указанных способов. К преимуществам лапароцентеза отнесены простота, возможность выполнения под местной анестезией, к недостаткам - меньшая по сравнению с лапароскопией диагностическая эффективность. Преимуществами экстренной лапароскопии под местной анестезией являются сокращение времени диагностического поиска у пациентов с тяжелой сочетанной травмой, находящихся в бессознательном состоянии, возможность выполнения внеоперационной хирургической бригадой, в состав которой входит один врач. К недостаткам относятся трудности визуализации органов, расположенных в глубине брюшной полости, и ограничение ее использования только диагностическим этапом. Лапароскопия под общей анестезией лишена этих недостатков, однако более продолжительна во времени, ее выполнение обусловливает необходимость вмешательства анестезиолога, соответствующего оборудования и условий операционной.

Диагностическая эффективность оперативных методов диагностики, включающих лапароцентез и лапароскопию, чрезвычайно высока, о чем свидетельствуют многочисленные публикации [1—4]. Вместе с тем следует признать, что различные способы оперативной диагностики различаются по степени своей эффективности, безопасности и возможности применения. Мнения авторов по этому поводу различны. Так, некоторые из них относят к недостаткам лапароцентеза инвазивность, неспецифичность, высокую чувствительность и осложнения, частота развития которых достигает 5% [5, 6]. Другие, напротив, считают этот метод безопасным, эффективным, особенно при диагностике повреждений живота [7]. Однако все авторы единодушны в том, что к преимуществам лапароцентеза следует относить его доступность, быстроту, простоту выполнения и возможность использования у больных с нестабильной гемодинамикой.

В отношении диагностической лапароскопии (ДЛС) большинство хирургов поддерживают мнение о том, что этот метод диагностики в настоящее время наиболее безопасен, эффективен и информативен. Несмотря на это, к недостаткам лапароскопии относят высокую инвазивность, необходимость определенных условий выполнения, соответствующего инструментария и оборудования [1, 5, 8—10].

Цель исследования — оценить преимущества и недостатки различных способов оперативной диагностики, выполненных под местной и общей анестезией у больных с острыми хирургическими заболеваниями и травмами органов брюшной полости.

Материал и методы

Проанализированы результаты выполнения 466 диагностических операций, выполненных в стационарах Владивостока в период 2000— 2010 гг.

Все больные доставлены в приемное отделение с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости. Из них 23 больным (1-я группа) выполнен диагностический лапароцентез (ДЛЦ) под местной анестезией, 112 больным (2-я группа) — ДЛС под местной анестезией, 331 больному (3-я группа) — ДЛС под общей анестезией.

Основным показанием к выполнению ДЛЦ явилось подозрение на повреждение внутренних органов при тупой травме живота (у 22). Кроме того, у одного больного к лапароцентезу прибегли при подозрении на разлитой перитонит. Следует отметить, что ДЛЦ применяли в условии дефицита времени и в отсутствие возможности для выполнения лапароскопии. Использовали стандартную методику исследования путем троакарного прокола передней брюшной стенки в параумбиликальной области по срединной линии после послойной инфильтрации передней брюшной стенки 20—40 мл 0,5% раствора новокаина. Затем в брюшную полость вводили дренажную трубку длиной 15—20 см с 2—3 перфорационными отверстиями по принципу шарящего катетера. При необходимости в брюшную полость вводили до 600 мл 0,9% раствора хлористого натрия с последующей его аспирацией и оценкой на предмет наличия патологических примесей.

Показаниями к ДЛС во 2-й группе явились подозрение на внутрибрюшное кровотечение в результате травмы — 84 (75%) больных, подозрение на перфорацию полого органа — у 14 (12,5%), необходимость дифференциальной диагностики острого аппендицита и острой гинекологической патологии — у 14 (12,5%). Из больных с подозрением на внутрибрюшное кровотечение 47 (56%) находились без сознания или в состоянии алкогольного опьянения, что не позволило собрать анамнез и выяснить обстоятельства травмы. У этой категории больных лапароскопию проводили в сроки 10±2 мин от момента поступления в приемное отделение, и длительность ее составила 4±1,5 мин. ДЛС под местной анестезией также выполняли по стандартной методике из параумбиликального доступа по срединной линии. Рабочее пространство в брюшной полости создавали двумя способами: наложением пневмоперитонеума с помощью ручного нагнетания воздуха грушей через воздушный канал лапаропорта и тракции вверх передней брюшной стенки за пупочное кольцо однозубым крючком. С 2006 г. предпочтение стали отдавать 5-миллиметровой оптике ввиду меньшей инвазивности доступа. Введение дополнительного манипулятора потребовалось у 24 (21,4%) больных при сомнениях в визуализации патологического процесса. Дополнительный манипулятор вводили по параректальной линии после предварительной послойной инфильтрации новокаином передней брюшной стенки в месте введения лапаропорта.

Показаниями к ДЛС под общей анестезией у больных 3-й группы явились: подозрение на острый аппендицит при неясной клинической картине — у 108 (32,6%), тупая травма живота — у 116 (34,9%), клиническая картина «острого живота» — у 88 (26,6%), проникающее ранение живота в отсутствие явных признаков повреждения внутренних органов — у 10 (3%), подозрение на внутрибрюшное кровотечение — у 5 (1,5%), подозрение на тромбоз мезентериальных сосудов — у 4 (1,4%). В среднем операция ДЛС проводилась в сроки 43±3,2 мин от момента поступления больного в стационар и продолжалась 11±2,1 мин. Дополнительный манипулятор вводили в 258 (77,9%) случаях.

Результаты и обсуждение

В результате проведенного лапароцентеза у 10 пострадавших из 22 не выявлено признаков повреждения внутренних органов. Из них одному пациенту с учетом клинической картины и сомнений в достоверности результатов лапароцентеза выполнена диагностическая лапаротомия, при которой повреждения внутренних органов не выявлены.

В 12 случаях при лапароцентезе обнаружены признаки внутрибрюшного кровотечения. Всем произведена лапаротомия, в результате которой констатировано повреждение селезенки с внутрибрюшным кровотечением различной степени тяжести. Операции закончены спленэктомией, санацией, дренированием брюшной полости. Все больные выздоровели. У 3 пострадавших при признаках внутрибрюшного кровотечения, по данным ДЛЦ, в результате лапаротомии повреждения внутренних органов не выявлены. У одного больного подтвердилось наличие разлитого перитонита, причиной которого был деструктивный холецистит с перфорацией желчного пузыря. Таким образом, получены 3 ложноположительных результата исследования.

При использовании лапароцентеза в качестве диагностического метода время от момента поступления больного в стационар до установления окончательного диагноза составило 19±2 мин.

Острая хирургическая патология, потребовавшая последующего хирургического лечения, по результатам ДЛС выявлена у 64 (57,1%) больных 2-й группы. Из них у 23 (35,9%) диагностирован деструктивный аппендицит, и в 18 случаях в отсутствие осложнений заболевания операция была продолжена под местной анестезией (традиционная аппендэктомия), а у 15 больных при наличии разлитого перитонита потребовалась общая анестезия. У 41 (64,1%) больного выявлены признаки гемоперитонеума, что послужило показанием к лапаротомии. У 3 (4,7%) больных, подвергшихся лапаротомии, причиной гемоперитонеума была забрюшинная гематома, при которой дополнительная ревизия не потребовалась. У 4 (6,2%) больных с признаками проникающего ранения брюшной полости при лапаротомии повреждений внутренних органов не выявлено. Таким образом, у больных 2-й группы чувствительность ДЛС составила 100%, специфичность — 95,8%. При этом у больных, находящихся в бессознательном состоянии, с клиническими признаками повреждения органов брюшной полости лечебная тактика была определена в среднем через 15—20 мин после поступления в приемное отделение.

В 3-й группе 151 (45,6%) больному после ДЛС потребовалось хирургическое лечение. Из них у 83 (55%) оно было осуществлено лапароскопическим методом. У 79 (23,9%) пациентов определена необходимость в терапевтическом лечении. В 109 (32,9%) случаях патология органов брюшной полости не выявлена. Использование ДЛС у больных этой группы позволило избежать напрасной лапаротомии в 188 (56,8%) случаях. Чувствительность и специфичность метода составили 100%.

Во всех группах больных осложнений и летальных исходов, связанных непосредственно с диагностическими манипуляциями, не было.

Выводы

1. Лапароцентез — эффективный способ диагностики при подозрении на внутрибрюшное кровотечение. Однако его применение целесообразно в условиях, исключающих использование лапароскопии.

2. Диагностическая лапароскопия — очень чувствительный и специфичный метод, позволяющий в большинстве случаев определить рациональную тактику лечения больных.

3. Преимуществом выполнения лапароскопии под местной анестезией является возможность (при необходимости) выполнения непосредственно в приемном отделении, использования у больных с нестабильной гемодинамикой, быстрота, простота выполнения, экономичность. Недостатки — трудности визуализации органов, расположенных в глубине брюшной полости, и ограничение ее использования только диагностическим этапом.

4. Для выполнения лапароскопии под общей анестезией требуются большее время, специальная аппаратура, условия хирургической операционной, однако она более информативна и по возможности позволяет продолжить лечебный этап операции малоинвазивным способом.

Ургентная абдоминальная хирургия

Представляем вашему вниманию проект национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению острой интестинальной ишемии

Авторы: Багдасаров В.В, Багдасарова Е.А., Атаян А.А

Продолжаем публикацию документов, регламентирующих ведение больных в ФГУ "Лечебно-реабилитационный Центр Росздрава"

Предлагаем вашему вниманию клинические рекомендации, разработанные хирургами Уфы
Шифр МКБ - 10 - К 57.2, К 57.4

Предлагаем вашему вниманию клинические рекомендации, разработанные хирургами Уфы
МКБ-10 К63.8

Предлагаем вашему вниманию клинические рекомендации, разработанные хирургами Уфы

Предлагаем вашему вниманию клинические рекомендации, разработанные хирургами Уфы
Шифры МКБ 10 - S 30; S 36; S 36.1; S 36.2; S 36.3; S 36.4; S 36.5

Предлагаем вашему вниманию замечания и комментарии по клиническим рекомендациям по неотложной хирургии, представленные главным хирургом Приволжского федерального округа, профессором Кукошем М.В. на совместной согласительной конференции РОХ и РОЭХ на XVII Съезде Общества эндоскопических хирургов России в г. Москве 12 февраля.

Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и вопросы терапии

По механизму возникновения боли в брюшной полости подразделяются на висцеральные, паристальные (соматические), отраженные (иррадиирующие) и психогенные Каковы причины абдоминального болевого синдрома? В чем заключается терапия абдоминального болевог

По механизму возникновения боли в брюшной полости подразделяются на висцеральные, паристальные (соматические), отраженные (иррадиирующие) и психогенные

Каковы причины абдоминального болевого синдрома?
В чем заключается терапия абдоминального болевого синдрома?

Абдоминальный болевой синдром является ведущим в клинике большинства заболеваний органов пищеварения. Боль — это спонтанное субъективное ощущение, возникающее вследствие поступления в центральную нервную систему патологических импульсов с периферии (в отличие от болезненности, которая определяется при обследовании, например, при пальпации). Тип боли, ее характер не всегда зависят от интенсивности инициальных стимулов. Органы брюшной полости обычно нечувствительны ко многим патологическим стимулам, которые при воздействии на кожу вызывают сильную боль. Разрыв, разрез или раздавливание внутренних органов не сопровождаются заметными ощущениями. В то же время растяжение и напряжение стенки полого органа раздражают болевые рецепторы. Так, натяжение брюшины (опухоли), растяжение полого органа (например, желчная колика) или чрезмерное сокращение мышц вызывают абдоминальные боли. Болевые рецепторы полых органов брюшной полости (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчные и панкреатические протоки) локализуются в мышечной оболочке их стенок. Аналогичные рецепторы имеются в капсуле паренхиматозных органов, таких как печень, почки, селезенка, и их растяжение также сопровождается болью. Брыжейка и париетальная брюшина чувствительны к болевым стимулам, в то время как висцеральная брюшина и большой сальник лишены болевой чувствительности.

Абдоминальные боли подразделяются на острые, которые развиваются, как правило, быстро или, реже, постепенно и имеют небольшую продолжительность (минуты, редко несколько часов), а также хронические, для которых характерно постепенное нарастание. Эти боли сохраняются или рецидивируют на протяжении недель и месяцев. Этиологическая классификация абдоминальных болей представлена в табл. 1.

По механизму возникновения боли в брюшной полости подразделяются на висцеральные, париетальные (соматические), отраженные (иррадиирующие) и психогенные.

Висцеральная боль возникает при наличии патологических стимулов во внутренних органах и проводится симпатическими волокнами. Основными импульсами для ее возникновения являются внезапное повышение давления в полом органе и растяжение его стенки (наиболее частая причина), растяжение капсулы паренхиматозных органов, натяжение брыжейки, сосудистые нарушения.

Соматическая боль обусловлена наличием патологических процессов в париетальной брюшине и тканях, имеющих окончания чувствительных спинномозговых нервов.

Основными импульсами для ее возникновения являются повреждение брюшной стенки и брюшины.

Дифференциально-диагностические признаки висцеральной и соматической боли представлены в табл. 2.

Иррадиирующая боль локализуется в различных областях, удаленных от патологического очага. Она возникает в тех случаях, если импульс висцеральной боли чрезмерно интенсивен (например, прохождение камня) или при анатомическом повреждении органа (например, ущемление кишки). Иррадиирующая боль передается на участки поверхности тела, которые имеют общую корешковую иннервацию с пораженным органом брюшной области. Так, например, при повышении давления в кишечнике вначале возникает висцеральная боль, которая затем иррадиируют в спину, при билиарной колике — в спину, в правую лопатку или плечо.

Психогенная боль возникает при отсутствии периферического воздействия либо когда последнее играет роль пускового или предрасполагающего фактора. Особая роль в ее возникновении принадлежит депрессии. Последняя часто протекает скрыто и не осознается самими пациентами. Тесная связь депрессии с хронической абдоминальной болью объясняется общими биохимическими процессами и, в первую очередь, недостаточностью моноаминергических (серотонинергических) механизмов. Это подтверждается высокой эффективностью антидепрессантов, особенно ингибиторов обратного захвата серотонина, в лечении болевого синдрома. Характер психогенных болей определяется особенностями личности, влиянием эмоциональных, когнитивных, социальных факторов, психологической стабильностью больного и его прошлым «болевым опытом». Основными признаками данных болей являются их длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с другими локализациями (головная боль, боль в спине, во всем теле). Нередко психогенные боли могут сочетаться с другими, указанными выше типами болей и оставаться после их купирования, существенно трансформируя их характер, что необходимо учитывать при терапии.

Одной из разновидностей болей центрального генеза является абдоминальная мигрень. Последняя чаще встречается в молодом возрасте, носит интенсивный разлитой характер, но может быть локальной в параумбиликальной области. Характерны сопутствующие тошнота, рвота, понос и вегетативные расстройства (побледнение и похолодание конечностей, нарушения ритма сердца, артериального давления и др.), а также мигренозная цефалгия и характерные для нее провоцирующие и сопровождающие факторы. Во время пароксизма отмечается увеличение скорости линейного кровотока в брюшной аорте. Наиболее важными механизмами контроля болевого синдрома являются эндогенные опиатные системы. Опиатные рецепторы локализуются в окончаниях чувствительных нервов, в нейронах спинного мозга, в стволовых ядрах, в таламусе и лимбических структурах головного мозга. Связь данных рецепторов с рядом нейропептидов, таких как эндорфины и энкефалины, обусловливает морфиноподобный эффект. Опиатная система работает по следующей схеме: активация чувствительных окончаний приводит к выделению субстанции Р, что вызывает появление периферических восходящих и центральных нисходящих ноцицептивных (болевых) импульсов. Последние активизируют выработку эндорфинов и энкефалинов, которые блокируют выделение субстанции Р и снижают болевые ощущения.

Существенное значение в формировании болевого синдрома имеют серотонин и норадреналин. В структурах мозга находится большое количество серотонинергических и норадренергических рецепторов, а в состав нисходящих антиноцицептивных (противоболевых) структур входят серотонинергические и норадренергические волокна. Уменьшение уровня серотонина приводит к снижению болевого порога и усилению болей. Норадреналин опосредует увеличение активности антиноцицептивных систем.

Наличие болевого абдоминального синдрома требует углубленного обследования больного для уточнения механизмов его развития и выбора тактики лечения. Подавляющему большинству больных с наличием соматических болей, как правило, необходимо хирургическое лечение. Висцеральные боли, возникающие у больных как с наличием органических поражений органов пищеварения, так и без них, являются следствием нарушения, в первую очередь, моторной функции последних. В результате в полых органах повышается давление и/или наблюдается растяжение его стенки, и возникают условия для формирования восходящих ноцицептивных импульсов.

Моторная функция желудочно-кишечного тракта определяется активностью гладкомышечных клеток, находящейся в прямо пропорциональной зависимости от концентрации цитозольного Са 2+ . Ионы кальция, активируя внутриклеточные биоэнергетические процессы (фосфорилирование белков, превращение АТФ в цАМФ и др.), способствуют соединению нитей актина и миозина, что обеспечивает сокращение мышечного волокна. Одним из условий, необходимых для сокращения мышечного волокна, является высокая активность фосфодиэстеразы, которая участвует в расщеплении цАМФ и обеспечении энергией процессов соединения актина с миозином.

В регуляции транспорта ионов кальция участвуют ряд нейрогенных медиаторов: ацетилхолин, катехоламины (норадреналин), серотонин, холецистокинин, мотилин и др. Связывание ацетилхолина с М-холинорецепторами способствует открытию натриевых каналов и вхождению ионов натрия в клетку. Последнее снижает электрический потенциал клеточной мембраны (фаза деполяризации) и приводит к открытию кальциевых каналов, через которые ионы кальция поступают в клетку, вызывая мышечное сокращение.

Серотонин оказывает существенное влияние на моторику желудочно-кишечного тракта, активируя ряд рецепторов, локализирующихся на эффекторных клетках. Выделяют несколько подтипов рецепторов (5-МТ1-4), однако наиболее изучены 5-МТ3 и 5-МТ4. Связывание серотонина с 5-МТ3 способствует расслаблению, а с 5-МТ4 — сокращению мышечного волокна. В то же время механизмы действия серотонина на мышечные волокна желудочно-кишечного тракта до конца не установлены. Имеются лишь предположения о вовлечении в эти процессы ацетилхолина.

Тахикинины, в состав которых входят три типа пептидов (субстанция Р, нейрокинин А и В), связываясь с соответствующими рецепторами миоцитов, повышают их моторную активность не только в результате прямой активации, но и вследствие выделения ацетилхолина. Определенную роль в регуляции моторной функции кишечника играют эндогенные опиаты. При связывании их с μ- и δ-опиоидными рецепторами миоцитов происходит стимуляция, а с κ-рецепторами — замедление моторики пищеварительного тракта.

Основные направления купирования болевого абдоминального синдрома включают: а) этиологическое и патогенетическое лечение основного заболевания; б) нормализацию моторных расстройств; в) снижение висцеральной чувствительности; г) коррекцию механизмов восприятия болей.

Нарушения двигательной функции органов желудочно-кишечного тракта играют значительную роль в формировании не только болевого синдрома, но и большинства диспепсических расстройств (чувство переполнения в желудке, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры). Большинство из указанных выше симптомов могут иметь место как при гипокинетическом, так и при гиперкинетическом типе дискинезии, и только углубленное исследование позволяет уточнить их характер и выбрать адекватную терапию.

Одним из наиболее частых функциональных нарушений, в том числе и с наличием органической патологии органов пищеварения, является спастическая (гиперкинетическая) дискинезия. Так, при спастической дискинезии любого отдела пищеварительного тракта наблюдается повышение внутрипросветного давления и нарушение продвижения содержимого по полому органу, что создает предпосылки для возникновения боли. При этом скорость нарастания давления в органе пропорциональна интенсивности боли.

Спастическая дискинезия мышечной оболочки стенки полого органа или сфинктеров представляет собой наиболее частый механизм развития болевого синдрома при эзофагоспазме, дисфункции сфинктера Одди и пузырного протока, синдроме раздраженного кишечника.

В настоящее время для купирования болевого синдрома в комплексном лечении вышеуказанных заболеваний используются релаксанты гладкой мускулатуры, которые включают несколько групп препаратов. Антихолинергические средства снижают концентрацию интрацеллюлярных ионов кальция, что приводит к мышечной релаксации. Важно отметить, что степень релаксации находится в прямой зависимости от предшествующего тонуса парасимпатической нервной системы. Последнее обстоятельство определяет существенные различия индивидуальной эффективности препаратов данной группы. В качестве спазмолитиков используют как неселективные (препараты красавки, метацин, платифиллин, бускопан и др.), так и селективные М₁-холиноблокаторы (гастроцепин и др.). Однако довольно низкая эффективность и широкий спектр побочных эффектов ограничивают их применение для купирования болевого синдрома у значительной части больных.

Механизм действия миотропных спазмолитиков в конечном итоге сводится к накоплению в клетке цАМФ и уменьшению концентрации ионов кальция, что тормозит соединение актина с миозином. Эти эффекты могут достигаться ингибированием фосфодиэстеразы, или активацией аденилатциклазы, или блокадой аденозиновых рецепторов, либо их комбинацией. Основными представителями данной группы препаратов являются дротаверин (но-шпа, но-шпа форте, спазмол), бенциклан (галидор), отилония бромида (спазмомен), метеоспазмил и др. При использовании миогенных спазмолитиков, так же как и М-холиноблокаторов, необходимо учитывать существенные индивидуальные различия их эффективности, отсутствие селективности эффектов (действуют практически на всю гладкую мускулатуру, включая мочевыделительную систему, кровеносные сосуды и др.), развитие гипомоторной дискинезии и гипотонии сфинктерного аппарата пищеварительного тракта, особенно при длительном применении. Данные препараты используются кратковременно (от однократного приема до двух-трех недель) для купирования спазма, а следовательно, болевого синдрома.

В ряду миотропных спазмолитиков следует отметить препарат мебеверин (дюспатолин), механизм действия которого сводится к блокаде быстрых натриевых каналов клеточной мембраны миоцита, что нарушает поступление натрия в клетку, замедляет процессы деполяризации и блокирует вход кальция в клетку через медленные каналы. В результате прекращается фосфорилирование миозина и отсутствует сокращение мышечного волокна. Известно также, что выход ионов кальция из внутриклеточных депо в результате активации α₁-адренорецепторов приводит к открытию калиевых каналов, выходу ионов калия из клетки, гиперполяризации и отсутствию мышечного сокращения, что может становиться в течение длительного времени причиной мышечной гипотонии. В отличие от других миотропных спазмолитиков мебеверин препятствует пополнению внутриклеточных кальциевых депо, что в конечном итоге приводит лишь к кратковременному выходу ионов калия из клетки и ее гипополяризации. Последняя предупреждает развитие постоянного расслабления или гипотонии мышечной клетки. Следовательно, назначение мебеверина (дюспатолина) приводит только к снятию спазма без развития гипотонии гладкой мускулатуры, т. е. не нарушает моторики желудочно-кишечного тракта. Препарат оказался эффективным для купирования абдоминальных болей и дискомфорта, нарушений стула, обусловленных синдромом раздраженного кишечника, а также возникающих на фоне органических заболеваний.

Среди миотропных спазмолитиков также обращает на себя внимание препарат гимекромон (одестон). Одестон (7-гидрокси-4-метилкумарин) оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, обеспечивает отток желчи в двенадцатиперстную кишку, снижает давление в билиарной системе и, как следствие, купирует билиарный болевой синдром. Одестон не обладает прямым желчегонным действием, но облегчает приток желчи в пищеварительный тракт, тем самым усиливая энтерогепатическую рециркуляцию желчных кислот, которые участвуют в первой фазе образования желчи. Преимущество одестона по сравнению с другими спазмолитиками заключается в том, что он практически не оказывает влияния на другие гладкие мышцы, в частности, кровеносной системы и кишечной мускулатуры.

Чрезвычайно перспективным направлением в лечении моторных расстройств является использование селективных блокаторов кальциевых каналов. В настоящее время из этой группы широкое распространение получил пинавериум бромид (дицетел). Дицетел блокирует потенциалзависимые кальциевые каналы миоцитов кишечника, резко снижает поступление в клетку экстрацеллюлярных ионов кальция и тем самым предотвращает мышечное сокращение. К числу достоинств дицетела относятся местное (внутрикишечное) действие препарата, тканевая селективность, отсутствие побочных, в т. ч. и кардиоваскулярных эффектов. Препарат можно применять в течение длительного времени, не опасаясь развития гипотонии кишечника. Клинические исследования показали высокую эффективность дицетела в лечении синдрома раздраженного кишечника и других заболеваний, при которых наблюдается спастическая дискинезия толстой кишки.

В купировании болевого синдрома особая роль отводится препаратам, влияющим на висцеральную чувствительность и механизмы восприятия болей. Это касается, в первую очередь, больных с функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника, функциональные абдоминальные боли и др.) и психогенными абдоминальными болями.

В настоящее время широко обсуждается возможность использования антидепрессантов, антагонистов 5-НТ3, агонистов κ-опиоидных рецепторов, аналогов соматостатина (октреотида). Из них лучше всего изучены антидепрессанты, реализующие противоболевой эффект двумя путями: 1) за счет уменьшения депрессивной симптоматики, учитывая тот факт, что хроническая боль может быть маской депрессии; 2) за счет активации антиноцицептивных серотонинергических и норадренергических систем. Антидепрессанты назначаются в терапевтических (но не в низких) дозах (амитриптилин 50-75 мг/сут., миансерин 30-60 мг/сут. и т. д.), продолжительность их приема должна составлять не менее 4-6 недель. Препараты эффективны в комплексной терапии.

Таким образом, генез абдоминальных болей является полиэтиологическим и полипатогенетическим. Лечение болевого синдрома должно быть направлено на нормализацию структурных и функциональных нарушений пораженного органа, а также на нормализацию функций нервной системы, отвечающих за восприятие болей.

Литература.

Таблица 1. Этиология абдоминальных болей

Интраабдоминальные причины

Генерализованный перитонит, развившийся в результате перфорации полого органа, внематочной беременности или первичный (бактериальный и небактериальный); периодическая болезнь
Воспаление определенных органов: аппендицит, холецистит, пептические язвы, дивертикулит, гастроэнтерит, панкреатит, воспаление органов малого таза, колит язвенный или инфекционный, региональный энтерит, пиелонефрит, гепатит, эндометрит, лимфаденит
Обструкция полого органа: интестинальная, билиарная, мочевыводящих путей, маточная, аорты
Ишемические нарушения: мезентериальная ишемия, инфаркты кишечника, селезенки, печени, перекруты органов (желчного пузыря, яичек и др.)
Другие: синдром раздраженного кишечника, ретроперитонеальные опухоли, истерия, синдром Мюнхаузена, отмена наркотиков

Экстраабдоминальные причины

Заболевания органов грудной полости (пневмония, ишемия миокарда, заболевания пищевода)
Неврогенные (herpes zoster, заболевания позвоночника, сифилис)
Метаболические нарушения (сахарный диабет, порфирия)

Примечание. Частота заболеваний в рубриках указана в убывающем порядке.

Статьи по неотложной абдоминальной хирургии (хирургии брюшной полости и ее органов)

Изучить заболеваемость и факторы, влияющие на летальность в экстренной и неотложной абдоминальной хирургии в РФ.

В исследование включены пациенты с острыми абдоминальными заболеваниями в возрасте 18 лет и старше, госпитализированные в экстренном и неотложном порядке в общехирургические отделения 3194 государственных учреждений здравоохранения 84 регионов РФ в 2018 г. Проанализированы заболеваемость, частота выполнения хирургических вмешательств, летальность.

РЕЗУЛЬТАТЫ

ВЫВОД

Существует комплекс факторов, влияющих на уровень летальности при острых абдоминальных заболеваниях. Ведущими проблемами организации экстренной хирургической помощи в России являются низкий уровень оснащения хирургических стационаров сельских больниц и малых городов современным диагностическим и операционным оборудованием, разный уровень обеспеченности населения врачами-хирургами в сельской местности и крупных городах и поздняя госпитализация пациентов.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России;
ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Дата принятия в печать:

Введение

Основные приоритеты в здравоохранении обычно оценивают путем измерения распространенности заболевания и затрат на лечение. Хирургия также вносит свой вклад в лечение очень широкого спектра заболеваний, но ее значение на фоне социально значимых заболеваний обычно менее заметно. Важность хирургической помощи подтверждается недавними исследованиями. Например, 17 млн из 51 млн человек, умерших в мире в 2012 г., страдали от болезней, при которых оказывают хирургическую помощь. Подсчитано, что более трети населения земного шара имеет доступ к безопасной и своевременной хирургической помощи, но только 6% из 300 млн хирургических операций, выполняемых ежегодно, приходится на страны с низким или средним уровнем дохода, несмотря на то что там проживает треть всего населения. Данные о летальности в хирургии собирают в основном в системах здравоохранения стран с высоким уровнем дохода, в 70% стран отсутствуют системы контроля за хирургической помощью. Этот контроль важен, особенно для людей, нуждающихся в срочном хирургическом вмешательстве, потому что минуты или часы задержки перед лечением оказывают сильное влияние на потенциальную инвалидность и шансы на выживание [1—3]. Система контроля важна для оценки состояния хирургической помощи и принятия управленческих решений.

Неотложная общая хирургия — разнообразный и сложный вид деятельности. В США происходит почти 3 млн случаев госпитализации в год, при которых используют методы общей хирургии и необходима экстренная помощь. Это превышает заболеваемость диабетом, раком и болезнями сердца. Ежегодный показатель заболеваемости (1290 случаев острых хирургических заболеваний на 100 тыс. человек) выше, чем сумма всех вновь выявленных злокачественных новообразований, однако последствия для общественного здравоохранения остаются в значительной степени неизученными. Расходы на стационарную помощь этим пациентам в 2010 г. составили 28,37 млрд долл., и они увеличиваются [4]. В РФ за 2018 г. в общехирургические стационары в плановом и экстренном порядке поступили 2,4 млн пациентов, оперированы 1,1 млн пациентов [5].

Настоящее исследование направлено на распространение актуальной информации о заболеваемости и летальности в экстренной абдоминальной хирургии в РФ [6].

Цель исследования — изучить заболеваемость и факторы, влияющие на летальность в экстренной и неотложной абдоминальной хирургии в РФ.

Материал и методы

В исследование включены пациенты с острыми абдоминальными заболеваниями (ОАЗ) в возрасте 18 лет и старше, госпитализированные в экстренном и неотложном порядке в общехирургические отделения 3194 государственных учреждений здравоохранения 84 регионов РФ в 2018 г. Проанализированы распространенность ОАЗ, частота выполнения хирургических вмешательств, больничная и послеоперационная летальность в целом по стране и по федеральным округам (ФО). Для сбора информации использовали разработанную в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского отчетную форму для регионов РФ. При анализе учитывали количественные и качественные показатели экстренной хирургической помощи как в абсолютных значениях, так и в расчете на 100 тыс. взрослого населения. Использовали данные Росстата о численности, возрастном составе населения РФ и обеспеченности врачами [7].

Для определения зависимости между рядом показателей проведен регрессионный анализ с вычислением коэффициента регрессии r. Проверку статистической достоверности осуществляли с помощью t-критерия Стьюдента, данные признавали статистически достоверными при p

Результаты и обсуждение

Таблица 1. Частота развития острых абдоминальных заболеваний в РФ и федеральных округах, на 100 тыс. человек

Table 1. Incidence of acute abdominal diseases in the Russian Federation and federal districts (per 100000 people)

Северо- Западный ФО

Примечание. Здесь и в табл. 2—6: ОА — острый аппендицит, ОХ — острый холецистит, ОП — острый панкреатит, ОКН — острая кишечная недостаточность, ЯГДК — язвенное гастродуоденальное кровотечение, УГ — ущемленная грыжа, ПЯ — перфоративная язва.

В структуре ОАЗ в РФ лидирующие позиции занимают больные острым аппендицитом (ОА), острым холециститом (ОХ) и острым панкреатитом (ОП) — соответственно, 142,3, 139 и 131,2 случая на 100 тыс. человек. В 3 раза реже встречаются острая кишечная непроходимость (ОКН) — 46,9 случая на 100 тыс. человек и язвенное гастродуоденальное кровотечение (ЯГДК) — 43,4 случая на 100 тыс. человек, еще реже — ущемленная грыжа (УГ) и перфоративная язва (ПЯ) — 37,2 и 17,1 случая на 100 тыс. человек.

Продолжает меняться соотношение ОАЗ — сократилась доля ОА до 25,6%, выросла доля ОХ и ОП соответственно до 24,9 и 23,6%, продолжает увеличиваться доля ОКН (8,4%) и УГ (6,5%) и уменьшается доля ЯГДК и ПЯ (до 7,8 и 3,1%) [5].

Статистический анализ не выявил ожидаемой зависимости уровня заболеваемости ОХ от частоты выполнения плановых холецистэктомий (r=0,037, p=0,7383), как и прямой зависимости частоты встречаемости УГ от количества плановых герниопластик (r=0,1563, p=0,15).

ОАЗ стали причиной летального исхода у 16 051 (2,4%) пациента — 13,73 случая на 100 тыс. населения. Значительно ниже среднего уровня отмечена больничная летальность в Северо-Кавказском (СКФО) и Центральном (ЦФО) ФО, а максимальный уровень выявлен в Приволжском (ПФО) и Уральском (УФО) ФО (табл. 2).

Таблица 2. Больничная летальность при острых абдоминальных заболеваниях в РФ и федеральных округах, на 100 тыс. человек

Table 2. In-hospital mortality from acute abdominal diseases in the Russian Federation and federal districts (per 100.000 people)

Всего оперирован 399 051 (58,7%) пациент. После операций умерли 11 963 (3%) пациента. Показатели послеоперационной летальности в ФО различны. Нет округа, в котором послеоперационная летальность была бы ниже среднего уровня по всем исследуемым ОАЗ (табл. 3).

Таблица 3. Послеоперационная летальность при острых абдоминальных заболеваниях в РФ и федеральных округах, %

Table 3. Postoperative mortality after emergency abdominal surgery in the Russian Federation and federal districts (%)

Отдельно рассмотрим показатели летальности в СКФО. При среднем уровне заболеваемости ОАЗ (551,6 случая на 100 тыс. населения) показатель летальности был самым низким и составил 8,94 случаев смерти на 100 тыс. населения. Уровень применения лапароскопии и эндоскопии, как фактора уменьшения операционной травмы и снижения летальности, незначительно уступает средним показателям по стране (табл. 4, 5). Показатель поздней госпитализации выше среднего уровня только при ОХ и ОКН, а при остальных ОАЗ он значительно ниже, что можно объяснить высокой плотностью проживания населения (57,54 человек/км 2 ) и компактностью территории (табл. 6). Важной причиной низкой летальности при ОАЗ может быть небольшая доля населения старше трудоспособного возраста — 17,6% (в РФ 25,4%).

Таблица 4. Частота применения лапароскопической техники при острых абдоминальных заболеваниях в РФ и федеральных округах, %

Table 4. Application of laparoscopic approach for acute abdominal diseases in the Russian Federation and federal districts (%)

Примечание. ОСКН — острая спаечная кишечная непроходимость.

Таблица 5. Удельный вес пациентов с поздней госпитализацией при острых абдоминальных заболеваниях в РФ и федеральных округах, %

Table 5. Share of delayed admissions of patients with acute abdominal diseases in Russia and federal districts (%)

Рассмотрим основные причины высокой летальности по отдельным заболеваниям.

При ОА максимальный уровень летальности отмечен в ЦФО, несмотря на широкое применение лапароскопической техники (см. табл. 4) и ожидаемо низкую частоту смертности. На наш взгляд, полученный результат связан с самым высоким удельным весом населения старше трудоспособного возраста (27,6%) и большой долей поздней госпитализации пациентов с ОА (34%) (см. табл. 6) [8]. Последний показатель противоречит факту высокой плотности проживания населения (60,50 человек/км 2 ) и небольшой территории ЦФО (3,8% площади страны). Такая компактность проживания населения должна повышать доступность экстренной хирургической помощи. Следует отметить, что и состояние хирургической помощи в отдельных областях ЦФО различно. Если вычесть показатели Москвы, то полученные значения в округе существенно меняются не в лучшую сторону. Больничная летальность при ОА возрастает до 0,30%, а доля лапароскопических операций снижается до 25,68%. Аналогичная ситуация наблюдается и по другим ОАЗ.

Таблица 6. Применение гибкой эндоскопии при острых абдоминальных заболеваниях в РФ и федеральных округах, количество процедур на 100 тыс. человек

Table 6. Application of flexible endoscopy for acute abdominal diseases in the Russian Federation and federal districts (per 100 000 people)

Дальне восточный ФО

Примечание. ЭПСТ — эндоскопическая папиллосфинктеротомия, ЖП — желчный проток, ПП — панкреатический проток, ЭГ — эндоскопический гемостаз.

При ОХ максимальная больничная и послеоперационная летальность зафиксирована в ДФО. При сравнении уровня оперативной активности (средний уровень по РФ 62,7%; минимальный в ДФО 48,7%) и послеоперационной летальности по округам установлена обратная сильная корреляционная связь (r=-0,85, p=0,00003).

Чем чаще и раньше выполняется холецистэктомия, преимущественно лапароскопическим доступом, тем ниже послеоперационная летальность [5]. Максимальная доля поздней госпитализации пациентов с ОХ (см. табл. 6) и минимальный уровень применения эндоскопических процедур при осложнениях желчнокаменной болезни в ДФО (см. табл. 5) подтверждают тезис о комплексе причин, влияющих на уровень летальности при ОАЗ.

Больничная летальность при ОП самая высокая из всех ОАЗ во всех округах, а максимальный уровень выявлен в СФО, где показатель поздней госпитализации ниже среднего по стране, несмотря на большую территорию и низкую плотность проживания населения. Однако отмечен более высокий уровень оперативной активности в округе при ОП — 14,57%. Этот показатель по округам варьирует от 6,05 до 19,69% при среднем уровне 13,16%.

Статистический анализ подтверждает наличие прямой умеренной корреляционной связи между оперативной активностью и больничной летальностью при ОП (r=0,63, p=0,004).

При ОКН максимальная летальность отмечена в УФО. Уровень поздней госпитализации в округе ниже среднего показателя по стране, однако оперативная активность выше среднего уровня (РФ 53,56%, УФО 56,26%). Здесь, вероятно, следует учитывать и обеспеченность врачами-хирургами населения округа, а она самая низкая в стране (в УФО и РФ соответственно 1,6 и 1,7 врача-хирурга на 10 тыс. человек). В УФО чаще других округов используют лапароскопический доступ при ОСКН (в 10,85% случаев, в РФ в 5,92% случаев). При этом летальность в УФО составила 5,07% против среднего уровня по стране 1,56%, что указывает на проблемы с отбором пациентов для лапароскопической операции. При ОСКН между оперативной активностью и больничной летальностью установлена прямая сильная обратная корреляционная связь (r=-0,75, p=0,0008).

Успех в лечении ЯГДК напрямую связан с уровнем внедрения эндоскопического гемостаза [9]. Высокую летальность при ЯГДК в ДФО можно объяснить минимальным уровнем использования эндогемостаза, а в ПФО — более агрессивной хирургической тактикой, где оперативная активность максимальна среди всех округов — 26,16% (в РФ 17,9%). При статистическом анализе выявлена прямая умеренная связь между оперативной активностью и летальностью при ЯГДК (r=0,54, p=0,02).

Максимальная послеоперационная летальность при УГ в СЗФО может быть обусловлена большой долей поздних госпитализаций пациентов и высоким удельным весом населения старше трудоспособного возраста (26,6%).

При ПЯ самый высокий уровень заболеваемости и летальности выявлен в УФО (см. табл. 2, 3). На фоне среднего уровня выполнения лапароскопических операций (10,10%) и ниже среднего уровня поздней госпитализации причины высокой летальности можно связать с самым высоким уровнем заболеваемости и, вероятно, с самой низкой обеспеченностью населения округа врачами-хирургами.

Летальность у пациентов, госпитализированных после 24 ч от начала заболевания, в 2—3 раза выше по сравнению с пациентами, доставленными в первые сутки. Удельный вес этой группы пациентов в РФ увеличивается: в 2000 г. он составил 32,9%, в 2010 г. — 36,1%, в 2017 г. — 37,8%, в 2018 г. — 39,54% [5]. Поздняя госпитализация — важнейший показатель, который должны анализировать организаторы здравоохранения. Уровень его в меньшей степени зависит от работы хирургической службы и в большей степени — от работы первичного звена, скорой медицинской помощи, информированности населения и транспортной доступности.

Максимальный уровень поздней госпитализации пациентов с ОАЗ отмечен в ДФО при 3 заболеваниях — ОП, ОХ и ОКН, что легко объяснить его большой территорией (40,6% площади страны), географическими и климатическими условиями. В СЗФО при самой большой доле городского населения (84,4%) объяснить максимально высокую позднюю госпитализацию при 4 заболеваниях (ОА, ЯГДК, УГ и ПЯ) обширной территорией и низкой плотностью населения, характерными только для северных регионов округа, сложно (см. табл. 6).

Важным фактором, влияющим на снижение послеоперационной летальности, уменьшение сроков лечения и послеоперационных осложнений, признается уровень внедрения малоинвазивных технологий [10—13]. Показатели применения лапароскопической техники при 5 изученных ОАЗ максимально высокие в ЦФО (с учетом максимально высокого уровня внедрения лапароскопии в Москве), при 4 ОАЗ выше среднего уровня в УФО, при 3 — в СЗФО, при 2 — в ЮФО и СКФО. Значительно реже используют лапароскопическую технику в ПФО, СФО и ДФО (см. табл. 4).

Частота применения основных внутрипросветных эндоскопических процедур в экстренных и неотложных ситуациях также различна. Максимально высокие показатели в ЦФО, СФО, УФО и СЗФО, значительно реже используют эндоскопию в ЮФО, ПФО, СКФО и ДФО (см. табл. 5).

Заключение

Уровень летальности при ОАЗ определяет качество хирургической помощи. Среди причин разного уровня летальности указать какой-то определяющий фактор, будь то уровень заболеваемости, поздняя госпитализация, уровень внедрения малоинвазивных технологий, геодемографические особенности региона или обеспеченность населения врачами-хирургами, сложно. Сочетание этих факторов, вероятно, и удерживает летальность в экстренной абдоминальной хирургии в РФ на одном уровне на протяжении последних 20 лет, несмотря на развитие малоинвазивных технологий, диагностической службы и интенсивной терапии [5].

К ведущим проблемам организации экстренной хирургии в России относятся: низкий уровень оснащения хирургических стационаров, особенно сельских больниц и малых городов современным диагностическим и операционным оборудованием; разный уровень обеспеченности населения врачами-хирургами в сельской местности и крупных городах; поздняя госпитализация пациентов, проживающих на больших и труднодоступных территориях.

Эти проблемы приводят к разному уровню применения современных малоинвазивных технологий в экстренной хирургии, низкой оперативной активности в хирургических стационарах, оказывающих экстренную и неотложную помощь, к ограничению возможностей для соблюдения клинических рекомендаций и стандартов и, как следствие, разному уровню качества и безопасности хирургической помощи.

В настоящее время в сельских районах пытаются концентрировать пациентов с острыми хирургическими заболеваниями в межрайонных медицинских центрах, где меньше дефицит хирургов и анестезиологов-реаниматологов и есть возможность применения интенсивной терапии, современных диагностических и лечебных методов, однако системного решения по организации межрайонных хирургических центров пока нет.

Существующие проблемы качества и безопасности экстренной абдоминальной хирургии требуют комплексного решения, кадрового и финансового обеспечения. Для безопасной хирургии необходимо усиление инфраструктуры системы здравоохранения и улучшение доступности хирургической помощи.

Кафедра факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета

Кафедра факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета и кафедра хирургических болезней факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Уральской государственной медицинской академии, Екатеринбург;
Кафедра факультетской хирургии №2 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Кафедра факультетской хирургии №2 Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, ГКБ №61 ЦАО, Москва

Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра факультетской хирургии с курсом эндоскопической хирургии ФУВ и с курсом сердечно-сосудистой хирургии ФУВ, Центр хирургической гепатологии

Концептуальная оценка применения лапароскопических и минилапаротомных вмешательств в неотложной абдоминальной хирургии

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(1): 53‑57

Бебуришвили А.Г., Прудков М.И., Шулутко A.M., Натрошвили А.Г., Панин С.И., Нестеров С.С., Натрошвили И.Г. Концептуальная оценка применения лапароскопических и минилапаротомных вмешательств в неотложной абдоминальной хирургии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(1):53‑57.
Beburishvili AG, Prudkov MI, Shulutko AM, Natroshvili AG, Panin SI, Nesterov SS, Natroshvili IG. The comparative analysis of laparoscopic and minilaparotomic techniques in emergency abdominal surgery. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(1):53‑57. (In Russ.).

На основании опыта 16 101 миниинвазивной операции при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости авторы считают, что внедрение политехнологичных вмешательств в неотложной абдоминальной хирургии несомненно имеет перспективу. В зависимости от характера заболевания политехнологичные пособия позволяют оперировать в рамках миниинвазивной хирургии, достигая положительных результатов в тех ситуациях, в которых выполнение монотехнологичных операций не всегда возможно.

Введение

Миниинвазивные вмешательства, выполняемые в ургентной хирургии органов брюшной полости, в большинстве наблюдений имеют существенные преимущества перед лапаротомными операциями [8, 9, 13, 24], а многообразие применяемых миниинвазивных технологий лишь подчеркивает необходимость дальнейшего анализа результатов их применения [11].

Цель работы - концептуальная оценка применения лапароскопических и минилапаротомных вмешательств в неотложной абдоминальной хирургии.

В основу критического анализа положен

20-летний мультицентровой опыт (1993-2012 гг.) применения миниинвазивных технологий при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Всего за этот период было выполнено 29 311 различных малотравматичных вмешательств на органах живота. При этом в 55% наблюдений (n=16 101) миниинвазивные технологии были применены при острых хирургических заболеваниях.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации эндоскопических хирургов [33], острыми мы считали хирургические заболевания, сопровождающиеся умеренным или выраженным болевым синдромом в брюшной полости продолжительностью менее 7 дней.

Оперативные вмешательства были выполнены с использованием различных малотравматичных технологий. Ранее авторами данной статьи были предложены дополнения к уже существующим классификациям миниинвазивных операций [1], которые позволяют выделять монотехнологичные (используется только одна хирургическая технология) и политехнологичные (сочетается несколько хирургических методик оперирования) миниинвазивные вмешательства.

В аспекте данной работы к политехнологичным были отнесены те операции, в ходе которых хирурги сочетали варианты лапароскопических и так называемых MAS-технологий, или операций из открытого малого доступа [11]. Рассмотрев накопленный материал через призму «технологической» классификации, авторы выявили вполне определенные особенности распределения моно- и политехнологичных операций при наиболее распространенных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

Большинство миниинвазивных операций составили политехнологичные - 67% (n=8562), монотехнологичные - 33% (n=5291). Монотехнологичные операции были использованы в основном при остром холецистите и панкреонекрозе, политехнологичные - при осложнениях язвенной болезни и остром аппендиците.

Использование в ургентной хирургии миниинвазивных технологий способствовало появлению новых подходов к диагностике и лечению больных острыми абдоминальными заболеваниями [7, 11, 14, 23, 24]. Представляется, что со временем доля минимально инвазивных операций, без сомнения, будет расти. А среди них все большее значение

будут приобретать менее инвазивные. Однако в обозримом будущем лапаротомные операции все равно останутся, но их доля будет еще меньшей. Несомненно также, что улучшение качества оказания специализированной хирургической помощи больным может быть достигнуто путем дальнейшего внедрения малотравматичных вмешательств в широкую клиническую практику [8]. По данным авторов статьи, миниинвазивные вмешательства, выполненные по поводу острых хирургических заболеваний, составляют более половины общего количества подобных операций, что, безусловно, указывает на положительные результаты их апробации и делает актуальной дальнейшую адаптацию миниинвазивных технологий к условиям неотложной хирургии. Наши данные согласуются с результатами, полученными другими отечественными авторами, которые указывают на еще большую частоту использования (71-100%) видеоэндоскопических технологий при некоторых острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости [6, 15, 17, 21].

Вместе с тем говорить о каких-либо единых общероссийских стандартах применения миниинвазивных вмешательств в ургентной хирургии пока не представляется возможным. Даже при таком распространенном заболевании, как острый холецистит, в масштабах здравоохранения РФ до настоящего времени нет стандартизированного подхода к лечению, отсутствует единое мнение о лечебно-диагностической тактике и рациональных объемах помощи [19].

Не существует согласованного мнения и относительно того, какой доступ можно считать минилапаротомией. Авторами статьи для определения

разреза как минидоступа, используется критерий М.И. Прудкова [12], согласно которому минилапаротомия - это небольшой разрез, не позволяющий вводить в брюшную полость кисть руки хирурга. По нашим данным, длина минидоступа не превышает

5 см и лишь у крайне тучных больных достигает 7-8 см. В то же время другие авторы указывают на то, что максимально возможный размер минилапаротомного доступа может достигать 8 см [29] или даже 10 см [34], что позволяет выполнять лапароскопические операции с ручным ассистированием [10].

Частота применения лапароскопических или минилапаротомных операций связана с предпочтениями хирургов. Так, для коррекции острых хирургических заболеваний органов брюшной полости одни авторы используют преимущественно лапароскопические [3, 15, 17], другие - минилапаротомные [11, 22, 23] способы оперирования. В результате каждая из этих методик имеет как своих сторонников, так и оппонентов, что в целом определяет положительную конкуренцию между существующими хирургическими технологиями по мере развития - изменение их места в общей структуре хирургической помощи.

Выбор моно- или политехнологичного метода оперирования зависит от индивидуального опыта хирурга, но объективно может быть сделан на основе предоперационного ультразвукового исследования в динамике (УЗИ). Подчеркнем, что это исследование должно выполняться хирургом, подготовленным по программе УЗИ и имеющим соответствующий сертификат. Оценив степень выраженности деструктивных изменений в органе, распространенность перитонита, интенсивность спаечного процесса, стадию кишечной непроходимости и другие критерии, хирург может подкрепить индивидуальный выбор объективной и полноценной информацией.

Что касается преимуществ лапароскопических операций, то к ним относятся меньшая степень механической травматизации тканей в зоне оперирования, которая по сравнению с минидоступом не приводит к значительным нарушениям координированности моторики органов желудочно-кишечного тракта после операции [14], интраоперационный герметизм брюшной полости, способствующий менее выраженному дегидратационному и охлаждающему эффекту и меньшей контаминации микроорганизмами [2, 20]. На меньшую травматичность

лапароскопического способа оперирования также указывают сравнительно небольшие изменения

регионального кровотока в брюшине, определяемые в разные моменты открытых и лапароскопических операций [18], и меньшая выраженность так называемого периоперационного перитонита [5], обусловленного травмой брюшины во время операции.

К недостаткам, ограничивающим применение лапароскопического способа оперирования, следует отнести длительность вмешательств, высокую стоимость инструментария и расходных материалов, а также особо обсуждаемый предел возможностей в конкретных клинических ситуациях.

Теоретическое предположение Ph. Mouret о том, что все преимущества лапароскопической хирургии нивелируются при большой длительности операции, находит подтверждение при анализе больших статистических выборок. В частности, в исследовании, проведенном T. Jackson и соавт. [27], были проанализированы исходы 76 748 лапароскопических операций, при этом выявлено, что частота послеоперационных осложнений напрямую коррелирует с длительностью миниинвазивной операции. Анализируя опыт «больших» видеоэндоскопических вмешательств, некоторые авторы также сомневаются в целесообразности применения лапароскопических технологий для выполнения таких «трудных» вмешательств [18], как тотальная колэктомия или резекция поджелудочной железы [25, 35].

Более высокая стоимость лапароскопических операций по сравнению с минилапаротомными обусловлена дорогостоящим оборудованием, а также значительными периоперационными затратами, в том числе и на одноразовые расходные материалы [28, 32]. Вместе с тем для отдельных нозологических форм эффективность лапароскопических и минилапаротомных операций сопоставима, что с клинической точки зрения делает равноправным применение как видеоэндоскопии, так и минидоступа. По данным систематического обзора Кохрановской библиотеки [29] и рандомизированных исследований [28, 32] не выявлено существенных различий применения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и холецистэктомии из минидоступа (МХЭ) при анализе ближайших и отдаленных результатов, а также качества жизни больных. В то же время при холецистолитиазе минилапаротомия является более выгодной в экономическом аспекте [4, 28, 32]. Так, по данным F. Keus и соавт. [28], переход от выполнения ЛХЭ к МХЭ может способствовать экономии значительных средств в масштабах здравоохранения на государственном уровне (для Нидерландов годовая экономия государственного бюджета при переходе от ЛХЭ к МХЭ могла бы составить до 4,2 млн евро).

Таким образом, оперирование из минидоступа не ухудшает результатов лечения больных, а с экономической точки зрения является более целесообразным, что особенно важно для Российской Федерации, где основу здравоохранения составляют периферийные стационары, перевести которые на рельсы лапароскопической хирургии крайне затруднительно [11]. Тезис о том, что лапароскопические операции следует концентрировать в крупных хирургических центрах [26], вряд ли может быть реализован применительно к условиям неотложной хирургии. Но это не значит, что в социально ориентированном государстве, каким является Российская Федерация, больные должны получать менее качественную хирургическую помощь только из-за того, что все стационары не всегда могут быть оснащены самым современным оборудованием, необходимым для проведения лапароскопических операций. Поэтому с целью повышения качества оказания хирургической помощи необходимо внедрение более доступных, непродолжительных, малотравматичных методик (таких как оперирование из минидоступа), соответствующих технике, апробированной в открытой хирургии [11].

На ограничения лапароскопической хирургии применительно к условиям ургентной хирургии также указывается в консенсусе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов [33]. В частности, частота интраабдоминальных осложнений после лапароскопической аппендэктомии выше, чем при традиционной аппендэктомии; имеется высокая (до 20%) вероятность конверсии доступа при лапароскопическом ушивании прободной язвы; эффективность видеоэндоскопических вмешательств при острой спаечной кишечной непроходимости составляет 50-60%.

Вместе с тем замена отдельных этапов видеоэндоскопической операции MAS-технологиями позволяет повысить эффективность лапароскопических вмешательств при прободной язве и острой спаечной кишечной непроходимости. По нашим наблюдениям, ушивание перфоративной язвы из минидоступа с лапароскопической санацией брюшной полости дает возможность в 99% наблюдений избежать широкой лапаротомии. Это совпадает с данными С.А. Совцова и соавт. [16], также указывающих на высокую эффективность MAS-хирургии для ушивания прободной язвы. По сравнению с лапароскопическим способом ушивания перфоративного дефекта, при котором, по мнению отечественных [7] и зарубежных [30, 31, 33] авторов, вероятность конверсии доступа составляет 20%, ушивание прободной язвы из минидоступа с лапароскопической санацией брюшной полости представляется более продуктивным вмешательством. Дополнение лапароскопического адгезиолизиса минилапаротомией над фиксированными к рубцу петлями тонкой кишки позволяет разделить рубцовые ткани и (по нашим данным) в 77% наблюдений отказаться от выполнения широкой лапаротомии.

Попытки заменить одной технологией все остальные вообще довольно примитивны. По существу это тоска по «единственно верному» пути развития хирургии, сохранившаяся со времен абсолютной универсальности и абсолютного доминирования классических операций. Это тупиковая тенденция. Любая монотенденция ведет в тупик. В целом «мода» на монотехнологические вмешательства - это во многом результат современной рекламы и агрессивной практики продвижения оборудования фирмами. В идеале каждый конкретный этап операции - доступ, диагностический этап, основной оперативный прием (их может быть несколько), контрольная ревизия и завершение операции, руководствуясь здравым смыслом, нужно выполнять с помощью наиболее подходящей технологии, а не пытаться во что бы то ни стало осуществлять все, используя один способ оперирования. Более того, это вообще мало реально.

Сравнительное изучение частоты применения моно- и политехнологичных вмешательств, выполненных (в контексте данной статьи) с использованием лапароскопических и минилапаротомных технологий, показало, что основную массу монотехнологичных операций составляют операции при остром холецистите (как лапароскопические, так и минилапаротомные) и остром панкреатите (лапароскопические). Однако политехнологичные операции, сочетающие в себе лапароскопическое оперирование с манипуляциями из открытого малого доступа, не являются полезным дополнением оперативного лечения в рамках минимально инвазивной абдоминальной хирургии. Даже при скептическом отношении к подобным операциям нельзя не признать, что в настоящее время благодаря интенсивной разработке этой проблемы они начинают занимать вполне определенное место в клинической практике. Подобные вмешательства уже сейчас позволяют решать тактические вопросы, и, по-видимому, в обозримом будущем интенсивность их внедрения будет только возрастать, так как любая миниинвазивная методика оперирования, взятая в отдельности, не лишена определенных недостатков и пределов возможностей в конкретных клинических ситуациях.

Операции с использованием нескольких хирургических технологий при осложненном течении желчнокаменной болезни, их широкое использование при остром аппендиците, прободной язве двенадцатиперстной кишки, осложнениях острого панкреатита позволяют в значительной степени снизить необходимость в широкой лапаротомии у этой группы больных.

Очевидно также, что включение политехнологичных операций в арсенал возможного хирургического лечения при пилородуоденальном стенозе, острой спаечной кишечной непроходимости и послеоперационных осложнениях привело к изменениям тактики при выборе метода коррекции заболеваний.

Таким образом, внедрение политехнологичных вмешательств в неотложной абдоминальной хирургии несомненно имеет перспективу. В зависимости от характера заболевания политехнологичные пособия позволяют оперировать в рамках миниинвазивной хирургии, достигая положительных результатов в тех ситуациях, в которых выполнение монотехнологичных операций не всегда возможно.

Читайте также: