Страхи у больных эпилепсией. Механизмы развития тревоги при эпилепсии

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Отделение экзогенных психических расстройств ФГБУ "Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского" Минздрава России, Москва

Негативные психические расстройства при эпилепсии

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2014;114(4‑2): 3‑7

Усюкина М.В., Корнилова С.В., Лаврущик М.В., Шахбази Т.А. Негативные психические расстройства при эпилепсии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2014;114(4‑2):3‑7.
Usiukina MV, Kornilova SV, Lavrushchik MV, Shakhbazi TA. Negative mental disorders in epilepsy. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2014;114(4‑2):3‑7. ().

В представленной работе рассмотрены клинико-психопатологические особенности негативных психических расстройств вследствие эпилепсии, обладающие стойкостью, инвариативностью, устойчивостью к терапии и наибольшей патогномоничностью. Проведен анализ их синдромальной структуры с установлением характерных типичных клинических признаков негативных психических расстройств эпилептической природы, позволяющих дифференцировать их от сходных клинико-психопатологических состояний. Предложена систематика нарушений мышления и особенностей личности больных эпилепсией.

На существование негативных расстройств при эпилепсии исследователи стали обращать внимание не так давно. Долгое время «монополия» на эти нарушения принадлежала эндогенным психозам [1]. Но начиная с 90-х годов прошлого века стали описывать дефицитарные нарушения при сосудистых [2], нейродегенеративных заболеваниях головного мозга [3], деменциях [4] и в том числе при эпилепсии [5].

E. Geary и соавт. [6] в ходе исследования морфологических основ негативных симптомов при височной эпилепсии понимали под ними классический перечень нарушений, характерных для шизо­френии - уплощение аффекта, алогию, абулию, анергию, апатию, ангедонию, потерю социальной активности. Отмеченное указанными авторами уменьшение объема ядер базальных ганглиев (бледный шар и скорлупа), связанных с поведенческими проявлениями, у больных височной эпилепсией было сопряжено с такими нарушениями, как алогия и аффективная уплощенность.

V. Donnolli и соавт. [1] для изучения негативных расстройств при эпилепсии использовали шкалу позитивных и негативных симптомов (PANNS) при височной эпилепсии. Были обнаружены такие явления, как эмоциональная холодность и социальная отгороженность. Эти исследователи пришли к заключению, что такие нарушения у больных эпилепсией отличаются низкой либо умеренной выраженностью.

K. Getz, B. Hermann и соавт. [7] сделали попытку установить частоту негативных симптомов при височной эпилепсии и их влияние на когнитивные функции. Было установлено, что негативные симптомы диагностируются у 31% больных височной эпилепсией, причем больные с данными расстройствами значительно хуже, чем больные эпилепсией без негативных симптомов, выполняют тесты на невербальный интеллект, зрительную перцепцию, скорость зрительно-моторной обработки и память. Эти исследователи отмечали, что негативные симптомы связаны с диффузной атрофией головного мозга и нейропсихологическим дефицитом. A. Kanner [8], комментируя статью K. Getz и соавт., указывает, что негативные симптомы при височной эпилепсии также, как и при шизофрении, могут быть отражением повреждения головного мозга, которое может быть причиной самой эпилепсии, а также последствием длительного влияния эпилептических припадков. Он отметил также неблагоприятный прогноз развития эпилепсии при наличии негативных симптомов.

S. Broicher и соавт. [9] выявили нарушение распознавания основных эмоций больными височной эпилепсией. Если эпилептическое поражение касается лобной доли, то это может приводить к формированию эмоционально-волевых расстройств с бедностью побуждений, аспонтанностью, безразличием к себе и окружающим. Поражение префронтальной коры приводит к изменению социального поведения и нарушениям процессов обработки эмоций и принятия решений [10]. Структурные и функциональные нарушения в данной области коррелируют и с антисоциальным и агрессивным поведением [11].

Цель исследования - установление клинических особенностей негативных психических расстройств эпилептической природы.

Материал и методы

Обследовали 78 мужчин в возрасте от 18 до 60 лет, находившихся на обследовании в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского с 2003 по 2011 г. с диагнозом эпилепсии.

Основную группу составили 43 пациента, у которых данный диагноз был впервые установлен в указанном центре. Группа сравнения была сформирована из 35 больных, которым диагноз эпилепсии был установлен ранее, до поступления в Центр и до настоящего исследования.

Для диагностики имеющихся при эпилепсии психических расстройств в работе использованы диагностические критерии МКБ-10, содержащиеся в разделах G40 (эпилепсия) и F0 (органические, включая симптоматические психические расстройства).

В обеих группах преобладали лица в возрасте от 18 до 40 лет (82 и 77% в основной группе и группе сравнения соответственно). Длительность заболевания в группе сравнения от 11 до 30 лет.

Результаты и обсуждение

Негативные расстройства в наших наблюдениях были представлены истощаемостью психической деятельности (реактивная лабильность), психопатоподобными расстройствами (изменения личности), дефицитарными эмоционально-волевыми нарушениями, расстройствами мышления, психоорганическим синдромом, явлениями слабоумия. При этом было выявлено преобладание явлений реактивной лабильности (субъективно это ощущалось больными как нарушение способности к преодолению до того привычных житейских трудностей, выполнению привычного объема работы, повышенной утомляемостью, снижением продуктивности деятельности, раздражительностью при незначительной нагрузке), когнитивных нарушений (в рамках психоорганического синдрома) и слабоумия. Все перечисленные явления были статистически более выражены в группе сравнения (94% для реактивной лабильности; 86% для когнитивных расстройств; 17% для слабоумия; p

У всех обследованных больных имелись также характерные для эпилепсии эксплозивные нарушения, которые проявлялись обидчивостью, злопамятностью, мстительностью, упрямством, нетерпимостью к возражениям, требовательностью к другим, а также эмоциональной напряженностью, вспыльчивостью, импульсивностью реакций бурного протеста в ответ на любое критическое замечание. В меньшем числе наблюдений выявлялись паранойяльные изменения личности (50% случаев в основной группе и 59% в группе сравнения). В этих случаях речь шла о подозрительности, поиске недостатков у окружающих, придирчивости, неуживчивости. Несколько реже выявлялись личностные изменения, которые могут быть отнесены к противоположному дефензивному полюсу личностных изменений: нахождение и исправление своих недостатков, преодоление трудностей, проявляющиеся педантизмом, стеничностью, а также стремление к избеганию отрытых конфликтов, конформность, соглашательство, часто в виде слащавости и прилипчивости, и регрессивные формы поведения (отсутствие глубоких интересов, внушаемость, склонность к суевериям и мистицизму, привязанность к близким родственникам и выраженная ностальгия по ним).

Эмоциональная сфера больных наиболее часто характеризовалась эмоциональной вязкостью, склонностью к накоплению негативных переживаний, своего рода эмоциональному «стазу» с последующими аффективными взрывами.

Среди проявлений дефицитарности мыслительных процессов отмечались специфические, характерные для эпилептического процесса изменения мышления в виде его излишней детализации (соответственно 91% больных основной группы и 97% в группе сравнения), обстоятельности (67 и 74%) и вязкости (33 и 29%), замедленного темпа психических процессов (63 и 68%), расстройства целенаправленности в виде конкретного и сугубо конкретного мышления (63 и 80%), наклонности к персеверации (21 и 11%). Для больных группы сравнения было характерно также нарушение содержательной стороны мышления в виде оскудения (обеднения) представлений (21 и 49% в основной группе и группе сравнения соответственно; p<0,02).

Психологически дефицитарные нарушения проявлялись в виде снижения уровня обобщения (77 и 89% в изученных группах), трудностей оперирования абстрактными понятиями (58 и 51%), субъективизма (58 и 56%) и своеобразия представлений (28 и 20%), трудностей выделения существенного (40 и 54%). Для группы сравнения были более характерны усложненные формулировки (12 и 23%), формальность ассоциативных образов (14 и 26%).

Отмеченные особенности протекания мыслительных процессов у больных эпилепсией наряду с недостаточностью объема, концентрации и способности к удержанию активного внимания, а также часто в связи с нарушениями кратковременной и долговременной памяти приводили к качественному ухудшению познавательной деятельности, что проявлялось содержательным обеднением мышления и олигофазией.


Упоминавшиеся выше проявления негативной симптоматики в виде субъективно ощущаемого нарушения способности к преодолению до того привычных житейских трудностей, выполнению привычного объема работы и восстановлению сил, повышенной утомляемости, снижения продуктивности деятельности, особенно требующей интеллектуальных вложений, раздражительности, проявляющейся при незначительной эмоциональной нагрузке, склонности к легким кратковременным субдепрессивным и дистимическим состояниям были более характерны для больных группы сопоставления (в основной и группе сравнения соответственно у 70 и 94% больных; &khgr; 2 =5,97, p<0,015) (табл. 1).

Представленная в табл. 1 типология личностных нарушений составлена с учетом классификации Н.Г. Незнанова и М.Я. Киссина [12]. По данному параметру группы оказались относительно однородными. Так, в обеих сравниваемых выборках в анамнезе больных наиболее часто отмечались эпилептоидный (95 и 97% соответственно) и эксплозивный (79 и 91%) варианты личностных изменений. Реже встречались глишроидные (76 и 77%) и паранойяльные (50 и 59%) личностные особенности. Менее чем в половине случаев имелись указания на истероидные (21 и 27%) и психастенические (29 и 21%) расстройства. Шизоидные и смешанные патохарактерологические особенности достоверно чаще выявлялись у больных основной группы (45 и 18%, &khgr; 2 =4,88, pp<0,005).

При анализе изменений эмоциональной сферы вследствие заболевания было выявлено преобладание у обследованных вязкого, застойного (93 и 91%) и дисфорического (88 и 94%) аффекта. Дисфории носили затяжной характер, сопровождались периодическими аффективными вспышками. Больные были склонны к накоплению субъективно неприятных переживаний с последующим бурным отреагированием возникающего напряжения. Тоскливо-злобный аффективный фон был одинаково характерен для двух выборок (по 37%). Почти у ⅓ больных в обеих группах (30 и 26%) эмоциональные реакции были невыраженными, малодифференцированными, что связано с длительным течением у части обследуемых эпилептической болезни, ее разрушающим влиянием на индивидуальные характеристики личности и, как следствие, утратой тонких эмоций, способности улавливать и понимать нюансы переживаний других людей, адекватно на них отвечать.


В табл. 2 обобщены результаты, касающиеся нарушений мышления.

Согласно данным, полученным при исследовании сферы мышления в рамках его клинической классификации, в анамнезе 63 и 67% больных эпилепсией соответственно основной группы и группы сравнения имелись признаки замедления темпа психической деятельности. У большинства обследованных отмечалось детализированное (98 и 97%) и обстоятельное мышление (застревание на мелочах, излишне подробное описание частных моментов) (67 и 74%). Нарушение целенаправленности мышления в виде конкретного и сугубо конкретного было выявлено у больных (63 и 80%) с некоторым преобладанием во второй группе. Обедненность мышления по содержанию достоверно чаще выявлялось у больных из группы сопоставления (21 и 49%; &khgr; 2 =5,45, р<0,02). У 21% первой группы и 11% обследованных второй группы были выявлены персеверативные нарушения мышления.

Таким образом, психические расстройства при эпилепсии представлены широким спектром нарушений, в том числе негативными симптомами. Негативные нарушения обладают большей стойкостью и инвариативностью. Наиболее значимыми для установления эпилептической природы психических нарушений являются отмечающиеся у больных эпилепсией специфические изменения личности и дефицитарные нарушения мышления. Изменения личности проявляются двумя полюсами расстройств - эксплозивно-эпилептоидным с паранойяльными чертами (аффективная взрывчатость, импульсивность, злопамятность, склонность к гневливо-злобным реакциям, подозрительность, недовольство окружающим) и дефензивным с преимущественно глишроидными (педантичность, аккуратность, следование традиционным взглядам, религиозность) и психастеническими (тревожность, ипохондричность, сенситивность, мнительность) проявлениями. Нарушения мышления характеризуются инерт­ностью, тугоподвижностью, ригидностью, замедлением темпа мыслительных процессов, преобладанием эгоцентрического, персеверативного, наглядно-образного мышления. Отмеченные особенности протекания мыслительных процессов у больных эпилепсией наряду с недостаточностью объема, концентрации и способности к удержанию активного внимания, а также часто в связи с нарушениями кратковременной и долговременной памяти приводят к качественному ухудшению познавательной деятельности, что проявляется содержательным обеднением мышления, оскудением представлений, олигофазией. Внимание к синдромам негативных нарушений при эпилепсии может способствовать оптимизации процессов диагностики и лечения больных эпилепсией.

Страхи у больных эпилепсией. Механизмы развития тревоги при эпилепсии

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Тревога у страдающих эпилепсией пациентов

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2013;113(4‑2): 41‑44

Котов А.С. Тревога у страдающих эпилепсией пациентов. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2013;113(4‑2):41‑44.
Kotov AS. Anxiety in epileptic patients. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2013;113(4‑2):41‑44. ().

Тревожные расстройства широко распространены у пациентов с хроническими заболеваниями, в том числе и при эпилепсии. По данным литературы [8, 15], распространенность тревожных расстройств у лиц с эпилепсией составляет 25%, что вдвое выше, чем в общей популяции, однако их реальная распространенность нуждается в дальнейшем уточнении. Нехватка соответствующих объективных данных может быть объяснена небольшим количеством популяционных исследований, недостатками скрининговых инструментов для выявления тревожных расстройств, а также игнорированием данной проблемы не только больными и членами их семей, но и врачами.

Все они часто расценивают симптомы тревоги как «нормальную реакцию на жизнь с эпилепсией» или как «ожидаемый ответ» на многочисленные стрессы, связанные с наличием заболевания, особенно когда терапия оказывается недостаточно эффективной.

Цель исследования - выявление распространенности симптомов тревоги и депрессии у взрослых пациентов с эпилепсией, а также оценка связи тревоги и депрессии с эффективностью лечения и качеством жизни таких пациентов.

В исследование были включены 182 больных, 81 мужчина и 101 женщина в возрасте от 21 года до 84 лет. Все они были направлены к эпилептологу неврологами и другими врачами с предварительным диагнозом эпилепсии.

Заболевание в этих случаях развилось в возрасте от первых дней жизни до 59 лет, его длительность была от 2 до 47 лет. Катамнестическое наблюдение длилось от 1 года до 11 лет (в среднем 2 года) над 132 больными.

Обследование включало общий клинический и неврологический осмотр, рутинную ЭЭГ и/или ЭЭГ-видеомониторинг, МРТ головного мозга, лабораторные анализы.

Всем пациентам была назначена впервые или подвергнута коррекции текущая терапия противо­эпилептическими препаратами (ПЭП). Эффективность лечения оценивалась на основании дневников приступов, самостоятельно заполняемых больными. Ремиссия была констатирована при полном отсутствии приступов за все время катамнестического наблюдения, улучшение - при снижении частоты приступов на 50% и более, в остальных случаях терапия расценивалась как неэффективная. Для выявления симптомов тревоги и/или депрессии применялась госпитальная шкала тревоги и депрессии - HADS (Hospital anxiety and depression scale). Исследование связанного со здоровьем качества жизни (СЗКЖ) проводилось с помощью инструмента «Качество жизни при эпилепсии - 31», версия 1 (Quality of Life in Epilepsy, QOLIE-31, version 1).

Криптогенная фокальная эпилепсия (КФЭ) была диагностирована у 93 (51,1%) пациентов, симптоматическая фокальная эпилепсия (СФЭ) - у 48 (26,4%), идиопатическая генерализованная эпилепсия (ИГЭ) - у 22 (12,1%), у 16 (8,8%) больных были выявлены неэпилептические приступы, у 2 (1,1%) установить причину приступов не удалось и у 1 (0,5%) было обнаружено сочетание КФЭ с психогенными неэпилептическими приступами.

Из 132 пациентов с отслеженным катамнезом ремиссия была достигнута у 61 (46,2%), улучшение - у 31 (23,5%), у 40 (30,3%) больных констатировано отсутствие эффекта от терапии.

Среди пациентов с неэпилептическими приступами основной их причиной были психические расстройства (у 11 из 16), реже встречались ваго-вазальные синкопе (у 3), кардиогенные приступы и эпизоды «ночной спутанности» в рамках деменции (по 1 больному).

В обзоре литературы, подготовленном R. Torta и R. Keller [21], средняя распространенность симптомов тревоги у пациентов с эпилепсией отмечена на уровне 66%. В исследовании J. Cramer и соавт. [5], выполненном с использованием HADS и включавшем 201 больного с парциальной эпилепсией, симптомы тревоги были выявлены у 48% обследованных, при этом у 25% они были легкими, у 16% - умеренными и у 7% - выраженными; симптомы тревоги превалировали над симптомами депрессии, которые отмечались у 38% пациентов. Аналогичные данные были получены и у представителей других культур. Например, P. Nubupko и соавт. [17] провели исследование распространенности тревоги и депрессии у 281 пациента с эпилепсией в Западной Африке с использованием шкалы тревоги и депрессии Гольдберга. У пациентов с эпилепсией уровень тревоги и депрессии был достоверно выше, чем в контрольной группе, и коррелировал с частотой приступов и неэффективностью терапии.

Полученные нами данные согласуются с результатами приведенных исследований в отношении как высокой распространенности симптомов тревоги в популяции больных эпилепсией, так и большей распространенности тревоги по сравнению с симптомами депрессии.

Приведенные выше данные о коморбидности симптомов тревоги и депрессии также соответствуют данным литературы. Так, в мета-анализе исследований, посвященных коморбидности первичной депрессии и тревожных расстройств, К. Dobson и Е. Cheung [7] выявили, что у пациентов с депрессией в среднем в 67% случаев (от 42 до 100%) во время проведения исследования или в течение жизни имелись также и тревожные расстройства; в свою очередь у пациентов с тревогой средняя распространенность депрессии составила 40% (от 17 до 65%).

У пациентов с эпилепсией очень часто встречаются тревожные и депрессивные расстройства. В исследовании [13], включавшем 199 больных из 5 эпилептологических центров, у 73% пациентов с наличием депрессии в анамнезе также встречались тревожные расстройства, соответствующие критериям DSM-IV. Распространенность симптомов тревоги зависела от формы эпилепсии. Так, среди пациентов с ИГЭ субклинические и клинические симптомы тревоги встречались лишь у 3 из 22 (13,6%), в то время как в группе больных КФЭ - у 23 из 93 (24,7%), в группе больных СФЭ - у 22 из 48 (45,8%), в группе с неэпилептическими приступами - у 7 из 16 (43,8%). Очевидно, что высокая распространенность симптомов тревоги при неэпилептических приступах объясняется тем, что у таких пациентов приступы в большинстве случаев носили психогенную природу (у 11 из 16). Развитие тревоги и расстройств настроения ассоциируется с формами эпилепсии, при которых в приступы вовлекаются лимбические структуры, например глубинные отделы височных и лобных долей. Установлено, что иктальный страх может быть проявлением приступов, исходящих из амигдалы, гиппокампа и цингулярной извилины [3]. Однако симптомы тревоги могут встречаться и при первично-генерализованной эпилепсии. Например, при обследовании 42 взрослых пациентов с этой формой заболевания S. Cutting и соавт. [6] обнаружили тревожное расстройство у 9 (21%) пациентов, 7 из которых страдали генерализованным тревожным расстройством (ГТР), а 2 - обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР).

Связь между частотой приступов и выраженностью тревоги и депрессии была установлена А. Jacoby и соавт. [11], которые провели почтовый опрос пациентов с эпилепсией. По данным D. Smith и соавт. [20], основным предиктором уровня тревоги оказалась тяжесть (а не частота) приступов. В сравнительном исследовании 35 детей и подростков 9-18 лет с их здоровыми сверстниками А. Oguz и соавт. [18] установили, что с развитием симптомов тревоги и депрессии ассоциировались длительность течения эпилепсии, частота приступов и политерапия.

В исследовании, проведенном в Нигерии, A. Ade­wuya и B. Ola [1] выявили тревожные расстройства у 32 (31,37%), а депрессивные - у 29 (28,4%) из 102 подростков с эпилепсией в возрасте от 12 до 18 лет. Так же как и в приведенных выше работах неконтролируемые приступы, политерапия и ощущение стигматизации были предикторами тревожных и депрессивных расстройств по данным регрессионного анализа; семейные факторы, такие как психопатология у родителей и напряженные взаимоотношения в семье, также играли существенную роль.

С другой стороны, J. Williams и соавт. [22], обследовав 101 ребенка в возрасте от 6 до 16 лет и выявив наличие симптомов тревоги у 23% из них, влияния частоты приступов на развитие симптомов тревоги не обнаружили.

В исследовании с участием 87 пациентов с височной эпилепсией E. Johnson и соавт. [12] установили, что симптомы тревоги и депрессии являются сильным предиктором низкого СЗКЖ. Кроме того, было доказано их влияние на каждую из субшкал СЗКЖ. Психиатрическая коморбидность объясняет большую вариабельность СЗКЖ у групп, сходных по демографическим признакам и клиническим проявлениям эпилепсии. В исследовании с участием 154 взрослых амбулаторных пациентов, проведенном в Южной Корее, S. Choi-Kwon и соавт. [4] доказали, что наличие симптомов тревоги является самым сильным предиктором низкого уровня общего СЗКЖ у пациентов с эпилепсией. В описанном выше исследовании A. Kanner и соавт. [13] установили, что суммарный балл СЗКЖ по QOLIE-89 у пациентов с тревожными расстройствами был достоверно ниже, чем у больных без таковых. Кроме того, пациенты с тревогой, коморбидной большой депрессии, имели худший уровень СЗКЖ по QOLIE-89, чем больные с изолированной депрессией.

Полученные нами данные в целом подтверждают высокую распространенность симптомов тревоги (и депрессии) у больных с эпилепсией, их высокую коморбидность, а также негативное влияние на качество жизни.

Следует заметить, что в области психиатрической отягощенности остается немало нерешенных проблем. Часть из них связана с методическими ошибками. Одна из них - установление диагноза исключительно по данным опросников. Следует помнить, что пациенты могут страдать более чем от одного типа тревожных расстройств одновременно, к тому же в большинстве случаев они коморбидны депрессии. Таким образом, для выявления наличия и тяжести текущих и прошлых психических расстройств необходимо детальное психиатрическое обследование. Без такого обследования выводы, базирующиеся на выявлении тех или иных симптомов тревоги при помощи различных опросников, могут быть неполными. Например, течение и реакция на терапию ГТР или панического расстройства у пациентов с коморбидным биполярным расстройством отличается от такового у пациентов с большой депрессией или у больных без сопутствующих аффективных расстройств. Таким образом, если целью исследования является определение наличия у пациента тревожного расстройства, необходимо детальное психиатрическое обследование. Скрининговые опросники могут применяться для выявления симптомов тревоги или после установления квалифицированного диагноза для оценки динамики течения заболевания. Другой актуальной проблемой является правомерность диагностики и лечения тревожных и/или депрессивных расстройств врачами-непсихиатрами. Согласно действующему российскому законодательству, врач-непсихиатр имеет право установить предварительный диагноз психического расстройства, но лишь диагноз, который не может являться основанием для ограничения прав и законных интересов пациента [1] , а также назначить психотропные препараты за исключением включенных в специальные перечни [2] .

Следовательно, выявление и лечение коморбидных эпилепсии тревожных и депрессивных расстройств может осуществляться и врачами-неврологами. Можно лишь надеяться, что по мере увеличения количества знаний о тревожных и аффективных расстройствах, коморбидных эпилепсии, эффективность их диагностики и лечения будет увеличиваться.

[1] Федеральный закон Российской Федерации от 02.07.1992 №3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Российская газета, 25.08.1992.

[2] Cписки II и III «Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, утвержденного постановлением Правительства РФ» (пункт 1.2. приложения №13 Приказа Минздравсоцразвития РФ №110 от 12.02.2007 «О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания». Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, 2007.

Тревога при эпилепсии

Расстройства тревожного спектра при при эпилепсии зависят от очага эпилептиформной активности, причем симптомы тревоги и судорожного синдрома нередко перекрывают друг друга, что затрудняет дифференциальную диагностику этих состояний. Некоторые препараты, например, бензодиазепины способствуют редукции как проявлений тревоги , так и купированию судорожного припадка. Панические расстройства ( панические атаки) и комплексные парциальные судорожные приступы также требуют своей дифференциальной диагностики. Тот факт, что многие симптомы, как отмечалось выше перекрещиваются друг с другом говорит о волечении в патологический процесс лимбических структур мозга. Еще в 1962 году Roth , Harper показали сходство симптоматики тревожных расстройств и эпилепсии ( и те и другие возникают внезапно ).

Психические расстройства при эпилепсии 1

Эпилепсия - распространенная, но серьезная неврологическая болезнь, поражающая примерно 50 миллионов человек во всем мире , при активной распространенности эпилепсии в диапазоне от 0,2% -4,1%. Эпилепсия влияет на соматическую и психическую сферы , и связана с более высоким риском преждевременной смерти из-за черепно-мозговой травмы, эпилептического статуса, суицида, пневмонии и внезапной смерти. Исследование показывают, что 4,8% пациентов с идиопатической генерализованной эпилепсией пытались совершить самоубийство, что намного выше, чем у населения в целом. Этим суицидальным пациентам был поставлен диагноз одного или нескольких психических расстройств. Большинство исследователей полагает, что психические расстройства часто затрагивают от 32% до 41% пациентов с эпилепсией. Наиболее распространенными психическими (сопутствующими) заболеваниями среди пациентов с эпилепсией являются депрессия, неврозы ( тревожные расстройства) и психозы. Особое внимание следует уделять депрессии из-за ее ассоциации с риском самоубийства у людей с эпилепсией. Эта тесная взаимосвязь между эпилепсией и психическими расстройствами подчеркивает важность изучения факторов риска возникновения психических расстройств и их временных соотношений у пациентов с эпилепсией.

Распространенность психических расстройств у больных эпилепсией и без нее составила 94,1 и 22,6 на 1000 человек соответственно. После корректировки ковариатов когорта эпилепсии показала наивысшие риски умственной отсталости , биполярное аффективное расстройство , злоупотребление алкоголем , психозы среди психических расстройств, возникших после впервые диагностированной эпилепсии. Риск возникновения психических расстройств повышается при частых приступах, а также при вызовах скорой помощи и госпитализации по поводу эпилепсии и в пожилом возрасте. В хронологическом порядке наибольший риск наблюдается в первый год после диагностики ( выявлении ) эпилепсии. После тщательных корректировок с исключением ранее существовавших психических расстройств до того, как у пациентов была диагностированна эпилепсия, обнаруживается самый высокий коэффициент риска наличия умственной отсталости, за которым следуют биполярные аффективные расстройства, алкогольный и наркотический психоз, шизофрения, депрессия, расстройство личности, деменция, невротические расстройства и неорганические нарушения сна среди пациентов с эпилепсией по сравнению с контрольной группой.

Было установлено, что после средней латентности 10,5 лет у 26,4% детей с эпилепсией были обнаружены разные уровни умственной отсталости. Средний возраст, при котором фиксируется умственная отсталость после диагностики эпилепсии, составляет 37,8 года. Также отметим, что уровень развития депрессии у пациентов не был столь высоким, как умственная отсталости и биполярное аффективное расстройство.

Из-за влияния традиционных верований в разных культурах пациенты могут проявлять депрессию в форме соматических симптомов. Влияние культуры на выражение депрессивных симптомов усложняет диагностику депрессивных расстройств в таких случаях. Восточные культуры, как , например, Тайвань, склонны подчеркивать соматические симптомы депрессии, потому что стигма, связанная с психическими расстройствами, заставляет пациентов бояться выражать свои эмоции. По сравнению с другими странами опросы национальных сообществ на Тайване обнаруживают относительно низкие показатели депрессии. Несмотря на то, что эти симптомы почти всегда являются важной частью депрессивных проявлений, они могут перекрываться соматическими симптомами эпилепсии, что может привести к недооценке истинных депрессивных расстройств у пациентов с эпилепсией.

Существует ограниченная информация о распространенности биполярного аффективного расстройства при эпилепсии. Несмотря на то, что , как сообщалось раннее, биполярное расстройство было редким среди пациентов с эпилепсией , оно все же обнаруживается почти у 12% пациентов , страдающих эпилепсией. Относительный риск появления биполярных симптомов у пациентов с эпилепсией в 1,6-2,2 раза выше, чем у пациентов с другими хроническими заболеваниями, и в 6,6 раз выше, чем в контрольной группе здоровых людей. Также отметим, что эпилепсия, тревога, депрессия и биполярные расстройства часто имеют общие симптомы.

Еще один интересный, но противоречивый вывод заключается в том, что относительный риск развития психических расстройств у пациентов с эпилепсией с генерализованными судорожными приступами выше, чем у пациентов с эпилепсией с парциальными приступами. Однако, более ранние исследования показали, что парциальные приступы являются фактором риска развития тревоги и депрессии. Возможная причина этого феномена может заключаться в том, что парциальные приступы часто вызываются органическими поражениями, такими, как травма головы, инсульт, опухоль и мозговая инфекция. Эпилепсия также сильно коррелирует со злоупотреблением психоактивными веществами. Исследования показали, что депрессия значительно чаще появляется после начала эпилепсии и, что у депрессивных людей более высокий риск развития эпилепсии. Двухсторонняя связь между депрессией и эпилепсией также поддерживает вероятность перекрытия между ними потенциальных механизмов. Подчеркнем, что использование старых антидепрессантов связано с негативными осложнениями, например, такими как инсульт , что еще более осложняет диагностику и лечение больных.

Возможно, что каждый эпилептический судорожный припадок может вызвать ишемию мозга и воспаление, что приводит к повреждению головного мозга, которое может куммулироваться и вызывать психические расстройства. Между припадками и злоупотреблением психоактивными веществами обнаружена высокая корреляция , а недавнее употребление героина и потребление алкоголя могут стать еще одним фактором риска развития приступов.

Эпилепсия и психические расстройства

Долгое время взаимосвязи между эпилепсией, судорогами и эмоциями была предметом дебатов, как среди клиницистов , так и нейробиологов. В своем знаменитом наблюдении Гиппократ отмечал, что «меланхолики обычно становятся эпилептиками, а эпилептики - меланхоликами: важно направление, которое принимает болезнь; если она затрагивает тело , то появляется склонность к эпилепсии, если интеллект, то - к меланхолии.

Аффективные расстройства и расстройства тревожного спектра являются наиболее частыми психическими расстройствами , сочетающимися с эпилепсией, с распространенностью от 20% до 22%; однако в отдельных популяциях распространенность подобной коморбидности может достигать 50%. Причины такой ассоциации являются биологическими и психосоциальными. Эпилепсия - это хроническое заболевание, которое приводит к ряду социальных ограничений и дискриминации больных, что способствует деморализации и низкой самооценке. Более того, эпилепсия и расстройства настроения, по-видимому, имеют общую нейробиологическую основу с вовлечением лимбических структур и возможностью модуляции основных путей нейротрансмиттеров противосудорожными препаратами.

По сравнению с расстройствами настроения психозы, по-видимому, относительно редки у пациентов с эпилепсией, но представляют собой серьезные осложнения, которые влияют на заболеваемость и смертность. Эпидемиологические данные указывают на то, что частота "неорганических", "неаффективных психозов", включая шизофреноподобные состояния и связанные с ними расстройства, как правило, заметно представлена ​​у пациентов с эпилепсией по сравнению с общей популяцией или с другими хроническими заболеваниями. Более высокая распространенность психозов наблюдалась у госпитализированных пациентов с эпилепсией. Связь между эпилепсией и психозами имеет сильные нейробиологические основы, связанные с вовлечением конкретных областей мозга.

Аффективные расстройства (нарушения настроения) при эпилепсии часто игнорируются и не фиксируются из-за недостатка времени врача - эпилептолога, отсутствия у последнего достаточной квалификации и нежелания клиницистов направлять пациентов к психиатру из-за психических расстройств. Кроме того, до 50% пациентов с эпилепсией и депрессией представляют психические симптомы, которые не учитываются стандартизованными классификационными системами. Это особенно заметно в случае интерикатльного ( между судорожными приступами ) дисфорического расстройства (IDD).

При эпилепсии старые клиницисты отмечали плеоморфную картину депрессивных симптомов, смешанных с эйфорией, раздражительностью, фобиями и беспокойством, а также с анергией, болями различной локализации и нарушениями сна. ​​В свое время , Blumer предложил термин «IDD» и описал 8 основных симптомов, сгруппировав по трем категориям: лабильные депрессивные симптомы (депрессивное настроение, анергия, боль, бессонница); лабильные аффективные симптомы (страх, беспокойство); и «специфические» симптомы (пароксизмальная раздражительность, "эйфорические настроения").

Конкретные психопатологические симптомы при эпилепсии представляют собой своеобразный кластер симптомов, характеризующийся периодическими изменениями настроения и вспышками раздражительности и агрессивного поведения. Эти эпизоды возникают без внешних триггеров и без помрачения сознания; они начинаются и заканчиваются быстро и повторяются довольно регулярно (каждые несколько дней до нескольких месяцев и от нескольких часов до двух дней). Кластер симптомов, описанный у пациентов с дисфорией ( IDD) и эпилепсией, весьма специфичен и редко встречается в практике врача - психиатра даже у пациентов с быстрым циклическим биполярным расстройством или циклотимией. Интересно отметить, что примерно у 50% пациентов дисфорические симптомы проявляют четкую связь с эпилептическими судорогами и возникающими либо перед припадком, либо после его окончания.

Эпилептические припадки характеризуются не только иктальной фазой, но и рядом нарушений поведения , которые могут предшествовать приступу или следовать за ним. Перииктальные симптомы могут не соответствовать временным критериям классификацияй, когда они слишком кратковременны.

. Фактически, кросс-секционное исследование пациентов показывает, что диагноз биполярного аффективного расстройства можно переоценить при эпилепсии, если изменения перииктального настроения не определены правильно. В самом деле, из 11,8% ( DSM) на основе диагнозов биполярного расстройства, только 1,4% можно рассматривать как «чистый» психиатрический диагноз , так как во всех других случаях, маниакальные / гипоманиакальные симптомы во время припадков или связанных с ними происходят либо постиктально , либо преиктально.

Иктальные психозы обычно представляют собой "неконвульсивный эпилептический статус" с частой причиной происхождения - поражение височной доли. Постиктальные психозы, вероятно, наиболее актуальны в эпидемиологических оценках и составляют примерно 25% всех психозов при эпилепсии. Они обычно следуют после серии вторичных генерализованных тонико-клонических приступов, за которыми идет период нормального психического состояния от 24 до 48 часов. Почти у всех пациентов этот отчетливый интервал, и неспособность его распознавать может привести к неправильным диагнозам. Патогенез постиктальных психозов неизвестен, но его клиническая картина представляет собой достаточно стереотипное явление, которое происходит главным образом у пациентов с легкой умственной неполноценностью и эпилепсией ( очагом ) в височной доле. Результаты исследований показывают корреляцию между постиктальными психозами и де - жавю аурой или иктальным страхом ( фобией). Феноменология постиктальных психозов является полиморфной, но большинство пациентов испытывают патологическое настроение и параноидный бред с мистическим и религиозным содержанием. Сознание может быть изменено (например, от дезориентировки до полностью сумеречного состояния сознания). Высокий уровень тревоги со страхом перед надвигающейся смертью представляет собой еще один типичный симптом, который может проявиться в эпизодах насилия, или самоубийств, особенно , если у пациента присутствуют командные галлюцинации.

Психозы после судорожного приступа ( постиктальные) характеризуются спонтанной ремиссией в течение нескольких дней или недель; лечение антипсихотическим препаратом требуется только для снижения смертности и заболеваемости. Наконец, следует иметь в виду, что в незначительных случаях постиктальные психозы могут перейти в хронический интериктальный психоз.

В настоящее время интериктальные психозы представляют собой редкое осложнение, и общее впечатление врачей заключается в том, что они, вероятно, связаны с эффективным лечением эпилептических синдромов. Неврологические исследования пациентов с интериктальными психозами выявляют церебральные пороки развития, такие как гематомы и ганглиоглиомы, и грубые аномалии, такие как увеличенные желудочки и перивентрикулярный глиоз.Связь между психозами и мезо-мембранными структурами определенных локусов хорошо известна и подтверждена клиническими данными и результатами нейровизуализации. Однако, время поражений и функциональные изменения в мозге пациентов с интериктальными психозами в значительной степени отличаются от тех, которые описаны при шизофрении, что предполагает факт интеграции интериктальных психозов с эпилепсией.

Феноменология интериктальных психозов, по-видимому, несколько отличается от феноменологии шизофрении. Исследователи подчеркивают сохранение аффекта в контексте симптомов первого ранга Шнайдера с религиозным мистическим содержанием. Была также отмечена маловероятность появления негативных симптомов и отсутствие формальных расстройств мышления и кататонических состояний. Долгосрочный прогноз межприступных психозов, по-видимому, лучше при эпилепсии , чем при шизофрении, с менее выраженным ухудшением познавательной способности и институционализацией. Вероятно, это связано с относительной сохранностью личности и тенденцией к ослаблению психотических симптомов с течением времени.

В клинической картине эпилепсии могут присутствовать другие психопатологические синдромы , такие как маниакальные и депрессивные эпизоды и диссоциативные состояния.

Данные о лечении психических расстройств при эпилепсии, по-прежнему, ограничены и основаны главным образом на клинических наблюдениях. Однако, в последние годы международные общества (например, Международная лига против эпилепсии и Американское общество эпилепсии) уделяли все большее внимание этой проблеме. Лечение обычно проводится согласно международным принципам лечения психических расстройств с учетом фармакодинамических и фармакокинетических идиосинкразий, таких как взаимодействие между лекарственными средствами и влияние психотропных препаратов на судорожный порог. Новые поколения антидепрессантов и антипсихотиков могут считаться достаточно безопасными у пациентов с эпилепсией, если они надлежащим образом назначаются с точки зрения титрования и дозировок. Общие рекомендации - «начать с низкой дозы / медленно титровать » представляет собой отправную точку, но следует иметь в виду, что небольшие начальные дозы необязательно соответствуют низким целевым дозам терапии. Основная цель - полная ремиссия симптомов психических расстройств и эпилепсии.

Читайте также: