Сужения прямой кишки. Причины сужения прямой кишки.

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 14.12.2024

Недостаточность анального сфинктера - это состояние, при котором больной полностью или частично не может удерживать содержимое прямой кишки. Проявления зависят от степени и причины заболевания. При сфинктерной недостаточности возможно недержание газов, жидкого или твердого кала; симптомы могут беспокоить на протяжении дня или ночью, во время покоя, физического либо нервного напряжения. Патология диагностируется с помощью сфинктерометрии, профилометрии. Как вспомогательные методы используют аноскопию, ректороманоскопию, рентгенологическое исследование прямой кишки, ирригоскопию, электромиографию. Тактика консервативная либо оперативная.

МКБ-10

Общие сведения

Недостаточность анального сфинктера - это патология, сопровождающаяся полной либо частичной неспособностью человека контролировать процесс дефекации, бесконтрольным выделением газов, жидких или твердых каловых масс. Достоверных статистических данных о распространенности патологии в популяции нет, так как на ранних стадиях пациенты могут не обращаться за медицинской помощью.

Считается, что недостаточность анального сфинктера выявляется приблизительно у 1-2% людей, часто возникает как осложнение других заболеваний прямой кишки (например, геморроя, выпадения прямой кишки и т. д.). В большинстве случаев страдают пациенты старше 40 лет. При врожденной недостаточности анального сфинктера или в случае неврологических нарушений возрастной барьер может снижаться. Патология встречается приблизительно с одинаковой частотой у мужчин и у женщин. Диагностикой и терапией недостаточности анального сфинктера занимаются специалисты отделений проктологии.

Причины

Наиболее часто недостаточность анального сфинктера возникает из-за травм, функциональных расстройств, врожденных пороков. Основная причина травм - операции и роды, реже бытовые повреждения. Функциональная недостаточность анального сфинктера развивается в результате хронических заболеваний толстого кишечника (проктитов, геморроя и др.), которые ведут к атрофии гладких мускулов, рецепторов, нарушению моторики. При выпадении геморроидальных узлов, слизистой оболочки прямой кишки сфинктер чрезмерно растягивается, что тоже нарушает его функцию. Недостаточность анального сфинктера провоцируют заболевания головного или спинного мозга, а также периферических нервов (ЧМТ, внутримозговые опухоли, инсульты, межпозвонковые грыжи).

Врожденная слабость сфинктера может быть связана с аномалиями развития нервной системы (раздвоение спинного мозга, неполное заращение дуг крестцовых позвонков), такого типа изменения носят функциональный характер. Органическая недостаточность анального сфинктера у новорожденных возникает из-за отсутствия (полного либо частичного) аппарата, выполняющего замыкательную функцию.

Патогенез

Удержание кала анусом происходит за счет сложного взаимодействия между рецепторным аппаратом прямой кишки, разными отделами нервной системы и гладкой мускулатурой запирательного аппарата и стенок прямой кишки. Эти механизмы регулируют тоническое сознательное волевое удержание каловых масс внутри кишечника. При органических поражениях ректального отдела недержание кала происходит вследствие рубцов и стриктур в дистальных участках прямой кишки, патологических изменений мышц, к которым присоединяются нарушения перистальтики кишечника.

Сбой нервной регуляции внешнего сфинктера ведет к непроизвольной дефекации в момент переполнения кишечника или при значительном физическом напряжении. Если поражаются структуры стенки кишки, недержание отмечается во сне или при эмоциональном стрессе, когда сознательные механизмы отключаются. Изменения в рецепторах дистальных отделов ведут к отсутствию чувства переполнения прямой кишки и позывов к дефекации у больного. Болезни центральной нервной системы провоцируют дискоординацию работы сфинктеров.

Классификация

По форме выделяют следующие органическую, неорганическую и смешанную недостаточность анального сфинктера. С учетом этиологических факторов патологию разделяют на врожденную и развивающуюся после травм (в том числе послеродовую и послеоперационную). В клиническом течении заболевания дифференцируют три степени тяжести с учетом того, насколько больной может удерживать каловые массы и газы.

Слабость сфинктерного аппарата может быть обусловлена вовлечением в патологический процесс внутреннего или наружного сфинктера, мышц тазового дна. Поражения, связанные с иннервацией, могут формироваться на центральном уровне либо на уровне проводящих нервных путей, нервных рецепторов.

Органическая патология с изменениями в мускульной структуре сфинктера может касаться его передней, задней либо боковой стенки, быть сочетанной или затрагивать запирательное кольцо по всей его окружности. Процесс может затрагивать менее четверти окружности, 1/4, менее половины, 1/2 часть, 3/4 или всю окружность сфинктера.

Симптомы недостаточности сфинктера

Заболевание проявляется непроизвольным выделением газов, жидких или твердых каловых масс из прямой кишки. Интенсивность симптомов зависит от степени заболевания. При первой степени наблюдается недержание только газов. При второй степени бесконтрольно выходят газы и жидкий кал. У пациента диагностируют так называемый «мокрый анус». Третья степень недостаточности анального сфинктера характеризуется невозможностью удерживать сформированные каловые массы. Часто этим симптомам сопутствуют жалобы на метеоризм, поносы, зуд в промежности и возле ануса.

Проблемы с внешним сфинктером чаще всего проявляются непроизвольной дефекацией при переполненном кишечнике. Патология внутреннего сфинктера может сопровождаться выделением каловых масс во время сна. Если больной не чувствует позывов к дефекации, то недостаточность анального сфинктера, скорее всего, связана с серьезными проблемами в центральной нервной системе, различного рода поражениями рецепторов в нижних отделах ректума.

Диагностика

При осмотре больного с подозрением на недостаточность анального сфинктера врач-проктолог выявляет симптом зияния, мацерацию вокруг ануса из-за постоянного раздражения кожи жидкими каловыми массами. Пальцевое ректальное исследование помогает выявить рубцовые изменения в ректальной ампуле, а также ориентировочно определить замыкательную функцию сфинктера.

При недостаточности анального сфинктера в первую очередь проводят функциональные исследования. С помощью сфинктерометрии изучают сократительную функцию и тоническое напряжение сфинктеров, мышц нижних участков прямой кишки. Данный метод помогает определить, в каком именно месте возникла проблема недостаточности анального сфинктера: во внутреннем его отделе, внешнем или в мускулатуре прямой кишки, а при сочетанной патологии - какие функциональные изменения более существенны. Кроме того, для изучения мышечного тонуса используют метод электромиографии.

Большое значение имеет диагностика рефлекторной функции сфинктерного аппарата. Проводят ее путем раздражения специальным зондом кожи возле ануса. Профилометрия дает возможность определить давление внутри прямой кишки, выявить, насколько распространены рубцовые поражения, и оценить степень изменения функциональности запирательного аппарата.

Для выяснения причин недостаточности анального сфинктера и поиска сопутствующих патологий проводят аноскопию и ректороманоскопию. Эти методики позволяют обнаружить рубцовые изменения, стриктуры. Рентгенография с контрастом дает возможность измерить аноректальный угол, изучить рельеф и структуру прямой кишки. При необходимости исследование дополняют ирригоскопией. Для выявления заболеваний, которые могут сопутствовать недостаточности анального сфинктера, проводят колоноскопию.

Лечение недостаточности сфинктера

При функциональной этиологии недостаточности единственным способом лечения пока остается консервативная терапия. Также терапевтическую тактику используют у пациентов с первой и второй степенью нарушений, при органических поражениях до одной четверти сфинктерного аппарата, с вовлечением только верхних слоев слизистой прямой кишки и отсутствием ее дефектов. Назначают сеансы электростимуляции, лечебную физкультуру, медикаменты, которые повышают возбудимость нервных окончаний. В последнее время все большее распространение в проктологии получает метод обратной биологической связи (биофитбэк). Его суть состоит в тренировках мышц дна таза и ануса с активным участием самого пациента.

При органической недостаточности анального сфинктера второй или третьей степени, поражении более четверти протяженности запирательного аппарата хирурги-проктологи выполняют оперативные вмешательства. Противопоказаны операции при изменениях в системе иннервации. Для возобновления деятельности сфинктеров производят сфинктеропластику, сфинктеролеваторопластику, при значительных нарушениях формируют новый сфинктерный аппарат. Для лечения врожденных пороков используют операцию Стоуна.

Прогноз и профилактика

Прогноз при недостаточности анального сфинктера зависит от вида и степени поражения. Серьезные заболевания центральной нервной системы, нервных проводников, массивные рубцовые изменения в прямой кишке затрудняют лечение. Однако адекватная консервативная терапия и правильная хирургическая тактика при умеренной степени патологии позволяют уменьшить симптомы или полностью избавится от них. Осложнения при этом состоянии возникают редко, но значительно снижается качество жизни, поэтому больным необходимо своевременно обращаться к проктологу.

Профилактика недостаточности ректального сфинктера состоит в адекватной терапии заболеваний толстого кишечника, усовершенствовании оперативных методик лечения болезней прямой кишки и правильном их проведении. Также важна адекватная тактика ведения родов, которая позволяет избежать значительных травм.

1. Недостаточность анального сфинктера у взрослых. Клинические рекомендации / Ассоциация колопроктологов России - 2016

Стеноз прямой кишки и анального отверстия — стриктура анального канала

Запись опубликована: 08.06.2021
Reading time: 5 минут чтения

Стеноз прямой кишки и заднего прохода - относительно распространенное заболевание, возникающее, например, после геморроидэктомии. Патология вызывает сильный дискомфорт, значительно мешает нормальному функционированию в повседневной жизни и влияет на психику. Пациенты часто чувствуют себя беспомощными, смущаются и стыдятся своих недугов.

Что такое стеноз прямой кишки и анального отверстия

Стриктура - это уменьшение просвета прямой кишки, а часто и анального канала. Анальное отверстие становится практически неспособным к растяжению. При ректальном обследовании выявляется жесткая, твердая рубцовая ткань, часто невозможно ввести палец в задний проход.

Анальная стриктура также определяется как потеря естественной эластичности из-за чрезмерного накопления фиброзной рубцовой ткани, уменьшающей просвет прямой кишки. Возникает своего рода контрактура эпителиального слоя анального канала, покрывающегося рубцом.

Стриктура анального канала чаще всего ятрогенна и является осложнением хирургических вмешательств на заднем проходе и прямой кишке. В случае значительного сужения анального канала происходят морфологические изменения, нарушающие его нормальное функционирование, что приводит к затруднениям при дефекации, болях при дефекации и даже симптомам непроходимости желудочно-кишечного тракта.

Истинное сужение заднего прохода - это следствие анатомических изменений, когда он становится чрезмерно рубцовым (так называемая истинная анальная стриктура), а функциональное сужение - результат чрезмерного напряжения мышц анального сфинктера (так называемый функциональный стеноз).

Распространенность патологии

Стеноз прямой кишки может быть серьезным осложнением после геморроидэктомии и, по данным различных авторов, встречается у 2-10% оперированных больных. Особенно часто развивается у пациентов с выраженными симптомами геморроя, большим поражением, вовлекающим большую площадь анодермы и слизистой оболочки анального канала.

Классификация стеноза прямой кишки

Используются несколько дополнительных классификаций стеноза прямой кишки, основанных на различных клинических критериях.

По течению различают острый и хронический стеноз ануса:

Острое сужение заднего прохода происходит при внезапном и сильном сокращении анальных сфинктеров. Характеризуется болью. Так обстоит дело, например, с трещиной заднего прохода. Сокращения мышц этого типа, сопровождающиеся сужением анального отверстия, динамичны и обратимы.
Хронический стеноз заднего прохода вторичен по отношению к предшествующей аноректальной хирургии, а также воспалительным процессам с последующим фиброзом прямой кишки. Сокращения анальных мышц сильно ослаблены, и эти нарушения необратимы. Со временем происходит прогрессирующее сужение анального канала из-за фиброзных процессов в подкожной клетчатке. Анальный канал имеет форму воронки, в начале диаметр намного больше, чем у анального края.

По возникновению различают:

Врожденный стеноз . Сужения анального канала могут иметь характер редких врожденных пороков развития. Это проявляется чаще всего сразу после рождения. Лечение такого рода патологий - это прерогатива специализированных центров детской хирургии.
Приобретенный стеноз . Приобретенные сужения заднего прохода у взрослых можно разделить на анатомические и функциональные. В случае анатомических сужений наступает стойкое снижение эластичности тканей, в результате образуется канал заднего прохода с узким просветом. В случае функциональных сужений, например, в ходе трещины заднего прохода или на фоне прокталгии, происходит чрезмерное сокращение мышц сфинктеров заднего прохода с нарушением их релаксации.

По степени сужения различают три типа стриктуры прямой кишки и заднего прохода:

доброкачественный стеноз - анальный канал сужен, но доступен при пальпации с использованием увлажняющего крема или с помощью расширителя среднего размера;
умеренный стеноз - невозможно ввести указательный палец или среднего размера расширитель без принудительного анального увеличения;
стеноз высокой степени - ввести V палец или малый расширитель без напряжения заднего прохода невозможно.

Стеноз прямой кишки при воспалительных заболеваниях кишечника имеет вид диафрагмоподобной мембраны (тонкая узкая полоса ткани, суживающая задний проход) и может быть кольцевой или трубчатой после операции или травмы.

По расположению в зависимости от высоты сужения различают:

низкое сужение - простирается от края ануса до 0,5 см ниже зубчатой линии (65% пациентов);
срединный стеноз - от 0,5 см проксимальнее до 0,5 см дистальнее зубчатой линии (18,5%);
высокий стеноз - находится выше зубчатой линии на 0,5 см (8,5%);
полный диффузный стеноз - охватывает весь анальный канал (6,5%).

Причины развития

Неопухолевые стриктуры прямой кишки возникают при воспалительных заболеваниях кишечника и являются результатом лучевого поражения, травмы, осложнения аноректальной операции. Однако чаще всего такой стеноз имеет послеоперационное происхождение. Это может быть: геморроидэктомия, низкая передняя резекция прямой кишки ручным или сшитым анастомозом, лечение хронической трещины.

Стеноз края анального канала возникает из-за чрезмерного удаления кожи ниже зубчатой линии. Стеноз верхней части анального канала вызван чрезмерным втягиванием и сморщиванием слизистой оболочки во время перевязки ножки геморроидальных узлов. Стеноз может быть также результатом ишемии, несостоятельности анастомоза или инфекции. Более широкий перечень причин указан ниже.

Стриктура заднего прохода может возникнуть при различных заболеваниях или хирургических вмешательствах, приводящих к рубцеванию анодермы и анального канала, а также из-за приема некоторых лекарств. Наиболее важные причины - послеоперационные осложнения:

кровоточащие узелки в анусе (геморроидэктомия) - 74-90% всех анальных стриктур;
перианальные свищи;
анальные трещины;
остроконечные;
рак прямой кишки;
болезнь Педжета (аденокарцинома in situ в анальном канале);
болезнь Боуэна (интраэпителиальная форма плоскоклеточного рака заднего прохода);
анальная лейкоплакия;
низкие передние резекции прямой кишки, осложненные неплотными кишечными анастомозами;
анастомоз кишечного мешка с анальным отверстием;
реконструктивная при врожденных заболеваниях заднего прохода (атрезия заднего прохода).

Ионизирующее излучение, в том числе применяемое при лечении:

злоупотребление слабительными средствами;
хроническое ректальное использование суппозиториев, содержащих парацетамол и ацетилсалициловую кислоту;
хроническое употребление эрготамина.

травмы промежности;
анальный половой акт.

болезнь Ходжкина;
СПИД;
гонорея;
остроконечные кондиломы;
туберкулез;
амебиаз.

рак прямой кишки;
болезнь Педжета;
болезнь Боуэна.

хроническое воспалительное заболевание кишечника (особенно перианальная форма болезни Крона);
хроническая диарея.

Ишемия: ишемия кишечника как следствие стеноза нижней брыжеечной артерии или верхней ректальной артерии.

Симптомы, диагностика, лечение стеноза прямой кишки и анального отверстия

Запись опубликована: 09.06.2021
Reading time: 3 минут чтения

Поставить диагноз стеноза прямой кишки и анального отверстия можно на основании симптомов и простых тестов.

Симптомы

Пациенты со стенозом заднего прохода и прямой кишки испытывают:

затруднения с отхождением стула при дефекации;
боли;
стул тонкий, выглядит как «карандаш», как паста, выдавленная из тюбика;
для отхождения стула требуется напряжение;
после дефекации остается чувство наполненности кишки;
в крайних случаях возможность дефекации может быть полностью заблокирована.

Страх непроходимости кала вынуждает пациентов использовать слабительные средства и клизмы.

Диагностика стеноза прямой кишки

Диагностика анального стеноза проходит в несколько этапов:

Сбор анамнеза . Проктолог опрашивает пациента о симптомах, заболевания и наличии в прошлом хирургических процедур в области заднего прохода и прямой кишки. Пациенты чаще всего жалуются на невозможность дефекации, ощущение неполного опорожнения кишечника, стул типа карандаша, а также боли и кровотечение при дефекации. По этим симптомам нетрудно заподозрить стеноз прямой кишки.
Физическое обследование . Обследование состоит из осмотра области ануса, ректальной оценки, а также выполнения аноскопии или ректоскопии. Из-за степени стеноза может потребоваться детский ректоскоп. В некоторых случаях из-за сильной боли обследование необходимо проводить под общим наркозом.
Аноскопия. Этот метод обследования при такой патологии рекомендуется больше, чем ректороманоскопия, так как позволяет более детально изучить состояние ануса и начальных отделов прямой кишки.

МРТ. Проводят при необходимости (подозрение на опухоль или другую патологию).

Лечение стеноза

Выбор вариантов лечения зависит от степени тяжести и локализации стриктуры прямой кишки. В случае легких симптомов или небольшого сужения можно попробовать консервативное лечение.

Если после консервативного лечения нет улучшения (или при наличии тяжелого стеноза), требуется хирургическое вмешательство. Подозрение на болезнь Крона, а также лучевая (после лучевой терапии) причина стриктуры - абсолютное противопоказание к пластической операции на заднем проходе.

Следует подчеркнуть, что профилактика лучше, чем лечение. Своевременное лечение болезней прямой кишки и добросовестное выполнение рекомендаций проктолога сводит к минимуму риск сужения.

Консервативное лечение

При стенозе прямой кишки целесообразно начинать лечение с поведенческих методов. Пациенту следует придерживаться правильного питания и гигиены в области заднего прохода. Рекомендуется также регулярный легкий массаж сфинктеров ануса пальцами с использованием вазелина.

В случае сужения хороший эффект дает регулярное нанесение на поверхности рубцов лечебных мазей на основе аллантоина, гепарина, вытяжки из лука и ромашки (есть специальные средства - Контрактубекс, Медерма). Они обладают размягчающим действием, стимулируя процессы ремоделирования коллагена в фиброзной рубцовой ткани.

Консервативное лечение включает в себя:

соблюдение диеты с высоким содержанием пищевых волокон;
достаточное потребление жидкости;
прием слабительных средств, размягчающих стул и способствующих его отхождению (например, вазелиновое масло);
выполнение клизм.

Восстановление правильного прохождения стула считается лучшим естественным методом расширения ануса и анального канала. Расширение заднего прохода с помощью специально разработанных пластиковых расширителей может оказаться эффективным в отдельных случаях.

Любая из этих мер хотя и способствует отхождению стула, но не устраняет причину и не очень эффективна при тяжелом стенозе. Кроме того, использование анальных расширителей может привести к дополнительному повреждению структур прямой кишки и ускорить необходимость хирургического вмешательства.

Эта процедура рекомендуется пациентам с болезнью Крона и после лучевой терапии в области малого таза, если противопоказаны любые методы хирургической анопластики. Ранний рецидив у этих пациентов может предотвратить дополнительное местное применение глюкокортикоидных суппозиториев.

Фиброзная ткань

Ручное расширение

Ручное расширение заднего прохода у пациента с трещиной заднего прохода было впервые описано Récamier в 1829 году. Эта процедура также используется в случае анальных стриктур. Однако у такого метода есть противники.

Некоторые специалисты не рекомендуют ручное расширение анального канала под общей анестезией в случае небольших и умеренных анальных стриктур. Волокна анальных сфинктеров могут легко повреждаться с образованием гематом, что может привести к фиброзу и прогрессирующему сужению анального канала и прямой кишки.

Операция при анальном стенозе

Описан ряд методов хирургического лечения стеноза, их цель - восстановление нормальной функции и правильной анатомии. Это достигается путем коррекции функции сфинктера и создания соответствующего кожно-слизистого соединения на нужном расстоянии от края ануса.

Прогноз излечения

В случаях незначительного послеоперационного или травматического стеноза обычно можно расширить анальный канал в достаточной степени, чтобы обеспечить беспроблемную дефекацию. Прогноз хуже в случае стеноза, развившегося из-за хронических воспалительных заболеваний, например, болезни Крона.

Стеноз заднего прохода и прямой кишки (K62.4)

Стеноз анального канала и прямой кишки - стойкое патологическое сужение просвета анального канала и нижней части прямой кишки, вследствие замещения эпителия рубцовой тканью. Приобретенный стеноз (кодируемый в данной подрубрике) чаще называется стриктурой Стриктура - резкое сужение просвета какого-либо трубчатого органа вследствие патологических изменений его стенок
.

Примечание. Из данной подрубрики исключены:
- "Врожденные отсутствие, атрезия и стеноз заднего прохода без свища" (Q42.3);

Период протекания

Минимальный инкубационный период (дней): не указан

Максимальный инкубационный период (дней): 100

В 90% случаев заболевание развивается в течение 3 месяцев после оперативного вмешательства, чаще всего через месяц.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Единая классификация отсутствует. В качестве наиболее употребительной применяется классификация Milsom-Maziner (1986). Данная классификация основана на степени тяжести стеноза, прямо коррелирующей, по мнению авторов, с прохождением в анальный канал пальца или ретрактора определенного размера.

По выраженности стеноза:
1. Слабый - при хорошей смазке возможно введение в канал указательного пальца или ретрактора среднего размера без выраженных усилий.
2. Умеренный - требуется усилие при введении мизинца или ретрактора среднего размера.
3. Тяжелый - введение пальца невозможно, ретрактор малого диаметра вводится с усилием.

Стеноз по уровню поражения:
- низкий - 0,5 см ниже зубчатой линии (около 65% случаев);
- средний - промежуток 0, 5 см по обе стороны от зубчатой линии (около 18,5% случаев);
- высокий - 0,5 см проксимальнее зубчатой линии (около 8,5% случаев);
- диффузный - анальный канал захвачен целиком (около 65% случаев).

При болезни Крона и других воспалительных заболеваниях прямой кишки образующиеся тяжи, вызывающие стеноз, принято разделять (по ширине фиброзного тяжа) на:
- кольцеобразные (протяженность до 2 см);
- трубчатые (протяженность более 2 см).

Примечание. Имя одного из авторов классификации может встречаться в различных вариантах написания, например Maziner, Mazire, Maziew.

Этиология и патогенез

Взрослые
90% случаев возникновения заболевания связаны с оперативными вмешательствами на заднем проходе (сфинктерах) и прямой кишке. В подавляющем большинстве оперативные вмешательства проводились по поводу геморроя и связаны с избыточным иссечением слизистой.
При оперативных вмешательствах развитие стеноза отмечалось приблизительно у 5-10% пациентов, в основном после перенесенной операции по поводу геморроя, реже - фистулэктомии, фиссурэктомии.

Прочие причины стеноза:

Стеноз заднего прохода может быть вызван продолжительным постоянным приемом слабительных, в особенности минеральных масел, однако при этом чаще возникают функциональные нарушения расслабления анального сфинктера, а не морфологический стеноз.

Дети
Приобретенные стенозы ануса и прямой кишки занимают значительное место в структуре детской колопроктологической патологии.
Основной причиной развития рубцового процесса в указанной анатомической зоне являются осложнения после выполнения различных проктологических операций. Формирование стенозов, как следствие хирургических вмешательств, по данным литературы достигает 30%.
Необходимо отметить, что наиболее типичная локализация рубцов проявляется в дистальных отделах прямой кишки, что связано с развитием ишемии в данном отделе кишечной трубки и присоединением воспалительного процесса. Описаны случаи возникновения стенозов после некротических колитов у младенцев (в 10-25%).

Эпидемиология

Возраст: преимущественно молодой

Признак распространенности: Крайне редко

Соотношение полов(м/ж): 1

Взрослые
Поскольку заболевание является, прежде всего, осложнением оперативного лечения геморроя, статистически группы пациентов практически совпадают с таковыми при геморрое тяжелой степени.
Средний возраст пациента - 40-48 лет. Второй всплеск наблюдается в группе пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями или моторными дисфункциями прямой кишки.
Различий по полу не выявлено.

Дети
Страдают, как правило, дети младенческого возраста. Именно они оперируются по поводу врожденных патологий толстой кишки или страдают некротическим энтероколитом.

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

запоры; уменьшение диаметра выделяющихся каловых масс; затруднение дефекации, требующее избыточного натуживания; неполное опорожнение; гематохезия; постпрандиальное вздутие живота

Cимптомы, течение

Обычно первыми признаками стеноза анального канала бывают:
- запоры и уменьшение диаметра выделяющихся каловых масс ("тонкий", "узкий" стул; стул в виде карандаша) - встречаются в около 77% случаев;
- затруднения дефекации, требующие избыточного натуживания - около 69%;
- чувство неполного опорожнения;
- вздутие живота после приема пищи (чаще всего у детей);
- кровотечения из кишечника (гематохезия Гематохезия - наличие неизмененной крови в испражнениях, кровянистый стул. Является признаком кровотечения в нижних отделах кишечника
) - около 23%.
В тяжелых случаях через задний проход может проходить лишь жидкий стул.

Врач должен учитывать возможность функциональных нарушений у пациентов, получающих слабительные и клизмы при продолжительных запорах.
При травматической дефекации, сопровождающейся трещиной, может возникать кровотечение. Однако анальная трещина может выявляться и без спазма анального сфинктера, при этом она возникает за счет травматизации при растяжении заднего прохода. Как правило, у таких пациентов отмечают функциональные нарушения, препятствующие дефекации. Степень анатомических изменений может не полностью соответствовать тяжести симптомов.

Физикальные исследования

Осмотр. Диагноз стеноза анального канала чаще всего очевиден при обычном осмотре перианальной области. Сливающиеся послеоперационные рубцы в перианальной области иногда сразу указывают на причину стеноза.

Пальцевое исследование. В некоторых случаях проведение исследования настолько затруднено, что невозможно даже введение указательного пальца через сужение. Если удается ввести палец (а особенно, если удается вести ректоскоп), клинически значимого стеноза нет.

Методы визуализации позволяют выявить сопутствующую стенозу патологию прямой кишки и определиться с этиологией процесса. Они являются обязательными у детей (в целях дифференциальной диагностики) и проводятся у взрослых по показаниям (не в полном перечне).

Примечание
1. Эндоскопия (ректоскопия, аноскопия, гибкая сигмоскопия), как правило, технически невозможна, вследствие узости просвета ануса или прямой кишки. Если удается ввести палец (а особенно, если удается вести жесткий ректоскоп), клинически значимого стеноза нет.
2. Исследования могут проводиться под общим наркозом для исключения болевого синдрома.

Лабораторная диагностика

Специфических признаков, подтверждающих диагноз стеноза анального канала и прямой кишки, нет.
Анализы проводятся, исходя из возраста, общего состояния и предполагаемой этиологии.

Дифференциальный диагноз

Стеноз анального канала и прямой кишки дифференцируют со следующими заболеваниями:
- врожденные пороки развития прямой кишки и заднего прохода;
- спаечная непроходимость или стеноз ободочной кишки;
- спазм анального сфинктера;
- трещина заднего прохода с формированием "боязни дефекации".

Дифференциальная диагностика проводится с учетом наличия оперативного вмешательства в анамнезе, данных пальцевого исследования прямой кишки и методов визуализации.

Осложнения

Лечение

Общие положения
Лечение стеноза заднего прохода зависит от тяжести и уровня стеноза анального канала, а также от быстроты развития с момента операции.

Подходы включают в себя следующие методы:
- увеличение объема каловых масс;
- увеличение размера выходного отверстия;
- исследование под анестезией с использованием градуированных расширителей Хегара с последующим самостоятельным поддержанием достигнутого размера;
- при сужении сфинктера - сфинктеротомия внутреннего сфинктера;
- иссечение кожных рубцов;
- поддержание достигнутых при лечении результатов;
- пластика перемещенным кожным лоскутом (внутрь);
- пластика перемещенным слизистым лоскутом (наружу);
- выведение колостомы .

Консервативная терапия

Прежде чем выписывать пациента из клиники, необходимо объяснить ему, как пользоваться дилататором. Процедуру можно выполнять в положении на левом боку или на корточках, вводя в задний проход хорошо смазанный (4% лидокаиновым гелем) палец или анальный дилататор. Нужно проинструктировать пациента о введении дилататора за уровень стриктуры дважды в сутки на протяжении 2 недель. Этим методом можно добиться хороших функциональных результатов, особенно если стеноз развился в короткие сроки после операции.
Нет подтверждений каких-либо преимуществ при дополнительном местном применении стероидов.

Хирургия
Тяжелый стеноз заднего прохода, не позволяющий ввести указательный палец, всегда требует как минимум начального хирургического вмешательства, хотя бы для исследования с помощью градуированных расширителей Хегара под анестезией.

1. Ручная дивульсия. Проведение четырехпальцевой ручной дивульсии, выполняемой под анестезией, нежелательно, тем более, что в этой процедуре нет необходимости. Этот метод (особенно в исполнении новичка) может вызвать избыточное повреждение анального сфинктера, что приводит к недержанию.
Исследователи сообщают о высокой частоте недержания кала после дилатации (39% и 24% соответственно), особенно у женщин, в принципе имеющих более короткий анальный канал.
При сильно рубцово деформированном и стенозированном заднем проходе или при стенозе, связанном с болезнью Крона , пациенты могут самостоятельно поддерживать проходимость заднего прохода с помощью расширителей Хегара после начальной градуированной дивульсии, выполняемой под общей анестезией.

Циркулярное рубцовое поражение слизистой, как правило, требует какого-либо варианта пластического замещения, обычно при помощи анопластики. Сфинктеротомия может сыграть определенную роль при лечении циркулярного рубцового сужения заднего прохода. Это технически простая процедура, причем при неэффективности одиночной сфинктеротомии можно выполнить множественные разрезы в разных местах.
Еще одно преимущество сфинктеротомии - возможность заполнения дефекта анального канала кожей, что позволяет поддерживать увеличившийся диаметр.
Сфинктеротомия дает немедленное устранение болевых симптомов и тяжелых предчувствий у пациента перед дефекацией.

3. Пластическое замещение:

3.2 Пластика перемещенным лоскутом с превращением Y-образного лоскута в V-образный. Данная методика подразумевает выполнение Y-образного разреза, причем вертикальное плечо находится в анальном канале выше уровня стеноза. Боковые ветви Y расходятся в стороны на коже боковой поверхности перианальной области. Кожу рассекают и формируют V-образный лоскут. Отношение длины лоскута к его ширине должно быть менее 3.
После иссечения подлежащей рубцовой ткани анального канала, которое может дополняться боковой сфинктеротомией, лоскут мобилизуют в сторону анального канала и подшивают на месте.
Такую пластику можно выполнить с двух сторон с хорошими результатами. Устранение стеноза отмечено в 85-92% случаев. В 10-25% случаев происходит некроз верхушки лоскута, что может стать причиной рецидива стеноза анального канала.

Большая часть приведенных методов консервативного и оперативного лечения стеноза анального канала позволяет успешно справляться с послеоперационным стенозом анального канала, который обычно вовлекает его нижний отдел. Однако изредка встречаются высокие стенозы (выше зубчатой линии). Существует мнение, что в таких случаях достаточно выполнить боковую сфинктеротомию или рассечь имеющийся фиброзный тяж, поскольку анальный канал на этом уровне более растяжим. Однако при перианальном стенозе, обусловленном болезнью Крона , чтобы избежать осложнений со стороны раны, пытаются провести симптоматическое лечение с помощью анальных дилататоров, иногда после предварительного обследования под анестезией.

Стеноз кишки

Стеноз кишечника — это опасное патологическое состояние, при котором происходит сужение просвета в кишке. Об этом заболевании некоторые люди говорят, как об атрезии. Однако это сравнение в корне неверно. Отличие стеноза в том, что он вызывает сужение кишечника, а не полное перекрытие его просвета, как при атрезии. Такая патология несет реальную опасность для жизни и здоровья человека, поэтому требует немедленного вмешательства высококвалифицированных врачей. Если своевременно не обратиться за медицинской помощью, то такой недуг может вызвать появление тяжелых осложнений и даже наступление смерти.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обратиться к профильному специалисту.

Согласно данным статистики, чаще всего такое заболевание наблюдается у новорожденных. Первым симптомом, указывающим на стеноз, является рвота. Она возникает сразу после кормления. Рвотные массы при этом:

обильные;
слизистые или водянистые;
имеют кислый запах.

Симптом возникает после каждого приема пищи. Через некоторое время у ребенка появляется рвота с примесями крови и фекалиями. Помимо этого симптома, у больных также наблюдается:

западение брюшной полости;
снижение веса;
вздутие живота;
изменение цвета лица на серо-зеленый.

На тяжелой стадии развития стеноза у ребенка могут появляться приступы удушья, обмороки. Однако заболевание не всегда беспокоит только детей. Страдают от него и взрослые. Симптомы у них развиваются не столь стремительно, чем у детей. В самом начале у больного возникает боль в верхней части живота. Через некоторое время он начинает ощущать:

тошноту;
головокружения;
снижение моторной функции кишечника.

Рвота с желчью у пациента появляется сразу после принятия пищи. Так как организм больного не получает достаточное количество жидкости, его кожа становится сухой и серой. Сигналом для срочного обращения за медицинской помощью станет полное отсутствие мочи.

Причины заболевания

Стеноз может локализоваться в любом отделе кишечника. Однако наиболее часто наблюдается сужение просвета двенадцатиперстной или прямой кишки. Такое заболевание может быть как врожденным, так и приобретенным. У новорожденных стеноз кишечника — эта тяжелая аномалия развития, спровоцировать появление которой могут различные неблагоприятные факторы. Приобретенный тип заболевания возникает на фоне других недугов. Например, спровоцировать появление стеноза может:

Различают три формы патологии:

травмы кишечника;
обменные нарушения;
сдавливание кишечника опухолями;
спазм гладкой мускулатуры;
хронический пектеноз;
воспалительные процессы в кишечнике.

Также спровоцировать болезнь могут инфекционные заболевания, например, туберкулез, язвенный колит, парапроктит. Отмечались случаи развития стеноза на фоне болезни Крона. Согласно данным медицинской статистики, чаще всего возникает приобретенный стеноз кишечника на фоне травматических повреждений. Прямая кишка может быть поражена после операций по поводу геморроя, парапроктита или разрыва промежности во время тяжелых родов.

К какому врачу обратиться?

Иногда пациентам может понадобиться помощь проктолога или хирурга. На первом приеме доктор спросит, что беспокоит пациента. Больной должен подробно рассказать о своих жалобах, а также ответить на несколько уточняющих вопросов:

Как давно появились симптомы?
Часто ли беспокоят расстройства стула?
Есть ли хронические заболевания ЖКТ?
Рвота возникает сразу после приема пищи?
Нет ли проблем с мочеиспусканием?
Чем болели в последнее время?

На основании опроса и осмотра пациента доктор может поставить предварительный диагноз. Но уточнить его помогает диагностика. Это комплекс инструментальных и лабораторных исследований, которые попросят пройти пациента.

В первую очередь ему сделают рентгенологическое обследование кишечника с применением контрастного вещества. После этого, пациенту нужно будет сдать кровь на анализ, а также пройти ультразвуковое сканирование желудка и кишечника. Результаты исследований помогут не только поставить точный диагноз, но и найти первопричину стеноза.

Лечение стеноза кишки

Это заболевание может привести к летальному исходу, поэтому медлить с началом терапии нельзя. Методы лечения стеноза могут различаться, в зависимости от причин его появления. При поступлении человека с таким диагнозом в больницу, врачи начинают сразу бороться с симптомами недуга:

снимают болевой шок;
восполняют недостаток жидкости в организме;
устраняют сужения кишечника.

Для этого специалисты очищают от пищи с помощью зонда. Также пациенту ставят клизмы. Больному обязательно назначают принимать спазмолитики. Эти лекарства помогают расслабить гладкую мускулатуру и снять боль.

Пациенту на протяжении всего лечения нужно будет придерживаться специальной диеты. Питание при стенозе должно быть щадящим и дробным. Больному стоит отказаться от употребления всех острых, жирных, пряной и жареных блюд. При этом порции должны быть маленькими. Рацион пациента будет состоять из:

кисломолочных продуктов;
жидких каш;
куриных яиц;
бульонов и нежирных супов;
отварного мяса и рыбы;
киселей и желе.

На время лечения пациенту придется ограничить употребление продуктов, которые раздражают кишечник. Полностью отказаться нужно от макаронных изделий, свежих фруктов, которые насыщены клетчаткой, жирной рыбы и мяса, ржаного хлеба.

Нужна ли операция?

Полностью устранить заболевания помогает только операция. Срочное хирургическое вмешательство назначают при выявлении стеноза у новорожденных и поступлении в больницу пациента в тяжелом состоянии. В других случаях операцию проводят только после специальной подготовки пациента, которая может занять целую неделю. В это время больному корректируют обмен веществ. Для этого ему внутривенно вводят растворы:

электролитов;
глюкозы;
альбумина;
декстрана.

Питание больной получает парентерально. Также пациенту в подготовительный период регулярно удаляют содержимое желудка. Для этого используют специальный зонд. Это необходимо, чтобы держать в норме внутригастральное давление. .

Длительность и сложность операции зависит от месторасположения сужения кишечника. Если в ходе диагностики у пациента диагностировали ограниченный стеноз кишки, то ему назначают:

анопластику;
ректопластику;
вмешательство по методу Пикуса.

Если же у пациента тяжелая форма заболевания, то ему могут назначать резекцию желудка, ваготимию, ампутацию прямой кишки или балонное расширение двенадцатиперстной кишки.

Прогноз при заболевании

Чем раньше человек обратиться за медицинской помощью, тем выше у него шансы на полное выздоровление. Прогноз стеноза кишечника зависит от стадии развития заболевания, наличия осложнений и общего состояния пациента. При раннем выявлении врожденного стеноза, спасти ребенка удается только при успешном проведении хирургического вмешательства. Отказ от операции грозит малышу летальным исходом.

При своевременно диагностированном приобретенном стенозе прогноз довольно благоприятный. Согласно данным статистики, почти в 90 % случаев у пациентов, которые начали лечение стеноза на раннем этапе развития, отмечается полное выздоровление.

Самым сложным для лечения считается тип заболевания, при котором сужение просвета кишечника сочетается с недержанием каловых масс. Таким пациентам предстоит пройти ряд хирургических вмешательств. Для таких больных прогноз зависит от успешности проведения операций.

Читайте также: