Тактика при повреждениях тазового кольца. Диагностика, лечение

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Тяжелая сочетанная травма таза приводит к высокой летальности, сопровождается большим процентом осложнений, а функциональные результаты лечения часто по-прежнему остаются недостаточно хорошими [1, 3, 4, 7, 8]. Сложность диагностики повреждений таза при политравме препятствует адекватному лечению пострадавших и получению хороших функциональных результатов [1, 2, 4, 10]. При проведении диагностических мероприятий необходимо учитывать тяжесть состояния пострадавшего, чтобы не усугубить его, но при этом максимально полно выявить все повреждения [5, 11], поскольку необоснованный отказ от проведения дополнительных методов исследования ведет к неправильной диагностике типа перелома, недооценке степени нарушения стабильности тазового кольца и к выбору неправильной тактики лечения [6, 9]. Другим важнейшим вопросом в выработке тактики лечения пострадавших остается определение оптимального порядка хирургических пособий при политравме [5, 6]. Предпосылками для успешного лечения является также полная, точная и своевременная диагностика всех сочетанных повреждений [5].

Цель исследования - улучшение результатов лечения нестабильных повреждений тазового кольца у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.

Материал и методы

В основной группе - 320 пострадавших с сочетанной травмой таза (2005-2013 гг.) - применяли разработанные лечебно-диагностические методики. Группу сравнения составили 213 пострадавших с сочетанной травмой таза, поступивших в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в 1999-2004 гг. Обе группы (всего 533 пострадавших) были сравнимы по полу, возрасту, типу перелома костей таза и общей тяжести травмы. В основной группе применен разработанный лечебно-диагностический алгоритм, основанный на объективной оценке типа перелома костей таза (см. рисунок) и тяжести состояния пострадавшего (см. таблицу). Рисунок 1. Повреждения тазового кольца по классификации Tile-AO/ASIF. а - стабильный перелом (n=15, или 4,7%), б - ротационно-нестабильный перелом (n=217, или 67,8%), в - вертикально-нестабильный перелом (n=88, или 27,5%).

Первичную фиксацию таза бандажем непосредственно после поступления пострадавшего, госпитализацию всех пострадавших с переломом таза в реанимационное отделение, фиксацию задних отделов таза при вертикально нестабильных переломах С-рамой и комплексную методику восстановительного лечения применяли только у пациентов основной группы.

Минимально необходимое обследование включало рентгенографию груди, шейного и поясничного отделов позвоночника, таза, УЗИ плевральных и брюшной полостей по методике FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma). Это позволяло установить наличие внутреннего кровотечения и поставить показания к экстренному дренированию плевральной полости или лапаротомии. Объем дополнительного обследования определяли, исходя из тяжести состояния пострадавшего. При стабильном или пограничном состоянии проводили компьютерную томографию (КТ) костей таза и (по показаниям) живота. При нестабильном состоянии выполняли рентгенографию в дополнительных проекциях inlet-outlet, а КТ-исследование откладывали до стабилизации состояния пострадавшего до уровня пограничного. При критическом состоянии ограничивались рентгенографией в прямой проекции, дальнейшие исследования проводили после относительной стабилизации состояния пострадавшего. УЗИ с осмотром органов и структур брюшной полости и забрюшинного пространства проводили у пострадавших, находившихся в стабильном и пограничном состоянии.

Уретрографию выполняли при обнаружении крови в области наружного отверстия мочеиспускательного канала или трудности катетеризации мочевого пузыря. После исключения травмы уретры проводили катетер в мочевой пузырь и при наличии гематурии выполняли цистографию.

Результаты и обсуждение

Всем пострадавшим основной группы первичную фиксацию проводили матерчатым бандажем на фоне интенсивной терапии непосредственно после выявления клинических признаков нестабильности тазового кольца для создания горизонтальной компрессии таза.

Стержневые аппараты, надежно фиксирующие переднее тазовое полукольцо, недостаточно эффективны при полных повреждениях задних отделов таза, которые и вызывают вертикальную нестабильность. В таких ситуациях фиксацию заднего полукольца С-рамой проводили сразу после выявления вертикальной нестабильности таза по клиническим признакам и данным рентгенографии в прямой проекции при любой тяжести состояния пострадавшего.

При сочетанной черепно-мозговой травме наружная фиксация таза была проведена еще до начала трепанации черепа у 15 (4,7%) пострадавших.

При закрытой травме груди, осложненной гемо- или пневмотораксом, в комплекс реанимационных мероприятий включено дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией по дренажу и реинфузия отмытых аутоэритроцитов у 55 (17,2%) пострадавших. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение являлось показанием к экстренной лапаротомии у 38 (11,9%) пострадавших. Операции по поводу повреждения органов груди и живота заканчивались наложением аппарата наружной фиксации (АНФ) для стабилизации поврежденных отделов переднего тазового полукольца у 93 (29,1%) пострадавших.

Проведение накостного остеосинтеза переднего полукольца в условиях повреждения нижних мочевыводящих путей сопровождается высоким риском развития гнойно-септических осложнений, поэтому у 18 (5,6%) таких пострадавших метод наружной фиксации переднего полукольца остался основным на всех этапах лечения. Остеосинтез заднего полукольца канюлированными винтами при переломе типа С провели у 7 (2,2%) пострадавших, находившихся в стабильном или пограничном состоянии. Значительное смещение ветвей лонных костей в полость малого таза являлось показанием к остеосинтезу верхних ветвей канюлированными винтами после репозиции отломков с дополнительной фиксацией АНФ у 2 (0,6%) пострадавших.

При открытом повреждении конечностей в 76 (23,8%) наблюдениях после остановки наружного кровотечения, временной иммобилизации перелома и промывания ран растворами антисептиков провели фиксацию таза АНФ, после чего выполнили первичную хирургическую обработку ран конечностей и остеосинтез наружным или внутренним фиксатором в зависимости от типа открытого перелома и степени повреждения мягких тканей.

Остеосинтез закрытых переломов костей конечностей провели при стабильном состоянии пострадавшего и фиксированном повреждении тазового кольца в 47 (14,7%) наблюдениях.

Повреждения таза типа А, являющиеся стабильными, в большинстве наблюдений не требовали оперативного лечения, однако при значительном смещении отломков лонных костей (тип А2) и крыла подвздошной кости (тип А1) в 15 (4,7%) наблюдениях был показан остеосинтез пластиной или винтами при стабильном состоянии пострадавшего.

Окончательную фиксацию заднего полукольца при повреждениях типа С остеосинтез канюлированными винтами выполнили в течение первых 3 сут при достижении стабильного или пограничного состояния у 88 (27,5%) пострадавших после демонтажа С-рамы при устраненном вертикальном смещении половины таза.

При повреждениях типа В и С демонтаж АНФ и погружной остеосинтез переднего полукольца таза пластиной провели в сроки от 3 до 12 сут при достижении стабильного состояния и отсутствии признаков острых воспалительных реакций у 189 (59,1%) пострадавших.

Всем пострадавшим с сочетанной травмой таза с момента поступления в стационар проводили профилактику тромбозов вен нижних конечностей, включавшую применение компрессионного трикотажа и антикоагулянтную терапию.

Комплексное восстановительное лечение, включавшее лечебную гимнастику, механотерапию, электростимуляцию, начинали еще в условиях реанимационного отделения после стабилизации общего состояния, как правило, на 2-й день.

Летальность в основной группе составила 8,4% (27 пострадавших), в группе сравнения - 12,2% (26 пострадавших). Основными причинами смерти пострадавших обеих групп в первые часы после поступления явились шок и кровопотеря, на 1-4-е сутки - отек и дислокация головного мозга, в сроки более 4 сут - полиорганная недостаточность, гнойно-септические и бронхолегочные осложнения.

Количество общих инфекционных осложнений снизилось с 20,3% в группе сравнения до 11,6% в основной группе, местных осложнений - с 12,6 до 8,7%. Раннее комплексное восстановительное лечение способствовало ускорению перевода больных основной группы на расширенный режим активности и снижению продолжительности госпитального этапа лечения с 46,1 до 35,5 сут.

Количество отличных и хороших функциональных результатов лечения (по шкале S. Majeed, 1989) увеличилось с 64,8% в группе сравнения до 78,9% в основной группе.

Таким образом, инструментальная диагностика при сочетанной травме таза должна соответствовать предполагаемому по механизму и клиническим данным объему повреждений и не утяжелять состояние пациента. Оптимальным следует считать использование этапной лечебной тактики с последовательным выполнением временной иммобилизации переломов (бандаж, С-рама, АНФ), а затем окончательного остеосинтеза. Оптимальным сроком для первичной иммобилизации таза бандажем является момент клинического обнаружения наличия нестабильного повреждения тазового кольца. Фиксацию заднего полукольца С-рамой необходимо выполнить сразу после диагностирования вертикальной нестабильности таза по клиническим признакам и данным рентгенографии в прямой проекции. Фиксацию переднего полукольца стержневым аппаратом следует провести немедленно после ликвидации угрожающих жизни повреждений груди и живота.

Замена внешней фиксации заднего полукольца С-рамой на погружной остеосинтез должна быть проведена в течение первых 3 сут при стабильном или пограничном состоянии пострадавшего. Заменить АНФ на погружной остеосинтез переднего полукольца таза возможно при стабильном состоянии пострадавшего. При травме нижних мочевыводящих путей метод наружной фиксации у всех пострадавших с нестабильным повреждением тазового кольца является основным на всех этапах лечения. Значительное смещение ветвей лонных костей служит показанием к остеосинтезу костей переднего полукольца канюлированными винтами с дополнительной наружной фиксацией. При вертикально нестабильных повреждениях таза у таких пострадавших наружная фиксация переднего полукольца должна сопровождаться фиксацией задних отделов канюлированными винтами.

Разработанная система лечения повреждений таза у пострадавших с множественной и сочетанной травмой позволила снизить летальность с 12,2 до 8,4%, уменьшить количество общих осложнений с 20,3 до 11,6%, местных осложнений с 12,6 до 8,7%, сократить срок стационарного лечения с 46,1 до 35,5 сут, увеличить количество отличных и хороших функциональных результатов лечения с 64,8 до 78,9%.

Восстановление тазового кольца

Категории МКБ: Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза (S32.7), Перелом вертлужной впадины (S32.4), Перелом копчика (S32.2), Перелом лобковой кости (S32.5), Перелом подвздошной кости (S32.3), Последствия других переломов грудной клетки и таза (T91.2)

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «14» февраля 2019 года
Протокол №54

Восстановление тазового кольца - это восстановление анатомического строения и функции путем чрескостного введения спиц и стержней, закрепленных в опорах аппарата внешней фиксации. Восстановление тазового кольца - это устранение деформации путем остеотомии или без нее [1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Восстановление тазового кольца

Код(ы) МКБ-10

Код	Название
Т91.2	Последствия других переломов грудной клетки и таза
S32.2	Перелом копчика
S32.3	Перелом подвздошной кости
S32.4	Перелом вертлужной впадины
S32.5	Перелом лобковой кости
S32.7	Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза

Дата разработки протокола: 2018 год.

Сокращения, используемые в протоколе: нет.

Пользователи протокола: травматологи-ортопеды.

Категория пациентов: взрослые.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация [2]

вертикальная деформация;
ротационная деформация.

стабильная травматическая деформация;
нестабильная травматическая деформация.

I степень - смещение задних отделов таза и уровня вертлужной впадины до 10 мм, передних отделов - до 15 мм;
II степень - смещение задних отделов таза и уровня вертлужной впадины до 10-20 мм, передних отделов - до 15-30 мм;
III степень - смещение задних отделов таза и уровня вертлужной впадины более 20 мм, передних отделов - более 30 мм

Лечение

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства: устранение деформации таза и купирование боли.

Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству

Показания к процедуре/ вмешательству: приобретенные деформации тазового кольца.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
Противопоказания абсолютные:

невозможность самостоятельного передвижения;
тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы (декомпенсированные пороки сердца, сердечная недостаточность 3 степени, сложные расстройства сердечного ритма, нарушение проводимости - атриовентрикулярная блокада 3 степени с нарушением гемодинамики, трехпучковая блокада);
тромбофлебит в стадии обострения;
патология внешнего дыхания с хронической дыхательной недостаточностью 2-3 степени;
воспалительный процесс в области таза;
несанированные очаги хронической инфекции;
перенесенный сепсис;
гемипарез на стороне планируемой операции;
выраженная остеопения, остеопороз;
полиаллергия;
психические/нейромышечные расстройства, которые повышают риск различных расстройств и нарушений в послеоперационном периоде.

онкологические заболевания;
обострение/декомпенсация хронических соматических заболеваний;
печеночная недостаточность;
гормональная остеопатия;
ожирение 2-3 степени;
терминальные стадии ВИЧ.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

ОАК;
ОАМ;
коагулограмма (ПТИ, фибриноген, МНО);
биохимический анализ крови (билирубин общий АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, белок общий);
определение уровня глюкозы крови;
рентгенологическое обследование таза;
компьютерная томография;
электрокардиография.

Требования к проведению процедуры/вмешательства: травматолог-ортопед высшей квалификационной категории, владеющий техникой чрескостного остеосинтеза.

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму: согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 31 мая 2017 года № 357.

Требования к оснащению: согласно приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 06 июня 2011 года № 352 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих травматологическую и ортопедическую помощь».

Техническое оснащение: набор аппарата Илизарова, дуги.

Требования к подготовке пациента:

подготовка перед операцией кожных покровов;
очистительная клизма накануне вечером и утром в день операции;
препарат для премедикации накануне вечером и утром в день операции.
периоперационная антибиотикопрофилактика за 10-15 минут внутривенно во время наркоза либо за 40-60 минут до операции внутримышечно, с последующими повторными инъекциями по показаниям, но не более 24-48 часов.

Методика проведения процедуры/вмешательства:

Повреждения костей таза

Перелом костей таза - это нарушение их целости под влиянием внешних воздействий или травмирующих факторов.

Вывих крестцово-подвздошного сустава — нарушение конгруэнтности суставных поверхностей подвздошной и крестцовой костей под действием травмы.

Разрыв симфиза - нарушение непрерывности целостности лонного сочленения.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Повреждения костей таза
Код протокола:

Коды по МКБ-10:
S32.1 Перелом крестца
S32.2 Перелом копчика
S32.3 Перелом подвздошной кости
S32.4 Перелом вертлужной впадины
S32.5 Перелом лобковой кости
S32.7 Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза
S32.8 Переломы других и неуточненных частей пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза
S33.2 Вывих крестцово-подвздошного сустава и крестцово-копчикового соединения
S33.4 Травматический разрыв лобкового симфиза [лонного сочленения]
S33.6 Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата крестцово-подвздошного сустава
S33.7 Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата другой и неуточненной части пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза

Сокращения, используемые в протоколе:
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЭКГ - электрокардиограмма

Дата разработки протокола: 2013 год.
Категория пациентов: больные с переломами костей таза.
Пользователи протокола: травматологи, ортопеды, хирурги стационаров и поликлиник.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АО-Tile (Ассоциация остеосинтеза) [1]

При повреждениях таза применяется классификация по АО-Tile. Данная классификация универсальна, учитывает направление действия смещающих моментов, локализацию и характер повреждения связочного аппарата и стабильность тазового кольца, что значительно облегчает диагностику и выбор оптимального метода лечения.

В соответствии с классификацией, повреждения таза делятся на 3 типа:
1. Переломы типа А — стабильные, с минимальным смещением и, как правило, без нарушения целостности тазового кольца.
2. Переломы типа В — так называемые ротационно-нестабильные (но вертикально-стабильные), возникающие вследствие воздействия на таз боковых компрессионных или ротационных сил.
3. Переломы типа С — повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью, с полным разрывом тазового кольца.

А — все переломы без повреждения тазового кольца. Это отрыв передневерхнего или передненижнего гребня подвздошных костей, переломы седалищных бугров. К типу А2 относятся одно- или двусторонние переломы лонных и седалищных костей, но без смещения фрагментов, поэтому с сохраненным, в стабильном состоянии тазовым кольцом. К типу A3 отнесены поперечные или краевые переломы крестца и копчика, как без, так и с минимальным смещением.

В — повреждения характеризуются ротационной нестабильностью. При этом связочный комплекс задних отделов таза и дна остается неповрежденным или частично поврежденным с одной или двух сторон. Переломы типа В1 называются повреждениями типа «открытая книга» или наружно-ротационно нестабильным. Обе половины таза нестабильны, развернуты с одной или с двух сторон, а лобковый симфиз разорван.
При повреждениях типа В2 происходит разрыв крестцово-подвздошных связок с одной стороны с переломом лобковых и седалищных костей той же половины таза. При этом лобковый симфиз может быть как сохраненным, так и разорванным, чаще в передне-заднем направлении. Сзади может иметь место перелом крестца, но при этом не происходит смещения тазового кольца вертикально.
К типу ВЗ отнесены двусторонние переломы заднего и переднего полуколец таза, как правило, с одной стороны имеется повреждение по типу «открытая книга» с другой стороны типа «закрытая книга».

С — анатомически тяжелые повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью. Они характеризуются полным разрывом тазового кольца и дна, включая весь задний комплекс крестцово-подвздошных связок. Смещение тазового кольца уже происходит и по горизонтали и по вертикали. При повреждениях типа С1 с выраженным односторонним смещением могут быть односторонний перелом подвздошной кости, переломовывих в крестцово-подвздошном сочленении или полный вертикальный перелом крестца; повреждение в заднем полукольце таза происходит с одной стороны. При повреждениях типа С2 разрушения тазового кольца более существенны, особенно в задних отделах. С одной стороны имеется повреждение типа С1, с другой типа В. Повреждения типа СЗ обязательно двусторонние типа С. При переломах вертлужной впадины применяется классификация АО-Letournel.

Переломы вертлужной впадины также делятся на 3 типа.
1. Тип А - переломы распространяются на заднюю стенку (А1), заднюю колонну (А2) и переднюю стенку, колонну (А3). Костные отломки вертлужной впадины локализуются в пределах только одной колонны таза - передней или задней. Во всех 3 группах этого типа переломов суставная поверхность впадины не имеет значительных разрушений.

2. Тип В — линия перелома или хотя бы ее часть проходит по суставу. При переломе типа В1 линия перелома располагается поперечно. Перелом может быть Т-образным (В2). При повреждениях типа ВЗ в зону перелома включается передняя колонна или задняя колонна полупоперечно.

3. Тип С — переломы обеих колонн и соответствующих частей суставных поверхностей вертлужной впадины. Имеются значительные анатомические разрушения, распространяющиеся на кости таза. При повреждениях типа С1 линия перелома распространяется на подвздошную кость. При повреждениях типа С2 разобщение костных фрагментов идет по передней границе всей подвздошной кости и передней колонны. Если в зону перелома вовлекаются крестцово-подвздошное сочленение и крестец, то эти повреждения относятся к самому опасному для жизни больного типу - СЗ.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия до/после оперативных вмешательств:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Рентгенография таза (3 проекции)
4. Исследование кала на яйца гельминтов
5. Микрореакция
6. Определение глюкозы
7. Определение времени свертываемости длительности кровотечения
8. ЭКГ
9. Биохимический анализ крови
10. Определение группы крови и резус-фактора

Дополнительные диагностические мероприятия до/после оперативных вмешательств:
1. Тропонины, BNP, Д-димер, гомоцистеин (по показаниям)
2. Обследование на ВИЧ
3. Компьютерная томография таза,
4. Рентгенография органов грудной клетки
5. УЗИ органов брюшной полости и малого таза, почек
Дополнительные обследования необходимы при сопутствующих заболеваниях и повреждениях, а также при развитии осложнений.

Диагностические критерии

Жалобы: на боли, деформацию в области таза, нарушение опороспособности конечности(ей).

Анамнез: наличие травмы.

Физикальное обследование: при осмотре отмечается вынужденное положение больного, наружная ротация стоп, полусогнутое положение в тазобедренном и коленном суставах, асимметрия таза, кровоизлияние в окружающие ткани, укорочение конечности; при пальпации болезненность, усиливающаяся при нагрузках, положительный симптом Ларрея, Вернейля.

Лабораторные показатели могут быть в пределах нормы, при нестабильных повреждениях возможно снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, повышение уровня лейкоцита и СОЭ.

Инструментальные исследования: проводится обзорная рентгенография в переднезадней проекции, дополнительная рентгенография входа в таз (рентгеновская трубка устанавливается под углом 30-45° краниально) и выхода из таза (рентгеновская трубка устанавливается под углом 30-45° каудально). При переломах вертлужной впадины для уточнения диагноза и определения тактики лечения необходимо произвести дополнительные рентгенографические исследования: подвздошная и запирательная проекции. Для проведения рентгенографии в подвздошной и запирательной проекции больного укладывали с поворотом туловища или тубуса рентген аппарата на 30-45 градусов вправо и влево.

Компьютерная томография. При затруднении четкой интерпретации обзорной рентгенограммы из-за суперпозиции костей назначается компьютерная томография таза.

Показания для консультации специалистов
При подозрении на повреждении органов мочеполовой системы, необходима консультация уролога, гинеколога. По показаниям консультация смежных специалистов (нейрохирурга, хирурга, сосудистого хирурга и т.д.).

Цель лечения: устранение смещения и фиксация костных отломков, восстановление функции таза.

Тактика лечения

На догоспитальном этапе:
- при открытых переломах - остановка кровотечения (давящая повязка, прижатие сосуда), наложение стерильной повязки;
- транспортная иммобилизация: используют пневматические, вакуумные шины, тазовый пояс.

Режим в зависимости от тяжести состояния - 1, 2, 3. Диета - 15; другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии

Медикаментозное лечение
Основные лекарственные препараты:
- обезболивание ненаркотические анальгетики - (например: кеторолак 1 мл/30 мг в/м);
- при сильных болях наркотические анальгетики - (например: трамадол 50 - 100 мг в/в, или морфин 1% - 1,0 мл в/в, или тримеперидин 2% - 1,0 мл в/в, можно добавить диазепам 5-10мг в/в).

Дополнительные лекарственные препараты:
- при явлениях травматического шока: инфузионная терапия - кристаллоидные (например: р-р натрия хлорида 0,9% - 500,0-1000,0, декстроза 5% - 500,0) и коллоидные р-ры (например: декстран - 200-400 мл., преднизолон 30-90 мг);
- иммуннокорректоры.

Консервативное лечение: уложить больного в положении по Волковичу, наложение скелетного вытяжения, наложение гамака, тазового бандажа.

Хирургическое вмешательство [2, 3]:
79.39 - открытая репозиция костных отломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией;
79.19 - закрытая репозиция костных отломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией;
78.19 - применение внешнего фиксирующего устройства на прочие кости.

Профилактические мероприятия (профилактика сопутствующих заболеваний):
- препараты для профилактики и лечения жировой эмболии и тромбоэмболических осложнений (надропарин кальций 0,3мл *1-2 раза в день п/к, эноксапарин 0,4 мл *1-2 раза в день п/к, фондапаринукс натрия 2,5мг*1 раз в день, ривароксабан 1 таб* 1 раз в день);
- вазокомпрессия нижних конечностей с применением эластичных бинтов или чулков.
Для профилактики пневмонии необходимо ранняя активизация больного, ЛФК, дыхательная гимнастика и массаж.

Дальнейшее ведение
В послеоперационном периоде для профилактики нагноения послеоперационной раны назначается антибиотикотерапия (цефуроксим 750мг*2 раза в день в/м, цефазолин 1,0мг*4 раза в день в/м, цефтриаксон 1,0мг*2 раза в день в/м), метронидазол 100,0*3 раза в день в/в и инфузионная терапия.
Больной в ранние сроки активизируется, обучается передвижению на костылях без нагрузки на оперированную конечность, выписывается на амбулаторное лечение после освоения техники передвижения на костылях. Контрольные рентгенограммы проводятся на 6, 12 и 36 неделе после операции.

Число занятий постепенно увеличивают от 3-5 до 10-12 в день.
Вопрос о длительности постельного режима после оперативного лечения переломов решается в каждом случае индивидуально. Больные переводятся в вертикальное положение из исходного положения лежа на животе, так как в первое время им не разрешается садиться. В положении лежа на животе пациент передвигается на край кровати, опускает ногу, которая лежит на краю и ставит ее на пол, опираясь на руки, выпрямляется и опускает вторую ногу.
Больные обучаются передвижению с помощью костылей — вначале в пределах палаты, затем отделения. Необходимо помнить, что масса тела при опоре на костыли должна приходиться на кисти рук, а не на подмышечную впадину. В противном случае может произойти сдавление сосудисто-нервных образований, что приводит к развитию так называемого костыльного пареза.

Массаж
Эффективным средством воздействия на состояние местного кровотока и ликвородинамику, а также на функциональное состояние мышц является массаж. При отсутствии противопоказаний, для улучшения периферического кровообращения, профилактики тромбозов, с 3—4-го дня после операции назначают массаж обеих нижних конечностей. Курс лечения составляет 7-10 процедур.

Физические методы лечения
При показаниях назначаются физические факторы, снижающие болезненные ощущения и уменьшающие отек в области оперативного вмешательства:
- ультрафиолетовое облучение;
- ингаляции с лекарственными препаратами;
- криотерапия;
- низкочастотное магнитное поле;
- лазеротерапия.
Курс лечения составляет 5-10 процедур.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
- удовлетворительное стояние костных отломков на контрольных рентгенограммах;
- восстановление функции таза.

Категории МКБ: Вывих крестцово-подвздошного сустава и крестцово-копчикового соединения (S33.2), Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза (S32.7), Перелом вертлужной впадины (S32.4), Перелом копчика (S32.2), Перелом крестца (S32.1), Перелом лобковой кости (S32.5), Перелом подвздошной кости (S32.3), Переломы других и неуточненных частей пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза (S32.8), Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата другой и неуточненной части пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза (S33.7), Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата крестцово-подвздошного сустава (S33.6), Травматический разрыв лобкового симфиза [лонного сочленения] (S33.4)

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «25» мая 2017 года
Протокол № 23

Повреждения костей таза - это нарушение их целости под влиянием внешних воздействий или травмирующих факторов [1].

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
S32.1	Перелом крестца
S32.2	Перелом копчика
S32.3	Перелом подвздошной кости
S32.4	Перелом вертлужной впадины
S32.5	Перелом лобковой кости
S32.7	Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза
S32.8	Переломы других и неуточненных частей пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза
S33.2	Вывих крестцово-подвздошного сустава и крестцово-копчикового соединения
S33.4	Травматический разрыв лобкового симфиза [лонного сочленения]
S33.6	Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата крестцово-подвздошного сустава
S33.7	Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата другой и неуточненной части пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза

Дата разработки/пересмотра протокола:2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АО	-	ассоциация остеосинтеза
ТРОД	-	терапия ран отрицательным давлением
ХПН	-	хроническая почечная недостаточность

Пользователи протокола:врачи скорой помощи, фельдшера, травматологи-ортопеды, хирурги, врачи общей практики, сосудистые хирурги (интервенционные хирурги), нейрохирурги, урологи, гинекологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Классификация
В соответствии с классификацией, повреждения таза делятся на 3 типа (рисунок 1).

Переломы типа А- стабильные, с минимальным смещением и, как правило, без нарушения целостности тазового кольца. Все переломы без повреждения тазового кольца. К переломам типа А1 относятся отрыв передневерхнего или передненижнего гребня подвздошных костей, переломы седалищных бугров. К типу А2 относятся одно- или двусторонние переломы лонных и седалищных костей, но без смещения фрагментов, поэтому с сохраненным, в стабильном состоянии тазовым кольцом. К типу A3 отнесены поперечные или краевые переломы крестца и копчика, как без, так и с минимальным смещением.

Переломы типа В- так называемые ротационно-нестабильные (но вертикально-стабильные), возникающие вследствие воздействия на таз боковых компрессионных или ротационных сил. К переломам типаВ- повреждения характеризуются ротационной нестабильностью. При этом связочный комплекс задних отделов таза и дна остается неповрежденным или частично поврежденным с одной или двух сторон. Переломы типа В1 называются повреждениями типа «открытая книга» или наружно-ротационно нестабильным. Обе половины таза нестабильны, развернуты с одной или с двух сторон, а лобковый симфиз разорван. При повреждениях типа В2 происходит разрыв крестцово-подвздошных связок с одной стороны с переломом лобковых и седалищных костей той же половины таза. При этом лобковый симфиз может быть как сохраненным, так и разорванным, чаще в передне-заднем направлении. Сзади может иметь место перелом крестца, но при этом не происходит смещения тазового кольца вертикально.К типу ВЗ отнесены двусторонние переломы заднего и переднего полуколец таза, как правило, с одной стороны имеется повреждение по типу «открытая книга» с другой стороны типа «закрытая книга».

Переломы типа С - повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью, с полным разрывом тазового кольца.С- анатомически тяжелые повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью. Они характеризуются полным разрывом тазового кольца и дна, включая весь задний комплекс крестцово-подвздошных связок. Смещение тазового кольца уже происходит и по горизонтали и по вертикали. При повреждениях типа С1 с выраженным односторонним смещением могут быть односторонний перелом подвздошной кости, переломовывих в крестцово-подвздошном сочленении или полный вертикальный перелом крестца; повреждение в заднем полукольце таза происходит с одной стороны. При повреждениях типа С2 разрушения тазового кольца более существенны, особенно в задних отделах. С одной стороны имеется повреждение типа С1, с другой типа В. Повреждения типа СЗ обязательно двусторонние типа С.

Рисунок 1. Классификация переломов таза.

Для понимания механизма травмы и определения тактики лечения при переломах вертлужной впадины удобна классификация LetournelandJudet (рисунок 2). По данной классификации все переломы вертлужной впадины делятся на 10 видов: 5 простых и 5 сложных (сочетанных) переломов. Простые переломы: перелом передней стенки (d), перелом передней колонны (c), перелом задней стенки (a), перелом задней колонны (b), поперечный перелом (e). Сочетанные переломы: перелом задней стенки + перелом задней колонны (f), Т-образный перелом (j), перелом обеих колонн (j), перелом задней стенки + поперечный перелом(g), перелом передней колонны + полупоперечный перелом (h).

Рисунок 2. Классификация переломов вертлужной впадины.

Переломы крестца делятся на поперечные (горизонтальные) и вертикальные (рисунок 3).При вертикальных переломах крестца используется классификация, предложенная F. Denis [2]:
· переломы крыла крестца (1 зона);
· фораминальный перелом - линия перелома проходит через крестцовое отверстие (2 зона);
· центральный перелом - линия перелома проходит через сакральный канал (3 зона).
Переломы крыла крестца встречаются довольно часто, при этом линия перелома проходит латеральнеекрестцовых отверстии.Фораминальный перелом проходит через крестцовые отверстия и встречается редко, однако часто осложняется повреждением корешков крестцовых нервов.Центральные переломы проходят через спинномозговой (сакральный) канал.

Рисунок 3. Классификация переломов крестца.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
· боли в области таза;
· нарушение опороспособности конечности(ей) и двигательной функции.

Анамнез:
· наличие травмы.

Физикальное обследование
· вынужденное положение пациента;
· наружная ротация стоп;
· полусогнутое положение ног в тазобедренном и коленном суставах;
· асимметрия таза;
· укорочение конечности;
· необходимо уделить особое внимание к целостности кожи, повреждение которых указывать на открытый характер перелома.

При пальпации определяется:
· болезненность места перелома таза;
· боль усиливается при нагрузках и движениях нижними конечностями;
· положительный симптом Ларрея;
· положительный симптом Вернея;
· положителен симптом прилипшей пятки.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
· обзорная рентгенограмма таза- в переднезадней проекции таза - грубые смещения отломков, разрыв симфиза с диастазом, смещения половины таза вверх удается установить;
NB! Очень часто эти рентгенограммы недостаточно информативны и на них не всегда четко определяются повреждения задних отделов таза (крестцово-подвздошных сочленений, крестца), колонн вертлужной впадины и переломы без смещения.
· многопроекционнаярентгенография таза. Это вход в таз (рентгеновская трубка устанавливается под углом 30-45° краниально) и выход из таза (рентгеновская трубка устанавливается под углом 30-45° каудально) позволяет уточнить не только степень вертикального, но и величину заднего смещения. При переломах вертлужной впадины для уточнения диагноза и определения тактики лечения необходимо произвести дополнительные рентгенографические исследования (проекции Judet): подвздошная и запирательная проекции. Для проведения рентгенографии в подвздошной и запирательной проекции больного укладывают с поворотом туловища или тубуса рентген аппарата на 30-45 градусов вправо и влево [3].
NB! При переломах и вывихах крестца и копчика дополнительно надо провести рентгенографию в боковой проекции.
· компьютерная томография - является чувствительной и позволяет оценить целостность заднего отдела таза, а также можно определить размер и локализацию гематомы.

Консультация специалистов:
· консультация уролога - для выявления уретроррагии по типу разбрызгивания капелек крови вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала у мужчин, на внутренней поверхности бедер — важный клинический симптом, с большой долей вероятности, указывающий на повреждение уретры;
· консультация хирурга или проктолога - при выявлении следов крови или кровотечения из заднего прохода;
· консультация гинеколога - при выявлении крови или кровотечении из влагалища;
· консультация невропатолога - при признаках повреждения седалищного нерва, корешков L5, S1, S2 и нарушениях функции тазовых органов.

Диагностический алгоритм:

Схема 1. Диагностический алгоритм при переломах костей тазового кольца

Схема 2. Лечебный алгоритм при переломах вертлужной впадины

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Перелом лонной, седалищной, крестцовой костей	Боль в области таза	Обзорная рентгенография таза Компьютерная томография	Положителен симптом Ларрея Положителен симптом Вернея Нарушение костной структуры бедренной кости на рентгенограмме
Перелом проксимального отдела бедра	Боль в области тазобедренного сустава	Рентгенография тазобедренного сустава в двух проекциях Компьютерная томография	Боль усиливается при осевой нагрузке Нарушение костной структуры костей таза на рентгенограмме
Перелом поясничного отдела позвоночника	Боль в области поясницы и крестца	Рентгенография поясничного отдела позвоночника в двух проекциях	Боль в области остистых и поперечных отростков поясничных позвонков Нарушение костной структуры на рентгенограмме

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Диазепам (Diazepam)

Кеторолак (Ketorolac)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Трамадол (Tramadol)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Немедикаментозноелечение:
· диета 15;
· режим -1.
· иммобилизациятаза пеленанием/наложением лечебно-транспортного тазового пояса (бандаж), аппаратом внешней фиксации. В качестве пояса можно использовать простыню. Наложение тазового пояса всегда и в любых обстоятельствах возможно. Пояс располагают позади таза. Затем концы сводят спереди и закрепляют зажимами (можно зашить) рисунок 4.
· положение «лягушки» или по Волковичу;Стабилизация таза аппаратами внешней фиксации уменьшает внутритазовое пространство и восстанавливает физиологический гемостаз, тем самим противодействует кровотечению. Тип наружного фиксатора определяется травматологом исходя из специфики перелома.

Аппараты наружной фиксации можно установить в палате интенсивной терапии и реанимации под местной или общей анестезией из маленьких разрезов-проколов.
· наложение скелетного вытяжения;
· наложение гамака;

Терапия ран отрицательным давлением (ТРОД) - VAC система.
Показания:
· открытые переломы костей таза;
· обширные послеоперационные раны как доступ при нестабильных переломах.
NB! ТРОД - является методом выбора при лечении и профилактики гнойно-воспалительных осложнений при повреждениях таза.

Рисунок 4. Наложение лечебно-транспортного тазового пояса.

Медикаментозное лечение:

Перечень основных лекарственных средств:

№	МНН лекарственного средства	Дозирование	Длитель-ность применения	Уровень доказательности
Нестероидные противоспалительные средства для купирования болевого синдрома
1	Кеторолак	Внутрь, взрослым, по 10 мг до 4-х раз в сутки, максимальная суточная доза не должна превышать 40 мг (больным с массой тела менее 50 кг или с нарушением функции почек 1-2 раза в день) Максимальные суточные дозы для внутримышечного и внутривенного введения составляют 90 мг/сут для пациентов в возрасте 16 лет-64 года с массой тела, превышающей 50 кг, и 60 мг/сут для взрослых пациентов с массой тела менее 50 кг или с ХПН, а также пожилым пациентам. Детям до 15 лет не рекомендуется.	Длитель-ность лечения не должна превышать 5 суток.	В
Опиоидные анальгетики
2	Трамадол	в/в (медленно капельно), в/м по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза - 600 мг. Детям до 12 лет не рекомендуется.	1-3 сут.

Хирургическое вмешательство

Название оперативного вмешательства:
· открытая репозиция костных отломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией (79.39);
· закрытая репозиция костных отломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией (79.19);
· применение внешнего фиксирующего устройства на прочие кости (78.19).

Показания для оперативного вмешательства:переломы костей таза с неудовлетворительным стоянием отломков.

Противопоказания для оперативного вмешательства:
· острые и хронические гнойно-воспалительные процессы
· острые заболевания внутренних органов, в том числе инфекционные.
· тяжелая соматическая патология (психиатрические заболевания, цирроз печени, постинфарктный кардиосклероз, полиорганная недостаточность и др.).

Дальнейшее ведение:
· пациент в ранние сроки активизируются, обучается передвижению на костылях без нагрузки на оперированную сторону;
· выписывается на амбулаторное лечение после освоения техники передвижения на костылях, купирования боли.
· контрольные рентгенограмы проводятся на 6, 12 и 36 неделе после операции.

Индикаторы эффективности лечения
· устранение смещения отломков и восстановление тазового кольца на контрольных рентгенограммах;
· купирование боли;
· восстановление опороспособности нижних конечностей.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
· повреждения костей таза.

ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

Бондаренко А.В., Круглыхин И.В., Плотников И.А., Талашкевич М.Н., Войтенко А.Н., Туева Г.А.

Федеральное г осударственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи»,
г. Барнаул, Россия

ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ КАК ОСНОВНОЙ И ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

Внешняя фиксация тазового кольца с помощью различных чрескостных аппаратов относится к малоинвазивным методам остеосинтеза. Несмотря на широкое распространение в последнее время методов внутреннего остеосинтеза, внешняя фиксация тазового кольца не потеряла своей актуальности.
Цель исследования - выяснить особенности использования аппаратов наружной фиксации как основного и окончательного метода лечения при реконструкции повреждений тазового кольца у пациентов с политравмой.
Материал и методы. За 10 лет, с 2008 по 2017 г., в отделении тяжелой сочетанной травмы КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Барнаула пролечено 165 пациентов с нестабильными повреждениями тазового кольца при политравме, основным и окончательным методом лечения которых являлся внешний остеосинтез аппаратами наружной фиксации (АНФ).
Результаты и обсуждение. С оматические осложнения отмечались у пациентов с тяжелой политравмой (свыше 26 баллов), тяжелыми черепно-мозговыми травмами, повреждениями внутренних органов груди и живота, нестабильными двухсторонними повреждениями тазового кольца с преимущественным повреждением связочного компонента. Локальные осложнения чаще всего (60,8 %) развивались у пациентов с тяжестью травмы от 26 баллов и выше с нестабильными билатеральными повреждениями заднего комплекса и преимущественным повреждением связочного аппарата (64,7 %). Отдаленные результаты лечения изучены в сроки от 3 до 6 лет после травмы. Исходы, оцененные по шкале Мейджида: отличные - 20 (23,8 %), хорошие - 29 (34,5 %), удовлетворительные - 28 (33,3 %), плохие - 7 (8,4 %). Преобладали положительные результаты.
Выводы. Наибольшее число осложнений, более длительные сроки фиксации, продолжительность стационарного лечения и общие сроки лечения, худшие отдаленные результаты отмечались у пациентов с нестабильными, билатеральными повреждениями тазового кольца с преимущественной травмой связочного аппарата. Наиболее жесткую стабильную фиксацию отломков позволяют получить АНФ с использованием «нижнего пути» или оригинальной «трехстержневой компоновки». Указанные АНФ, установленные на реанимационном этапе, можно использовать как окончательный метод лечения.

Ключевые слова: аппараты наружной фиксации; внешняя фиксация; остеосинтез; политравма; тазовое кольцо

Внешняя фиксация тазового кольца с помощью различных чрескостных аппаратов относится к малоинвазивным методам остеосинтеза. Несмотря на широкое распространение в последнее время методов внутреннего остеосинтеза, внешняя фиксация тазового кольца не потеряла своей актуальности. Малая травматичность метода, возможность использования при открытых переломах, быстрота и надежность делают незаменимыми ее использование у пациентов с политравмой (ПТ) 7. В то же время сложность правильной установки стержней, трудности при репозиции, особенно несвежих повреждений, проблемы фиксации нестабильных структур заднего комплекса, громоздкость конструкций, необходимость находится в аппарате наружной фиксации (АНФ) до полной консолидации перелома, значительное число осложнений и низкое качество жизни сдерживают более широкое использование методов внешней фиксации в хирургии таза.
Различают два варианта применения внешней фиксации при повреждениях таза. Первый - это временное использование АНФ на реанимационном этапе при гемодинамической нестабильности в качестве противошокового средства, второй - применение на профильном клиническом этапе по стабилизации состояния для реконструкции тазового кольца. Если использование АНФ при неотложном лечении нестабильности таза признается всеми авторами, то для окончательной реконструкции большинство рассматривают его как дополнительное средство фиксации - и только при некоторых типах переломов [7, 9-12]. Дискуссия о показаниях к внешней или внутренней фиксации различных типов повреждений таза продолжается [6, 8, 10, 13].
Цель исследования - выяснить особенности использования аппаратов наружной фиксации как основного и окончательного метода лечения при реконструкции повреждений тазового кольца у пациентов с политравмой.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

За 10 лет, с 2008 по 2017 г., в отделении тяжелой сочетанной травмы КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Барнаула пролечено 165 пациентов с нестабильными повреждениями тазового кольца при ПТ, основным и окончательным методом лечения, которых являлся внешний остеосинтез АНФ. В исследование не включали пострадавших с комбинацией методов внешнего и внутреннего остеосинтеза (АНФ и илиосакральные винты, АНФ и тазовые пластины), а также пациентов с гемодинамической нестабильностью, у которых внешняя фиксация тазового кольца была выполнена как временная мера на реанимационном этапе. Несмотря на то, что при лечении повреждений таза мы являемся сторонниками интеграции различных методов остеосинтеза, решено было выполнить анализ результатов использования АНФ только в «чистом» виде.
Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации (World Medical Association Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (Приказ Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266) с получением согласия пациентов на участие в исследовании и одобрено локальным этическим комитетом.
Мужчин было 92 (55,8 %), женщин - 73 (44,2 %). Возраст колебался от 14 до 72 лет, медиана (Ме) 33 года, интерквартильный размах от 24 до 49 лет. Работающих было 67 (40,6 %), неработающих лиц трудоспособного возраста - 53 (32,2 %), учащихся и студентов - 22 (13,3 %), пенсионеров - 23 (13,9 %). Причинами ПТ у 109 (66,1 %) послужили дорожно-транспортные происшествия, у 45 (27,3 %) - падения с высоты, у 11 (6,6 %) - сдавления области таза тяжелыми предметами. У 52 (31,5 %) пациентов травмы были связаны с производством. Сочетанная травма отмечалась у 131 (79,4 %), множественная - у 31 (18,8 %), комбинированная - у 3 (1,8 %). Согласно шкале ISS [14], тяжелая ПТ без угрозы для жизни (17-25 баллов) отмечена у 80 (48,5 %) пострадавших, тяжелая ПТ с угрозой для жизни (25-40 баллов) - у 58 (35,1 %), критическая (41 и более баллов) - у 27 (16,4 %). Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) различной степени тяжести диагностированы у 89 (53,9 %) человек, повреждения внутренних органов - у 64 (38,7 %), травмы опорно-двигательной системы других локализаций - у 98 (59,3 %).
Закрытые повреждения таза отмечены у 144 (87,3 %) пациентов, открытые - у 21 (12,7 %). При оценке повреждений таза использовали классификацию AO/ASIF [15]. Определяли тип повреждения - стабильное или нестабильное, локализацию его - с одной или двух сторон, характер поврежденных структур. Под последним мы подразумевали преимущественное повреждение связочного аппарата сочленений таза либо переломы костей. Этот момент почему-то не нашел должного отражения в исследовательских работах. В то время сращение переломов осуществляется путем образования костной мозоли, способной противостоять внешним воздействиям и со временем становящейся только прочнее, связочный аппарат сочленений восстанавливается посредством соединительнотканного рубца, в области которого всегда будет отмечаться подвижность в той или иной мере. Из-за этого смещение отломков костей, составляющих тазовое кольцо, до 2 смне препятствует консолидации и в дальнейшем практически не влияет на его статико-динамические функции. В то время такое же смещение в сочленениях приводит к нарушению конгруэнтности, нестабильности и дегенеративному артрозу.
Распределение пациентов по тяжести в зависимости от типа повреждения заднего отдела тазового кольца по классификации АО-ASIF с детализацией по подгруппам представлено в таблице 1. Как видно, у пациентов отмечено 219 повреждений структур, образующих заднее полукольцо таза. У 109 (66,1 %) пациентов отмечались частично стабильные повреждения тазового кольца (тип В - горизонтальная и ротационная нестабильность) вследствие травм от АР- (передне-задняя) или от L- (боковая) компрессий. У 56 (33,9 %) пострадавших были нестабильные повреждения (тип С - вертикальная нестабильность) в результате травм от сдвига или комбинированных воздействий. У 111 (67,3 %) пациентов отмечались унилатеральные (односторонние) повреждения заднего комплекса, у 54 (32,7 %) - билатеральные (двухсторонние). Из 219 повреждений структур заднего полукольца таза переломы костей (крестец и подвздошная кость) отмечены в 129 случаях, разрывы связочного аппарата крестцово-подвздошных сочленений (КПС) - в 90. Соотношение повреждений структур заднего комплекса таза в виде повреждений связочного аппарата КПС к переломам костных структур у наблюдаемых пациентов составило 0,69.

Таблица 1. Повреждения заднего полукольца таза у наблюдаемых пациентов (n = 165)

Читайте также: