Тампонирующие вещества для витреальной полости. Особенности

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Отслойка сетчатки (ОС) является одним из тяжелейших заболеваний органа зрения, которое приводит к частичной или полной утрате зрительных функций. Наиболее эффективным методом лечения осложнённых форм ОС является интравитреальное вмешательство с последующей послеоперационной тампонадой витреальной полости одним из заместителей стекловидного тела. Тампонада необходима для стабилизации сетчатки и фиксации её к подлежащим оболочкам до образования хориоретинальных спаек. Для этой цели используются различные заместители, среди которых газы с длительным периодом рассасывания, некоторые разновидности жидких ПФОС, силиконовое масло и др. Каждый из заместителей стекловидного имеет свои достоинства и недостатки, но для лечения наиболее тяжёлых форм отслоения сетчатки ведущим до настоящего времени остаётся силиконовое масло [1].

Механизм действия тампонирующих агентов двойной. Они прикрывают разрывы сетчатки, а выталкивающая сила придавливает сетчатку к стенке глазного яблока на время ретинопексии или заживления. Адсорбция субретинальной жидкости ведет к прикреплению сетчатки.

Главной альтернативой силиконовой тампонаде является газовая тампонада, которая включает применение газов с длительным периодом рассасывания (сульфургексафторид и перфторуглеродные газы). Основная разница их действия в периоде рассасывания. Воздух подвергается ресорбции в течении 3-5 дней после инъекции, сульфургексафторид за 10-14 дней, а перфторуглеродные газы за 6-8 недель.

Газы могут быть введены в чистом виде, после чего они образуют крупный газовый пузырь воздушной плотности на КТ, с уровнем за счет остаточной жидкости в стеколовидной полости. При компьютерной томографии нет разницы в плотности между воздухом и газами. Наличие воздуха в глазном яблоке, после лечения отслоения сетчатки, не должно быть ошибочно принято за проявление послеоперационного осложнения в виде внутриглазной инфекции.

Силиконовое масло (полидиметилсилоксан)) отличается от силиконового каучука и имеет меньшую плотность, чем стекловидная жидкость. Выталкивающая сила и сила поверхностного натяжения делают его полезным для тампонады. При использовании силиконового масла, позиция головы менее критична, делая его более предпочтительным при лечении отслойки сетчатки у детей. В отличие от газовой тампонады, при которой пациент временно лишается зрения, силиконовое масло прозрачно (не смешивается с внутриглазной жидкостью или кровью), и позволяет пациенту видеть, после надлежащей рефракции. Силиконовое масло оставляется не менее чем на 8 недель, после чего он обычно удаляется, хотя оно может быть оставлено постоянно по усмотрению хирурга, если имеются признаки рецидивирующей отслойки. Силиконовое масло может так же быть оставлено при гипотонии глазного яблока для предотвращения развития фтизиса глазного яблока.

На КТ изображениях силиконовое масло имеет повышенную плотность по отношению к плотности стекловидного тела и не должено быть принято за интраокулярное кровоизлияние.
Плотность силиконового масла составляет около 100 HU, в то время как плотность крови менее 90 HU.

Тампонада сетчатки глаза: силиконовая и воздушная

Любые регматогенные и травматические отслойки сетчатки, при наличии одного либо нескольких ее разрывов, требуют выполнения оперативного вмешательства под названием тампонада витреальной полости. Для ее проведения используют газ, перфторорганические соединения (ПФОС), силиконовое масло. Такое лечение называется тампонадой сетчатки глаза. Сравнительная характеристика некоторых методов тампонады сетчатки рассмотрена в этой статье.


Тампонада сетчатки — что это и как выполняется

Для чего нужна тампонада витреальной полости?

В процессе заполнения витреальной полости внутриглазной жидкостью удаление желированной гиалуроновой кислоты становится причиной значительного снижения ее вязкости. Градиент давления снижается, что способно вызвать отслойку пигментного эпителия сетчатки, с распространением на всю ее площадь.

После операции витрэктомии субклинические разрывы сетчатки довольно часто становятся нестабильными. Даже малые по площади разрывы сетчатки, спустя несколько часов или дней, могут провоцировать тотальную отслойку сетчатой оболочки.

Для максимально плотного прилегания сетчатки для ее надежной фиксации в течение 10-14 дней применяют укрепление сетчатки с помощью лазерной или криоретинопексии. Пневморетинопексия посредством SF6 (газ фторид серы) либо SF6 в смеси с воздухом часто продолжается до 7-14 дней, когда этот газ или изобарическая газовоздушная смесь при заполнении витреальной полости, дает возможность не прибегать к более длительной тампонады с помощью C3F8 (газ перфторпропан).

Тампонада разрывов сетчатки с помощью ПФОС

В ходе исследований выполнения среднесрочной операции тампонады витреальной полости перфторорганическими соединениями, при наличии нижних и масштабных разрывов сетчатки, были установлены положительные и отрицательные моменты проведенного вмешательства. К положительным моментам можно отнести следующее:

  • Пациенты имеют возможность сидеть, наклоняться, лежать вверх лицом.
  • Отсутствует изменение рефракции, птоз, косоглазие, воспаления, болевые ощущения, что характерно для склерального пломбирования.
  • Возможны перелеты на самолете.

Недостатками метода специалисты называют:

  • Необходимость оперативного вмешательства повторно для замены ПФОС (как при применении силиконового масла).
  • Проникновение частиц ПФОС в витреальную полость и переднюю камеру глаза.

При прилипании остатков ПФОС к плоской части цилиарного тела и цинновым связкам, удалить их даже хирургически не удается. По мнению некоторых специалистов, ПФОС обладают токсическим воздействием на ткани глаза, однако практика не подтверждает такое их воздействие, зрительные способности пациентов не нарушаются. В некоторых случаях возможно легкое воспаление ткани сетчатки и хрусталика, но спустя несколько недель после удаления ПФОС оно проходит. При проникновении ПФОС в переднюю камеру глаза возможен рост уровня ВГД.

Технически данная операция очень схожа с техникой витрэктомии с тампонадой газовоздушной смесью, а также с эндоскопической лазерной коагуляцией. Сначала также выполняется круговое удаление витреоретинальных тракций, с особым упором на имеющиеся разрывы сетчатки. Для проведения адекватной периферической витрэктомии требуется обязательная широкоугольная визуализация, иногда — вдавление склеры.

Вторым этапом вмешательства становится введение ПФОС, которое осуществляется посредством двухходовой канюли в завершении витрэктомии. ПФОС вводится над диском зрительного нерва, для того, чтобы инфузионный раствор мог оттекать сквозь наружное отверстие канюли, внутриглазное давление оставалось стабильным, без повышения.

На третьем этапе операции проводится сливная лазерная коагуляция всех разрывов, а также подозрительных участков потенциального разрыва. Манипуляции осуществляются 25G лазерным зондом, имеющим поворотную головку. При невозможности полного удаления субретинальной жидкости, формируется небольшое дренажное отверстие для аккуратной аспирации жидкости через него, таким образом, чтобы не задеть ПФОС.

При обнаружении витреоретинальных тракций, в том числе и после введения ПФОС, их удаление осуществляется без устранения ПФОС. Для этого осторожно используется витреотом, таким образом, что порт устройства находится с наружи пузыря. Эта авторская методика получила название витрэктомии «на границе раздела фаз», с отсылом к технике вмешательства при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом или газовоздушной смесью.


Тампонада сетчатки показания и противопоказания

Тампонада разрывов сетчатки силиконовым маслом

В большом количестве случаев пролиферативной витреоретинопатии, требуется проведение тампонады силиконовым маслом. Кроме того, операция часто необходима в случае гигантских разрывов сетчатки или при ее больших дефектах. Это объясняется тем, что силиконовое масло на границе раздела фаз обеспечивает меньшее поверхностное натяжение, в сравнении с газовоздушной смесью или воздухом. Ткани глаза не способны его абсорбировать, поэтому силиконовое масло может на неопределенно долгое время оставаться в глазу.

Некоторые врачи ошибочно полагают, будто силиконовое масло обладает негативным воздействием, в частности:

  • Токсичностью, поэтому через несколько месяцев его обязательно удалять.
  • Ухудшает остроту зрения.
  • Тампонада силиконовым маслом способствует развитию глаукомы.

Кроме того, среди специалистов распространено неверно мнение, что для тампонады силиконовым маслом не принципиально место введения. Что она может быть эффективной при отверстиях в макуле. Что в сравнении с силиконовым маслом, обладающим вязкостью 5000 сСт, масло с меньшей вязкостью в 1000 сСт больше эмульгируется. Также, почему то считается, что пациентам с интактной капсулой или заднекамерной ИОЛ, целесообразно выполнять заднюю периферическую иридэктомию.

Силиконовое масло, в сравнении с газовоздушной смесью, не способно увеличивать свой объем, благодаря этому пациентам с силиконовой тампонадой витреальной полости разрешается летать на самолетах. Когда ретинопексия выполняется вокруг нижних разрывов, такую тампонаду проводят ниже горизонтального меридиана. При разрывах сетчатки с височной стороны или назальной, человек может спать на боку.

При больших разрывах ретинальной ткани и макулярных отверстиях, ретинопексию проводить нецелесообразно, так как она способна стать причиной развития пролиферативной ретинопатии (ПВР). Если после витрэктомии разрывы сетчатки недостаточно четко визуализируются, выполнение ретинопексии откладывается до момента полного удаления субретинальной жидкости, устранения воспаления и отека. Данная методика несколько напоминает технологию «ограничения регматогенного компонента для избегания ретинопексии». Для ее выполнения силиконовым маслом заменяют воздух, а не жидкость (ЗВСМ, а не ЗЖСМ).


Тампонада сетчатки глаза

Витрэктомия или пломбирование: что выбрать?

Витрэктомия при регматогенных отслойках сетчатки, как вариант первичной монотерапии, в сравнении с пломбированием склеры, имеет несколько значимых преимуществ. Ее проведение наиболее благоприятно с точки зрения послеоперационного развития страбизма, изменения рефракции, птоза, болевого синдрома, хемоза, конъюнктивальной гиперемии.

Для проведения витрэктомии необходимо современное микрохирургическое оборудование, включая витреотомы, имеющие достаточную скорость реза, системы широкоугольной визуализации, перфторорганические соединения. Особое внимание всегда уделяется периферической витрэктомии, особенно при удалении тракций, которые становятся причиной клапанных разрывов. Лучшая стабильность инфузионного потока достигается выполнением 25G витрэктомии, в отличие от технологий 20G или 23G. С 25G витрэктомией пациенты испытывают меньший дискомфорт, риск повреждения конъюнктивы также намного ниже, как и риск возникновения послеоперационных субконъюнктивальных геморрагий, хемоза.

Благодаря новейшему оборудованию для витреоретинальной микрохирургии, мастерству и опыту специалистов, пациенты нашей клиники могут быть уверены, что в каждом конкретном случае будут применены самые новые, эффективные и щадящие методики, приносящие наилучшие результаты в отношении зрения.

1.1. Применение силиконового масла для тампонады витреальной полости в хирургическом лечении отслоек сетчатки

Исторически первым тампонирующим материалом, который был применен для лечения ОС, был воздух. В 1911-м году Ohm J. сообщил о двух случаях ОС, когда он ввел воздух в ВП после дренажа субретинальной жидкости [184]. Однако для лечения ОС воздух оказался неподходящим тампонирующим веществом, так как сохранялся в ВП только в течение нескольких дней [89, 162]. В начале 70-х годов удалось найти газы, лишенные этого недостатка - так называемые расширяющиеся газы [56, 185]. Расширяющимися они были названы потому, что увеличиваются в объеме за счет диффузии в них азота, кислорода и углекислого газа из окружающих тканей [89]. Впервые эндовитреальное введение расширяющегося газа для пролонгированной адаптации краев разрыва применил в 1969 г. Norton E. [182]. Автор использовал гексафторид серы (SF6) - бесцветный газ без запаха, химически и биологически инертный, примерно в 5 раз тяжелее воздуха, коэффициент расширения в полости глаза 1,9. Этот газ поддерживает полноценный тампонирующий эффект в течение недели и полностью резорбируется в среднем в течение месяца, не требуя, таким образом, хирургического удаления.

Первое упоминание о перфторуглеродных газах появились в 1973 г. В широкую офтальмологическую практику они были введены Lincoff Н. в 80-х годах [156]. Из перфторуглеродных газов применяются: перфторметан (CF4), перфторэтан (С2F6), перфторпропан (СЗF8), перфторбутан (C4F10), октафторциклобутан (C4F8) - все они не имеют цвета и запаха, химически и биологически инертны, имеют коэффициент расширения в полости глаза от 1,9 (CF4) до 5,0 (C4F10), период полувыведения от 6 до 45 суток соответственно, т.е. персистенция в полости глаза более длительная, что составляет основное преимущество перфторуглеродных газов перед гексафторидом серы. Благодаря этим полезным свойствам, расширяющиеся газы нашли широкое применение в витреоретинальной хирургии. Однако, что касается лечения ОС, газовая тампонада имеет ряд недостатков. Во-первых, для формирования хориоретинальной спайки в области лазеркоагулятов требуется в среднем 3-4 недели, а создать полноценный тампонирующий эффект на столь длительный срок при помощи газов невозможно [39]. Во-вторых, так как газы легче воды, они неэффективно тампонируют ВП в нижних отделах. Если требуется тампонада в нижних отделах ВП, то пациенту приходится поддерживать очень неудобное положение головы, что не всегда выполнимо. В силу этих причин применение газо-воздушных смесей ограничено свежими ОС, так как лечение несвежих ОС при помощи газов неэффективно из-за высокой вероятности развития рецидивов ОС.

В целом, газо-воздушная тампонада широко используется для лечения свежих неосложненных отслоек сетчатки, так как сочетает в себе высокую эффективность и отсутствие необходимости проведения дополнительной операции для удаления тампонирующего вещества из ВП.

1.1.2. Виды силиконового масла, применяющиеся в хирургическом лечении отслоек сетчатки.

СМ по химической структуре представляет собой полидиметилсилоксан и может иметь различную длину молекулы и, соответственно, вес молекулы (40-70 кДа). Вязкость СМ зависит от длины молекулы полидиметилсилоксана. Применяются СМ вязкостью от 1000 до 5000 сантистокс. В настоящее время для тампонады ВП используются СМ с удельным весом легче воды: 0,95-0,98 г/см³ - так называемые «легкие» силиконы и СМ с удельным весом тяжелее воды: 1,02-1,06 г/см³ - соответственно, «тяжелые» силиконы [113, 194, 206]. В случае хирургической необходимости достичь более качественного тампонирующего эффекта в верхних отделах ВП используют «легкий» силикон, а для достижения лучшего тампонирующего эффекта в нижних отделах ВП используют «тяжелый» силикон. «Тяжелые» СМ представляют собой смесь «легкого» СМ (полидиметилсилоксана) с веществом под названием «RMN3» - «Oxane HD» (США) либо с перфторгексилоктаном -«Densiron» (Германия).

В России «тяжелый» силикон начали применять для лечения ОС раньше, чем в Европе и Новом Свете. Еще в начале 90-х годов под руководством В.Д. Захарова (1997) было проведено крупное исследование по применению отечественного «тяжелого» СМ [12]. В исследование вошли 450 пациентов (450 глаз) с рецидивами ОС после эписклерального пломбирования, все ОС были «старыми» -длительностью существования от 9-и мес до 4-х лет - и осложнены выраженной витреоретинальной пролиферацией. Разработанные авторами комбинированные интравитреальные хирургические вмешательства включали субтотальную витрэктомию, удаление эндовитреальных шварт и эпиретинальных мембран и эндовитреальную тампонаду тяжелым силиконом с одновременным удалением субретинальной жидкости через область разрыва сетчатки [44]. Объём вводимого силикона определялся количеством удалённой субретинальной жидкости, объёмом ВП и состоянием тонуса глаза. Период послеоперационного наблюдения составил от 6-и мес до 7-и лет. В результате полное анатомическое прилегание сетчатки было достигнуто у 81,5% пациентов, острота зрения от 0,09 до 0,6 наблюдалась у 91,4% пациентов. Учитывая, что в исследование были включены осложненные отслойки сетчатки, достигнутые результаты объективно являются очень высокими. По результатам исследования, отечественное «тяжелое» СМ показало хорошую переносимость.

В дальнейшем стали появляться и зарубежные публикации, сообщавшие о хорошей переносимости «тяжелых» СМ. Так, Tognetto D. и соавт. (2005) проанализировали результаты 2-х месячной тампонады «тяжелым» СМ -смесью «легкого» СМ и перфторгексилоктана - 26-и глаз с рецидивами ОС [231]. Анатомический успех был достигнут в 24-х случаях (92%). В половине случаев итоговая острота зрения составила 0,1 и выше. В 30-и % случаев наблюдалось временное повышение внутриглазного давления (ВГД); во всех этих случаях ВГД было медикаментозно приведено в норму в течение двух недель. Эффекты «тяжелого» СМ также изучали Stappler T. и соавт. (2008): авторы провели крупное исследование по оценке результатов тампонады «тяжелым» СМ «Densiron» (Германия). В группу исследования вошли 122 глаза, из них 63,1% - с рецидивами ОС [222]. Прилегание сетчатки после удаления силикона наблюдалось в 71,3% случаев; итоговый анатомический успех после удаления тампонирующего вещества наблюдался в 83,6% случаев. В 73-х % случаев итоговое зрение составило 0,1 и выше; в 34% - 0,5 и выше. Резюмируя вышесказанное, за счет «тяжелого» СМ хирурги расширили возможности тампонады в зависимости от локализации разрыва сетчатки.

1.1.3. Осложнения силиконовой тампонады витреальной полости

Количество осложнений, возникающих на фоне пребывания СМ в ВП, во многих случаях коррелирует с длительностью нахождения СМ в ВП. Несмотря на повсеместное распространение метода силиконовой тампонады, до настоящего времени остается открытым вопрос об оптимальных сроках ее длительности. Так, разные авторы дают различные рекомендации на этот счет: от 1-го до 6-и мес. и более [39, 74, 256]. Рядом авторов утверждается, что оптимальным сроком длительности силиконовой тампонады является 1 месяц, так как этого времени достаточно для формирования надежных хориоретинальных спаек после адекватно проведенного витреоретинального вмешательства [39]. За 1 месяц после лазеркоагуляции формируются пигментированные, четко оформленные лазеркоагуляты, и именно в эти сроки достигаются наилучшие анатомические и функциональные результаты лечения [39]. По мнению авторов, дальнейшее пролонгирование тампонады уменьшает шансы на достижение максимальных зрительных функций у больных с ОС. Другие исследователи придерживаются мнения, что в некоторых случаях - например, при пролиферативной диабетической ретинопатии - имеет смысл увеличивать длительность пребывания СМ в ВП, однако перед принятием решения о тактике лечения необходимо соотносить предполагаемый положительный эффект от пролонгированной тампонады с потенциальным риском развития осложнений.

Так, Falkner C.I. с соавт. (2001) изучили 115 последовательных случаев применения длительной силиконовой тампонады - средняя длительность 13,3 мес - с 1989 по 1999 год [102]. Финальный анатомический успех - включая случаи, потребовавшие повторной операции - наблюдался в 93,9% случаев. В 64,7% факичных глаз развилась катаракта, однако других осложнений практически не наблюдалось. В частности, во время тампонады 46,9% глаз имели повышенное ВГД, но после удаления силикона давление самопроизвольно нормализовалось у всех, кроме 12,2% пациентов; у 7% из них ВГД было нормализовано путем назначения антиглаукомных препаратов и только у 5,2% потребовалось оперативное вмешательство. Временная гипотония наблюдалась у 3,5% пациентов. Таким образом, получив высокий процент анатомического успеха при использовании длительной тампонады, авторы рекомендовали не применять стандартные критерии для определения оптимального времени нахождения СМ в ВП, а принимать решение индивидуально для каждого пациента, учитывая как основное заболевание, так и предшествующие операции, проведенные у пациента [102].

Чтобы максимально пролонгировать срок тампонады с минимальным риском возможных осложнений, некоторые авторы рекомендовали другую тактику. В случаях отсутствия показаний к завершению тампонады через 1 месяц они предлагали проводить ревизию ВП с обязательной заменой на новое СМ. Длительность последующей тампонады, по мнению авторов, опять же не должна превышать 1 месяц, что является профилактикой эмульгации СМ [39]. Именно эмульгация СМ, считают они, служит пусковым моментом осложнений, связанных с нахождением СМ в ВП. Отложение капелек эмульгированного силикона на структурах угла передней камеры нарушает гидродинамику глаза, со временем приводит к структурным и органическим изменениям дренажного аппарата глаза и возникновению тяжелой вторичной гипертензии [21, 26, 27, 53].

В целом, углубление знаний о механизмах развития осложнений при длительной тампонаде СМ позволяет более обоснованно рекомендовать сроки его удаления.

Так как в течение силиконовой тампонады у большинства пациентов развивается помутнение хрусталика - даже если на момент витрэктомии изменений хрусталика не наблюдалось [108, 198] - различные хирурги предлагали различные комбинации удаления хрусталика и силиконовой тампонады. Некоторые авторы предлагают удаление хрусталика после введения СМ, но до его удаления [88, 170], тогда как другие рекомендуют удаление хрусталика одновременно с введением СМ [64, 111, 190] или после его удаления.

Первыми предложили комбинированную операцию одновременного удаления катаракты и СМ Baer R.M. и соавт. (1995) [59]. Авторы обосновали свое предпочтение сохранять факичным глаз с силиконовой тампонадой: по их мнению, сохранная иридохрусталиковая диафрагма позволяет снизить вероятность осложнений, таких как измельчение передней камеры или выход силикона в переднюю камеру.

1.1.4. Преимущества и недостатки силиконовой тампонады витреальной полости.

На сегодняшний день силиконовая тампонада является одним из доминирующих методов, применяемых в хирургическом лечении осложненных ОС. Это связано с тем, что СМ сочетает в себе такие важные для хирургии отслойки сетчатки качества как прозрачность, химическая и биологическая инертность, гидрофобность и высокое поверхностное натяжение по отношению к водной среде. СМ препятствует попаданию жидкости под сетчатку и обеспечивает тем самым сохранение ее нормального анатомического положения.

Несмотря на очевидное присутствие отрицательных черт, присущих силиконовой тампонаде - таких как эмульгация и риск развития вторичной глаукомы, помутнение хрусталика, необходимость хирургического удаления СМ - на сегодняшний день силиконовая тампонада остается безальтернативным методом в хирургическом лечении осложненных ОС.

К недостаткам силиконовой тампонады относят невозможность полного заполнения им ВП. В случае, если разрывы сетчатки находятся одновременно в верхней и в нижней полусферах сетчатки, полноценный тампонирующий эффект необходим во всех отделах ВП. Вместе с тем, создать при помощи монотампонады СМ такой эффект невозможно, так как при использовании "легкого" СМ достигается хороший тампонирующий эффект в верхних отделах ВП, при этом сетчатка в нижних отделах остается без эффекта тампонады, при применении "тяжелого" СМ тампонируются нижние отделы ВП, а верхние остаются лишены полноценного тампонирующего эффекта. При этом Fawcett I.M. и соавт. показали, что физические свойства силикона делают невозможным 100%-ное заполнение ВП [103]. Однако даже малая неполнота заполнения ВП лишает тампонирующего эффекта существенную часть площади сетчатки [133, 205].

Оставление «нетампонированных» участков ВП при прочих равных условиях менее опасно, чем избыточная тампонада ВП силиконом, так как последняя вызывает неконтролируемое повышение ВГД.

Тампонады всех отделов ВП требуют не только случаи с множественными разрывами, находящимися одновременно в верхнем и нижнем квадрантах сетчатки, но также случаи ОС, осложненной ПВР, так как она нередко вовлекает всю площадь сетчатки, и такие ОС особенно требуют полноценного тампонирующего эффекта во всех отделах ВП в силу своей склонности к рецидивированию.

Образование нетампонированного водного пространства при тампонаде СМ в иностранной литературе носит название «компартментализации» ВП.

Имеются литературные данные, что в небольшом объеме нетампонированного пространства накапливаются ростовые факторы, которые создают благоприятные условия для развития послеоперационной ПВР [76, 146], а так как традиционно больше используется “легкий” силикон, ПВР чаще охватывает нижние отделы сетчатки [197, 214].

В целом, несмотря на то, что широкое клиническое применение силиконовой тампонады значительно повысило анатомическую результативность лечения ОС, частота возникновения рецидивов ОС в случаях с множественными разрывами и ПВР остается высокой, поэтому дальнейшее совершенствование существующих методов и поиск новых решений остаются актуальными задачами.

Способ полной газовой тампонады витреальной полости Российский патент 2017 года по МПК A61F9/00 A61F9/07 A61B5/103

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для оптимизации тампонады витреальной полости (ВП) с наименьшей затратой газа октафторпропана (C3F8) путем использования чистого вещества.

Для хирургического лечения витреоретинальной патологии широко применяется эндовитреальное вмешательство с последующей тампонадой витреальной полости (ВП) газовыми смесями. Полная газовая тампонада может быть необходима при хирургическом лечении отслойки сетчатки, эпиретинального фиброза, макулярного разрыва и т.д. В случаях повышенного риска послеоперационного кровотечения (артериальная гипертензия, диабет, нарушение свертываемости крови и т.д.) также целесообразна полная или почти полная газовая тампонада (Даниличев В.Ф. Современная офтальмология. - СПб., 2000. - 383-384; Захаров В.Д. Витреоретинальная хирургия. - М., 2003. - 94, 108, 121).

Способ предварительного приготовления газо-воздушной смеси заключается в следующем: в стерильный пластиковый Set GS шприц, градуированный в мл с насадкой в виде стерилизующего фильтра 0,22 мкм для соединения с резервуаром (соединительное устройство) набирают 6 мл октафторпропан (C3F8), а затем добавляют воздух 44 мл до ограничителя, который соответствует общему объему 50 мл. Допустимое отклонение по измерению для шприца объемом 50 мл составляет 4% от измеряемого объема.

На завершающем этапе витреоретинального вмешательства инфузионный терминал соединяется с вакуумным входом с целью активной аспирации жидкости из витреальной полости, а содержимое предварительного приготовленного шприца вводят в витреальную полость с помощью канюли 30 G, оставляя при этом открытыми склеротомии. В витреальную полость вводят

Недостатком описанного способа является то, что для получения одной дозы газовоздушной смеси требуется 6 мл чистого газа и дополнительное время для ее приготовления и время на саму процедуру тампонады.

Задачей заявляемого изобретения является, разработка технологии полной тампонады витреальной полости (ВП) с использованием минимально необходимого объема газа октафторпропана (C3F8) за счет использования чистого вещества.

Технический результат, получаемый в результате решения этой задачи, состоит в получении полной газовой тампонады ВП, которая не вызывает побочного осложнения, такого как повышение ВГД в послеоперационном периоде.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе полной газовой тампонады витреальной полости, включающем выполнение витрэктомии или удаления тампонирующего вещества и замену жидкости на газовоздушную смесь, согласно изобретению в процессе замены жидкости собирают аспирируемую жидкость в мерный шприц, измеряя, таким образом, объем витреальной полости. Затем удаляют порты, при необходимости на места проколов накладывают швы, в мерный шприц набирают газ C3F8 в соотношении 1:4 к измеренному объему ВП, и с помощью канюли, постепенно вводят его в нижнюю треть ВП.

Приготовление газовоздушной смеси происходит непосредственно внутри витреальной полости, предварительно заполненной воздухом. Это позволит исключить повышение ВГД в послеоперационном периоде, так как объем тампонирующей газовоздушной смесь будет соответствовать объему ВП.

Способ полной газовой тампонады осуществляется следующим образом.

После выполнения витрэктомии или удаления тампонирующего вещества производится полная тампонада ВП воздухом путем замены жидкости на воздух. В процессе замены жидкости на воздух аспирируемая жидкость собирается в мерный шприц, что позволяет с высокой точностью определить внутренний объем витреальной полости вне зависимости от специфических анатомических девиаций (миопическая стафилома, неправильная форма глаза). Удаляют порты, при необходимости на места проколов накладывают швы. Учитывая, что газ C3F8 расширяется в 4 раза, в витреальную полость вводится чистый газ C3F8 в соотношении 1:4 к измеренному общему объему ВП. Особенность подачи газа заключается в следующем. В шприц объемом 2,5 мл набирают нужный объем газа C3F8. Газ в необходимом объеме от 0,9 до 2,0 мл медленно вводится в ВП, при этом 27-30 G канюля, через которую вводится газ, располагается в нижней трети ВП. Производится постепенная подача газа в ВП. Молекулярная масса газа C3F8 составляет 188, а воздуха 29. Таким образом, вводимый газ, будучи в 6,5 раз тяжелее воздуха, вытесняет вышерасположенный воздух из ВП через порты или проколы наружу. Таким образом, необходимый состав газовоздушной смеси формируется непосредственно в ВП.

Пример 1. Пациентка П., 54 года, с диагнозом OD Оперированное макулярное отверстие. Силикон в витреальной полости. Срок силиконовой тампонады 2 месяца. Проведена операция: 25 G микроинвазивная ревизия витреальной полости, удаление силиконового масла и тампонада газовоздушной смесью. На завершающем этапе хирургического вмешательства произведена полная тампонада ВП воздухом путем замены жидкости на воздух. Объем аспирированной жидкости в мерном шприце составил 4,10 мл. На места проколов накладывали швы. В шприц набран рассчитанный объем газа C3F8 - 1,0 мл, исходя из того, что газ, расширяясь в 4 раза, обеспечит полную тампонаду витреальной полости. С помощью иглы газ введен в витреальную полость через плоскую часть цилиарного тела. На следующий день при офтальмоскопии и В-сканировании выявлена полная тампонада витреальной полости газом. В послеоперационном периоде отсутствовали осложнения в виде гипотонии или офтальмогипертензии. На первые сутки ВГД составило 15 мм рт.ст., на третьи - 18 мм рт.ст. Спустя 1 месяц при офтальмоскопии визуализировался пузырь газа, занимающий 10% от объема витреальной полости, ВГД составило 18 мм рт.ст.

Пример 2. Пациентка М., 50 лет, с диагнозом OD Макулярное отверстие. Проведена операция: 25 G микроинвазивная субтотальная витрэктомия, удаление внутренней пограничной мембраны. На завершающем этапе выполнена полная тампонада ВП воздухом путем замены жидкости на воздух. Объем аспирированной жидкости в мерном шприце составил 5,2 мл. На места проколов накладывали швы. В шприц набран рассчитанный объем газа C3F8 - 1,3 мл. На следующий день по результатам обследования выявлена полная тампонада витреальной полости. В послеоперационном периоде также отсутствовали осложнения. На первые сутки ВГД составило 17 мм рт.ст., на третьи - 19 мм. рт.ст. Спустя 1 месяц при офтальмоскопии газовая тампонада оценивалась в 15% от объема витреальной полости, ВГД составило 19 мм рт.ст.

Заявляемый способ абсолютно безопасен, прост для освоения хирургами и позволяет сократить время хирургического этапа.

Похожие патенты RU2635452C1

  • Рапопорт Алексей Александрович
  • Казайкин Виктор Николаевич
  • Горшков Илья Михайлович
  • Захаров Валерий Дмитриевич
  • Шкворченко Дмитрий Олегович
  • Ходжаев Назрулла Сагдуллаевич
  • Маляцинский Игорь Александрович
  • Гурьев Александр Вячеславович
  • Давлетбаева Диана Рустамовна
  • Клейменов Андрей Юрьевич
  • Казайкин Виктор Николаевич
  • Глинчук Я.И.
  • Макаров К.Н.
  • Каштан О.В.
  • Шкворченко Д.О.
  • Комарова Л.Ф.
  • Ланцева Л.Т.
  • Горшков Илья Михайлович
  • Сиденко Татьяна Николаевна
  • Бессарабов Анатолий Никитич
  • Шкворченко Дмитрий Олегович
  • Белоусова Елена Владимировна
  • Новиков Сергей Викторович
  • Кислицына Наталья Михайловна
  • Веселкова Мария Павловна
  • Шкворченко Дмитрий Олегович
  • Какунина Светлана Александровна
  • Хрисанфова Елена Сергеевна
  • Полетаева Маргарита Викторовна
  • Казайкин Виктор Николаевич
  • Пономарев Вячеслав Олегович

Реферат патента 2017 года Способ полной газовой тампонады витреальной полости

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии. Для полной газовой тампонады витреальной полости после выполнения витрэктомии или удаления тампонирующего вещества осуществляют замену жидкости на газовоздушную смесь. Собирают аспирируемую жидкость в мерный шприц, измеряя, таким образом, объем витреальной полости. Удаляют порты, при необходимости на места проколов накладывают швы. В мерный шприц набирают газ C3F8 в соотношении 1:4 к измеренному объему витреальной полости и с помощью канюли постепенно вводят его в нижнюю треть витреальной полости. Способ позволяет осуществить полную тампонаду витреальной полости с наименьшей затратой газа октафторпропана (C3F8) путем использования чистого вещества, не вызывая такого осложнения, как повышение ВГД в послеоперационном периоде. 2 пр.

Формула изобретения RU 2 635 452 C1

Способ полной газовой тампонады витреальной полости, включающий выполнение витрэктомии или удаление тампонирующего вещества и замену жидкости на газовоздушную смесь, отличающийся тем, что в процессе замены жидкости собирают аспирируемую жидкость в мерный шприц, измеряя, таким образом, объем витреальной полости, затем удаляют порты, при необходимости на места проколов накладывают швы, в мерный шприц набирают газ C3F8 в соотношении 1:4 к измеренному объему витреальной полости и с помощью канюли постепенно вводят его в нижнюю треть витреальной полости.

Тампонирующие вещества для витреальной полости. Особенности

Изучены результаты хирургического лечения 30 пациентов (30 глаз) с идиопатическим макулярным разрывом большого диаметра на базе ГАУЗ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница МЗ РТ» г. Казани. Всем пациентам выполняли оптическую когерентную томографию до операции и спустя 14 дней после операции. В зависимости от способа тампонады витреальной полости пациенты были разделены на 2 группы (по 15 человек в каждой): I группа - тампонада газовоздушной смесью, II группа - тампонада силиконовым маслом (СМ) 5700 сСт. В ходе исследования получены следующие данные: в I группе анатомическое закрытие разрыва произошло у 11 (73 %) пациентов, во II группе - у 12 (80 %) пациентов. После операции острота зрения в I группе увеличилась с 0,11 ± 0,06 до 0,21 ± 0,08, во II группе - с 0,12 ± 0,06 до 0,19 ± 0,08. Статические показатели в группах достоверно не отличались (р > 0,05).


1. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Шкворченко Д.О., Ерохина Е.В., Шилов Н.М. Хирургическое лечение больших идиопатических макулярных разрывов // Практическая медицина. - 2015. - № 2 (87). - 119-123.

2. Жигулин А.В., Худяков А.Ю., Мащенко Н.В. Анализ результатов хирургического лечения макулярных разрывов большого диаметра // Современные технологии в офтальмологии. - 2014. - №2. - 62-63.

3. Кански Д. Клиническая офтальмология: систематизированный под. Пер с англ./ Д. Кански. - М.: Логосфера, 2006, - 744 с. : ил.

4. Самойлов А.Н., Мухаметзянова Г.М. Опыт хирургического лечения идиопатических макулярных разрывов большого диаметра // Современные технологии в офтальмологии. - 2017. - № 1. - 259-261.

5. Чарльз С. Микрохирургия стекловидного тела и сетчатки: иллюстративное руководство / Стив Чарльз, Хорхе Кальсада, Байрон Вуд; пер. с англ.; под ред. проф. А.Н. Самойлова. - М.: МЕДпресс-информ, 2012. - 400 с.: ил.

6. Юханова О.А. Прогнозирование исходов и оценка результатов лечения идиопатического макулярного разрыва: афтореф. дис.. канд. Мед. Наук: 14.01.07. - Москва, 2015. - 23 с.: ил. - Библиогр.: с. 21-22. - 120 экз.

Патология макулярной области сетчатки играет важную роль в развитии слабовидения взрослого населения развитых стран. Одним из таких нарушений, приводящих к необратимому ухудшению зрения, является идиопатический макулярный разрыв.

Идиопатический макулярный разрыв (ИМР) - это дефект фовеолярной области сетчатки, приводящий к снижению центрального зрения, возникновению метаморфопсий и центральной скотомы.

Распространенность идиопатических макулярных разрывов составляет примерно 3 случая на 1000 человек в возрасте старше 55 лет, чаще возникает у женщин в возрасте 60-70 лет. В 80 % случаев состояние является односторонним [1, с.2; 4, с.259; 3, с. 645].

Согласно концепции, предложенной J. Gass в 1988 г., ведущую роль в патогенезе ИМР отводят тангенциальным витреомакулярным тракциям. Суть концепции заключается в том, что радиальные волокна стекловидного тела, оставшиеся на перимакулярной поверхности после задней отслойки стекловидного тела, сокращаются, что постепенно приводит к разрыву сетчатки округлой формы в макулярной зоне [5, с.256]. На основе этой теории была разработана наиболее используемая в настоящее время классификация макулярных разрывов с выделением 4 стадий:

стадия 1а - характеризуется появлением желтого пятна в фовеоле с уменьшением глубины центральной ямки;

стадия 1б - проявляется образованием желтого кольца в фовеоле с исчезновением нормального фовеолярного рефлекса;

стадия 2 - характеризуется формированием сквозного дефекта сетчатки диаметром менее 400 м с прикреплением задней гиалоидной мембраны к поверхности сетчатки;

при стадии 3 - сквозной дефект сетчатки увеличивается в диаметре более 400 м, прикрепление задней гиалоидной мембраны сохраняется;

стадия 4 - это сквозной дефект сетчатки диаметром более 400 м с полностью отслоившейся от поверхности сетчатки задней гиалоидной мембраной [6, с.13].

На сегодняшний день основным методом диагностики ИМР является оптическая когерентная томография (ОКТ), которая позволяет оценить морфологическое состояние сетчатки (размер макулярного разрыва, толщину сетчатки, высоту краев разрыва и др.), следить за анатомией макулярной области в динамике до и после проведения оперативного лечения. К тому же данные ОКТ служат прогностическими критериями анатомического и функционального результатов лечения идиопатических макулярных разрывов.

Общепринятым методом лечения идиопатических макулярных разрывов является эндовитреальное хирургическое вмешательство. Первыми витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны и газовой тампонадой для лечения макулярных разрывов предложили N.E. Kelly и R.T. Wendel в 1991 году [6, с. 15].

Для повышения эффективности закрытия ИМР в качестве заменителя газа Goldbaum в 1997 г. предложил использовать силикон. Применение тяжелого силикона при лечении ИМР описано Kirchhof E.B., Wong D. в 2007 г.

В дальнейшем с целью улучшения анатомических результатов оперативного лечения было предложено удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки в окружности разрыва.

В настоящее время хирургическое лечение макулярных разрывов диаметром до 500-700 мкн, по данным большинства исследователей, прогнозируемо и высокоэффективно; наибольшую проблему вызывают вопросы обоснованности и эффективности хирургического лечения макулярных разрывов диаметром более 800 мкн [4, с. 260].

На данный момент «золотым стандартом» в лечении идиопатических макулярных разрывов является эндовитреальное вмешательство с удалением внутренней пограничной мембраны. Основными этапами операции являются проведение субтотальной витрэктомии, пилинг внутренней пограничной мембраны, тампонада витреальной полости силиконовым маслом (СМ) или газовоздушной смесью. При тампонаде витреальной полости силиконовым маслом проводится 2 этап операции (удаление СМ). Наиболее сложным этапом операции по поводу ИМР является выполнение кругового пилинга ВПМ. Данная процедура может выполняться с применением контрастирующих веществ или без них. В качестве контрастирующих веществ в витреоретинальной хирургии применяются разнообразные красители [2, с.71].

Цель данного исследования: оценить влияние способа тампонады витреальной полости на исход оперативного лечения идиопатических макулярных разрывов большого диаметра.

Материалы и методы исследования

Изучены результаты хирургического лечения 30 пациентов (30 глаз) с ИМР большого диаметра на базе ГАУЗ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница МЗ РТ» г. Казани. Средний возраст пациентов составил 67,8 ± 4,53 (60-75) лет. Всем пациентам наряду с традиционными методами исследования выполняли оптическую когерентную томографию (ОКТ) до операции и спустя 14 дней после операции. В зависимости от способа тампонады витреальной полости (ВП) пациенты были разделены на 2 группы (по 15 человек в каждой): I группа - тампонада газовоздушной смесью, II группа - тампонада силиконовым маслом (СМ) 5700 сСт.

Острота зрения с коррекцией до операции в I группе составила - 0,11 ± 0,06, во II - 0,12 ± 0,06. Средний диаметр разрыва в I группе - 906,7 ± 64,32 мкм, во II группе - 908,4 ± 64,22 мкм. Группы сопоставимы по возрасту, полу, диаметру разрыва и остроте зрения до операции.

Всем пациентам проведено хирургическое лечение ИМР. Операции выполнены на факичных глазах одним хирургом. Произведена трехпортовая 25G+ витрэктомия по стандартной методике на аппарате «Constellation» фирмы Alcon (США). Тампонада витреальной полости проводилась газовоздушной смесью или силиконовым маслом. После операции пациентов позиционировали лицом вниз: на 3 суток - при тампонаде газовоздушной смесью (I группа), на 3-4 часа - при тампонаде силиконовым маслом (II группа). Хирургические вмешательства выполнены в полном объеме без осложнений во всех случаях.

Статистическая обработка данных проводилась в программе «Microsoft Office Excel 2010»; данные представлены в виде M ± ?. Для оценки достоверности различий между группами использовался t-критерий Стьюдента. Достоверным считался уровень значимости p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Положительный результат хирургического лечения идиопатического макулярного разрыва считался достигнутым при полном закрытии разрыва, восстановления анатомии фовеа и улучшении зрения пациентов.

По результатам проведенного исследования получены следующие данные: в I группе анатомическое закрытие разрыва произошло у 11 (73 %) пациентов, во II группе - у 12 (80 %) пациентов. После операции острота зрения в I группе составила 0,21 ± 0,08, во II группе - 0,19 ± 0,08. Статические показатели в группах достоверно не отличались (р > 0,05).

Полное закрытие макулярного разрыва в I и II группах не достигнуто у пациентов с отверстиями максимального диаметра и наибольшей длительностью заболевания (по данным анамнеза).

Выводы

Полученные результаты свидетельствуют о том, что нет достоверных различий в исходах операции с применением газовой тампонады или тампонады силиконовым маслом 5700 сСт.

Тампонада витреальной полости силиконовым маслом позволяет облегчить послеоперационный период для пациентов: позиционирование лицом вниз лишь на 3 часа. Однако силиконовая тампонада может приводить к таким осложнениям, как повышение внутриглазного давления, развитие катаракты, эпиретинального фиброза, нейропатии. Кроме того, данный метод предполагает второе хирургическое вмешательство для удаления силиконового масла, что увеличивает затраты на лечение.

Газовая тампонада, в отличие от силиконовой, не требует проведения повторной операции, приводит к меньшим послеоперационным осложнениям (развитие катаракты, повышения внутриглазного давления). Однако послеоперационный период протекает для пациентов сложнее: позиционирование лицом вниз на 3 суток.

Читайте также: