Техника доступа к лопатке

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 14.12.2024

Лопатка — кость, обеспечивающая соединение плечевой кости с ключицей. У человека эта кость имеет треугольную плоскую форму с тремя углами и похожа на инструмент труда человека - лопату, что и определило ее название.

У лопатки есть тело, клювовидный отросток, ость лопатки, которая переходит в акромиальный отросток, шейка и на самой наружной части лопатки есть суставная (гленоидальная) впадина лопатки , похожая по форме на блюдце. Эта суставная впадина вместе с головкой плечевой кости образует плечевой сустав.
К лопатке крепятся мышцы, которые вращают плечевую кость (вращательная или ротаторная манжета плеча).
Почему возникают переломы лопатки?
Переломы лопатки встречаются сравнительно редко (менее 1% от числа всех переломов) и обусловлено это тем, что лопатка сама по себе подвижна, расположена в толще мышц, которые защищают ее, а также самой формой лопатки. Перелом лопатки может возникнуть в результате падения на спину, на плечо, прямого удара по спине. Очень редко встречаются и переломы лопатки, возникшие в результате сильного падения на руку, локоть - чаще при этом возникают переломы и вывихи плечевой кости, костей предплечья (лучевой и локтевой), переломы и вывихи ключицы, но если в этой цепи самым слабым местом окажется лопатка, то не исключен ее перелом. Перелом лопатки свидетельствуют о высокоэнергетичной травме.

Симптомы
Сразу после перелома возникает боль в области лопатки, надплечья, плеча, которая усиливается при движениях. По задней поверхности надплечья появляется отек, в результате самого удара, послужившего причиной перелома, могут возникать ссадины и раны кожи.
Вскоре после перелома на коже часто можно увидеть синяк, который возникает в результате пропитывания тканей кровью. Этот синяк многие называют гематомой, однако на самом деле это не всегда верно. Это не гематома, а пропитывание тканей кровью - то есть просто синяк. Затем за несколько дней или даже недель этот синяк постепенно опускается вниз по плечу.
Переломы лопатки часто возникают при падении, в результате дорожно-транспортных происшествий - в таких несчастных случаях часто происходят травмы и других органов, переломы других костей. Такое состояние, когда перелом лопатки сочетается с травмами других органов и систем, называют политравмой. По данным разных исследователей перелом лопатки сочетается с другими повреждениями в 35-98% случаев. Наиболее часто встречаются следующие сопутствующие повреждения:
Переломы ключицы (15-40%);
Переломы ребер (25-50%);
Повреждения легких, плевры (15-55%);
Переломы плечевой кости (12%): верхней части, диафиза, нижней части;
Повреждения нервов плечевого сплетения (5-10%);
Переломы костей черепа (25%);
Переломы костей нижней конечности (бедра, голени, 11%);
Повреждения крупных кровеносных сосудов (11%);
Разрывы селезенки (8%)

Диагноз
Перелом лопатки диагностируют по рентгенограммам. Сначала выполняют рентгенограмму в традиционной передне-задней проекции, затем, если возникает необходимость уточнить характер перелома, могут понадобиться рентгенограммы и в других проекциях.

Рентгенограмма: перелом шейки лопатки (красная линия) и основания акромиального отростка (зеленая линия).
Наиболее точная информация о характере перелома может быть получена с помощью компьютерной томографии с пространственной реконструкцией.
Компьютернаятомограмма: перелом тела лопатки.
Компьютернаятомограмма: сложный многооскольчатый перелом тела лопатки
Компьютернаятомограмма: сложный многооскольчатый перелом тела лопатки и нижнего края суставной впадины лопатки

Однако в диагностике переломов лопатки есть одна важная проблема: их часто не диагностируют вовремя. Как мы уже отмечали, переломы лопатки часто встречаются у пациентов с политравмой, когда повреждены другие органы. В таких случаях внимание врачей может быть приковано к другим, порой жизненно важным проблемам, а перелом лопатки диагностируется позднее, когда опасность для жизни уже миновала. К сожалению, при особо тяжелых травмах на лечение других опасных для жизни травм и их осложнений тратится столько времени (несколько недель и даже месяцев), что перелом лопатки успевает срастись со смещением.
Перелом лопатки может произойти в любом ее месте. Типичны переломы суставной впадины, шейки, тела лопатки, клювовидного и акромиального отростков, остит лопатки. Чаще всего встречаются переломы тела лопатки (около 45% от всех переломов лопатки). Могут быть и комбинации этих вариантов переломов. Локализация перелома очень важна, поскольку она определяет тактику лечения. Поскольку к лопатке крепится много мышц, то практически все переломы характеризуются смещением костных отломков.
В некоторых случаях в зависимости от того, как проходит линия перелома через тело лопатки, выделяют поперечные, продольные переломы, однако это деление не имеет особой клинической значимости. Кроме того, переломы могут иметь и сложный, многооскольчатый характер.

Чем опасны переломы лопатки?
Переломы лопатки могут угрожать функции руки по трем принципиальным вариантам:
1) Переломы суставной впадины лопатки, которая покрыта хрящом и контактирует с головкой плечевой кости, называют внутрисуставными, поскольку линия перелома соединяется с полостью сустава. Такие переломы могут привести к нестабильности (вывихам) в плечевом суставе за счет того, что смещенные отломки суставной впадины лопатки не будут удерживать головку плечевой кости. Представьте, что на тарелке лежит футбольный мяч, и у тарелки откололся край с одной стороны - конечно же, мяч будет выкатываться из ложа тарелки без затруднения. Кроме того, поскольку суставная впадина лопатки покрыта хрящом, то ее переломы неминуемо сопровождаются повреждением хряща. В результате может развиться артроз плечевого сустава, чему также будет способствовать даже минимальное смещение костных отломков: ступенька даже в несколько миллиметров будет значительно затруднять скольжение головки плечевой кости по впадине лопатки, и движения в плечевом суставе будут ограничены и/или болезненны.
2) В норме суставная впадина лопатки имеет строгую ориентацию по отношению к оси лопатки. В норме наклон суставной впадины лопатки варьирует от 12 градусов кзади (ретроверсия) до 14 градусов кпереди (антеверсия). Относительно вертикальной оси наклон суставной впадины лопатки составляет в среднем 92 градуса. Эта пространственная ориентация очень важна для правильного функционирования мышц, в первую очередь мышц вращательной манжеты плеча. При переломах шейки лопатки смещение может привести к нарушению этого тонкого биомеханического баланса, что может привести к боли, ограничению движений и разрывам сухожилий вращательной манжеты плеча. Кроме того, изменение наклона суставной впадины лопатки может послужить причиной нестабильности плечевого сустава (возможны привычные вывихи), импниджемент-синдрома.
Ориентация суставной впадины лопатки по отношению к оси лопатки.
3) Лопатка скользит по ребрам при движениях рукой, при дыхании. Перелом тела лопатки со смещением приводит к деформации лопатки, она становится «неровной», в результате чего нарушается нормальное беспрепятственное скольжение лопатки по ребрам, и если перелом так и срастется со смещением, то может возникнуть постоянная боль, хруст при движениях.

Лечение переломов лопатки
Вариант лечения зависит от того, какой характер перелома лопатки. В целом переломы лопатки можно лечить как консервативно (т.е. без операции с помощью обездвиживающей повязки) или оперативно - т.е. выполнять операцию, в ходе которой устраняют смещение отломков и фиксируют их металлическими пластинами, винтами.
Операция необходима в тех случаях, если:
1. Имеется внутрисуставной перелом со ступенькой более 5 миллиметров или если перелом затрагивает более одной четверти окружности суставной впадины лопатки.
2. Имеется подвывих головки плечевой кости (особенно это вероятно при изменении угла наклона суставной впадины лопатки )
3. Поврежден верхний поддерживающий комплекс лопатки.
Подробнее об этих показаниях и о вариантах переломов лопатки мы поговорим ниже.
Переломы суставной впадины лопатки (внутрисуставные переломы). Существует много вариантов внутрисуставных переломов лопатки. Часть переломов затрагивают только края суставной впадины (спереди, сзади, снизу или по всей окружности), а другая часть характеризуется более длинной линией перелома.
Основные варианты внутрисуставных переломов лопатки

Как мы уже отмечали, внутрисуставные переломы угрожают функции плечевого сустава - если не устранить смещение отломков, то это с высокой долей вероятности приведет к возникновению проблем с плечевым суставом, которые будет достаточно трудно лечить. В связи с этим с целью максимального восстановления функции плечевого сустава смещение нужно устранить и фиксировать костные отломки.
Считается, что показанием к операции является наличие ступеньки, обусловленной смещением отломков высотой более 5 мм. Еще одно показание - перелом, затрагивающий более одной четверти окружности суставной впадины лопатки.
В таких случаях выполняют операцию, в ходе которой устраняют смещение (репозиция) и фиксируют отломки различными металлическими конструкциями. Такую операцию называют остеосинтезом. При внутрисуставных переломах для фиксации отломков кости часто используются винты.
Остеосинтез винтами при внутрисуставном переломе нижнего края суставной впадины лопатки. Слева - перелом со смещением. Справа - смещение устранено, восстановлена нормальная форма суставной впадины лопатки, выполнена фиксация двумя винтами.

После операции руку фиксируют слинг-повязкой или отводящей надувной шиной на 3-4 недели, за это время при стабильной фиксации отломков они начинают срастаться и опасность смещения проходит. Ввиду особенностей перелома возможно использование уют не слинг-повязку, а отводящую шину. Приступают к восстановлению движений в плечевом суставе.
Слева: слинг-повязка, справа: отводящая надувная шина, которая облегчает последующее восстановление движений в плечевом суставе.

Переломы шейки лопатки. Переломы шейки лопатки тоже практически всегда сопровождаются смещением отломков кости. В тех случаях, когда смещение превышает 10 миллиметров, или если наклон суставной впадины лопатки в результате перелома изменился более чем на 40 градусов (вокруг вертикальной или саггитальной осей), для максимального восстановления функции необходима операция, в ходе которой устраняют смещение и фиксируют лопатку металлическими конструкциями. Если не устранить смещение костных отломков, то в последующем это может привести к нестабильности плечевого сустава (будут происходить вывихи), импинджемент-синдрому, нарушению функции вращательной манжеты.
Для фиксации отломков при переломе шейки лопатки чаще всего используют пластины и винты. В зависимости от линии перелома может потребоваться длинная пластина, располагающаяся по всему наружному краю лопатки или короткая.
Если перелом шейки лопатки сочетается с переломом ключицы и разрывом клювовидно-ключичных связок, то это приводит к появлению такого феномена, как флотирующая (болтающаяся) лопатка. В таких случаях также целесообразно оперативное лечение, в ходе которого фиксируют не только шейку лопатки, но и ключицу.
Слева - стабильный перелом лопатки, справа - нестабильный перелом лопатки (поврежден верхний поддерживающий комплекс плеча, т.е. имеется перелом ключицы и/или разрыв клювовидно-ключичных связок, характеризующийся вывихом акромиального конца ключицы)
После операции руку фиксируют слинг-повязкой или отводящей надувной шиной на 3-4 недели, за это время при стабильной фиксации отломков они начинают срастаться и опасность смещения проходит. Ввиду особенностей перелома возможно использование уют не слинг-повязку, а отводящую шину. Приступают к восстановлению движений в плечевом суставе.
Переломы тела лопатки. Переломы тела лопатки обычно хорошо срастаются самостоятельно, и операция при таких переломах требуется сравнительно редко. Тем не менее, операция будет необходима в том случае, если есть значительное смещение отломков. К сожалению в научных исследованиях степень смещения отломков при переломе тела лопатки, при которой показана операция, до сих пор не определена. Прежде всего операция остеосинтеза лопатки, в ходе которой устраняют смещение отломков и фиксируют их пластинами и винтами необходимо в том случае, если у человека есть другой перелом, например, перелом бедренной кости или костей колени. В таком случае некоторое время ввиду перелома бедренной кости или костей голени человеку придется ходить с помощью костылей, и перелом лопатки будет значительно мешать опоре на костыль. Остеосинтез лопатки в таком случае позволит облегчить передвижение на костылях.
Во-вторых, как мы уже отмечали, перелом тела лопатки со смещением отломков приведет к тому, что лопатка станет деформированной. Впоследствии это может привести к болезненному скольжению лопатки по поверхности ребер. Такое состояние иногда называют «крепитирующая лопатка». Однако не всякая крепитирующая лопатка будет болезненной, поэтому иногда операцию делают не сразу, а тогда, когда лопатка уже срастется и станет точно ясно, вызывает ли деформация тела лопатки боль.
Варианты остеосинтеза лопатки: показаны три пластины, фиксирующие переломы акромиального отростка (вверху), шейки лопатки и/или тела лопатки (слева) и тела и/или ости лопатки (изогнутая пластина справа). В зависимости от типа перелома может потребоваться одна из этих пластин или сразу несколько.
Изогнутая блокируемая пластина для фиксации переломов лопатки
Требования к пластинам для фиксации переломов лопатки. Они должны быть изготовлены из высококачественных сплавов, иметь большой запас механической прочности, винты должны блокироваться в отверстиях пластины (резьба есть не только на теле винта, но и на его шляпке, соответствующая резьба есть и в отверстии пластины). Качественные пластины и винты изготавливают методом холодного отжима, т.е. резьбу не нарезают плашками, а отжимают холодным прессом, что снижает риск усталостного перелома металла и сохраняет его прочность.
Рентгенограмма: флотирующая лопатка (перелом лопатки сочетался с переломом ключицы и разрывом клювовидно-ключичных связок). Перелом тела лопатки и ключицы фиксированы пластинами и винтами.
После операции руку фиксируют слинг-повязкой или отводящей надувной шиной на 3-4 недели, за это время при стабильной фиксации отломков они начинают срастаться и опасность смещения проходит. Ввиду особенностей перелома возможно использование уют не слинг-повязку, а отводящую шину. Приступают к восстановлению движений в плечевом суставе.
Переломы клювовидного и акромиального отростков. Переломы отростков лопатки встречаются относительно редко и среди травматологов до сих пор нет единого мнения о том, как лучше всего лечить такие переломы. Считается, что при значительном смещении костных отломков лучше делать операцию, но степень этой «значительности» трактуется очень разнообразно. Кроме того, операции стоит отдать предпочтение в том случае, если работа или образ жизни пациента связаны с физическими нагрузками.
Принципиально переломы акромиального отростка можно фиксировать с помощью пластины или винтов, как показано на иллюстрации выше, или с помощью спиц и серкляжа (медицинской стальной проволоки).
Фиксация при переломе акромиального отростка спицами и серкляжем
У некоторых людей на акромиальный отросток состоит из двух частей: самого отростка и добавочной кости- osacromiale или акромиальная кость, которые соединены между собой хрящом. Эта кость является вариантом нормы, и ее наличие обусловлено индивидуальными особенностями развития, когда ядра окостенения лопатки не сливаются. В таком случае на рентгене может показаться, что есть перелом, однако на самом деле никакого перелома нет и это просто индивидуальная особенность строения. Врачи травматологи и рентгенологи должны знать о том, что такая кость встречается и должны знать признаки, по которым на рентгене можно отличить акромиальную кость от перелома акромиального отростка. Часто акромиальная кость имеется с двух сторон, т.е. на обеих лопатках.

Осложнения
После консервативного лечения в зависимости от характера перелома может развиться нестабильность (привычные вывихи) сустава, посттравматический артроз, импинджемент-синдром (синдром соударения), ограничение амплитуды и силы движений ввиду посттравматического артроза или нарушения функции вращательной манжеты плеча, невропатии (часто повреждается надлопаточный нерв), атрофия мышц, флотирующая лопатка.
Хирургическое лечение не исключает развития этих осложнений, но в целом снижает риск их развития.

Техника доступа к лопатке

ГУ Институт ортопедии и травматологии НАМН Украины
01054, Украина, г. Киев,
ул. Воровского, 27.

Контакты травматолога-ортопеда:

+38 067 963 2785 Моб.
+38 044 000 0000 Telephone:
+38 044 000 0000 FAX:
-->

Новые страницы:

2016.02.05 Необходимость фиксации малоберцовой кости при переломах костей голени 2015.07.02 Мультфильм ортопеды Киева, Украина 2014.10.29 Лечение вывиха грудинного конца ключицы 2014.10.29 Лечение вывиха акромиального конца ключицы 2014.10.29 Лечение переломов латерального конца ключицы 2014.10.29 Интрамедуллярный остеосинтез переломов ключицы 2014.10.29 Лечение переломов диафиза ключицы 2014.10.29 Лечение переломов ключицы и вывихов в прилежащих суставах 2014.10.29 Послеоперационное лечение переломов лопатки 2014.10.29 Хирургические доступы при лечении переломов лопатки

Хирургические доступы при лечении переломов лопатки

Главная » Справочник травматолога-ортопеда » Л » Лечение переломов лопатки » Хирургические доступы при лечении переломов лопатки

Имеются три стандартных хирургических доступа, выбор между которыми производится на основании морфологии перелома.

Дельтовидно-пекторальный доступ

Применяют при переломах передне-нижнего края гленоида, потому что головка плечевой кости может быть частично смещена кзади для визуализации края суставной впадины. Так как стабильность сустава восстанавливается после фиксации фрагмента, капсулу сустава ушивают в конце операции без каких-либо дупликатур, а пересеченное или продольно разволокненное сухожилие подлопаточной мышцы тщательно ушивают для предотвращения любых ограничений объема движений в плечевом суставе.

Верхний доступ

Его используют при переломах верхнего отдела гленоида. Кожный разрез проходит посередине между ключицей и лопаточной остью как можно латеральнее. Волокна трапециевидной мышцы рассекают. В зависимости от локализации свободного фрагмента надостную мышцу аккуратно отводят кзади или кпереди. Для предотвращения повреждений надлопаточного нерва всегда выделяют лопаточную вырезку. Для облегчения проведения винтов параллельно суставной поверхности может быть частично резецирована задняя часть латерального конца ключицы.

Задние доступы

Классический доступ, описанный Judet (рис. 6.1-3), обеспечивает выделение тела лопатки, шейки лопатки и гленоида. Пациент располагается в положении на боку или на животе и обкладывается так, чтобы вся рука была свободна. Кожный разрез начинается от заднего края акромиона, проходит по нижнему краю лопаточной ости к медиальному краю лопатки и изгибается книзу вдоль медиального края до нижнего угла лопатки. Дельтовидную мышцу отсекают от ости лопатки, а подостная мышца может быть полностью отслоена от задней поверхности лопатки. Этот расширенный доступ необходим, однако, только при лечении сложных переломов лопатки.

В большинстве случаев требуется визуализация только заднего края гленоида, шейки лопатки и наружного края лопатки. Кожный разрез для упрощенного заднего доступа начинается на 2 см медиальнее заднего угла акромиона и проходит параллельно наружному краю лопатки. Выделяют и отводят проксимально нижний край дельтовидной мышцы. Лопатку и заднюю часть суставной капсулы выделяют через интервал между подостной и малой круглой мышцами. Отведение конечности позволяет поднять нижний край дельтовидной мышцы и обеспечивает доступ к краниальной части капсулы сустава. Следует избегать возможного повреждения надлопаточного нерва в точке его выхода через лопаточную вырезку, а также подмышечного нерва при его выходе из четырехугольного пространства сразу под малой круглой мышцей.

Консультации по вопросу: Хирургические доступы при лечении переломов лопатки

Проводит врач травматолог-ортопед:

Ставинский Юрий Алексеевич

к.м.н., врач высшей категории.

+38 (067) 963 27 85

Звоните прямо сейчас!

Дни консультаций: по-телефону понедельник - пятница с 9 до 18.

Возможна предварительная запись по телефону на расширенную консультацию в Поликлинике отдела повреждений опорно-двигательного аппарата и проблем остеосинтеза ГУ Институт ортопедии и травматологии НАМН Украины, по адресу: 01054, Украина, г. Киев, ул. Воровского, 27, 3 этаж, кабинет 307.

Удаление лопатки

Удаление лопатки (скапулэктомию) произвел в 1855 г. D.K.Langenbeck, который применил Т-образный разрез, широко используемый до настоящего времени. Первый разрез ведут вдоль внутреннего края лопатки, второй — по лопаточной ости. Этот доступ позволяет легко и быстро обнажить заднюю поверхность лопатки, мобилизовать верхний, внутренний и наружный края, рассечь связки ключично-акромиального сустава и задний отдел капсулы плечевого сустава, но при мобилизации передней поверхности лопатки возникают трудности. Доступы Олье, Чаклина, П-образный разрез принципиально не изменяют характера доступа.

Как показал наш опыт [Зацепина СТ., 1958, 1960], при производстве скапулэктомий, если опухоль захватывает клювовидный отросток лопатки или располагается по передней поверхности, то традиционные классические задние доступы неудобны или непригодны. Это объясняется тем, что наиболее ответственной, тонкой и трудно выполнимой является часть операции по мобилизации передней поверхности лопатки, особенно ее верхнего отдела, т.е. мобилизация и отведение подключичных сосудов, перевязка поперечной артерии лопатки, отсечение капсулы мышц от клювовидного отростка, иногда рассечение плечевого сустава.

Осуществляя скапулэктомию из заднего доступа, для того чтобы мобилизовать клювовидный отросток, необходимо довольно сильно оттянуть лопатку назад. Можно смело тянуть лопатку назад, если нет опухолевого процесса по передней поверхности лопатки, особенно в области клювовидного отростка. Если же клювовидный отросток, а иногда и передняя поверхность суставного отростка лопатки, увеличенные в размерах и деформированные, поражены опухолевым процессом, то их мобилизация трудна и опасна, так как близко проходят подключичная артерия, вена, нервные стволы плечевого сплетения. Отсекая мышцы от опухоли, деформировавшей клювовидный отросток, можно легко повредить опухоль скальпелем или кусочек опухоли может оторваться со связками. Нам приходилось видеть больных с рецидивами хондросаркомы на месте удаленной лопатки, которые следовало объяснить ограниченностью задних доступов к лопатке (доступы Вальтера или Чаклина).

Методика скапулэктомии в модификации С.Т.Зацепина. В 1958 г. нами предложено производить скапулэктомию из двух доступов и первым выполнять передний по желобку между дельтовидной и большой грудной мышцей. Из этого доступа подходят к клювовидному отростку, от которого отсекают начинающиеся на нем три мышцы — m.pectoralis minor, coracobrachialis, сухожилие короткой головки m.biceps, осуществляют мобилизацию сосудисто-нервного пучка, который отводят книзу. Иногда удается перевязать поперечную артерию лопатки и затем рассечь переднюю часть капсулы плечевого сустава и сухожилие подлопаточной мышцы. В 70-е годы мы начали иногда продлевать разрез кнаружи и вверх, чтобы легче рассечь ключично-акромиальный сустав. После того как из этого сравнительно небольшого разреза мобилизуют переднюю поверхность лопатки, ее значительно легче удалить, используя один из задних оперативных доступов.

Скапулэктомию нужно обязательно заканчивать подвешиванием плечевой кости к концу ключицы путем проведения лавсановой ленты по Напалкову через каналы, сформированные в обеих этих костях. Такое подвешивание мы осуществляем с 1959 г., когда произвели первую скапулэктомию. Эндопротезирование лопатки по Зацепину. В том же 1959 г. мы произвели после скапулэктомии операцию аллопластического замещения лопатки и получили очень хороший функциональный результат, но через 10 лет возник рецидив хондросаркомы и пришлось сделать ампутацию. У другой больной при поражении опухолью суставного отростка произвели его резекцию и заместили аллотрансплантатом, но рецидив опухоли наступил через несколько месяцев. В 1985 г. по поводу сосудистой опухоли мы выполнили абластичную скапулэктомию с замещением разработанным нами эндопротезом и получили очень хороший результат (рис. 37.2).

Методика скапулэктомии в модификации Махсона. Разрез начинают на передней поверхности плечевого сустава и ведут параллельно и ниже ключицы. На границе между наружной и средней третью ключицы разрез поворачивают кверху, продолжают по надплечью и проводят вниз вдоль медиального края лопатки до нижнего угла. Таким образом, соединение двух предложенных нами доступов позволяет получить разрез в виде дуги. Кожу широко отсепаровывают. Передняя часть доступа позволяет пересечь сухожилия трех мышц, прикрепляющихся к верхушке клювовидного отростка, мобилизовать сосудисто-нервный пучок, широко обнажить дельтовидную мышцу, отсечь ее от ключицы и лопатки, после чего дельтовидную мышцу отводят кнаружи, при этом не нарушается иннервация подкрыльцрвым нервом. Для уменьшения кровопотери производят перевязку на протяжении основных сосудов лопатки. Разработанный доступ дает возможность подойти ко всем отделам лопатки и удалить ее с окружающими мышцами.

Рис. 37.2. Скапулэктомия и эндопротезирование по С.Т.Зацепину — функция в левом плечевом суставе после операции.
а — эндопротез лопатки; б, в — больной после операции; г — рентгенограмма после операции.

Н.Е.Махсон производит пересечение сухожилий подлопаточной, надостной, подостной и малой круглой мышц, после чего широко обнажает шейку лопатки и суставную капсулу. Обычно при скапулэктомии суставную капсулу рассекают и лопатку удаляют целиком, а плечевую кость подвешивают к латеральному краю ключицы. Н.Е.Махсон предложил не вскрывать капсулу плечевого сустава, а пересекать шейку лопатки у самой суставной поверхности ее так, чтобы оставался суставной хрящ с субхондральной пластинкой суставного отростка лопатки, не производить вычленение в акромиально-ключичном суставе, а пересекать пилой Жигли или долотом акромиальный отросток так, чтобы верхушка акромиального отростка, связанная с ключицей, оставалась.

В последующем он несколько изменил ход операции. Для большей устойчивости плеча субхондральную пластинку стал плотно подшивать к верхушке акромиального отростка. Для этого одну из поверхностей освобождают от надкостницы и к этой поверхности плотно фиксируют отдельными швами оставшуюся субхондральную пластинку суставного отдела лопатки.

По этой методике Н.Е.Махсоном оперировано 6 больных и получен лучший функциональный результат, чем при полной скапулэктомии; в той или иной степени сохраняется активное отведение руки. Однако нельзя полностью согласиться с утверждением Н.Е.Махсона, что радикальность и абластичность при этой модификации скапулэктомии не страдают. Полученные хорошие онкологические и функциональные результаты следует объяснить правильным подбором больных: у всех 6 пациентов были вторичные хондросаркомы тела лопатки высокой степени зрелости, которые не подходили близко к шейке лопатки. Эти хорошие функциональные результаты еще раз подтверждают обоснованность предыдущих операций с аллопластическим замещением суставного конца лопатки или попыткой заместить лопатку эндопротезом.

Еще Кохер указывал, что авторы обратили внимание на преимущества для позднейшей функции руки сохранения акромиального конца лопатки с фиксацией на нем остатков капсулы и сшиванием мышц: «. все дело в том, чтобы создать опору для головки. Головка вместе с капсулой и остатками сухожилий плотно прикрепляется к ключице (шелковые швы). ». В 1977 г. нами произведена скапулэктомия из Y-образного переднего доступа.

Разрез проведен по желобку между дельтовидной и большой грудной мышцей, затем — вверх в надключичную область до основания шеи, откуда опять поворачивал кнаружи до конца акромиального отростка лопатки по передней поверхности трапециевидной мышцы. Этот разрез избран потому, что основной рост хондросаркомы у больной был вверх и вперед. Еще раз показано, что основное в операции скапулэктомии — мобилизация передней поверхности лопатки, остальные моменты мобилизации лопатки осуществляются легче; длинными ножницами нетрудно отсечь мышцы по внутреннему и наружному краям лопатки.

Скапулэктомию следует производить при доброкачественных опухолях, разрушивших всю лопатку, что встречается очень редко, и при злокачественных опухолях низкой степени злокачественности, хондросаркомах высокой степени зрелости, преимущественно когда они ограничены и не распространились на окружающие мышцы. В отделении костной патологии взрослых ЦИТО произведено 12 скапулэктомии больным с хондросаркомами высокой степени зрелости с хорошим онкологическим результатом.

Частичная резекций и полная экстирпация лопатки

При доброкачественных опухолях или при остеомиелите лопатки опухоль удаляется, и проводится частичная резекция кости. При злокачественных опухолях, в первую очередь при саркоме, может потребоваться проведение тотальной экстирпации лопатки. Оперативной подход зависит от результатов гистологического исследования.

Для создания нового соединения между концом ключицы и плечевой костью имеется несколько возможностей, из которых, однако, ни одна не является действительно хорошей. Заостренный конец ключицы может быть продвинут в головку плечевой кости, или же пересеченные сухожилия (в первую очередь, сухожилия двуглавой мышцы) могут быть фиксированы для подвешивания плечевой кости на ключице. Пересеченные мышцы могут быть пришиты друг к другу адаптационными швами. После введения отсасывающего дренажа вмешательство заканчивается кожным швом. В зависимости от того, какое новое соединение могло быть установлено между ключицей и плечевой костью, на 6—8 недель накладывается гипсовая повязка на туловище и на плечо. Больной может пользоваться рукой, но активная функция плеча почти полностью теряется.

Лопаточно-плечевая ампутация

В исключительных случаях может потребоваться удаление плеча вместе с плечевым поясом. Это имеет место, если при злокачественных опухолях ампутация плеча, экстирпация кости или

экзартикуляция конечности в плечевом суставе не обеспечивает достаточную радикальность операции.

Для этой операции больного укладывают на живот, его грудная клетка приподнимается на оперируемой стороне. Плечо покрывается стерильным бельем. Кожный разрез идет по ходу ключицы. Затем он переходит в дельтовидно-грудную борозду и оттуда проходит у нижнего края дельтовидной мышцы через акромион обратно к ключице. После перепиливания ключицы отпре-паровываются идущие к конечности сосуды и нервы. Сосуды перевязываются и пересекаются, нервы плечевого сплетения перерезаются бритвой. Затем тупо и острым путем доходят до грудной стенки. Если дистальная часть лопатки не удаляется, то можно пилой косо перепилить тело лопатки. После пересечения мышц можно удалить плечо и кости плечевого пояса. Затем культи мышц, лежащие друг против друга, соединяются между собой швами, кожа закрывается над отсасывающим дренажем.

Повреждения в области плечевого сустава

Пункция плечевого сустава

Плечевой сустав может быть пунктирован спереди, сзади и сбоку. Наиболее проста пункция сбоку, поэтому автор рекомендует применять этот метод. Вкол иглы делают под хорошо ощутимой верхушкой акромиона, и, если она достигает головки плечевой кости, то уже находится в суставе. Если плечевой сустав пунктируется спереди, то плечо поворачивают и па ощупь отыскивают клювовидный отросток. Латерально от него производится прокол, кончик иглы поворачивается наружу и продвигается вперед до тех пор, пока игла не достигнет кости. Кончик иглы находится тогда в суставе. Для пункции плечевого сустава сзади плечо поворачивается внутрь и отводится. Затем под акромионом сзади производят прокол, нацеливаясь кончиком иглы на клювовидный отросток. Если игла достигла кости, то это значит, что ее кончик находится в суставе.

Вскрытие плечевого сустава

Вскрытие плечевого сустава может потребоваться при нагноениях или при заболеваниях сустава неясной этиологии. В последнем случае вмешательства носят диагностический характер, так как осмотр внутренней части сустава или взятие материала для гистологического исследования предоставляет возможность правильного диагноза. Если вскрытие сустава производится по поводу эмпиемы, то этому должна предшествовать пункция. Вскрытие производится так, чтобы

малый разрез в случае необходимости мог быть увеличен вплоть до обнажения всего сустава.

Заднее вскрытие плечевого сустава требуется редко. Кожный разрез проходит параллельно заднему краю дельтовидной мышцы. Мышца расщепляется и сильно оттягивается в сторону, при этом можно проникнуть между малой круглой мышцей и подостной мышцей к суставной капсуле. Подкрыльцовый нерв проходит у нижнего края малой круглой мышцы вместе с огибающими плечевую кость артерией и веной. Эти образования не должны быть повреждены.

Глава 13. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ И ВЫВИХОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

В этом разделе будут рассмотрены переломы лопатки, переломы и вывихи ключицы, вывихи в плечевом суставе, переломы плечевой кости, вывихи в локтевом суставе, переломы костей предплечья и переломы лучевой кости в типичном месте.

Переломы лопатки

Переломы лопатки — редкое повреждение, бывает чаще при прямом ударе, тяжесть состояния зависит от сопутствующих повреждений позвоночника и груди. Хотя переломы лопатки и относят к простым повреждениям скелета, но из-за вовлеченности в травматический очаг большого числа мышц, окружающих лопатку, бывают тяжелые нарушения функции руки.

Классификация переломов лопатки

1. Внутрисуставные переломы (рис. 13.1) — это часто поперечные переломы, проходящие через суставной отросток. Большинство переломов суставного отростка сочетаются с вывихами или частичной дислокацией головки плеча.

2. Стабильные Внесуставные переломы захватывают повреждения тела и отростков лопатки, они могут быть простые и сложные. К этой группе относят и переломы шейки лопатки (рис. 13.2).

3. Нестабильные Внесуставные переломы (рис. 13.3) обычно сочетаются с переломом коракоидного отростка или акромиона, но более типично — с переломами ключицы.

Клиника переломов лопатки может быть нечеткой из-за сопутствующих повреждений груди, позвоночника. При изолированных травмах суставного отростка бывает выраженное кровоизлияние в подмышечной впадине; увеличение в объеме плечевого сустава за счет кровоизлияния в полость сустава. При переломе тела, позвоночного края, гребня лопатки — кровоизлияние и боли при пальпации лопатки. Переломам лопатки могут сопутствовать повреждения двух нервов, проходящих вблизи лопатки, — надлопаточного нерва и подмышечного нерва.

Надлопаточный нерв — это ветвь надключичной части плечевого сплетения. В сопровождении надлопаточной артерии он проходит через вырезку лопатки под верхней поперечной связкой ее. Иннервирует надостную мышцу; затем огибает шейку лопатки под нижней поперечной связкой и иннервирует подостную мышцу. При переломе лопатки через шейку надлопаточный нерв может быть поврежден, что проявляется ограничением наружней ротации плеча, а в дальнейшем (через 3—

4 недели) — атрофией надостной и подостной мышц. Эта атрофия хорошо видна при осмотре больного со стороны спины в сравнении со здоровой стороной — хорошо видно выстояние лопаточной ости и западение над ней.

При повреждении подмышечного нерва теряется функция дельтовидной мышцы, что проявляется быстро нарастающей ее атрофией (заметна уже через 3— 4 недели), невозможностью отведения руки в сторону, низком расположении головки (подвывих) по отношению к суставной ямке лопатки за счет тяжести руки; отсутствует чувствительность над зоной дельтовидной мышцы.

Травмы лопатки часто сочетаются с переломами ребер и повреждением легкого. Поэтому надо внимательно ощупать ребра — нет ли локальной болезненности, говорящей о возможном переломе ребра; надо пропальпировать мягкие ткани груди — нет ли подкожной эмфиземы; надо проперкутировать грудь — нет ли коробочного звука из-за пневмоторакса или воздуха в мягких тканях; и наконец, стестоскопом прослушать легочные поля — одинаково ли проводится дыхание (на стороне поврежденного легкого оно будет проводиться хуже или не проводиться).

Первая медицинская помощь при переломах лопатки

При подозрении на перелом лопатки фельдшер дает пострадавшему выпить 0,5 г (одна таблетка) анальгина и выполняет транспортную иммобилизацию косынкой или (лучше) повязкой Дезо. В подмышечную впадину вставляется ком ваты величиной с кулак для предупреждения образования кровоизлияния в области нижнего заворота капсулы сустава (карман Риделя).

Техника наложения повязки Дезо.

Повязка накладывается на одежду, но пальто снимается и вновь надевается после наложения повязки. В подмышечную впадину вставляется ком ваты, завернутый в марлю, которая завязывается узлом на надплечье здоровой стороны. Плечо приведено к туловищу, рука согнута в локтевом суставе под углом 90°, предплечье повернуто так, чтобы ладонь была обращена к лицу больного. При наложении повязки на правую руку первыми 3—4 турами бинта по часовой стрелке фиксируется плечо к туловищу, затем головку бинта выводят из подмышечной впадины неповрежденной стороны на надплечье поврежденной, и далее бинт по лопатке опускается к локтевому суставу, и, фиксируя к туловищу предплечье, бинт направляется в подмышечную впадину здоровой стороны, оттуда по спине на надплечье и по передней поверхности плеча вниз к локтевому суставу и далее сзади на здоровую сторону для повторения первого тура, потом второго, третьего и четвертого. Эти четыре элемента повторяют 4—5 раз (необходимо 5 широких бинтов). Для предупреждения сползания повязки туры бинта сшивают между собой.

При наложении повязки на левую сторону туры бинта ведут уже против часовой стрелки.

Туры бинта вокруг локтя при наложении повязки Дезо должны быть тугими и должны подвешивать руку.

Мы не рекомендуем фельдшеру для транспортной иммобилизации использовать косынку, так как она только подвешивает руку. Косынку можно рекомендовать в этих случаях применять санпостовцам и населению. Вместо косынки при оказании первой помощи немедицинским работником иммобилизация может быть выполнена полой пальто — пальто или плащ должны быть застегнуты на верхние пуговицы, пола на стороне

перелома поднимается кверху и пристегивается булавкой к пальто в подключичной области.

При госпитализации больного с переломом лопатки в районную больницу надо его внимательно осмотреть для исключения возможных сочетанных переломов ребер (боль при пальпации) и повреждения легкого (кровохаркание, подкожная эмфизема, ослабление дыхания, тимпанит при перкуссии).

Надо пропальпировать для сравнения температуру кисти больного и пульс на лучевых артериях — нет ли повреждения и тромбоза подмышечной артерии; изучить чувствительность над дельтовидной зоной (цел ли подмышечный нерв), изучить движения в пальцах, в локтевом суставе и чувствительность на кисти — не повреждено ли плечевое сплетение. (Через 5—6 дней, после спадения отека и стихания острых болей, больного надо показать невропатологу для исключения возможного повреждения ветвей плечевого сплетения.)

Затем выполняются рентгеновские снимки лопатки. Прямой — в положении стоя, кассета сзади, луч идет спереди назад. Боковой снимок обязательно необходим при переломах суставного отростка лопатки — нет ли смещения этого отростка i: ширине (смещение может быть полным, но оно может быть невидимым в прямой проекции). Боковой снимок лопатки выполняется так же, как боковой снимок головки и хирургической шейки плечевой кости (см. раздел о повреждениях плеча).

Если у пострадавшего имеется перелом тела лопатки, углов, внесуставной перелом суставного отростка без смещения отломков, то больного можно лечить в районной больнице.

При переломах тела лопатки иммобилизация осуществляется повязкой Дезо две недели.

В первые 2—3 дня для снятия боли пострадавший получает анальгин по О,5 х З раза в день, на ночь для улучшения сна — какое-либо легкое снотворное. Для ускорения спадения отека и рассасывания гематомы через повязку выполняются сеансы УВЧ-терапии. Со второго дня начинаются занятия дыхательной гимнастикой и движения в суставах пальцев кисти и лучезапястном суставе.

После исчезновения болей в покое и глубоком дыхании (8—12 день) повязка Дезо заменяется на косынку и начинается разработка движений в локтевом суставе (опускание — разгибание предплечья и подтягивание — сгибание) и плечевом суставе — наклоны туловища кпереди, при этом рука в силу тяжести отводится кпереди.

Люди нефизического труда могут приступить к работе или сразу по стихании болей (при условии, что до работы им ходить недалеко и нет гололеда — иначе падение с иммобилизированной одной рукой может быть причиной другой, более тяжелой травмы). В обычном порядке люди нефизического труда приступают к работе через 6—7 недель после травмы, а люди физического труда в эти сроки трудоустраиваются с предоставлением легкого труда — то, что он может выполнять, не используя в полную силу руку на стороне повреждения. Полностью трудоспособность восстанавливается через 8—10 недель.

При переломах основания суставного отростка без смещения отломков, при внутрисуставных переломах без смещения отломков велика опасность приводящей контрактуры (карман Риделя — см. раздел о переломах плеча), и иммобилизация должна осуществляться на отводящей шине, рука отводится на 90°. Если нет отводящей шины, то следует наложить торакобрахиальную гипсовую повязку сроком на 3—4 недели, заменив ее затем косынкой.

Больной получает обезболивающие препараты, препараты для ускорения снятия отека (аспирин в малых дозах, эскузан, теоникол), выполняются физиопроцедуры — УВЧ-терапия через повязку.

Восстановительное лечение проводится или в районной больнице (если есть кабинет лечебной физкультуры), или в областном реабилитационном центре.

При внутрисуставных переломах суставного отростка, при переломах основания суставного отростка и смещении отломков лечение пострадавшего должно осуществляться в межрайонном травматологическом отделении или в травматологическом центре.

Для сопоставления отломков и как средство предоперационной подготовки (рассасывание гематомы и снятие отека) здесь должно быть использовано скелетное вытяжение с вертикальным поднятием плеча (как при переломах плеча). Если отломки не сопоставляются, то показано оперативное лечение с фиксацией отломков шурупом или накостной пластиной.

Специализированная травматологическая помощь

Стабильные переломы должны лечиться без операции в большинстве случаев. Используется иммобилизация отводной шиной или повязкой Дезо (с валиком под мышкой). Только большие смещения и нестабильные переломы шейки, акромиона и клювовидного отростка являются показанием к операции. Операция выполняется или в травматологическом центре, или в хирургическом отделении районной больницы, если один из хирургов подготовлен как травматолог и имеет сертификат по внутреннему остеосинтезу по системе АО ASIF.

При нестабильных переломах шейки лопатки и ключицы последняя должна быть сопоставлена и фиксирована компрессирующей пластиной толщиной 3,5 мм из набора АО. Сопоставление и фиксация ключицы обеспечивают репозицию и хорошую фиксацию перелома лопатки (рис. 13.3).

При больших смещениях шейки лопатки и внутрисуставных переломах нижнего края суставного отростка должны быть использованы открытая репозиция и внутренняя фиксация с помощью компрессирующих винтов или короткой 3,5 мм компрессирующей пластиной (см. рис. 13.1, 13.2).

Поперечные переломы суставного отростка лучше фиксировать маленькими кортикальными костными винтами.

Доступы к плечевому суставу

Переломы шейки и тела лопатки обычно обнажают через задний доступ, но переломы суставного отростка лучше доступны спереди.

Задний доступ (рис. 13.4).

Передний доступ (рис. 13.5).

Послеоперационное лечение — иммобилизация повязкой Дезо 3—4 дня с последующими после этого пассивными и активными движениями.

а — внутрисуставной перелом суставного отростка лопатки со смешением;

б — после открытой репозиции и фиксации двумя кортикальными шурупами 3,5 мм

а — внесуставной перелом суставного отростка лопатки со значительным смещением;

б - открытая репозиция и внутренняя фиксация короткой 3,5 мм DCP или третьтрубчатой пластиной показаны лишь в случае большого тыльного смешения суставной ямки по отношению к остальной части лопатки. При незначительном смещении к хорошим функциональным результатам приводит консервативное лечение

Рис. 13.3. Смешанное повреждение с переломами суставной ямки ости лопатки и ключицы в резуьтате сильного удара по плечу:

а — это приводит к возникновению нестабильности сустава с тенденцией ко вторичному смещению всего плечевого пояса в каудальном направлении. Часто имеются сочетанные повреждения грудной клетки, переломы ребер и повреждения сосудистых и нервных структур;

б — остеосинтез ключицы (3,5 мм DCP или реконструкционной пластиной) является, как правило, достаточным для восстановления стабильности и частичной репозиции перелома лопатки, так что остеосинтез последней необходим лишь в редких исключительных случаях

а — разрез кожи начинают над пальпируемым задним краем акромиона, продолжают параллельно ости лопатки и, слегка изогнув, направляют к нижнему краю лопатки:

1 — Clavicula; 2 — Acromion; 3 — N. suprascapularis; 4 — N. axillaris;

б — M. deltoideus отсечена от ее прикрепления к ости лопатки и отведена латерально. Задняя поверхность плечевого сустава и латеральный край лопатки выделены между М. infraspinatus и М. teres minor. Необходимо обязательно соблюдать осторожность, чтобы не повредить N. axillaris и сопровождающие его сосуды, огибающие головку плеча:

1 — капсула сустава; 2 — М. deltoideus; 3 — A et V. circumflexa; 4 — N. axillaris и A et V. circumflexa humeri posterior; 5 — M. infraspinatus; 6 — M. teres minor

а — разрез кожи начинают над Ргос, coracoideus и продолжают, слегка изогнув вдоль М. deltoideus, по направлению Sulcus bicipitalis lateralis:

1 — N. axillaris; 2 — Ргос, coracoideus; 3 — Acromion; 4 — Clavicula;

б — проксимальный конец плечевой кости выделяют латеральнее V. cephalica, расположенной между М. deltoideus

и М. pectoralis major. Возможно удлинение разреза для доступа к Tub. majus путем отсечения М. deltoideus от ключицы, при необходимости — с остеотомией акромиона:

1 — V. cephalica; 2 — сухожилие длинной головки М. biceps; 3 — М. deltoideus; 4 — М. pectoralis major; 5 — короткая головка М. biceps, M. coracobrachalis; 6 — М. subscapularis

Читайте также: