Техника, этапы операции ампутации верхней конечности при травме

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

В травматологии под термином «ампутация» понимают операцию удаления части конечности между суставами. Если конечность отсекается на уровне сустава, это называется вычленением, или экзартикуляцией.

Решение о необходимости усечения (отнятия) того или иного сегмента конечности базируется на угрозе для жизни пациента или опасности тяжелейших последствий для здоровья.

Абсолютными показаниями являются:

1) полный или почти полный отрыв сегментов конечности в результате травмы или ранения;

2) обширное повреждение конечности с раздроблением костей и размозжением тканей;

3) гангрена конечности различной этиологии;

4) прогрессирующая гнойная инфекция в очаге поражения конечности;

5) злокачественные опухоли костей и мягких тканей при невозможности их радикального иссечения.

Относительные показания к ампутации конечности определяются характером патологического процесса:

1) трофические язвы, не поддающиеся консервативному и хирургическому лечению;

2) хронический остеомиелит костей с угрозой амилоидоза внутренних органов;

3) аномалии развития и последствия травмы конечности, не поддающиеся консервативной и хирургической коррекции.

Способы ампутаций конечностей следующие.

1) Круговой способ:

а) одномоментный (гильотинный), когда все ткани пересекаются на одном уровне, при угрожающей жизни инфекции;

б) двухмоментный, когда ткани до фасции пересекаются на одном уровне, затем после смещения пересеченных тканей проксимально пересекаются мышцы и кость;

в) трехмоментный (конусно-круговой) (способ Пирогова);

2) Лоскутный способ - применяют при ампутации по поводу заболеваний конечности.

На практике различают ранние и поздние ампутации.

Ранние ампутации выполняются по неотложным показаниям до развития в ране клинических признаков инфекции. Поздние ампутации конечностей выполняются вследствие тяжелых осложнений раневого процесса, представляющих опасность для жизни, или при неудачах борьбы за сохранение тяжело пострадавшей конечности.

Реампутация - плановое оперативное вмешательство, которое имеет целью завершить хирургическую подготовку культи к протезированию. Показанием к этой операции являются порочные культи.

Особое место занимают ампутации с элементами пластической и реконструктивной хирургии. Отсечение (собственно ампутация) какого-либо сегмента конечности может быть лишь этапом восстановительного лечения (например, с целью удлинения другого сегмента конечности).

Все операции пострадавшим, находящимся в критическом состоянии, должны выполняться быстро, при тщательном соблюдении гемостаза.

Предоперационнаяподготовка начинается сразу после выполнения неотложных противошоковых мероприятий, она состоит из пережатия кровоточащих сосудов зажимами, циркулярной блокады выше уровня наложения жгута, отсечения мостика из мягких тканей при неполных отрывах, обкладывания конечности льдом, снятия жгута и дополнительного гемостаза зажимами.

Если жгут находился на размозженной конечности более 1 ч, то ампутацию предпочтительнее делать, не снимая жгута.

Непосредственно перед операцией конечность тщательно моется водой с мылом, а затем, включая раневую поверхность, раствором одного из поверхностно-активных веществ (диоцида, хлоргексидина, дегмина).

Хирургическая обработка раны при отрывах сегментов конечностей с небольшой зоной размозжения тканей при неблагоприятном для оперативного лечения прогнозе выполняется в сокращенном объеме и должна быть отложена до времени, когда состояние пострадавшего улучшится. С профилактической целью область повреждения обрабатывается антибиотиками. Рана закрывается салфетками, смоченными антисептиками и растворами поверхностно-активных веществ.

Всем пострадавшим с отрывами и размозжениями конечностей в обязательном порядке вводится 3000 ЕД противостолбнячной сыворотки по Нередко и 0,5 столбнячного анатоксина подкожно. Для профилактики анаэробной инфекции применяется 30 000 ЕД противогангренозной сыворотки, вводимой внутримышечно.

Хирургическую обработку раны культи при полном отрыве конечности надлежит произвести в сокращенном объеме. Поврежденные мышцы усекаются циркулярно в пределах здоровых тканей.

Швы на мышцы с целью их фиксации к кости или сшивания под опилом не накладываются. Кожные нервы обязательному усечению не подлежат, так как их поиск в пострадавших тканях чрезмерно удлиняет операцию и делает ее опасной для жизни.

Ампутация размозженной конечности выполняется в срочном порядке при отсутствии лечебного эффекта от противошоковых мероприятий и при исключении нераспознанного ранее источника кровопотери.

При отрывах бедра и плеча может остаться массивный участок размозженных мышц и тканей, гипоксия и некроз которых усугубляются длительно наложенным жгутом. Для ликвидации очага интоксикации целесообразно выполнить срочную лоскутно-круговую ампутацию культи в пределах здоровых тканей.

Экзартикуляция предплечья и голени - менее травматичная операция, чем другие усечения в пределах длинных сегментов конечностей.

Если имеется нарушение кровоснабжения вследствие тромбоза или разрыва магистрального сосуда, следует отказаться от попыток сохранения конечности и решить вопрос в пользу ампутации.

Ампутации конечностей производятся после восполнения кровопотери и стабилизации артериального давления не ниже 90-100 мм рт. ст. наиболее простыми (лоскутно-круговыми, круговыми) способами и в пределах здоровых тканей. От более травматичных, сберегательных операций, требующих значительных затрат времени, необходимо воздерживаться.

Ампутация стопы и нижней трети голени, нижней трети предплечья и кисти в срочном порядке не производится, так как интоксикация при их размозжении не представляет серьезной опасности. Усечение в пределах кисти, стопы и нижней трети голени может быть выполнено после выведения пострадавшего из шока.

Гильотинный способ - наиболее простой и быстрый. Мягкие ткани пересекают на одном уровне с костью. Он показан только в тех случаях, когда возникает необходимость быстрого усечения конечности (например, при молниеносном развитии анаэробной инфекции).

Способ имеет недостатки - большая вероятность развития вторичной инфекции, концевого остеомиелита; образование грубого массивного рубца на конце культи с вовлечением нервных окончаний, обусловливающих сильные боли в культе, в том числе и фантомные.

Круговой способ предусматривает рассечение кожи, подкожной клетчатки и мышц в одной плоскости, а кости - несколько проксимальнее.

Наибольшие преимущества дает трехмоментный конусно-круговой способ по Пирогову: вначале круговым разрезом пересекают кожу и подкожную клетчатку, затем по краю сократившейся кожи рассекают все мышцы до кости.

После этого кожу и мышцы оттягивают проксимально и вновь пересекают мышцы у основания мышечного конуса перпендикулярным разрезом.

Кость перепиливают в этой же плоскости. Образующаяся мягкотканая «воронка» закрывает костный опил. Заживление раны происходит с образованием центрального рубца.

Показания: усечение конечности на уровне плеча или бедра в случаях инфекционного поражения конечности, анаэробной инфекции и неуверенности в том, что дальнейшее развитие инфекции предотвращено.

Лоскутный способ. Лоскутно-круговая ампутация для удаления очага интоксикации при размозжениях производится в пределах здоровых тканей и выполняется на 3-5 см выше зоны разрушения мягких тканей.

Кожно-фасциальные лоскуты выкраиваются с широким основанием.

Мышцы пересекаются циркулярно. Кость перепиливается по краю сократившихся мышц.

Пластические способы ампутации

Тендопластические операции показаны при усечении верхней конечности в дистальном отделе плеча или предплечья, при вычленении в локтевом или лучезапястном суставе, при сосудистых заболеваниях или диабетической гангрене. Сухожилия мышц-антагонистов сшивают между собой.

Фасциопластический способ ампутации, при котором костный опил закрывают кожно-фасциальными лоскутами. Пересеченные мышцы получают неполноценное дистальное прикрепление.

Способ высокой кожно-фасциальной ампутации голени разработан для сохранения коленного сустава при ампутации конечностей по поводу сосудистых заболеваний.

При зашивании раны исключается даже минимальное натяжение кожи.

Миопластический способ ампутации получил в последние годы широкое распространение.

Основной технический момент мышечной пластики культи заключается в сшивании концов усеченных мышц-антагонистов над костным опилом для создания дистальных точек прикрепления мышц.

Способ ампутации голени по Годунову и Рожкову с перемещением подошвенной кожи на сосудисто-нервном пучке. Благодаря значительной выносливости подошвенного трансплантата, имеющего хорошее кровоснабжение и сохранившуюся иннервацию, такие культи голени являются в высшей степени функциональными.

Обработкакостей. Наиболее распространенным способом обработки костной культи является периостопластический способ Пти. При ампутации с удаляемого участка кости, перед ее перепиливанием, формируется лоскут надкостницы, которым закрывается опил кости, а после ампутации голени - обеих берцовых костей.

Закрытие опила одной кости чаще применяется для улучшения кровоснабжения дистального конца при ампутациях вследствие сосудистой патологии.

Костнопластический способ - из удаляемой части кости формируется костный трансплантат, который на надкостничной ножке используется для покрытия опила одной или обеих костей после ампутации голени.

Пересечениемышц. Мышцы пересекаются до кости в плоскости, перпендикулярной к длинной оси сегмента, с учетом их сократимости от 3 до 6 см дистальнее костного опила.

После сокращения они располагаются на уровне костного опила, фиксируются рубцом к нему, обеспечивая умеренно коническую форму культи и тонус мышц.

Миопластика не приводит к улучшению кровоснабжения дистального конца культи, поскольку мышечная ткань вскоре атрофируется и перерождается в рубцы.

Обработкасосудов. Все сосуды перевязываются кетгутом, магистральные артерии - двумя кетгутовыми лигатурами, мышечные сосуды прошиваются. Артериальные и венозные сосуды перевязываются раздельно.

Кровотечение из кости останавливается с помощью стерильного воска, тампонадой, мышечным лоскутом на ножке или осторожным «вбиванием» клиновидной косточки, взятой с удаляемого участка.

Обработканервов. Применяется пересечение нервов острым скальпелем или лезвием бритвы на несколько сантиметров выше опила кости. Осторожно выделяют нервные стволы из окружающих тканей и после введения 0,25 %-ного или 0,5 %-ного раствора новокаина под эпиневрий пересекают их.

Чрезмерное вытяжение нервного ствола может привести к надрыву осевых цилиндров и образованию невром на протяжении нерва. Укорачивают основные и крупные кожные нервы.

Недостаточно укороченные нервные стволы могут вовлекаться в рубцы или подвергаться травматизации в приемной гильзе протеза, что приводит к образованию болезненных невром, вызывает местные или фантомные боли и необходимость повторной операции.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Продолжение на ЛитРес

28. Ампутации конечностей

28. Ампутации конечностей В травматологии под термином «ампутация» понимают операцию удаления части конечности между суставами. Если конечность отсекается на уровне сустава, это называется вычленением, или экзартикуляцией.Решение о необходимости усечения (отнятия)

29. Способы ампутации

29. Способы ампутации Гильотинный способ - наиболее простой и быстрый. Мягкие ткани пересекают на одном уровне с костью. Он показан только в тех случаях, когда возникает необходимость быстрого усечения конечности.Круговой способ предусматривает рассечение кожи,

18. Ампутации конечностей

18. Ампутации конечностей Ампутация конечности - это тяжелая и сложная операция, включающая отделение (удаление) периферической части на протяжении кости. Удаление конечности с пересечением мягких тканей на уровне суставной щели называется экзартикуляцией.Для

19. Ампутации конечностей

19. Ампутации конечностей В травматологии под термином «ампутация» понимают операцию удаления части конечности между суставами. Если конечность отсекается на уровне сустава, это называется вычленением, или экзартикуляцией.Решение о необходимости усечения (отнятия)

3. Ампутации конечностей

3. Ампутации конечностей Ампутация конечности - это тяжелая и сложная операция, включающая отделение (удаление) периферической части на протяжении кости. Удаление конечности с пересечением мягких тканей на уровне суставной щели называется экзартикуляцией.Ампутация

ЗАМЕРЗАНИЕ КОНЕЧНОСТЕЙ

ЗАМЕРЗАНИЕ КОНЕЧНОСТЕЙ Для омоложения всей сосудистой системы (по св. Хильдегарде)100 г едва распустившихся цветочных бутонов боярышника, 700 мл коньяка, по 1 г ванили и корицы, 30 г мёда.Бутоны измельчить, перемешать с мёдом и специями, затем залить коньяком и взболтать

Анолит спасает от ампутации

Анолит спасает от ампутации «Анолит помог спасти мне ногу». Лечение анолитом раны ноги (из рассказа пациентки Л. Ф. Златкис, Латвия):«В 1993 году я попала в страшную аварию, и мне чуть было не ампутировали ногу, но врач в больнице сказал: «Ампутировать всегда успеем, попробуем

Массаж конечностей

Массаж конечностей При воздействии на зоны, расположенные на конечностях, массаж следует проводить сверху вниз, лучше по длинным линиям (рис. 27). При наличии опухолей или кожных заболеваний массаж делать нельзя. Рис. 27. Массаж

Отечность конечностей

Отечность конечностей В период беременности в организме больше задерживается вода в тканях, это нормально, но все же необходимо контролировать отечность.Вас могут беспокоить отеки рук, которые появляются ночью, во время сна. Поэтому старайтесь избегать такого положения

Травмы конечностей

Травмы конечностей Травмами называют нарушения функций того или иного сустава организма: переломы, вывихи. При переломах сразу следует обращаться в стационар, не дожидаясь осложнений и начала воспалительных процессов. Вывихи же, если они незначительные, можно частично

Отек конечностей

Отек конечностей Охлаждение конечностей может перерасти в систематический отек ног. Это заболевание усугубляется еще и тем, что у больного нарушена работа почек и сердца. Поэтому при отеке ног необходима полная профилактика организма, начиная с желудочно-кишечного

Переломы конечностей

Переломы конечностей При закрытом переломе конечность зачастую выглядит укороченной, даже легкое прикосновение к ней вызывает боль у пострадавшего. Любая ранка в области перелома свидетельствует о его открытом характере.Первая помощь: прежде чем доставлять

Ампутации конечностей

Ампутации конечностей Ампутация — отсечение (полное или частичное) конечности (верхней или нижней) — происходит при самых различных травмах, а также при заболеваниях, связанных с резким нарушением кровоообращения (например, облитерирующий эндартериит).Уровень

Паралич конечностей

Паралич конечностей — По 30 г цветков лаванды, травы донника и душицы, семян горчицы залить 0,7 л яблочного уксуса, варить 15 мин. Для растираний при параличе

ЛЕКЦИЯ № 4 Операции на конечностях. Операции при повреждении нервов и сухожилий конечностей. Ампутации конечностей

Лекция № 27. Внутриутробная смерть плода. Плодоразрушающие операции 1. Внутриутробная смерть плода Внутриутробная смерть плода - гибель плода во время беременности или во время родов. Гибель плода во время беременности относится к антенатальной смертности, гибель во

6. Хирургические операции

6. Хирургические операции Хирургическая операция - это комплекс мероприятий, осуществляемых средствами физиологического и механического воздействия на органы и ткани организма. Операции подразделяют на кровавые и бескровные. Кровавые операции - это оперативные

17. Операции при повреждении сухожилий

17. Операции при повреждении сухожилий Повреждения сухожилий делятся на следующие группы: закрытые повреждения (подкожные разрывы), открытые повреждения, резаные раны, рваные раны, огнестрельные повреждения.При ранении режущим предметом (нож, стекло) сухожилие

ЛЕКЦИЯ № 4. Хирургические операции

ЛЕКЦИЯ № 4. Хирургические операции 1. Общее понятие Хирургическая операция - это комплекс мероприятий, осуществляемых средствами физиологического и механического воздействия на органы и ткани организма. Операции подразделяют на кровавые и бескровные (вправление

ЛЕКЦИЯ № 1 Введение в оперативную хирургию. Учение об операции

ЛЕКЦИЯ № 1 Введение в оперативную хирургию. Учение об операции Оперативная хирургия (наука о хирургических операциях) изучает технику оперативных вмешательств. Топографическая (хирургическая) анатомия - наука о взаимоотношениях органов и тканей в различных областях

1. Операции при повреждении нервов

1. Операции при повреждении нервов Частота повреждения нервов конечностей значительна, особенно в военное время, и имеет тенденцию к увеличению. В первую мировую войну ранения периферических нервов составляли 3 %, от общего числа всех ранений. В Великую Отечественную

2. Операции при повреждении сухожилий

ЛЕКЦИЯ № 9 Оперативные доступы к органам живота. Операции на органах брюшной полости

ЛЕКЦИЯ № 9 Оперативные доступы к органам живота. Операции на органах брюшной полости Учитывая, что оперативные вмешательства на органах живота доминируют в хирургической практике, необходимо рассмотрение клинической анатомии живота и техники оперативных вмешательств

ОПЕРАЦИИ ПОД МИКРОСКОПОМ

ОПЕРАЦИИ ПОД МИКРОСКОПОМ Прогресс науки и техники способствовал возникновению такого направления современной хирургии, обладающего своими специфическими особенностями, как микрохирургия. Для ее развития потребовалось создание новых оптических приборов,

8.14. Диагностические операции

8.14. Диагностические операции 8.14.1. Люмбальная пункция Поясничный прокол производится с различными целями: получение цереброспинальной жидкости для ее анализа, определение внутричерепного давления и проходимости субарахноидальных пространств, выполнение миелографии,

Заболевания сухожилий, в том числе при их повреждении

Заболевания сухожилий, в том числе при их повреждении Чаще всего сухожилия повреждаются по причине повторных микротравм, которые приводят к постоянному раздражению мест прикрепления сухожилий к кости и зоны их скольжения.При повреждении сухожилий возникает тупая боль

Ампутация конечностей

Ампутация ноги или ампутация руки - серьезное вмешательство, которое проводится только в тех ситуациях, когда сохранить кисть или стопу не представляется возможным. Операция ведет к инвалидности, оказывает негативное состояние на общее психологическое состояние пациента. Человеку сложно вернуться к полноценной жизни, восстановить двигательную функцию. Но на этом этапе крайне важно не отчаиваться, а искать возможности и пути восстановления после ампутирования. Современные методы протезирования помогают в этом. Существует множество видов протезов, благодаря которым человек снова может выполнять практически все движения, функции. Пациенту возвращается трудоспособность, он снова становится полноценным членом общества.

Ампутация - это удаление части руки или ноги путем отсечения частей мягких тканей и кости. Такое вмешательство называют еще экзартикуляцией, но эти понятия имеют определенные отличия. Травматическая ампутация конечности может осуществляться по кости или суставу. Если вмешательство проводится с вычленением сустава, тогда можно говорить о экзартикуляции мизинца, ступни, предплечья или другой части тела.

Виды и классификация ампутаций

Ампутация нижней конечности может быть первичной или вторичной. В большинстве ситуаций, когда оказание хирургической помощи осуществляется в условиях оборудованного стационара, а у пациента и медицинского персонала есть время на подготовку, требуется только одна операция. Ее называют первичной. Но если экстренная ампутация проводилась срочно в полевых условиях, а единственной целью хирурга на том этапе было спасение жизни пациента, то велика вероятность того, что понадобиться вторичная ампутация, чтобы правильно сформировать культю. Повторные ампутации нередко проводятся при осложнениях после первичного вмешательства. Такая классификация ампутаций принята во всем мире.

По способу разреза частей мягких тканей выделяют следующие виды ампутаций:

круговая;
лоскутная;
ситуационная.

Стоит отдельно рассмотреть каждый вариант, чтобы понять, в каких случаях они применяются.

Круговое ампутирование

Круговая техника предполагает выполнение разреза перпендикулярно ампутированной конечности. Это самый простой и быстрый способ, но он имеет ряд недостатков. При такой технике ампутации вероятность осложнений высокая. Остается большая открытая рана, которая долго заживает. Сформировать правильно культю при таком подходе тоже сложно. Этот экстренный метод применяют, когда счет идет на минуты, жизни пациента угрожает серьезная опасность. В современной медицине подобные типы ампутации применяются все реже.

Лоскутная технология

При лоскутной технологии мягкие ткани иссекаются таким способом, чтобы оставались лоскуты, которыми после распила кости полностью укрывается рана, накладываются швы. Опытные хирурги стараются формировать рубцы таким способом, чтобы они не приходились на места наибольшей нагрузки при протезировании. Современное ампутирование проводится с расчетом, что каждый пациент в ближайшем будущем будет проходить реабилитацию с последующей установкой рабочего протеза. О таких мелочах нужно задумываться еще до того, как пациенту ампутируют ногу.

Ситуационная техника

Частыми являются ситуации, когда врачи объединяют и лоскутную, и круговую технику на разных участках. Такие вмешательства называют ситуационными, проводятся они часто при серьезных травматических поражениях кисти, бедра, ступни, мизинцев, других частей рук и ног, когда их приходится ампутировать.

Уровни ампутации

В зависимости от локализации травмы или поражения ампутированной конечности определяются уровни ампутации. Раньше решение относительно того, на какой высоте выполнять разрез, было стандартизированным. В хирургии были приняты специальные схемы, которыми и руководствовались врачи. Но нередки были ситуации, когда приходилось ампутировать значительный объем здоровых тканей.

Современные технологии, применяемые в медицине и хирургии, в частности, позволяют индивидуально готовиться к работе. Перед оказанием хирургической помощи пациент проходит комплексное обследование. И место разреза определяется по результатам МРТ, КТ, других диагностических методов. Если есть возможность удалить только кисть, то врачи ею воспользуются.

Уровни ампутации ноги

Ампутация пальца осуществляется на уровне фаланга. Такое решение нередко позволяет спасти всю ногу. Ампутация мизинца не приводит к серьезной инвалидности. После восстановления пациент может ходить, хотя нередко появляется хромота. Разрез проводится в таком месте, чтобы лоскутом оставшейся кожи можно было полностью закрыть рану.

Если пациенту ампутировали ступню, он тоже сможет ходить в будущем. Хирургами проводится частичная ампутация стопы по Шарпу. Стопа после восстановления продолжает функционировать. Распил осуществляется на уровне плюсневых костей стопы, а не в области сустава.

Следующий уровень - иссечение голени. После такого вмешательства обязательно потребуется протезирование. Ампутация бедра выше колена осуществляется при серьезных поражениях ноги. Иногда вмешательство проводится с вычленением сустава бедра. Это одних из самых серьезных и травматических видов ампутирования. Если есть возможность ампутировать конечность как можно ниже, то врач обязательно ею воспользуется.

Уровни ампутации рук

Травматическая ампутация руки предполагает последующее протезирование, поэтому врачи формируют культю под будущий протез. На руках тоже могут ампутировать один или несколько пальцев. Существуют следующие уровни ампутирования:

Ампутация плеча - серьезная процедура, такие виды медицинской помощи тоже проводятся с вычленением или без вычленения сустава.

Причины ампутации, показания к проведению

Распространенные причины ампутации фаланг пальцев, верхних и нижних конечностей:

травматические поражения;
автомобильные аварии;
последствия сахарного диабета;
злокачественные образования на костной или мягких тканях;
атеросклероз с последующим отмиранием, некрозом тканей;
гангрена из-за ожогов, обморожений, воздействия химических веществ;
трофические язвы, которые в течение продолжительного времени не поддаются лечению.

Решение об ампутации бедра или другой части тела принимает консилиум врачей на основе состояния больного, выявленных причин болезни. Хирург может принимать такое решение единолично только в экстренных, военно-полевых условиях. Если пациент находится в больнице, он готовится к предстоящему удалению, обязательно подписывает разрешение на вмешательство. Если больной пребывает без сознания, или он недееспособен, то такое решение вместо него принимают близкие родственники.

Показания к вмешательству бывают абсолютными и относительными. Травматическая ампутация конечности, как следствие аварии, это абсолютное показание. Хотя современные методы трансплантологии позволяют пересаживать целые ампутированные конечности, эта сфера пока только развивается, но представители медицины надеются, что в обозримом будущем количество операций, связанных с ампутацией, будет меньше.

Относительные показания - воспалительные процессы, трофические язвы, серьезные нарушения кровообращения. Сначала доктора прилагают все возможные усилия, чтобы сохранить руку или ногу. Но если терапевтическое лечение не дает результата, тогда собирается консилиум, на котором целая команда опытных медиков принимает решение о дальнейшем лечении, в том числе и радикальными хирургическими методами.

Этапы ампутации

Ампутация фаланг пальцев, рук и ног на уровне колена или выше проводится в несколько этапов:

Подготовка к операции. Пациент проходит полное медицинское обследование, чтобы минимизировать риски осложнений во время или после операции. Важна и предварительная психологическая подготовка. Уже доказано, что если пациент идет на этот шаг сознательно, работает с психологом, правильно настраивается, то и восстановление после вмешательства, вся последующая реабилитация будет успешной. Именно поэтому во многих крупных клиниках работают штатные психологи.
Введение наркоза пациенту. В современной медицине все чаще отдают предпочтение спинальной анестезии. Такие препараты блокируют нервные окончания в районе позвоночника. Пациент может оставаться в сознании, но он ничего не чувствует. Чтобы снизить стресс дополнительно используют метод седации - вводят больного в состояние медикаментозного сна.
Разрез, отделение мягких тканей. На этом этапе врачи работают с мягкими тканями - кожей, мышечными волокнами. Формируются лоскуты для дальнейшего создания культи.
Работа с кровеносными сосудами, нервными окончаниями. Огромное значение имеет правильная работа с сосудами и нервами, поэтому к операции часто подключаются сосудистые хирурги, нейрохирурги. Нервные окончания пережимаются особым способом. С одной стороны, важно обеспечить чувствительность культи, чтобы потом упростить процесс реабилитации. Но не менее важно избавить пациента от сильных болей на этапе заживления.
Иссечение кости. Когда мягкие части тканей подготовлены при помощи специального стерильного оборудования иссекается кость.
Формирование культи.
Наложение швов.

Укрытие культи после операции

Хирурги, которые оказывают помощь пациенту, понимают, что ему предстоит серьезный этап реабилитации. На этом этапе огромное значение придается правильному укрытию раны на бедре или другой части конечности. Если она сформирована неправильно, то в будущем возникнут проблемы с подбором протеза. Человек будет испытывать серьезный дискомфорт при ношении, он может просто отказаться от протезирования из-за значительных болей. Поэтому доктора используют лоскутную технику, используя не только кожу, но и мышцы. Швы накладываются в том месте, где они не будут соприкасаться с протезом.

Окончательная цена ампутации зависит от ее сложности, в государственных больницах часто такие вмешательства проводятся бесплатно.

Группы инвалидности

Пациентам, которые пережили ампутацию конечности из-за травмы или болезни, положена инвалидность. Существует три группы:

первая группа - полная потеря трудоспособности, невозможность обслуживать себя самостоятельно;
вторая группа - частичная потеря трудоспособности;
третья группа - частичная потеря трудоспособности с возможностью ведения полноценной жизни.

Если у человека отсутствует палец, ему дадут третью группу инвалидности. При потере кисти или ступни можно рассчитывать на вторую группу, но после успешного протезирования ее могут поменять на третью. Первая группа дается при удалении конечности с вычленением суставов и отсутствии последующего протезирования.

Реабилитация и протезирование

Важная задача на этих этапах - не допустить атрофию мышц и оставшихся нервных окончаний. Пациент ежедневно выполняет комплекс упражнений. Если ему ампутировали руку, то он учится заново ходить, справляться с потерей равновесия. При ампутации ноги он ходит на костылях и ходунках. Когда культя заживает, устанавливается временный протез. Чем раньше это произойдет, тем лучше. После выписки можно приступать к процессу оформления инвалидности, поиску и заказу постоянного протеза, чтобы вернуться к нормальной жизни.

Услуги центра протезирования «Ортопром»

В центре протезирования «Ортопром» предлагают услуги индивидуального изготовления всех типов протезов и комплексной реабилитации пациентов. Здесь работают опытные эксперты, врачи, реабилитологи, техники-протезисты. Все пациенты проходят целый комплекс мероприятий, позволяющих в кратчайшие сроки вернуться к полноценной жизни. Специалисты помогут в получении инвалидности, подборе протеза. Цена их разнится, но сотрудники центра помогут в оформлении документов для бесплатного получения протеза в рамках государственных и благотворительных программ по возмещению затрат.

Ампутация верхней конечности

Ампутация верхней конечности - операция удаления части или всей конечности при тотальном ее разрушении или невозможности сохранить ее жизнеспособность. Ампутации верхних конечностей, как правило, менее распространены, чем ампутации нижних конечностей (по статистике 5-10% от всех ампутаций). Есть много факторов, определяющих уровень ампутации, но как и при остальных ампутациях, одной из целью является сохранение длины пораженной конечности. Как правило, чем длиннее оставшаяся конечность и чем больше суставов сохранено, тем проще последующее протезирование.

Подготовка

Перед операцией пациенту проводится ряд необходимых диагностических обследований: - Клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови - УЗИ артерий и вен верхних конечностей - Рентгенографию легких, костей верхней конечности. - Электрокардиограмму Пациент обязательно осматривается сосудистым хирургом, реконструктивно-пластическим хирургом и кардиологом. Пациент подписывает информированное добровольное согласие на операцию.

Обезболивание

Анестезия при ампутациях: общая, проводниковая или местная инфильтрационная анестезия. Пациент лежит на спине, выпрямленная рука укладывается на столике рядом с операционным столом. Рука обрабатывается раствором антисептика, операционное поле укрывается стерильными простынями.

Пальцы или часть кисти. При повреждении пальцев кисти большое значение имеет оставление первого (большого) пальца и мизинца (пятого пальца), либо возможность оставить их более длинными, так как они участвуют в важной функции хватания.
Кисть (на уровне запястья, вычленение запястья)
Ниже локтевого сустава, на уровне предплечья. Несмотря на то что сохранение длины культи является важным фактором, нижней отдел предплечья имеет тонкий кожно-фасциальный слой, что может послужить проблемой для укрытиями им костных опилов и впоследствии привести к образованию ран. Поэтому как правило ампутация выполняется на границе нижней и средней трети предплечья. Выкраиваются два лоскута. В ране перевязываются сосуды, обрабатываются нервы. Кости перепиливаются, обрабатываются костные опилы. Рана дренируется и ушивается. Ампутация Крукенбурга выполняется как вторичное вмешательство при ампутации на уровне предплечья. Используется при ампутации двух рук или у слепых людей. Формируется функциональная культя в виде «клешни», что позволяет совершать хватательные движения.
В локтевом суставе (вычленение локтевого сустава).
Ампутация на уровне плеча как правило делается на 4 см выше локтевого сустава, это позволяет изготовить функциональный протез с механизмом сгибания, разгибания и ротации. Культя формируется двумя кожно-фасциальными лоскутами, длинным с передней поверхности плеча и коротким — с задней. Рана культи дренируется.

Ампутации в плечевом суставе (вычленение плечевого сустава) и выше плечевого сустава выполняются крайне редко при наличии абсолютных показаний.

Осложнения

Гематомы. Как правило тщательный гемостаз и дренирование ран сводят к минимуму образования послеоперационных гематом.
Нагноение культи, инфекции. В послеоперационном периоде проводятся перевязки, наблюдение ран, антибиотикотерапия.
Некроз культи как правило связан с недостаточным кровоснабжением тканей и может привести к более высокому уровню ампутации.
Контрактуры. Обычно предотвращаются немедленным послеоперационным активным движением (если нет противопоказаний) и наложением гипсовой лонгеты на сустав.
Невриномы при вовлечении в послеоперационный рубец могут вызывать каузалгии (жгучие боли). Если консервативное лечение не эффективно, производится оперативное удаление невриномы.
Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии. Для профилактики этих состояний пациенту назначаются профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов.
Фантомные боли - болезненные ощущения в отсутствующем сегменте конечности.

Лечение в нашей клинике

В Инновационном сосудистом центре врачи прилагают все усилия, чтобы сохранить конечность, однако в случае невозможности это сделать мы максимально сохраняем длину и функцию культи руки. В последнее время отмечаются большой прогресс в реабилитации людей с ампутацией верхних конечностей. Связано это с появлением новых функциональных бионических протезов. Поэтому даже высокие уровни ампутации позволяют большому количеству пациентов хорошо адаптироваться для повседневной жизни после таких протезирований.

Прогноз

В послеоперационном периоде врачи клиники и реабилитационного центра производят перевязки, наблюдение за раной, занимаются подготовкой культи для протезирования.

Протезирование может быть косметическим и функциональным. Косметическое протезирование позволяет устранить косметический дефект после ампутации, однако не несет никакой функциональной пользы. Современные бионические протезы являются электро-механическими устройствами, позволяющими компенсировать часть функций утраченной конечности. Сигналы для действия таких протезов снимаются с мышц и передаются на механические приводы функционального протеза. К сожалению, такие устройства доступны очень немногим пациентам.

Ампутация бедра

Ампутация бедра - это вынужденная операция удаления большей ноги с целью сохранения жизни при тяжелом поражении или гибели мягких тканей и костей, когда никакими лечебными мероприятиями невозможно сохранить эту часть конечности. Ампутация нижней конечности должна проводиться только при исчерпании всех средств сохранения конечности и должна проводиться на максимально низком уровне.

Самой частой причиной ампутации в средней трети бедра в нашей стране является гангрена стопы или пальцев, однако при современном подходе к лечению нам удается сохранить ногу большинству пациентов с гангреной, либо выполнить низкую ампутацию голени или стопы. Уровень ампутации зависит от кровоснабжения сегмента, на котором проводится ампутация. При плохом кровоснабжении ампутация на этом уровне теряет всякий смысл, так как рана не заживет. В нашей клинике для снижения уровня ампутации применяются операции для улучшения кровообращения - по относительным показаниям мы ампутации не выполняем .

Подготовка к ампутации конечности

В большинстве случаев операция проводится по срочным показаниям и предоперационная подготовка ограничена по времени. Всегда необходима оценка кровообращения в конечности целом и на предполагаемом уровне усечения бедра. Для этого проводится ультразвуковое сканирование артерий, а при необходимости и ангиография.

Основная цель предоперационной подготовки состоит в диагностике точных критериев необходимости ампутации, изучению показателей жизненноважных функций организма (лабораторные показатели крови и мочи, состояние функции сердца и легких, наличие рисков тромбозов и кровотечений).

Подготовка пациента заключается в очищении кишечника, катетеризации мочевого пузыря, установки перидурального катетера для обезболивания операции и послеоперационного периода, бритье операционного поля. С целью купирования эмоционального напряжения пациенту проводится премедикация седативными препаратами.

Обезболивание при ампутации

В нашей клинике операция ампутации бедра чаще всего проводится под перидуральной анестезией. В спину устанавливается тонкий катетер, через который вводится обезболивающий препарат. Эпидуральная анестезия хорошо обезболит не только операцию, но и поможет провести адекватное послеоперационное обезболивание, чтобы пациент не имел тяжелого болевого синдрома.

Под общим наркозом операция проводится в очень редких случаях, когда общее состояние или особенности позвоночника не позволяют провести спинальную или перидуральную анестезию.

В обязательном порядке проводится мониторинг жизненно-важных функций организма во время операции и послеоперационном периоде. Для этого к пациенту подключается следящая аппаратура, устанавливается мочевой катетер.

Техника операции ампутации бедра

Для проведения ампутации пациент укладывается на операционном столе на спину, после чего проводится обработка операционного поля антисептическим раствором и закрытие зоны операции стерильными простынями. Хирург размечает маркером зону разреза для последующего формирования культи без натяжения. Для костно-пластической ампутации по Гритти передний лоскут формируется более длинным, захватывая надколенник, а лоскут на задней поверхности формируется как полуокружность в нижней трети бедра. Уровень ампутации может быть в нижней, средней трети и полное вычленение конечности - экзартикуляция в тазобедренном суставе, длина кожных лоскутов зависит от степени кровоснабжения. Вторичная ампутация выполняется для формирования культи бедра после экстренного вмешательства (экзартикуляции голени).

После обезболивания проводится разрез по намеченной линии. Во время разреза по кровоточивости окончательно оценивается кровоснабжение уровня ампутации. После рассечения мягких тканей вскрывается коленный сустав и удаляется погибшая голень. Нижняя часть бедренной кости резецируется в проксимальном направлении. В кости распиливается желобок, а в надколеннике выпиливается выступ. В этом выступе и в бедренной кости просверливается отверстие, надколенник вбивается в желобок на бедренной кости и через пропиленное отверстие скрепляется с бедренной костью специальной проволокой. Необходима правильная обработка кости, надкостницы, сосудисто-нервных пучков, кожных нервов. Седалищный нерв обрабатывается с тщательным сшиванием периневральной оболочки атравматичными швами. Это позволит избежать поздних осложнений после ампутации. В зону культи устанавливается дренаж и рана ушивается с формированием раны по задней поверхности бедра. После операции на бедро накладывается повязка с антисептическим раствором. Методика по Гритти - лучший вид ампутации бедра, отличающийся максимальной функциональностью.

Возможные осложнения после ампутации бедра

Учитывая, что операция проводится при угрожающих жизни состояниях ее исход сложно прогнозировать заранее. Летальность при ампутациях бедра достигает 40%.
Чаще всего ампутация бедра осложняется развитием сердечно-сосудистой недостаточности, вследствие сопутствующей патологии и исходным тяжелым состоянием пациента.

Тромбоэмболия легочной артерии развивается после ампутации у 5% пациентов, она может явиться причиной внезапной смерти в послеоперационном периоде.

Нагноение послеоперационной культи развивается, если операция проводится на тканях с недостаточным кровоснабжением или при грубой технике операции с оставлением полостей, карманов или разможенных тканей. Правильная дооперационная оценка и прецензионная техника операции позволяют избежать таких осложнений.

Некроз культи бедра - развивается если в культе не восстановлено кровообращение, либо развился вторичный тромбоз питающих сосудов. В позднем послеоперационном периоде из осложнений отмечаются фантомные боли в культе, гнойные свищи, жгучие боли (каузалгии).

Прогноз после ампутации бедра

Хотя ампутация на уровне средней трети бедра и является операцией для сохранения жизни, но многие пациенты погибают в ближайшее время после этой операции, поэтому необходимо принять все меры для предотвращения или снижения уровня ампутации. В нашей клинике количество таких операций сокращается из года в год.

Послеоперационная летальность после вмешательства составляет не менее 10%, большая часть пациентов погибает от сердечно-сосудистых осложнений или тромбоэмболии легочной артерии. В течение первого года по различным причинам умирает не менее 30% больных, подвергнутых ампутации бедра.

Пользуются протезом и ведут активную жизнь около 25% пациентов, остальные прикованы к инвалидной коляске или к постели, по различным причинам, но чаще из-за неправильных реабилитационных мероприятий. Реабилитационная программа позволяет вернуть к нормальной жизни большинство пациентов. По статистике, нормальную продолжительность жизни имеют только пациенты с функциональной реабилитацией и хорошей физической активностью.

Наблюдение и раннее протезирование

В нашей клинике проводится активная подготовка пациентов к протезированию после ампутации в нашем реабилитационном отделении. Основная цель реабилитационных мероприятий - ранняя активизация больных, подъем на ходунки и костыли, максимально быстрое протезирование и обучение ходьбе на протезе.

В послеоперационном периоде, еще до снятия швов, мы отправляем пациента на консультацию к протезисту, который дает рекомендации по подготовке культи и обсуждает ситуацию с возможным ранним временным протезированием. После получения протеза мы обучаем пациента ходьбе на нем и контролируем реакцию культи на протез.

Преимущества нашей клиники

В Инновационном сосудистом центре проводятся уникальные операции по восстановлению кровообращения в конечности при гангрене, поэтому мы редко проводим большие ампутации на уровне верхней трети бедра. Принятие решения об ампутации проходит только консилиумом врачей после детального изучения ситуации с кровообращением и жизнеспособностью сегмента конечности. Если сегмент конечности уже не сохранить, мы выполняем восстановление кровотока и проводим ампутации на максимально низком уровне.

В нашей клинике предпочтительным методом операции является ампутация бедра по Гритти с сохранением надколенника. Такие ампутации позволяют пациенту пользоваться облегченными протезами и иметь лучшее качество жизни.Опорная культя по Гритти хороша тем, что кожа культи не травмируется костным опилом, никогда не возникают пролежни и трофические язвы. Кожа над надколенником самая прочная и плотная. На культю по Гритти пациент может опираться без риска ее повреждения. Качество этой культи позволяет достигнуть максимальной реабилитации и подвижности пациента. В других клиниках такую ампутацию используют очень редко в силу нежелания усложнять саму операцию, либо из-за отсутствия опыта реконструктивно-пластической хирургии.

Читайте также: