Техника, этапы операции дренирования плевральной полости (введения торакостомической трубки)

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

процедура прокола трубкой плевральной полости. Делается с целью удаления воздуха либо жидкости, в качестве которой может выступать гной, кровь либо воспалительный экссудат. Такая операция выполняется после хирургических вмешательств на легких или соседних органах.

Научно-практический центр хирургии располагает современным диагностическим и операционным оборудование для проведения дренирования плевральной полости.

Показания кдренированию плевральной полости:

Гемоторакс
Гемопневмоторакс
Пневмоторакс
Персистирующий плевральный выпот
Эмпиема плевры

Анализы до дренирования плевральной полости:

Общий анализ крови
Компьютерная томография
УЗИ плевральной полости
Рентгенография грудной клетки

Техника проведения дренирования плевральной полости:

Место введения дренажной трубки хирург определяет клиническими данными. Для удаления воздуха дренажную трубку вводят в передне-верхние отделы грудной клетки, для удаления жидкости - в задне-боковые поверхности грудной клетки над соском и в аксиллярной области.

Хирург выбирает необходимое место пункции. При передней позиции трубки (пневмоторакс) место плевральной пункции должно располагаться во 2-м или 3-м межреберье по среднеключичной линии. При задней позиции трубки (гидроторакс) пункцию выполняют в 6-м или 7-м межреберьях по аксиллярной линии. В месте пункции выполняется поверхностная инфильтрация кожи и нижележащих тканей по направлению к ребру. Делается небольшой разрез над ребром, расположенным ниже межреберья, в которое будет введена трубка. В кожный разрез вводится изогнутый гемостатический зажим, и раздвигаются нижележащие ткани по направлению к ребру. Кончиком зажима делается отверстие в плевре над ребром. Такая методика создаёт подкожный канал, который служит герметичному закрытию отверстия в грудной стенке после удаления трубки. Вводится трубка через открытый гемостатический зажим и соединяется трубка с вакуумной дренажной системой. Трубку закрепляют кисетным швом. При необходимости укрепляются края кожного разреза швами.

Реабилитационный период:

В реабилитационном периоде больной должен придерживаться строгого режима в отношении отказа от курения, избегания избыточной физической активности

Дренирование плевральной полости

Дренирование плевральной полости (торакоцентез) - это процедура, которая проводится посредством пункции плевральной полости с последующей установкой дренажа и эвакуации содержимого. Наличие выпота или воздуха в полости плевры может привести к нарушению деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем и другим серьезным последствиям, поэтому необходимо в экстренном, либо плановом порядке устранить патологию. Дренирование является оперативным вмешательством, проводится под местной анестезией.

Показания

Противопоказания

активный инфекционный процесс в месте проведения пункции;
патологии свертывающей системы крови;
нестабильное состояние пациента;
сращение листков плевры и облитерация полости;
спонтанный пневмоторакс, имеющий возможность самостоятельного разрешения.

Цели процедуры

Наиболее важный аспект лечения вышеописанных состояний - дренирование, которое проводится:

С лечебными целями:

удаление содержимого полости;
устранение смещения средостения и последующего нарушения функций;
введение лекарственных препаратов.

С диагностическими целями:

сбор содержимого для бактериологического, цитологического и серологического исследований;
при подозрении на гемоторакс, хилоторакс, пиоторакс, опухолевое поражение с последующей биопсией тканей.

Подготовительный этап

Перед проведением процедуры, пациента необходимо проинформировать о технике проведения дренирования, способах анальгезии, возможных осложнениях и последствиях. В плановом порядке проводятся лабораторные и инструментальные методы обследования, диагностика состояний, способных осложнить течение процедуры. К лабораторным относятся:

рентгенологическое исследование грудной клетки;
УЗИ плевральной полости;
КТ, благодаря которым определяется необходимость дренирования, уровень жидкости и возможные особенности в строении плевральной полости.

До начала процедуры следует провести адекватную анальгезирующую и седативную терапию. При наличии у пациента непрекращающегося кашля показаны противокашлевые препараты. Во время проведения торакоцентеза контролируется АД, сатурация кислорода и при необходимости - ЭКГ.

Клиники, которые выполняют операции торакоцентеза, оснащены современным оборудованием для их выполнения. Главной его составляющей является набор для дренирования плевральной полости, куда входят: дренажно-отсасывающий аппарат, состоящий из дренажной трубки и дренажной системы, операционный набор (игла, нить, иглодержатель, скальпель, пинцет хирургический, анатомический, зажимы) и прочие инструменты.

Существуют разные дренажные системы:

однобаночная - состоит из одного резервуара, который является емкостью для сбора экссудата и гидравлическим затвором;
двухбаночная - в одну емкость осуществляется сбор экссудата, вторая же является гидравлическим затвором;
трехбаночная - одна емкость - для сбора жидкости, вторая - гидравлический затвор, третья - емкость для контроля отсоса.

В настоящее время чаще используют двух- и трехбаночную системы. В зависимости от фирмы-производителя системы, цены на дренирование могут отличаться. Врач может порекомендовать определенную фирму.

Техника проведения

Для выполнения данной операции существует перечень показаний, составляется определенный алгоритм, которого необходимо придерживаться. Процедура осуществляется врачом, ассистентом и медицинской сестрой в отделении хирургии. Вне лечебного учреждения помощь на месте оказывает врач бригады скорой помощи.

Первоначально, так как данное вмешательство является инвазивным, проводится обработка доступа. Используется одноразовый набор для дренирования и стерильный инструментарий. Катетеризация полости осуществляется под местной анестезией 0,5% раствором Новокаина под контролем УЗИ.

Для выполнения пункции применяют 2 способа:

по Мональди - выполняется по среднеключичной линии во 2 межреберье (используется при пневмотораксе);
по Бюлау - по задне-подмышечной линии в 7-8 межреберье (при скоплении жидкости).

В зависимости от выбранного доступа устанавливают катетер по методу Сельдингера с правой или левой стороны:

Производится прокол иглы в мягкие ткани, при попадании в полость ощущается попадание в пустоту;
Следующий этап - установка дренажа. Через иглу вводится проводник, игла удаляется, через проводник вводится дренажная трубка, затем удаляется проводник.
Данное приспособление опускается в емкость с раствором антисептика, либо подсоединяется к вакуум-аспиратору.

При скоплении воздуха дренаж устанавливается по направлению к верхушке легкого. Если содержимое полости жидкое - к диафрагмальной поверхности. В случае наличия у этого устройства металлического троакара его следует подтянуть приблизительно на 1 см перед непосредственным введением дренажа.

Если дренаж имеет больший диаметр, то в области доступа кожа надсекается скальпелем 1-3 см по верхнему краю нижележащего ребра, проводится торакоцентез, трубка фиксируется к коже несколькими швами. Размер трубки подбирается индивидуально. В случае гемоторакса разметка на емкости показывает количество потерянной крови.

После проведения операции пациенту становится лучше, он отмечает, что ему стало легко дышать. Больной помещается в палату, где с помощью современных технологий осуществляется тщательное наблюдение и уход. В стадии реабилитации проводится ЛФК в виде дыхательной гимнастики.

В случае необходимости дренирования плевральной полости новорожденному ребенку, используется несколько иная методика. Новорожденного укладывают на спину, пораженную половину грудной клетки приподнимают на 15-30 градусов наверх. Принцип установки дренажной трубки остается таким же.

Осложнения

Если вмешательство проведено согласно правильному алгоритму, то возникновение осложнений сводится к минимуму, но бывают исключения:

Плевральная пункция

Плевральная пункция - универсальный метод, посредством которого осуществляют лечение и диагностику, путем прокалывания плевральной полости и удаления ее содержимого. Процедуру могут назначить травматолог, онколог, кардиолог, фтизиатр, пульмонолог и ревматолог. Пункцию совмещают с ультразвуковым исследованием плевры и рентгеном грудной клетки. Цель данного обследования - выявление воздуха, хилуса, крови в плевральной полости ребенка и взрослого.

С помощью плевральной пункции вводят медикаментозные средства, удаляют содержимое указанной полости. Выпот в плевру диагностируют довольно часто. Необходимо отметить, что патологические изменения в данной полости считаются серьезными осложнениями. Их появление может спровоцировать существенное ухудшение общего самочувствия пациента. В данном случае пункция играет большую роль. Ценность сведений, полученных таким способом, трудно преувеличить. Посредством его определяют уровень прогрессирования основного недуга.

Дифференциальную диагностику составляют по стандартной схеме:

Устанавливают факт, что в плевральной полости имеется жидкая составляющая или воздух.
Определяют физические и химические характеристики биологического материала.
Выявляют причину образования.

Пункцию проводят на втором этапе. Благодаря этой методике у врача появляется возможность исследовать биологическую жидкость, уточнить диагноз. Подозрения на поражение плевральной полости возникают, если человек страдает от болезненных ощущений в грудной клетки, дыхательной недостаточности, сухом кашле. При диагностическом обследовании особое внимание обращают на лимфатические узлы, печень, органы эндокринной и сердечно-сосудистой систем пациента. Во время проведения прокола грудной стенки и плевры применяют местный наркоз. Длительность процедуры обычно не превышает 20 минут.

Направление на пункцию выписывают, если были обнаружены следующие биологические жидкости:

экссудат или транссудат - воспалительный процесс;
кровь - гемоторакс;
лимфа - хилоторакс;
гной - эмпиема.

При наличии газа у больного диагностируют пневмоторакс. Пункцию назначают при плеврите (этиология значения не имеет), онкологических заболеваниях, системных поражениях, переломах в области грудной клетки, хронической сердечной недостаточности. В этот перечень входит пневмония бактериального характера, туберкулез, абсцесс легкого. Эвакуация биоматериала, образовавшегося в плевре, часто сопровождается санацией данной полости и введением необходимых лекарств. Таким образом повышают результативность назначенной терапии. В некоторых ситуациях неотложное применение данной технологии спасает жизнь пациента.

Данную процедуру разрешено проводить не всем. Она требует высокой точности, несоблюдение предписанных правил чревато серьезными патологическими изменениями. Пункцию не делают, если листки плевры спаяны между собой. Это явление называют облитерацией. В списке противопоказаний также присутствуют следующие факторы:

беременность;
сердечно-сосудистые патологии.

В последнем случае ограничения к проведению пункции обусловлены нестабильным состоянием больного. Самочувствие может нарушиться из-за стенокардии, аритмии. При наличии относительных противопоказаний процедуру переносят или проводят открытую операцию.

В особой подготовке пациента к пункции необходимости нет. Процедуру делают, учитывая результаты ультразвукового исследования и рентгенографии. Также рассматривают показатели, полученные в ходе лабораторного исследования (общий анализ крови обязателен). Они требуются для того, чтобы убедиться в целесообразности процедуры и определить место прокола.

Чтобы осуществление пункции не отразилось негативным образом на состоянии больного, он должен сохранять указанное положение и равномерно дышать. Если пациент страдает от сильных болей или интенсивного кашля, он не способен сидеть (лежать) спокойно. В этом случае ему прописывают медикаменты, обладающие противокашлевым и обезболивающим действиями. При отсутствии предупреждающих мер существует риск повреждения внутренних органов.

Прокол грудной стенки и плевры проводят при наличии специального оборудования. Врач заранее подготавливает препарат для анестезии, необходимый набор инструментов. Место прокола определяют с помощью постукивания. Принимать пищу перед пункцией категорически запрещено. Врач и медперсонал, в функциях которого ассистирование, надевают специальную одежду. Инструментарий располагают на удобном расстоянии от пациента. Оснащение необходимо заранее простерилизовать. Таким образом предотвращают инфекционное заражение.

Перед плевральной пункцией больной принимает сидячее положение. Если в анамнезе присутствует пневмоторакс, пациенту придется лечь на бок. Место обрабатывают антисептиками и обкладывают пеленками.

Точку воздействия выбирают, ориентируясь на характер накоплений. Если в плевральной области находится воздух, функциональные ткани прокалывают во втором или пятом межреберье (в зависимости от позы и диагноза больного). Эвакуацию жидкости выполняют через прокол, сделанный на уровне седьмого-девятого межреберья. Пациент при этом должен сидеть. Перед началом процедуры выбранный участок обезболивают посредством анестетика.

Собранный материал помещают в пробирку, которую потом отправляют в лабораторию для проведения клинического исследования.

Место прокола обязательно обрабатывают и заклеивают. Дренирование осуществляют в амбулаторных условиях. После окончания плевральной пункции человека перевозят в палату. Он остается под врачебным контролем в течение нескольких часов. На протяжении этого периода времени ему мерят пульс и артериальное давление, наблюдают за дыханием. При отсутствии каких-либо отрицательных симптомов пациента отпускают домой. При появлении негативных изменений после плевральной пункции его госпитализируют.

При ошибках в исполнении предписанной техники проведения пункции могут возникнуть следующие негативные последствия:

разрыв межреберной артерии;
гемоторакс;
гидроторакс;
инфекционное заражение плевры;
проблемы с дыханием;
обморок;
резкое падение АД.

Данный список дополняют эмболия коронарных сосудов, внутриплевральное кровотечение, бронхоплевральный свищ. О появлении последнего свидетельствует такой симптом, как кровохарканье. Чтобы избежать появления осложнений, врач обязательно следует правилам асептики и алгоритма выполнения пункции. После осуществления плевральной пункции пациент должен следовать всем рекомендациям доктора.

Стоимость лечебной манипуляции в Москве зависит от множества факторов, среди них используемая аппаратура, цена медикаментов, показания к проведению, объем работы.

Отсасывающий дренаж из плевральной полости

Отсасывающий дренаж является основополагающим вмешательством в грудной полости. Если это вмешательство проведено тщательно, то возможность послеоперативных осложнений снижается до минимума, и многие тяжелые, опасные для жизни заболевания будут исцелены. При неправильном применении дренажа выздоровление не наступит, могут развиться септические осложнения. Дренажно-отсасывающий аппарат состоит из дренажной трубки, которая вводится в плевральную полость, и из соединяемой с дренажем отсасывающей системой. Число применяемых отсасывающих систем очень велико.

Трубка отсоса

Для отсасывающего дренирования плевральной полости применяют различные резиновые и синтетические трубки.

Для наиболее часто применяемого дренирования используют резиновую трубку длиной около 40 см с несколькими боковыми отверстиями у концевой части. Эту трубку помещают вдоль легкого (от основания до верхушки) и проводят над диафрагмой из плевральной полости наружу. Дренаж прикрепляют к коже узловатым П-образным швом. При удалении отсасывающего дренажа нитки завязываются еще раз, и тем самым герметически закрывается отверстие в груди. Выгодным является трехстволь ный катетер для отсасывания (Viereck), обеспечивающий свободную проходимость вставляемой внутрь трубкой.

Введение отсасывающего дренажа

В грудной клетке между двумя плевральными листками внутриплевральное давление ниже атмосферного. Если между плевральными листками попадет воздух или жидкость, то нормальное физиологическое состояние может быть восстановлено только длительным отсасывающим дренированием. Для отсасывания плевральной жидкости при рецидивирующем пневмотораксе и для лечения эмпиемы применяется закрытая дренажная система. Этот дренаж теперь обычно вводят в межреберье через троакар. Толщина трубки дренажа определяется в соответствии с консистенцией отсасываемого вещества (воздух, а также водянистая жидкость или серозная, фибринозная, кровянистая, гнойная жидкость).

На дренаже краской или ниткой отмечают то место, до которого он будет введен. Размер троакара должен соответствовать величине дренажа. Целесообразно иметь, по крайней мере, три троакара различных размеров с подходящими для него трубками 5, 8 и 12 мм в диаметре. Перед введением троакара надо убедиться в том, что выбранная дренажная трубка легко проходит через него.

Место кожного разреза ифильтрируется новокаином до плевры. Пробной пункцией в обозначенном месте убеждаются, что здесь действительно есть искомый воздух или жидкость. Ассистент придает больному необходимое положение: больной должен сидеть и упираться на высоко поднятый операционный стол, чтобы область пункции максимально выпирала, и выбранное межреберье было, по возможности, расширено. Скальпелем разрезается кожа на протяжении чуть больше размера троакара. Затем троакар сильным движением вводят по верхнему краю ребра в плевральную полость. После удаления троакара не затрудненное выделение жидкости или свободное вхождение и выхождение воздуха свидетельствует о правильном его введении. Проводят дренаж и удаляют трубку троакара. Если не убеждены, что дренаж находится на правильном месте, следует, чтобы предупредить прокол троакаром легкого, сердца или крупного сосуда, произвести пункцию повторно с проведением всех мероприятий для ее локализации под рентгеновским контролем.

Перед закрытием каждого торакотомического отверстия в плевральную полость вводят дренаж, который выводится наружу над диафрагмой через отдельное отверстие в межреберье. Через отверстие размером около 1—2 см в плевральную полость под контролем глаз и под защитой левой руки проводят корнцанг, чтобы обеспечить правильное положение дренажа изнутри. Дренаж протягивают корнцангом через грудную стенку изнутри наружу. Обращают внимание на то, чтобы свободный от отверстий отрезок дренажа находился в грудной полости хотя бы па 5 см. Если же фиксация дренажа к коже нарушается, то он выскальзывает наружу, и первое боковое отверстие появляется вне плевральной полости над кожей. При этом закрытая система превращается в открытую, отсасывание становится неэффективным, часто возникает пневмоторакс.

Отсасывающие системы

Существуют т. н. индивидуальные («bed side») и централизованные отсасывающие системы. Отсасывающее действие благодаря гидростатическому эффекту может быть получено трубкой, опущенной под воду, водяным или газовым насосным устройством (в этом случае действие основывается на вентильном эффекте) или электрическим насосом. Как при индивидуальной, так и при центральной системе должно быть обеспечено индивидуальное регулирование. Если выхождение воздуха из легкого незначительно, то благодаря ее простоте еще и сегодня успешно применяют систему дренирования по Biilau, которая может быть достаточной и для расправления легкого. Погруженная под воду (дезинфицирующий раствор) стеклянная трубка снабжается вентилем, приготовленным из пальца, отрезанного от резиновой перчатки, который предохраняет от обратного засасывания. В системе Biilau при перемещении бутылей под кроватью в целях создания отсасывающего эффекта используется физический закон сообщающихся сосудов.

Современным требованиям лучше всего соответствует воздушный насос Fricar. Это устройство может работать многие дни непрермино и не нагреваясь. Сила отсасывающего эффекта может точно регулироваться.

Центральные отсасывающие устройства запускаются системой кислородных банок или мощной отсасывающей помпой. Система отходящих трубок при необходимости обеспечивает больничные отделения, находящиеся на разных этажах. В зависимости от потребности может быть подключено необходимое число больничных кроватей. Работающая на кислороде система имеет то преимущество, что отсасывание и подача кислорода к отдельным больничным кроватям обеспечивается той же самой системой трубок. Отсасывающее действие обеспечивается вентильной трубкой, вмонтированной по ходу потока кислорода. При этом, однако, не достигается того эффекта, который производится центральной отсасывающей помпой.

Индивидуальная регулировка может осуществляться краном дозиметра, соединенного с хорошо функционирующим манометром, или производится через т. н. систему из трех бутылок. Последнюю можно легко приготовить самим. Эта система имеет еще и то преимущество, что может легко и надежно создавать совсем низкий отсасывающий эффект (от 10 до 20 см вод. ст.). С помощью фабричных манометров редко можно достичь столь низких величин давления.

Показания к отсасывающему дренированию

Спонтанный и травматический пневмоторакс, гемоторакс

Спонтанный пневмоторакс наступает в молодом возрасте, чаще вследствие разрыва одиночных легочных альвеол в верхушке легкого, у более пожилых — как следствие разрыва пузырьков альвеол при диффузной эмфиземе. Вследствие того, что число больных эмфиземой постоянно увеличивается, число случаев спонтанного пневмоторакса становится все более частым. То же самое относится и к транспортным происшествиям, результатом которых являются закрытые повреждения в грудной полости, которые часто протекают с пневмотораксом или гемотораксом.

Правильно проведенная плевральная пункция при спонтанном пневмотораксе практически безопасна, а ее польза вряд ли может оспариваться. Если полностью прекратится поступление воздуха из поврежденного легкого и закроется место перфорации, то может удастся простой закрытой пункцией полностью удалить воздух, создававший пневмоторакс. Если же пневмоторакс после пункции (даже повторной) рецидивирует, то следует применить дренаж с длительным отсасыванием. Возобновление пневмоторакса, даже после длительного дренирования с отсасыванием,может быть надежно устранено только оперативным путем.

Травматический пневмоторакс чаще всего является следствием перелома ребер. Когда отломок ребра ранит легкое, то чаще всего из него выходит значительное количество воздуха, возникает напряженный пневмоторакс. Одновременно может возникнуть подкожная или даже медиастинальная эмфизема. Спонтанный пневмоторакс может также возникнуть при разрыве легочных альвеол или вследствие тупого воздействия на эмфизематозно измененное легкое. Поэтому у больных эмфиземой легких повреждения грудной клетки часто связаны с возникновением пневмоторакса, нередко тяжелого напряженного пневмоторакса. Принципы лечения спонтанного и травматического пневмоторакса одинаковы.

Если клинические симптомы указывают на напряженный пневмоторакс (тяжелая дыхательная недостаточность, подкожная эмфизема, смещение средостения), то следует незамедлительно произвести дренирование плевральной полости. Если этих симптомов нет, то производят закрытую пункцию и отсасывают воздух. После этого иглу оставляют введенной в плевральную полость, а ее насадку соединяют с манометром и определяют давление в плевральной полости (выше ли оно или ниже атмосферного). Если давление в плевральной полости определяется стрелкой манометра в позитивном направлении, значит, продолжается выделение воздуха в плевральную полость, и, следовательно, необходимо дренирование. Этот вопрос можно, конечно, решить и путем рентгенологического исследования. Если имеет место тотальный пневмоторакс, то дренажи вводят в двух различных местах. Один из них идет по задней подмышечной линии над диафрагмой в VII-VIII межреберье, другой вводят по срединно-ключичной линии между 1 и II ребром. По нашему опыту, дренаж, введенный под ключицу, лучше выполняет задачу расправления верхушки легкого.

При инкапсулированном отграниченном пневмотораксе следует вводить дренаж локализовано, под контролем рентгена после проведения пробной пункции.

Эмпиема плевры

Эмпиема плевры относится к заболеваниям, при которых абсолютно показано лечение отсасыванием из плевральной полости.

Принцип лечения эмпиемы не зависит от возбудителя заболевания. Он заключается в склеивании плевральных листков и устранении полости эмпиемы путем раннего дренирования и отсасывания жидкости. Лечение отсасыванием из плевральной полости сочетается с нацеленной локальной хе.мотерапией, исходящей из определения возбудителя и его устойчивости к применяемым лекарственным средствах. Большая часть эмпием происходит в результате инфекции эксудата. При этом определенную роль играет неправильное и недостаточное отсасывание из плевральной полости. В тех случаях, когда в плевральной полости образуются карманы с отграниченной жидкостью, их полное опорожнение становится все труднее, сложнее, инфицирование более вероятно. В таких случаях полное выздоровление может быть обеспечено только операцией.

Лечение отсасыванием может не удастся по двум причинам: одной из них является наличие плевральных шварт, другой — бронхоплевральный свищ.

Бронхоплевральный свищ снижает эффективность отсасывания и тем самым перспективу расправления легкого. В тех случаях, когда имеется большой бронхиальный свищ и его закрытие противопоказано (например, прорыв каверны, распад опухоли, разрыв кистозного, потерявшего эластичность эмфизематозного легкого), нельзя ожидать успеха от применения отсасывания. С другой стороны, отсасывание может быть применено и в случаях, когда показана операция. У больных преклонного возраста, при низкой общей резистентности и возможности возникновения тяжелых осложнений, операция становится невозможной. Тогда остается оставить у больного постоянный дренаж.

При хронической эмпиеме плевры следует вводить дренаж в плевральную полость в ее наиболее низком месте. Употребляются дренажи большого диаметра, чтобы густая жидкость не закрыла просвет и было бы легко производить промывание плевральной полости. Часто на том участке, где будет введен дренаж, производят резекцию ребра (2—3 см).

Послеоперационное отсасывание из плевральной полости

В целях удаления из плевральной полости жидкости, накапливающейся после торакотомии, и поддержания нормального внутриплеврального давления следует иметь наготове отсасывающий дренаж.

Если при плевральных операциях и медиастинальных, трансторакальных вмешательствах на пищеводе, желудке, сердце и крупных сосудах не было повреждения легкого, то можно закрывать грудную клетку с введением в плевральную полость одного перфорированного дренажа. Дренаж проводят над диафрагмой по средней подмышечной линии с установлением его плеврального конца на уровне верхушки легкого.

Два дренажа вводят в плевральную полость, если при разъединении сращений было повреждено легкое, а также после резекции или эксцизии ткани легкого. В таких случаях один из дренажей вводят по передней, а второй — по задней подмышечной линии. Применение третьего дренажа может считаться относительно целесообразным при подведении его к месту анастомоза пищевода или бронха или при выполненной в сочетании с резекцией легкого торакопластике (для отсасывания из подлопаточного пространства).

После удаления легкого в плевральную полость вводят один дренаж диаметром 12—15 мм и помещают его в нижней части полости так, чтобы отрезок дренажа длиною 10—12 см был снабжен 2—3 боковыми отверстиями. Активное отсасывание через этот дренаж запрещено.

После срединной стернотомии ретростернально вводят дренаж и выводят второй его конец в эпигастрии.

Степень интенсивности и длительность отсасывания

Степень интенсивности отсасывания через дренаж из плевральной полости зависит от причины возникновения заболевания, состояния легкого и характера операции. Решающее значение имеет поступление воздуха из легкого в плевральную полость. Если это имеет место, то из плевральной полости за единицу времени следует отсасывать большее количество воздуха, чем туда поступает. Только таким путем можно достичь склеивания плевральных листков. На практике, однако, это часто не выполнимо. Если соединение бронха с плевральной полостью значительно (например, в случае бронхиального свища), то добиться цели интенсивным отсасыванием не удается. Если же увеличить отсасывающую силу, то параллельно этому у больного будет нарастать дыхательная недостаточность из-за «похищения воздуха» из дыхательного объема. Несмотря на это, легкое не сможет быть расправлено. В таких случаях неизбежна операция.

При повреждениях легкого или после операции на легких выхождение воздуха происходит чаще всего из отверстия величиной с булавочный укол. В таком случае показано специализированное отсасывание. У детей и подростков в связи с тем, что у них паренхима легких здоровая, не поражена фиброзом и эмфиземой, не играет роли, с какой силой производится отсасывание. Все равно, отсасывают ли с интенсивностью в 25 см вод. ст. или простым подводным дренажом, легкое расправится через 24—48 часов. Дренаж можно удалить через 48—72 часа. В этом преимущество эластической ткани способного к ретракции легкого у молодых больных. При эмфизематозном легком у пожилого человека дело состоит иначе. Отверстия с булавочный укол превращаются в зияющие дыры в легком, так как окружающая их ткань не способна сокращаться. Если попытаться путем повышения интенсивности отсасывания сократить поток воздуха, поступающею из поврежденного легкого, то можно легко получить парадоксальный эффект. Поступление воздуха из легкого будет увеличиваться. Маленькие отверстия, вследствие длительного отсасывания, стабилизируются и превращаются в свищи.

Что же предпринять в таких случаях? Начинают не интенсивное отсасывание из плевральной полости (5—6 см вод. ст.) и обращают внимание на то, чтобы не возник напряженный пневмоторакс. Благодаря этому образующийся фибрин заклеивает небольшие отверстия в легком. Уже через 24 часа начинает определяться уменьшение выхождения воздуха из поврежденного легкого. Интенсивность отсасывания можно несколько увеличить. На четвертые сутки уже можно отсасывать с интенсивностью в 10 см вод. ст., если же не возникнет непредвиденных осложнений, то на 4-5 день можно извлечь дренаж.

Такие же принципы соблюдаются при лечении отсасыванием спонтанного и травматического пневмоторакса.

При значительном поступлении воздуха из эмфизематозного легкого начинают осторожно, производить отсасывание с постепенным повышением его интенсивности. Если же после многодневного лечения отсасыванием выхождение воздуха из легкого не прекращается, то рекомендуется сразу предпринять операцию, не дожидаясь развития инфекции в плевральной полости. Если отсасывание из плевральной полости продолжается больше недели, развитие инфекции становится реальным.

В тех случаях, когда больной не подвергается операции из-за низкой общей резистентности, остается продолжать отсасывание из плевральной полости. Продолжительное и специализированное отсасывание под прикрытием медикаментозного лечения может оказаться более или менее эффективным. Плевральные листки склеиваются полностью или частично. Остаются только небольшие ограниченные полости, не приводящие к осложнению. Дренаж может быть извлечен.

При лечении эмпиемы плевры длительное применение отсасывающего дренажа является общераспространенным методом. Полость эмпиемы становится постепенно все меньше и меньше, количество жидкости уменьшается, и под конец она может стать бактериологически стерильной. Если ежедневное количество извлекаемой из плевральной полости жидкости не превышает 10—15 мл, то отсасывание прекращают, дренаж укорачивают, но оставляют до полного закрытия остаточной полости.

Читайте также: