Техника, этапы операции по поводу бурсита локтевого сустава

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

В практике хирурга и ортопеда-травматолога одним из самых частых заболевания является бурсит локтевого сустава. Заболевания в большинстве случаев является следствием острой травмы или длительного микротравмирования, часто осложняется присоединением гнойной инфекции и может стать причиной утраты трудоспособности. В клинике «Парамита» (Москва) умеют лечить такую патологию с применением самых современных методик, а также традиционных методов восточной терапии.

Особенности бурсита локтя

Бурсит локтевого сустава - это воспаление околосуставной синовиальной сумки (бурсит или bursitis - от слова bursa - сумка). Синовиальная сумка или бурса - это небольшой мешочек, окруженный плотной капсулой. Внутри бурса наполнена синовиальной жидкостью, такой же, как в суставной сумке. Основная функция бурсы - амортизационная - она защищает окружающие ткани от травмирования и улучшает скольжение при движении сустава. В области локтя имеется 3 бурсы: подкожная сумка локтевого отростка, глубокая межсухожильная (находится внутри сухожилия трехглавой мышцы плеча) и лучеплечевая (между лучевой костью и сухожилием двуглавой мышцы).

Когда говорят о локтевом бурсите, то имеют в виду в основном воспаление подкожной бурсы локтевого сустава. Это наиболее часто встречающийся вид бурсита. Заболевание часто развивается у спортсменов, грузчиков, плотников при постоянной нагрузке на локтевой сустав. В бурсе начинает вырабатываться воспалительная жидкость, она увеличивается в размере, что становится видно на глаз. В зависимости от вызвавшей заболевание причины и состояния иммунитета оно может протекать остро или хронически, закончиться полным выздоровлением или осложниться присоединением инфекции. Код заболевания по 10 МКБ - М70.2.

Причины и механизм развития заболевания

Бурсит локтевого сустава развивается:

после перенесенных острых травм - падения на область сустава или удар по нему (например, клюшкой у хоккеистов);
при постоянном длительном микротравмировании у лиц, профессия которых связано с однообразными движениями в области локтя или опорой на локти (плотники, сантехники, шахтеры), а также у спортсменов, постоянно сгибающих руку в локте или метающих спортивные снаряды над головой (теннис, волейбол, баскетбол и др.);
при обменных заболеваниях, например, при подагре в бурсе могут откладываться соли мочевой кислоты, вызывающие раздражение и воспаление;
при хронических артритах - воспаление может переходить из полости сустава на околосуставные ткани, в том числе на бурсы.

Под действием разных причин в околосуставной сумке начинается асептический (неинфекционный) воспалительный процесс. Ее внутренняя синовиальная оболочка начинает активно секретировать воспалительную жидкость (экссудат), бурса увеличивается в размере, выпирает в области локтя. Если травма была единичная и не слишком сильная, острый бурсит может пройти самостоятельно за 10 - 14 дней.

На рисунке нормальная и воспаленная сумка локтевого отростка

Но может и осложниться присоединением инфекции - она попадает через ранки на коже в области локтя или по кровеносным сосудам из отдаленных очагов инфекции, таких, как кариозные зубы, хронический тонзиллит и др. Основными возбудителями инфекции при воспалении в бурсе локтевого сустава чаще всего являются стрептококки и золотистый стафилококк. Большое значение имеет снижение иммунитета: гнойные процессы чаще развиваются при таких сопутствующих хронических болезнях, как сахарный диабет, СПИД и др., для которых характерно нарушение иммунных процессов. При постоянных микротравмах заболевание может изначально протекать хронически, незаметно.

Симптомы бурсита локтевого сустава

Признаки бурсита локтя зависят от характера течения заболевания. При остром течении в области локтевого сустава появляется заметное болезненное упругое на ощупь уплотнение. Кожа над ним может быть слегка покрасневшей и отечной. Иногда отмечается небольшое повышение температуры тела, недомогание. Боли в области локтвого сустава могут усиливаться при сгибании и разгибании руки, а особенно при ее поднятии. Если заболевание ничем не осложнится, выздоровление может наступить самопроизвольно через 10 - 14 дней.

Но надеяться на это не стоит: риск перехода острого воспаления в подострое и хроническое сохраняется, а лечить длительно протекающие патологические процессы намного сложнее, чем острые.

Переход острого воспаления в подострое характеризуется снижением интенсивности болевого синдрома, отечности и покраснения, но движения в руке остаются слегка болезненными. Если на данном этапе болезнь не пролечить как следует, процесс переходит в хроническую форму, боли становятся умеренными, но постоянными. Выпячивание в области сустава чаще теряет свою упругость, становится более мягким, иногда на смену мягкости приходит повышенная плотность. Для хронического воспалительного процесса характерно волнообразное течение с обострениями и ремиссиями. Во время обострения болезненность и отечность бурсы увеличивается, а когда наступает ремиссия - они стихают, бурса становится менее заметной и болезненной.

При длительном микротравмировании области сустава воспалительный процесс в бурсе изначально протекает хронически. Эластичное выпячивание к области локтя увеличивается постепенно, боли при этом не очень сильные, но они усиливаются при движении руки и со временем становятся постоянными. При осмотре врач отмечает мягкое на ощупь безболезненное образование, боли возникают только при движении. Медленное нарастание симптоматики и ее умеренная интенсивность способствуют тому, что пациенты не сразу обращаются за медицинской помощью. И только осложнение заставляет их прийти на прием к врачу.

Опасные симптомы

Инфицирование бурсы может произойти как с самого начала, так и впоследствии. Первичный острый гнойный бурсит локтя развивается при ранении локтя и попадании в мягкие ткани условно-патогенной микрофлоры, постоянно обитающей на поверхности нашего тела (золотистый стафилококк, стрептококки и др.). Инфицирование может произойти и другим способом - через кровь или лимфу из отдаленных очагов инфекции. В таком случае острый или хронический асептический процесс вначале протекает с умеренно выраженными симптомами, а затем локоть резко отекает, кожа над ним краснеет, упругое уплотнение становится резко болезненным, движения руки ограничиваются из-за болей. Температура тела повышается до значительных цифр, появляются признаки интоксикации, недомогание, головная боль. Такая симптоматика требует срочного обращения к хирургу.

При появлении покраснений, уполнения в области локтя срочно обратитесь к врачу!

Осложнения локтевого бурсита

Асептический бурсит редко дает осложнения. Чаще они связаны с гнойным воспалительным процессом. Это:

переход гнойного воспаления на окружающие мягкие ткани с образованием абсцессов, флегмон и свищей - выхода гноя на поверхность кожных покровов;
проникновение гнойной инфекции внутрь локтевого сустава с развитием гнойного артрита; в дальнейшем воспаление может перейти на суставообразующие кости с развитием остеомиелита;
длительно протекающий хронический воспалительный процесс иногда осложняется развитием спаек внутри бурсы, разрастанием соединительной ткани с постоянными болями и ограничением движений.

Когда нужно срочно обращаться за медицинской помощью

Если появились следующие симптомы, нужно срочно бежать в клинику или вызывать врача на дом:

покраснение, отек в области сустава, наличие резко болезненного упругого образования - признак начинающегося гнойного воспаления;
длительно увеличенная безболезненная бурса внезапно отекает, краснеет, появляются сильные дергающие боли - инфицирование бурсы при хроническом бурсите;
покраснение, отек, боль в локте сочетается с лихорадкой, ознобом, недомоганием - симптомы гнойного бурсита;
сильные боли, отек, покраснение, лихорадка и невозможность движения в локтевом суставе - подозрение на гнойный артрит.

Как облегчить состояние самостоятельно

Чтобы облегчить боль и недомогание перед обращением в клинику, нужно:

принять таблетку любого обезболивающего средства - Нурофен, Найз, Анальгин, Парацетамол; на место боли нанести обезболивающую мазь или гель (гель Пенталгин, мазь Диклофенак и др.);
приложить к локтю холод;
полежать 20-30 минут, придав больному суставу возвышенное положение;

обратиться в клинику; если поднялась высокая температура, вызвать скорую помощь.

Классификация бурсита локтевого сустава

Бурситы локтевого сустава классифицируют по следующим признакам:

По характеру течения:
1. острые - воспаление продолжается около двух недель;
2. подострые - процесс затягивается еще на несколько недель;
3. хронические - заболевание длится более трех месяцев.
По характеру экссудата:
1. геморрагические - с кровью, обычно после острой травмы;
2. серозные - негнойное воспаление;
3. гнойные - гнойный воспалительный процесс; в зависимости от вызвавших процесс микроорганизмов, инфекции делятся на неспецифические - вызванные стафилококками, стрептококками - и специфические - вызванные возбудителями какой-то определенной инфекции - туберкулеза, бруцеллеза и др.;
4. фибринозные - превращение присутствующего в экссудате белка фибрина в плотную соединительную ткань.
По локализации:
1. подкожной локтевой сумки - самый частый вид заболевания;
2. лучеплечевой - бурсит теннисиста;
3. межсухожильной - самый редкий вид.

Виды бурсита локтевого сустава по характеру экссудата

По характеру воспалительной жидкости в бурсе выделяют геморрагический, серозной, знойный и фибринозный бурситы.

Геморрагический бурсит локтевой сумки

Геморрагический бурсит локтевой сумки развивается после острой травмы - падения на локоть или удара по нему. Это приводит к повреждению кровеносных сосудов и окрашиванию синовиальной жидкости в красный цвет из-за попадания в нее крови. Сопровождается значительной болью, затем появляется отечность тканей, цвет кожи в области локтя красный с синеватым оттенком. Если бурса быстро увеличивается в объеме, кровь удаляют при помощи пункции. Через некоторое время начинается асептическое воспаление и если не присоединится инфекция, процесс может закончиться выздоровлением. Особенностью геморрагических процессов является повышенный риск инфицирования.

Серозный бурсит локтя

Серозный - острый воспалительный неинфекционный процесс может развиваться после травм, на фоне микротравмирования, у лиц, страдающих подагрой и др. Протекает нетяжело, основной симптом - появление упругого болезненного выпячивания в области локтя. Небольшое ограничение движений в локте связано с болями. Постепенно боли стихают, бурса уменьшается в объеме и заболевание полностью проходит.

Но так бывает не всегда, поэтому даже легко протекающий острый бурсит локтевого сустава лучше показать специалисту, так как возможно присоединение инфекции или переход острого воспалительного процесса в хронический.

Гнойный бурсит локтевого сустава

Гнойный - всегда протекает остро, с покраснением и теком тканей, сильными пульсирующими болями и нарушением общего состояния (лихорадкой, ознобом, недомоганием). Пытаться лечить это заболевание самостоятельно, значит повышать риск тяжелых гнойных осложнений опасных для жизни. Поможет только хирург.

Фиброзный бурсит локтя

Фиброзный - при длительном протекании воспаления в бурсе скапливается белок фибрин, который со временем организуется в соединительную ткань. Бурса при этом увеличена, плотная, почти безболезненная. При обострении заболевания она может слегка увеличиваться в объеме и становиться более упругой, но во время ремиссии вновь принимает прежний вид. Опасность фиброзного бурсита в том, что снижаются амортизационные свойства бурсы, ткани травмируются, что сказывается на функции сустава.

Бурсит

Бурсит - это острое, подострое или хроническое воспаление синовиальной сумки, которое сопровождается обильным образованием и накоплением экссудата (воспалительной жидкости) в ее полости. Клинически проявляется подъемом температуры тела, недомоганием, болью, отечностью и покраснением в области пораженной синовиальной сумки, умеренным ограничением движений в суставе. Основу диагностики составляет осмотр пораженной области, пункция и бактериологическое исследование пунктата, МРТ и рентгенография сустава. Лечение включает покой пораженной конечности, ледяные компрессы, обезболивающие и противовоспалительные средства. Хронический бурсит зачастую является показанием к хирургическому лечению.

МКБ-10

Общие сведения

Бурситом называется острый, подострый или хронический воспалительный процесс в синовиальной сумке (бурсе). Болезнь сопровождается увеличением бурсы вследствие накопления в ней экссудата. Причиной развития может стать острая травма, постоянное механическое раздражение или отложение солей при некоторых ревматоидных заболеваниях. Около 85% всех случаев бурсита наблюдается у мужчин. Первое место по распространенности занимает локтевой бурсит.

Причины бурсита

Острый инфицированный бурсит обычно развивается в результате небольшой травмы (мелкой раны, гематомы, ссадины) или гнойного воспаления (пролежня, остеомиелита, карбункула, фурункула, рожистого воспаления). В области повреждения размножаются гноеродные микробы, которые затем по лимфатическим путям переносятся в область сумки, инфицируя ее содержимое.

Возможен также перенос инфекции через кровь или прямое попадание микробов в полость сумки при повреждении мягких тканей. Чаще всего прямое инфицирование происходит при порезах и ссадинах в области локтя (например, в результате падения с велосипеда). Причиной развития инфицированного бурсита в этом случае обычно становится эпидермальный или золотистый стафилококк.

Вероятность возникновения бурситов при прямом попадании микроорганизмов увеличивается при снижении иммунитета, алкоголизме, сахарном диабете, приеме стероидов, некоторых болезнях почек. Кроме того, причиной развития бурсита могут быть некоторые заболевания (склеродермия, подагра, ревматоидный артрит). В этом случае бурсит возникает вследствие отложения солей в синовиальной сумке.

Хронический бурсит возникает вследствие постоянного, продолжительного по времени механического раздражения соответствующей области. Обычно его возникновение обусловлено особенностями профессиональной или спортивной деятельности. К примеру, у шахтеров чаще наблюдается бурсит локтевого сустава, у домохозяек и домработниц - бурсит коленного сустава и т. д.

Патанатомия

Синовиальной сумкой называется щелевидная полость, выстланная оболочкой и содержащая малое количество синовиальной жидкости. Сумки располагаются около выступающих участков костей и выполняют амортизирующую функцию, предохраняя мягкие ткани (мышцы, сухожилия, кожу и фасции) от излишнего трения или давления.

Выделяют следующие виды синовиальных сумок: подмышечные (находящиеся под мышцами), подфасциальные (расположенные под фасциями), подсухожильные (лежащие под сухожилиями) и подкожные (находящиеся на выпуклой поверхности суставов, прямо в подкожной клетчатке).

Классификация

В хирургии, травматологии и ортопедии существует несколько классификаций бурсита:

С учетом локализации (локтевого, коленного, плечевого сустава и т. д.) и названия пораженной бурсы.
С учетом клинического течения: острый, подострый и хронический бурсит.
С учетом возбудителя: специфический (бурсит при сифилисе, туберкулезе, бруцеллезе, гонорее) и неспецифический бурсит.
С учетом характера экссудата: серозный (плазма с примесью небольшого количества форменных элементов крови), гнойный (микроорганизмы, разрушенные клетки, распавшиеся лейкоциты), геморрагический (жидкость с большим количеством эритроцитов) и фибринозный (с высоким содержанием фибрина) бурсит.

Кроме того, в клинической практике зачастую выделяют асептический (неинфицированный) и инфицированный бурсит.

Симптомы бурсита

При остром воспалении в области сумки формируется болезненная, ограниченная, упругая припухлость округлой формы. Возникает покраснение кожи и небольшой отек мягких тканей. Пациента беспокоит боль в пораженной области. Иногда больной жалуется на недомогание и повышение температуры. При пальпации определяется флюктуация, подтверждающая наличие жидкости. Движения в суставе умеренно ограничены.

При дальнейшем развитии воспалительного процесса отек и гиперемия усиливаются, наблюдается значительная гипертермия (до 39-40°С) и выраженный болевой синдром. В тяжелых случаях возможно гнойное поражение мягких тканей с развитием флегмоны. В результате лечения острый бурсит исчезает. Иногда выздоровления добиться не удается, и острый бурсит переходит в подострую, а затем в хроническую форму.

При хроническом бурсите в области сумки определяется мягкая, ограниченная припухлость округлой формы. Покраснение, отек окружающих тканей и болезненность при пальпации отсутствуют. Движения в суставе сохранены в полном объеме. При вторичном хроническом бурсите возможно рецидивирующее течение. В этом случае в полости сумки остаются изолированные участки разрушенных тканей, которые при снижении иммунитета или небольшой травме могут становиться благоприятной почвой для повторного развития воспалительного процесса.

Диагностика

Диагноз бурсит выставляется на основании клинической картины. Для уточнения характера воспалительной жидкости и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам проводится пункция. В процессе диагностики необходимо исключить специфические инфекции (спирохеты, гонококки и т. д.), поэтому при подозрении на специфическую природу заболевания выполняются бактериологические исследования и серологические реакции.

Дифференциальная диагностика с артритом осуществляется на основании клинических признаков: при бурсите, в отличие от артрита, объем движений в суставе незначительно уменьшен или сохранен. Рентгенодиагностика и МРТ суставов являются вспомогательным методом диагностики при поверхностных бурситах и приобретают большее практическое значение при распознавании глубоких бурситов, менее доступных для непосредственного клинического исследования.

Лечение бурсита

При острых асептических поражениях обеспечивают покой конечности, назначают ледяные компрессы, противовоспалительные и обезболивающие препараты. В некоторых случаях выполняют пункцию бурсы для удаления жидкости и/или введения кортикостероидов.

При присоединении инфекции проводят антибиотикотерапию, при необходимости выполняют повторные удаления воспалительной жидкости или дренирование с промыванием полости бурсы растворами антибиотиков и антисептиков. В тяжелых случаях иногда требуется оперативное иссечение бурсы. В дальнейшем лечение проводится как обычно при гнойных ранах, заживление может занимать длительный период времени.

Лечение хронических асептических бурситов зависит от локализации. Во многих случаях самым надежным способом навсегда избавиться от бурсита является хирургическая операция - иссечение сумки. Удаление неинфицированной бурсы проводится в плановом порядке, в условиях чистой операционной. Рана заживает первичным натяжением в течение 10 дней. Рецидивы бурсита при использовании этого метода лечения наблюдаются у 2-2,5% пациентов. Гнойный бурсит может осложняться свищами, остеомиелитом, артритом или сепсисом.

Виды бурсита

Бурситы локтевого сустава

Как уже было сказано выше, самым распространенным видом бурсита является бурсит локтевого сустава, точнее - локтевой подкожной сумки, расположенной в области локтевого отростка. Острый локтевой бурсит развивается вследствие травмы, заноса инфекции или нарушения обмена веществ. Причиной развития острого и хронического бурсита могут быть особенности труда или спортивной нагрузки (кроме шахтеров этим заболеванием иногда страдают люди, вынужденные постоянно опираться локтями на стол во время работы, а также борцы - из-за давления и трения локтей о ковер).

Вначале в области локтевого отростка возникает небольшая припухлость, которая часто остается незамеченной. При остром бурсите припухлость увеличивается, кожа над ней краснеет, движения в суставе становятся болезненными. Возможно местное повышение температуры. При пальпации определяется упругое флюктуирующее образование. При дальнейшем развитии инфекции появляется слабость, симптомы общей интоксикации.

Лечением острого бурсита занимаются хирурги. Терапия включает в себя стандартные методы, используемые для всех видов бурситов: покой, компрессы, противовоспалительные и обезболивающие средства, иногда - пункции и введение кортикостероидов. При гнойных бурситах назначаются антибиотики, выполняется удаление жидкости через небольшой разрез с последующим промыванием и дренированием полости. В запущенных случаях выполняют хирургическое вмешательство - вскрытие с последующим дренированием.

При хроническом бурсите припухлость также продолжает увеличиваться, однако, в этом случае ни красноты, ни повышения температуры не наблюдается. Единственными неприятными симптомами могут быть ощущение неловкости в области локтя и боль при сгибании, обусловленная натяжением бурсы.

В отсутствие лечения бурса может достигать значительных размеров и значительно ограничивать подвижность сустава. При выполнении какой-либо работы пациент вынужден делать перерывы из-за болей во время движений. Припухлость может быть как упругой и напряженной, так и дряблой, мягкой. Иногда при пальпации определяются уплотнения хрящевой плотности и рубцовые тяжи.

Хронический асептический бурсит находится в ведении травматологов-ортопедов. Пункции сумки в этом случае не показаны, поскольку после удаления жидкость обычно накапливается снова. Рекомендуется операция. Хирургическое вмешательство проводится в условиях стационара. Сумку отслаивают от кожи и кости, а затем удаляют, рану дренируют, на область сустава накладывают тугую повязку. Выпускник удаляют на 2 или 3 день, швы обычно снимают через 10 дней после операции.

Следует помнить, что при локтевом бурсите существует достаточно высокий риск вторичного инфицирования. Кроме того, при давних хронических бурситах в сумке и вокруг нее возникают рубцовые изменения, что затрудняет проведение оперативного вмешательства. Поэтому к врачу нужно обращаться в ранние сроки, не дожидаясь осложнений.

Бурситы коленного сустава

Чаще всего поражаются подкожная сумка, расположенная на передней поверхности сустава (первое место по распространенности), и инфрапателлярная сумка, находящаяся под коленной чашечкой и крупным сухожилием. Препателлярный бурсит - воспаление подкожной сумки, расположенной на передней поверхности колена. Занимает первое место по распространенности среди бурситов коленного сустава.

Заболевание обычно возникает после травмы (падения на коленную чашечку, ушиба или удара) либо после длительного стояния на коленях, обычно обусловленного профессиональной деятельностью (колено кровельщика, колено домашней хозяйки). Кроме того, причиной развития бурсита может стать отложение солей при псевдоподагре, подагрическом артрите или ревматоидном артрите.

Возникает отек, покраснение кожи, неприятные ощущения в области колена. Боли обычно менее выражены, чем при артрите, движения незначительно ограничены или сохранены в полном объеме. Может наблюдаться некоторая скованность при ходьбе. При инфицировании жидкости в полости бурсы боли усиливаются, объем движений уменьшается, отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов и повышение температуры тела. Лечение - как при других видах бурситов.

Инфрапателлярный бурсит развивается в результате воспаления инфрапателлярной бурсы расположенной под крупным сухожилием, которое, в свою очередь, лежит под коленной чашечкой. Обычно причиной бурсита становится травма при прыжке (колено прыгуна). Лечение включает в себя покой пораженной конечности, ледяные компрессы, а также прием обезболивающих и противовоспалительных средств.

Гусиный бурсит - воспаление гусиной бурсы, расположенной по задневнутренней поверхности коленного сустава. Чаще развивается у женщин с избыточным весом. Сопровождается болями, усиливающимися при подъеме и спуске по лестнице.

Консервативное лечение стандартное, проводится хирургами. При хроническом асептическом бурсите гусиной сумки, который также носит название кисты Беккера, рекомендовано оперативное вмешательство - иссечение бурсы. Операция выполняется травматологами или ортопедами в условиях стационара. Как и в случае локтевого бурсита, в послеоперационную рану на 1-2 дня ставят резиновый выпускник. Швы снимают на десятые сутки.

Бурситы плечевого сустава

Чаще всего наблюдается воспаление сумок, не связанных с полостью плечевого сустава - субакромиальной, поддельтовидной и подкожной акромиальной. Возникает боль, усиливающаяся при вращении отведении конечности. Болевой синдром особенно ярко выражен при бурсите поддельтовидной сумки. Область плечевого сустава несколько увеличивается в объеме, контуры мышц сглаживаются. При поражении поддельтовидной сумки дельтовидная мышца выглядит увеличенной, в некоторых случаях появляется припухлость по наружной поверхности сустава.

Бурситы тазобедренного сустава

Наиболее часто поражаются подвздошно-гребешковая сумка, глубокая и поверхностная сумки большого вертела. Для этих разновидностей бурсита характерно тяжелое течение. Острый бурсит сопровождается значительным повышением температуры и выраженными болями, которые резко усиливаются при вращении, разгибании и отведении бедра. Наблюдается вынужденное положение конечности: бедро отведено, согнуто и немного повернуто кнаружи. Над паховой связкой по передне-внутренней поверхности бедра определяется болезненная припухлость.

В некоторых случаях бурситы тазобедренного сустава необходимо дифференцировать с гнойным артритом. В отличие от артрита для бурситов характерно наличие локальной припухлости, отсутствие боли при осевой нагрузке на конечность, приведении и сгибании бедра.

Бурситы голеностопного сустава

Чаще всего в этой области возникает бурсит подкожной пяточной сумки, расположенной между ахилловым сухожилием и пяточным бугром. Причиной появления является травма (например, натирающая обувь) либо перенос инфекции по лимфатическим или кровеносным сосудам. Иногда в случаях ахиллобурсита приходится проводить дифференциальную диагностику с воспалительным процессом, вызванным травматизацией тканей пяточной шпорой.

Прогноз и профилактика

Прогноз бурсита благоприятный. Шахтерам и людям других профессий, сопряженных с повышенной опасностью развития бурсита, следует по возможности защищать синовиальные сумки от постоянной травматизации (например, используя защитные повязки). Для предотвращения развития острого бурсита необходимо тщательно обрабатывать раны в области суставов, правильно и своевременно лечить гнойничковые заболевания.

3. Современные подходы к лечению бурсита (рекомендации хирургу амбулаторного звена)/ Актямова Н.Е.// РМЖ Медицинское обозрение - 2016 - №3

Бурсит локтевого сустава

Бурсит локтевого сустава - это асептический или инфекционный воспалительный процесс в околосуставной синовиальной сумке. Может протекать остро, подостро или хронически. В области локтевого сустава появляется мягкое локальное уплотнение. В остром периоде возникает боль и признаки местного воспаления. Для хронического бурсита характерны незначительные или умеренные боли и затруднение движений при отсутствии воспаления. При нагноении появляется отек, резкие боли и признаки общей интоксикации. Диагноз выставляется на основании клинических признаков, при необходимости выполняется пункция, МРТ и рентгенография. Лечение острого бурсита консервативное, хронического и гнойного - оперативное.

Бурсит локтевого сустава - самый распространенный вид бурситов. Может быть асептическим или гнойным, острым или хроническим. Чаще развивается вследствие перегрузки и микротравм локтевого сустава. Наблюдается у спортсменов и людей тяжелого физического труда (шахтеров), а также у работников, вынужденных часто опираться локтями о стол. В основном поражает пациентов молодого и среднего возраста, мужчины страдают чаще женщин. Лечением хронических асептических бурситов занимаются травматологи-ортопеды, лечением острых асептических бурситов и гнойных бурситов - хирурги.

Причины

Причиной возникновения хронического бурсита локтевого сустава являются постоянные микротравмы вследствие повышенной нагрузки или положения тела. Локализация воспаления в той или иной сумке обусловлена особенностями нагрузки. Так, у борцов, шахтеров и офисных работников чаще поражается подкожная локтевая сумка, у теннисистов - лучелоктевая сумка и т. д. При ревматоидном артрите, подагре и некоторых других заболеваниях бурсит развивается, как реакция на отложение солей в синовиальной сумке.

Инфицирование возможно при заносе микробов через небольшую ранку, ссадину, гнойничок или фурункул в области локтя. При рожистом воспалении, фурункулах, карбункулах, пролежнях, остеомиелите и гнойных ранах инфекция может попадать в бурсу с током крови или лимфы. Факторами риска, увеличивающими вероятность развития гнойного бурсита, являются общее ослабление организма в результате перенесенных заболеваний, нарушения обмена веществ, сахарный диабет, иммунные нарушения и прием стероидных препаратов.

Бурса - щелевидное образование, содержащее небольшое количество жидкости и располагающееся поблизости от выступающих участков кости. Выполняет функцию амортизатора, защищает окружающие ткани от чрезмерного давления или трения. При перегрузке или повторяющихся микротравмах в сумке возникает асептическое воспаление, внутренняя оболочка бурсы начинает активно продуцировать жидкость. В результате сумка приобретает вид туго наполненного мешочка и начинает выпячиваться.

В последующем жидкость постепенно растягивает сумку, она увеличивается и может достигать значительных размеров. При длительном течении формируются спайки с окружающими тканями, в капсуле возникают очаги фиброза и иногда - участки кальфицикации. При попадании инфекции в бурсе развивается гнойное воспаление, которое может распространяться на соседние органы и ткани.

В области локтевого сустава есть три бурсы: локтевая подкожная, межкостная локтевая и лучеплечевая. Чаще всего (примерно в 70-80% случаев) поражается подкожная сумка, которая располагается по задней поверхности сустава в области локтевого отростка.

В хирургии, травматологии и ортопедии используют следующие классификации бурситов локтевого сустава:

По локализации выделяют бурситы подкожной локтевой, лучелоктевой и межкостной локтевой сумки.
По течению различают острые, подострые и хронические бурситы
По характеру воспалительной жидкости все бурситы подразделяют на серозные, геморрагические, фибринозные и гнойные.
С учетом вида патогенных микроорганизмов выделяют неспецифические (обычно вызываются стафилококком или стрептококком) и специфические (могут быть вызваны бледной спирохетой, микобактериями туберкулеза, гонококками и другими возбудителями специфических инфекций) инфицированные бурситы.

При остром серозном или серозно-геморрагическом бурсите в области локтевого сустава появляется припухлость, возникают нерезкие или умеренно выраженные боли. Отмечается локальный отек, ограничение движений, местная гиперемия и повышение температуры кожи в области поражения. Общее состояние пациента, как правило, ухудшается незначительно. Возможно недомогание и субфебрильная температура. При пальпации в области локтевого сустава определяется ограниченное болезненное флюктуирующее образование упруго-эластической консистенции. В последующем возможны два исхода: выздоровление (воспаление стихает, лишняя жидкость рассасывается) или переход острого бурсита в хронический.

Хронический бурсит локтевого сустава может как становиться исходом острого процесса, так и развиваться первично, без предшествующего острого воспаления. В первом случае воспалительные явления постепенно стихают, кожа приобретает нормальную окраску (в некоторых случаях возможна незначительная синюшность или локальное потемнение кожных покровов), температура нормализуется. Боли уменьшаются, однако, продолжают беспокоить при физической нагрузке, контакте с поверхностями и т.д. Сохраняется незначительное ограничение объема движений. Пальпаторно выявляется безболезненное флюктуирующее образование. Консистенция образования может значительно различаться - от упругой, тугоэластической до мягкой и даже дряблой. При застарелых бурситах могут определяться уплотнения («рисовые тельца»).

При ранах в области локтевого сустава нагноение бурсы может развиться первично, без предшествующего бурсита. В остальных случаях гнойный процесс обычно возникает на фоне уже существующего острого или хронического бурсита. В пораженной области появляются интенсивные дергающие или распирающие боли. Локтевой сустав отечный, гиперемированный, резко болезненный при пальпации, горячий на ощупь. Движения ограничены. Регионарные лимфатические узлы увеличены. Выявляются симптомы общей интоксикации: повышение температуры, головная боль, слабость, разбитость. При распространении процесса возможно образование свищей, развитие абсцесса, флегмоны, остеомиелита или гнойного артрита.

При поражении подкожной бурсы диагностика бурсита локтевого сустава не вызывает затруднений. Подозрение на неспецифический и специфический инфицированный бурсит является показанием для пункции бурсы с последующим исследованием пунктата. При гнойных процессах определяется чувствительность выделенных возбудителей инфекции к антибиотикам. При специфическом воспалении выполняются специальные серологические и бактериологические исследования. Поражение лучелоктевой и межкостной синовиальных сумок иногда бывает труднее диагностировать из-за их глубокого расположения. В сомнительных случаях выполняют МРТ суставов. При подозрении на специфический бурсит пациента направляют на консультацию к венерологу или фтизиатру. При подозрении на подагру и ревматический артрит назначают консультацию ревматолога.

Лечение бурсита локтевого сустава

Лечение острого бурсита осуществляется амбулаторно в хирургическом кабинете. На локтевой сустав накладывают тугую повязку, выписывают противовоспалительные препараты, рекомендуют соблюдать покой и прикладывать холод к пораженной области. В отдельных случаях выполняют пункцию синовиальной сумки. При гнойном бурсите лечение проводится в поликлинике или в условиях хирургического стационара, в зависимости от тяжести процесса. Пациенту назначают антибиотики, противовоспалительные и обезболивающие препараты. Выполняют лечебную пункцию бурсы с последующим промыванием и введением антибиотиков. В тяжелых случаях осуществляют вскрытие и дренирование синовиальной сумки.

Лечением хронического асептического бурсита занимаются травматологи. Консервативная терапия в таких случаях неэффективна. Пункции также не приносят желаемого результата, поскольку после удаления жидкость скапливается вновь. Наилучший результат обеспечивает хирургическое иссечение бурсы. Операция проводится в плановом порядке в условиях травматологического отделения. Используется местная анестезия.

Врач выполняет дугообразный разрез по краю сумки, вводит в ткани новокаин для лучшей видимости границы между бурсой и окружающими тканями. Затем тупо (зажимом) отслаивает сумку на всем протяжении и иссекает, следя, чтобы в полости раны не осталось кусочков капсулы. Потом ушивает кожу и дренирует рану одним или двумя резиновыми выпускниками. При иссечении крупных бурс может использоваться резиновая полутрубка. Руку сгибают в локтевом суставе и туго бинтуют, чтобы исключить образование полости и обеспечить контакт кожи с подлежащими тканями. В послеоперационном периоде назначают УВЧ. Швы снимают на десятый день, после чего больного выписывают на амбулаторное долечивание в травмпункте.

При своевременном лечении прогноз при всех видах бурситов локтевого сустава благоприятный. При гнойных бурситах с распространением инфекции на окружающие ткани (особенно - в полость сустава) прогноз ухудшается. Исходом в таких случаях могут стать контрактуры и тугоподвижность сустава. Профилактика включает ограничение нагрузки на сустав, предупреждение инфицирования.

Техника, этапы операции по поводу бурсита локтевого сустава

Иссечение бурсы локтевого сустава — достаточно сложная ортопедическая процедура, которая выполняется врачом травматологом. Операция по иссечению бурсы сустава называется бурсэктомией.

Бурсэктомия — это хирургическая процедура, используемая для удаления бурсы, которая являет собой подушечный мешок, который входит в структуру сустава.

Бурсы наполнены синовиальной жидкостью, которая смазывает суставы. Они служат точками трения между костями и окружающими мышцами, связками, сухожилиями и кожей. Одна из самых больших бурс в организме находится между коленной чашечкой и кожей, составляет всего несколько миллиметров и диаметром около четырех сантиметров. Основной функцией этих структур является обеспечение функции подушки во время движения. Бурсы представляют собой заполненные жидкостью мешочки около сустава, которые помогают им работать плавно и без трения.

Во время травмы или состояний, таких как ревматоидный артрит, синовиальная мембрана бурсы воспаляется из-за избыточного производства синовиальной жидкости, что приводит к состоянию, известному как бурсит. Обычно затрагивая колени, локти, бедра и плечи, он вызывает боль и ограниченные движения. Состояние может также влиять на пяточные кости и основание больших пальцев.

Иссечение бурсы локтевого сустава обычно проводят в ортопедических клиниках и в амбулаторных условиях.

Локтевой сустав — это сустав, который соединяет дистальную часть руки с предплечьем. Он отмечен на верхней конечности медиальным и латеральным надмыщелком и локтевым отростком. Структурно сустав классифицируется как синовиальный сустав и функционально как шаровидный сустав.

Он состоит из двух отдельных сочленений: трохлеарной вырезки локтевой кости и плечевой кости, головки лучевой и плечевой кости.

Как и все синовиальные суставы, локтевой сустав имеет капсулу, закрывающую сустав. Это образование само по себе является сильным и волокнистым, укрепляя сустав. Суставная капсула утолщена медиально и сбоку, образуя коллатеральные связки, которые стабилизируют сгибание и растяжение руки.

Бурса представляет собой мембранный мешок, наполненный синовиальной жидкостью. Он действует, чтобы смягчить движущиеся части сустава, предотвращая дегенеративный ущерб. В локте много бурс, но лишь немногие имеют клиническое значение: Intratendinous — расположена внутри сухожилия трицепса плеча, Subtendinous- между локтевым отростком и сухожилием трицепса плеча, уменьшая трение между двумя структурами при растяжении и сгибании руки, Subcutaneous — между локтевым отростком и вышележащей соединительной тканью

Пациентам, у которых диагностирован бурсит локтевого сустава, обычно рекомендуется принимать противовоспалительные препараты для управления их состояниями. Однако, когда состояние ухудшается со временем или когда пациент больше не реагирует на медикаментозную терапию, бурсэктомия рекомендуется для достижения долговременного облегчения боли.

Процедура также может быть рекомендована спортсменам с соответствующими травмами и для тех, у кого есть рецидивирующий септический бурсит, при котором воспаление бурсы вызвано бактериальной инфекцией, в результате чего синовиальная мембрана заполняется гноем, который необходимо постоянно удалять. Врач может посоветовать полностью удалить бурсу, чтобы убедиться, что инфекция не распространяется и не повторяется.

Бурса помогает мягким тканям, таким как мышцы и сухожилия, плавно перемещаться по костным участкам сустава. Бурса может быть повреждена раздражением, чрезмерной нагрузкой, травмой или инфекцией, которая может сделать основное движение болезненным. Боль может помешать повседневной деятельности.

Большинство травм бурсы улучшатся с помощью консервативного лечения, например, временного ограничения определенных видов деятельности, медикаментов и физической терапии.

До процедуры, в зависимости от показаний, могут проводиться дополнительные лабораторные и инструментальные исследования: анализ крови, рентген, сканирование МРТ, ультразвуковая диагностика.

Нужно поговорить со своим врачом о любых лекарствах, травах или добавках, которые пациент принимает. Может потребоваться прекратить принимать некоторые лекарства за неделю до процедуры.

Возможно врач порекомендует прекратить принимать пищу и напитки в ночь перед процедурой. Тип используемой анестезии зависит от поражения сустава и степени его действия.

В большинстве случаев пораженный сустав обезболивают с использованием местной анестезии, и нет необходимости вводить пациента в медикаментозный сон. Если врач определяет, что из пораженного сустава требуется дренаж, делается небольшой разрез и открывается бурса. Маленькую трубочку вставляют и держат в бурсе в течение нескольких дней для удаления жидкости. Для предотвращения инфекции также назначают одновременно антибиотикотерапию.

В тех случаях, когда слив жидкости не обеспечивает облегчения, врач может решить полностью удалить бурсу. Это особенно важно, если движение сильно ограничено, и пациент испытывает изнурительную боль.

Хирург в этом случае делает надрез и удаляет утолщенную бурсу. Однако есть несколько случаев, когда хирург решает удалить только часть бурсы и оставить небольшую порцию неповрежденной для поддержания смазывания и уменьшения трения. Если это так, есть вероятность, что бурса вернется к нормальному размеру. Затем разрез закрывают швами. Модифицированная версия, называемая артроскопической бурсэктомией, проводится пациентам, у которых диагностировано воспаление бурсы в тазобедренном суставе.

Хирург делает надрез в области тазобедренного сустава и вставляет небольшую камеру, чтобы направлять свои инструменты к бурсе. Затем используются специальные хирургические инструменты для слива избыточной жидкости. В некоторых случаях выполняется полное вырезание бурсы из окружающих мышц и тканей. Затем разрез закрывается.

Проблемы с процедурой редки, но все процедуры имеют определенный риск. Возможно возникновение таких потенциальных проблем:

излишнее кровотечение;
инфекционное заболевание;
образование сгустков крови;
повреждение кровеносных сосудов или нервов;

Перед процедурой нужно поговорить со своим врачом о способах управления факторами, которые могут увеличить риск осложнений, таких как: курение, употребление алкогольных напитков, хронические заболевания, такие как диабет или ожирение.

Иссечение бурсы локтевого сустава может привести к развитию инфекции на месте разреза, что может быть предотвращено путем приема антибиотиков. Если их не лечить, или антибиотикотерапия не справится, инфекция может привести к некрозу кожи.

Пациенты также должны следовать предписанному периоду отдыха через несколько недель после процедуры. В противном случае заживление будет медленным, и будет возможность повторения патологического состояния. Существует возможное ограничение нормальной подвижности, которое пациент испытает уже после проведения бурсэктомии. Для некоторых пациентов это осложнение может быть даже постоянным. В некоторых случаях пациенты сообщают о развитии симптомов артрита сустава после бурсэктомии.

Процедура может составлять от 30 минут до 2 часов. Продолжительность процедуры будет зависеть от местоположения бурсы. Анестезия предотвращает боль во время операции. После операции, когда область исцеляется, пациент будет ощущать некоторый дискомфорт. Дискомфортом после процедуры можно управлять с помощью лекарств. Сразу после процедуры персонал будет контролировать дыхание, сердечный ритм и артериальное давление. Ледяной пакет будет применен, чтобы помочь контролировать отек в суставе.

Потребуется несколько дней для лечения разрезов, но полное совместное восстановление занимает несколько недель. Движение сустава может быть ограничено в первые несколько недель. Пациент сможет постепенно вернуться к нормальным уровням активности. Также врачом будут предоставлены упражнения и движения, чтобы помочь восстановить работу в суставе должным образом.

Нужно обратиться к врачу, при наличии таких симптомов: признаки инфекции, включая лихорадку или озноб; покраснение, отек, усиление боли, чрезмерное кровотечение или любые выделения из разреза; постоянная тошнота или рвота; боль, которую нельзя контролировать с помощью лекарств; онемение или слабость в пораженном суставе или мышцах, новые или неожиданные симптомы.

Процедура считается безопасной и минимально инвазивной. Большинство пораженных суставов заживают без каких-либо серьезных осложнений. Пациентам рекомендуется отдохнуть в течение нескольких недель, чтобы облегчить заживление, убедившись, что пораженный участок используется как можно меньше. Для снижения дискомфорта могут назначаться болеутоляющие средства и противовоспалительные препараты. Занятия физиотерапией после операции могут быть полезными для стимулирования восстановления пораженных суставов и восстановления их силы. В большинстве случаев пациенты могут достичь долговременного облегчения боли, а также восстановить подвижность в пораженных суставах.

Иссечение бурсы локтевого сустава

Иссечение бурсы локтевого сустава - удаление слизистой сумки, расположенной по задней поверхности сустава в области локтевого отростка. Производится при асептическом воспалении бурсы (бурсите). Осуществляется в плановом порядке в условиях травматологического отделения. В качестве метода обезболивания обычно используется местная анестезия. Кожу и подкожную клетчатку инфильтруют новокаином, выполняют дугообразный разрез над областью бурсы, тупо и остро отделяют воспаленную сумку, при необходимости производя дополнительную инфильтрацию новокаином для лучшего выделения образования. Накладывают швы, устанавливают дренаж.

Бурсой называется слизистая сумка, расположенная в области некоторых суставов. При постоянных однообразных движениях в такой сумке может развиваться асептическое воспаление - бурсит. Стенки бурсы утолщаются, а в ее полости скапливается густая жидкость. Чаще всего поражается локтевая сумка. Заболевание проявляется возникновением мягкого опухолевидного образования по задней поверхности локтевого сустава.

Показания и противопоказания

К показаниям для иссечения бурсы локтевого сустава в травматологии относят неэффективность консервативной терапии бурсита и отложение известковых солей в полости сумки (при этом опухолевидное образование становится более плотным, при прощупывании возможен хруст). Операция противопоказана при признаках воспаления в области бурсы, при наличии гнойничковых поражений, инфицированных ран и ссадин в зоне сустава. Список общих противопоказаний включает нарушения свертывающей системы крови, острые общие инфекции и декомпенсированные соматические заболевания.

Методика проведения

Операцию выполняют под местной анестезией 0,5% раствором новокаина. По задней поверхности локтевого сустава производят огибающий сумку дугообразный разрез. Кожный лоскут отсепаровывают от поверхности сумки. Измененную бурсу отделяют от окружающих тканей и удаляют. Наиболее трудоемкой частью операции является этап отделения передней стенки сумки, которая плотно сращена с надкостницей локтевой кости. Для облегчения процесса выполняют инфильтрацию тканей раствором новокаина. Рану ушивают и дренируют выпускниками или резиновой полутрубкой. Чтобы между кожей и подлежащими тканями не образовывалось свободное пространство, на область сустава обязательно накладывают давящую повязку. Дренажи удаляют через сутки или двое после операции (в зависимости от количества отделяемого из раны). Швы снимают через 10 дней.

Читайте также: