Техника, этапы операции при повреждении подмышечных сосудов - артерий, вен

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Любая операция есть операция на кровеносных сосудах. Чтобы подойти к крупным кровеносным сосудам существуют проекционные доступы. Доступ к подмышечной артерии по Пирогову - это передний край роста волос в подмышечной области. Плечевая артерия проецируется от середины подмышечной впадины до середины локтевой ямки. Локтевая артерия - от середины локтевой ямки до внутренней поверхности предплечья (это проекция сверху), а снизу - от внутреннего надмыщелка плеча до гороховидной кости. Лучевая артерия проецируется от середины локтевой ямки к шиловидному отростку плеча. В настоящее время к ней осуществляют доступ, например, при хроническом гемодиализе.

Проекция бедренной артерии - линия Кена - от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра. Глубокая артерия бедра по Петровскому проецируется от границы средней и внутренней третей паховой связки латеральнее линии Кена. Подколенная артерия проецируется между мыщелком бедра на подколенной площадке. Передняя большеберцовая артерия идет от середины расстояния между головками малоберцовой кости и шероховатостью большеберцовой к середине расстояния между лодыжками. Задняя большеберцовая артерия проецируется от точки, расположенной на 1см. кзади от внутреннего края большеберцовой кости к середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой книзу. Задняя большеберцовая артерия медиальной лодыжки проецируется в области лигаментум ляцинатум.

При выполнении операций на сосудах учитывают их строение. Артериальная стенка состоит из 3 слоев - наружного - адвентиций, среднего - мышечного и внутреннего - мезотелиального. Поэтому артерии делятся на 3 типа: эластические, мышечные и смешанные. Аорта, плечеголовной ствол, сонные, подключичные артерии относятся к первому типу. Здесь артериальная стенка выдерживает давление до 300мм.рт.ст. артериальная стенка выдерживает давление до 300мм.рт.ст. артерии меньшего калибра являются

сосудами мышечного или смешанного типа. По мере падения давления сокращение мышечного слоя артериальной стенки усиливается. Наличие эластического каркаса в стенке артерии обеспечивает их функциональные свойства - упругость, растяжимость по длине и в поперечном направлении, зияние света при ранениях.

Особенности строения венозной системы обусловлены ее функцией. Наличие клапанного аппарата способствует центростремительному движению крови и препятствует обратному ее току. Стенка вен наиболее тонка и эластична

Все операции при заболеваниях и повреждениях кровеносных сосудов подразделяются на 4 группы (по Б.В. Петровскому): 1) операции, восстанавливающие проходимость сосудов; 2) операции, ликвидирующие просвет сосудов; 3) паллиативные операции; 4) операции на вегетативных нервах иннервирующих сосуды.

Операции, восстанавливающие проходимость сосудов связаны с наложением сосудистых швов. Хирургический шов может накладываться на стенку сосудов по всей длине окружности - это циркулярный шов. Если он накладывается не по всей длине - то это боковой шов.

Принцип наложения сосудистых швов следующий. Сшиваемые концы должны соприкасаться по линии швов своей гладкой внутренней поверхностью. Наложение сосудистого шва следует производить без травмирования внутренней оболочки. Материал, которым сшивают сосуды, не должен находиться в просвете, соприкасаться с кровью для профилактики тромбообразования. Сосудистый шов должен быть герметичен. Он не должен вызывать сужения сосудов или сосудистых анастомозов.

Все сосудистые швы можно подразделить на несколько групп - обивные, выворачивающие, инвагинационные, рассасывающие протезы и механические. Обивные швы обладают малой адаптационной способностью. Это швы Корреля, Морозовой. Выворачивающие швы с лучшим соприкосновением интимы - это непрерывный матрасный шов. Использование колец Донецкого не приводит к сужению анастомозов.

При инвагинационных швах на вывернутый конец натягивается периферический. Он труден и связан с сужением анастомоза. К таким швам относятся швы Мерфи, Соловьева.

При использовании рассасывающих протезов сосуд развальцовывают на натягиваемые магниевые кольца. Для этого Паер предлагает инвагинировать кольца, а Коневский, 1960, в специальную трубку.

Существует также и ряд механических аппаратов, например, сосудосуживающий аппарат Гудова, когда сосудистый шов накладывается с помощью танталовых скрепок.

При наложении сосудистых швов одним из ответственных этапов является выворачивание сосудов. В настоящее время оно осуществляется еще травматично и трудоемко, что приводит к тромбообразованию в послеоперационном периоде. Мы, совместно с аспирантами С.Л. Точиловым и А.С. Макаровым, предложили новый способ выворачивания сосудов и получили авторское свидетельство, которое заключается в том, что для разбортовки сосудов в просвет его вводят резиновый баллон, который раздувают. Тем самым заворачиваются концы сосудов. Операции, направленные на восстановление проходимости сосудов включают их пластику. Она может быть для боковых дефектов, циркулярных. Различают аутопластику, аллопластику, ксенопластику и эксплантацию сосудистых протезов. Термин эксплантация означает пересадку неживого субстрата, в частности, синтетических сосудистых протезов для замещения циркулярных дефектов артерий и вен.

Широко применяется также шунтирование сосудов - создание дополнительного кровотока к органу или конечности в обход основного питающего сосуда. Шунтирование широко применяют при коронарной недостаточности, эмболии, острого тромбоза, облитерирующего эндартериита. Различают временное и постоянное шунтирование. К операциям, восстанавливающим просвет, относится эмболэктомия. Суть ее заключается в удалении эмбола в просвете артерии. Низведение эмболов и тромбов можно произвести с помощью катетера

Форгати, который представляет собой эластический катетер с баллоном для нагнетания в него жидкости. Катетер проводят за тромб или эмбол, раздувают баллон жидкостью и низводят эти патологические образования. При сегментарном тромбозе доказано интимотромбэктомия - удаление тромба вместе с внутренней оболочкой сосуда. Интимэндартерэктомия - операция, предусматривающая удаление склеротической бляшки из просвета сосуда.

К операциям, ликвидирующим просвет сосудов относятся перевязка их в ране, перевязка сосудов на протяжении, оперативные вмешательства при аневризмах сосудов. Перевязка сосудов в ране производится для обеспечения надежного гемостаза. Ее необходимо производить с учетом создания оптимальных условий для развития коллатерального кровообращения.

Перевязка сосудов на протяжении осуществляется проксимальнее места ранения, но она иногда осложняется возникновением кровотечения из периферического конца артерии.

Эти виды лигирования следует осуществлять оценивая кровообращение дистальнее лигатуры, для чего можно моделировать окклюзию кровеносных сосудов с помощью предложенного нами метода.

Мы установили неизвестные ранее явления взаимодействия противоположно направленных артериальных потоков крови во всех звеньях системы кровообращения за исключением аорты. Взаимодействие контралатеральных потоков обеспечивает равномерность кровоснабжения в отдельных звеньях, компенсацию энергетического истощения потока, ундулирование потока, влекущего за собой гомогенизацию элементов свертывания, переключение в связи с подъемом давления в момент столкновения на элементы сети следующего калибра. Открытые нами являются механизмом распределения субстрата потока, а в условиях патологии - возмещение прерванного в одном направлении потока контралатеральном. Взаимодействие противоположно направленных артериальных

потоков амортизирует механическое воздействие волны на элементы самой сосудистой системы и связанных с ней клеточных структур. Оно выступает в качестве регулятора регионарного кровообращения.

Практическое значение этого открытия заключается в следующем. Оно может служить в качестве бионической модели в народном хозяйстве в системах водоснабжения, отопления, орошения, распределения газов. Возможна целенаправленная разработка оперативных вмешательств с сохранением контралатеральных артериальных потоков при пластике пищевода, резекциях кишки за счет межсосудистых анастомозов. Перспективны новые изобретения по консервации крови, без хладагентов, новый метод инфузионной терапии лекарств, основанный на принципе коллатеральных потоков. Это открытие позволяет диагностировать артериальную гемоциркуляторную недостаточность, выявлять ее механизм, очаговую патологию и восполнять недостаточность за счет механизмов внеорганных и интраорганных коллатеральных потоков. Представляется развитие ряда новых научных направлений, в том числе и операции, консервативная, травматологическая операции, направленные на воздействия на 2 артериальных потока - орта - и ретроградный. При оперативных вмешательствах они будут осуществляться путем отключения, резекции, переключения и сосудистого анастомозирования.

Операции при аневризмах сосудов могут быть связаны с выключением сосуда из кровообращения либо выше, либо проксимальнее и дистальнее места расположения аневризмы. При инфицированных аневризмах используется метод Антиллуса, предусматривающий помимо лигирования выводящих и отводящих сосудов вскрытие и тампонаду аневризматического мешка.

Операцию, сопровождающуюся сохранением коллатерального кровообращения, предложил Матас. После рассечения мешка удаляют его содержимое и ушивают отверстие в артерии узловатыми шелковыми швами. Аневризматический мешок ушивается в несколько этажей. Сохранение его нередко приводит к рецидиву. Поэтому Петровский предусматривает частичное иссечение мешка и укрытие мешков на артерии мышечной и

Более радикальным методом является метод Филагриуса. Он сопровождается, связанных с аневризмой, так и иссечением аневротического мешка. Нередко окончательным этапом этой операции служит пластика сосуда с аневротическим протезом.

Мотас и С.Н. Коротков предложил перевязку сосудов со сторону вскрытого аневротического мешка.

Существует еще одна группа оперативных вмешательств, далеко не разработанная, ликвидирующая просвет сосудов. Несмотря на прерывание тока крови кровоснабжение органов при этом не только не ухудшается, но в ряде случаев и улучшается. Одним из представителей таких оперативных вмешательств является операция Фиески при коронарной недостаточности. При этой операции перевязывают внутреннюю грудную артерию дистальнее отхождения от нее перикардиально-диафрагмальной артерии. Поток артериальной крови устремляется в одном направлении - в сосуды, снабжающие сердце, и тем самым улучшающие его кровоснабжение. Тот же принцип использовали мы при операциях на желудочно-кишечном тракте. Так, у одного больного (Коля), который поступил в клинику с ожогом пищевода соляной кислотой, которую он выпил «по ошибке вместо водки». Четверо его собутыльников перед этим уже погибли в разных городах советского Союза. Во время операции при пластике пищевода толстой кишкой дистальный отдел трансплантата кровоснабжался недостаточно, жизнеспособность его была резко нарушенной. Интрамуральное кровяное давление в артериях подслизистого слоя было 50мм.рт.ст., а пульсового давления не было. Для улучшения кровоснабжения трансплантата была легирована левая ветвь средней ободочной артерии с резекцией поперечно-ободочной кишки (произведена операция, ликвидирующая просвет сосудов).

В результате переключения артериального потока правую ветвь кровоснабжения трансплантата улучшилось. Интрамуральное кровяное давление в дистальном его отделе повысилось до 95мм.рт.ст. больной благополучно перенес операцию.

Палиативные операции не избавляют от основного страдания, однако в ряде случаев уменьшают риск, связанный с патологическим состоянием или являются подготовкой для радикальной операции. Примерами таких операций являются укутывание аневризматического мешка при неоперабельных артериальных аневризмах или операция Холмана - перевязка центрального конца вены как предварительный этап к радикальной операции у больных с артерио-венозными свищами.

Оперативное лечение варикозного расширения вен нижних конечностей может осуществляться с помощью лигатурных методов, методов иссечения, методов разобщения коммуникатов, методов перемещения вен и образования фасциального бандажа, методов клапанообразования и пластике вен (Р.П. Аскерханов). Этот же автор классифицирует и другие методы. Склерозирующие он подразделяет на биологическую коагуляцию, электрокоагуляцию и инъекционно-склерозирующие методы. Кроме того, возможны комбинированные оперативно-склерозирующие методы.

Наиболее простые оперативные методы это лигатурные. Затягивание нити приводит к образованию тромбов. Недостатком является отсутствие контроля зрения, сдавление кожных нервов и возникновение неприятных болевых ощущений. В настоящее время эти методы сочетаются с другими операциями.

Методы иссечения применяют уже давно. При операции Маделюнга удаляются расширенные подкожные вены на бедре и голени из продольного разреза, идущего с медиальной стороны по всей длине конечности. Проксимальные и дистальные концы сосуда перевязываются в связи с нитронтами коллатеральными анастомозами, при этой операции, возможны рецидивы. Она оставлена из-за большой травматичности и образовании травматичных рубцов, идущих к ограничению подвижности коленного сустава в послеоперационном периоде.

Нарат предложил делать кожные разрезы небольших размеров (70см.) по ходу варикозно расширенных подкожных вен бедра с последующим удалением

соответствующих участков сосуда на большом протяжении. Этим предупреждаются подобные осложнения.

Операция Троянова-Тренделенбурга состоит в перевязке и иссечении большой подкожной вены бедра у места впадения в бедренную. Она рассчитана на прекращение поступления крови из последней в систему большой воротной вены. Отступя от пупартовой вязки на 4-5см. ниже по ходу основного сосудистого нервного пучка бедра вскрывается кожа и подкожная клетчатка. Выделяется большая подкожная вена, под нее подводятся две лигатуры, между которыми производят иссечение сегмента сосуда. Рецидивы наблюдаются в 25% случаев.

Пэбб Кокк предложил удалять большую подкожную вену бедра. При этом наносят два небольших кожных разреза на медиальной поверхности - I - в месте впадения поверхностного кожного сосуда в бедренную вену, другой - несколько выше коленного сустава. Через верхний разрез производят мобилизацию удаляемой вены, проксимальный конец которой перевязывается. В просвет вены вводят специальный зонд, вена перевязывается и фиксируется к пупочному зонду. При его ретракции извлеченный ствол вены оказывается вывернутым наизнанку. Осложнениями этой операции являются отрыв анастомозов, и гематомы по ходу раневого канала.

Методы разобщения комуникантных сосудов на прерывании патологического кровотока из глубоких магистральных вен в подмышке, что способствует разгрызке варикозно расширенных сосудов. Суть операции Линтона состоит в том, что через кожный разрез от внутренней лодыжки голени до внутреннего мыщелка большеберцовой кости выделяется большая подкожная вена на всем протяжении. Затем вскрывают фасцию голени, отделяют ее от подлежащих мышц, последовательно перевязывают прободающие ветви. Варикозно расширенные вены удаляются.

Особую группу в настоящее время занимают оперативные вмешательства на мелких кровеносных сосудах - микрососудистая хирургия. С помощью микроинструментов, нитей, операционного микроскопа хирурги сшивают

сосуды малого диаметра. В настоящее время немыслима трансплантация органов и тканей без микрососудистой хирургии, которая бурно развивается.

Повреждение сосудов

Повреждение сосудов - нарушение целостности артерий и вен в результате травматического воздействия. Может наблюдаться как при открытой, так и при закрытой травме, сопровождается наружным или внутренним кровотечением, возможно нарушение кровоснабжения нижележащего сегмента. Повреждение крупных сосудов является тяжелой травмой и представляет опасность для жизни пациента. Диагноз выставляется на основании клинических признаков, к числу которых относится наличие раны или закрытого повреждения, кровотечение или гематома, ослабление или отсутствие пульса на периферических артериях. Лечение хирургическое.

МКБ-10

Общие сведения

Повреждение сосудов - достаточно распространенная травма, как в военное, так и в мирное время. Наибольшее количество повреждений приходится на сосуды нижних конечностей. Второе место по распространенности занимают повреждения сосудов верхних конечностей, третье - сосудов шеи. В последние десятилетия специалисты в области травматологии отмечают изменение характера таких травм за счет увеличения количества высокоэнергетических травматических воздействий. В связи с этим ранения и закрытые повреждения сосудов чаще выявляются в составе множественной и сочетанной травмы, что усложняет лечение и утяжеляет прогноз.

Открытые и закрытые повреждения сосудов могут сочетаться с переломами костей туловища и конечностей, тупой травмой живота, повреждениями почек, ЧМТ и повреждениями грудной клетки. Наряду с этим нередко наблюдаются изолированные травмы с тяжелыми разрушениями конечностей: многооскольчатыми переломами, раздавливанием и размозжением мягких тканей, обширными рваными ранами и т. д. И, хотя возможности современной реконструктивной ангиохирургии во многих случаях позволяют восстановить целостность сосудов даже при тяжелых повреждениях, тактика лечения и прогноз в таких случаях зависят не только от возможности восстановления артерий и вен, но и от жизнеспособности тканей травмированной конечности.

Открытые повреждения

Открытые повреждения сосудов отличаются большим разнообразием и обычно возникают в результате огнестрельных ранений, резаных, колото-резаных и колотых ран. Реже причиной становятся рваные и рвано-ушибленные раны. С учетом вида травмированного сосуда выделяют ранения артерий и вен, с учетом характера повреждения - полные поперечные и неполные поперечные разрывы, одиночные сквозные, боковые (касательные) и фенестрирующие повреждения. Фенестрирующие повреждения возникают в результате ранения дробью или мелкими осколками и характеризуются наличием «окна» или «дырки» в стенке сосуда при сохранении кровотока.

Как правило, открытые повреждения сосудов сопровождаются наружным кровотечением. Однако иногда дефект в стенке поврежденной артерии или вены «закупоривается» тромбом или сдавливается окружающими тканями, поэтому кровотечение может отсутствовать. Возможно также излитие крови не наружу, а в мягкие ткани с формированием напряженной гематомы. При ранении крупных сосудов в большинстве случаев наблюдаются кровопотеря и гиповолемический шок.

Местные симптомы ранений сосудов зависят от диаметра травмированной артерии или вены, характера повреждения сосудистой стенки, анатомических особенностей зоны травмы, объема разрушения мягких тканей, сопутствующего повреждения костей и нервов, общего состояния пациента и т. д. При повреждении вен кровь темно-вишневая, изливается ровной струей, при нарушении целостности крупных стволов возможна пульсация в такт дыханию. Возможно образование нарастающей не пульсирующей гематомы в окружающих мягких тканях. Пульс на периферических артериях сохранен, цвет кожи в дистальных отделах не изменен, нарушения функции конечности обусловлены характером и тяжестью травмы.

К числу признаков, позволяющих заподозрить повреждение артерии, относятся рана в проекции сосуда, наружное кровотечение алой пульсирующей струей или нарастающая пульсирующая гематома, ослабление или отсутствие пульсации на артериях ниже уровня повреждения. Важнейшим симптомом повреждения магистральных артерий является нарастающая ишемия дистальных отделов конечности. О недостаточности местного кровообращения свидетельствуют парестезии, побледнение, а в последующем - синюшность и мраморность кожных покровов, похолодание и ишемические боли, которые не уменьшаются при иммобилизации и не усиливаются при пальпации. Перечисленные проявления сопровождаются нарастающей ригидностью мышц. Затрудняются сначала активные, а затем и пассивные движения, при глубоких расстройствах кровообращения возникают мышечные контрактуры.

Закрытые повреждения

Закрытые повреждения сосудов могут возникать вследствие окклюзирующих или контузионных повреждений. Окклюзирующие повреждения обычно выявляются при вывихах и переломах костей, их причиной становится сдавление или ушиб артерий сместившейся костью или костным фрагментом. При этом нередко наблюдается мгновенное удлинение (насильственное чрезмерное растяжение) сосуда, способствующее усугублению травмы. В первую очередь страдает нежная интима - внутренняя оболочка сосуда. Если воздействие достаточно интенсивное, нарушается целостность средней оболочки артерии. При этом наружная оболочка благодаря своей высокой прочности может остаться неповрежденной. Разрывы внутренней и средней оболочки сосудов называются контузией.

Выделяют три степени контузионных повреждений сосудов. Первая - в интиме есть отдельные трещины. Вторая - имеются циркулярные повреждения интимы. Третья - повреждена не только внутренняя, но и средняя оболочка артерии. При повреждениях второй и третьей степени из-за тока крови интима отслаивается и закупоривает просвет сосуда, вызывая внутрисосудистый тромбоз. При повреждении всех оболочек артерии формируется пульсирующая гематома, из которой в последующем, как правило, образуется травматическая аневризма.

В случаях одновременного разрыва артерии и вены возникает артериовенозный свищ - кровь из артерии сразу сбрасывается в вену, что может приводить не только к нарушению кровоснабжения дистальных отделов конечности, но и к развитию общих расстройств кровообращения. Фактором, способствующим усугублению ишемии нижележащих отделов конечности, является кровопотеря и сопутствующие повреждения окружающих мягких тканей. При отсутствии неповрежденных коллатеральных артерий в течение 3-4 часов развиваются необратимые нарушения жизнедеятельности тканей, возникает так называемая гемодинамическая ампутация конечности.

Клиническими признаками закрытого повреждения сосудов являются нарушения движений и чувствительности дистальных отделов конечности, а также резкая боль, которая не уменьшается после вправления отломков, иммобилизации и использования анальгетиков. Кроме того, наблюдается отсутствие периферической пульсации и цианоз или резкая бледность кожных покровов. При нарушении целостности всех слоев сосудистой стенки в проекции травмы образуется обширная гематома.

Диагностика и лечение

Диагноз выставляется на основании внешних признаков, при необходимости выполняется ангиография. Тактика лечения зависит от состояния дистальных отделов конечности, поэтому большое внимание уделяется оценке жизнеспособности тканей. Мягкость мышц и сохранение пассивных движений свидетельствуют о том, что конечность еще жизнеспособна, в таких случаях целесообразно предпринять попытку восстановления кровотока. Окоченение мышц и тугоподвижность суставов являются признаком гибели тканей и могут рассматриваться, как показания к ампутации.

Часть мышечных волокон при глубокой ишемии остается жизнеспособной, поэтому в некоторых случаях врачи отказываются от ампутации и пытаются восстановить кровоснабжение конечности. Однако вероятность благополучного исхода при таких повреждениях сомнительна и, даже если конечность удается сохранить, она остается неполноценной, то есть, превращается в аналог биологического протеза.

В процессе лечения перед травматологом или сосудистым хирургом стоят три задачи, которые следует решать в определенной последовательности. Приоритетом является спасение жизни пациента, то есть, остановка кровотечения и борьба с последствиями кровопотери. С этой целью проводятся противошоковые мероприятия, осуществляются переливания крови и кровезамещающей жидкости. Второй задачей является сохранение жизнеспособности конечности и третьей - восстановление ее функций.

Противошоковые мероприятия способствуют улучшению гемодинамики, следовательно, помогают сохранить жизнеспособность тканей. Наряду с этим, обязательным условием сохранения конечности является реконструктивная операция. В зависимости от характера повреждения сосуда возможен либо обычный сосудистый шов, либо восстановление сосуда с использованием специального протеза. В послеоперационном периоде проводятся мероприятия по нормализации деятельности всех органов и систем, назначаются антибиотики, обезболивающие препараты, ЛФК и физиотерапия.

Прогноз при открытых и закрытых повреждениях артерий и вен зависит от общего состояния пострадавшего, наличия или отсутствия других травм, локализации пораженного сосуда, особенностей коллатерального кровообращения, степени разрушения окружающих мягких тканей и других факторов. Важнейшее значение имеет временной фактор. Хирургические вмешательства, проведенные в течение первых 10 часов после травмы, как правило, дают возможность сохранить конечность. В последующем вероятность неблагополучного исхода резко возрастает.

3. Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов/ Кохан Е.П.// Всероссийская конференция, Москва - 2002.

Риски операций на артериях нижних конечностей

Операции у пациентов с критической ишемией, к сожалению, не являются абсолютно безопасными. Эти пациенты, как правило, страдают множеством сопутствующих заболеваний, несущих угрозу их жизни. Эти заболевания могут обостряться при проведении сосудистых операций и привести к тяжелым осложнениям. Кроме того, сами операции на артериях несут определенный риск. Нашей клиникой проводится активная профилактика осложнений, однако полностью избежать их невозможно.

Мировая статистика

Летальность при реконструктивных сосудистых операциях составляет около 5%, от 1 до 10% при различных видах операций.

Летальность при первичной ампутации бедра составляет более 25%

Летальность при ампутации голени 10%

В течение года после ампутации бедра умирает еще 30%, после ампутации голени 10%

Протезом бедра пользуются лишь 16% пациентов, протезом голени около 70%.

Частота тромбоза артериальных микрохирургических сосудистых реконструкций составляет около 10%.

Основные осложнения хирургических операций на сосудах

Инфаркт миокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность. Развивается у больных с тяжелой ишемической болезнью сердца (ИБС), больных с пороками сердца и исходной сердечной недостаточностью. Мы берем таких пациентов на операции, производя наиболее щадящие методы вмешательств. В послеоперационном периоде больные находятся в палате интенсивной терапии, где проводится мониторирование сердечной деятельности и коррекция нарушений гемодинамики. Летальность при развившемся инфаркте составляет 30%

Интоксикация (отравление) организма продуктами распада. После восстановления кровотока после операции по поводу гангрены иногда развивается "синдром включения кровообращения". Продукты распада всасываются в кровь и могут приводить к расстройствам организма. Чаще всего страдают почки - уменьшается выделение мочи, может развиться отек легких. Наиболее часто этот синдром развивается у больных с исходной почечной недостаточностью. Основной метод предупреждения - раннее удаление омертвевших тканей. Обычно мы это делаем сразу после восстановления кровотока. При развившемся синдроме интоксикации мы применяем методы "очистки крови" - плазмаферез, гемодиализ. Все это привело к значительному снижению летальности при данном осложнении, она составляет около 1%.

Ишемический инсульт головного мозга. Развивается у пациентов, имеющих большие атеросклеротические бляшки в сонных артериях. Пережатие крупных сосудов во время операции и, особенно, восстановление кровотока в больные ноги приводит к уменьшению кровотока по сонным артериям. При больших бляшках в сонных артериях может развиться тромбоз и инсульт. Чтобы снизить его риск, мы в первую очередь проводим операцию на сонных артериях и удаляем эти бляшки, а затем вторым этапом делаем операцию на артериях ног. Такая тактика привела к тому, что за последние 4 года у наших больных инсульт после операций не развивался.

Кровотечение во время операции. Сосудистые операции несут риск острой кровопотери. Чаще всего этот риск связан с техническими сложностями операции, особенно при повторных вмешательствах после операций в других клиниках. Нами разработаны мероприятия по уменьшению риска кровотечения, отработана техника повторных операций. Несмотря на это, мы берем на каждую операцию запас крови, для восполнения кровопотери и пользуемся методами возврата крови (cell sever). Летальных исходов от кровотечения в нашей клинике не было.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Очень опасное осложнение, связанной с отрывом тромба из вен и закупоркой легочной артерии. Летальность при большой тромбоэмболии составляет 20%. С целью профилактики ТЭЛА, нами проводятся обязательные обследования венозной системы до операции и применяются современные антитромботические препараты (арикстра). Если ТЭЛА развивается мы применяем растворение тромба (тромболизис) с помощью препарата актилизе. За 4 года у нас было 3 случая ТЭЛА, умер один больной.

Желудочное кровотечение - развивается у больных на фоне язвы желудка. Язвы часто развиваются у больных с критической ишемией, так как они принимают много обезболивающих таблеток. При операциях на сосудах вводятся препараты гепарина, которые могут спровоцировать кровотечение из язвы. Для предупреждения этого осложнения всем больным проводится гастроскопия до операции. При выявлении язвы желудка операция откладывается и проводится противоязвенная терапия в течение 2-х недель с повторной гастроскопией. Летальных исходов от язвенных кровотечений в нашей клинике не было.

Тромбоз артериального шунта. Причиной данного осложнения являются технические ошибки, отсутствие кровеносных сосудов ниже шунта, повышение свертывания крови, придавливание шунта пациентом (случайно). После шунтирования критическими являются 3 дня, если шунт проработал это время и кровообращение в ноге восстановилось, то он будет работать долго. От технических ошибок хирургов страхует опыт, свертываемость крови уменьшается специальными препаратами. Другие причины являются форс-мажором. В случае тромбоза шунта кровообращение в ноге ухудшается и иногда приходится выполнять ампутацию. Ранние тромбозы больших шунтов в нашей практике не встречались, микрохирургические шунты тромбируются в 10% случаев. При раннем тромбозе шунта выполняется повторная операция, чтобы найти возможные технические ошибки, либо устранить форс-мажорные факторы. Повторная операция решает проблему в 80% случаев тромбоза. Однако иногда хирургия оказывается бессильной.

Послеоперационный отек ноги. Встречается в 40% случаев и связан с резким восстановлением кровотока. Сам по себе проблемой не является, но может сдавливать микрошунты. Лечится консервативно и обычно проходит в течение месяца.

Лимфоррея. Истечение лимфатической жидкости из послеоперационных ран. Появляется у 10% больных, однако не несет большого риска. Лечится настойчивыми перевязками и проходит с течением времени.

Нарушения чувствительности кожи. Это следствие повреждения мелких нервов во время операции. Создает дискомфорт некоторым пациентам, с течением времени проходит самостоятельно.

Постишемический неврит. После восстановления кровотока происходит перестройка пострадавших от критической ишемии тканей. До 30% мышц и нервов пораженной ноги при критической ишемии находятся в состоянии парабиоза (полумертвые). Разумеется приток крови приводит их в чувство, но требуется достаточное время для восстановления. Проявлением неврита могут быть сильные стреляющие и жгучие боли, которые однако носят другой характер, чем до операции. Применение лекарств уменьшает эти явления, которые заметно уменьшаются с течением времени.

Послеоперационная летальность у больных с критической ишемией в нашей клинике составляет около 2%. Основная причина смерти - инфаркт миокарда.

Тромбоз подключичной вены (синдром Педжета-Шреттера)

Синдром Педжета-Шреттера — тромбоз подключичной вены, распространяющийся на подключичную и подмышечную вены, а также на вены плеча, что приводит к нарушению венозного оттока в руке. Синдром также называют травматическим тромбозом или синдромом усилия. Несмотря на относительную его редкость, он стал чаще диагностироваться в последнее десятилетие. Основные жалобы это отёк тканей верхней конечности и распирающие боли.

Первый случай синдрома был описан Джеймсом Педжетом в 1875 году, а в 1894 году фон Шреттер идентифицировал сосудистую травму как потенциальную причину заболевания. Термин синдром Педжета-Шреттера впервые был использован в 1948 году.

Причины и факторы риска

Тромбоз подключичной вены связан с компрессией грудного выхода. Подключичная вена берёт начало от первого ребра из подмышечной вены, а на уровне грудино-ключичного соединения с яремной веной образует плечеголовную вену. Сдавление стенок вены в месте между ключицей и первым ребром приводит к замедлению движения крови и тромбозу. Его можно рассматривать как венозный эквивалент синдрома торакального (грудного) выхода.

Одной из причин возникновения тромбоза является гипертрофия мышц (увеличение объёма или массы скелетных мышц). В результате подключичная вена может быть сжата между рёбрами (перед ней), мышцей (за ней) и ключицей (над ней).

Другой причиной является то, что у человека есть врождённое небольшое анатомическое пространство между ключицей и первым ребром. В этом случае сжатие подключичной вены возможно даже без большой гипертрофии мышц.

К другим причинам возникновения тромбоза относятся:

неправильная осанка,
патологии костей (в подключичной области),
переломы ключицы
использование подключичных катетеров
неправильная поза во сне
синдром грудного выхода
К факторам риска относится чрезмерная физическая нагрузка. Люди, подвергающиеся большой физической нагрузке, и спортсмены (борцы, тяжелоатлеты или культуристы), имеют более высокий риск развития тромбоза из-за повторяющегося повреждения подключичной вены от частого механического сжатия сосудов между ключицей, первым ребром и суставом.

Средний возраст пациентов с синдромом Педжета-Шреттера 30-40 лет, а соотношение между мужчинами и женщинами составляет примерно 2: 1. Чаще встречается справа, вероятно, из-за частоты доминирования правой руки, и от 60% до 80% пациентов как раз те, кто выполнял энергичные упражнения с участием верхних конечностей.

Течение заболевания

Течение заболевания делится на две стадии: острая (длится около трёх недель, на начальном этапе симптомы проявляются во время физических нагрузок) и хроническая (симптомы наблюдаются более двух месяцев).

Острая фаза характеризуется нарастанием отёка руки, болями, чувством распирания. Трудоспособность пациента снижается. Постепенно развиваются напряжённые подкожные вены, которые берут на себя функцию оттока венозной крови и способствуют стиханию процесса.

Хроническая фаза является последствиями перенесённого тромбоза. При неадекватном лечении сохраняется окклюзия подключичной вены и развивается хронический синдром Педжета-Шреттера. Он характеризуется развитием мощной коллатеральной сети подкожных вен вокруг плечевого сустава. Пациентов беспокоит увеличение больной руки в объеме, иногда бывают болевые ощущения, повышенная утомляемость.

Прогноз

Опасные для жизни осложнения встречаются редко. Эмболия лёгочных артерий наблюдается лишь в 2% случае в подключичного тромбоза. Даже при немедленном вмешательстве, у некоторых пациентов не восстанавливается функциональность руки полностью, а сохраняются остаточные симптомы или необходимость продолжительного лечения. Тяжёлой венозной недостаточности руки обычно не возникает.

Серьёзной угрозы для жизни тромбоз подключичной вены не несёт. После адекватного лечения отёк значительно уменьшается, однако полная проходимость восстанавливается редко. При сохранении причин для подключичного тромбоза могут возникать рецидивы заболевания, поэтому необходимо их выявлять и устранять.

В качестве напоминания о перенесённом венозном тромбозе у пациента остаётся увеличение плеча в объёме и сеть видимых подкожных вен в области плечевого сустава.

Удаление тромбов из артерий

Удаление тромба (тромбэктомия) может быть отдельным видом лечения, но чаще является компонентом сложного вмешательства на артерии или вене с помощью специального инструмента или лазерного световода. Тромбоз в артерии может образоваться вследствие её сужения или расширения. Фрагмент тромба может быть принесён из других артерий или сердца - это называется эмболией. Тромботические массы в просвете сосудов блокируют кровоток и вызывают недостаточность кровообращения, которая может привести к гангрене органа или конечности. Современная сосудистая хирургия имеет ряд технологий, позволяющих удалять тромботические массы из сосудов. Ценой несвоевременной тромбэктомии является потерянная конечность. Время имеет решающее значение. Тромбэктомию из артерий нижних конечностей часто называют фокусом в сосудистой хирургии, который длится недолго, выглядит очень эффектно и позволяет сразу восстановить кровоток.

Как проводится операция тромбэктомия в Инновационном сосудистом центре

Удаление тромбов в ноге зондом Фогарти

Открытая тромбэктомия это операция по удалению тромба и восстановлению кровотока в артерии с помощью специального одноразового инструмента — катетера Фогарти. Название этот инструмент получил в честь изобретателя - американского хирурга Томаса Джеймса Фогарти. При операции сердечно-сосудистый хирург проводит разрез ниже места тромботической закупорки, так как удаление тромбов облегчается по току крови. Если у пациента тромбоз аорты или подвздошных артерий в животе, то разрез выполняется в паховой области, если тромбоз в подколенной артерии, то доступ проводится на голени или на стопе.

После выделения и оценки состояния артерии на ней проводится надрез 3-5 мм, в который проводится баллонный зонд Фогарти в сжатом состоянии. Для лучшей упругости в зонд устанавливается металлический проводник, который после прохождения зонда выше тромба извлекается. К зонду присоединяется шприц, через который проводится раздувание баллона. После этого хирург извлекает раздутый баллон, который подталкивает тромботические массы к разрезу артерии. Напор крови выше тромба помогает его экстракции баллончиком зонда. Если удалить тромб сразу полностью не удаётся, то процедура повторяется до хорошей пенистой струи крови.

На артерии устанавливаются сосудистые зажимы и отверстие в ней ушивается сосудистым швом. Операция длится около часа. Такая традиционная несложная операция хорошо помогает при острой закупорки сосудов тромбоэмболом (тромбом, принесенным из сердца или из более крупных сосудов), однако если случается тромбоз артерий на фоне атеросклероза, то операция тромбэктомии зондом Фогарти становится невозможной или даже опасной, так как зонд легко разрывается об острые края атеросклеротических бляшек или может зацепиться за бляшку и надорвать её. Поэтому для таких случаев мы используем методы эндоваскулярного удаления тромбов. Зонд Фогарти доступен по цене большинству лечебных учреждений, а по простоте применения метод подходит даже начинающему врачу.

Операция по расщеплению и отсасыванию тромбов зондом Rotarex Straube

Зонд Rotarex Straube - так называется медицинский инструмент, который позволяет очистить сосуды от тромбов, не прибегая к большому хирургическому разрезу, через прокол артерии с отличным результатом. Данный зонд не повреждает стенки сосуда, бережно удаляя тромботические массы и освобождая просвет сосуда.

Принцип действия заключается в размельчении тромба вращающейся головкой зонда и всасыванием его частиц в просвет зонда с выведением из сосуда в специальный пакет. Применение Rotarex Straube возможно даже при хронических тромбозах на фоне атеросклеротических и диабетических поражений артерий. Зонд Rotarex Straube очищает от тромбов сосуд, но не удаляет атеросклеротических бляшек, поэтому для восстановления просвета сосудов при необходимости выполняется ангиопластика и стентирование поражённых сосудов ноги. Процедура эндоваскулярной тромбэктомии Rotarex Straube проводится без разрезов, по длительности занимает 20-30 минут и только через прокол стенки сосуда, поэтому основной метод обезболивания - местная анестезия.

Незаменима зондовая тромбэктомия из артерий кишечника при мезентериальном тромбозе. Учитывая тяжелейшее общее состояние больных с данной патологией и трудности с доступом к брыжеечным артериям катетерная тромбэктомия предпочтительным методом операции по восстановлению кровообращения в кишечнике. Однако высокая цена на этот девайс затрудняет его применение для большинства пациентов.

Для отсасывания тромбов из глубоких вен используется другой зонд - Aspirex. Недостаток этих методов - высокая стоимость расходного материала и необходимость иметь очень квалифицированного специалиста. Существуют катетерные технологии удаления тромбов лазером. Высокоэнергетический лазер воздействует непосредственно на тромботические массы, вызывая процесс вапоризации — испарения тромботических масс. Несмотря на интересный механизм, операция тромбэктомии лазером не получила широкого распространения нигде в мире, потому что такие световоды очень дороги и существует риск термического повреждения сосудистой стенки.

При своём образовании тромб проходит несколько этапов. Сначала это просто сгусток крови, напоминающий по консистенции желе. Через 7 дней этот сгусток уже довольно плотный и малоподвижный. По консистенции он напоминает джем. Через месяц этот сгусток называют тромбом. Он становится плотным и крошащимся напоминающий творог. Через 3 месяца этот тромб превращается в плотную фиброзную массу.

Сколько-нибудь растворить тромб возможно только в первую неделю после его образования. Для этого используется специальный препарат - тромболитик. Он расщепляет нити фибрина, и тромб постепенно рассасывается. Самый лучший способ доставки препарата к тромбу - это специальный катетер с боковыми отверстиями, через который медленно вливается тромболитик. Процедура может длиться до 6 часов.

После растворения тромба необходимо устранить его причины — сужение просвета сосуда бляшкой. Это достигается баллонной ангиопластикой и стентированием. Операция тромболизиса эффективна в отношении тромбов в артериях и глубоких венах конечностей.

Подготовка к лечению

В случае острых тромбозов операция по удалению тромбов в ноге должна проводиться по срочным показаниям с целью спасения нижней конечности. Срочность операции зависит от степени недостаточности кровообращения и срока заболевания. Подготовка к такому вмешательству минимальная. Перед операцией необходимо пройти следующие обследования и процедуры:

Общий анализ крови и мочи Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты) ЭКГ Эхокардиография - для выявления причин тромбоза УЗИ артерий и глубоких вен поражённой нижней конечности Установка мочевого катетера Установка внутривенного магистрального катетера Очистительная клизма Бритьё мест хирургического доступа

Обезболивание при лечении

Выбор метода анестезии зависит от предполагаемого объёма вмешательства и общего состояния больного. При операциях на артериях ног мы чаще всего используем эпидуральную анестезию, иногда для тромбэктомии применяется местная анестезия. Если необходима прямая тромбэктомия из аорты или подвздошных артерий, то мы можем использовать общий наркоз.

Возможные осложнения после операции

При использовании зонда Фогарти иногда бывают следующие осложнения:

Разрыв внутренней стенки сосуда с её расслоением и вторичным тромбозом

Отрыв головки зонда и оставление его в просвете.

Перфорации изменённой стенки сосуда зондом.

Осложнения, связанные с доступом (гематома, скопление лимфы, нагноение раны)

Такие осложнения встречаются довольно редко. Частота их уменьшается по мере накопления опыта тромбэктомий в клинике. В нашей клинике мы не наблюдаем таких осложнений на протяжении последних пяти лет.

Осложнения при эндоваскулярной тромбаспирации Rotarex:

Расслоение стенки сосуда при грубом проведении зонда
Перенос кусочков тромбов в мелкие артерии ниже места тромбоза
Образование гематомы в области операции
Подобные осложнения обычно выявляются по ходу операции и обычно сразу устраняются.

Прогноз после операции

Тромбоз является осложнением различных заболеваний. Это значит, что удаление тромба (тромбэктомия) является вмешательством, устраняющим осложнения, поэтому прогноз после операции зависит от устранения причин тромбоза. Если это тромбоз, связанный с сужением артерий, то восстановление просвета методом ангиопластики и стентирования устраняет причины тромбоза и обеспечивает хороший отдалённый прогноз. Если тромбоз или тромбоэмболия связаны с заболеваниями других сосудов или сердца, то необходимо лечение этих заболеваний, для предупреждения повторных эпизодов переноса тромбов.

Программа наблюдения

После извлечения тромбов и устранения причин их появления пациент нуждается в наблюдении сосудистого хирурга. Во время нахождения в стационаре хирург оценивает компенсацию кровообращения и скорость кровотока с помощью допплерографии. При выписке пациенту назначается антитромботическая терапия, в зависимости от причин тромбоза. В качестве препаратов выбора обычно называются плавикс, варфарин, аспирин. Через месяц после выписки необходимо провести контрольное ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов, чтобы оценить состояние восстановленных сегментов и компенсацию кровообращения. Необходимо также оценивать возможные источники тромбоэмболии (полости сердца, аорту) с использованием эхокардиографии. После операции пациенту необходимо повторять ультразвуковые исследования и сдавать анализы на свёртываемость крови (АЧТВ, ТВ, агрегацию тромбоцитов) дважды в год.

Читайте также: