Техника короткого медиального доступа к коленному суставу

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 14.12.2024

Существует множество вариантов формирования бедренного туннеля при пластике передней крестообразной связки (ПКС). Наибольшей популярностью пользуются: транстибиальный метод, методы формирования через передне-медиальный порт, методы формирования снаружи-внутрь [3, 12, 14, 19, 22, 23, 25].

Из описанных в литературе недостатков транстибиальной методики можно отметить:

- формирование бедренного канала через большеберцовый туннель, что обуславливает зависимость расположения бедренного туннеля от расположения большеберцового;

- трудности при фиксации винтами вследствие расхождения направления канала и направления фиксации. большой риск повреждения трансплантата при фиксации;

- вертикальное и переднее расположение трансплантата. нарушение кинематики коленного сустава и остаточная нестабильность вследствие слабого контроля «новой связкой» ротации большеберцовой кости;

- более частая необходимость, чем при других методиках, выполнения резекции края межмыщелковой вырезки «notchplasty» при контактном конфликте края межмыщелковой ямки бедренной кости и трансплантата «impingement»;

- увеличение риска возникновения и прогрессирования остеоартроза в сравнении с анатомичными методиками пластики ПКС [6, 8, 13, 20, 21, 24, 27, 28, 30, 31].

Философия анатомической однопучковой реконструкции ПКС предполагает расположение трансплантата относительно центров нативного прикрепления связки на мыщелках бедренной и большеберцовой костей [32].

Для анатомичного расположения бедренного туннеля применяется техника передне-медиального порта. В литературе описаны следующие недостатки данной техники:

- необходимость дополнительного медиального порта, что может привести к ятрогенному повреждению переднего рога медиального мениска, повреждению хряща медиального мыщелка бедренной кости;

- высокий риск повреждения общего малоберцового нерва при проведении направляющей спицы для сверления канала;

- короткий бедренный туннель, что ограничивает возможности прочной фиксации;

- проведение направляющей спицы и рассверливание бедренного туннеля должно производиться при постоянном максимальном сгибании в коленном суставе, что требует дополнительного ассистента хирурга [1, 2, 6, 9, 10, 20, 21, 26, 29, 30].

Учитывая вышеперечисленные недостатки, часть хирургов отдает предпочтение при формировании бедренного туннеля методике снаружи- внутрь. Из недостатков данной методики, описанных в литературе, можно отметить следующие:

- косметический, связанный с формированием дополнительных доступов (центральный через связку надколенника для установки внутрисуставной части направителя, верхне-латеральный для рассверливания туннеля);

- повышенная травматизация трансплантата о край костного туннеля из-за более горизонтального расположения;

- увеличение времени операции [10,11, 27, 28].

Отсутствие в мировой литературе единого мнения о способе формирования бедренного туннеля при реконструкции ПКС говорит о том, что данная тема является весьма актуальной и дискутабельной, обуславливая необходимость данного исследования.

Цели исследования:

Модификация техники установки бедренного направителя при методике снаружи-внутрь формирования бедренного туннеля при анатомичной реконструкции передней крестообразной связки.
Послеоперационная оценка расположения бедренного туннеля при помощи КТ и метода квадрантов (Bernard and Hertel) [4].
Оценка длины бедренного туннеля при данной методике.

Материалы и методы. В данное исследование была включена группа из 15 пациентов с застарелыми повреждениями ПКС, которым в период с 2013 по 2014 г. в ГКБ №12 г. Москвы на базе кафедры травматологии и ортопедии РУДН была выполнена реконструкция ПКС с использованием артроскопической однопучковой «анатомичной» методики с формированием бедренного туннеля при помощи модифицированной техники снаружи-внутрь. Характеристика пациентов: мужчин было 11 (73%), женщин 4 (27%), средний возраст составил 26±8 лет. Повреждений правого коленного сустава было 10 (68%), левого - 5 (32%). Характеристика сочетания повреждений ПКС и менисков показано на рис. 1.

Рис. 1. Характеристика сопутствующих повреждений: ПКС - изолированное повреждение передней крестообразной связки; ПКС ММ - повреждение связки и медиального мениска; ПКС ЛМ - повреждение связки и латерального мениска; ПКС ЛМ ММ - повреждение связки и обоих менисков %.

Оперативная техника. Во всех случаях использовалась спинномозговая (СМА) анестезия с нейровегетативной защитой. Диагностическая артроскопия выполнялась с использованием стандартных передних доступов: передне-латеральный; передне-медиальный-формировался на основании предварительно введенной направляющей инъекционной иглы; также использовался верхне-латеральный доступ для установки промывной канюли. Определялись степень и тип повреждения ПКС, диагностировались сопутствующие внутрисуставные повреждения менисков, хряща и др. В своей работе в качестве пластического материала для замещения поврежденной ПКС мы использовали трансплантат из сухожильных частей полусухожильной и нежной мышц. В качестве имплантов для фиксирования трансплантата использовался биодеградируемый винт в бедре и биодеградируемый винт с гильзой в большеберцовой кости (smith&nephew BIORCI, DePuy BIO-INTRAFIX Tibial Sheath, Tapered Screw). При заборе трансплантата коленному суставу придавалось сгибание 90-95° и выполнялся косой кожный разрез 3-5. Он располагался на 2,5 см медиальнее бугристости большеберцовой кости по направлению к подколенной области в проекции прикрепления сухожилий «гусиной лапки». Далее вдоль волокон вскрывалась сарториальная фасция, выделялись сухожилия полусухожильной и нежной мышц. Преимуществом косого разреза являлась наименьшая вероятность повреждения подкожного нерва. Проксимальную часть фрагментов забирали сухожильным экстрактором с пересечением мышечно-сухожильной части, дистальные концы отсекали вместе с периостом. На препаровочном столике производилась обработка трансплантата. Из полученного материала формировали 4-х пучковый трансплантат в среднем длиной 11 см, диаметром 8 мм. От проксимального конца трансплантата маркером или прошиванием до нужного уровня отмечалось расстояние в 30 мм. Эта метка необходима для определения глубины погружения трансплантата в бедренный костный канал.

Формирование большеберцового туннеля. Наборы механических инструментов позволяли выполнять пластику ПКС, используя метрическую и градусную шкалы. Большеберцовый направитель (Arthrex) имел форму полуокружности и был основан на эффекте перекрещивания двух радиальных осей в одной плоскости в строго определенной точке. Внутрисуставной наконечник большеберцового направителя устанавливался на центр культи ПКС на уровне заднего края переднего рога латерального мениска. На внесуставной дуге направителя заранее выставляли угол, равный 55-60°, по отношению к горизонтальной поверхности плато большеберцовой кости. Направляющая втулка направителя для спицы устанавливалась так, чтобы она проходила через кожный разрез, ранее используемый для забора трансплантата, и упиралась в большеберцовую кость на 1-1,5 см кнутри от медиального края бугристости большеберцовой кости. Маркировочные деления на втулке позволяли определить длину формируемого большеберцового туннеля. По втулке проводили спицу. Далее по спице канюлированной головчатой фрезой или сверлом диаметром равным диаметру трансплантата, в медиальном мыщелке большеберцовой кости формировали сквозной канал «снаружи внутрь».

Рис. 2. Формирование большеберцового туннеля.

Формирование бедренного туннеля. Суставу придавалось сгибание 70-90°. При необходимости, выполнялась экономная резекция края межмыщелковой вырезки «notchplasty». Бедренный направитель (Arthrex) имел форму полуокружности и был основан на эффекте перекрещивания двух радиальных осей в одной плоскости в строго определенной точке. При формировании бедренного канала внутрисуставно ориентировались на ниже перечисленные критерии:

- Остатки культи ПКС, в этом случае искомый центр находился в центре культи.

- Латеральный межмыщелковый (Lateral intercondylar ridge) и бифуркационный край (Lateral bifurcate ridge) (Рисунок 3). Для лучшей визуализации данных референтных структур с помощью ручных инструментов, шейвера, радиочастотного электрода удаляли остатки культи ПКС, снимали тонкий слой мягких тканей, покрывающий внутреннюю поверхность наружного мыщелка бедренной кости. Искомый центр смещали на 1,5мм проксимальнее и на 1,5мм кзади от точки пересечения межмыщелкового и бифуркационного края, с учетом того, что область прикрепления передне-внутреннего пучка связки больше, чем задне-наружного.

- В тех случаях, когда после дебридмента не удавалось установить латеральный межмыщелковый и бифуркационный край, с помощью артроскопической линейки производили измерения. Искомый центр бедренного приклепления ПКС находился в 43% от проксимально- дистальной длины латеральной стенки межмыщелковой вырезки и 2,5мм+R (R-радиус трансплантата) от заднего суставного края внутренней поверхности латерального мыщелка бедра [18].

Установленный центр бедренного прикрепления ПКС отмечали при помощи микрофрактора или радиочастотного электрода.

Рис. 3. Референтные структуры внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости [7].

Рис. 4 (A, B). Классическая установка внутрисуставного наконечника бедреннного направителя через центральный порт установленный через связку надколенника [15].

Рис. 5 (a, b). Модифицированная техника установки внутрисуставного наконечника бедренного направителя через стандартный медиальный порт.

По классической методике внутрисуставная часть направителя вводилась через передне-латеральный или через дополнительный центральный порт, установленный через связку надколенника (рис. 4 A, B). При модифицированной технике внутрисуставная часть данного направителя вводилась в сустав через стандартный переднемедиальный порт и устанавливалась на отмеченный участок (рис. 5 a, b). На внесуставной дуге направителя заранее выставляли угол равный 115°. Наклон внесуставной части дуги направителя относительно трансэпикондилярной линии составлял 20-40°, относительно линии перпендикулярной оси бедра - 40-60°. В неё устанавливали направляющую втулку для спицы так, чтобы она проходила через предварительно сформированный кожный разрез длиной 1-1,5 см и упиралась в кость кпереди от латерального надмыщелка бедра. Маркировочные деления на ножке позволяли определить длину формируемого бедренного туннеля. По ножке проводили спицу так, чтобы ее внутрисуставной конец выходил точно в центре расположения предполагаемого бедренного туннеля. На этом этапе для лучшей визуализации места выхода спицы в некоторых случаях производилась временная смена артроскопического доступа с переднелатерального на переднемедиальный. Далее по спице канюлированной головчатой фрезой или сверлом диаметром равным диаметру трансплантата в латеральном мыщелке бедренной кости формировали сквозной канал «снаружи - внутрь». Когда костные каналы оказывались полностью подготовленными, под артроскопическим контролем трансплантат проводился в сустав через большеберцовый костный канал с помощью артроскопического зажима, артроскопического крючка и длинных технологических нитей. Далее спица диаметром 1,1мм вводилась в щель между трансплантатом и краем бедренного костного канала при сгибании коленного сустава от 70° до 90°. При общем натяжении трансплантата по спице вводился интерферентный винт, плотно фиксировавший трансплантат в бедренном канале. Винты обычно использовались диаметром 8 мм и длиною 25 мм, при этом винт вводился до полного погружения головки, максимально в параллельном направлении относительно оси бедренного канала. После фиксации трансплантата в бедренной кости выполнялась оценка изометрии трансплантата. Эти испытания позволяли оценить правильность изометрического расположения трансплантата в костных каналах. Следующий этап операции заключался в фиксировании дистального конца трансплантата в большеберцовом костном канале. Суставу придавалось сгибание 15-30°, трансплантат натягивался до напряжения 8 кг и под артроскопическим контролем фиксировался биорассасывающимся интерферентным винтом с гильзой. До их введения щель между пучками трансплантата последовательно расширялась с помощью расширителей до соответствующего диаметра гильзы. Винты обычно использовались диаметром 7-9 мм и длиною 25-35 мм с максимальным погружением в большеберцовый канал. На последнем этапе артроскопически осматривался созданный аутотрансплантат ПКС, оценивалось его напряжение и взаимоотношение с наружной стенкой мыщелка бедра и «крышей» бедренной вырезки. В исследуемых группах мы не наблюдали контактного конфликта края межмыщелковой ямки бедренной кости и трансплантата «impingement». Сустав промывался; оценивался объём движений, Лахман тест, симптом переднего выдвижного ящика (ПВЯ). В полость сустава на сутки устанавливался активный дренаж. Выполнялось послойное ушивание ран с наложением стерильных повязок. Производилась иммобилизация конечности брейсом.

КТ и метод квадрантов. Всем пациентам в раннем послеоперационном периоде на 5-7 сутки выполнялась компьютерная томография (Toshiba, Aquilion Prime), толщина среза 0,5 мм. Для анализа данных использовалась программное обеспечение (Vital Browser Version 2,2). Выполнялось 3D моделирование, латеральный мыщелок бедра выводился строго в боковую позицию, медиальный мыщелок вырезался. Центр бедренного туннеля определялся при помощи метода квадрантов (Bernard and Hertel), расстояние высчитывалось в процентах от длины ребер прямоугольника вдоль линии Blumensaat в проксимально-дистальном направлении, перпендикулярно линии Blumensaat в передне-заднем направлении [4]. Сравнение полученных результатов производилось с оптимальной позицией, определенной Bird с соавторами [5]. Оптимальным положением считалось расстояние 28% вдоль линии Blumensaat в проксимально-дистальном направлении, 35% перпендикулярно линии Blumensaat передне-заднем направлении (рис. 6).

Рис. 6. Центр бедренного туннеля на 3D реконструкции наружного мыщелка бедренной кости: оптимальное положение центра бедренного туннеля.

Результаты и обсуждение. При помощи статистического анализа были вычислены средние значения. В исследуемой группе центр бедренного туннеля был определён на расстоянии 28,2% (от 23% до 35%) вдоль линии Blumensaat в проксимально-дистальном направлении, 35% (от 25% до 45%) перпендикулярно линии Blumensaat в передне-заднем направлении. Длина бедренного туннеля составляла в среднем 34,8 мм (от 28 до 41). Похожие результаты были получены James H. и соавт. 34,1 мм (от 25 до 41,2) [16]. Операционное время составляло 78 мин (от 70 до 90). В 3 (20%) случаях интраоперационно для лучшей визуализации направляющей спицы при формировании бедренного туннеля требовалась смена артроскопического порта с передне-латерального на передне-медиальный, что несколько удлиняло время операции. Ятрогенного повреждения хряща, менисков, общего малоберцового нерва не наблюдалось. Угол наклона внесуставной дуги направителя относительно трансэпикондилярной линии составлял 20-40°, относительно линии перпендикулярной оси бедра- 40-60°. В исследованиях James H. и соавт. было показано, что при формировании бедренного туннеля по методике СВ и установке дуги направителя относительно трансэпикондилярной линии 20° и относительно линии перпендикулярной оси бедра 60° воссоздаваемая длина, ширина, площадь области прикрепления, а также угловая ориентация трансплантата наиболее соответствуют нативной ПКС [17].

Заключение. Установка внутрисуставной части бедренного направителя через стандартный медиальный порт позволяет исключить необходимость максимального сгибания в коленном суставе во время формирования канала в бедренной кости. Также исключается необходимость в дополнительном центральном порте через связку надколенника для внутрисуставной части направителя. Методика «снаружи-внутрь» позволяет установить внутрисуставную часть направителя в нужную позицию без конфликта с мыщелками бедренной кости. Риск ятрогенного повреждения хряща медиального мыщелка бедра и переднего рога медиального мениска снижается, так как отсутствует необходимость выполнения дополнительного медиального порта. Риск повреждения общего малоберцового нерва при использовании методики «снаружи-внутрь» крайне невысок в связи с контролируемым проведением направляющей спицы и рассверливанием бедренного туннеля. Длина бедренного туннеля при данной методике достаточна для плотной фиксации трансплантата. Фиксирующий винт в этом случае вводится по направляющей спице по оси бедренного туннеля. Края внутрисуставной части костного туннеля необходимо сглаживать при помощи головчатой фрезы, что снижает риск повреждения трансплантата.

Список использованных источников:

Подписано в печать: 15.07.2015

Восстановление медиального удерживателя надколенника

Категории МКБ: Другие внутренние поражения колена (M23.8), Привычный вывих надколенника (M22.0), Травма нескольких структур коленного сустава (S83.7), Хроническая нестабильность коленного сустава (M23.5)

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «14» февраля 2019 года
Протокол №54

Название протокола: Восстановление медиального удерживателя надколенника

Код(ы) МКБ-10:

Код	Название
М 23.5	Хроническая нестабильность коленного сустава
S 83.7	Травма нескольких структур коленного сустава
М 23.8	Другие внутренние поражения колена
М 22.0	Привычный вывих надколенника

Дата разработки протокола: 2018 года.

Сокращения, используемые в протоколе:

МРТ	-	магниторезонансная томография
УЗИ	-	ультразвуковое исследование
ЭКГ	-	электрокардиограмма

Пользователи протокола: травматологи-ортопеды.

Категория пациентов: взрослые.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация

Повреждение связочной структуры - это разрыв волокон связки, ограниченный ее пределами (связка и ее прикрепление к кости). Выделяют три степени повреждения [1]:

I степень - разрыв минимального числа волокон связки с локальной болезненностью, но без нарушения стабильности;
II степень - разрыв большего числа волокон связки, протекающий более болезненно, с выраженной реакцией сустава, снижением его функции, но также без нарушения стабильности;
III степень - полный разрыв связки с нарушением стабильности сустава.

При III степени повреждения выделяют в свою очередь, 3 степени выраженности нестабильности, проявляющейся при исследовании сустава при помощи тестов и обозначаемой (+).

1 (+) - суставные поверхности расходятся не более 5 мм;
2 (++) - расхождение составляет от 5 до 10 мм;
3 (+++) - расхождение превышает 10 мм.

Повреждение медиального удерживателя надколенника сопровождается наружной нестабильностью надколенника, которая в свою очередь делится на острую - возникшую сразу после травмы и хроническую - возникающую периодически в отдаленном периоде травмы коленного сустава.

Лечение

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства: восстановление стабильности надколенника.
Каждый эпизод нестабильности коленного сустава приводит к изменениям питания хряща коленного сустава, при необратимости которых развивается остеоартроз коленного сустава.

Показания и противопоказания к процедуре/вмешательству:

Показания к процедуре/вмешательству: повреждения медиального удерживателя, сопровождающиеся нестабильностью надколенника.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
Абсолютные противопоказания:

тяжелое состояние пациента;
декомпенсация хронических заболеваний;
воспалительные поражения кожи в области вмешательства.

хроническая нестабильность надколенника с выраженными дегенеративными изменениями со стороны хряща (остеоартроз коленного сустава 2 степени и выше);
низкая физическая активность пациента;
выраженная сосудистая патология на повреждѐнной конечности;
отказ от следования рекомендациям послеоперационному протоколу.

(отдельно перечислить основные (обязательные) и дополнительные обследования:

Основные диагностические мероприятия: нет.
Дополнительные диагностические мероприятия:

общий анализ крови;
общий анализ мочи;
определение группы крови и резус-фактора;
коагулограмма;
биохимический анализ крови;
кровь на вирус иммунодефицита человека;
кровь на реакцию Вассермана;
определение сахара в крови;
кровь на HbsAg, Anti-HCV;
ЭКГ;
рентгенологическое обследование травмированного коленного сустава в 2-х проекциях;
УЗИ коленного сустава;
МРТ коленного сустава (при отсутствии результатов МРТ);
консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии с указанием необходимых дополнительных исследований и схем лечения.

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму

: согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 31 мая 2017 года № 357.

Требования к оснащению: согласно приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 06 июня 2011 года № 352 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих травматологическую и ортопедическую помощь».

Техническое оснащение:

артроскопическая стойка;
набор инструментов для артроскопии коленного сустава;
набор инструментов для восстановления медиального удерживателя;
установочный инструмент для расходных материалов;
устройство для вапоризации сустава, силовой инструмент;
расходный материал (фиксаторы).

подготовка перед операцией кожных покровов;
очистительная клизма накануне вечером и утром в день операции;
препарат для премедикации накануне вечером и утром в день операции;
антикоагулянты накануне вечером.
периоперационная антибиотикопрофилактика за 10-15 минут внутривенно во время наркоза либо за 40-60 минут до операции внутримышечно, с последующими повторными инъекциями по показаниям, но не более 24-48 часов.

как правило, вмешательство проводится под артериальным турникетом;
первым этапом выполняется диагностическая артроскопия сустава, устанавливается характер поражения медиального удерживателя, сопутствующие проблемы с менисками, хрящом. При пластике медиального удерживателя выполняется замещение поврежденной связки аутотрансплантатом.
при помощи специального инструмента в области «гусиной лапки» выполняется забор аутотрансплантата сухожилия подколенной мышцы (полусухожильная или нежная).
далее выполняется 2 разреза: один по медиальному краю надколенника, второй в проекции медиального мыщелка бедра. По медиальному краю устанавливаются два якорных фиксатора (расходный материал). Аутотрансплантат фиксируется на эти якоря, свободные концы проводится под кожей, и помещается в сформированный канал в медиальном мыщелке бедра. Фиксация на бедре при помощи биокомпозитного винта (расходный материал).

купирование болевого синдрома;
восстановление функции коленного сустава;
восстановление трудовой и спортивной деятельности.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
1. 1. «Травматология и ортопедия», под ред. Н.В. Корнилова, Г.Э. Грязнухина, С-П. - «Гиппократ», 2006. - Т.3. - С. 284-312. 2. Зубарев А.Р., Неменова Н.А. Ультразвуковая диагностика опорно-двигательного аппарата у взрослых и детей. - М., 2006. 3. Friemert B. , Oberländer Y., Schwarz W. Diagnosis of chondral lesions of the knee joint can MRI replace arthroscopy? // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. - 2003. - №8. - Р. 56-75. 4. Kim Y., Ihn J., Park S. An arthroscopic analysis of lateral meniscal variants and a comparison with MRI findings // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. - 2006. - №14. - Р. 20-26. 5. Ververidis A., Verettas D., Kazakos K. Meniscal bucket handle tears: a retrospective study of arthroscopy and the relation to MRI // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. - 2006. - №14. - Р. 343-349.
Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1. Раймагамбетов Ерик Канатович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением ортопедии №5 РГП на ПХВ «НИИ травматологии и ортопедии» МЗ РК, старший научный сотрудник отдела ортопедии РГП на ПХВ «НИИ травматологии и ортопедии» МЗ РК, травматолог-ортопед высшей категории.
2. Корганбекова Гульжанат Сансызбаевна - врач ординатор отделения ортопедии №5 РГП на ПХВ «НИИ травматологии и ортопедии» МЗ РК, старший научный сотрудник отдела ортопедии РГП на ПХВ «НИИ травматологии и ортопедии» МЗ РК, кандидат медицинских наук, травматолог-ортопед высшей категории.
3. Рымбаев Дархан Рымханович - врач ординатор отделения взрослой ортопедии КГП «Областной центр травматологии и ортопедии им. профессора Х.Ж. Макажанова».
4. Ахметжанова Гульмира Окимбековна - клинический фармаколог РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент:
Жадыгеров Дан Булатович - заведующий отделением ортопедии корпоративного фонда «UMC» «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», MBA.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

Артроз коленного сустава, корригирующая остеотомия

Артроз коленного сустава наряду с артрозом тазобедренного сустава является одним из наиболее широко распространённых дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата. В возрасте 50 лет артроз коленного сустава уже встречается у 40% популяции и с возрастом эта цифра планомерно увеличивается.

Учитывая высокую распространённость остеоартроза коленного сустава разработан прогрессивный лечебный алгоритм включающий: модификацию физической активности, лечебную физкультуру, физиотерапию, внутрисуставные и околосуставные инъекции глюкокортикострероидов, препаратов гиалуроновой кислоты, богатой тромбоцитами плазмы, и при отсутствии эффекта от этих консервативных мер - хирургическое лечение.

К хирургическому лечению первичного артроза коленного сустава относятся две основные группы операций - эндопротезирование и корригирующие остеотомии. Артроскопия при первичном гонартрозе отличается низкой эффективностью и зачастую не даёт даже временного облегчения.

При наличии деформации в коленном суставе и преимущественном поражении одного компартмента (половины) коленного сустава корригирующие остеотомии позволяют избавиться от боли с сохранением собственного сустава.

Ниже рассмотрим показания и противопоказания к этой операции, правильный подбор пациентов, хирургическую технику, методы фиксации и возможные осложнения.

Показания к корригирующей остеотомии при артрозе коленного сустава.

Нарушение механической оси в коленном суставе вызывает неравномерное распределение нагрузки и ассиметричный износ суставного хряща. Чаще встречается артроз с варусной деформацией коленного сустава (ноги «колесом»), при этой форме артроза износ происходит во внутреннем отделе коленного сустава.

Показания к высокой вальгизирующей остеотомии большеберцовой кости:
1. При наличии варусной деформации
2. боли во внутреннем отделе коленного сустава
3. рентгенологической сохранности наружных отделов коленного сустава
4. отсутствие выраженного артроза пателло-феморального сочленения
5. индекс массы тела менее 35
6. возраст от 50 до 65 лет
Противопоказания к высокой вальгизирующей остеотомии большеберцовой кости:
1. индекс массы тела более 35
2. нестабильность коленного сустава
3. разгибательная контрактура более 15 градусов
4. сгибательная контрактура (более 60 градусов)
5. выраженный артроз пателло-феморального сустава
При правильной селекции пациентов эффективность высокой вальгизирующей остеотомии большеберцовой кости крайне высока. 10 летняя выживаемость составляет 92%. Корригирующая остеотомия может дополняться процедурами, направленными на восстановление суставного хряща в медиальном отделе коленного сустава.

Согласно исследованию Schallberger в 2010 году, который ретроспективно анализировал долгосрочные результаты лечения медиального артроза коленного сустава при помощи высокой вальгизирующей остеотомии, 5летняя выживаемость составила 98%, 10-летняя 92%, 15 летняя 71%. Всего в долгосрочной перспективе тотальное эндопротезирование потребовалось в 24% случаев. Удовлетворённость пациентов составила 80 %, средний балл по шкале ВАШ был 0, рентгенологически отмечено практически полное отсутствие прогрессирования артроза.

Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011 Jan;19(1):122-7. doi: 10.1007/s00167-010-1256-4. Epub 2010 Sep 7.

High tibial valgus osteotomy in unicompartmental medial osteoarthritis of the knee: a retrospective follow-up study over 13-21 years.

Schallberger A1, Jacobi M, Wahl P, Maestretti G, Jakob RP.

Итак, если ваши колени не сходятся, а ноги напоминают по своей форме колесо, вы физически активны, и боль в коленном суставе связана с первичным медиальным артрозом - высокая вальгизирующая остеотомия большеберцовой кости - это ваш выбор.

Клинический пример лечения медиального артроза коленного сустава при помощи высокой вальгизирующей корригирующей остеотомии большеберцовой кости.

Пациент Х 54 лет, активный мужчина, занимается лыжным спортом, длительное время (около 10 лет) начал отмечать болезненность во внутреннем отделе коленного сустава при нагрузке.

При осмотре обращает на себя внимание варусная деформация коленных суставлв, более выраженная слева.

Учитывая высокую степень физической активности, наличие деформации, хорошо сохранный суставной хрящ в латеральных отделах коленного сустава принято решение о проведении высокой вальгизирующей остеотомии. При выполнении расчёта угла опила и степени раскрытия клина необходимо использовать либо полноразмерные снимки нижней конечности от тазобедренного до голеностопного сустава, либо МСКТ нижних конечностей с построением осей конечности.

При выполнении коррекции желательно выполнять гиперкоррекцию, то есть переводить механическую ось в положение вальгуса 5-7 градусов, это увеличивает «выживаемость» процедуры и увеличивает время до конверсии к эндопротезированию.

При выполнении «открывающей клин» остеотомии целесообразно использовать аутотрансплантат или аллотрансплантат из губчатой кости для ускорения заживления и сращения остеотомии.

Реабилитационный период длится 6 недель, при этомдозированная нагрузка разрешается сразу же после операции и постепенно увеличивается начиная с 3 недели после вмешательства. Пассивный объём движений можно начинать уже на 2-3 сутки после операции. Рекомендуется стандартный курс антикоагулянтной профилактики на весь период реабилитации.

В результате операции восстанавливается нормальная ось нижней конечности и нагрузка перераспределяется на сохранные наружные отделы сустава. Сразу же после операции видно изменение оси конечности, на рентгенограммах определяется коррекция оси из варуса в небольшой вальгус и хорошо видно как раскрывается разгруженная внутренняя щель коленного сустава.

Техника короткого медиального доступа к коленному суставу

Денисов А.А. 1 Билык С.С. 1 Алиев А.Г. 1 Близнюков В.В. 1 Амбросенков А.В. 1 Коваленко А.Н. 1 Денисов А.О. 1

1 ФГБУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена»

В данной статье коллектив авторов рассказывает об опыте создания и использования направителей для штифтов, для установки стандартных резекторных блоков при эндопротезировании коленного сустава. Авторы не ставили перед собой задачу выявить преимущество этой технологии перед другими. Главной целью являлось освоить технологию разработки индивидуальных направителей для позиционирования стандартных резекторных блоков при тотальном эндопротезировании коленного сустава в соответствии с предоперационным планом. Авторы пришли к выводу, что первый опыт применения индивидуальных направителей был удачен; серия данных случаев показала, что разработка индивидуальных направителей связана с рядом организационных и технологических трудностей, но вполне осуществима. Данная технология легко воспроизводима и может быть использована на базе травматологического отделения, при наличии соответствующего оборудования, и рекомендована для внедрения в клиническую практику.

1. Rand J.A. and Ilstrup D.M. Survivorship analysis of total knee arthroplasty. Cumulative rates of survival of 9200 total knee arthroplasties (in eng) // J. Bone Joint Surg Am. - 1991. - vol. 73, no. 3. - Р. 397-409.

2. Knutson K., Lindstrand A. and Lidgren L. Survival of knee arthroplasties. A nation-wide multicentre investigation of 8000 cases (in eng) // J. Bone Joint Surg Br. - 1986. - vol. 68, no. 5. - P. 795-803.

4. Bourne R.B., Chesworth B.M., Davis A.M. et al. Patient satisfaction after total knee arthroplasty: who is satisfied and who is not? (in eng) // Clin Orthop Relat Res. - 2010. - vol. 468, no. 1. - P. 57-63.

5. Mahoney O.M. and Kinsey T. Overhang of the femoral component in total knee arthroplasty: risk factors and clinical consequence (in eng) // J. Bone Joint Surg Am. - 2010. - vol. 92, no. 5. - P. 1115-1121.

6. Huang N.F., Dowsey M.M., Ee E. et al. Coronal alignment correlates with outcome after total knee arthroplasty: five-year follow-up of a randomized controlled trial (in eng) // J. Arthroplasty. - 2012. - vol. 27, no. 9. - P. 1737-1741.

7. Cheng T., Zhao S., Peng X. and Zhang X. Does computer-assisted surgery improve postoperative leg alignment and implant positioning following total knee arthroplasty? A meta-analysis of randomized controlled trials? (in eng) // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. - 2012. - vol. 20, no. 7. - P. 1307-1322.

8. Iorio R. et al. Accuracy of manual instrumentation of tibial cutting guide in total knee arthroplasty (in eng) // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. - 2013. - vol. 21, no. 10. - P. 2296-2300.

9. Schmitt J. et al. Navigation of total knee arthroplasty: rotation of components and clinical results in a prospectively randomized study (in eng) // BMC Musculoskeletal Disorders, Original Paper. - 2011. - vol. 12, no. 1. - Р. 16.

10. Rodrigues A.S.T. and Gutierres M.A.P. Patient-specific instrumentation in total knee arthroplasty. Should we adopt it? Revista Brasileira de Ortopedia (English Edition), 2016.

11. Anderl W. et al. Patient-specific instrumentation improved mechanical alignment, while early clinical outcome was comparable to conventional instrumentation in TKA (in eng) // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. - 2016. - vol. 24, no. 1. - P. 102-111.

12. Noble J.W., Jr., Moore C.A. and Liu N. The value of patient-matched instrumentation in total knee arthroplasty (in eng) // J. Arthroplasty. -2012. - vol. 27, no. 1. - P. 153-155.

13. Ng V.Y., DeClaire J.H., Berend K.R. et al. Improved accuracy of alignment with patient-specific positioning guides compared with manual instrumentation in TKA (in eng) // Clin Orthop Relat Res. -2012. - vol. 470, no. 1. - P. 99-107.

14. Nunley R.M., Ellison B.S., Zhu J. et al. Do patient-specific guides improve coronal alignment in total knee arthroplasty? (in eng) // Clin Orthop Relat Res. - 2012. - vol. 470, no. 3. - P. 895-902.

15. Pietsch M., Djahani O., Hochegger M. et al. Patient-specific total knee arthroplasty: the importance of planning by the surgeon (in eng) // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. - 2013. - vol. 21, no. 10. - P. 2220-6.

Тотальное эндопротезирование считается признанной операцией в лечении хронических дегенеративных заболеваний коленного сустава. Десятилетняя выживаемость коленных эндопротезов, по разным источникам, достигает 92-98% [1; 2].

Однако, несмотря на высокие показатели выживаемости, от 14% до 39% пациентов не удовлетворены функциональными результатами тотального замещения коленного сустава [3]. Неудовлетворенность пациентов обусловлена следующими жалобами [4]:

1. Боль в переднем отделе коленного сустава.

2. Нестабильность при среднем сгибании коленного сустава.

3. Неполное сгибание в суставе.

4. Неполное восстановление функции сустава.

Существенные гендерные и расовые различия в анатомии коленного сустава до сих пор заставляют хирургов идти на компромиссы при выборе размера имплантов, резекторных блоков. Mahoney с соавт. в своем исследовании показали, что у 40% мужчин и 68% женщин, перенесших ТКА, наблюдается «нависание» бедренного компонента более 3 мм, что приводит к двукратному усилению болевого синдрома [5].

Мальпозиция компонентов в корональной и сагиттальной проекции при тотальном эндопротезировании коленного сустава является фактором повышенного риска расшатывания компонентов, боли и нестабильности [6].

Точное позиционирование компонентов коррелирует с благоприятными функциональными результатами и быстрым течением реабилитации [7].

С использованием механической навигации при ТЭП КС риск мальпозиции импланта, по данным литературы, достигает 20-40%, в том числе в крупных центрах эндопротезирования 7.

Компьютерная навигация, по данным Cheng T. с соавт., Schmitt J. С соавт., позволяет обеспечить точную ориентацию компонентов в корональной и сагиттальной проекциях, однако менее эффективна в определении ротации компонентов по сравнению с механической навигацией. Кроме того, использование компьютерной навигации увеличивает время операции и повышает риск возникновения переломов в области внедрения штифтов, пинов (направляющие стандартные 2-мм стержни для резекторных блоков) [10; 11].

Эти проблемы привели к разработке индивидуальных резекторных блоков и направителей для штифтов, преследующих цель улучшить пространственную ориентацию импланта, восстановить нормальную или максимально близкую к физиологичной биомеханике коленного сустава для каждого пациента.

Несмотря на то что на сегодняшний день в зарубежной литературе опубликованы работы, изучавшие эффективность применения PSI (pacient specific instrumentation - индивидуальный инструментарий для каждого пациента) при ТЭП КС, однако анализ публикаций до сих пор не позволяет сформировать единого мнения о перспективности данного направления в ортопедии.

Одним из потенциальных преимуществ PSI является возможность «предоперационной навигации» и планирования операции. Данная технология позволяет хирургу заложить уровень резекции, а также подобрать оптимальный размер компонента заранее, что в свою очередь приводит к лучшему пониманию и осуществлению плана во время операции [12]. Второе преимущество заключается в возможности более точного позиционирования импланта в корональной и аксиальной проекции в сравнении с традиционной методикой [13].

Выполнение предоперационного КТ или МРТ позволяет точно оценить взаимоотношение надмыщелковой оси, задних мыщелков, блоковидной борозды для выставления ротации бедренного компонента, а также бугристости и гребня большеберцовой кости для выставления ротации большеберцового компонента. Кроме того, использование PSI позволяет сократить время операции, количество необходимых хирургических инструментов, соответственно затраты на их стерилизацию и хранение [14].

Исходя из результатов выше приведенных исследований, предполагаемые преимущества PSI не однозначны.

PSI является новой технологией, и на сегодняшний день это перспективное направление в эндопротезировании крупных суставов.

Цель - освоить технологию разработки индивидуальных направителей для позиционирования стандартных резекторных блоков при тотальном эндопротезировании коленного сустава в соответствии с предоперационным планом.

Материалы и методы

В 2016-2017 году в РНИИТО им. Р.Р. Вредена было выполнено эндопротезирование коленного сустава у 3 пациентов с использованием индивидуальных направителей для установки стандартных резекторных блоков.

Для этого пациентам до операции выполнялось КТ-исследование с шагом 0,5 мм для построения трехмерной модели высокого разрешения оперируемой нижней конечности. В программе 3Dslicer выполнялось сегментирование костей нижней конечности и построение трехмерных моделей сегментов скелета. Затем в программе Blender проектировались референтные линии:

Общая механическая ось нижней конечности: от центра ротации головки, которая определялась как центр сферы, вписанной в головку 3D-модели бедренной кости, до центра голеностопного сустава.

Механическая ось бедренной кости: от головки до центра коленного сустава.

Механическая ось большеберцовой кости: от возвышения до центра голеностопного сустава.

Чрезнадмыщелковая линия (хирургическая): от высшей точки латерального надмыщелка к ямке за надмыщелковым возвышением медиального надмыщелка.

Относительно трехмерных моделей бедренной и большеберцовой костей были созданы и ориентированы 3 плоскости:

1. Плоскость дистальной резекции бедренной кости: располагалась перпендикулярно механической оси бедренной кости, при этом высота резекции имела возможность интраоперационной коррекции.

2. Плоскость передней резекции бедренной кости: располагалась под углом 95º к плоскости дистального опила в сагиттальной плоскости и параллельно хирургической чрезнадмыщелковой линии

3. Плоскость проксимальной резекции большеберцовой кости (рис. 1): создана перпендикулярно механической оси большеберцовой кости.

Рис. 1. Плоскость проксимальной тибиальной резекции

Ротация тибиального компонента устанавливалась по линии, соединяющей место прикрепления задней крестообразной связки к медиальной трети бугристости большеберцовой кости (линия Akagi).

В связи с использованием КТ для построения моделей решено было использовать костные ориентиры для исключения влияния толщины остатков хрящевого покрова на позиционирование индивидуальных направителей.

Для большеберцового компонента была использована передняя межмыщелковая площадка большеберцовой кости и межмыщелковое возвышение, а для бедренного компонента - передняя кортикальная пластинка дистального отдела бедра.

Отверстия для пинов позиционированы в соответствии с их положениями в стандартных резекционных блоках.

Физические модели направителей печатались на 3D-принтере.

Рис. 2. Трехмерные модели направителей для штифтов

Был использован стандартный медиальный доступ к коленному суставу.

Операционное вмешательство выполнялось по технике tibia first (техника резекции предполагала первичный опил большеберцовой кости).

После удаления менисков и мобилизации задней крестообразной связки прикладывался тибиальный направитель (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационная фотография. Установка тибиального направителя

Устанавливались пины, лекалом осуществлялся контроль уровня резекции. После этого помещался стандартный резекторный тибиальный блок, позиция которого проверялась экстрамедуллярным стержнем, выполнялся опил большеберцовой кости.

Для опила дистального конца бедренной кости индивидуальный блок прикладывался к суставной поверхности мыщелков бедра и переднему кортикалу дистального метафиза (рис. 4).

Рис. 4. Интраоперационная фотография. Установка бедренного направителя

Остеофиты не удалялись до выполнения опилов с целью сохранить конгруэнтность в зоне контакта поверхностей индивидуального направителя и кости.

После этого устанавливались направляющие штифты для дистального и переднезаднего стандартных резекторных блоков. После позиционирования стандартных резекторных блоков осуществлялся экстрамедуллярный контроль их положения относительно механической оси и последовательно выполнялись дистальный и передний опилы дистального конца бедренной кости.

Далее стандартно осуществлялась имплантация компонентов протеза.

На контрольных телерентгенограммах оценивалась правильность положения компонентов эндопротеза относительно механической оси.

Из трех прооперированных пациентов в двух случаях на послеоперационных телерентгенограммах компоненты эндопротеза были установлены согласно трехмерному предоперационному планированию.

У одного больного потребовалась интраоперационная коррекция оси и ротации при помощи механической навигации в процессе установки бедренного направителя.

Использование методики трехмерного предоперационного планирования с применением резекторных блоков требует отличного знания анатомии и опыта в эндопротезирования коленного сустава.

В процессе освоения данной методики был выявлен ряд проблем, полезных для начинающего ортопеда при ознакомлении с данной методикой.

Внедрение новых технологий неизбежно связано с рядом типичных трудностей. Наиболее сложной являлась разработка первого направителя. В первом случае разработанные направители имели примитивный дизайн, который требовал большего расхода PLA-материала и не был удобен в обращении (шероховатые поверхности и острые углы импланта создавали отрицательное тактильное чувство при его позиционировании).

В следующих 2 случаях концепции индивидуальных направителей были учтены предыдущие ошибки и использован другой материал (SBS). Данный материал обладает меньшей жесткостью, чем PLA, что может приводить к мальпозиции направителя при избыточном применении силы во время установки.

Что, возможно, и привело в третьем случае к использованию механической навигации для корректировки оси и ротации бедренного компонента.

Также следует отметить, что планирование первого случая потребовало больше времени на сегментирование (разделение изображения для выделения отдельных анатомических областей, в частности костей) и проектирование направителей, но при дальнейшей отработке техники время выполнения сокращается примерно в 2-3 раза (от 10 часов до 2-3 часов соответственно). При наличии базовых элементов для проектирования направителей время может быть сокращено еще больше.

Кроме того, одним из факторов, влияющих на продолжительность разработки индивидуального имплантата, является использование КТ с подавлением артефактов, которое существенно ускоряет процесс сегментирования в случае наличия металлоконструкций в проксимальном отделе бедра, костях таза или на контралатеральной стороне.

Разработка индивидуальных направителей осуществлялась совместно с оператором, что, на наш взгляд, является одним из ключевых факторов для правильного позиционирования компонентов эндопротеза, исключая риски ошибок в заложении ротации и пространственной ориентации при их проектировании, что также находит подтверждение в иностранных источниках [15].

Вывод: по нашему мнению, первый опыт применения индивидуальных направителей был удачен; серия данных случаев показала, что разработка индивидуальных направителей связана с рядом организационных и технологических трудностей, но вполне осуществима.

Данная технология легко воспроизводима и может быть использована на базе травматологического отделения, при наличии соответствующего оборудования, поэтому мы рекомендуем ее для внедрения в клиническую практику.

Как проходит операция на надколеннике (коленной чашечке) по методу Блаута?

Деформация надколенника © Viewmedica

Деформация надколенника

Боль в колене может быть связана с неправильным положением коленной чашечки. Частое изменение положения возникает из-за проблем с костями, мышцами или связками, которые поддерживают надколенник (коленную чашечку), помогая ей оставаться в правильном положении.

Структурные проблемы в суставах ноги могут вызвать развитие проблем коленной чашечки. Искривление бедра и голени (две большие кости в ноге по обе стороны от коленной чашечки) может привести к сдвигу коленной чашечки с места. Это также может произойти, если бедренной паз слишком заужен.

Четырехглавая мышца бедра, состоящая из четырех головок, переходящих в четыре мышцы колена, также может быть причиной нарушения положения надколенника. Слабость любой из четырех мышц, а также проблемы синхронизации между двумя из этих мышц,могут потянуть коленную чашечку в одну из сторон.

Как проходит операция на коленной чашечке по методу Блаута?

Операция на коленной чашечке по методу Блаута проводится в случаях сильной деформации коленной чашечки с вывихом или без вывиха. Во время операции сухожилие надколенника перемещается внутрь голени и фиксируется болтами. Таким образом проводится медиальное смещение коленной чашечки (во внутрь). Операция по методу Блаута (Blauth) проводится в случаях, если врачи не уверены в успехе проведения операции по расщеплению поддерживающей связки надколенника.

Существуют ли какие-либо специальные риски или ограничения по применению этого метода?

При этой, как и при любой другой операции, существуют такие риски как тромбоз, эмболия, кровотечения, инфекции и нарушение заживления раны. Так как сухожилие отделяется от костей и перемещается вовнутрь, это может привести к временной слабости мышц, что восстанавливается путем силовых тренировок. Сухожилие фиксируется на большеберцовой кости винтами. Головки винтов могут мешать, когда пациент становится на колени.Примерно через 6 месяцев винты должны быть удалены. Если у пациента наблюдаются О-образное строение ног, смещение сухожилия вовнутрь может вызвать увеличение давления в медиальном части колена и тем самым повысить риск артроза, если во время операции не была проведена коррекция оси ног.

Деформация надколенника © Viewmedica

Какие преимущества у операции по методу Блаута?

Профессор д-р мед. наук Свен Остермайер, ортопед-хирург, специалист в области колена и плеча

В случае, если смещение коленной чашечки (деформации коленной чашечки) незначительно, надколенник может быть стабилизирован путем лечения связок, удерживающих коленную чашечку на месте.

Внутренние связки, особенно медиальная пателлофеморальная связка (MPFL), играют ключевую роль в стабилизации коленной чашечки. В некоторых случаях, только небольшое укрепление медиальной пателлофеморальной связки (MPFL) достаточно для стабилизации коленной чашечки.

При этом ещё одним преимуществом хирургических методов является снижение давления на коленную чашечку. Вероятность повреждения хрящей, особенно на внешней части коленной чашечки, сведена к минимуму.

В случае, если связки надколенника (большеберцовой голени) находятся слишком далеко за пределами сустава, это может привести к смещению коленной чашечки в сторону. Таким образом операция по Блауту может обеспечить необходимую коррекцию.

Преимущества операции по Блауту?

Благодаря хирургическому вмешательству улучшается положение коленной чашечки и тем самым предотвращается развитие преждевременного артроза. Так как винты будут удалены, в ноге не остается посторонних предметов.

Как долго длится лечение после операции?

Сразу же после операции начинается мобилизация и физиотерапия. Примерно через 6 месяцев, когда сухожилия хорошо срастется, винты должны быть удалены.

Каковы долгосрочные перспективы после лечения деформации коленной чашечки?

Чем раньше начать лечение надколенника, тем лучше долгосрочные результаты. Если лечить на ранних стадиях, процент успеха долгосрочной стабильности в коленном суставе без какого-либо дискомфорта составляет более 80 процентов. Однако, в большинстве случаев, лечение начинается слишком поздно. Многие пациенты, особенно молодые, обращаются на консультацию к врачу только тогда, когда смещение надколенника стало актуальной проблемой. При диагностике и лечении на поздних стадиях заболевания, вероятность успешного долгосрочного результата падает до уровня 20 процентов и в коленном суставе развивается артрит. Недавние исследования подтверждают отличные клинические результаты реконструктивной хирургии. Хотя этот метод также снижает риск травмы коленного сустава, мы еще не располагаем никакими данными о проценте успеха от долгосрочного наблюдения.

Читайте также: