Техника надгрудинного доступа при опухоли грудного позвонка

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий

Хирургическое лечение при солитарном поражении позвоночного столба

Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2017;6(1): 12‑18

Цель — улучшить результаты лечения пациентов с солитарным опухолевым поражением позвоночника. Материал и методы. За период с 2006 по 2016 г. по поводу опухолевого поражения позвоночника хирургическое лечение выполнено 221 пациенту, из них 29 (13%) пациентам онкохирургическое пособие выполнено с эндопротезированием. Болевой синдром в позвоночнике был у большинства — 26 (90%) пациентов. Операции у 19 (65,5%) больных выполнены в объеме корпорэктомии и у 10 (34,5%) — вертебрэктомии с различными вариантами стабилизации. Результаты. Уменьшение болевого синдрома и улучшение качества жизни отмечены у 80—86% пациентов, улучшение неврологического статуса после хирургического лечения наступило у 89% пациентов. Вывод. Солитарное метастатическое поражение позвоночного столба является показанием к проведению расширенного оперативного вмешательства, которое позволяет улучшить качество жизни пациентов, их функциональный статус, купирует болевой синдром и клинику неврологического дефицита, не влияя на сроки проведения специального лечения.

Позвоночник является одной из основных локализаций костных метастазов. По данным ряда авторов, частота его поражения может достигать 70%. При этом первичные доброкачественные и злокачественные опухоли позвоночника диагностируются у 1—3%, а метастатические опухоли — у 96% пациентов [1—4]. Наиболее распространенные типы опухолей, которые метастазируют в позвоночник, — рак молочной железы, легких и предстательной железы [5, 6].

Ключевой и основополагающей проблемой этой категории больных является выраженный болевой синдром, обусловленный компрессией опухолью нервных корешков, либо состоявшийся патологический перелом тела позвонка с развитием компрессионного и болевого синдрома различной степени выраженности и, как следствие, значительным снижением качества жизни [7—9].

До недавнего времени пациенты с метастазами в костях, и в частности с поражением позвоночника, были прикованы к постели и получали только симптоматическое лечение. В настоящее время благодаря совершенствованию анестезиологического пособия, разработке новых методик реконструкции и стабилизации позвоночника стало возможным проводить не только паллиативную химио- и лучевую терапию, но и хирургическое лечение этой группе пациентов.

Хирургическое лечение при опухолевом поражении позвоночника возможно как в «радикальном» объеме при солитарном поражении, когда удаляется весь пораженный сегмент позвоночного столба (корпор-, вертебрэктомия) и производятся различные виды реконструкции и стабилизации, так и с паллиативной целью (декомпрессивная ламинэктомия, вертебро-, кифопластика) в случае множественного метастатического поражения.

Вышеизложенное позволяет расширить показания к видам хирургического лечения в вертебральной онкологии и тем самым добиться улучшения качества жизни, значительно сократить сроки реабилитации и продолжить специализированное противоопухолевое лечение пациентам с вторичными изменениями позвоночника.

В этой статье мы хотели привести свой опыт хирургического лечения пациентов с солитарным опухолевым поражением позвоночника, которым выполнялось радикальное удаление опухоли с последующим эндопротезированием удаленного сегмента позвоночника.

Материал и методы

За период с 2006 по 2016 г. по поводу опухолевого поражения позвоночника хирургическое лечение выполнено 221 пациенту, из них 29 (13%) пациентам онкохирургическое вмешательство выполнено с эндопротезированием тел позвонков. Показанием для корпор- и/или вертебрэктомии с эндопротезированием у 22 (10%) пациентов явилось солитарное метастатическое поражение и у 7 (3%) пациентов — первичный опухолевый процесс. Мужчин было 12 (41%), женщин — 17 (59%). Средний возраст пациентов составил 51 год (от 27 до 64 лет).

Всем больным проводилось полное клиническое обследование по диагностическом алгоритму, включающему оценку общего состояния, степени костной и висцеральной диссеминации, неврологического статуса (по шкале Frankel), уровня качества жизни (по шкале Karnofski) и интенсивности болевого синдрома (по шкале Watkins).

Морфологические формы опухолей представлены в табл. 1.

Таблица 1. Морфологические формы опухоли

Наиболее часто встречалось метастатическое поражение при раке молочной железы — 10 (34%) больных, почки — 7 (24%) больных. Из первичных опухолей наиболее часто встречались гигантоклеточные опухоли — 4 (14%) больных.

Болевой синдром в позвоночнике был у большинства — 26 (90%) пациентов. Средняя продолжительность болевого синдрома в позвоночнике составила 3,9 мес (от 0,5 до 12) от момента появления болей до хирургического лечения.

Угроза патологического перелома позвоночника вследствие его поражения выявлена у 18 (62%) пациентов, а состоявшийся патологический перелом — у 11 (38%) больных. Компрессия спинного мозга костными отломками позвонка или интраканальным мягкотканым компонентом, исходящим из пораженного сегмента, была у 10 (34%) больных.

Неврологический дефицит, связанный с компрессией спинного мозга, диагностирован у 9 (31%) пациентов. Данные о степени неврологического дефицита больных представлены в табл. 2.

Таблица 2. Степень неврологического дефицита у больных с метастатическими опухолями позвоночника по шкале Frankel

Оценка качества жизни пациентов определялась по шкале Karnofski. В табл. 3 представлены данные до хирургического лечения. Незначительное снижение качества жизни пациентов (Karnofski 80—90%) отмечались у 8 (28%) пациентов. 12 (41%) больных до операции могли самостоятельно обслуживать себя (Karnofski 60—70%). 9 (31%) пациентов нуждались в постоянной посторонней помощи (Karnofski <50%).

Таблица 3. Оценка качества жизни больных по шкале Karnofski до лечения

Болевой синдром значительной степени выраженности (Watkins 3—4 балла) был у 8 (28%) больных. У 21 (72%) пациента отмечались умеренные проявления болевого синдрома (Watkins 1—2 балла). Клиника болевого синдрома в этой группе представлена в табл. 4.

Таблица 4. Оценка болевого синдрома у больных с метастатическими опухолями позвоночника по шкале R. Watkins

Хирургическое вмешательство на шейном отделе позвоночника выполнено у 12 (41%) пациентов, на грудном — у 10 (35%) и поясничном — у 7 (24%) больных.

Операции у 19 (65,5%) больных выполнены в объеме корпорэктомии и у 10 (34,5%) — вертебрэктомии с различными вариантами стабилизации. Среднее время операции составило 160 мин (от 90 до 300). Средняя кровопотеря 1200 мл (от 300 до 6000). Для сокращения интраоперационной кровопотери пациентам с метастазами в позвоночнике гиперваскуляризированных опухолей (рак щитовидной железы, рак почки) в предоперационном периоде выполнялась эмболизация сосудов, кровоснабжающих опухолевый очаг. Во время выполнения основного этапа хирургического лечения на грудном и поясничном отделах позвоночника производилась реинфузия крови при помощи аппарата «cell saver».

Для замещения удаленных позвонков у 8 (28%) больных применен сетчатый титановый протез «MASH» (рис. 1), который использовался нами с 2006 по 2010 г. Телескопическая система эндопротезирования, которая использовалась с 2010 по 2016 г., применена у 21 (72%) пациента (рис. 2). Спондилодез при помощи пластин выполнен у 19 (65,5%) больных, комбинированная стабилизация (титановые винты и пластины) — у 10 (34,5%) пациентов.

Рис. 1. Вертебрэктомия позвонка LIV с замещением дефекта сетчатым эндопротезом тела позвонка системой «MASH» и транспедикулярной фиксацией. а — интраоперационная фотография; б — послеоперационная рентгенограмма поясничного отдела позвоночника.

Рис. 2. Корпорэктомия позвонка СV с замещением дефекта раздвижным эндопротезом тела позвонка. а — интраоперационная фотография; б — послеоперационная рентгенограмма шейного отдела позвоночника.

Клинический пример

Пациентка Н., 69 лет, поступила в апреле 2016 г. в отделение онкоортопедии МНИОИ им. П.А. Герцена с диагнозом хондросаркома позвонка L_II T3N0M0 G1 III стадии. Пациентка самостоятельно не передвигалась из-за выраженного болевого синдрома в проекции поясничного отдела позвоночника. 3 балла по ECOG, 50 баллов по шкале Карновского и 3 балла по Watkins. Парапарез нижних конечностей до 2 баллов. В апреле 2016 г. 1-м этапом выполнена декомпрессивная ламинэктомия позвонков L_I—_II с задней стабилизацией на уровне позвонков Th_XII—L_III. Послеоперационный период без осложнений. Далее в мае того же года выполнен 2-й этап хирургического лечения: корпорэктомия позвонков L_I—_II с эндопротезированием тел позвонков телескопическим эндопротезом (рис. 3). Пациентка выписана на 9-е сутки после операции, передвигалась самостоятельно без дополнительных средств опоры (1 балл по ECOG, 80 баллов по шкале Карновского, 1 балл по шкале Watkins), рекомендован динамический контроль онколога по месту жительства.

Рис. 3. МРТ-картина до хирургического лечения (а). Тело позвонка LII с признаками деструкции, структура его представлена опухолевой массой размером 87×57×67 мм. Интраоперационная фотография (б), боковой доступ. Установленный телескопический эндопротез тел позвонков LI—II c боковой фиксирующей пластиной. Послеоперационная рентгенограмма поясничного отдела позвоночника (в). Металлоконструкция установлена корректно. Исследование выполнено на 1-е сутки после хирургического лечения.

Результаты

Оценка качества жизни, неврологического статуса и болевого синдрома осуществлялась на 21-е сутки после операции.

Улучшение неврологического статуса после хирургического лечения из 9 пациентов наступило у 8 (89%), не изменился неврологический дефицит у 1 (11%) больного. Ухудшения неврологической симптоматики отмечено не было. Динамика изменения неврологического статуса представлена в табл. 5.

Таблица 5. Динамика изменения неврологического статуса больных после хирургического лечения (по шкале Frankel)

Динамика изменения качества жизни после хирургического лечения представлена в табл. 6. Улучшение качества жизни после хирургического лечения наступило у 24 (80%) больных, ухудшения не было, у 5 (20%) пациентов качество жизни осталось прежним.

Таблица 6. Динамика изменения качества жизни после хирургического лечения (по шкале Karnofski)

Динамика изменения болевого синдрома после хирургического лечения представлена в табл. 7. Уменьшение болевого синдрома после хирургического лечения отмечено у 25 (86%) больных, усиление болей отмечено не было, не изменилась интенсивность болевого синдрома у 4 (14%) больных.

Таблица 7. Динамика изменения болевого синдрома после хирургического лечения (по шкале Watkins)

Активизация пациентов после операции осуществлялась на 2—3-и сутки после операции при помощи дополнительных средств опоры и наружных средств фиксации (корсет). Средний срок наблюдения за пациентами составил 16 мес (от 6 до 54). За указанный срок наблюдения нестабильности металлоконструкции отмечено не было. В процессе наблюдения 12 пациентов умерли от прогрессирования основного заболевания в сроки от 6 до 24 мес.

У 12 пациентов в процессе наблюдения выявлен продолженный рост опухоли в области хирургического вмешательства в сроки от 6 до 12 мес после операции, что у 8 из них привело к рецидиву болевого синдрома.

Осложнений во время операции не встречалось. В послеоперационном периоде у 3 (10%) пациентов диагностировано осложнение в виде ликвореи. У двух пациентов оно купировано на 6—7-е сутки после установки люмбального дренажа (консервативно). Одной пациентке потребовались ревизия послеоперационной раны и ушивание дефекта твердой мозговой оболочки, после чего явление ликвореи было купировано.

В лечении пациентов с опухолевым поражением позвоночника преобладает комбинированный метод с включением лекарственной терапии (химио-, гормоно-, иммунотерапия, таргерная терапия), лучевой терапии и хирургического лечения. Ведущее место в лечении занимает хирургический метод, направленный не только на удаление опухолевого очага, но и улучшение качества жизни пациентов [2, 10].

Большинство авторов, выполняя декомпрессивно-стабилизирующие операции, рассматривают только варианты заднего доступа как наименее травматичного [9, 11]. По нашему мнению, в случае множественной диссеминации опухоли и наличия компрессии спинного мозга на одном из уровней эти операции являются наиболее целесообразными, так как позволяют улучшить качество жизни менее травматичным методом. При отсутствии компрессии структур спинного мозга ведущую роль отводят малоинвазивным вмешательствам, таким как вертебропластика. Она позволяет предотвратить патологический перелом позвонка и в короткие сроки уменьшить болевой синдром [12, 13].

Qiang Yang и соавт. [15] в период с 2007 по 2011 г. выполнили 18 операций в объеме удаления тел позвонков с эндопротезированием системой «MASH», заполненной костным цементом. Продолжительность операций составила в среднем 450 мин (от 340 до 610), кровопотеря — 4850 мл (от 3000 до 10 200). Серьезных послеоперационных осложнений не было. Значительное улучшение неврологического статуса в послеоперационном периоде отмечалось у 14 (90%) пациентов.

Учитывая собственный опыт и данные зарубежной литературы, следует отметить, что выполнение расширенных хирургических вмешательств в радикальном варианте (корпор-, вертебрэктомия) с эндопротезированием тел удаленных позвонков целесообразно при солитарном опухолевом поражении позвоночника, так как связано с высоким риском интра- и/или послеоперационных осложнений. Несмотря на то что нам пока не удается достичь хороших онкологических результатов и риск рецидива или продолженного роста опухоли еще очень велик (у 12 (40%) пациентов в процессе наблюдения выявлен рецидив или продолженный рост опухоли), выполнение открытых оперативных вмешательств в объеме корпорэктомии с различными видами замещения образовавшегося дефекта, направленных на удаление опухоли и декомпрессии спинного мозга, оправдано. Уменьшение болевого синдрома и улучшение качества жизни отмечено у 80—86% пациентов, улучшение неврологического статуса после хирургического лечения наступило у 89% пациентов, что позволило этой сложной категории пациентов продолжить противоопухолевую терапию.

Дополнительными специальными методами лечения опухолевого поражения позвоночника можно считать лучевую и системную лекарственную терапию. Однако ни один из этих методов не дает гарантий полной иррадикации опухоли пораженного сегмента [16—18]. У 17 из 29 прооперированных пациентов не получено данных, подтверждающих рецидив или продолженный рост опухоли в зоне операции. Из них 7 пациентов умерли от прогрессирования заболевания (метастатическое поражение легких и/или печени), однако у них сохранялся высокий уровень качества жизни, отсутствовали болевой синдром и неврологические нарушения.

В настоящее время хирургическое лечение злокачественных опухолей позвоночника может рассматриваться исключительно как этап комбинированного противоопухолевого лечения, включающий лучевую терапию и различные виды лекарственного лечения (химио-, гормоно-, иммунотерапия, таргетная терапия). Все пациенты с солитарным метастатическим поражением позвоночника, которым было произведено хирургическое лечение, в пред- и послеоперационном периоде получали противоопухолевое лечение, и, безусловно, на представленном небольшом материале невозможно достоверно оценить влияние этого объема хирургического вмешательства на онкологические результаты.

В процессе накопления опыта объем кровопотери, продолжительность и травматичность операций значительно уменьшились. Мы не подвергали анализу различия в применении того или иного вида имплантата, так как объем исследования достаточно мал, а травматичность и эффективность хирургического вмешательства в первую очередь связаны с объемом опухолевого поражения, степенью его кровоснабжения, оснащенностью специализированной медицинской аппаратурой учреждения и опытом хирургической бригады.

Количество осложнений (10%) соответствует данным ведущих зарубежных клиник, занимающихся хирургическим лечением опухолевого поражения позвоночника. Избежать большинства осложнений позволяет правильный выбор тактики ведения пациента и объема оперативного вмешательства с учетом гистологической структуры опухоли, степени ее распространенности и соматического состояния пациента [2, 19].

Заключение

Солитарное метастатическое поражение позвоночного столба является показанием к проведению расширенного оперативного вмешательства, которое позволяет улучшить качество жизни пациентов, их функциональный статус, купировать болевой синдром и клинику неврологического дефицита и не препятствует срокам проведения специального лечения. Эндопротезирование тела позвонка после корпор- и/или вертебрэктомии по поводу опухолевого поражения позволяет адекватно стабилизировать пораженный сегмент позвоночника. При резекции передних и задних отделов позвонка, помимо переднебоковой стабилизации, должна применятся и транспедикулярная фиксация.

Продолжение разработок и внедрение в онкохирургию и, в частности, в онкологическую вертебрологию новых методов реконструкций позвоночника позволяет расширить показания и варианты хирургического лечения, направленного на улучшение качества жизни онкологических больных с опухолевым поражением позвоночника.

Симптомы рака позвоночника грудного отдела: как лечить опухоль

Сегодня рак позвоночника составляет около 15% от общего количества случаев онкологии костей. Он может поразить любой отдел позвоночного столба, в том числе и зону грудных позвонков, что может вызвать дисфункцию двигательного аппарата, нарушение работы внутренних органов и т. д.

Что такое рак позвоночника грудного отдела

Рак грудного отдела предполагает развитие злокачественной опухоли в позвонках, расположенных на этом участке позвоночника. В своем развитии заболевание проходит 4 стадии. Причем 1 и 2 поддаются лечению, а при наступлении 3 или 4 человек стремительно уходит. Опухоль грудного отдела может образоваться как самостоятельная патология или же выступать результатом метастазирования из других пораженных внутренних органов.

Причины возникновения опухоли

Опухоль позвоночника грудного отдела, симптомы которой различны, может появиться под влиянием следующих факторов:

передача патологии на генетическом уровне;
ведение неправильного образа жизни (курение, нездоровая пища и т. д.);
постоянное нахождение вблизи токсичных веществ;
облучение организма.

Виды опухолей позвоночника грудного отдела

Наиболее часто встречаются следующие виды рака грудного отдела позвоночника:

Хондросаркома - является одним из самых распространенных видов опухолей скелета. На ее долю приходится около 7-16% всех раковых заболеваний костей. Основным признаком такой опухоли является возникновение сильной боли в месте поражения, а также припухлости. Хондросаркома может быть первичной (самостоятельное появление) или вторичной (результат метастазирования). При этом первичные опухоли делятся на 2 вида:

центральные (растущие внутри позвонка);
периферические (развиваются на поверхности).

Симптомы

На начальных этапах симптомы рака позвоночника грудного отдела довольно часто отсутствуют или же не вызывают каких-либо подозрений на онкологию. Именно поэтому зачастую время оказывается упущенным и больной умирает.

Внешние признаки

Основные внешние симптомы опухоли позвоночника грудного отдела сводятся к следующему:

появление выпуклости в зоне поражения;
напряжение в мышцах спины;
искривление позвоночного столба.

Симптомы раковой интоксикации

Одним из основных признаков онкологии является возникновение раковой интоксикации, которая характеризуется следующими проявлениями:

нарушение координации движений больного;
постоянная слабость и истощение сил;
обездвиживание нижних конечностей (паралич);
парезы;
расстройство ЖКТ;
частое сердцебиение;
произвольное мочеиспускание и дефекация;
ощущение холода в ногах.

Нарушения функции внутренних органов

Помимо перечисленных выше, симптомы рака в грудном отделе позвоночника также могут быть связаны с множественными нарушениями работы различных внутренних органов. Сюда относятся:

возникновение проблем с сердцем;
метастазирование в другие органы;
патологические изменения в работе ног;
нарушение рефлексов.

Способы диагностики

На сегодняшний день существует довольно широкий перечень способов диагностики онкологических заболеваний. К ним относятся следующие:

предварительный осмотр у врача и пальпация пораженного опухолью участка позвоночника;
рентгенография - является не очень действенной методикой, однако зачастую на основании рентгеновского снимка производятся дальнейшие обследования;
компьютерная томография;
магнитно-резонансная томография;
проведение анализа фрагмента опухоли на наличие атипичных клеток.

Как лечить рак позвоночника грудного отдела

При развитии злокачественной опухоли позвоночника, независимо от пораженного отдела (шейный, поясничный и т. д.), применяется комбинированное лечение. Оно предполагает сочетание радикальных мер воздействия на новообразование и терапии. В то же время конкретная лечебная программа во многом зависит от стадии, в которую перешел рак грудного отдела позвоночника.

Медикаментозное

Лекарства являются всего лишь дополнительным элементом во всем курсе лечения от рака позвоночника грудного отдела. Среди основных медикаментов, которые назначаются при онкологии позвоночника, можно выделить следующие группы:

обезболивающие;
витаминные комплексы;
средства против воспалительных процессов;
кортикостероидные.

Удаление опухолей

Является основным и наиболее радикальным способом борьбы со злокачественной опухолью. В то же время хирургическое вмешательство в позвоночник (независимо от его отдела) имеет ряд недостатков, в частности:

присутствует весьма высокий риск повреждения нервных окончаний;
отсутствует возможность удалить все метастазы;
иногда хирургу сложно добраться до места локализации опухоли.

Лучевая и химиотерапия

Такие способы лечения являются весьма эффективными в борьбе с остаточными проявлениями рака после операции, а также в том случае, если опухоль является неоперабельной. Лучевая терапия подразумевает под собой процедуру, при которой на ДНК атипичных клеток оказывается деструктивное воздействие ионизирующим излучением, которое в итоге приводит к их разрушению и уменьшению опухоли. Химиотерапия проводится посредством введения в организм человека высокотоксичных веществ, которые способствуют уничтожению раковых клеток или же препятствуют их активному росту и развитию.

Реабилитация

После прохождения лечения каждому пациенту требуется длительная реабилитация по следующим 3 направлениям:

Восстановление внутренних органов - методы лечения рака оказывают крайне негативное воздействие на организм больного в целом. Сюда относится нарушение работы многих органов, появление хронической слабости, отсутствие аппетита и др.
Психологическое восстановление - человек, преодолевший длительное лечение ракового заболевания, очень нуждается в восстановлении психоэмоционального состояния.
Физическое восстановление (зарядка, лечебная физкультура и т. д.). Физическая нагрузка способствует запуску всех процессов и систем, что благоприятно влияет на восстановление пациента.

Наши медицинские центры

Взрослое отделение
Диагностика
Консультации
Центр лечения боли
Центр здоровья сердца
Центр здоровья женщины
Центр эндокринологии

Детское отделение
Массаж
Нефрология
Оториноларингология
Офтальмология
Эндокринология

Запись по ОМС на МРТ и КТ

Включить версию для слабовидящих?

Настоящим я даю своё согласие ООО «Диагностический центр «Энерго» (далее - Общество) (ИНН: 7810812758, юридический адрес - 196084, город Санкт-Петербург, ул. Киевская, д. 5 к. 4, помещ. 20-н), далее - «Оператор», и третьим лицам, осуществляющим обработку моих персональных данных по поручению Оператора, на обработку указанных сведений обо мне, в целях содействия в трудоустройстве.

Я соглашаюсь на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение моих персональных данных, а также на осуществление любых других действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации, совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств.

Настоящее согласие дано мною лично и добровольно. Настоящее согласие действует до момента его отзыва при отсутствии у Оператора других законных оснований для обработки персональных данных и может быть отозвано мной в любой момент в письменной форме путем направления уведомления Оператору по адресу, указанному выше.

Мы используем cookie-файлы, IP-адреса и данные об устройствах для аналитики, чтобы Ваше посещение сайта было удобным и персонализированным. Вы можете отключить cookie-файлы в настройках вашего браузера. Продолжая пользоваться нашим сайтом, Вы даете согласие на обработку перечисленных данных и принимаете условия Политики обработки и обеспечения безопасности ПДн.

Медиастинотомия

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Одной из процедур торакальной хирургии является медиастинотомия (лат. mediastinum - средостение ₊ греч. tome - сечение), которая заключается в открытии прямого доступа к анатомическим структурам, расположенным в центральных отделах грудной полости.

Показания

Прямой доступ предполагает разрез (хирургический надрез, рассечение тканей), и медиастинотомия - это выполнение такого рассечения в верхней части грудной клетки, в результате чего образуется небольшое отверстие, ведущее в средостение.

Основные показания к проведению данной хирургической процедуры связаны с диагностикой. Во-первых, это необходимость визуализации патологических образований и лимфатических узлов с помощью вводимого в медиастинальное пространство эндоскопа или пальпаторного исследования врачом. И такую процедуру называют медиастиноскопией. [1]

Во-вторых, это проведение гистологического (морфологического) исследования тканей - биопсии, для которой необходимо взять ее образец (биоптат). Только биопсия дает возможность определить характер новообразований средостения, а ее проведение методом трансторакальной аспирации далеко не всегда бывает удачным. [2]

Таким образом, медиастинотомия бывает необходима для гистологического подтверждения диагноза или выявления подозреваемых заболеваний и предполагаемых патологических состояний, включая:

рак легких - с уточнением стадии, степени метастазов в лимфатические узлы и резектабельности опухоли (в соответствии с общепринятой номенклатурой поражения лимфоузлов - картой стадирования MD-ATS);
локализованные в средостении лимфомы (лимфобластная, Т-клеточная, Ходжкина);
бронхогенную карциному; (которое может свидетельствовать о злокачественном новообразовании); ;
расширение средостения неясной этиологии;
гнойный медиастинит;
гиперплазию и опухоль тимуса (вилочковой железы);
нейрогенные опухоли, локализующиеся в паравертебральной (околопозвоночной) борозде.

Кроме того, медиастинотомическим доступом производится резекция пораженных лимфоузлов, а также лечение (путем удаления нагноения и дренирования) абсцесса средостения и инфекций заглоточного пространства, которые часто распространяются в средостение - в его передний и задний отделы. [3]

Через медиастинотомию в области шеи проводится удаление вилочковой железы -трансцервикальная тимэктомия, а передняя медиастинотомия применяется для установки электродов кардиостимулятора.

Симптомы опухоли позвоночника грудного отдела

Опухолью позвоночника принято считать любое новообразование в каждой клетке столба позвоночника и распространений внутри канала спины. Данное заболевание предельно распространено, очень часто оно касается граждан которым больше сорока лет.

Что может стать причиной опухали позвоночника грудного отдела?

Ответить на данный вопрос достаточно сложно, большинство медицинских специалистов полагают, что это связано с генетическими изменениями кода генов, что и есть причиной разделения паталогичных клеток. Остальные же предпочитают предполагать, что клетки опухолей закладываются в развития до рождения у каждого человека. А проявляться такого рода опухоль может только при создании благоприятных условий, которые могут вызваны определенными факторами, в частности:

- воздействиями радиации.
- курением.
- регулярным нарушением рациона питания.
- длительными воздействиями солнечных лучей.
- работа с химическими веществами и многое другое.

Следует заметить, что злокачественными считаются те опухоли, имеющие симптоматику расстройств неврологического характера всего организма. Наступает мгновенный паралич каждой конечности, появляется частая головная боль, потеря сознания, тошнота, вся эта симптоматика характеризируется для наличия опухоли отделов шеи позвоночника.

Основные услуги клиники доктора Завалишина:

Любую опухоль можно локализировать, это могут быть уплотнения и/или новообразования не характерые для естественной анатомии человека, которые сопровождаются параличами каждой конечности, нарушениями дыхательной функции и нарушениями в работе органов, что расположены в непосредственной близости. При наличии опухолей, проявляется нарушение в функционировании внутренних органов, может проявится проблемы с пищеварением.

Метастазы в позвоночнике имеют свойства проникновения с иных внутренних органов, этого процесса избежать нельзя. Можно воспользоваться лишь стабилизирующими операциями, помогающие облегчать состояние больного. Пациентам с такими проблемами назначают лучевые терапии и химиотерапии.

Симптоматика опухолей позвоночника грудного отдела

При наличии опухоли в отделе груди присутствует наличие параличи каждой верхней конечности, присутствует проблемы с дыханием, нарушена деятельность органов грудной клетки. Все зависит от уровней опухоли. Вследствие поражений мозга спины нарушаются иннервации сердца, легких и диафрагмы. Так же это может сопровождаться частым сердцебиением, наличием отдышки, проблемами в работе пищеварительного тракта. Каждая мышца в районе опухоли предельно напряжена.

В чем заключается диагностика заболевания грудного отдела?

В большинстве случаев, опухоль можно обнаружить при обычном медицинском осмотре, такого рода осмотры могут быть назначены из-за выразительного наличия боли в области спины и груди. Вследствие принято назначать рентген, благодаря которому становиться возможным обнаружение определенных изменений в позвоночнике. Для получения большего количества информации пациентам следует пройти КТ или МРТ.

Если существует угроза наличия злокачественной опухоли, пациентам рекомендуют проходить оцинтиграфию. В обязательном порядке, следует сдать необходимые анализы, так как лишь в это сможет помочь собрать необходимую информацию о заболевании пациента.

Для получения эффективного лечения, следует проходить тщательную диагностику, которая проводиться лишь при наличии современного оборудования в присутствии опытных специалистов и строго под наблюдением профессионалов. Лечение точно также вам могут назначить медицинские работники. Диагностировать данное заболевание и с помощью ультра-звукового исследования, точечного осмотра и при исследованиях другими методами, которые могут назначить вам специалисты и/или ваш лечащий врач.

Опухоль спинного мозга - симптомы и лечение

Что такое опухоль спинного мозга? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ярикова Антона Викторовича, нейрохирурга со стажем в 10 лет.

Над статьей доктора Ярикова Антона Викторовича работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Опухоли спинного мозга — это первичные и вторичные новообразования в спинном мозге и окружающих его тканях [1] .

Первичные (интрамедуллярные) опухоли, как правило, доброкачественные, а вторичные (экстрамедуллярные) — метастатические, т. е. злокачественные [14] . Первичные опухоли растут из клеток спинного мозга, его оболочек или корешков. Вторичные — это метастазы опухолей, возникших в других частях тела, поэтому они всегда злокачественные.

Распространённость

Опухоли спинного мозга чаще выявляются в возрасте 30-50 лет. За год диагноз ставят в 1-1,3 случаях на 100 000 населения [2] .

Опухоли спинного мозга составляют 10-15 % опухолей ЦНС. Среди них:

поражение шейного отдела спинного мозга (19-37 %);
грудного отдела (27-47 %);
пояснично-крестцового отдела (23-33 %);
конского хвоста и терминальной нити (11 %) [3][4] .

Более 80 % опухолей спинного мозга развиваются из его оболочек, сосудов, эпидуральной клетчатки и нервных корешков. И только 15-20 % случаев составляют интрамедуллярные опухоли, которые растут внутри ткани спинного мозга.

Факторы риска

Достоверные причины появления опухолей спинного мозга до сих пор неизвестны. В качестве факторов риска выступают [1] [4] :

генетическая предрасположенность;
воздействие канцерогенных веществ (нефтепродуктов, красителей);
лимфома (злокачественная опухоль лимфатической системы);
болезнь Гиппеля — Ландау (наследственный опухолевый синдром, предполагающий развитие доброкачественных и злокачественных новообразований);
нейрофиброматоз II типа (генетическое заболевание, при котором образуются множественные доброкачественные опухоли, преимущественно шванномы и менингиомы в ЦНС и по ходу периферических нервов);
неблагоприятные экологические условия (радиация, химические загрязнения);
нездоровый образ жизни (алкоголизм, курение, неправильное питание);
низкий иммунитет;
регулярный стресс;
избыточное пребывание на солнце;
воздействие высоковольтных линий (согласно последним исследованиям, связь между влиянием линий электропередач и развитием опухолей не выявлена [15][18] — Прим. ред.).

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы опухоли спинного мозга

Болевой синдром. Самая частая жалоба — это боль. Изначально она возникает на том уровне позвоночника, где образовалась опухоль. На ранней стадии боль бывает разной интенсивности, но без выраженных неврологических расстройств. Поэтому многие пациенты лечатся от других болезней: дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника, остеопороза, рассеянного склероза и обращаются к нейрохирургу с уже развившимся неврологическим дефицитом (сенсорными и моторными нарушениями). Боль усиливается при чихании, кашле, физических нагрузках, наклонах головы и в ночное время [5][6] .
Двигательные нарушения. Следующая по частоте жалоба — мышечная слабость. Обычно появляется через некоторое время после чувствительных симптомов. Также встречаются: атрофия мышц, мышечные подёргивания и внезапное сокращение расслабленной мышцы [7] .
Безболевые чувствительные нарушения. Выпадение поверхностной чувствительности при сохранении глубокой: восприимчивость к боли и температурным колебаниям снижается, но к лёгким прикосновениям остаётся на прежнем уровне [8] .
Расстройства функции сфинктеров. Зачастую урогенитальных, реже — анальных. Распространены задержка или недержание мочи.
Сколиоз или другая деформация позвоночника, возникшая из-за болей, двигательных нарушений и деструкции позвонков.

Новообразования спинного мозга нельзя обнаружить по внешним признакам. Визуально можно определить только опухоль в позвонках или рядом с ними.

Патогенез опухоли спинного мозга

Появление опухолей вызвано изменениями в генах, которые контролируют работу клеток, особенно их рост и деление. Генетические нарушения могут быть унаследованы от родителей или возникать в течение жизни из-за ошибок при делении клеток или из-за повреждения ДНК под воздействием окружающей среды [17] .

Доброкачественные и злокачественные образования

Опухоли делятся на доброкачественные и злокачественные. Большинство первичных новообразований, которые развиваются из спинного мозга, его оболочки и/или корешков, — доброкачественные. В отличие от злокачественных опухолей для них не характерна инвазия — способность клеток опухоли отделяться от неё и проникать в окружающие ткани. Как правило, инвазия — это первый этап сложного процесса, приводящего к появлению метастазов. Метастатическая опухоль содержит клетки, подобные клеткам первичной опухоли [1] . Когда клетки отрываются от раковой опухоли, они могут перемещаться в другие области тела через кровоток или лимфатическую систему. Оттуда они могут попасть в любой орган или ткань [15] .

В спинной мозг чаще метастазируют опухоли молочной железы (21 %), лёгких (19 %), простаты (7,5 %), почек (5 %), желудочно-кишечного тракта (4,5 %) и щитовидной железы (2,5 %) [16] .

Скорость роста опухоли зависит от типа ткани и расположения новообразования [1] . Симптомы развиваются быстро, если опухоль злокачественная.

Новообразование со временем увеличивается и давит на содержимое позвоночного канала. Сильная боль возникает при опухолях в области шейного отдела и конского хвоста. Боль может быть односторонней, когда опухоль развивается на боковой поверхности спинного мозга и сдавливает корешок; двусторонние боли в начале заболевания служат указанием на заднюю локализацию опухоли.

Опухоли задней поверхности спинного мозга вызывают утрату суставно-мышечного чувства и чувствительности к вибрации. Заднебоковая локализация опухоли проявляется болевым корешковым (радикулярным) синдромом, пониженной чувствительностью в этой области с последующим её полным выпадением.

По мере развития опухоли возникают и другие симптомы, которые указывают на сдавление спинного мозга. Синдром половинного поражения спинного мозга проявляется слабостью мышц с непроизвольными сокращениями, выпадением глубокой чувствительности (ощущения массы тела, вибрации, давления), нарушением способности понимать через прикосновения, что пишут или рисуют на коже (графестезия). Кроме того, притупляются болевые, температурные, реже тактильные ощущения в противоположной стороне тела.

Стадия парапареза (снижения мышечной силы) самая длительная, и неврологические симптомы в этом периоде зависят от локализации опухоли. Средняя продолжительность этой стадии - 2-3 года, при новообразованиях конского хвоста - до 10 и более лет [8] .

Классификация и стадии развития опухоли спинного мозга

Заболевание классифицируют по следующим признакам:

расположения опухоли по отношению к спинному мозгу, оболочкам и позвоночнику;
гистологическое строение (из клеток каких тканей состоит опухоль);
уровень локализации [1][8] .

По происхождению опухоли делятся на две группы:

первичные — развиваются из спинного мозга, его оболочки и/или корешков.
вторичные — образуются вне спинного мозга и являются метастазами других опухолей [1] .

По локализации [4] :

интрамедуллярные опухоли — формируются из клеток мозгового вещества и растут внутри спинного мозга;
экстрамедуллярные опухоли могут быть экстрадуральными (располагаются над твёрдой мозговой оболочкой) и интрадуральными, или субдуральными (локализуются под твёрдой мозговой оболочкой).

По отношению к стороне спинного мозга [3] [4] :

дорсальные (задние);
дорсолатеральные (заднебоковые);
латеральные (боковые);
вентральные (передние).
вентролатеральные (переднебоковые).

По топографической локализации [8] :

шейного отдела;
грудного отдела;
поясничного отдела;
крестцового отдела.

По гистологической характеристике [1] [8] :

менингиома (из клеток оболочек головного и спинного мозга);
невринома (из клеток, образующих миелиновую оболочку нервов);
эпендимома (из клеток центрального канала спинного мозга);
астроцитома (из вспомогательных клеток нервной ткани);
олигодендроглиомы (из олигодендроцитов — клеток нейроглии);
ганглиоглиома (из нейрональных клеток и глии);
гемангиобластома (из капиллярных каналов);
дермоид (из клеток соединительной ткани и эпителия);
эпидермоид (из клеток кожи);
медуллобластомы (из эмбриональных клеток);
тератома (из гоноцитов — первичных половых клеток ); (из эндотелиальных клеток);
глиобластома (из вспомогательных глиальных клеток);
липома (из жировых клеток);
субэпендимома (клетки эпителиальной мембраны, выстилающей центральный канал спинного мозга);
метастазы (лимфома, саркома, рак лёгкого, предстательной железы, почек, меланома).

Cтадии развития заболевания представлены в таблице [8] :

Стадии развития заболевания	Проявления
1. Радикулярная	1. Слабая по интенсивности боль в области спины. Пациент может 10—15 лет не обращается к нейрохирургу или неврологу, так как не подозревает о проблеме.
2. Броун-Секаровская	1. Спастический парез со стороны опухоли. 2. Выпадение глубокой чувствительности (чувства массы тела, давления и вибрации, мышечно-суставные расстройства). 3. Нарушение графестезии. 4. Притупление болевого, температурного и реже тактильного восприятия с противоположной стороны тела.
3. Парапарез или паралич	1. Функциональные нарушения вегетативной системы, органов таза. 2. Выраженные сенсомоторные расстройства. 3. Паралич конечностей — как временный, так и постоянный. 4. Если опухоль злокачественная, то паралич наступает в течение 3-4 месяцев. Длительность жизни составляет полгода-год.

Осложнения опухоли спинного мозга

Заболевание может приводить к следующим осложнениям [1] [2] :

нарушение движений, парезы и параличи;
снижение моторной функции кишечника;
инвалидность из-за потери трудоспособности;
недержание или задержка кала или мочи;
нарушения чувствительности;
сильная боль, которую не удаётся устранить;
озлокачествление опухоли;
венозные тромбоэмболические осложнения из-за снижения мышечной силы и нехватки двигательной активности;
воспалительные осложнения (пневмония, инфекции мочеполовой системы и другие);
пролежни;
сепсис;
переломы позвонков (метастазы могут прорастать в тела позвонков и приводить к переломам).

Сирингомиелический синдром при опухоли

Сирингомиелией называют образование полостей в спинном мозге, наполненных жидкостью. Они могут возникать как осложнение опухолей — примерно в 30 % случаев новообразования спинного мозга приводят к их появлению [19] .

Полости сдавливают спинной мозг, при этом сначала поражаются нервные волокна, несущие в мозг информацию о температуре и боли. Затем повреждаются волокна, передающие сигналы из мозга к мышцам. В результате пациенты становятся менее чувствительны к температуре и боли, их руки и ноги слабеют.

Диагностика опухоли спинного мозга

Когда следует обращаться к врачу

К доктору нужно обратиться при появлении первых симптомов: боли в спине, мышечной слабости и нарушении чувствительности.

Обследование и постановка диагноза

Диагностика опухоли спинного мозга проходит в несколько этапов:

1. Сбор анамнеза и жалоб. Уточняется начало развития заболевания, наличие болевого синдрома и неврологического дефицита, сроков его возникновения. Оценивают влияние клинических проявлений на качество жизни больного. Подробно собирается информация о сопутствующих патологиях [1] .

2. Неврологическое исследование. Проверяется чувствительность частей тела, рефлексы, уровень мышечной силы. Оценивают неврологические нарушения и общее состояние по следующим шкалам: ASIA, Frankel, Klekamp — Samii, Brice, MacKissock, EGOS и Karnofsky [9] [10] .

3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением. На данный момент это основной метод диагностики новообразований спинного мозга. МРТ позволяет визуализировать весь спинной мозг и позвоночник и определить локализацию опухоли. Накопление контрастного вещества определяет не только распространение, но и гистологическую структуру опухоли [5] [6] .

4. КТ-миелография. Применяют для выявления границ опухоли. Метод заключается в контрастировании субарахноидального пространства (полости со спинномозговой жидкостью между мягкой и паутинной оболочками спинного мозга) водорастворимыми веществами. В комбинации с МРТ или КТ позволяет значительно улучшить диагностику опухолей спинного мозга, особенно в окружающих его тканях.

5. Диффузионно-взвешенная МРТ. Позволяет оценить состояние опухолевой ткани путём мониторинга движения свободных молекул воды на клеточном уровне [5] [6] [10] .

6. Диффузионно-тензорная МРТ. Это разновидность диффузионно-взвешенной МРТ, которая позволяет визуализировать проводящие пути спинного мозга [11] [12] .

7. Сцинтиграфия. В организм вводят радиоактивные изотопы и по излучению от них получают двумерное изображение. Методом определяют распространение опухоли и количество метастатических очагов [9] .

8. Прямая ангиография. Рентгенологическая методика с введением контрастного вещества. Показана в редких случаях, в основном при подозрении на артериовенозную мальформацию спинного мозга [1] .

Дифференциальную диагностику проводят с рассеянным склерозом, спинальным лептоменингитом, миелитом, миелопатией, сирингомиелией, нейросифилисом, спинальным инсультом [3] .

Лечение опухоли спинного мозга

Диагноз "опухоль спинного мозга" зачастую предполагает нейрохирургическое вмешательство. Если пациент находится в тяжёлом соматическом, то хирургическое лечение противопоказано.

Операция

Она состоит двух этапов:

Нейрохирург, оперируя опухоль, стремится устранить сдавление спинного мозга, полностью удалить новообразование и, по возможности, избежать развития нового неврологического дефицита. Основные цели оперативного лечения:

повысить уровень качества жизни;
устранить болевой синдром;
уменьшить неврологические симптомы;
сократить период стационарного лечения.

За последние два десятилетия с развитием микронейрохирургической техники, интраоперационной нейровизуализации и нейронавигации хирургическое лечение опухолей спинного мозга стало значительно эффективнее [7] [13] . Нейрофизиологический мониторинг при удалении опухоли позволяет наблюдать за областями проводящих путей. Интраоперационное ультразвуковое сканирование даёт возможность проводить вскрытие твёрдой мозговой оболочки точно над опухолью. Ультразвуковая интраоперационная визуализация помогает спланировать вскрытие твёрдой мозговой оболочки и уточнить доступ в зависимости от расположения опухоли и её размера [7] [10] .

Интраоперационная мультиспиральная КТ позволяет чётко определить уровень расположения опухоли, уменьшить объём рассечения мягких тканей и костной резекции и снизить риск осложнений. Применение интраоперационного КТ и навигационной системы обеспечивает снижение лучевой нагрузки на медицинский персонал и пациента [13] .

Лучевая терапия и химиотерапия

При злокачественных опухолях кроме хирургического лечения больному назначают лучевую терапию и химиотерапию. Влияние химиотерапии на прогноз и результаты лечения на сегодняшний день не доказаны. Лучевую терапию проводят в том числе с помощью стереотаксической радиотерапии — высокоточной лучевой терапии. [9] . В этом случае лечение проводят нейрохирурги вместе с онкологами. При некоторых метастатических опухолях прибегают к гормональной терапии.

На настоящий момент лучевую терапию при опухолях спинного мозга не рассматривают в качестве первичного лечебного воздействия из-за её низкой продуктивности.

Стереотаксическая радиотерапия. Этот способ считается лучшим из всех известных медицине на сегодняшний день. Радиотерапию назначают пациентам, опухоли которых неоперабельны. Суть лечения в том, чтобы целенаправленным потоком гамма-излучения вызвать разрушение опухоли, не затрагивая при этом здоровые клетки.

Прогноз. Профилактика

Прогноз зависит от возраста пациента, уровня неврологического дефицита, размеров опухоли, степени повреждения спинного мозга и разрушения позвоночника [1] [8] . При своевременном удалении экстрамедуллярной опухоли пациент может полностью восстановиться. При интрамедуллярных опухолях прогноз значительно хуже, полное выздоровление не происходит. Прогноз неблагоприятен при метастазах. При неоперабельной злокачественной опухоли пациенту присваивают I группу инвалидности бессрочно.

Реабилитация после удаления опухоли

После удаления опухоли пациенту необходима реабилитация, чтобы восстановиться как на физическом, так и на психологическом уровне. Для реабилитации назначаются лечебная физкультура, корсетотерапия и психологическая помощь, пациент учится ходить заново.

Профилактика

Для профилактики заболевания, начиная с раннего возраста, следует соблюдать основные правила:

Читайте также: