Техника операций на лобной пазухе при фронтите

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Кафедра оториноларингологии Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А. Вагнера

Кафедра оториноларингологии Пермского государственного медицинского университета им. акад. Е.А. Вагнера, Пермь, Россия, 614990

Дифференцированный подход к хирургическому лечению патологии лобной пазухи

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2017;82(6): 11‑14

При хирургическом лечении патологии лобных пазух методом выбора является эндоскопическая эндоназальная фронтотомия. При невозможности проведения эндоскопического вмешательства приходится прибегать к экстраназальным операциям на лобной пазухе, показаниями для которых являются осложненные внутричерепные и орбитальные формы заболевания, доброкачественные новообразования большого размера, рецидивы гнойного фронтита после хирургического лечения и травматические фронтиты. При экстраназальной фронтотомии для функционального сохранения лобного синуса необходимо создать лобно-носовое соустье со всеми костными стенками и максимально щадяще относиться к слизистой оболочке лобного синуса. При удалении остеом лобной пазухи нами применен остепластический доступ с формированием костно-надкостничного лоскута из передней стенки пазухи. В тех случаях, когда лобная пазуха не может быть восстановлена, а имеется замкнутая костная полость с гнойным воспалением, мы прибегаем к облитерации костной полости пористым углеродным имплантом.

В последнее время методом выбора при хирургическом лечении острых и хронических синуситов становится эндоназальное эндоскопическое вмешательство. Функциональная эндоскопическая ринохирургия обладает минимально агрессивной техникой, позволяющей тщательно удалить все измененные ткани под контролем зрения, провести ревизию пораженной пазухи, восстановить вентиляцию, дренаж и нормальное ее функционирование [1, 2]. В то же время, несмотря на достижения эндоназальной хирургии лобной пазухи, иногда необходимо применять экстраназальные методы операций. Экстраназальный доступ используется при осложненном течении фронтитов, последствиях травм и новообразованиях больших размеров [2—4].

Несмотря на множество методик эндоназальных эндоскопических и экстраназальных операций на лобных пазухах, а также способов пластики лобно-носового соустья, количество рецидивов после хирургического лечения остается достаточно большим и составляет от 7 до 60% [2, 3, 7]. Одним из вариантов решения этой проблемы является производство облитерирующих операций на лобной пазухе (ЛП) с использованием различных материалов [3—7].

Цель исследования — на основании анализа результатов операций на лобной пазухе определить показания к разным видам данного вмешательства.

Материал и методы

Проведен ретроспективный обзор случаев оперативного лечения патологических процессов в лобных пазухах (ЛП) в отделении оториноларингологии Пермской краевой клинической больницы за период с 1993 по 2015 г. у 288 пациентов (228 мужчин, 60 женщин) в возрасте от 16 лет до 81 года. Пациентов с кистовидным растяжением пазух было 62, с острым фронтитом — 134, с хроническим воспалением в лобных пазухах — 80, остеомы лобных пазух обнаружены у 12 больных. Проведен анализ операций на лобных пазухах в период: с 1993 по 2001 г. и с 2002 по 2015 г. Данный анализ обусловлен тем, что в 2000 г. были внедрены новые операционные технологии — пластика дефектов стенок лобных пазух и облитерирующие операции, а в 2007 г. — функциональная эндоскопическая ринохирургия.

Результаты и обсуждение

Динамика оперативных вмешательств на лобных пазухах за период 1993—2015 гг. представлена на рис. 1. Рис. 1. Количество оперативных вмешательств на лобных пазухах за период 1993—2015 гг. Из данных, представленных на указанном рисунке видно, что количество операций на лобных пазухах, выполненных в разные временные периоды, различается мало. По процентному соотношению превалировали фронтотомии — если до 2007 г. это были операции с экстраназальным доступом, то с 2008 г. отмечается рост эндоскопических вмешательств. Реконструктивные операции на ЛП распределились следующим образом: операции с пластикой стенок — 8,4%; облитерирующие вмешательства — 12,61%. Наибольшее количество облитерирующих операций на лобной пазухе было проведено до 2001 г. Это объясняется тем, что в этот временной период послеоперационные рецидивы гнойного фронтита были выявлены у 21 больного (35±6,1%; 10 мужчин и 11 женщин), у трех пациентов — до трех послеоперационных рецидивов. В период с 2002 по 2015 г. рецидив патологического процесса в ЛП был отмечен только у 6 (2,6%) пациентов.

Реоперации на ЛП показали, что наиболее частой причиной послеоперационного рецидива воспалительного процесса является облитерация лобно-носового соустья за счет грануляционной и рубцовой ткани (66,6±6,1%), а также частичная или тотальная рубцовая облитерация пазухи (71,4±5,8%). Чаще рецидив фронтита наблюдался при большом трепанационном отверстии передней и нижней стенок ЛП (52,4±7,1%). В основном, повторное воспаление в ЛП мы наблюдали после проведения операций по методу Белоголовова, Янсен—Риттера и Риделя: в 80%; 66,7% и 53,8% соответственно. При этих типах операций образуется значительный по размерам дефект глазничной стенки ЛП, нарушается опора стенок лобно-носового канала, что приводит к западению мягких тканей с последующей его облитерацией. После операций с сохранением лобно-носового массива и созданием соустья через клетки решетчатого лабиринта рецидивов воспаления практически не было.

Нами предложен метод пластики послеоперационных дефектов стенок ЛП имплантами из Углекона-М (рис. 2). Рис. 2. Традиционный Углекон-М. Слева — пластинчатый материал, справа — ячеистый. Данный материал был разработан специалистами Уральского НИИ композиционных материалов в тесном творческом сотрудничестве с научными работниками Пермского государственного медицинского университета. По химическому составу новый материал является практически чистым углеродом (углерод составляет 98,5—99,9%), зольность которого включает К — 0,0031%, Н — 0,028%, Na — 0,75%, Са — 0,02%, S — 0,006%, Fe — 0,007%. Углекон-М, созданный на основе волокна с наполнением межволоконного пространства пиролитическим углеродом, является композиционным, химически чистым, биологически инертным материалом, образующим с костной тканью прямое прочное соединение. Указанный углеродный материал имеет преимущества перед другими материалами: не вызывает индивидуальной и аллергической реакции в организме. Он легко обрабатывается, стерилизуется доступными и традиционными методами. Углекон-М по своим биомеханическим свойствам соответствует костной ткани, но легче, чем кость или костные трансплантаты, в процессе нахождения в организме он подвергается медленной биодеградации и замещается костной тканью. Углекон-М имеет международный гигиенический сертификат. При помощи данного материала производили пластическую реконструкцию стенок лобной, решетчатой и верхнечелюстной пазух. Ячеистая модификация Углекона-М использовалась для облитерации остаточных костных полостей (см. рис. 2).

Пластическое восстановление стенок ЛП проводилось нами после завершения санирующего этапа операции (всего оперировано по данной методике 16 пациентов). Для пластики стенок необходимы следующие условия: первичная жесткая фиксация импланта с краем костной раны, полная санация гнойно-воспалительных процессов в пазухе и окружающих органах, наличие или создание соустья оперированной пазухи с полостью носа. Для оптимальной фиксации импланта в костном дефекте нами использована модификация костного шва для соединения пластинчатых костей и имплантов (Свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200100096 от 19.04.01).

Сравнительные результаты лечения больных с заболеваниями ЛП свидетельствуют о том, что послеоперационный период у пациентов с облитерацией костной полости и пластикой дефектов стенок ЛП протекал более благоприятно: достоверно короче срок послеоперационного отека и длительность температурной реакции, что позволяло сократить послеоперационный койко-день.

Заключение

Эндоскопическая ринохирургия является методом выбора при лечении патологии околоносовых пазух. Данный метод оперативного лечения позволяет уменьшить объем повреждения тканей, не приводит к косметическому дефекту, но в лечении патологии ЛП его применить можно не всегда. При осложненном течении фронтитов, послеоперационных рецидивах воспалительного процесса в ЛП, доброкачественных новообразованиях большого размера приходится использовать экстраназальный доступ, что совпадает с данными литературы [1—3]. Нами с 2007 г. используется эндоскопическое пособие как самостоятельно для операций на ЛП, так и при проведении традиционных экстраназальных вмешательств (трепанопункция, фронтотомия), что позволяет повысить качество вмешательства и уменьшить операционную травму.

Костные дефекты ЛП, образующиеся вследствие экстраназальных операций, обусловливают втяжение мягких тканей с последующим сращением их с задней стенкой, что ведет к заращению соустья и рецидиву заболевания. Пролабированная ткань может срастаться со стенками ЛП, создавая тем самым ее многокамерность и изолированные полости. Это приводит к развитию патологического процесса: мукоцеле или пиоцеле, рецидиву гнойного воспаления, может способствовать развитию остеомиелита лобной кости. При наличии большого дефекта стенок ЛП мы использовали пластинчатые импланты толщиной 0,5 мм из углеродного материала. Пластическая реконструкция стенок Углеконом-М позволяет создать в оперированном синусе условия, близкие к физиологическим, препятствует втяжению мягких тканей, что способствует восстановлению эпителиального покрова ЛП.

Особое внимание заслуживают посттравматический фронтит, так как при нем могут наблюдаться значительные изменения костных и мягких тканей, а также нарушения топографических соотношений. Кроме этого, при операциях на ЛП после травмы не удается использовать остеопластический метод [3, 5]. Основным показанием для остеопластических вмешательств были крупные остеомы лобной пазухи. Нами проводились остеопластические вмешательства на ЛП с формированием аутокостного лоскута из передней и частично глазничной стенок синуса. Фиксация лоскута осуществлялась к надкостнице, редко — к кости. Всего проведено 8 остеопластических операций, в 100% случаев отмечен хороший функциональный и косметический результат.

В тех случаях, когда не было возможности сохранить или восстановить ЛП как орган и мы имели дело с изолированной костной полостью с гнойным воспалением, прибегали к облитерации данной полости. Для облитерирующих вмешательств используется большое количество материалов: измельченная аутокость, гидроксиаппатит, синтетические материалы и др. [2—8]. Обязательным условием выполнения облитерации костной полости является тщательное удаление слизистой оболочки [2, 4, 7]. В последние десятилетия для облитерации костных полостей отдают предпочтение биодеградирующим материалам, т. е. тем, которые, постепенно рассасываясь, служат основой для формирования собственных тканей [5, 6, 8].

Мы производили облитерацию костной полости пористым углеродным материалом Углекон-М. По данной методике проведено 39 облитерирующих операций на лобных пазухах и 16 пластик стенок у пациентов с рецидивирующим гнойным фронтитом, большими дефектами стенок, свищевыми формами воспаления. Получен хороший отдаленный результат (послеоперационный период без рецидивов составил до 19 лет).

Выводы

1. Использование хирургических технологий, таких как эндоскопическая ринохирургия, костно-пластические операции, а также пластика дефектов стенок пазух и облитерация костных полостей углеродными материалами, позволяют расширить показания к хирургическим вмешательствам на лобной пазухе и снизить количество послеоперационных рецидивов.

2. Меры по предотвращению послеоперационных рецидивов при вмешательствах на лобной пазухе: сохранение во время операции костного остова лобной пазухи, особенно стенок лобно-носового соустья; щадящее отношение к слизистой оболочке пазух; при невозможности сохранения пазухи как органа — пломбировка остаточной костной полости.

3. При сохранении лобной пазухи как органа необходимо сохранить или восстановить остов пазухи и лобно-носовое соустье; при невозможности сохранения лобной пазухи как органа необходимо облитерировать остаточную костную полость; при негнойном процессе в пазухе (остеома, другие доброкачественные новообразования) считаем целесообразным проведение костно-пластических вмешательств.

Острый фронтит

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Острый фронтит характеризуется острым воспалением слизистой оболочки лобной пазухи, которое проходит те же стадии (катаральная, экссудативная, гнойная), которые свойственны другим синуситам.

Код по МКБ-10

Причины острого фронтита

Этиология и патогенез острого фронтита типичны для банальных синуситов, симптомы, клиническое течение и возможные осложнения определяются анатомическим положением и строением лобной пазухи, а также длиной и размером просвета лобно-носового канала.

Частота возникновения острого фронтита и его осложнений, тяжесть клинического течения находятся в прямой зависимости от размеров (воздушности) лобной пазухи, длины лобно-носового канала и его просвета.

Острый фронтит может возникать по ряду следующих причин и протекать в различных клинических формах.

По этиологии и патогенезу: банальная ринопатия, механическая или барометрическая травма (баро- или аэросинусит), нарушения обмена веществ, иммунодефицитные состояния и др.
По патоморфологическим изменениям: катаральное воспаление, транссудация и экссудация, возомоторное, аллергическое, гнойное, язвенно-некротическое, остеит.
По микробному составу: банальная микробиота, специфическая микробиота, вирусы.
По симптоматике (по преобладающему признаку): невралгическая, секреторная, фебрильная и др.
По клиническому течению: торпидная форма, подострая, острая, сверхострая с общим тяжелым состоянием и вовлечением в воспалительный процесс соседних органов и тканей.
Осложненные формы: орбитальные, ретро-орбитальные, внутричерепные и др.
Возрастные формы: различают, как и все другие синуситы, фронтиты у детей, зрелых лиц и стариков, имеющие свои клинические особенности.

Симптомы и клиническое течение острого фронтита

Больные предъявляют жалобы на постоянную или пульсирующую боль в области лба, иррадиирующую в глазное яблоко, в глубокие отделы носа, сопровождающуюся ощущением полноты и распирания в области надбровных дуг и полости носа. Верхнее веко, внутренняя комиссура глаза, периокулярная область представляются отечными, гиперемированными. На стороне поражения усиливается слезотечение, появляется светобоязнь, гиперемия склеры, иногда анизокория за счет миоза на больной стороне. На высоте воспалительного процесса, когда катаральная фаза переходит в экссудативную, боли в указанной области усиливаются, генерализуются, интенсивность их увеличивается в ночное время, порой становятся невыносимыми, распирающими, рвущими. В начале заболевания выделения из носа скудные и обусловлены в основном воспалением слизистой оболочки носа, эндоскопическая картина которой характерна для острого катарального насморка. Головные боли усиливаются с прекращением выделений из носа, что свидетельствует об их накоплении в воспаленной пазухе. Применение аппликационых деконгестантов улучшает носовое дыхание, расширяет просвет среднего носового хода и восстанавливает дренажную функцию лобно-носового канала. Это приводит к обильным выделениям из соответствующей лобной пазухи, которые появляются в передних отделах среднего носового хода. Одновременно снижаются или прекращаются головные боли. Сохраняется лишь болезненность при пальпации лобной вырезки, через которую выходит медиальная ветвь надглазничного нерва, тупая головная боль при потряхивании головой и при поколочивании по надбровной дуге. По мере накопления выделений болевой синдром постепенно нарастает, повышается температура тела, общее состояние больного вновь ухудшается.

Указанные выше симптомы усиливаются в ночное время в связи с увеличением отека слизистой оболочки носа: общая головная боль, пульсирующие иррадиирующие боли в глазницу и в ретромаксиллярную область, в область крылонебного узла, играющего большую роль в патогенезе воспаления всех передних околоносовых пазух. Крылонебный узел, относящийся к парасимпатической нервной системе, обеспечивает возбуждение холинореактивных структур внутреннего носа и слизистой оболочки околоносовых пазух, проявляющееся расширением кровеносных сосудов, повышением функциональной активности слизистых желез, увеличением проницаемости клеточных мембран. Эти явления имеют важное значение в патогенезе рассматриваемого заболевания и играют ноложитеьную роль в элиминации токсичных продуктов' из пораженных околоносовых пазух.

Объективные признаки острого фронтита

При осмотре лицевой области обращает на себе внимание диффузная припухлость в области надбровной дуги, корня носа, внутренней комиссуры глаза и верхнего века, отечность наружных покровов глазного яблока и слезных путей, отек в области слезного мясца, гиперемия склеры и слезотечение.

Указанные изменения вызывают выраженную светобоязнь. Кожа в указанных местах гиперемирована, чувствительна при дотрагивании, температура ее повышена. При надавливании на наружно-нижний угол орбиты выявляется болевая точка, описанная Эвингом, а также боль при пальпации супраорбитальной вырезки - места выхода надглазничного нерва. Выявляется также резкая болезненность слизистой оболочки носа в области среднего носового хода при непрямой пальпации пуговчатым зондом.

При передней риноскопии в носовых ходах выявляются слизистые или слизисто-гнойные выделения, которые после их удаления вновь появляются в передних отделах среднего носового хода. Особенно обильные выделения наблюдаются после анемизации среднего носового хода раствором адреналина. Слизистая оболочка носа резко гиперемирована и отечна, средняя и нижняя носовые раковины увеличены, что суживает общий носовой ход и затрудняет носовое дыхание на стороне патологического процесса. Наблюдается также односторонняя гипосмия, в основном механическая, обусловленная отеком слизистой оболочки носа и присоединением этмоидита. Иногда наблюдается объективная какосмия, обусловленная наличием язвенно-некротического процесса в области верхнечелюстной пазухи. Иногда средняя носовая раковина и область ager nasi истончены, как бы изъедены.

Эволюция острого фронтита проходит те же этапы, что и описанные выше острые синуситы: спонтанное выздоровление, выздоровление вследствие рационального лечения, переход в хроническую стадию, возникновение осложнений.

Прогноз характеризуется теми же критериями, которые применимы и в отношении острого гайморита и острого риноэтмоидита.

Где болит?

Диагностика острого фронтита

Диагноз устанавливают на основании описанных выше симптомов и клинической картины. Следует иметь в виду, что нередко острое воспаление, начавшись в какой-либо одной пазухе, распространяется по естественным ходам или гематогенно на соседние пазухи, которые могут быть вовлечены в воспалительный процесс с более выраженной клинической картиной и маскировать первичный очаг воспаления. Поэтому целенаправленно диагностируя, например, острый фронтит, следует исключать заболевания других околоносовых пазух. В качестве предварительных диагностических методов могут быть использованы диафаноскопия, термография или УЗ (синусскан), однако основным методом является рентгенография околоносовых пазух, производимая в различных проекциях с обязательной оценкой рентгенологической картины клиновидной пазухи. В некоторых случаях при недостаточной эффективности неоперативного лечения и нарастании клинических симптомов прибегают к трепанопункции лобной пазухи.

Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с обострением хронического вяло текущего фронтита. Дифференцировать острый фронтит следует также от острого гайморита и острого риноэтмоидита. Если после пункции и промывания верхнечелюстной пазухи в среднем носовом ходе, передней его части, по-прежнему появляются гнойные выделения, то это свидетельствует о наличии воспалительного процесса в лобной пазухе.

Болевой синдром при остром фронтите следует дифференцировать от различных невралгических лицевых синдромов, обусловленных поражением ветвей тройничного нерва, например от синдромом Чарлина, обусловленного невралгией реснично-носового нерва (передних ветвей nn. ethmoidales), обычно возникающей при воспалении решетчатого лабиринта: сильные боли в медиальном углу глаза с иррадиацией на спинку носа; односторонняя припухлость, гиперестезия и гиперсекреция слизистой оболочки носа; инъекция склер, иридоциклит (воспаление радужки и ресничного тела), гипопион (скопление гноя в передней камере глаза, который спускается вниз в угол камеры и образует здесь характерную желтоватую полоску полулунной формы с горизонтальным уровнем), кератит. После анестезии слизистой оболочки носа все симптомы исчезают. Кроме того, острый фронтит следует дифференцировать от вторичных гнойных осложнений, возникающих при опухолях лобной пазухи.

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

К кому обратиться?

Лечение острого фронтита

Лечение острого фронтита не имеет принципиальных отличий от того, которое проводят при других воспалительных процессах в околоносовых пазухах. Основной принцип заключается в снижении отека слизистой оболочки лобной пазухи, восстановлении дренажной функции лобно-носового хода и борьбе с инфекцией. Для этого используют все перечисленные выше средства при лечении верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта: систематическое интраназальное применение деконгестантов, введение через катетер в лобной пазухе смеси адреналина, гидрокортизона и соответствующего антибиотика, при наличии в среднем носовом ходе образований (тина полипоидных тканей), служащих препятствием для функционирования лобно-носового канала, их щадящим образом в пределах нормальных тканей скусывают или аспирируют путем применения метода эндоскопической рипохирургии. В более тяжелых случаях прибегают к трепанонункции лобной пазухи. Трепанопункция лобной пазухи проводится иод местной инфильтрационной анестезией.

Предварительно проводят рентгенографическое исследование околоносовых пазух с применением специальных рентгеноконтрастных метокориентиров в лоб-но-носовой и боковой проекциях для определения оптимальной точки пункции. Существуют различные модификации этих меток. Наиболее простые из них - это крестовидная (10x10 мм) для прямого снимка и в виде кружка диаметром 5 мм для бокового снимка, вырезанные из листового свинца. Метки крепят при помощи лейкопластыря на область проекции лобной пазухи в месте предполагаемого ее максимального объема. Крестовидная метка является ориентиром в отношении фронтальной протяженности лобной пазухи, круговая - в отношении наибольшего сагиттального размера пазухи. При снятии меток на кожу лба наносят рисунок, соответствующий положению меток, по которому определяют точку трепанации лобной пазухи. Существуют различные модификации необходимых для трепанации устройств, изготовляемых в основном кустарным способом. Любой инструмент состоит из двух частей: проводника в виде укороченной толстой иглы, к которой приваривается специальный фиксатор для II и III пальцев левой кисти, при помощи которого игла прижимается ко лбу и жестко фиксируется на кости в выбранной точке, и пункционного сверла, которое входит в виде «мандрена» в проводник. Длина сверла превышает длину проводника не более чем на 10 мм, но не настолько, чтобы упираться при проколе пазухи в ее заднюю стенку. Сверло снабжено круглой рифленной рукояткой, при помощи которой оператор совершает сверлящие движения вставленным в проводник сверлом, все время чутко контролируя но ощущению процесс сверления. Достижение эндоста вызывает ощущение «мягкости», а проникновение в лобной пазухе - ощущение «провала» в нее. Важно, чтобы при проникновении в пазуху на сверло оказывалось минимальное давление, что предотвращает грубое и глубокое внедрение сверла в глубокие отделы с риском ранения мозговой стенки. Далее, плотно фиксируя проводник к кости, не допуская даже самых малых смещений его относительно проделанного в лобной кости отверстия, извлекают сверло и вместо него вводят жесткий пластмассовый проводник. Затем, сохраняя проводник в пазухе, удаляют металлический проводник, и по пластмассовому проводнику в пазуху вводят специальную металлическую или пластмассовую канюлю, которую фиксируют при помощи лейкопластыря к коже лба. Эта канюля служит для промывания пазухи и введения в нее лекарственных растворов. Некоторые авторы рекомендуют проводить микротрепанацию лобной пазухи после небольшого разреза, производимого на 2 мм выше лобно-носового шва, при помощи микрофрезы. Перед операцией трепанопункции лобной пазухи проводят тщательную анемизацию слизистой оболочки среднего носового хода.

Хирургическое лечение е широким вскрытием лобной пазухи и формированием искусственного лобно-носового канала показано лишь при возникновении гнойных осложнений со стороны соседних органов и при внутричерепных осложнениях (остеомиелит костей черепа, лептоменингит, абсцесс лобной доли, тромбофлебит венозных сплетений орбиты, тромбоз пещеристого синуса, флегмона орбиты, РБН ЗН и др.). В этих случаях оперативное вмешательство производят лишь наружным доступом с использованием фрезы или стамесок, исключая применение долот и молотка, поскольку молотковый способ удаления костной ткани приводит к сотрясениям и вибрационному воздействию на органы черепа, в свою очередь это способствует мобилизации микротромбов и их миграции по кровеносным сосудам и заносу инфекции в отдаленные участки головного мозга. Практически должен быть исключен и кюретаж слизистой оболочки, способствующий разрушению барьеров и открытию венозных эмиссариев, но которым возможно диффузное распространение инфекции. Удалению подлежат лишь поверхностно-лежащие патологические образования, особенно те, которые обтурируют воронку (грануляционная ткань, сгустки гноя, участки некротизированной кости, полипоидные и кистозные образования и т. п.).

Трепанопункция лобной пазухи

Трепанопункция лобной пазухи проводится в нашем центре, и предполагает прокол лобной пазухи (фронтального синуса) с лечебной целью. Процедура проводится опытным врачом отоларингологом под контролем новейшего оборудования.

Показания к проведению трепанопункции

Мы прибегаем к трепанопункции при фронтите, воспалении лобной пазухи. Фронтиту предшествует обычный насморк, ринит. В анатомическом плане лобные пазухи представляют собой выстланные изнутри слизистой оболочкой парные полостные образования, расположенные в толще лобной кости.

Вместе с носовыми ходами, гайморовыми и клиновидными пазухами, ячейками решетчатой кости они призваны очищать, увлажнять, и согревать воздух. Каждая лобная пазуха сообщается со средним носовым ходом на соответствующей стороне посредством лобно-носового канала.

По этому же каналу инфекция проникает во фронтальные синусы при рините. Отчасти в этом виноваты сами пациенты. При неправильном высмаркивании (натуживание с закрытым ртом) в носовых ходах создается повышенное давление. Под действием этого давления инфицированная слизь забрасывается в лобную пазуху. В итоге фронтальная слизистая воспаляется. Фронтит, как правило, односторонний, но в отсутствие лечения быстро принимает гнойный характер.

Общее состояние ухудшается. Появляется локальная распирающая боль в области лба, повышается температура тела. В отделяемом из носа появляется примесь гноя, и носовое дыхание через нос становится невозможным.
В лечении гнойного воспаления основную роль играют антибиотики. Но если гной из пазух не удален, любые антибиотики бесполезны. Удалить гной можно методом «кукушки», промыванием антисептиками под давлением. Но воспаление сопровождается отеком фронтальной слизистой, и просвет лобно-носового канала закрывается. В итоге дренаж гноя из пазухи становится невозможным.

Дальнейшее скопление гноя в лобном синусе может привести к тяжелым, и даже к фатальным осложнениям. Дело в том, что задняя стенка синуса непосредственно примыкает к оболочкам головного мозга. Распространение гноя через эту стенку приводит к гнойному менингиту, абсцессу головного мозга. Трепанобиопсия лобной пазухи осуществляется нами для удаления гноя, устранения гнойного фронтита и связанных с ним осложнений.

Методика трепанопункции лобной пазухи

Перед проведением пункции необходима рентгенография лобной кости с фронтальным синусом в двух проекциях, прямой и боковой. Делаем мы ее не только для того чтобы убедиться в наличии гноя, но и чтобы выбрать оптимальное место прокола. Суть в том, что объем и локализация лобных пазух у разных людей варьирует. Примечательно, что у некоторых лобные пазухи могут вовсе отсутствовать.

Прокол осуществляется в лобной области, в проекции воспаленной пазухи. Точку прокола выбирается врачом на основании данных рентгенографии. Наркоз не требуется - достаточно местной анестезии. Местный анестетик вводится подкожно в зоне прокола. Сама кожа предварительно обрабатывается йодом, спиртом, или другими антисептиками. Пациентам с лабильной психикой перед трепанопункцией можно принять седативные препараты.

Само отверстие врач просверливает или пробивает специально предназначенной для этого костной иглой. Прохождение через кожу и кость, возможно, будет сопровождаться некоторыми болезненными ощущениями. Но при правильно проведенной местной анестезии боль минимальна. При этом важно определить глубину проникновения. При глубокой пункции можно повредить заднюю стенку пазухи - по сути, нанести пациенту открытую черепно-мозговую травму.

После того как игла вошла в полость синуса, ее извлекают. Уже на этом этапе у многих пациентов из образовавшегося отверстия истекает гной. Далее в отверстие врач помещает пластиковый проводник. По внешнему виду - это обычная капроновая леска, только жесткая. По проводнику в полость синуса вводится катетер - пластиковая трубочка, снабженная канюлей. Через канюлю подсоединяют шприц для удаления гноя и промывания полости пазухи антибиотиками, антисептиками.

Дренажный катетер фиксируют к коже лба лейкопластырем, и оставляют на 5-7 дней. В течение всего этого времени через него врач вводит лекарственные средства, и промывает пазуху. При кажущейся болезненности трепанопункция - действенный метод лечения гнойного фронтита. Отхождение гноя быстро приводит к улучшению состояния. Нормализуется температура, исчезает гнойное отделяемое, головная боль перестает беспокоить. После извлечения катетера спустя некоторое время костный дефект зарастает, и кожная ранка заживает. На ее месте остается едва заметный шрам.

Промывание лобной пазухи

Лобные пазухи или фронтальные синусы представляют собой парные полостные образования, изнутри выстланные слизистой оболочкой. Расположенные в толще лобной кости, они выполняют те же функции, что и другие синусы. Это согревание, увлажнение, и очищение вдыхаемого воздуха. Промывание этих пазух показано при их воспалении, фронтите.

Фронтальные синусы взрослого человека имеют объем 6-7 мл, и сообщаются со средним носовым ходом полости носа через естественное соустье - лобно-носовой канал. Именно этот канал и является входными воротами для инфекции.

Подавляющее большинство фронтитов вторичны, и развиваются на фоне ринита. Гноеродные бактерии проникают через соустье в просвет синуса из полости носа. В результате фронтальная слизистая воспаляется, и начинает усиленно продуцировать слизь. Патологическое отделяемое быстро принимает гнойный характер.

Гнойный фронтит опасен тем, что воспалительный процесс распространяется на глазницу, головной мозг. Поэтому лечение данного заболевания должно быть своевременным. С этой целью мы используем сосудосуживающие капли, антисептики для промывания носа.

Но бывает так, что данная тактика не дает результата. Даже после восстановления проходимости лобно-носового канала густой гной остается в просвете фронтального синуса. Создается опасность рецидивирующего фронтита с переходом в хроническую форму.

Дренирование воспаленного синуса через естественное соустье позволяет эвакуировать гной, и воздействовать лекарственными препаратами непосредственно на воспалительный очаг. Данное вмешательство не такое травматичное и болезненное как прокол фронтального синуса через лобную кость.

Методика

Промывает лобную пазуху ЛОР врач. Процедура осуществляется в положении лежа или сидя с запрокинутой головой. Предварительно проводят местную анестезию - орошают полость носа раствором местного анестетика. Следующий этап - анемизация. Цель анемизации - устранение отека носовой слизистой, и максимальное расширение просвета лобно-носового соустья. Для этого мы орошает слизистую носа раствором Адреналина или других сосудосуживающих препаратов.

После местной анестезии и анемизации врач приступает к зондированию лобной пазухи через канал с помощью гибкого металлического зонда-канюли. Врач продвигает зонд-канюлю через средний носовой ход кпереди, кверху, и кнаружи в направлении входа в синус. Вхождение зонда в просвет соустья должно быть плавным, без ощущения препятствия. В противном случае врач извлекает зонд и повторяет попытку.

Правда, мы уже давно отказались от методики зондирования лобной пазухи вслепую, и проводим ее под контролем видеориноскопии. Гибкая рабочая часть эндоскопического прибора вводится в полость носа, и врач визуально контролирует продвижение зонда.

После того как зонд введен в полость фронтальной пазухи через лобно-носовое соустье, осуществляется вакуумное отсасывание гнойного содержимого. После эвакуации гноя полость фронтальной пазухи орошается антисептиком. С этой целью мы используем Фурацилин, хлорсодержащие и йодсодержащие препараты.

Однократного удаления гноя и антисептического промывания недостаточно для полного очищения фронтальной пазухи. Вместе с тем, повторные зондирования неудобны и болезненны. Проблема решается просто. Через зонд-канюлю в полость синуса вводится проводник, а через проводник - пластиковый катетер для дренажа гнойного отделяемого и ежедневных промываний.

Противопоказания

Промывание противопоказано при аллергии на используемые препараты. С большой осторожностью мы проводим его при рыхлой отечной слизистой носа, при склонности к носовым кровотечениям, а также при искривлении носовой перегородки и других анатомических дефектах полости носа.

Техника операций на лобной пазухе при фронтите

Вторичный фронтит, обусловленный наличием доброкачественной опухоли лобной пазухи или лобного кармана

Примечание. * — сумма значений в таблице превышает 100, поскольку у одного пациента могло быть несколько причин выполнения расширенных вмешательств.

Оценивали частоту интра- и послеоперационных осложнений, частоту рецидива фронтита вследствие вторичного рубцевания, требующего проведения повторного вмешательства на основании эндоскопии и КТ ОНП, динамику оценки качества жизни по шкале SNOT-22 до и через 3, 6 и 12 мес после вмешательства, сравнивали показатели оценки КТ ОНП по ограниченной шкале Lund—Mackay (оценка лобных и решетчатых пазух) до и через 6 мес после вмешательства.

Техника вмешательства. Все операции проводили под эндотрахеальным комбинированным наркозом. Для выполнения расширенной эндоскопической фронтотомии в авторской модификации [15] в качестве основы техники вмешательства был использован метод модифицированной расширенной фронтотомии «снаружи-внутрь» («outside-in»), описанный E. Wong и соавт. [16]. Суть операции заключается в полном удалении дна лобных пазух в пределах анатомических границ: истонченной передней стенки лобных пазух кпереди, истонченной медиальной стенки орбиты латерально, основания черепа кзади, высверливании перегородки лобных пазух и удалении верхних отделов перегородки носа.

Под контролем эндоскопа 0° после двустороннего вскрытия верхнечелюстных, решетчатых и клиновидных пазух с обнажением основания черепа, медиальных стенок орбит и вскрытия клеток Agger nasi выкраивали свободные или ориентированные кзади лоскуты верхних отделов перегородки носа и ориентированные книзу лоскуты на ножке латеральных стенок носа с двух сторон, начиная разрез с определенной ранее передней границы высверливания. Далее удаляли фрагмент четырехугольного хряща в соответствии с разрезами слизистой оболочки вверх до назальной ости и формировали верхнее септальное окно. После этого отслаивали слизистую оболочку крыши полости носа кзади и медиально от средних раковин. Таким образом, зона предстоящего высверливания выглядела в форме буквы «М», где сходятся кости носа, верхние отделы перегородки носа и назальная ость лобной кости (рис. 1, а). После этого с помощью изогнутого на 15° синус-бора с алмазной головкой диаметром 5 мм высверливали крышу полости носа по передней намеченной границе из стороны в сторону, преобразуя форму этих структур в виде буквы «М» в ровный широкий купол (см. рис. 1, б). Далее продолжали высверливание вверх и назад в сторону лобных пазух, постепенно вскрывая доминантную лобную пазуху (см. рис. 1, в). Затем продолжали высверливание в сторону противоположной лобной пазухи и удаляли перегородку лобных пазух под контролем эндоскопа 45° или 70° и использовали изогнутый синус-бор. На завершающем этапе высверливали костные структуры между средними раковинами и медиальными стенками орбит, объединяя лобные пазухи с лобными карманами. Удаляли остатки лобно-решетчатых клеток (см. рис. 1, г). Боковые лоскуты слизистой оболочки расправляли вверх, а свободные или сосудистые лоскуты укладывали на заднюю и переднюю стенки лобных пазух в зоне высверливания и укрывали обнаженную кость в латеральных отделах лобных пазух. В случаях обильного удаления слизистой оболочки и высверливания кости задних стенок лобных пазух дополнительно использовали назосептальный лоскут на сосудистой ножке по Hadad, который укладывали на заднюю стенку лобных пазух [17]. Лоскуты фиксировали гемостатической губкой Спонгостан («Ethicon», США).

Рис. 1. Этапы высверливания дна лобных пазух.

Эндоскопическое изображение операционного поля, эндоскоп 0° введен через правую половину носа, инструмент — через левую: а — высверливается назальная ость (1), виден задний край септального окна (2); б — высверлена назальная ость до ровной площадки — дна лобных пазух (1); в — обнажена правая лобная пазуха (1) (доминантная), истончена перегородка лобных пазух (2), задний край септального окна (3); г — окончательный вид на общую полость: правая лобная пазуха (1), левая лобная пазуха (2), спиленная перегородка лобных пазух (3), задний край септального окна (4).

Послеоперационное ведение. Всем пациентам назначали системные антибиотики за 30 мин до вмешательства, после операции прием антибактериальных препаратов продолжался в течение 7—14 сут в зависимости от наличия гнойного отделяемого в пазухах. Сразу после операции пациентам назначали самостоятельную ирригацию полости носа препаратами на основе изотонического раствора соли готовыми аптечными препаратами 5—6 раз в сутки в течение 3—6 мес [18]. В течение 1-го месяца проводили туалет полости носа с удалением раневого отделяемого и фибринозного налета из полости носа и оперированных пазух под контролем эндоскопа, затем — эндоскопический контроль и туалет полости носа 1 раз в 14 сут в течение последующих 2—3 мес до полного исчезновения признаков послеоперационных реактивных изменений в области вмешательства.

Статистическая обработка результатов обследования и динамического наблюдения пациентов была выполнена с применением пакетов программного обеспечения Microsoft Excel 2019 и Statsoft Statistica 10. Непрерывные количественные показатели были представлены в виде Me [Q₂₅; Q₇₅], где Me — медиана; Q₂₅ и Q₇₅ — нижний и верхний квартили соответственно. Анализ динамики показателей проводили с использованием критерия Вилкоксона. Категориальные параметры представляли в виде абсолютного количества наблюдений и доли от общей численности группы исследования в процентах.

Результаты

Интраоперационных и ранних послеоперационных внутричерепных и орбитальных осложнений выявлено не было. Анализ частоты отдаленных послеоперационных осложнений показал, что частичное или полное рубцевание нео-соустья лобной пазухи произошло у 3 (7,0%) пациентов. Отмечено по 1 (2,3%) случаю развития вторичного фронтального синусита и рецидива мукоцеле лобной пазухи, требующих выполнения ревизионного хирургического вмешательства. Рецидив фронтального синусита, не связанного с рубцовым процессом (повторный рост полипов и/или скопление грибкового муцина), который потребовал ревизионной операции, возник у 2 (4,7%) пациентов, стойкая аносмия развилась также в 2 (4,7%) случаях.

Анализ частоты рецидива, потребовавшего выполнения ревизионного вмешательства на лобных пазухах, показал, что рубцевание нео-соустья лобных пазух наблюдалось в 2 (4,7%) случаях (из них в 1 случае возник рецидив мукоцеле), рецидивирующий полипозный синусит был отмечен у 2 (4,7%) пациентов; таким образом, общая частота рецидивов составила 9,3% (4 случая) (табл. 2).

Таблица 2. Частота рецидивов хронического фронтита, потребовавших выполнения ревизионного вмешательства на лобных пазухах (n=43)

Читайте также: