Техника разъединения мышц по ходу мышечных пучков. Разрезание ( рассечение ) мышц.

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Кафедра оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

Современный взгляд на клиническое значение мышцы, напрягающей барабанную перепонку

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2014;(6): 81‑83

Цель работы - провести анализ современных представлений о роли мышцы, напрягающей барабанную перепонку, в развитии отиатрической патологии. С этой точки зрения обсуждается тенотомия мышц среднего уха в лечении болезни Меньера, диагностика миоклонуса мышц среднего уха и синдрома тоничной мышцы, напрягающей барабанную перепонку.

Изучение роли мышц среднего уха в генезе отиатрических болезней имеет давнюю историю [1]. В культовом руководстве Х. Вульштейна, изданном в СССР в 1972 г., указывается, что «действие обеих мышц, с одной стороны, заключается в предупреждении искажений звучания в слабо связанной системе слуховых косточек при больших интенсивностях звука, с другой - в защите против воздействия шума почти исключительно для частот до 1 кГц» [2]. Отличалось значение стременной мышцы и мышцы, натягивающей барабанную перепонку (m. tensor tympani, MTT), в возможном генезе оталгии, ушного шума, болезни Меньера и сенсоневральной тугоухости [3]. МТТ берет свое начало от хрящевой части евстахиевой трубы и заканчивается сухожилием, которое прикрепляется к рукоятке молоточка, поблизости от его шейки. Иннервируется от нижнечелюстной ветви тройничного нерва и участвует в демпфировании (уменьшении колебаний) барабанной перепонки.

В последние годы появились, на наш взгляд, очень интересные работы по изучению роли MTT в норме и патологии и клиническому применению этих представлений.

В отличие от стременной мышцы, громкий звук не является адекватным стимулом для MTT. Ее сокращения могут быть вызваны прикосновением к лицу [4], электрической стимуляцией языка [5], потоком воздуха в орбитальную область [5, 6], глотанием [7] и громкой фонацией [8]. Отдельно следует указать, что мышца сокращается при испуге [9]. Стимуляция мышцы приводит к ослаблению передачи низкочастотных звуков [10], соответственно, длительное сокращение может приводить к небольшой низкочастотной кондуктивной тугоухости и, возможно, к минимальному повышению костных низкочастотных порогов [11].

Важным для понимания представляются следующие соображения: 1) в настоящее время невозможно однозначно оценить изменения, вызванные изолированным (без стременной мышцы) сокращением MTT, а при патологических состояниях мышцы могут сокращаться одновременно; 2) тонические, в отличие от клонических, сокращения гораздо сложнее зафиксировать инструментально. В этой связи представляет интерес экспериментальное исследование M. Bance и соавт. [11]: лишь у 2 добровольцев (к сожалению, авторы не указывают, сколько их было всего) удалось регистрировать изменения параметров тимпанограммы - уменьшение статической податливости при неизменном давлении в барабанной полости при разных видах стимуляции MTT. Результаты исследования на двух височных костях оказались аналогичными. Впрочем, представляется, что влияние сокращений MTT на тимпанометрию [11, 12], в том числе в многочастотную, остается неясным в плане дифференциальной диагностики с другими патологическими состояниями среднего уха.

Однозначным представляется факт невозможности микроотоскопически оценить изменения барабанной перепонки при стимуляции MTT в клинической практике. Вывод сделан на основании экспериментальных исследований на 5 височных костях, в ходе которых усилия прикладывались или к самой мышце, или к ее сухожилию, или к шейке молоточка. При этом отоскопические изменения, например втяжение в области umbo, были столь незначительны, что на практике они вряд ли будут замечены [13]. К такому же выводу пришли M. Bance и соавт. [11].

С клинической точки зрения представляет интерес связь между патологическим сокращением MTT и болезнью Меньера, миоклонусом мышц среднего уха и синдромом тоничной мышцы, напрягающей барабанную перепонку (tonic tensor tympani syndrome, TTTS).

Болезнь Меньера

Заслуживает внимания идея пересечения сухожилий стременной мышцы и MTT для облегчения течения болезни Меньера: тенотомия (рассечение сухожилия) мышц среднего уха исключает рефлекторное сокращение, что позволяет цепи слуховых косточек колебаться свободнее и таким образом уменьшает усугубление гидропса лабиринта [14]. B. Loader и соавт. [15] оценили результаты операции у пациентов с подтвержденной болезнью Меньера (definite Ménière’s disease в соответствии с рекомендациями Американской Академии оториноларингологии - хирургии головы и шеи, AAO-HNS, 1995 г.) и неэффективным консервативным лечением. Авторы наблюдали статистически достоверный положительный эффект по результатам опросника DHI (Dizziness Handicap Inventory) у 40 из 42 оперированных пациентов, у 1 пациента состояние не изменилось, и у 1 индекс DHI ухудшился.

Кроме того, авторы пришли к выводу, что указанный опросник является хорошим прогностическим инструментом: чем выше предоперационный индекс, тем более эффективным может быть хирургическое вмешательство.

Привлекательность операции заключается в отсутствии прямого разрушающего воздействия на лабиринт; во всяком случае, негативный эффект не описан [14].

Менее оптимистичные выводы сделаны С. de Valck и соавт. [16] при сравнении результатов тенотомии мышц среднего уха с интратимпанальным введением гентамицина у 9 пациентов и только интратимпанального введения гентамицина - у 15 пациентов. Эффект оценивался по данным опросников (влияние головокружения на качество жизни, частота приступов и их интенсивность и зрительная аналоговая шкала ушного шума). Хотя положительный результат достигнут в обеих группах, значимой разницы между группами не прослеживалось. Таким образом, в исследовании не удалось выявить дополнительного преимущества тенотомии MTT и стременной мышцы, по сравнению только с введением гентамицина интратимпанально пациентам с болезнью Меньера.

Миоклонус мышц среднего уха клинически проявляется одно- или двусторонним пульсирующим шумом, иногда он описывается пациентами как пощелкивания или стрекотание кузнечика. Известны случаи, когда этот шум можно выслушать фонендоскопом, т.е. он является объективным. Мы наблюдали пациента с жалобами на щелчки в ушах, которые провоцируются громкими звуками или самим больным, а также ухудшением разборчивости речи в шуме. Указанные жалобы беспокоят в течение полугода. Нам удавалось услышать эти щелчки в сурдокамере и зафиксировать их в decay-режиме регистрации при заведомо тихом стимуле, не вызывающем акустического рефлекса.

Очевидно, что это шум не сосудистой природы, а вызван сокращениями нескольких мышц, в том числе мягкого неба, которые имеют общую иннервацию с MTT и, кроме того, сухожилия m. tensor veli palatini и m. tensor tympani имеют общие волокна [10]. Терминология этого состояния и взгляды на его генез в большой степени зависят от специальности авторов (неврологи, психиатры, оториноларингологи). Лечение (рассечение мышц среднего уха, денервация ботулинотоксином, медикаментозное лечение, тиннитус-маскеры и психотерапия) носит эмпирический характер, и нет данных о его эффективности [17]. Во всяком случае, представляется полезным внимательно проводить фарингоскопию у пациентов с описанным выше шумом и рекомендовать консультацию невролога ввиду частой ассоциации этого шума с парезами, гиперкинезами, психическими особенностями личности.

Синдром тоничной мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Это - патологическое состояние, при котором снижается порог появления рефлекса, в результате чего мышца продолжительное время пребывает в сокращенном состоянии или возможен частый ее спазм [3, 18].

I. Klockhoff [18] предполагал, что это приводит к вдавливанию стремени в овальное окно и, следовательно, к повышению перилимфатического давления. Клиническими проявлениями синдрома тоничной мышцы, напрягающей барабанную перепонку, являются щелчки и ощущение заложенности или хлюпанья в ухе, возможно легкое головокружение, периодически ощущение глухого или искаженного слуха, снижения разборчивости речи [19], болезненность, онемение в ухе или околоушной области (что обусловлено раздражением тройничного нерва) [20].

TTTS может быть вызван неожиданным громким звуком. В литературе такое состояние определяется как акустический шок (acoustic shock). Он был описан у сотрудников call-центров, которые более подвержены ему в силу использования телефонных оголовников [3, 21].

О возможном существовании связи между TTTS и жалобами пациентов на заложенность и болезненность в ушной области без органической ушной патологии высказываются P. Jastreboff и J. Hazell [22] и M. Westcott [3]. С другой стороны, L. Ramirez и соавт. [23] изучали связь между патологией височно-нижнечелюстного сустава и вторичными ушными симптомами (оталгия, ушной шум, ухудшение разборчивости речи, заложенность) на основе метаанализа карт 12 436 пациентов, вошедших в 49 исследований. Важную роль авторы отводят дисфункции тройничного нерва и вовлечению MTT. По данным

M. Westcott [3], у этих пациентов с TTTS не встречается гиперакузия.

Авторы работ едины во мнении, что на сегодняшний день патогномоничных признаков нет и заподозрить синдром можно лишь по сочетанию клинических находок. В этой связи заслуживает внимания обширное исследование M. Westcott и соавт. [3], нацеленное на изучение распространенности этого состояния. В это исследование вошли 345 пациентов 8 клиник в Австралии, Новой Зеландии, Испании и Бразилии, специализирующихся на лечении ушного шума и гиперакузии. Из исследования были исключены больные с патологией наружного, среднего, внутреннего уха, а также ретрокохлеарной патологией, которая могла бы стать очевидной причиной шума и другой отиатрической симптоматики. У половины пациентов, которые, по мнению авторов, страдали TTTS, отмечалось снижение слуха. Половина больных страдала только ушным шумом, 42,3% - шумом и гиперакузией и 8,4% - только гиперакузией. 24,1% пациентов, вошедших в исследование, связывали появление симптомов с внезапным, неожиданным для них громким звуком. На основе статистической обработки авторы пришли к выводу, что распределение симптомов, обусловленных TTTS, отличается от такового, не обусловленного этим синдромом.

Нам не удалось найти практических рекомендаций по ведению этих пациентов. Например, в указанном выше исследовании M. Westcott [3] реабилитация проводилась также, как и другим пациентам, страдающим ушным шумом, гиперакузией или оталгией. Поскольку имеются данные, что функция мышц среднего уха находится под влиянием серотонинергических структур мозга, согласующих их тонус с эмоциональным состоянием [24], фармакотерапия представляется допустимой в особо трудных случаях.

Несмотря на отсутствие четких клинических и инструментальных признаков TTTS, отличий от миоклонуса мышц мягкого неба, некоторую умозрительность и размытость критериев этого состояния, иметь представление о синдроме является весьма полезным для практикующего оториноларинголога и сурдолога, которые периодически встречаются с пациентами, предъявляющими такие «невнятные» жалобы, прошедшие курсы «традиционного» лечения (по нашим наблюдениям, весьма популярны пневмомассаж, продувание по Политцеру и пр.).

Что такое миотомия?

В настоящий момент есть много методов хирургического лечения ДЦП, это и различные виды ризотомий, и различные виды удлинения сухожилий мышц. Так же есть такой вид операции как миотомия. Многие путают две разных по своей сути, но близкие по технике операции - миотомию и фибротомию. Миотомия от греческого - мио (мышца) и томия (рассечение), таким образом суть операции заключается в рассечении мышцы. Применяя такую методику, врач пытается снизить спастичность мышцы и увеличить объем движения в суставе за счет относительного удлинения тела мышцы и эффекта воспаления в мышце. Однако, очевидно, что данный путь тупиковый, так как повреждать и так страдающие здоровые мышечные волокна нецелесообразно. Поэтому была изобретена более продвинутая методика, а именно поэтапная фибротомия.

Отличия методик миотомия и фибротомия

Представьте себе несколько канцелярских резинок, да-да именно тех, которыми чаще всего скрепляют деньги в пачки. Резиновые ленты эластичны и их можно спокойно растянуть, после растяжения они опять сократятся до своей нормальной длины. Так и наши мышечные волокна обладают теми же свойствами, а именно растягиваться и сокращаться. Так работает здоровая мышца: она под воздействием импульса из нервной системы сокращается и расслабляется, тем самым в комплексе с костями и суставами выполняет ту или иную работу.

Теперь посмотрим на ситуацию в том случае, если в мышце под влиянием повышенного тонуса часть мышечных волокон погибла и заместилась соединительнотканным тяжем или рубцом. Вернемся к нашему мысленному эксперименту с резиночками. Теперь мы среди наших резиночек помещаем несколько веревочек разной длины и начинаем растягивать резиночки. Смогут ли они растянуться полностью? Конечно нет. Они растянутся ровно до длины самой короткой веревочки. Точно такая же ситуация, с точки зрения биомеханики, происходит и в мышце человека, страдающего от ДЦП. За счет наличия такой “веревочки” и происходят ограничения движений в суставе. А вследствие того, что рост костей при данном заболевании (ДЦП) практически не нарушается, то ситуация с простым ограничением движений приводит по мере роста ребенка к тяжелым костно-суставным деформациям и вывихам суставов. Итак, сущность метода Ульзибата заключается в подкожном рассечении мышечной контрактуры (веревочки) для улучшения работы мышцы (резиночек) с минимальным повреждением здоровой мышечной ткани, в отличие от миотомии, наиболее малотравматичным и комфортным для пациента способом.

Как определить контрактуру или спастику у ребенка?

Ведь иногда, даже специалисты не разделяют эти два понятия. Давайте сначала разберемся, откуда берутся эти мышечные контрактуры? Какой-либо повреждающий фактор нарушает работу ЦНС, в результате этого возникает дисбаланс в регуляции мышечной деятельности, и значительно повышается мышечный тонус. В норме мышечная ткань эластичная и движения происходят свободно. Если же мы чувствуем сопротивление мышц, это говорит о повышенном мышечном тонусе или спастике. На данном этапе процесс носит обратимый характер, то есть органических изменений на уровне мышцы еще не произошло, то есть наши “веревочки” еще не сформировались. Только повышенный мышечный тонус мешает свободным движениям. Это так называемая стадия функциональных контрактур. При определенных условиях, с помощью различных лечебных мероприятий удается добиться восстановления нарушенных функций.

К сожалению, чаще всего, нарушение мышечного тонуса, ограничение двигательной активности, длительное пребывание в патологических позах способствуют формированию вторичных структурных изменений в нервно-мышечном аппарате - мышца начинает "болеть". Часть мышечных волокон постепенно атрофируется и замещается соединительной тканью. Наступает стадия органических (фиксированных) мышечных контрактур. Появляются те самые неэластичные “веревочки”, которые не только нарушают работу всей мышцы, но и ограничивают подвижность суставов. В тяжелых случаях нарушается формирование скелета, появляются суставные деформации (подвывихи, вывихи, сколиоз). И только на этой стадии “фиксированных” или иными словами, органических мышечных контрактур метод Ульзибата может проявить себя наилучшим образом и целесообразен к применению.

Поэтапная фибротомия по методу Ульзибата

Поэтапная фибротомия выполняется специальным инструментом - Миофибрилотомом. Это копьевидный скальпель с режущей гранью всего в несколько миллиметров. Благодаря специальной заточке удается воздействовать только на фиброзноизмененный участок мышцы (“веревочка”) избегая при этом повреждения здоровой мышечной ткани (“резиночки”). Операция проводится под общим наркозом. Во время хирургической стадии наркоза пациент полностью расслаблен, и его мышечный тонус “отключен”: в этот момент мы проводим контрольное обследование и уточняем план операции. Несмотря на полную релаксацию пациента и отсутствие мышечного тонуса, ограничения движений никуда не исчезают. А мышечные контрактуры, наши “веревочки” пальпируются как плотные тяжи в толще мышцы. Во время операции — это натянутое волокно рассекается. И мы сразу видим, как увеличивается объем движения в связанном с этой мышцей суставе. Это делается без разреза, через небольшой прокол на коже.

Результат поэтапной фибротомии

Обычно операция продолжается 15-20 минут. За это время выполняется около 12-20 миофибротомий на разных уровнях тела пациента, в зависимости от выявленных проблем. Это могут быть и мышцы верхних и нижних конечностей, туловища, лица. Так как операция выполняется через небольшой прокол кожи, то швы на рану не накладываются. Место прокола закрывается стерильным шариком, и на эту область накладывается давящая повязка для профилактики гематом. А в связи с тем, что операция выполняется в мышечной части, а не в части сухожилий, то и в применении иммобилизации, то есть гипса, шин, ортезов нет необходимости.

Послеоперационный период проходит в домашних условиях и не требует постоянного наблюдения медицинского персонала. Как и при любом вмешательстве в организм (даже при обычном уколе), при миофибротомии возможны различные осложнения. Они стандартные, как и для любой другой хирургической операции. Это могут быть ранения крупных сосудов и нервов. Однако в силу особенностей методики и высокого профессионализма наших специалистов подобные осложнения бывают крайне редко, менее чем в 0.1% случаев.

Больше приходится говорить о временных трудностях и особенностях в послеоперационном периоде. К таким особенностям относятся подкожные гематомы, уплотнения и отек в области операции, болевой синдром. В редких случаях у ребенка возможны проявления “неуверенности” в движениях и слабости мышц в первые недели после операции. Это связано с необходимостью адаптации мышцы к новым условиям. Ведь в результате операции мышца становится более эластичной и увеличивается объем движений в суставах. Нагрузка на мышцы возрастает, ребенок начинает делать, что не мог сделать никогда до операции. Мышца становится более послушной, начинает более правильно выполнять команды из мозга, укрепляется. В свою очередь сигналы о более адекватной работе мышцы идут обратно в мозг, тем самым стимулируя процесс формирования новых нейронных связей и улучшая функциональное состояние центральной нервной системы.

Итак, подводя итог поэтапные фибротомии по методу Ульзибата - это способ устранения фиксированных мышечных контрактур с помощью специального скальпеля с целью увеличения объема движений в суставе, что приводит к значительному повышению эффективности проводимой реабилитации, предупреждению развития тяжелых костно-суставных деформаций (вывихов, патологических установок) и, как следствие повышению качества жизни наших пациентов и их родителей.

При заполнении формы «Получить консультацию» внимательно проверьте правильность написания своей электронной почты и номера телефона.

Разрывы и повреждения мышц

Разрыв мышцы — это нарушение целостности мускула травматического происхождения.

Разрывы мышц — это группа повреждений, при которых нарушается анатомическая целостность скелетной мускулатуры. Состояние характеризуется утратой функций элемента опорно-двигательной системы и неблагоприятно влияет на качество жизни пациента.

Разрывы возникают в ответ на увеличение тяги в определенной зоне. В большинстве случаев травмируется брюшко мышцы или место ее перехода в сухожилие. Реже повреждаются сухожилия, прикрепляющие мышцу к кости. В таком случае наблюдается отрыв мышцы от точки крепления.

Эластичность кожи существенно превышает мышечную, поэтому разрывы мускулов — это, как правило, закрытая травма. Исключение составляют только колющие и режущие раны, нанесенные острым предметом. Пациенты зачастую не своевременно обращаются за помощью, что затрудняет диагностику и лечение подобных травм.

Повреждения мышц могут быть травматическими (возникают при резком увеличении нагрузки на мускул) или патологическими (образуются на фоне нарушений структуры мышцы при стандартной нагрузке).

По степени повреждения разрывы могут быть полными или частичными. В зависимости от того, как давно случилась травма, она может быть свежей, несвежей и застарелой.

Опираясь на локализацию дефекта, выделяют разрывы следующих типов:

разрыв брюшка мышцы;
разрыв зоны перехода в сухожилие;
повреждение сухожилия;
периостальный разрыв (отрыв в месте фиксации к надкостнице);
кортикальный разрыв (отрыв вместе с фрагментами надкостницы).

С учетом размеров дефекта разрывы мышц могут быть малыми, средними, большими и обширными.

Симптомы

Как правило, травме сопутствует резкая боль в области расположения мышцы. При полном разрыве одновременно с болью может возникать характерный щелчок. Попытки привести мышцу в движение также болезненны, а при серьезном повреждении — безрезультатны. При небольших дефектах функции мускула могут частично или полностью сохраняться, однако напряжение мышцы болезненно, отмечается ее слабость. Отрыв сопровождается сокращением связки и ее смещением в сторону прикрепленного конца. При этом образуется валик, который определяется визуально и пальпаторно. При разрывах в области брюшка наличие дефекта и его размеры можно определить на ощупь.

Из-за массивного кровоснабжения, травмы большинства мышц сопровождаются образованием гематомы. Область кровоизлияния становится припухлой. Кроме общих симптомов мышечной травмы, присутствуют и специфические, например отсутствие возможности совершить определенное движение, за которое отвечает травмированная мышца.

Причины

Структура мышцы может быть повреждена в результате внешнего воздействия (удара тупым или колюще-режущим предметом). Распространенной причиной подобных травм является спорт.

Мышцы могут быть травмированы на фоне избыточной нагрузки, выполнения непривычных движений, активной тренировке мускулов без предварительной подготовки (без разминки). Некоторые разрывы возникают на фоне резкого сокращения мускула.

К повреждениям скелетной мускулатуры предрасполагает ряд состояний, при которых меняется структура связок или свойства мышечных и сухожильных волокон. К таковым относят:

пожилой возраст и старость;
дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата;
патологии соединительной ткани;
нарушения работы эндокринной системы.

На фоне предрасполагающего заболевания мышца может быть повреждена при минимальной нагрузке, например, в процессе выполнения привычного действия или даже при незначительном усилии.

Диагностика

Повреждения мышечного аппарата диагностируют в процессе осмотра и сбора анамнеза. При сомнительной клинической картине назначают инструментальные диагностические процедуры. Высокой информативностью обладает УЗИ мягких тканей в области повреждения. В спорных ситуациях проводят магнитно-резонансную томографию. Для исключения переломов костей показана скрининговая рентгенография.

Воспользуйтесь уникальной возможностью и получите бесплатную консультацию по поводу плановой операции. Подробнее.

Методы лечения

Тактику лечения определяют по результатам обследования. При частичных разрывах назначают комплексное консервативное лечение. Полные разрывы устраняют хирургическим путем. Обширные травматические дефекты закрывают с помощью пластического материала.

Консервативная терапия

Лечение разрывов мышц без операции подразумевает иммобилизацию места травмы в положении, при котором концы дефекта располагаются максимально близко. Для этого накладывают гипсовую повязку или лонгету. После формирования рубца назначают физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику, направленные на восстановление функций поврежденного мускула.

Хирургическое лечение

Полные разрывы мышц устраняют путем сшивания их концов. Для формирования рубца правильной формы и сохранения функций связки может потребоваться иссечение разволокненных участков. После операции проводят иммобилизацию травмированного участка, а после заживления тканей назначают физиотерапевтические процедуры и специально разработанный комплекс лечебной физкультуры. Средняя длительность лечения составляет 6-8 недель.

Профилактика

Профилактика разрывов мышц подразумевает исключение травмоопасных ситуаций и контроль механических нагрузок. При занятиях спортом следует адекватно оценивать свои возможности.

Упражнения с большими весами важно выполнять под контролем инструктора.

Полные и частичные разрывы мышцы являются поводом для срочного обращения к врачу. Диагностика и лечение подобных травм максимально эффективны в первые 1-2 суток. Своевременное начало реабилитации позволяет быстро восстановить функции мускула. Методику лечения подбирают индивидуально для каждого пациента. Незначительные повреждения лечат консервативным путем. Разрывы и отрывы требуют проведения хирургической операции.

Застарелые травмы могут стать причиной серьезных нарушений в работе мышцы, вплоть до полной утраты ее функции. Единственный способ восстановить работоспособность - хирургическое вмешательство.

Диагностикой и лечением повреждений мышц занимается травматолог-ортопед.

Медикаментозная терапия направлена на коррекцию симптомов травмы — боль, отек, воспаление. Для ускорения восстановления мышц применяют препараты, направленные на улучшение микроциркуляции и метаболизма в тканях, комплексы витаминов и минералов. Консервативную терапию назначает врач после оценки общего уровня здоровья пациента.

Обычно конечность иммобилизируют на 3-4 недели в зависимости от тяжести разрыва.

Механическое повреждение мышечных волокон

Описаны механизмы механического повреждения мышечных волокон при силовой тренировке, приводящие к гипертрофии скелетных мышц. Показано, что механическое повреждение скелетных мышц при выполнении силовых упражнений может выступать в виде первичного фактора. Особенно сильно этот фактор проявляется при использовании больших отягощений и работе в эксцентрическом режиме.

Механическое повреждение мышечных волокон - один из факторов гипертрофии скелетных мышц

Одним из важнейших механизмов, приводящих к увеличению мышечной массы, является механическое повреждение мышечных волокон под воздействием физических упражнений. Хочу сразу отметить, что мышечные волокна могут повреждаться и другими способами, в частности химическим — за счет ионов водорода, а также различных ферментов, например калпаинов. Сегодня поговорим именно про механическое повреждение мышечных волокон.

Хочу сразу отметить, что до сих пор идут споры о том, является механическое повреждение мышечных волокон первичным фактором, запускающим процесс разрушения мышечной ткани или оно является следствием других факторов.

В конце ХХ и начале XXI веков был опубликован целый ряд статей (Gibala M.J. et al., 1995; Frieden J, Lieber R.L., 1992; 2001; Proske U., Morgan D. L., 2001) авторы которых убедительно доказали, что механическое повреждение может быть первичным фактором, запускающим процесс дальнейшего разрушения мышечных волокон.

Gibala M.J. et al. (1995) доказали, что после одной силовой тренировки может повреждаться более 80% мышечных волокон.

Механическое повреждение мышечных волокон. Гипотеза Фрайден и Лиебер

Frieden J, Lieber R.L. (1992; 2001) показали, что при работе в эксцентрическом режиме главным повреждающим фактором является механическое повреждение мышечных волокон. Сначала повреждаются белки цитоскелета, то есть те белки, посредством которых миофибриллы прикрепляются друг к другу и к оболочке мышечного волокна. Затем повреждаются Z- и М-диски миофибрилл, оболочка мышечного волокна (сарколемма) и саркоплазматический ретикулум (рис.1).

Рис.1 Схематическая диаграмма гипотетического механизма разрушения Z-диска. Миозиновые филаменты, которые смещены из-за неравенства силы поперек саркомера, можно тянуть к одной стороне саркомера (a) - нормальное расположение миофибрилл (b) смещение миофибрилл. Широкие Z-диски как свидетельство Z-дискового «размытия» в электронном микроскопе (Frieden J., Lieber R.L.2001)

Главным следствием механического повреждения мышечного волокна являются микроразрывы сарколеммы, через которые из тканевой жидкости в мышечное волокно проникают ионы кальция. Механическое повреждение саркоплазматического ретикулума также приводит к увеличению концентрации ионов кальция в мышечном волокне. Это приводит к активации протеолитических ферментов, разрушающих белки мышечного волокна. Затем запускаются процессы регенерации мышечных волокон, что в конечном итоге приводит к возрастанию синтеза белка в мышечных волокнах.

Механическое повреждение саркомеров. Гипотеза Проске и Моргана

Proske U., Morgan D. L. (2001) выдвинули гипотезу, что соседние саркомеры могут разрушаться из-за разной длины. В 1966 году была опубликована статья (Gordon A.M., Huxley A.F., Julian F.J., 1966), в которой сообщалось об изменении силы тяги саркомера при разной его длине (рис.2).

Рис. 2. Схема, иллюстрирующая зависимость между степенью перекрытия актомиозиновых филаментов и силой, развиваемой саркомером (по: A.M. Gordon, A.F. Huxley. F.J. Julian, 1966)

Было показано, что саркомер развивает максимальное усилие при длине от 2,0 до 2,25 мкм. Если длина саркомера больше или меньше этих значений, сила саркомера значительно уменьшается. Авторы объяснили это тем, что сила, которую развивает саркомер, зависит от ширины зоны перекрытия толстых и тонких филаментов. Чем эта зона больше, тем больше миозиновых головок имеют контакт с актином и способны развивать тянущее усилие.

В определенный момент времени длина одного саркомера может соответствовать длине, при которой развивается максимальное усилие, а соседнего с ним саркомера - нет. Поэтому при сокращении мышцы в эксцентрическом режиме (активная мышца растягивается) “сильный” саркомер будет укорачиваться, а слабый — удлиняться и повреждаться.

Повреждение цитоскелета и особенно Z-дисков мышечного волокна по механизму механотрансдукции должно воздействовать на механосенсоры, что в конечном итоге приводит к возникновению различных химических сигналов, воздействующих на миоядра и вызывающих повышенный синтез белков.

Механическое повреждение мышечных волокон. Гипотеза Брэда Шёнфилда

Брэд Шёнфилд в своей статье «Механизмы мышечной гипертрофии и их связь с силовой тренировкой (2010) отмечает:

Надрывы мышц

Надрывы мышц в 70% случаев получают люди, которые профессионально занимаются спортом. В зоне риска футболисты, тяжелоатлеты, пловцы, теннисисты и танцоры. Но травмы мышц бывают не только у профессионалов. Обычные люди также сталкиваются с надрывами и микроповреждениями, только часто не знают, как диагностировать и лечить это заболевание.

Основные причины

Зоны, где мышца переходит в сухожилие, наиболее уязвимые. Надрывы чаще всего появляются в спине, бедрах, предплечьях, икрах и плечах. Брюшные мышцы, шея и грудная клетка травмируются намного реже.

Повреждения мышечных волокон вызывают:

резкие махи и повороты;
неудобная тренировочная одежда, ограничивающая подвижность суставов;
слишком короткая разминка перед тренировкой или ее отсутствие;
слишком интенсивные нагрузки;
тренировка в состоянии физического или эмоционального истощения.

К надрывам мышц приводят удары, падения и порезы. Риск серьезных повреждений возрастает, если пациент - пенсионер или человек, который недавно перенес инфекционное заболевание. В пожилом возрасте структура мышечных волокон нарушается, и они становятся более восприимчивыми к механическим повреждениям и растяжениям. Похожие изменения происходят в мягких тканях и во время серьезной болезни.

Надрывы условно делят на два типа:

Продольные надрывы проходят вдоль волокон. Повреждения такого типа легче поддаются лечению, поэтому восстановление занимает 1-2 месяца. Поперечные надрывы более сложные и серьезные. Регенерация мышц длится в 1,5-2 раза дольше. При поперечном типе повышается риск повторного надрыва или даже разрыва мышечных волокон.

Повреждения также бывают дегенеративными и травматическими. К дегенеративным относятся надрывы, которые появляются из-за частых микротравм мышечных волокон. Этот тип повреждений характерен не только для спортсменов, но и для учителей, парикмахеров, строителей и представителей других профессий, связанных с постоянными нагрузками на какую-то одну часть тела. Например, на руку или бедро.

Травматические надрывы - результат падения или резкого движения. Они делятся на три типа: свежие, несвежие и застаревшие.

Симптомы

Самый распространенный признак надрыва - внезапная и резкая боль в травмированной зоне. Дискомфортные ощущения усиливают при стретчинге (растяжке) и пальпации пострадавшего участка. Боль может сопровождаться спазмами, отеками и гематомами.

Если травмирована верхняя или нижняя конечность, то может ухудшиться подвижность сустава. Человек не сможет разогнуть до конца локоть или выпрямить ногу, сжать пальцы в кулак или удержать мелкий предмет.

Неприятные ощущения при надрывах уменьшаются в состоянии покоя. Если же боль не проходит, а мышцы теряют подвижность, то можно говорить о разрыве волокон. Такие травмы требуют немедленной госпитализации и хирургического вмешательства.

Диагностика

Пациента с повреждениями осматривает травматолог. С помощью функциональных тестов и пальпации врач ставит предварительный диагноз. Затем направляет пострадавшего на дополнительную диагностику. Самыми популярными методами считают:

рентгенографию;
УЗИ мышц;
МРТ.

После обследования врач составляет план лечения и реабилитации. Назначает мази и препараты, подбирает процедуры и рассказывает, когда и как возобновлять тренировки. При серьезных надрывах травматологи рекомендуют сделать повторное УЗИ или МРТ на 12-15 день лечения, чтобы понять, насколько быстро восстанавливаются поврежденные зоны.

Лечение

В первые сутки пациенту следует соблюдать покой и прикладывать к травмированной конечности компрессы со льдом. Холод уберет отеки, предупредит образование гематом и уменьшит боль в мышцах. Массаж и тепловые процедуры запрещены, они только ухудшат состояние больного и замедлят выздоровление.

Холодный компресс можно дополнить магнитотерапией. Аппаратная процедура восстанавливает кровообращение в травмированных тканях, убирает дискомфортные ощущения и отеки, стимулирует регенерацию и успокаивает воспаление.

Эвакуация крови

Если рядом с местом надрыва образовалась гематома, в подкожный слой вводят специальную иглу и проводят аспирацию (откачивание) крови. Эвакуацию застоявшейся жидкости повторяют и на вторые сутки, чтобы снизить риск образования тромба.

Гипсовая повязка

При крупных надрывах на травмированные участки накладывают гипсовую повязку. Она обездвижит поврежденную конечность и защитит мягкие ткани от нагрузок. Мышечным волокнам необходим покой для быстрого восстановления. Особенно, при поперечных надрывах.

Пероральные препараты

Снять симптомы мышечного надрыва помогают анальгетики и миорелаксанты. Препараты первой группы притупляют боль. Миорелаксанты убирают спазмы и расслабляют мышцы, ускоряя их регенерацию. Препараты второй группы не назначают при сердечной и почечной недостаточности, глаукоме, обширных травмах.

Пациентам с надрывами мышечных волокон также противопоказаны нестероидные противовоспалительные средства. Они не ускоряют регенерацию мягких тканей, но ухудшают работу печени и обменные процессы в организме.

Препараты для наружного применения

Анальгетики дополняют мазями или гелями. Они бывают обезболивающими, противовоспалительными и разогревающими. Мази нужно втирать 2-3 раза в день легкими массажными движениями. Препараты для наружного применения уберут отеки, покраснение и припухлость.

Лечение ударно-волновой терапией

Пациентам с микротравмами и надрывами, не требующими оперативного вмешательства, назначают курс ударно-волновой терапии.

Поврежденную зону обрабатывают инфразвуком. Акустические волны улучшают кровообращение в мышечных волокнах и сухожилиях, стимулируют выработку коллагена для быстрой регенерации и снимают отеки. Ударно-волновая терапия возвращает суставам подвижность, а также убирает воспаление и спазмы.

Процедура также укрепляет мышцы и сухожилия, снижая вероятность повторных надрывов и разрывов. И она, в отличие от пероральных препаратов, не имеет противопоказаний и побочных эффектов.

Электротерапия

Электротерапия работает по принципу ударно-волновой, но вместо инфразвука использует слабые разряды тока. Электрические импульсы восстанавливают мышечные ткани, помогают при воспалении, спазмах и сильных отеках.

Процедура противопоказана при эпилепсии, беременности, высокой температуре и наличии кардиостимулятора.

Стретчинг и плавание

Постепенно к аппаратным процедурам добавляют лечебную физкультуру. Пациент начинает с легких разминок и растяжек. Стретчинг улучшает подвижность мышц и суставов, но его нужно выполнять строго по инструкции.

Травмированные части тела нельзя перегружать. Если во время растяжки появляются болезненные ощущения, нужно либо прекратить занятие, либо уменьшить амплитуду.

Пациентам с надрывами мышц полезно плавание. Занятия в бассейне улучшают кровообращение в мягких тканях, снимают дискомфортные ощущения и спазмы. Если травмированы икроножные или бедренные мышцы, плавание можно дополнить велотренажером, но тренироваться нужно под наблюдением специалиста.

Лечение надрывов длится от 1,5 до 2-3 месяцев. Конечно, если пациент своевременно обратиться к травматологу и будет соблюдать все рекомендации. Домашние массажи, примочки и другие альтернативные процедуры лишь замедляют выздоровление, а самодиагностика нередко заканчивается неправильными диагнозами и деформацией мягких тканей.

Эксперт статьи:

Татаринов Олег Петрович

Врач высшей категории, врач невролог, физиотерапевт, специалист УВТ, ведущий специалист сети «Здоровье Плюс»

Читайте также: