Техника трансфораминального межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Спондилодез - это хирургическая операция, направленная на стабилизацию позвоночника при помощи объединения (сращения) двух или нескольких смежных позвонков и установления между ними для прочного соединения костного трансплантата.

Показанием к проведению спондилодеза являются такие заболевания позвоночника как сколиоз, стеноз позвоночного канала, опухоли, переломы позвонков, спондилолистез, грыжи и дегенеративные заболевания межпозвоночного диска.

Основные виды спондилодеза

передний межтеловой спондилодез (ALIF);
задний межтеловой спондилодез (PLIF);
трансфораминальный межтеловой спондилодез (TLIF).

Трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез (TLIF).

TLIF - это вид хирургической техники, направленной на обеспечение стабильности позвоночного столба, а так же снятие болевого синдрома и других симптомов, связанных с заболеваниями позвоночника.

Техника проведения TLIF

Пациент находится в положении лежа на животе с согнутыми в коленных суставах ногами, чтобы в поясничном отделе позвоночника был четкий лордоз. Операция проводится под рентгенологическим контролем с транспедикулярным введением рентгеноконтрастных маркеров к телу позвонка.

Первый этап. Врач выполняет разрез длиной 2,5 см латерально на расстоянии 4-5 см от средней линии спины. На противоположной стороне делается зеркальный разрез для введения транспедикулярных шурупов. К таким шурупам может быть прикреплен дистрактор, с его помощью можно увеличить доступ к межтеловому пространству. Также этот разрез можно использовать для проведения прямой декомпрессии корешков или дистракции задних элементов.

Второй этап. Врач проводит удаление при помощи кусачек Керрисона нижнего суставного отростка и верхней части верхнего. Так же проводится удаление верхней части нижней дуги и межсуставной части дуги, а верхняя дуга остается не поврежденной. Доступ к межтеловому пространству достигается при удалении латеральной части желтой связки, а также это дает возможность увидеть расположение пересекающих и выходящих корешков. Все корешки и вены смещаются в сторону и фиксируются при помощи шпателя.

Третий этап. Врач производит иссечение фиброзного кольца скальпелем. Затем выполняется дистракция для защиты выходящего корешка, улучшения доступа к межтеловому пространству и возможности лучшего обзора фиброзного кольца. После иссекают остатки фиброзного кольца, удаляют остеофиты и хрящевые замыкательные пластины. Дисковой просвет промывается антисептическим раствором.

Четвертый этап. Врач при помощи измерителя или имитатора кейджа проводит определение необходимой высоты импланта. Имплант размещается строго посредине тела позвонка. Затем проводится транспедикулярная фиксация, посредством установления штанги на транспедикулярные шурупы и сбора всей системы. В ране устанавливается дренаж, затем ее послойно зашивают. Вставать пациенту разрешается на вторые сутки после проведения TLIF.

Преимущество трансфораминального межтелового спондилодеза

Преимущество трансфораминального межтелового спондилодеза перед другими видами спондилодеза:

минимальная травматизация мягких тканей;
малоинвазивность метода (т.к. делаются небольшие разрезы);
малая кровопотеря при проведении процедуры;
продолжительность операции составляет около 4 часов;
снижен уровень послеоперационных болей;
короткий восстановительный период;
низкий риск развития послеоперационных осложнений;
положительная динамика наступает в первые же дни после операции.

Эффективность метода TLIF

У большинства прооперированных пациентов через 6-12 месяцев происходит образование межтелового блока, что и являлось основной целью вмешательства.

Устойчивый положительный результат отмечается у пациентов уже через 1,5 - 2 месяца и сохраняется даже через 47 месяцев после проведения операции (согласно результатам исследования Beaumont, опубликованным в журнале «Вопросы о позвоночнике» в феврале 2014 г).

Методика трансфораминального межтелового спондилодеза

Методика одностороннего заднего трансфораминального межтелового спондилодеза (Тransforaminal Lumbar Interbody Fusion, TLIF), была впервые описана на примере спондилолистеза поясничного отдела позвоночника в 1982 году, благодаря работам выдающегося хирурга Jürgen Harms. Профессор Jürgen Harms всю свою жизнь посвятил исследованию и хирургическому лечению пациентов с патологией позвоночника. Разработанная профессором оперативная техника в лечении нестабильных спондилолистезов, сколиотической деформации позвоночника используется и актуальна по сей день.

TLIF является наиболее эффективным методом лечения пациентов с нестабильным позвоночно-двигательным сегментом позвоночника. Дискэктомия с последующей установкой межтелового кейджа через одно из межпозвонковых отверстий, путем резекции сустава между позвонками, приводит к стабильности передней колонны и создаёт условия для формирования костного блока. Используемый костнопластический материал для создания сподилодеза, заполняет свободные пространства вокруг межтелового стабилизатора и внутри него. Межтеловая стабилизация дополняется транспедикулярной фиксацией, что увеличивает сегментарную стабильность позвоночно-двигательного сегмента и приводит к формированию костного блока позвонков в 98% случаев по данным различных авторов. Цель данной методики — декомпрессия невральных структур и создание косного блока между позвонками.

Методика TLIF позволяет предотвратить и снизить риски повреждения корешков снинного мозга, дурального мешка, желтой и межостистой связок, а так же уменьшить вероятность развития фиброза эпидурально пространства. Минимальная резекция связочного и костного аппарата позвоночника сохраняет стабильность оперированного сегмента и смежных уровней позвоночного столба.

Показания:

Дегенеративный комбинированный стеноз позвоночного канала с клиникой односторонней радикулопатии. Рисунок 1.
Рецидивирующая грыжа межпозвонкового диска.
Грыжа межпозвонкового диска с широким основанием вследствие протяженного дефекта фиброзного кольца.
Спондилез, спондилолиз, спондилолистез с корешковым и вертеброгенным синдромом.
Рубцово-спаечный процесс после микродискэктомии.
Несостоявшийся спондилодез после задней транспедикулярной фиксации.

Техника заднего трансфораминального межтелового спондилодеза:

Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. В операционной пациент переворачивается на живот и укладывается таким образом, чтобы давление на живот было минимальным, в результате уменьшается внутрибрюшное давление и, как следствие, депонирование крови в венах эпидурального пространства. Это снижает риски интраоперационной кровопотери. Рентгенпрозрачный операционный стол позволяет выполнять рентгенконтроль в необходимых проекциях.

Определение необходимого уровня хирургического вмешательства под контролем передвижного С — арочного рентген-аппарата с высококонтрастным цифровым монитором. Уровень определяется по боковой проекции с С-аркой, расположенной под операционным столом. Это необходимо для быстроты и удобства работы операционной бригады.

Срединным разрезом в проекции остистых отростков выполняется доступ к позвонкам. Паравертебральные мышцы мобилизуются поднадкостнично до поперечных отростков. Устанавливается метка (пин, спица) в проекции нужного позвоночно-двигательного сегмента. Метка может устанавливается в межпозвонковый сустав или дугу позвонка (на усмотрения хирурга).

Односторонний доступ к межпозвонковому диску.

После скелетирования позвонков устанавливается ранорасширитель. Доступ к межпозвонковому диску осуществляется с той стороны, где у пациента имеется клиническая картина радикулопатии. Если клиники радикулопатии нет, то сторона доступа значения не имеет. На примере дегенеративного спондилолистеза L4 позвонка будет разобран метод стабилизации. При помощи костных кусачек и долота удаляется межпозвонковый сустав L4-L5 справа. Рисунок 6. На противоположной стороне временно тампонируют рану после скелетирования.

После резекции межпозвонкового сустава становится виден корешок L4, межпозвонковый диск и с медиальной части дуральный мешок. Далее выполняется тщательная коагуляция расположенных в области межпозвонкового отверстия эпидуральных сосудов. Дуральный мешок аккуратно смещается медиально и начинается этап дискэктомии и межтеловой стабилизации.

Скальпелем рассекается фиброзное кольцо межпозвонкового диска, далее при помощи кюреток и кусачек Керрисона выполняется дискэктомия. С замыкательных пластинок тел позвонков удаляется хрящевая часть при помощи кюреток.

В подготовленное межтеловое пространство устанавливается пробный межтеловой спейсер. Высота и длина пробного спейсера, плотно установленного в межтеловое пространство, соответствуют кейджу, который будет имплантироваться. Выполняется рентгенологический контроль в боковой проекции.

Перед установкой кейжда межтеловое пространство заполняется аутокостью полученной на предыдущих этапах операции или аллокостью. Пространство кейджа так же заполняется ауто- или аллокостью. Под рентгенологическим контролем выполняется установка межтелового импланта: PEEK или титановый кейдж имеющий форму межпозвонкового диска.

Перед установкой транспедикулярных винтов, на противоположной от резецированного сустава стороне, выполняется декортикация дуг, поперечных отростков для создания условий формирования спондилодеза. С помощью общепринятых анатомических и рентгенологических ориентиров выполняется транспедикулярная фиксация.

Траектория установки винта в аксиальной плоскости (а), проекция точки введения винта на задние отделы позвоночника (б), траектория установки винта в сагитальной плоскости (в).

Для введения транспедикулярных винтов используется наиболее доступная и распространенная методика freehand, однако требует от хирурга соответствующего мастерства. С целью более безопасного введения винтов и избежание их мальпозиции используется навигационное оборудование и интраоперационный нейрофизиологический мониторинг.

Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг.

Последний этап транспедикулярной фиксации состоит в создании межтеловой компрессии при помощи специального инструмента и затягивания винтов. На ранее подготовленные декортицированные дуги и поперечные отростки выкладывается алло-или аутотрансплантат. Трансплантат используемый для создания спондилодеза можно смешивать с нативной смесью полученной в результате фильтрации интраоперационного отделяемого во время работы высокоскоростного бора. В конце операции выполняется рентгенологический контроль в 2-х проекциях.

Интраоперационная рентгенография поясничного отдела позвоночника после трансфораминального межтелового спондилодеза.

Операционная рана дренируется и послойно ушивается.

В день операции пациентам не запрещено сидеть, вставать, ходить. Использование корсета поясничного отдела позвоночника допустимо при многоуровневой стабилизации, при одноуровневом TLIF ношение корсета не требуется. Дренажи удаляются через 48 часов после операции. К более активной реабилитации пациенты приступают через 2 суток после операции, выполняется физиотерапевтическое лечение и лечебная физкультура. На 5-7 сутки с момента операции пациент выписывается и наблюдается амбулаторно. До формирования костного блока, а именно до 3 месяцев, пациентам запрещено поднимать тяжести, выполнять ротационные движения и слишком сильно наклонятся вперед. Через 1, 3 месяцев выполняется контрольная рентгенография уровня хирургического вмешательства в 2-х проекциях.

Средний срок нетрудоспособности пациентов после данного метода хирургического вмешательства составляет 3-4 месяца.

Сформированный спондилодез на уровне L3-L4.

Все статьи, представленные на сайте, опубликованы исключительно для ознакомления с информационными целями и только для врачей.

Перед тем, как использовать полученную на сайте информацию, обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Спондилодез позвоночника: показания и противопоказания, способы операции, цены леченая

Спондилодез - это группа сложных хирургических вмешательств, направленных на обездвиживание одного или нескольких позвоночно-двигательных сегментов. Во время операции врачи с помощью специальных конструкций фиксируют между собой соседние позвонки. После спондилодеза они срастаются между собой, перестают двигаться и вызывать болезненные ощущения.

Как вы думаете, в чем разница между артродезом и спондилодезом? Артродезированием (artro - сустав, deso - связывать, скреплять) называют операцию по обездвиживанию любого сустава, который не удается вылечить консервативным путем. Спондилодез - это один из видов артродеза, который подразумевает иммобилизацию ПДС.

Позвоночно-двигательный сегмент (ПДС) - это структурно-функциональная единица позвоночника, состоящая из двух смежных позвонков, межпозвонкового диска (МПД), связывающих их суставов, связок и мышц.

Потребность в обездвиживании ПДС возникает при нестабильности позвоночника и ярко выраженном болевом синдроме. Чаще всего они развиваются при тяжелом остеохондрозе. У многих пациентов на фоне нестабильности позвоночно-двигательных сегментов выявляют артроз фасеточных суставов, компрессию нервных корешков или спинного мозга, грыжи межпозвонковых дисков. Каждая из этих патологий требует лечения.

Поэтому в большинстве случаев спондилодез комбинируют с другими хирургическими манипуляциями на позвоночнике. При тяжелом спондилоартрозе пациентам выполняют фасетэктомию, при наличии спаек в области спинномозговых корешков - менингорадикулолиз, при сдавлении спинного мозга - декомпрессию дурального мешка. Вместе с этим всем больным удаляют МПД и заменяют их специальными кейджами. Такой подход позволяет устранить причину болей в спине и предупредить их появление в будущем.

Спондилодез относится к группе декомпрессивно-стабилизирующих операций. Все они направлены на освобождение сдавленных невральных структур, удаление разрушенных межпозвонковых суставов и дисков, стабилизацию ПДС.

Показания и противопоказания

Хирургическое вмешательство требуется лицам с хроническими болями в спине, не поддающимися консервативному лечению. Отметим, что при различных заболеваниях пациентам требуются разные нейрохирургические операции. Выбор метода лечения проводится индивидуально, после комплексного обследования больного.

Показания к декомпрессивно-стабилизирующим операциям с последующим выполнением спондилодеза:

врожденная или приобретенная нестабильность позвоночника;
спондилолистез - смещение позвонка;
артроз фасеточных суставов позвоночника;
тяжелый сколиоз или кифоз;
остеохондроз с дискогенным болевым синдромом;
межпозвонковые грыжи, сдавливающие нервные корешки или спинной мозг;
рецидивирующий корешковый синдром различной этиологии; - сужение спинномозгового канала;
рубцово-спаечный эпидурит; ; позвонков на фоне остеопороза;
травматические повреждения позвоночника (трещины, переломы).

Операции на позвоночнике нельзя делать при наличии тяжелой сердечно-сосудистой патологии, острых инфекционных заболеваний и свищей неизвестной этиологии. Из-за высокого риска тромбоэмболических осложнений спондилодез не делают при нарушениях свертываемости крови и варикозной болезни.

Хирургические вмешательства на позвоночнике довольно часто запрещают проводить детям моложе 12 лет и лицам в возрасте более 60 лет.

Виды спондилодеза

Операции могут выполнять через передний или задний доступ. В первом случае хирург «пробирается» к позвоночнику через брюшную полость или клетчаточные пространства шеи, во втором - через мягкие ткани со стороны спины. При этом врач сначала разрезает кожу и рассекает фасции, затем отодвигает в сторону глубокие мышцы спины.

Передний доступ сегодня используют редко из-за огромных технических трудностей, большой кровопотери и высокого операционного риска. Его применяют только при оскольчатых переломах позвонков, сколиозе и некоторых дегенеративно-дистрофических заболеваниях.
Задний доступ используют все чаще благодаря малотравматичности, низкой вероятности развития осложнений и быстрой реабилитации. Он стал особенно популярен после появления титановых кейджей с костной крошкой. Ими врачи заменяют разрушенные диски и надежно соединяют позвонки. Отметим, что ранее с этой целью использовали костные или искусственные имплантаты.

Что касается методов фиксации, они бывают передними и задними. В первом случае хирург работает с телами позвонков, во втором - с их остистыми и поперечными отростками. Многочисленные исследования показали более высокую эффективность межтелового спондилодеза. Тела позвонков лучше кровоснабжаются, имеют больше клеточных элементов и обладают хорошим остеогенным потенциалом. Следовательно, установленные между ними трансплантаты приживаются намного лучше тех, которыми соединяют отростки.

Любопытно! Как показывает статистика, частота успешных сращений при межтеловом спондилодезе составляет 96%. При фиксации позвонковых отростков она гораздо ниже.

Спондилодез шейного отдела

При тяжелых дегенеративно-дистрофических заболеваниях шейного отдела врачи предпочитают выполнять задний цервикоспондилодез. В ходе хирургического вмешательства они могут обездвиживать один, два или сразу несколько ПДС. Наиболее современным и надежным методом считается транспедикулярная фиксация позвонков. К сожалению, в ряде случаев она сопряжена с высоким риском ятрогенного повреждения нервов и сосудов.

Ввиду этого многие специалисты отдают предпочтение металлоконструкциям, которые фиксируют задний опорный комплекс ПДС. С их помощью хирурги соединяют между собой отростки шейных позвонков. Отметим, что сегодня среди врачей нет единого мнения о преимуществах того или иного метода заднего цервикоспондилодеза.

При тяжелых травмах шейного отдела позвоночника хирурги отдают предпочтение спондилодезу через передне-боковой доступ. Метод фиксации выбирают индивидуально, после комплексного обследования пациента. Как показала практика, при переломах позвонков наиболее эффективна комбинация межтелового цервикоспондилодеза и передней фиксирующей пластины. Подобная фиксация более надежна и обеспечивает раннюю мобилизацию больного.

Спондилодез поясничного отдела позвоночника

При выполнении хирургических вмешательств на поясничном отделе хирурги стараются выбирать задний доступ. Как мы уже сказали, он менее травматичен и гораздо реже приводит к развитию осложнений. Передний доступ используют только при лечении оскольчатых переломов. В редких случаях его применяют в сложных клинических ситуациях.

У людей старше 55 лет на фоне остеопороза довольно часто возникают компрессионные переломы позвонков. По статистике, среди жителей США они встречают чаще переломов шейки бедра.

Таблица 1. Виды поясничного спондилодеза.

Особенности	Преимущества, недостатки
Передний межтеловой, ALIF	Во время операции хирург получает удобный доступ к телам позвонков и МПД. Он свободно удаляет диск и выполняет декомпрессию. Затем он устанавливает кейдж, способствующий быстрому сращению тел позвонков. При необходимости специалист использует дополнительные фиксирующие конструкции.	Метод позволяет избежать дислокации нервных пучков, что сопряжено с высоким риском их повреждения.Тем не менее при ALIF врач вынужден смещать кровеносные сосуды, что может привести к кровотечению.
Задний межтеловой, PLIF	Врач выполняет двухстороннюю интерламинэктомию и радикальную дискэктомию. После этого он имплантирует кейджи по обе стороны от позвонка.В некоторых случаях хирурги используют расширяющиеся имплантаты. Поскольку они имеют меньший диаметр, для их установки достаточно медиальной двусторонней фасетэктомии и удаления студенистого ядра. После внедрения кейджи развинчивают до нужных размеров специальным ключом.	PLIF дает возможность выполнить циркулярный спондилодез за одно хирургическое вмешательство.Чтобы получить доступ к межтеловому пространству, врач вынужден отодвигать нервные корешки. Во время тракций он рискует повредить их. В последующем это может привести к парезам, параличам, дисфункции тазовых органов и т.д.
Трансфораминальный межтеловой, TLIF	Наиболее современный и малотравматичный метод, обладающий массой преимуществ. Во время операции хирург выполняет дискэктомию и спондилодез с одной стороны - максимального стеноза.	TLIF позволяет избежать разрушения задний опорных структур позвоночника. Метод дает возможность выполнить хирургическое вмешательство даже на фоне выраженного рубцового процесса.

Для более прочной иммобилизации ПДС многие хирурги выполняют межтеловой спондилодез вместе с транспедикулярной фиксацией. Суть последней заключается в применении специальных конструкций, которыми дополнительно скрепляют тела позвонков.

Перспективы восстановления

Спондилодез - это тяжелая операция, которую выполняют под наркозом. В первые сутки после хирургического вмешательства пациент пребывает в палате интенсивной терапии под присмотром медперсонала. При отсутствии осложнений ему разрешают вставать с постели уже на вторые сутки.

Восстановительный период после разных видов спондилодеза длится от 2 до 4 месяцев. В это время человеку необходимо избегать физических нагрузок, носить ортопедические корсеты и выполнять все предписания врача. Если операция и реабилитационный период прошли гладко - больной вскоре возвращается к привычному образу жизни.

Отметим, что после некоторых операций у пациентов случается несращение позвонков. Обычно это происходит тогда, когда врачи фиксируют между собой остистые и поперечные отростки. В этом случае больных продолжают беспокоить боли в спине. При отсутствии лечения несращение позвонков может привести к тяжелых последствиям.

После моно- и бисегментарного спондилодеза человек практически не замечает ограничений подвижности позвоночника. А вот после фиксации одновременно нескольких ПДС он может испытывать трудности при сгибании и разгибании спины.

Сколько стоит операция

В Москве минимальная стоимость спондилодеза составляет 50 000 рублей. При этом человеку необходимо дополнительно заплатить за расходные материалы, металлические имплантаты, пребывание в стационаре и реабилитацию. В сумме лечение в Москве может обойтись больному в 100 000 рублей.

В наше время многие жители РФ едут оперироваться в Германию и Израиль. Там операция стоит в пределах 10-12 тысяч евро. К сожалению, в германских и израильских клиниках пациентов выписывают уже через несколько дней после хирургического вмешательства. В итоге больные не получают нужной реабилитации или проходят ее дома. Естественно, все это замедляет выздоровление.

Если вы хотите прооперироваться за рубежом и получить полноценную реабилитацию - обратите внимание на Чехию. Лечение там стоит намного меньше, чем в других европейских странах. За спондилодез, пребывание в клинике и качественное восстановление в Чехии вы заплатите всего 7-8 тысяч евро.

Транспедикулярная фиксация позвоночника

Транспедикулярная фиксация или ТПФ - операция, при которой позвонки фиксируются и стабилизируются при помощи специальных имплантов (транспедикулярных винтов). В каждом позвонке есть точка ввода винта, которую установил в 1985 году Рой Камилл — это точка пересечения поперечного отростка позвонка с верхнем суставным отростком. С помощью специальных инструментов в эту точку, вкручиваются винты определяя анатомически правильное расположение позвоночника, тем самым излечивая заболевание. Первые попытки установки имплантов были в 60-70 гг. прошлого века и с тех пор является «золотым стандартом» в лечения переломов и различных заболеваний позвоночника.

В «SL Клиника» выполняются все виды оперативного лечения, связыные с транспедикулярной фиксацией позвоночника по доступной стоимости с пребыванием в комфортабельном стационаре и с обеспечением тщательного врачебного контроля над протеканием восстановительного периода.

Особенно активно технология ТПФ развивалась в последние 20 лет, в течение которых было досконально изучены не только особенности монтажа металлоконструкций в позвоночник, но и точно определен перечень показаний и противопоказаний к ее применению. Поскольку транспедикулярная фиксация используется уже более полувека, современные хирурги обладают большой накопленной базой знаний, касательно возможных осложнений и степени ее эффективности в разных клинических случаях.

ТПФ выполняется под рентгеновским контролем, что позволяет хирургу точно контролировать каждое движение и избежать повреждения близкорасположенных анатомических структур. Чаще для этого используется ЭОП или КТ.

Очень важно при установки винтов соблюсти следующие моменты: отсутствие пространства между костью и винтом, исключение травматизации нервных и сосудистых структур или смежных дугоотросчатых суставов. Импланты устанавливаются согласно размерной линейки каждого позвонка и винта, бикортикально не касаясь замыкательных пластин.

Межтеловой кейдж для фиксации позвонков

Чтобы операция дала наилучший результат, часто используется межтеловой кейдж, который должен отвечать таким требованиям:

обеспечивать стабильность тел позвонков;
гарантировать сохранение нормальной высоты межпозвоночных дисков, что позволяет избежать компрессии нервов;
быть изготовленным со специальным пространством через которое, можно вводить костный цемент, искусственную костнозамещающую крошку или препаратов увеличивающих рост костной ткани ;
Корригировать и фиксировать боковой (сагиттальный) и передний (фронтальный) баланс позвоночника;
Удерживать нагрузку которая ложиться на ось позвоночника.

Безусловно, предельно качественное выполнение ТПФ обеспечивается при применении устройств 3-го поколения. Современные имплантируемые кейджи позволяют надежно зафиксировать патологически измененный сегмент позвоночника и устранить болевой синдром, обусловленный его остаточной подвижностью.

Размер закрепляющих винтов для каждого больного подбирается индивидуально. Различают моноаксиальные и полиаксиальные винты, также разработаны варианты с боковой фиксацией стержня. Они вводятся по конвергентной монокортикальной методике, подразумевающей перфорацию позвонка только в точке входа винта.

Винты изготавливаются из титана, что гарантирует их высокую стойкость к различным деформирующим нагрузкам. Они оснащены поверхностными колпаками, обеспечивающими стабильность положения конструкции и ее защиту от перекоса. Все винты установленной системы объединяются специальными пружинистыми металлическими механизмами, что равномерно перераспределяет нагрузку на них.

Точка установки винта в корень дуги подбирается на основании расположения двух анатомических ориентиров - поперечного и суставного отростков позвонка. Непосредственно позвонок перфорируют с помощью специального зонда.

Операция — показания, противопоказания и реабилитация

Прежде чем приступить к операции, спинальный хирург осуществляет сбор анамнеза, назначает проведение КТ или МРТ для подбора оптимальной конструкции металлической системы. На основании полученных данных он планирует каждый шаг предстоящей операции. Пациент госпитализируется в клинику как минимум за сутки до хирургического вмешательства. В течение 12 часов до нее нельзя есть и пить. Непосредственно перед началом операции медперсонал устанавливает пациенту венозный катетер, предназначенный для введения препаратов и погружения больного в общий наркоз. Пациента переводят в операционный блок и просят лечь на стол на живот. Для обеспечения сохранения природного лордоза и устранения давления на органы грудной и брюшной полости перед процедурой под грудь больного укладывают валики. Это снижает давление в венах позвоночного канала, что приводит к уменьшению кровопотери.

Ход операции

Анестезиолог вводит наркоз, после чего хирург:

делает разрез мягких тканей;
отделяет паравертебральные мышцы от остистых отростков и дуг позвонков;
при необходимости добиться спондилодеза выделяет поперечные отростки и укладывает костный имплантат;
ввинчивает самонарезающие винты выбранного размера и формы;
устанавливает поперечный стабилизатор;
ушивает рану.

После операции пациент остается под наблюдением в стационаре 5-7 дней. На протяжении этого времени, он начинает проходить следующий этап лечения — реабилитацию, завершение которой уже будет происходить в домашних условиях.

Показания

Подобное хирургическое вмешательство широко используется для лечения огромного числа заболеваний и повреждений позвоночника в любом отделе. В основном оно проводится в тяжелых ситуациях, когда возможности других методов исчерпаны или отсутствуют альтернативные варианты помощи пациенты.

Показаниями для ТПФ служат:

Практика показывает, что именно техника ТПФ имеет значительные преимущества над остальными при необходимости лечения переломов позвоночника. Она обеспечивает замыкание лишь короткого сегмента, перемещение в анатомически правильное положение и стабильную фиксацию за счет монтажа только одной конструкции. Это гарантирует возможность ранней мобилизации больного, при этом не требует внешней иммобилизации.

Нестабильность позвоночника считается одним из распространенных заболеваний и основным методом лечения является транспедикулярная фиксация подвижного сегмента, декомпрессивная ляминэктомия, дискэктомия с установкой между телами позвонков кейджа который фиксирует сегмент на 360 градусов (золотой стандарт). В подобных ситуациях метод обеспечивает надежный спондилодез у 80- 95% пациентов. ТПФ является одним из наиболее часто применяемых методов оперативного лечения заболеваний и травм в связи с тем, что современные хирурги стараются добиться спондилодеза на 360°. Достичь этого позволяет сочетание ТПФ с межтеловым спондилодезом, что обеспечивает высокую частоту костных сращений и отсутствие остаточной незначительной подвижности в передних отделах прооперированного сегмента. Поэтому при успешном завершении операции и правильном восстановлении пациенты гарантировано избавляются от болевого синдрома.

Транспедикулярная фиксация отличается:

Малой травматичностью;
Наличие быстрого сращения костей и возникновения спондилодеза. Данный фактор способствует надежной фиксации позвоночника и гарантирует отсутствие поломок в будущем ;
невысоким риском повреждения нервов, кровеносных сосудов и дугоотросчатых суставов при правильности выполнения;
малыми сроками госпитализации и последующей нетрудоспособности;
легкостью реабилитации;
возможностью ранней активизации.

При правильном проведении техника обеспечивает ярко-выраженные положительные результаты лечения в подавляющем большинстве ситуаций. С ее помощью возможно частичное или даже абсолютное восстановление функциональной способности позвоночника после перенесения серьезных травм, приведших к параличу. Она же позволяет устранить болевой синдром, сопровождающий заболевания, включая сколиоз.

Транспедикулярная фиксация относится к числу сложных хирургических вмешательств, требующих ювелирной точности от хирурга. Малейшая ошибка может спровоцировать череду осложнений, включая: воспаление в области установки винтаповреждение нервов и сосудов, что может привести к потере чувствительности тех частей тела, за который отвечал данный корешок и поломку имплантата. По этому при выборе нейрохирурга стоит обратить внимание на опыт и отзывы пациентов!

Противопоказания

ТПФ не рекомендуется выполнять при:

ожирении 4 степени;
тяжелом остеопорозе, сопровождающимся сильным истощением костной ткани;
беременности на любом сроке
индивидуальной повышенной чувствительности к материалам кейджей и винтов.

ТПФ не всегда может быть проведена при травмах верхних сегментов грудного отдела позвоночника, так как они отличаются малыми размерами.

Реабилитация

До полного восстановления пациенты должны отказаться от подъема тяжелых предметов и повышенной физической активности. Допускается выполнение легкой бытовой работы, пешие прогулки. Впоследствии с разрешения врача подключаются сеансы лечебной физкультуры. Специально подобранный комплекс упражнений поможет закрепить достигнутый результат и ускорить восстановление организма.

Транспедикулярная фиксация - сложное хирургическое вмешательство, методикой проведения которого досконально владеют только спинальные хирурги. Мы проводим операции на все отделы позвоночника включая L5-S1 и L4-L5.

Стоимость транспедикулярной фиксации от 410 000 руб и зависит от:
— Фирмы производителя имплантов;
— Клиники (где будет проведена операция) и класса палаты.
Цена включает в себя:
— Прибывание в клинике до и после операции;
— Импланты.
— Операцию;
— Наркоз;
— Послеоперационное наблюдение.
— Наблюдение и консультация на период реабилитации.
Все услуги клиники и стоимость приведены в прайсе

Шаболдин Андрей Николаевич Cпинальный хирург, вертебролог, кандидат Медицинских Наук, Травматолог ортопед

Спондилодез

Спондилодезом называют хирургическое вмешательство, являющееся разновидностью артродеза. Целью операции является обездвиживание одного или нескольких позвоночно-двигательных сегментов. Это достигается за счет установки специальных конструкций, которые надежно фиксируют между собой подлежащие сращению позвонки. В результате они со временем они прочно срастаются, что полностью исключает возможность движения и развития на фоне этого болезненных ощущений.

Необходимость в выполнении спондилодеза возникает при многих патологиях позвоночника, которые не поддаются консервативному лечению. Поэтому обычно он сочетается с другими хирургическими вмешательствами. Спинальные хирурги «SL Клиника» помогут вам избавиться от проблем с позвоночником и провести спондилодез. Мы уже сумели помочь многим сотням больных с различными диагнозами, поможем и вам вернуться к полной движения жизни без боли.

Показания к проведению спондилодеза

Необходимости в устранении подвижности позвонково-двигательного сегмента возникает при спондилолистезе, нестабильности позвонков, что сопровождается сильными болями. Позвонково-двигательным сегментом позвоночника называют его структурно-функциональную единицу, в состав которой входят два смежных позвонка, расположенный между ними диск, а также фасеточный сустав и их связки.

Причины нестабильности позвонков чаще всего кроются в тяжелом остеохондрозе, при котором межпозвоночные диски сильно разрушены и полностью теряют свою функциональность. В результате этого у большого числа больных дополнительно обнаруживаются не только межпозвоночные грыжи, но и артроз фасеточных суставов, сдавливание спинного мозга и его нервных корешков.

Каждое из таких состояний сопровождается выраженными болями, которые практически в половине случаев не поддаются лечению консервативными методами. Поэтому в таких случаях пациентам назначается соответствующее ситуации оперативное вмешательство с последующим спондилодезом. Это может быть:

фасетэктомия, показанная при тяжелом спондилоартрозе;
декомпрессия дурального мешка, необходимая при сдавлении спинного мозга;
менингорадикулолиз, применяемый при образовании спаек в области спинномозговых корешков.

Чаще всего пациентам проводится удаление межпозвоночных грыж и установка на место резецированных межпозвонковых дисков специальных кейджей. Только такой комплексный подход обеспечивает полное устранение болевого синдрома и надежную профилактику их возникновения в связи с поражением этого же позвонково-двигательного сегмента в будущем.

Показаниями к проведению спондилодеза после освобождения сдавленных нервов и удаления сильно поврежденных межпозвоночных дисков являются:

рубцово-спаечный эпидурит;
врожденная или приобретенная нестабильность позвоночника;
тяжелый кифоз, сколиоз 3-4 степени;
остеохондроз, сопровождающийся дискогенными болями;
регулярно рецидивирующий корешковый синдром, обусловленный разными причинами;
грыжи межпозвоночных дисков, приводящие к компрессии нервов или спинномозгового канала;
новообразования в области позвоночника любого происхождения; ;
компрессионные переломы позвоночника, возникающие на фоне остеопороза;
трещины, переломы и другие травмы позвоночника.

В каждом отдельном случае спинальный хирург строго индивидуально подбирает вид проводимых вмешательств и разрабатывает поэтапный план течения операции. Для этого ему требуются результаты лабораторных исследований, МРТ, КТ или рентгеновские снимки.

При разработке тактики оперативного лечения обязательно принимаются во внимание имеющиеся сопутствующие заболевания и материальное положение пациента. В «SL Клиника» вы можете пройти комплексную диагностику позвоночника и получить помощь ведущих нейрохирургов, регулярно проводящих декомпрессивно-стабилизирующие операции с высокими показателями успешности. Стоимость всех видов операций и методов диагностики приведена в прайсе.

Декомпрессивно-стабилизирующие операции способны выполняться через передний или задний доступ. Но чаще предпочтение отдается заднему, так как выполнение переднего доступа более сложно технически и сопровождается существенным травмированием мягких тканей, что влечет за собой риск сильного кровотечения и высокую вероятность возникновения осложнений.

При заднем типе хирург получает возможность проводить манипуляции на позвоночнике, рассекая кожу, фасции и раздвигая в стороны глубокие мышцы спины. Это позволяет меньше травмировать ткани, поэтому реже приводит к возникновению нежелательных последствий и обеспечивает более легкое и быстрое протекание реабилитационного периода. Проведение спондилодеза через задний доступ в подавляющем большинстве случаев стало возможным благодаря созданию титановых кейджей, в составе которых присутствует костная крошка. Это специальные имплантаты, устанавливаемые вместо удаленных межпозвонковых дисков. Они пришли на смену костным или искусственным имплантатам и значительно повысили безопасность и эффективность хирургического вмешательства.

Если все же невозможно провести операцию задним доступом, выбирают передний. Он предполагает выполнение разреза на передней поверхности шеи, а при необходимости провести операцию на поясничном отделе хирург формирует доступ к позвоночнику через брюшную полость. Подобное в основном практикуется при:

оскольчатых переломах позвоночника;
сколиозе;
ряде дегенеративно-дистрофических заболеваний.

Также существуют отличия в методах фиксации позвонков при спондилодезе. При выборе переднего метода нейрохирург стабилизирует тела позвонков. Если же выбрана методика задней фиксации хирург работает с остистыми и поперечными отростками позвонков.

Но особенно результативным, по данным проведенных исследований, является межтеловой спондилодез. Поскольку тела позвонков значительно лучше снабжаются кровью, имеют большее количество клеточных элементов и отличаются высоким потенциалом к образованию новой костной ткани, имплантированные между ними объекты приживаются значительно лучше, чем установленные между отростками позвонков. При таком способе фиксации успешного спондилодеза удается добиться в 96% случаев. В противном случае позвонки могут не срастись, что приведет к сохранению болей в спине, а в дальнейшем к тяжелым последствиям.

Спондилодез шейного отдела позвоночника

При выраженных дегенеративно-дистрофических изменениях в позвонках шейного отдела чаще всего проводится задний цервикоспондилодез с применением транспедикулярной фиксации. При необходимости стабилизации в одном положении могут подлежать 1, 2 или большее количество позвоночно-двигательных сегментов. Но этот метод требует высокого уровня профессионализма от нейрохирурга, так как сопряжен с риском повреждения нервных волокон и кровеносных сосудов.

При обнаружении высокой вероятности развития подобных осложнений на этапе предоперационной подготовки предпочтение отдается установке металлических конструкций для фиксации заднего опорного комплекса позвоночно-двигательного сегмента. Они позволяют соединить отростки позвонков, что приводит к спондилодезу.

Также может выполняться спондилодез через передне-боковой доступ. Показаниями к его проведению выступают серьезные травмы шейного отдела. В подобных случаях метод фиксации позвонков выбирается для каждого пациента индивидуально на основании результатов МРТ. Высокой эффективностью при оперативном лечении переломов шейного отдела позвоночника отличается межтеловой цервикоспондилодез, сопряженный с установкой передней фиксирующей пластины.

В результате проведенного хирургического вмешательства в большинстве случаев удается добиться полного устранения болевого синдрома, что позволяет пациентам вернуться к повседневной деятельности. В отдельных случаях возможно периодическое возникновение незначительного дискомфорта, не влияющего на трудоспособность человека.

В подавляющем большинстве случаев операции на поясничном отделе позвоночника выполняются задним доступом с выбором межтелового способа фиксации позвонков. Вмешательство через передний доступ осуществляют исключительно в сложных клинических случаях и при оскольчатых переломах.

Существует несколько способов проведения межтелового спондилодеза поясничного отдела:

передний (ALIF);
задний(PLIF);
трансфораминальный(TLIF).

Чтобы иммобилизация позвоночно-двигательного сегмента была максимально надежной, нередко операция дополняется выполнением транспедикулярной фиксации. В таком случае устанавливаются специальные металлические конструкции, которые еще более упрочняют скрепление тел позвонков.

Передний межтеловой спондилодез

Методика ALIF позволяет получить предельно удобный доступ к межпозвонковым дискам и телам позвонков. Благодаря этому нейрохирургу удается свободно удалить диск, устранить патологическое сдавливание нервных корешков и спинномозгового канала, установить кейдж. При необходимости хирург производит монтаж дополнительных фиксирующих конструкций.

При применении техники ALIF удается обойти нервные пучки, что исключает вероятность их повреждения и развития соответствующих осложнений. Но она предполагает необходимость перемещения кровеносных сосудов, что может спровоцировать открытие кровотечения.

Задний межтеловой спондилодез

Метод PLIF подразумевает удаление отростков с двух сторон от позвонка. После этого осуществляется радикальная дискэктомия. По обеим сторонам позвонка устанавливаются кейджи.

Иногда их заменяют расширяющимися имплантатами. Поскольку они обладают меньшими размерами, нейрохирургу достаточно провести медиальную двустороннюю фасетэктомию (удаление фасеточных суставов) и удалить только студенистое ядро диска. Такие имплантаты оснащены винтами. Их раскручивают специальным ключом, благодаря чему кейджи прочно фиксируются в заданном положении.

Огромным преимуществом методики является возможность произвести циркулярный спондилодез в течение одной операции. Но ее выполнение сопряжено с риском повреждения нервов, так как для получения доступа к межтеловому пространству хирург должен отодвинуть их. Главной опасностью этого является развитие пареза, паралича и нарушения работы кишечника и мочевыделительных органов, что может привести к недержанию мочи и каловых масс.

Трансфораминальный спондилодез

Методика TLIF признана наименее травматичной. Она подразумевает удаление межпозвоночного диска и осуществление спондилодеза со стороны наиболее выраженного стеноза.

Трансфораминальный спондилодез позволяет сохранить целостность задних опорных структур позвоночника и выполнить весь запланированных объем даже при присутствии значительных рубцовых изменений.

Противопоказания

Спондилодез не может быть выполнен при:

тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы;
недавнем перенесении инсульта или инфаркта;
острых инфекционных заболеваниях;
обострении хронических заболеваний;
образовании свищей неясного происхождения;
нарушениях свертываемости крови;
варикозном расширении вен.

Традиционно оперативное лечение показано только больным от 12 до 60 лет. В остальных случаях возможность хирургического вмешательства рассматривается группой специалистов.

Особенности реабилитации

Спондилодез не принадлежит к числу простых хирургических вмешательств. Первые сутки после нее пациент проводит в палате интенсивной терапии под постоянным медицинским контролем. Если в течение этого времени отсутствуют признаки развития осложнений, наблюдается положительная динамика, его переводят в обычную палату и разрешают вставать и самостоятельно передвигаться на небольшие расстояния.

Выписка из стационара осуществляется в разные сроки, что определяется видом проведенных операций и обширности выполненного спондилодеза. Пациент получает подробные инструкции по правилам поведения в период реабилитации, направления на посещение физиотерапевтических процедур и занятий ЛФК.

Для ускорения репаративных процессов пациентам назначается прием индивидуально подобранных лекарственных средств, а также ношение ортопедического корсета.

В среднем для окончательного восстановления организма требуется от 2 до 4 месяцев. В течение всего этого времени запрещается выполнять тяжелую физическую работу, поднимать тяжести, длительное время сидеть.

При точном выполнении всех полученных рекомендаций пациенты возвращаются к полноценной жизни и не страдают от ограничения подвижности, особенно при выполнении моно- и бисегментарного спондилодеза. Незначительные трудности могут возникнуть только при сращении нескольких позвоночно-двигательных сегментов во время наклонов.

Спондилодез в «SL Клиника»

«SL Клиника» это — комфортабельные приемные, процедурные, палаты, современное диагностическое оборудование и оснащенные операционные по последнему слову техники . Мы постоянно совершенствуемся и стараемся создать наилучшие условия лечения для больных с разными заболеваниями позвоночника.

Стоимость спондилодеза 630 000 руб и зависит от:
— Заболевания позвоночника ( смещение позвонков или сужение позвоночного канала и т.д.)
— Фирмы производителя имплантов;
— Клиники (где будет проведена операция) и класса палаты.
— Количества позвонков, которые надо стабилизировать.
Цена включает в себя:
— Прибывание в клинике до и после операции;
— Импланты.
— Операцию;
— Наркоз;
— Наблюдение и консультация на период реабилитации.
Все услуги клиники и стоимость приведены в прайсе.

Наши спинальные хирурги помогают избавиться от боли и добиться высокого качества жизни уже более 10 лет. Регулярно осваивают новые методики консервативного и хирургического лечения, что позволят им объединить опыт и современные подходы к лечению.

Читайте также: