Техники реконструкции цепи слуховых косточек и их эффективность

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Реконструкция слуховых косточек при хроническом среднем отите: слух и анализ прогностических факторов

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2019;84(2): 91‑91

Реконструкция слуховых косточек при хроническом среднем отите: слух и анализ прогностических факторов. Вестник оториноларингологии. 2019;84(2):91‑91.
Ossicular chain reconstruction in chronic otitis media: hearing results and analysis of prognostic factors. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2019;84(2):91‑91. (In Russ.).

Braz J Otorhinolaryngol. 2018 Oct 18 (В Интернете представлена до публикации в печати) (англ. — Бразилия)

Целью оссикулопластики является улучшение слуха, и успех этой процедуры зависит от нескольких факторов. Были проанализированы результаты улучшения слуха у пациентов с хроническим средним отитом, перенесших реконструкцию цепи слуховых косточек, а также прогностические факторы для успешной операции. Были изучены истории болезни пациентов, перенесших оссикулопластику, в период с 2006 по 2016 г. В исследование были включены 68 пациентов, в общей сложности 72 уха. Анализировали следующие данные: пол, возраст, курение, сторона поражения, заболевания, аудиометрические исследования, тип операции, анамнез (предыдущие операции), характеристики среднего уха, присутствие отореи и состояние цепи слуховых косточек. Пациенты также были классифицированы по двум показателям: индекс риска среднего уха (оценивали по состоянию костных структур среднего уха) и оценка параметров исхода оссикулопластики. Результаты оценивались путем сравнения костно-воздушного интервала до и после операции. Успешную оссикулопластику определяли при достижении костно-воздушного интервала ≤20 дБ и при улучшении порогов разборчивости речи, рассчитанных на частотах 0,5, 1, 2 и 3 кГц. Результаты показали, что успешность реконструкции составила 61%. Среднее значение дооперационного костно-воздушного интервала было 34,63 дБ и снизилось до 17,26 дБ после операции. Была выявлена корреляция между низким риском в индексе риска среднего уха и успешным послеоперационным периодом. Наиболее часто разрушаемой слуховой косточкой была наковальня, а наиболее часто используемым типом протеза был хрящ с козелка ушной раковины. У пациентов без наковальни успех был достигнут в 74,2% операций. В отсутствие стремени показатель успешности снизился до 63,3%. В отсутствие молоточка у 85% пациентов костно-воздушный интервал был ≤20 дБ. В заключение авторы считают, что им удалось добиться хороших аудиометрических результатов в оссикулопластике, сопоставимых с другими центрами. Состояние слуховых косточек влияет на послеоперационные результаты, особенно при сохранении стремени. Анализируемые показатели могут помочь предсказать успех операции.

(бесплатный номер
по вопросам подписки)
пн-пт с 10 до 18

Издательство «Медиа Сфера»
а/я 54, Москва, Россия 127238

Кондуктивная тугоухость

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Нарушение слуха, связанное с проблемами прохождения звуков через наружное и среднее ухо, определяется в отологии как проводниковая или кондуктивная тугоухость (от лат. conduct - проведение).

Код по МКБ-10

Эпидемиология

По статистике ВОЗ, более 5% населения мира - 432 млн. взрослым и 34 млн. детей -имеют потерю слуха на уровне восприятии звука не более 35 децибел (дБ).

По данным американских Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) США, распространенность потери слуха вдвое выше, чем диабета или рака, и почти 16% взрослых американцев сообщают о проблемах со слухом.

Та или иная степень тугоухости отмечается у каждых 15 школьников из 100. А потерей слуха на одно или оба уха в США ежегодно рождается трое детей на тысячу. [1]

Причины кондуктивной тугоухости

Кондуктивная тугоухость может быть временной (транзиторной) или постоянной - в зависимости от причины. [2] И к данному типу нарушения слуха могут приводить:

инфекция в слуховом проходе отит наружного уха;
приобретенный стеноз (сужение) наружного слухового прохода после операции или лучевой терапии; , которые потенциально могут вызывать его перекрытие;
накопление жидкости в среднем ухе; [3]
воспалительные заболевания среднего уха - экссудативный средний отит, хронический гнойный средний отит; (вызванная травмой, ушными инфекциями или баротравмой - резким изменением атмосферного давления);
утолщение барабанной перепонки или рубцевание ее ткани - тимпаносклероз;
закупорка слуховой (евстахиевой) трубы, которая бывает следствием тубоотита; ; [4]
новообразования в среднем ухе - опухоли или холестеатома;
разрыв цепи слуховых косточек (ossicula auditus) среднего уха, вызванный тяжелой травмой черепа;
неподвижность слуховых косточек из-за травмы, инфекции, холестеатомы или втянутой барабанной перепонки.

В детстве особенно распространенная причина временного ухудшения слуха - частые ушные инфекции, но и другие - названные выше - причины и факторы риска нарушения прохождения звуков через наружное и среднее ухо в полном объеме распространяются на детей. Кроме того, кондуктивная тугоухость у ребенка может быть следствием:

наличия инородных тел наружного слухового прохода (дети могут засовывать в уши мелкие предметы);
гипертрофии глоточной миндалины - аденоидов; (tonsilla tubaria), расположенной в евстахиевой трубе.

Также кондуктивная тугоухость может быть следствием врожденных аномалий развития уха. Это недоразвитие ушных раковин - микротия, в частности, при синдромах Гольденхара, Таунса-Брокса, Конигсмарка, Тричер Коллинза.

При синдроме Тричер Коллинза и синдроме Крузона отмечается атрезия (заращение) наружного слухового канала.

К врожденным аномалиям слуховых косточек, приводящим к кондуктивной тугоухости у детей, в первую очередь, относится обездвиженность стремени - стапедиальный анкилоз (в том числе, с сочетании с другими дефектами), который отмечается при синдромах Клиппеля-Фейля, Вильдерванка, синдроме Рубинштейна-Тайби (отопалатодигитальном синдроме) и других генетически обусловленных заболеваниях.

Если кондуктивная тугоухость сочетается с нейросенсорной (сенсоневральной) тугоухостью, обусловленной повреждениями внутреннего уха или слухового нерва, ее называют смешанной тугоухостью.

Патогенез

Звуки, то есть звуковые волны в диапазоне от 16 Гц до 20 кГц, воспринимаемые человеческим ухом, через наружный слуховой проход и среднее ухо (где находятся барабанная полость, слуховые косточки и евстахиева труба) должны пройти к улитке - звуковоспринимающей части внутреннего уха. Именно там механические колебания, вызываемые звуковыми волнами, преобразуются в нервные сигналы, которые нейронами преддверно-улиткового нерва передаются в слуховую кору височной доли головного мозга.

И патогенез кондуктивной тугоухости обусловлен тем, что проникновение звука во внутреннее ухо через наружный слуховой проход и/или среднее ухо затруднено или заблокировано.

Так, образованная ушной серой пробка препятствует нормальному прохождению звука через наружный слуховой проход.

Механизм снижения слуха при экссудативном отите среднего уха объясняется уменьшением подвижности барабанной перепонки и цепи слуховых косточек среднего уха (молоточка, наковальни и стремени). Падает острота слуха вследствие разрушения цепи данных косточек при увеличении размеров холестеатомы.

А в случае отосклероза нормальная передача вибраций звуковых волн во внутреннее ухо нарушается из-за срастания стремени (stapes) в среднем ухе с окружающими костными структурами. [5]

Симптомы кондуктивной тугоухости

Первые признаки кондуктивной тугоухости человек начитает испытывать, когда возникают трудности с общей громкостью звуков, поскольку все звуки кажутся слабыми или приглушенными. И чтобы лучше слышать, увеличивается громкость телевизора или переспрашивают говорящего. И это явный показатель снижения слуха.

Соответствуют данному типу нарушения слуха и такие симптомы, как

звон или шум в ушах (тиннитус); ;
одно ухо слышит лучше другого;
ощущение давления в одном или обоих ушах;
кажется, что собственный голос звучит громче или иначе;
при инфекции в ухе - неприятный запах из слухового прохода;
боль в одном или обоих ушах.

Различают четыре степени кондуктивной тугоухости:

1 степени (легкая): уровень громкости воспринимаемых звуков 26-40 дБ (на расстоянии трех метров человек хорошо слышит обычную речь, а шепот - не далее двух метров от себя);
2 степени (умеренная): уровень громкости 41-55 дБ (человек хорошо слышит обычную речь на расстоянии не более двух метров от себя, а шепот - если говорящий стоит рядом и шепчет на ухо);
3 степени (тяжелая): громкость на уровне 56-70 дБ, обычную речь человек слышит только на расстоянии не более одного метра и совсем не слышит шепота;
4 степени (глубокая): воспринимаются звуки (если кричать возле уха) громкостью ˃ 71 дБ.

Полной глухотой считается уровень громкости воспринимаемых звуков ˃90дБ.

Кроме того, что кондуктивная тугоухость может быть временной и постоянной, различают такие ее формы или виды:

острая кондуктивная тугоухость (при остром среднем отите, резкой перфорации барабанной перепонки или травматическом разрыве цепи слуховых косточек);
хроническая кондуктивная тугоухость (развивающаяся вследствие хронических отитов, стеноза и экзостоза наружного слухового канала, новообразований в области среднего уха, тимпаносклероза и др.).
односторонняя форма левосторонняя или правосторонняя кондуктивная тугоухость;
билатеральная или двухсторонняя кондуктивная тугоухость (в случаях отосклероза, микротии, атрезии наружного слухового канала, врожденных аномалий слуховых косточек).

Осложнения и последствия

У взрослых кондуктивная тугоухость негативно влияет на способность общаться с окружающими и на качество жизни и может привести к повышенной тревожности и затяжной депрессии.

У детей, кроме психологического дискомфорта, она может вызывать задержку речи и снижение общего когнитивного уровня.

Диагностика кондуктивной тугоухости

Диагностика кондуктивной тугоухости базируется на сборе анамнеза и полном отоларингологическом обследовании, в ходе которого проводится двусторонняя отоскопия - для выявления наиболее очевидных причин ухудшения слуха (инородные тела, ушная серу, инфекции, перфорация барабанной перепонки, наличие экссудата в ухе).

Инструментальная диагностика использует такие методы, как:

камертональные пробы Вебера при кондуктивной тугоухости - для определения стороны поражения и характера нарушения проведения звука (воздушного или костного); [7] (акустическая импедансометрия); [8]

Для выявления новообразований и врожденных пороков используется рентген уха и височной кости и/или компьютерная томография височных костей черепа.

Полученные данные всех исследований фиксируются на специальном медицинском бланке, часто определяемом как слуховой паспорт.

Чтобы отличить кондуктивную тугоухость от нейросенсорной и выявить истинную этиологию снижения слуха проводится дифференциальная диагностика. [9]

К кому обратиться?

Лечение кондуктивной тугоухости

Лечение кондуктивной тугоухости направлено на лечение этиологически связанного заболевания.

При скоплении ушной серы проводится удаление серной пробки, также извлекаются из уха инородные тела. [10]

Лекарства применяют при воспалении ушей, читайте:

Хирургическое лечение требуется при наличии опухолей или холестеатомы - их удаляют.

Когда потеря слуха вызвана нарушениями структур среднего уха, также проводится операция. Например, для реконструкции цепи слуховых косточек среднего уха проводится оссикулопластика; при неподвижности стремени - стабедэктомия; в случаях врожденной микротии у детей - аурикулопластика.

Для многих пациентов с хронической кондуктивной тугоухостью для того, чтобы лучше слышать, необходим слуховой аппарат, подробнее в публикации - Слухопротезирование

Оссикулопластика

Отоларингологи иногда сталкиваются со случаями слуховых нарушений, при которых наблюдаются сложности с проведением звуковых колебаний к звукопринимающему механизму. В подобной ситуации говорят о кондуктивной тугоухости - многофакторной патологии, обусловленной поражением одного или нескольких звеньев цепи «наружное ухо - перепонка - слуховые косточки - внутреннее ухо». Зачастую в лечении заболевания помогает оссикулопластика - это специфическое реконструктивное вмешательство по протезированию слуховых косточек, которое позволяет улучшить или восстановить слух больных.

Восстановление слуха у некоторых пациентов возможно только с помощью проведения хирургического вмешательства оссикулопластики. Если врач считает, что такая операция необходима, то нужно согласиться с его мнением, так как это поможет избежать осложнений - таких как устойчивая тугоухость или абсолютная утрата слуха.

Осикулопластика - это реконструкция цепи слуховых косточек среднего уха, которая была нарушена или разрушена с помощью использования некоторых устройств, которые помогают восстановить первоначальную механику цепи слуховых косточек для передачи звуковой энергии во внутреннее ухо. Нарушения костной ткани могут варьироваться от потери непрерывности костной ткани вследствие травмы, хирургических манипуляций или патологии среднего уха, такой как холестеатома или фиксация косточек в случаях отосклероза и мирингостапедиопексии, или они могут быть комбинацией обоих. [1]

Показания

Целью реконструкции цепочки костной ткани является улучшение слуха, обычно для разговорной речи. Цель оссикулопластики заключается не в том, чтобы закрыть воздушно-костный зазор как таковой, а в том, чтобы улучшить общий слух пациента (то есть улучшить показатель воздушной проводимости). Воспринимаемое пациентом улучшение слуха лучше всего, когда уровень слуха у слабослышащего уха повышен до уровня, близкого к уровню слуха с лучшим слухом. Небольшие улучшения слуха чаще оцениваются пациентами с двусторонней потерей слуха. [2]

Оссикулопластика выполняется при наличии таких показаний:

хроническая форма гнойного среднего отита;
адгезивная форма среднего отита, которая сопровождается образованием спаек и соединительнотканных яжей;
хроническая форма среднего отита с холестеатомой.

В целом, оссикулопластика назначается при ухудшении слуховой функции, спровоцированном нарушенной подвижностью слуховых косточек - к примеру, при пролиферации соединительной ткани вследствие длительной воспалительной реакции.

Показания определяет доктор, основываясь на данных микроскопической отоскопии и аудиографии.

Тип вмешательства зависит от степени поражения структур внутреннего уха, что можно определить во время наружного осмотра, в ходе рентгенологического исследования и аудиометрии.

Подготовка

Современные методы оссикулопластики, как правило, развивались опытным путем в результате проб и ошибок. С развитием новейших хирургических методов и достижений в инструментальном армаментарии, доступных для отолога, слуховой результат оссикулопластики показал заметное улучшение за последние годы. Успех в оссикулопластике определяется техническими возможностями и, в значительной степени, выбором случая. [3] К сожалению, множество реконструктивных методов свидетельствует о том, что ни один из доступных в настоящее время методов не является идеальным. [4]

Заранее доктор выполняет необходимые диагностические мероприятия, внимательно оценивает общее состояние здоровья человека, определяет индивидуальные особенности заболевания, выявляет возможные противопоказания к проведению оссикулопластики. Проведение полноценного обследования дает возможность получить необходимый положительный эффект от вмешательства.

Пациенту, которому предстоит оссикулопластика, рекомендуется:

получить консультацию врача общего профиля, анестезиолога, реаниматолога, при необходимости - врачей других специальностей;
сделать компьютерную томографию височных костей;
выполнить эндоскопическое исследование носовой полости и носоглотки;
проверить остроту слуха и слуховую чувствительность к звуковым колебаниям различной частоты при помощи аудиометрии;
сделать электрокардиограмму и обзорную рентгенограмму;
оценить функциональность органов дыхания;
сдать лабораторные анализы (расширенное клиническое исследование крови, биохимию крови, определение группы крови и резус-фактора, оценку качества свертывания крови, определение антител к вирусу иммунодефицита человека, сифилису, гепатиту C и B).

Техника проведения оссикулопластики

Оссикулопластика выполняется согласно методу слуховосстановления, с использованием глубокого эндотрахеального наркоза. Доктор-хирург при помощи микроскопа и необходимого микрохирургического инструментария проводит удаление поврежденных слуховых косточек, рубцовых наростов и опухолевых образований (холестеатомы). Далее хирург формирует обновленную барабанную перепонку, придерживаясь специальной мирингопластической техники, после этого моделирует слуховые косточки. Оптимально использовать для этой цели идентичные протезы, произведенные германскими или французскими специалистами.

Материалы, используемые в оссикулопластике, могут быть аутотрансплантатами или гомотрансплантатами или синтетическими материалами. Аллопластичные материалы включают металлы (титан и золото), пластики (Пластипор, Пропласт, Полиэтилены, Политетрафторэтилен или Тефлон) и биоматериалы (Керамика и гидроксиапатит). Биоинертные материалы, такие как золото и титан, хорошо переносятся, поскольку скорость экструзии находится в допустимых пределах. [5], [6] Несмотря на достижения в биосинтетических материалах, многие авторы полагают, что реконструкция с инклюзионной вставкой остается золотым стандартом для оссикулопластики, когда это возможно.

Осикулопластика с использованием титанового протеза является безопасной и эффективной процедурой как анатомически, так и функционально. Это исследование предполагает, что использование PORP дает лучшие результаты с точки зрения слуха по сравнению с TORP.[7]

Вмешательство - оссикулопластика - выполняется через слуховой канал, либо путем заушного доступа. В целом операция может продолжаться от одного до двух часов, что зависит от сложности заболевания.

Противопоказания к проведению

Активная инфекция в ухе является единственным истинным противопоказанием, но относительные противопоказания включают постоянное заболевание слизистой оболочки среднего уха и многократное безуспешное использование тех же или подобных протезов.

Оссикулопластика не может быть проведена, если у пациента имеются противопоказания к процедуре:

острый период воспалительного процесса (отита);
нарушенная функциональность слуховой трубы;
невозможность носового дыхания.

Кроме этого, оссикулопластика противопоказана, если у пациента обнаруживается тяжелые, с риском для жизни, патологии - например, декомпенсированные состояния.

Если же веских противопоказаний нет, то откладывать проведение операции не стоит. Своевременная хирургическая помощь позволяет предупредить неблагоприятные осложнения и восстановить утраченную слуховую функцию.

Последствия после процедуры

Оссикулопластику можно назвать эффективной и при этом безобидной процедурой. После операции уже через несколько суток пациент может вернуться практически к привычному для него образу жизни. Лишь в единичных случаях могут возникать неприятные последствия:

аллергические реакции, связанные с анестезией или парентеральным введением лекарственных препаратов;
нарушение слуховой функции, если в ходе операции были повреждены другие структуры внутреннего уха;
ушное кровотечение, если вмешательство сопровождалось повреждением локальных кровеносных сосудов;
рецидив воспалительного процесса, при недостаточной санации в ходе операции.

Интраоперационные осложнения оссикулопластики могут быть переломом скобок, вывихом скобок, разрывом кольцевой связки с перилимфатическим свищом, тяжелой или полной SNHL с протезом и переломом кости с протезом incus-stapes. Другие осложнения могут варьироваться от головокружения, эрозии или экструзии протеза.

Чтобы не возникали никакие осложнения после процедуры, пациентам рекомендуется проводить оссикулопластику в известных лечебных центрах, специалисты которых обладают большим опытом выполнения подобных вмешательств.

Долгосрочные осложнения являются важным фактором для всех пациентов, подвергающихся оссикулопластике. Наши данные показывают, что курение табака, дисфункция евстахиевой трубы и неожиданно плохой слух на первой послеоперационной аудиограмме являются важными факторами риска развития значительных осложнений. [8]

Уход после процедуры

Пациента после операции оссикулопластики помещают в стационар примерно на неделю (минимальный период госпитализации - двое суток). После выписки уже через 2-3 дня больной полностью восстанавливает трудоспособность и может выходить на работу.

Улучшение слуха отмечается приблизительно на десятый день после хирургического вмешательства: в зависимости от индивидуальных особенностей слуховая функция продолжает свое восстановление на протяжении последующих трех месяцев после операции.

На седьмые сутки после оссикулопластики слуховой канал освобождают от предохраняющего тампона. На протяжении месяца орган слуха необходимо оберегать, не допуская попадания воды в канал (по крайней мере, в течение 3-х недель).

Через четыре недели после изъятия тампона выполняется контрольная процедура аудиометрии.

Какого-либо специфического ухода в послеоперационном периоде не требуется. Важно исключить значительную физическую нагрузку, не посещать баню и не принимать горячие ванны или душ на протяжении четырех недель после оссикулопластики.

Путешествовать на самолете разрешается не раньше, чем через три месяца.

Отзывы о процедуре оссикулопластики

Оперативная оссикулопластика в последние годы стала достаточно популярной процедурой. Многие пациенты, страдающим кондуктивной тугоухостью, уже успели оценить преимущества данной операции, как единственного кардинального способа улучшения и восстановления слуха. Многочисленные опросы позволили понять, что хирургическое вмешательство решает многие проблемы, связанные с ухудшением слуховой функции:

пациент начинает четко понимать речь и воспринимать звуки в соответствии со своими ожиданиями;
возвращается комфорт общения, исчезают комплексы и проблемы, связанные с социальными аспектами;
реабилитационный период относительно короткий и комфортный;
сама операция хорошо переносится больными любого возраста, не неся в себе практически никакого риска неприятных последствий.

Большинство пациентов, которые участвовали в опросе, выразили свое полное удовлетворение результатом: оссикулопластика получила преимущественно положительные оценки, что указывает на высокий рейтинг методики. Главное - это правильно выбрать клинику и лечащего специалиста: врачи должны иметь, как фундаментальную теоретическую подготовку, так и обширный практико-клинический опыт, сочетающийся со скрупулезным индивидуальным подходом к каждому больному.

Тимпанопластика

Для того, чтобы человек хорошо слышал, его барабанная полость должна быть закрытой со стороны внешнего слухового прохода и не содержать посторонних структур, тканей или тел, кроме слуховых косточек. Барабанная перепонка должна быть целостной, умеренно натянутой, эластичной. Слуховые косточки (молоточек, наковальня и стремечко) в норме соединяются друг с другом легко подвижными сочленениями, овальное окно соединяется с основанием стремечка эластичным кольцом. Круглое окно прикрыто растяжимой вторичной барабанной перепонкой. Слуховая (евстахиева) труба, сообщающая тимпаническую полость с носоглоткой, должна быть проходимой.

При несоблюдении хотя бы одного из перечисленных выше условий у пациентов наблюдается разной степени снижение слуха. Восстановление этих условий является задачей операции тимпанопластики.

Название оперативной методики «тимпанопластика» происходит от двух слов: «тимпо» (греч.) — ударять и «пластикус» (лат.) — формирующий.

Эта хирургическая операция направлена на реконструкцию анатомического строения барабанной перепонки, звукопроводящих структур в среднем ухе и возобновление их физиологической способности передавать звук от барабанной перепонки к улитке.

Виды операций и их методики

Тимпанопластика — это оперативное вмешательство, которое проводится с использованием микроскопа. При том или ином заболевании среднего уха выполняется один из пяти видов тимпанопластики. По объему хирургического вмешательства, степени целостности структур в среднем ухе и методике выполнения операции различают тимпанопластику I, II, III, IV и V типа.

Операция I типа (мирингопластика)

Мирингопластика — это хирургическая реконструкция целостности барабанной перепонки. Выполняют ее либо самостоятельно (если слуховые косточки не задействованы в патологическом процессе), либо как заключительный этап тимпанопластики с трансмеатальным доступом (через естественный внешний слуховой проход).

Суть операции заключается в том, что края перфорации «освежают», то есть удаляют омертвевшие ткани, после чего дефект перегородки закрывают кожным лоскутом.

Операция II типа (большая тимпанальная полость)

Тимпанопластика второго типа представляет собой вариант оссикулопластики — операции по восстановлению слуховых косточек. Проводится такая операция при повреждении рукоятки слухового молоточка, нарушенной последовательности цепи слуховых косточек, но при сохраненных наковальне и стремечке.

Суть метода состоит в том, что барабанную перепонку искусственно прикрепляют к месту соединения молоточка с наковальней, восстанавливая тем самым подвижность цепи слуховых косточек. При этом тимпанальную полость немного уменьшают в размерах.

Операция III типа (малая тимпанальная полость)

Это оперативное вмешательство ЛОР-хирурги еще называют «колумелла-эффектом». Проводится операция при повреждениях молоточка и наковальни, когда нет возможности их восстановить или их реконструкция является нецелесообразной. В результате процедуры удаляются наковальня и молоточек и в тимпанальной полости остается только одно стремечко. Таким образом, воссоздается звукопроводящая система, подобная птичьей: у птиц в барабанной полости имеется всего одна слуховая косточка — колумелла. При этом виде хирургического вмешательства тимпанальную область значительно уменьшают в размерах, поэтому операцию называют «малой тимпанальной областью».

Операция IV типа (редуцированная тимпанальная полость)

Этот вид хирургического вмешательства выполняется при отсутствии в барабанной полости всех слуховых косточек, кроме подвижного основания стремечка, которое прикрывает овальное окно преддверия улитки. Суть операции заключается в создании с помощью лоскута (кожного, остатков барабанной перепонки) новой тимпанальной полости, в которую открывается только слуховая труба и круглое окно улитки. Овальное окно остается при этом неэкранированным, что усиливает давление звуковых колебаний на него.

Операция V типа (фенестрация)

Пятый тип тимпанопластики выполняют в случае неподвижности основания стремечка, которое прикрывает овальное окно, но при этом подвижность вторичной барабанной перепонки, прикрывающей круглое окно улитки, должна быть сохранена. В ходе операции производят фенестрацию (от латинского слова «фенестра» — «окно») горизонтального полукружного канала улитки, то есть искусственно формируют новое овальное окно в стенке канала, который сообщается с жидкостью лабиринта улитки. Новообразованное окно прикрывают пластичным лоскутом, который выполняет роль барабанной перепонки. Различают два типа этой операции — V-А и V-В. В первом случае дополнительно к фенестрации выполняют экранирование окна улитки, а во втором — удаление основания стремечка и заполнение окна преддверия жировой тканью. В настоящее время классическая тимпанопластика V типа выполняется редко, что связано с ее невысокой эффективностью.

На базе перечисленных видов тимпанопластики разработаны современные виды операций, такие как косточковая интерпозиция, малеостапедопексия, стапедопластика, протезирование слуховых косточек. Отзывы о результатах современных видов тимпанопластики положительные и у пациентов, и у отохирургов.

Показания и противопоказания

Показания к оперативному вмешательству на структурах барабанной полости условно можно разделить на четыре основные группы:

Сухие прободения (перфорации) барабанной перепонки при сохранении функций слуховых косточек.
Неосложненные воспалительные заболевания в среднем ухе (эпитимпаниты, мезотимпаниты) в сочетании с грануляциями, полипами или холестеатомой (доброкачественным новообразованием). При этих заболеваниях слуховые косточки остаются целыми, а их цепь не нарушается.
Гнойные воспаления среднего уха, приводящие к разрушению слуховой цепи или расплавлению самих слуховых косточек.
Адгезивный (слипчивый) отит, результатом которого является сращение стенок среднего уха после воспаления — тимпанофиброз или тимпаносклероз.

Операция противопоказана пациентам, находящимся в тяжелом общем состоянии, при наличии гнойных осложнений и сепсиса, при обострении хронических инфекционных заболеваний (до их ремиссии). Бессмысленно проводить подобные операции больным с полной глухотой. Стойкие нарушения проходимости слуховой трубы (врожденные аномалии развития среднего уха, спайки, рубцы) также являются противопоказаниями к тимпанопластике.

К относительным противопоказаниям к выполнению тимпанопластики относятся:

функциональная непроходимость слуховой трубы;
ЛОР-болезни, в том числе острые негнойные воспаления уха;
аллергический ринит в стадии обострения;
эпидермизация среднего уха (замещение слизистой барабанной полости эпидермальным эпителием).

Вопрос о проведении оперативного вмешательства у пациентов с относительными противопоказаниями решается, как правило, коллегиально, в зависимости от степени необходимости.

Подготовка к операции и ее проведение

Перед операцией проводят комплексное инструментальное и лабораторное обследование пациента для выявления сопутствующих патологий, которые могут являться противопоказаниями к проведению тимпанопластики. В обязательную программу-минимум входят:

отоскопия (осмотр ЛОР-врача структур наружного и среднего уха с помощью специального аппарата — отоскопа);
тестирование с искусственной барабанной перепонкой; и продувание уха;
определение проходимости слуховой трубы;
общий и биохимический анализы крови;
установление группы крови и резус-фактора;
обследование на ВИЧ, гепатиты В и С, TORCH-инфекции;
коагулограмма;
бактериологическое исследование мазка из уха;
флюорограмма;
электрокардиограмма.

Дополнительно лечащим врачом могут быть назначены и другие методы диагностики или консультации врачей смежных специальностей.

Обезболивание отличается при разных типах хирургического вмешательства. Так, например, мирингопластика может проводиться под местным обезболиванием, а более сложные операции с вмешательством в структуры среднего и внутреннего уха — под общим наркозом. Объем и ход операции зависит от задач, поставленных перед отохирургами и, как правило, определяется еще до ее начала.

Операция в среднем длится 40-60 минут, после ее окончания в рану устанавливают дренажную трубку, по которой отделяемое из раны будет беспрепятственно отводиться наружу. Дренирование раны минимизирует риск возникновения инфекционных послеоперационных осложнений (при условии проходимости дренажной трубки). В наружный слуховой проход вкладывают асептические тампоны.

Возможные осложнения

В ряде случаев после оперативного вмешательства у пациентов могут возникают различные осложнения:

инфекционные (причина — нестерильный расходный операционный материал или инструментарий, неправильный послеоперационный уход);
рецидив гнойного отита;
механическое повреждение нервных окончаний в зоне операции, что приводит к глухоте;
смещение протезов слуховых косточек;
рубцевание швов в слуховом проходе и тимпанической полости;
вестибулярные расстройства;
отторжение имплантов.

Чтобы минимизировать риски возникновения осложнений, необходима правильная реабилитация пациентов после операции.

Реабилитация после операции

После хирургического вмешательства пациент должен находиться под постоянным врачебным контролем в течение 1-3 суток, что зависит от типа операции. Больные пребывают в стационаре. Лечебный режим — общий палатный. Особой диеты в послеоперационном периоде не предусмотрено.

Для восстановления слуха после операции на среднем ухе должно пройти некоторое время (от нескольких дней до 4 и более недель). В течение этого послеоперационного периода пациенту следует воздерживаться от сморкания, сильного кашля и чихания (во время этих актов в тимпанальной полости значительно повышается давление). Больному запрещено купаться в водоемах, бассейнах, принимать лежачие ванны. С большой осторожностью нужно мыть голову: нельзя, чтобы в незажившую рану попадала вода.

Физические нагрузки и подъем тяжестей также запрещены, поскольку это влияет на давление в барабанной полости. По этой же причине пациенты должны отказаться от авиаперелетов, от прослушивания громкой музыки (особенно в наушниках) и посещений шумных мероприятий на время реабилитации. Воздерживаться от них желательно и после выздоровления.

В течение 7-10 дней после операции больные должны принимать антибиотики широкого спектра действия. Самостоятельно извлекать тампоны из слухового прохода категорически запрещено, поэтому после выписки пациенту необходимо регулярно приходить на осмотр к лечащему врачу. ЛОР проконтролирует процесс выздоровления и проведет все необходимые манипуляции (извлечение или замену тампона, санацию слухового прохода, анемизацию).

Для хорошего заживления ран в среднем ухе необходимо контролировать, чтобы слуховая труба была полностью проходима.

С целью снижения ее отека рекомендовано регулярно (желательно ежедневно) проходить анемизацию.

Анемизация слуховой трубы — это ЛОР-процедура, которая состоит в контактном воздействии сосудосуживающими препаратами (Эфедрин, Адреналин, Ксилометазолин) на слизистую носа в месте выхода носового отверстия слуховой трубы. Для этого с помощью специального зонда непосредственно к отверстию слуховой трубы вводят тампон, обильно смоченный сосудосуживающими средствами. После этого больного укладывают на больное ухо, чтобы раствор стекал по слуховой трубе. Через несколько минут зонд с тампоном извлекают.

В течение всего периода восстановления пациент должен внимательно следить за состоянием слуха и изменениями своего самочувствия. Ухудшение слуха, боль в ухе, повышение температуры или озноб являются причинами неотложного обращения к врачу.

К бесспорному преимуществу тимпанопластики, в сравнении с радикальной операцией, относится ее стоимость. В зависимости от сложности операции ее цена в Москве колеблется от 20 до 90 тысяч рублей.

Техники реконструкции цепи слуховых косточек и их эффективность

Использование хряща ушной раковины для реконструкции цепи слуховых косточек

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2017;82(1): 84‑84

Использование хряща ушной раковины для реконструкции цепи слуховых косточек. Вестник оториноларингологии. 2017;82(1):84‑84.
The application of autologous conchal cartilage in ossicular chain reconstruction. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2017;82(1):84‑84. (In Russ.).

Цель исследования — оценить эффективность аутологичного хряща ушной раковины при реконструкции цепи слуховых косточек у пациентов с ХГСО. Были изучены ретроспективно 73 наблюдения ХГСО с холестеатомой или без нее у пациентов, перенесших мастоидэктомию с тимпанопластикой и реконструкцией цепи слуховых косточек (СК) с использованием аутологичного хряща ушной раковины в качестве протеза. 66 пациентов с ХСГО, перенесших мастоидэктомию с тимпанопластикой без реконструкции цепи СК, были рассмотрены в качестве контроля. Тональную пороговую аудиометрию (ТПА) выполняли до операции, спустя 2 и 6 мес после операции соответственно. Измеряли и сравнивали величину костно-воздушного интервала на частотах 0,5, 1,0 и 2,0 кГц. Костно-воздушный интервал в среднем был более 15 дБ, а пороги слуха по воздуху в ТПА составили менее 25 дБ через 2 мес после операции у 35 из 73 пациентов, перенесших реконструкцию цепи С.К. Тем не менее спустя 6 мес после операции таких пациентов оказалось 56 из 73. В контрольной группе костно-воздушный интервал в среднем был более 15 дБ, а пороги слуха по воздуху в ТПА составили менее 25 дБ через 2 мес после операции у 10 из 66 пациентов, которые не подверглись реконструкции цепи С.К. Спустя 6 мес после операции таких пациентов оказалось 14 из 66. В группе пациентов с реконструкцией СК костно-воздушный интервал составлял менее 20 дБ в 39 случаях через 2 мес после операции и в 57 случаях через 6 мес после операции. В контрольной группе без реконструкции цепи СК костно-воздушный интервал составлял менее 20 дБ только в 11 случаях через 2 мес после операции и в 16 случаях через 6 мес после операции. Статистический анализ выявил значительное различие в значениях послеоперационного прироста слуха между этими двумя группами пациентов. Таким образом, авторы заключают, что аутологичный хрящ ушной раковины может быть использован в качестве материала для протеза при реконструкции цепи слуховых косточек во время операции по поводу хронического гнойного среднего отита. Он имеет много преимуществ, а именно легкую доступность, хорошую гистосовместимость и возможность формирования нужной формы протеза.

Читайте также: