Тромбозы у детей: причины, диагностика

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей — это закупорка тромбом (кровяным сгустком) глубоких вен нижних конечностей, что нарушает кровоток и приводит к различным тяжелым осложнениям. Мужчины данному заболеванию подвержены больше, чем женщины. Чаще всего болеют люди пожилого возраста.

Симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей у ребенка

Сильная отечность нижней конечности в месте образования тромба (сгустка крови).
Изменение цвета кожи нижней конечности в месте образования тромба (сгустка крови).
Периодические боли в мышцах ног, усиливающиеся при ходьбе или стоянии.
Ощущение тяжести в ногах.

Причины тромбоза глубоких вен нижних конечностей у ребенка

У детей тромбоз глубоких вен нижних конечностей встречается очень редко. Чаще всего это происходит при тяжелых переломах и длительном постельном режиме.

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

Врач педиатр поможет при лечении заболевания

Диагностика тромбоза глубоких вен нижних конечностей у ребенка

Анализ жалоб (отмечает ли пациент отечность, болезненность, изменение окраски нижней конечности, с чем он связывает возникновение этих симптомов).
Анализ анамнеза заболевания и анамнез жизни (когда (как давно) у пациента появилась отечность, изменение цвета, болезненность нижней конечности, какие есть сопутствующие заболевания, были ли и какие перенесены операции, насколько пациент активен, как долго по образу жизни пребывает в одном положении тела отмечались похожие заболевания у близких родственников).
Физикальный осмотр. Осмотр кожных покровов нижних конечностей. Определяется болезненность при пальпации (прощупывание) ноги. Проводится измерение артериального давления. Определяется масса тела и степень ожирения.
Общий анализ крови. Проводится для выявления сопутствующих заболеваний.
Коагулограмма (показатели свертывающей системы крови). Возможно повышение показателей свертываемости крови, что говорит о повышенной возможности образования сгустков крови.
Ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижней конечности. Показывает просвет вен, тромб (сгусток крови) и степень сужения вены тромбом, определяется величина тромба и его подвижность.
Рентгеноконтрастная флебография - рентгенологическое исследование вен при помощи введения специального контрастного вещества пациенту в вену. Данный метод исследования позволяет точно определить местонахождение тромба.
Магнитнорезонансная ангиография — используется в сомнительных случаях и показывает нахождение в вене тромба.
Рентгенологическое исследование легких проводится для определения такого осложнения, как тромбоэмболия легочной артерии (закупорка сгустком крови легочной артерии).
Возможна также консультация детского кардиолога, детского хирурга.
Возможна также консультация педиатра.

Лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей у ребенка

Лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей включает:

ограничение физической активности в начальной стадии заболевания;
ноги должны лежать в приподнятом положении.

антикоагулянты (препараты, препятствующие образованию сгустков крови);
фибринолитики (препараты, разрушающие сгустки крови);
тромболитики (препараты, разрушающие сгустки крови);
дезагреганты (препараты, препятствующие образованию сгустков крови).

Тромбэктомия (хирургическое удаление тромба, осуществляется только при опасных для жизни состояниях).
Кава-фильтр. Фильтр нижней полой вены. Используется для предотвращения тромбоэмболии легочной артерии (закупорка сгустком крови легочной артерии). Кава-фильтр устанавливается в вену и отлавливает тромбы (сгустки крови) и пропускает нормальную кровь.

Осложнения и последствия тромбоза глубоких вен нижних конечностей у ребенка

Тромбоэмболия легочной артерии — угрожающее жизни состояние, обусловленное закупоркой легочной артерии тромбоэмболом (сгустком крови).
Инфаркт легкого - гибель части легкого, в результате закупорки тромбом (сгустком крови) мелкой ветки легочной артерии.
Хроническая венозная недостаточность. Слабость вен ног, в результате чего развиваются отеки нижних конечностей и нарушается их кровоснабжение.

Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей у ребенка

Так как тромбоз глубоких вен нижних конечностей чаще всего развивается после операций или длительной иммобилизации (обездвиживания, постельного режима), следует проводить следующие профилактические мероприятия:

по возможности ранняя активизация пациентов после операций и выполнение легких физических упражнений, помогающих улучшить тонус (физическое напряжение) мышц нижних конечностей и венозный кровоток;
прием антикоагулянтов (препаратов, разжижающих кровь) до или после операции;
применение компрессионных (стягивающих ноги) гольфов и носков;
применение эластических бинтов, которые не допускают нарушения кровотока в нижних конечностях.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.

Ельчанинова Ольга Николаевна, редактор.

Что делать при тромбозе глубоких вен нижних конечностей?

Выбрать подходящего врача педиатр
Сдать анализы
Получить от врача схему лечения
Выполнить все рекомендации

У вас тромбоз глубоких вен нижних конечностей у детей?

педиатр назначит правильное лечение при тромбозе глубоких вен нижних конечностей

Тромбофилия: причины, симптомы, диагностика, лечение

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Тромбофилия - хроническое состояние организма, при котором на протяжении длительного периода (месяцы, годы, в течение всей жизни) существует тенденция либо к спонтанному тромбообразованию, либо к неконтролируемому распространению тромба за пределы повреждения. Обычно под понятием «тромбофилия» понимают генетически детерминированное состояние, однако существуют приобретённые состояния повышенной склонности к тромбообразованию. Поэтому мы считаем, что рационально разделять тромбофилии на врождённые и приобретённые.

Основная роль гемостаза заключается в сохранении жидкого состояния крови в сосудах и создания гемостатической «пробки», закрывающей дефект сосуда при травме или патологическом процессе, предотвращая кровопотерю. Гемостатическая пробка не должна мешать кровоснабжению органов.

Образование тромба - процесс динамический, в котором принимают участие три основных фактора: гемостатические компоненты крови, состояние сосудистой стенки и динамика тока крови (триада Вирхова). В норме компоненты находятся в динамическом равновесии, что способствует поддержанию гемостатического баланса. Нарушение любого из компонентов триады Вирхова может привести к изменению гемостатического баланса в сторону недостаточного или избыточного тромбообразования. В случае тромбофилии, как правило, происходит нарушение нескольких компонентов системы гемостаза, и часто нельзя вычленить ведущее нарушение.

Нельзя ставить равенство между тромбофилией, тромбозом и тромбоэмболией, так как тромбофилия определяет лишь потенциальную возможность, которая не обязательно реализуется в виде тромбоза.

Тромбоз - патологическое состояние, связанное с нарушением кровотока и ишемией органа вследствие закрытия тромбом просвета сосуда. Тромбоэмболией называют обтурацию артериального сосуда тромбом, образовавшимся в лежащих выше отделах кровеносной системы и попавшим в сосуд с током крови.

Развитие тромбоза является следствием взаимодействия факторов патогенеза тромбообразования. Тромбозы бывают артериальные и венозные.

Артериальные и внутрисердечные тромбы состоят преимущественно из тромбоцитов, соединенных фибриновыми мостиками, - белые тромбы. Артериальные тромбы преимущественно пристеночные. Важнейшие факторы формирования артериального тромба - врождённая или приобретённая аномалия сосудистой стенки и патологическая активация тромбоцитов. Наиболее частая аномалия - атеросклероз. Кроме него возможны врождённые нарушения развития сосудов, ангиоматозные образования, инфекционное поражение эндотелия, ятрогенные нарушения.

Венозные тромбы включают значительное количество эритроцитов и фибрина; они часто полностью обтурируют просвет сосуда. Основной механизм образования венозного тромба связан с повышением свёртываемости крови и стазом. В детском возрасте ведущее значение приобретает катетеризация вен для проведения инфузий.

Тромбозы у детей встречаются гораздо реже, чем у взрослых. В первом полугодии жизни частота тромботических эпизодов составляет 5,1 на 100 000 детей в год, а после 6 мес колеблется от 0,7 до 1,9 на 100 000 детей в год. Венозные тромбозы у детей встречаются примерно в 2 раза чаще артериальных.

Факторы патогенеза патологического тромбообразования бывают врождённые и приобретённые. Среди врождённых факторов выделяют наследственные, как правило, связанные с генетически обусловленным изменением активности различных белков гемостаза или с повышением в крови концентрации веществ, обладающих протромботической активностью.

Факторы тромбофилии, связанные с изменением активности белков гемостаза, в свою очередь тоже можно подразделить на несколько групп:

патологическое снижение активности антикоагулянтов;
патологическое повышение активности прокоагулянтов;
полиморфизм прокоагулянтов, защищающий их от воздействия ингибиторов.

Значение каждой группы факторов неодинаково: если роль факторов первой и второй категорий доказана, то факторы, второй категории, очевидно, менее значимы.

В эту группу факторов можно также отнести различные аномалии развития сосудов, существенно повышающие риск патологического тромбообразования, которые нельзя отнести к наследственным.

Приобретенные факторы разнообразны. У детей они редко становятся единственной причиной патологического тромбообразования, но часто служат «последней каплей», ведущей к тромбозу или эмболии. Среди приобретённых факторов у детей ведущее место занимают внутривенные катетеры.

Наследственные факторы риска тромбообразования у детей:

дефицит антитромбина III;
дефицит протеина С;
дефицит протенина S;
полиморфизм гена фактора V (фактор V Лейдена);
полиморфизм гена протромбина (однонуклеотидная замена G20210A);
полиморфизм тромбоцитарного рецептора гликопротеина IIIа;
дисфибриногенемия;
гиперлипопротеинемия;
гипергомоцистеинемия (у детей, как правило, носит наследственный характер);
талассемия (постспленэктомический тромбоз печёночных вен);
серповидно-клеточная анемия.

Приобретённые факторы риска тромбообразования у детей:

катетеризация вен, особенно длительное нахождение катетера в вене;
повышение вязкости крови (полицитемия, потеря жидкости с уменьшением ОЦК);
операция или травма;
инфекция (ВИЧ, ветряная оспа, гнойный тромбофлебит);
аутоиммунные заболевания (волчаночный антикоагулянт, антифосфолипидный синдром, сахарный диабет, болезнь Бехчета и др.);
нефротический синдром;
врождённые пороки развития сердца и сосудов;
онкологические заболевания;
химиотерапия: аспарагиназа (L-аспарагиназа), преднизолон;
заболевания печени;
назначение концентратов протеина С.

Факторы, роль которых в развитии тромбозов неясна:

высокий уровень активности факторов свёртывания крови VIII, XI, XII, фактора Виллебранда, ингибитора активатора плазминогена;
дефицит факторов XII, кофактора гепарина II, плазминогена, активаторов плазминогена, тромбомодулина.

Важный фактор, учитываемый при риске патологического тромбообразования, - возраст пациента. У детей риск тромбообразования наиболее велик в неонатальном периоде. Считается, что у новорождённых повышен риск тромбообразования вследствие низкой фибринолитической активности естественных антикоагулянтов (антитромбин III, протеины S и С (III, IIС) и относительно высокой активности факторов VIII и фактор Виллебранда. Возможно, правильнее говорить о меньшей устойчивости гемостатического баланса, что связано с относительно низкой концентрацией многих белков гемостаза, ведущей к облегчению возникновения тромботических или геморрагических нарушений.

Возрастает риск развития тромботических осложнений у детей недоношенных или с задержкой внутриутробного развития.

Для возникновения тромбоза в детском возрасте необходимо взаимодействие целого ряда факторов. При изолированном факторе риска, как правило, тромбозы манифестируют во взрослом возрасте. Однако у пациентов с тяжёлым дефицитом АТIII, IIС, и ns развитие спонтанных или спровоцированных минимальными воздействиями тромбозов возможно уже в раннем возрасте.

Среди приобретённых факторов риска тромбоза на первом месте у детей всех возрастов стоит катетеризация центральных вен. Этот фактор присутствует у 90% детей с тромбозами в возрасте до года и у 66% детей с тромбозами старше года. Более того, дети с обширными тромбозами вследствие катетеризации центральных вен имеют серьёзный риск длительно сохраняющихся осложнений, включая посттромботический синдром. В большинстве случаев тромбозы, связанные с установкой катетеров, возникают в системе верхней полой вены и в сердце. Система нижней полой вены может страдать при установке катетера в пупочную вену.

Лабораторная диагностика тромбофилии

Лабораторный анализ для выявления патогенетических факторов тромбоза необходимо проводить сразу же после диагностики, до начала лечения. Рекомендуемый набор тестов включает: АЧТВ, протромбинового времени, фибриноген, факторы свёртывания крови V, VII, VIII, IX, XI, XII, ФВ, исследование резистентности к активированному IIС, активность АТIII, IIС, ns, плазминогена, D-димеры, время лизиса эуглобулинового сгустка, тесты для выявления волчаночного антикоагулянта - тест с ядом гадюки Рассела, тесты нейтрализации на фосфолипидах или тромбоцитах, исследование активности факторов при последовательных разведениях плазмы, микст-тесты для определения характера ингибитора. Определяют активность и наличие антигена активатора плазминогена и ингибитора активатора плазминогена-1. Необходимо определять уровень гомоцистеина в крови, а также генетический полиморфизм фактора V Лейдена, метилтетрагидрофолат редуктазы, протромбина (однонуклеотидная замена G20210A).

Лечение тромбофилии и тромбозов у детей

В настоящее время проблема лечения детей недостаточно изучена. Возможно, что для детей старшего возраста допустимы подходы к лечению тромбозов, принятые у взрослых. Тем не менее, существуют данные, предполагающие различие реакций взрослых и детей (особенно до 6-месячного возраста) на антикоагулянтное и тромболитическое лечение. Возрастные особенности состояния системы гемостаза необходимо учитывать при назначении лечения.

Основная тактика ведения детей с тромбозами заключается в назначении на первом этапе гепаринотерапии с последующим переходом на длительное применение непрямых антикоагулянтов. Рекомендуют минимум 3 мес после прекращения действия факторов патогенеза тромбоза проводить поддерживающее лечение антикоагулянтами. При наличии нетяжёлых наследственных факторов тромбофилии воздействие антикоагулянтов должно быть продлено до 6 мес, а при сохраняющемся серьёзном риске рецидива тромбоза непрямые антикоагулянты можно применять годами.

Заместительное применение СЗII или концентратов протеина С (IIС), AT III можно проводить для лечения тромботических эпизодов, связанных с тяжёлым дефицитом IIС, ns, AT III, для профилактики тромбозов при необходимости инвазивного лечения либо при присоединении дополнительных факторов риска тромбоза (например, инфекции), особенно у детей раннего возраста. У новорождённых и детей первых месяцев жизни антикоагулянтное и тромболитическое лечение может быть неэффективным из-за низкого возрастного уровня AT III и плазминогена. В этом случае показана инфузия СЗII.

В тромболитическом лечении артериальных и венозных тромбозов успешно применяют рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (алтеплаза). Эффективно и относительно безопасно применение у детей сочетание проурокиназы и гепарина натрия (гепарина).

Другими антикоагулянтами служат синтетические аналоги гирудина, блокирующие активные сайты тромбина, в том числе связанного с фибриногеном. Не влияют на АЧТВ и не связываются с тромбоцитами, редко вызывают геморрагические осложнения. Есть данные об их эффективном использовании у детей.

Анкрод - предотвращает образование перекрёстных связей фибрина и облегчает его расщепление плазмином. Хорошо зарекомендовал себя при гепарининдуцированной тромбоцитопении с тромбозом. Эффективность препарата у детей при лечении тромбофилии пока не исследована.

Тромбоз у детей

Что вызывает тромбоз у детей?

Выделяют следующие состояния, способствующие развитию тромбозов у новорожденных детей:

аномалии сосудистой стенки (например, замедленное закрытие артериального протока) и её повреждения (прежде всего сосудистыми катетерами);
расстройства (замедление) кровотока (например, при инфекциях; тяжёлой гипоксии, ацидозе);
изменения реологических свойств крови (например, при полицитемии; тяжёлой дегидратации, гипоксии, врождённом дефиците антикоагулянтов).

Наиболее частые причины, вызывающие тромбозы у детей:

наличие сосудистых катетеров (особенно опасны артериальные катетеры);
полицитемия;
гипертромбоцитозы (например, при неонатальных кандидозах);
шок и тяжёлое течение бактериальных и вирусных инфекций с вторичными васкулитами;
антифосфолипидный синдром у матери;
гиперурикемия.

Формирование тромбозов у детей происходит также при ряде наследственных тромбофилических состояний:

дефицит и/или дефекты физиологических антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов С и Б, тромбомодулина, ингибиторов внешнего пути активации свёртывания, кофактора II гепарина, активатора плазминогена), избыток ингибитора протеина С и/или ингибитора комплекса «антитромбин III-гепарин»;
дефицит и/или дефекты прокоагулянтов [фактора V (Лейден), протромбина, плазминогена, фактора XII, прекалликреина, высокомолекулярного кининогена], а также тромбогенные дисфибриногенемии;
гиперагрегабельность тромбоцитов.

Симптомы тромбоза у детей

Отёки и цианоз ног, часто ассоциированые с тромбами вен почек

Отёк мягких тканей головы, шеи, верхней части грудной клетки; может возникать хилоторакс

Одно- или двусторонняя реномегалия; гематурия

Часто возникает геморрагический некроз надпочечников с клиникой надпочечниковой недостаточности

Портальные и печёночные

Обычно в острой фазе клинической симптоматики нет

Застойная (перегрузочная) сердечная недостаточность: разница в систолическом давлении между верхними и нижними конечностями; сниженный феморальный пульс

Отсутствие пальпируемого пульса; изменение цвета кожи; падение кожной температуры

Апноэ, генерализованные или локальные судороги, изменения при нейросонографии

Застойная сердечная недостаточность; кардиогенный шок; типичные изменения на ЭКГ

Гипертензия, анурия, острая почечная недостаточность

Клинические признаки некротизирующего энтероколита

Диагностика тромбоза у детей

При подозрении на тромбоз у ребенка привлекают все диагностические средства для определения локализации тромба или исключения этой патологии. Используют различные варианты ультразвукового обследования, контрастной ангиографии.

Лечение тромбоза у детей

Лечение тромбоза у детей, предлагаемое разными авторами, достаточно противоречиво, поскольку в данном случае практически невозможны рандомизированные исследования и сделанные на их основе рекомендации с позиций доказательной медицины. Прежде всего необходима коррекция факторов высокого риска развития тромбозов. При полицитемии выполняют кровопускание (10-15 мл/кг) с заменой выведенной крови фактором свёртывания крови VIII или изотоническим раствором натрия хлорида, назначают дезагреганты (никотиновую кислоту или пентоксифиллин, пирацетам, аминофиллин, дипиридамол и др.). По возможности убирают сосудистые катетеры. При поверхностных тромбах кожу над ними смазывают гепариновой мазью (МНН: Гепарин натрия + Бензокаин + Бензилникотинат). К специальной антитромботической терапии прибегают редко. Для её выполнения чаще применяют гепарин натрия.

Гепарин натрия - антикоагулянт, усиливающий эффект антитромбина III на фактор Ха и тромбин, - препарат выбора при визуализированных тромбах. Вводят нагрузочную дозу 75-100 ЕД/кг массы тела внутривенно болюсно в течение 10 мин и далее поддерживающие дозы - 28 ЕДДкгхч). На фоне гепаринотерапии необходим мониторинг состояния гемостаза. АЧТВ (активированное частичное / парциальное тромбопластиновое время) должно находиться на уровне верхней границы нормальных показателей. В отдельных случаях выполняют хирургическое удаление тромба или участка тела, органа, некротизированного из-за нарушенного кровоснабжения.

Тромбоцитопении у детей

Тромбоцитопении у детей - группа заболеваний, осложнённых геморрагическим синдромом, возникающим вследствие снижения числа тромбоцитов (менее 150×10 9 /л) из-за их повышенного разрушения или недостаточной продукции.

У 25% новорождённых из отделений реанимации и интенсивной терапии возникает тромбоцитопения, причём у половины из них содержание тромбоцитов ниже 100×10 9 /л, а у 20% - ниже 50×10 9 /л.

Код по МКБ-10

Чем вызывается тромбоцитопения у детей?

Тромбоцитопении у детей могут быть вызваны повышенным разрушением тромбоцитов; снижением их продукции или быть смешанного генеза.

Повышенное разрушение тромбоцитов может быть следствием:

иммунопатологического процесса (трансиммунная, изоиммунная или гетероиммунная тромбоцитопения у детей);
вазопатий (синдром Казабаха-Мерритта, синдром системного воспалительного ответа, синдром дыхательных расстройств любого генеза, аспирационный синдром, пневмонии, лёгочная гипертензия, инфекции без синдрома системного воспалительного ответа); синдрома ДВС;
тромбоцитопатий (первичные наследственные - Вискотта-Олдрича, Мея-Хегглина, Швахмана-Дайемонда и др.; вторичные - лекарственные, при гипербилирубинемиях, ацидозе, генерализованных вирусных инфекциях, длительном парентеральном питании и др.);
изолированных и генерализованных тромбозов при травмах, наследственных дефицитах антикоагулянтов (антитромбин III, протеин С и др.), антифосфолипидном синдроме у матери;
заменных переливаний крови, плазмафереза, гемосорбций и т.д.

Нарушение продукции тромбоцитов возникает при мегакариоцитарной гипоплазии (ТАR-синдром, апластическая анемия, врождённый лейкоз, нейробластома, трисомии по 9, 13, 18, 21 парам хромосом) и снижении интенсивности тромбоцитопоэза при медикаментозном лечении матери (толбутамид, тиазиды и др.), преэклампсии и эклампсии у матери, экстремально низкой массе тела при рождении, тяжёлой антенатальной гемолитической болезни новорождённых, дефиците синтеза тромбоцитопоэтина и др.

Патология смешанного генеза: тромбоцитопении у детей, возникающие при полицитемии, тяжёлой асфиксии, тяжёлом течении инфекций, сепсисе, тиреотоксикозе и т.д.

В подавляющем большинстве случаев тромбоцитопении у новорождённых обусловлены повышенным разрушением тромбоцитов. Лишь менее 5% всех тромбоцитопений вызваны сниженной их продукцией.

Симптомы тромбоцитопении у детей

Для тромбоцитопений у детей характерен микроциркуляторно-сосудистый тип кровоточивости: петехиальные кровоизлияния, единичные или сливающиеся в экстравазаты, кровотечения из слизистых оболочек и из мест инъекций, кровоизлияния в склеры, во внутренние органы, в том числе внутричерепные кровоизлияния.

Изоиммунная (аллоиммунная) тробоцитопения у детей

Тромбоцитопения плода и новорождённого вследствие антигенной несовместимости тромбоцитов матери и плода.

Заболевание диагностируют у одного новорождённого из каждых 5000-10000. Данная патология может возникать как при первой, так и при повторных беременностях. Антигенная несовместимость возникает при отсутствии у матери тромбоцитарных антигенов Р1а1 (в 50% случаев изоиммунной тромбоцитопении) или Рb2, Рb3, Оnrо, Ко и др., что приводит к изосенсибилизации и выработке в организме матери антитромбоцитарных антител к тромбоцитам плода.

Симптомы

Для клинической картины изоиммунной тромбоцитопении у детей характерны (сразу после рождения ребёнка) петехиальная сыпь и мелкопятнистые геморрагии кожи и слизистых оболочек. При тяжёлом течении (10-12% больных) в течение первых часов и суток жизни геморрагический синдром усиливается, возникает мелена, лёгочное, пупочное кровотечения, внутричерепные кровоизлияния. Типична умеренная спленомегалия. Характерны выраженная тромбоцитопения, увеличение времени кровотечения. ПВ и АЧТВ не изменены, ПДФ не обнаруживают. Тромбоцитопения сохраняется на протяжении 4-12 нед, постепенно угасая.

Диагноз подтверждают постановкой реакции тромбоагглютинации тромбоцитов ребёнка в сыворотке матери.

В 10-12% случаев возможен летальный исход вследствие кровоизлияния в жизненно важные органы, но в целом прогноз благоприятный, заболевание продолжается 3-4 мес и постепенно угасает вплоть до полного выздоровления.

Лечение

Терапию изоиммунной тромбоцитопении у детей начинают с правильного кормления новорождённого. В течение 2-3 нед (в зависимости от тяжести заболевания) ребёнка следует кормить донорским молоком или молочными смесями.

Поскольку заболевание заканчивается спонтанным выздоровлением через 3-4 мес, медикаментозное лечение показано при числе тромбоцитов менее 20×10 9 /л и наличии кровотечения. Назначают иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения из расчёта 800 мг/кг (ежедневно капельно, медленно, в течение 5 суток) или из расчёта 1000-1500 мг/кг (1 раз в 2 сут, 2-3 раза внутривенно капельно, медленно).

Применяют также глюкокортикоиды: преднизолон 1-2 мг/(кг×сут) внутрь (2/3 дозы - утром, 1/3 - в 16 ч) в течение 3-5 сут.

При тяжёлой тромбоцитопении у детей эффективна трансфузия отмытых материнских тромбоцитов в дозе 10-30 мл/кг или отмытых тромбоцитов антиген-негативного донора (при индивидуальном подборе по антигенной совместимости) также по 10-30 мл/кг внутривенно капельно. Для предупреждения реакции «трансплантат против хозяина» компоненты крови, полученные от родственников больного, должны быть подвергнуты облучению.

При отсутствии кровотечений и умеренной тромбоцитопении (содержание тромбоцитов не ниже 20-30×10 9 /л) назначают этамзилат натрия (Дицинон) внутримышечно или внутривенно в дозе 0,5-1,0 мл 1 раз в сутки в течение 7-10 дней. Также назначают кальция пантотенат по 0,01 г 3 раза в сутки внутрь в течение 7-10 дней.

Трансиммунная тромбоцитопения у детей

Трансиммунная тромбоцитопения - преходящая тромбоцитопения у детей, рождённых от матерей, страдающих иммунными формами тромбоцитопении (болезнь Верльгофа и болезнь Фишера-Эванса).

Трансиммунная тромбоцитопения встречается у 30-50% детей, рождённых от матерей, страдающих данными заболеваниями (независимо от того, перенесли ли они операцию спленэктомии или нет). Заболевание развивается в результате трансплацентарной передачи материнских антитромбоцитарных антител или клона сенсибилизированных лимфоцитов, вследствие чего возникают тромболизис и тромбоцитопения. Чаще (в 50% случаев) при трансиммунной тромбоцитопении у детей находят изолированное снижение количества тромбоцитов, определяемое лабораторно и не имеющее клинических проявлений. При уровне тромбоцитов менее 50x10 9/ л появляется геморрагический синдром микроциркуляторного типа: петехиальные высыпания, единичные экстравазаты. Кровотечения из слизистых оболочек и кровоизлияния во внутренние органы наблюдают редко. Типичная длительность геморрагического синдрома - 6-12 нед.

Диагностика

Диагностика основана на наличии семейного анамнеза (тромбоцитопения у матери). Содержание тромбоцитов в крови снижено, время кровотечения увеличено, время свёртывания, ПВ, АЧТВ в норме. В крови и грудном молоке матери определяют антитромбоцитарные антитела (в том числе и в тех случаях, когда матери ранее была произведена спленэктомия).

Лечение трансиммунной тромбоцитопении у детей начинают с правильного кормления ребёнка (донорское молоко или молочные смеси).

Медикаментозная терапия показана только при выраженном геморрагическом синдроме. Применяют иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения (800 мг/кг 1-3 раза), также назначают этамзилат натрия и преднизолон. В тяжёлых случаях схема лечения полностью совпадает с таковой при изоиммунной тромбоцитопении новорождённого.

Гетероиммунная тромбоцитопения у детей

Гетероиммунная тромбоцитопения у детей - иммунная форма тромбоцитопении, обусловленная разрушением кровяных пластинок под влиянием антител, вырабатываемых иммунной системой организма ребёнка к тромбоцитам, нагруженным гаптенами лекарственного, микробного и вирусного происхождения.

Причины

Причины развития заболевания - респираторные и другие вирусы, антибиотики (цефалотин, пенициллин, ампициллин, рифампицин, левомицетин, эритромицин), тиазидные диуретики (ацетазоламид, фуросемид), барбитураты. Адсорбируясь на поверхности эритроцитов, эти вещества (гаптены) стимулируют выработку противоэритроцитарных антител, что приводит к лизису клеток.

Обычно через 2-3 дня от начала вирусной инфекции или приёма лекарственного препарата появляется скудный геморрагический синдром микроциркуляторного типа (петехии, экхимозы). Кровотечения из слизистых оболочек наблюдают редко, кровоизлияний во внутренние органы нет. Длительность геморрагического синдрома обычно не превышает 5-7 дней.

Диагностика гетероиммунной тромбоцитопении у детей основана на анамнестических данных: связь с инфекцией, назначение медикаментов, развитие в позднем неонатальном периоде. Число тромбоцитов умеренно снижено, время кровотечения нормальное или несколько увеличено, время свёртывания, ПВ, ЧТВ в норме.

Обычно лечения не требуется. Необходима отмена лекарственных препаратов, после чего геморрагический синдром исчезает в течение 2-5 дней.

Врожденный гипо(а) мегакариоцитоз

TAR-синдром (Thrombocytopenia-Absent Radii) - эмбриопатия в виде атрезии лучевых костей и тромбоцитопении у детей вследствие гипо- или амегакариоцитоза.

Этиология и патогенез заболевания точно не установлены, для развития аутосомно-рецессивной формы TAR-синдрома необходима захватывающая 11 генов микроделеция хромосомы lq21.1, что приводит к нарушениям эмбриогенеза на 7-9 нед гестации, вследствие чего возникают гипо- или амегакариоцитоз, атрезия лучевых костей, пороки развития сердца, почек и мозга.

Клинический симптомокомплекс включает атрезию обеих лучевых костей, разнообразные пороки развития и тяжёлый геморрагический синдром микроциркуляторного типа: множественные петехии, экхимозы, мелену, кровотечения из почек и лёгких, во внутренние органы. Заболевание часто приводит к летальному исходу в неонатальном периоде (от кровоизлияния в жизненно важные органы) или на первом году жизни (от разных врождённых пороков развития).

Лабораторно характерны выраженная тромбоцитопения у детей (вплоть до единичных кровяных пластинок в препарате), увеличение времени кровотечения при нормальном времени свёртывания, нормальном ПВ и слегка удлинённом ЧТВ, нормальном уровне фибриногена, отсутствии ПДФ, что исключает ДВС. На миелограмме: гипомегакариоцитоз (вплоть до единичных мегакариоцитов в препаратах). При этом отсутствуют признаки лейкемической инфильтрации и миелодиспластического синдрома.

При гипо(а)фибриногенемии применяют тромбоконцентрат одногруппной крови больного (20-30 мл/кг внутривенно, капельно). При необходимости трансфузию повторяют через 3-4 дня. Если количество тромбоцитов в крови менее 20 000 в 1 мкл крови, проводят трансплантацию стволовых клеток или костного мозга.

Синдром Казабаха-Мерритта

Врождённый порок развития - гигантская гемангиома в сочетании с тромбоцитопенией и гемолитической анемией.

Причина образования гигантской гемангиомы не известна, в ней происходят депонирование, секвестрация и лизис тромбоцитов и эритроцитов. При лабораторном исследовании находят быстрое уменьшение содержания тромбоцитов, повышенный лизис эритроцитов. Клинически наблюдают склонность к кровотечениям, анемию и желтуху.

Диагноз устанавливают клинически. Для оценки тяжести заболевания определяют число тромбоцитов, уровень билирубина и степень анемического синдрома.

Лечение хирургическое. В ходе подготовки к операции необходима коррекция тромбоцитопении у детей (трансфузия тромбоконцентрата) и анемии (трансфузия эритроцитной массы). Эффективна гормональная терапия, назначают преднизолон в таблетках по 4-8 мг/(кгхсут) в зависимости от массы тела и возраста ребёнка. Чаще препарат принимают через день без снижения дозировки. Продолжительность курса 28 дней. При необходимости через 6-8 нед проводят повторный курс.

Аномалия Мая-Хегглина

Наследственное аутосомно-доминантное заболевание: умеренная тромбоцитопения у детей вследствие повышенного лизиса тромбоцитов и реже - геморрагический синдром микроциркуляторного типа.

Тромбоцитопении у детей при врождённых и приобретённых инфекциях неонатального периода

Тромбоцитопении у детей при врождённых и приобретённых инфекциях неонатального периода проявляются не связанным с ДВС геморрагическим синдромом, нередко возникающем при тяжёлых инфекционных заболеваниях (как вирусной, так и бактериальной природы) новорождённых.

Тромбоцитопении в неонатальном периоде встречают в 10-15% случаев тяжёлых инфекций. Наиболее частая их причина - врождённая цитомегаловирусная инфекция. Реже тромбоцитопения возникает при врождённых токсоплазмозе, сифилисе, а также при герпесвирусной и энтеровирусной инфекциях. Из приобретённых заболеваний причиной тромбоцитопении могут стать сепсис, язвенно-некротический энтероколит, флегмона, перитонит. Причины тромбоцитопении при тяжёлых инфекциях без развития синдрома ДВС: гиперспленизм, приводящий к секвестрации и лизису тромбоцитов, подавление отшнуровки тромбоцитов от мегакариоцитов, повышенная деструкция тромбоцитов вследствие фиксации на них токсинов и повышенное потребление тромбоцитов при повреждении эндотелия сосудов. Каждый из этих факторов или их сочетания вызывают уменьшение числа кровяных пластинок, что приводит к развитию геморрагического синдрома.

Клиническая картина заболевания зависит от основной патологии и осложнена геморрагическим синдромом микроциркуляторно-сосудистого типа (петехии, гематомы в местах инъекций, кровотечения из слизистых оболочек, чаще - желудочно-кишечного тракта). Геморрагический синдром транзиторный, легко обратим.

При лабораторном исследовании находят снижение числа тромбоцитов, увеличение времени кровотечения при нормальном времени свёртывания, ТВ и ЧТВ, содержание ПДФ в крови не повышено, что отличает тромбоцитопении у детей при инфекциях от ДВС.

Специального лечения обычно не требуется. Необходима адекватная терапия основного заболевания. При тяжёлых кровотечениях и уровне тромбоцитов менее 20×10 9 /л показана заместительная трансфузия тромбоконцентрата группы крови пациента (10-30 мл/кг, внутривенно капельно).

Диагностика тромбоцитопении у детей

При тромбоцитопениях у детей необходимо определить содержание тромбоцитов в периферической крови, время свёртывания, время кровотечения, ПВ, антитела к тромбоцитам плода в крови и молоке матери или провести пробу Кумбса (тромбоциты отца с плазмой крови матери). По показаниям проводят исследование костного мозга (миелограмму) с забором материала из трёх точек. Для оценки степени кровопотери определяют содержание эритроцитов, гемоглобина и гематокрит.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика тромбоцитопений у детей необходима для определения тактики лечения. Диагностику проводят прежде всего с иммунными формами наследственных и врождённых заболеваний, а также с тромбоцитопатиями (наследственными и вторичными) и вторичными тромбоцитопениями при инфекциях без ДВС.

Дифференциальная диагностика тромбоцитопенических состояний у новорождённых

Этиология и патогенез

Изоиммунный конфликт из-за несовместимости тромбоцитов матери и плода

Тромбоцитопения, увеличение времени кровотечения, наличие изоиммунных антител к тромбоцитам плода

Трансплацентарный переход материнских при иммунной форме болезни Верльгофа и болезни Эванса у матери

Соответствующий анамнез, тромбоцитопения, увеличение времени кровотечения, антитела к тромбоцитам матери

Врождённый гипо- или амегакариоцитоз в сочетании с атрезией лучевых костей

Тромбоцитопения, увеличение времени кровотечения, отсутствие или низкое содержание мегакариоцитов в миелограмме. Атрезия лучевых костей, другие пороки развития

Синдром
Казабаха-
Мерритта

Врождённая массивная гемангиома, приводящая к тромбоцитопении вследствие секвестрации и лизиса тромбоцитов

Тромбоцитопения, увеличение времени кровотечения, гигантская гемангиома

Синдром
Вискотта-
Олдрича

Наследственная патология, включающая экзему, тромбоцитопению вследствие повышенного лизиса тромбоцитов и недостаточную выработку антиэндотоксиновых антител

Тромбоцитопения, укорочение продолжительности жизни тромбоцитов, малые размеры тромбоцитов

Наследственная тромбоцитопения, вызванная повышенным лизисом аномально больших тромбоцитов

Тромбоцитопения, укорочение продолжительности жизни тромбоцитов. Тромбоциты больших размеров

Тромбоцитопения при инфекциях

При тяжёлых вирусных и бактериальных инфекциях на высоте токсикоза

Тромбоцитопения, увеличение времени кровотечения, другие симптомы инфекции

Наследственные; лекарственные (этил бискумацетат, фенобарбитал, карбенициллин, цефалоспорины и др.)

Нормальное или повышенное число тромбоцитов, нарушение адгезии тромбоцитов, увеличение времени кровотечения

Образование антител к тромбоцитам, нагруженным гаптенами вирусного или лекарственного происхождения

Тромбозы у детей: причины, диагностика

Тромбозы у детей

Частота тромбозов среди детей не превышает 1-5 случаев на 100000 детской популяции в год. Существует два пика: период новорожденности и подростковый возраст. Частота тромбозов у детей первых 6 месяцев жизни 5:100000 новорожденных. Частота венозных тромбозов у детей после года 0,7-1,9:100000 в год; из них до 30 % бессимптомных. В 95 % случаев причины тромбозов: вторичные окклюзии на фоне злокачественных новообразований, травм, операций, врожденных заболеваний сердца и системной красной волчанки. В возрасте старше 3 месяцев чаще встречаются венозные тромбозы. Соотношение венозных и артериальных тромбозов составляет 2:1. Среди венозных тромбозов преобладает тромбоз, ассоциированный центральным венозным катетером (ЦВК), что связано с угрозой катетерассоциированного сепсиса. С артериальными тромбозами чаще ассоциируется присутствие в крови антител к фосфолипидам.

Доказано, что риск тромбозов у детей увеличивается при дефиците естественных антикоагулянтов (антитромбина III, протеина С, протеина S), при резистентности к активированному протеину С - «мутации Лейдена» (FV-Leuden), при мутациях FIIG20210A (гиперпротромбинемии), MTHFR C677T (гипергомоцистеинемии), при повышении концентрации липопротеина, наличии положительной пробы на волчаночный антикоагулянт, повышении титра антифосфолипидных антител - анти-бета2- гликопротеин1 IgG и антикардиолипиновых антител IgG (группа доказательств А).

Авторы статьи привели клинические случаи с целью определения роли различных маркеров при верификации тромбозов у детей.

Клинический случай № 1

Юноша, 16 лет, впервые обратился с жалобами на резкие боли и отеки в поясничной области и нижних конечностях, которые развились в течение трех дней, лихорадку, одышку, резкую слабость. Проведена КТ-ангиография нижней полой вены: глубокие вены нижних конечностей до уровня колен тотально обтурированы тромбомассами, нижняя полая вена ниже впадения почечных вен не визуализируется. Компьютерная томография органов грудной клетки (ОГК): признаки ТЭЛА.

Клинический диагноз основной: тромбоз глубоких вен бедра обеих конечностей, нижней полой вены, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Сопутствующий: подозрение на гематогенную тромбофилию (повышение активности VIII фактора свертывания и PAI-1-полиморфизм в гетерозиготном состоянии). На фоне приема варфарина вновь состояние ухудшилось: появились боли и отеки в области правой голени, подъем температуры тела до 38,5-39 ºС. Международное нормализованное отношение (МНО) 1,49. Диагноз: тромбоз вен правой голени. Доза варфарина была увеличена до 5 мг/сут. с положительной динамикой. МНО 1,92-2,2 (контроль 1 раз в неделю). На фоне варфарина единичные эпизоды носовых кровотечений, купируются самостоятельно в течение нескольких минут. Пациенту исключены системная красная волчанка, ревматоидный артрит, антифосфолипидный синдром.

У пациента был неспровоцированный массивный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и нижней полой вены, осложнившийся ТЭЛА, с рецидивом тромбоза на фоне терапии варфарином. Из исследования факторов риска тромбозов было выявлено повышение активности VIII фактора свертывания, выявлен PAI-1-полиморфизм в гетерозиготном состоянии, то есть потенциальный маркер тромбофилии (уровень доказательности - группа B).

Клинический случай № 2

Мальчик, 10 лет. Клинический диагноз основной: аллергический васкулит, кожносуставной и абдоминальный синдромы, подострое (непрерывно рецидивирующее) течение. Сопутствующий: подозрение на гематогенную тромбофилию [полиморфизм генов А7:10976 G > A (Arq 353Gln), FGB: G-455A (G-467A), ITGA2: С807Т, ITGВ3: Р1А1/Р1А2 (Lеu33Pro;T1565C; НРА-1b), SERPINT1: 4G/5G (Pal1 4G5G; Ins/del G) в гетерозиготном состоянии].

Специалисты выявили: полиморфизм генов А7:10976 G > A (Arq 353Gln), FGB: G-455A (G-467A), ITGA2: С807Т, ITGВ3: Р1А1/Р1А2 (Lеu33Pro;T1565C; НРА-1b), SERPINT1: 4G/5G (Pal1 4G5G; Ins/del G) в гетерозиготном состоянии, участвующие в формировании предрасположенности к различным распространенным патологиям свертывающей системы крови и сердечно-сосудистой системы. У ребенка наблюдается сочетание сосудистой (приобретенной) тромбофилии, лежащей в основе патогенеза аллергического васкулита, и гематогенной (врожденной) формы. Это, возможно, и повлияло на торпидный, рецидивирующий характер течения заболевания.

Клинический случай № 3

Девочка, 5 лет. Диагноз: хронический миокардит. Недостаточность митрального и трикуспидального клапанов. Кардиофиброз, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 2А ст. I ФК по Ross. Сопутствующий диагноз: наследственная тромбофилия (гомозигота MTRR, гетерозигота ITGB 1, гетерозигота MTHFR). Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени (RT-PCR) проведено молекулярно-генетическое обследование на предрасположенность к тромбозам.

Авторами выявлены генетические факторы, которые могут приводить к снижению фибринолитической активности крови: гомозигота MTRR (метионин синтетаза) А/А, гетерозигота ITGB 1 (субъединица IIIа интегрина тромбоцитов) Leo-Pro, гетерозигота MTHFR (редуктаза 5,10-метилентетрагидрофолат) С/Т.

Таким образом, в педиатрии выявление маркеров тромбофилии при отсутствии тромбозов в анамнезе не является показанием к лечению или профилактике, однако, если у ребенка с тромбозом выявлены протромботические полиморфизмы, вопрос о вторичной профилактике должен решаться избирательно.

Источник: Тромбозы у детей (клинические случаи). Н.Ю. Отто, Г.Р. Сагитова, М.Я. Ледяев, Р.В. Гарянин, Е.М. Ищенко, М.В. Штепо, В.А. Шульдайс

Читайте также: