Уход после операции большеберцово-таранно-пяточного артродеза с фиксацией ретроградным интрамедуллярным стержнем

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Проведено клиническое обследование и анкетирование по международной шкале AOFAS 30 пациентов, которым в ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России с 2004 по 2015 г. было выполнено 30 операций артродезирования голеностопного сустава по поводу посттравматического крузартроза III-IV стадии. Все больные были разделены на 3 группы в зависимости от вида фиксатора (винты, ретроградный интрамедуллярный стержень HAN, аппарат Г. А. Илизарова). Наилучшие результаты обследования по AOFAS наблюдались в группе больных после артродезирования винтами, у которых в 46 % случаев отмечалось полное отсутствие болевого синдрома, у 92 % пациентов походка была не нарушенная или средне измененная, более половины не предъявляли жалоб на наличие отеков и необходимости использования дополнительных средств опоры. По нашему мнению, оценка по международной шкале AOFAS не отражает наиболее важный спектр показателей жизнедеятельности пациентов. Такие ее параметры, как ненормальность походки, максимальная дистанция ходьбы, подвижность и стабильность стопы, мы считаем недостаточно информативными для оценки результатов после артродеза голеностопного сустава и предлагаем дополнительно использовать персонифицированные показатели, характеризующие качество жизни у пациентов различных профессий, их повседневную активность и психологическую мотивацию к полноценной реабилитации.

1. Архипов С. В., Лычагин А. В. Современные аспекты лечения посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава // Вестник травматологии и ортопедии. - 2000. - № 4. - С. 64.

2. Вискарра Моллинедо Э. Изучение клиникометрических свойств русифицированных версий шкал и вопросников для оценки функционального состояния и качества жизни пациентов с переломами голеностопного сустава / Э. Вискарра Моллинедо, Э. В. Зимина, С. А. Гурина, Н. В. Ярыгин // Хирург. - 2011. - № 4. - С.21-32.

5. Машков В. М. Опыт хирургической коррекции вальгусного отклонения первого пальца стопы у пациентов с поперечным плоскостопием и деформирующим артрозом первого плюснефалангового сустава / В. М. Машков, Е. Л. Несенюк, Е. П. Сорокин, Н. В. Безродная, И. Е. Шахматенко // Травматология и ортопедия России. - 2013. - № 1 (67). - С. 72-78.

6. Омельченко Т. Н. Переломы лодыжек и быстропрогрессирующий остеоартроз голеностопного сустава: профилактика и лечение // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2013. - № 4(593). - С. 35-40.

7. Ударцев Е. Ю., Чанцев А. В., Распопова Е.А. Дифференцированный патогенетический подход к выбору средств реабилитации больных с посттравматическим остеоартрозом коленного и голеностопного суставов // Травматология и ортопедия России. - 2009. - № 3 (53). - С. 20-27.

8. Glazebrook M. Comparison of health-related quality of life between patients with end-stage ankle and hip arthrosis/ M. Glazebrook, T. Daniels, A. Younger, C. J. Foote, M. Penner, K. Wing, J. Lau, R. Leighton, M. Dunbar // J Bone Joint Surg Am. - 2008. - No. 90(3). - P. 499-505.

9. Schuh R. Total ankle arthroplasty versus ankle arthrodesis: comparison of sports, recreational activities and functional outcome/ R. Schuh, J. Hofstaetter, M. Krismer, R. Bevoni, R. Windhager, H.J. Trnka // Int Orthop. - 2012. - No. 36 (6). - P. 1207-1214.

10. Segal A. D. Functional limitations associated with end-stage ankle arthritis/ A. D. Segal, J. Shofer, M. E. Hahn, M. S. Orendurff, W. R. Ledoux, B. J. Sangeorzan // J Bone Joint Surg Am. - 2012. - No. 94(9). - P. 777-783.

В структуре переломов костей голени повреждения голеностопного сустава достигают 40-60 % [1,7]. Посттравматический крузартроз развивается в 60 % случаев [8,10] и имеет высокую частоту инвалидизации, которая достигает 46 % [6]. Разработано множество методов как консервативного, так и оперативного лечения данной патологии. Однако одним из наиболее часто используемых, а в ряде случаев и единственно возможных методов лечения пациентов с посттравматическим крузартрозом III-IV стадии является артродезирование, которое обеспечивает купирование болевого синдрома и восстановление опороспособности [9].

В последние десятилетия в связи с возрастающей ролью доказательной медицины диагностика изменений в состоянии здоровья пациента после медицинских вмешательств становится все более актуальной задачей. Наряду с лабораторными и инструментальными методами оценки эффективности лечения все чаще используются вопросники и шкалы, в том числе заполняемые самим пациентом [3]. Такие инструменты оценки качества жизни больных представляют стандартизованную меру уровня психологических, физических и социальных ограничений. В международной практике имеется достаточно большой арсенал различных шкал и их модификаций для оценки состояния пациентов при патологиях суставов. Однако наиболее информативным и чувствительным к изменениям функционального состояния нижних конечностей и качества жизни больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями голеностопного сустава является опросник AOFAS [2,4].

Целью исследования является оценка качества жизни пациентов и функционального состояния нижних конечностей после артродезирования голеностопного сустава, выполненного по поводу посттравматического крузартроза III-IV стадии.

Материалы и методы. Работа основана на проведении клинического обследования и анкетирования 30 пациентов, которым в ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России с 2004 по 2015 г. было выполнено 30 операций артродезирования голеностопного сустава по поводу посттравматического крузартроза III-IV стадии. Среди них было 17 женщин, средний возраст - 52±2,8 (95 % ДИ 42-61), и 13 мужчин, средний возраст - 49±3,5 (95 % ДИ 39-55). Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от вида фиксатора: винты - 13 пациентов, стержень HAN - 10, аппарат Г. А. Илизарова - 7. Обследование проводилось в срок от 1 года до 11 лет (2,2±1,6) после операции. Период наблюдения за группой больных после артродезирования аппаратом Г. А. Илизарова составлял 9±1,4 лет, винтами - 2,1±0,2 года, стержнем HAN - 2,3±0,4 года.

Критерии включения в исследование: костный анкилоз в голеностопном суставе после артродезирования по поводу посттравматического крузартроза III-IV стадии, возраст от 18 до 80 лет. Критериями исключения из исследования являлись: несостоявшийся костный анкилоз в голеностопном суставе, наличие признаков тяжелых сопутствующих заболеваний (гематологических, иммунологических, урогенитальных, эндокринных, психиатрических, сердечно-сосудистых, дерматовенерологических, неврологических), гнойно-воспалительные заболевания параартикулярных тканей при состоявшемся костном анкилозе. Все пациенты до операции пользовались дополнительными средствами опоры, и у них имелся выраженный болевой синдром. Анкетирование проводилось по международной шкале AOFAS, в которой хороший результат соответствовал 75-94 баллам, удовлетворительный - 51-74 баллам, неудовлетворительный − менее 50 баллам [5]. Данный опросник состоит из 9 вопросов, распределенных между тремя категориями (подшкалами): боль (40 баллов), объем движений и физические возможности пациента (50 баллов), позиция стопы (10 баллов). Дополнительно проводилось обследование по разработанной анкете, включающей 37 вопросов с целью более персонифицированной оценки функционального состояния и качества жизни пациентов после артродезирования.

Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией (принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия)) и одобрено этическим комитетом ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России. Все пациенты дали письменное информированное согласие.

Статистическая обработка данных выполнена с помощью программы Statistica 6.1. Результаты представлены в виде М±σ, где М - среднее арифметическое, σ - стандартное отклонение. Оценка достоверности различий между группами проводилась с помощью U-критерия Манна - Уитни. За достоверные данные принимали отличия при уровне вероятности P

Результаты исследования и обсуждение. Наилучшие результаты обследования по AOFAS (таблица 1) были получены в группе пациентов, которым был выполнен артродез винтами (p<0,05).

Результаты анкетирования пациентов после артродеза голеностопного сустава по шкале AOFAS

Реабилитация после остеосинтеза

Самым эффективным методом сращения сложных переломов является остеосинтез. Оперативный способ коррекции, ставший достойной альтернативой гипсованию, предполагает надежную фиксацию костных обломков специальными приспособлениями. Применение современных технологий позволяет проводить тончайшие анатомические репозиции и максимально сокращать начальный этап оперативного лечения. Однако восстановление после остеосинтеза шейки бедра не может быть полным без последующей реабилитации, ориентированной на улучшение отдаленных результатов.

Рассказывает специалист ЦМРТ

Дата публикации: 24 Декабря 2020 года

Дата проверки: 30 Ноября 2021 года

Содержание статьи

Кому и зачем проводится операция остеосинтеза

В ортопедической практике в качестве имплантов, фиксирующих отломки кости, используются штифты, пластинки, спицы и проволочные стержни. Существует два основных вида металлоостеосинтеза: внутрикостный (интрамедуллярный) и наружный (чрескостный). В первом случае фиксаторы размещаются внутри тела, во втором - снаружи, при помощи дистракционно-компрессионных аппаратов. Операцию проводят при переломах, не способных к сращению без скрепления отломков. Самые уязвимые участки:

локтевой отросток
надколенник
шейка бедра
внутрисуставные повреждения большеберцовой, бедренной, лучевой, дистального отдела плечевой кости

Помимо этого, остеосинтез проводят при внедрении мягких тканей между фрагментами кости, угрозе разрыва костным отломком кожи, повреждениях нервов и магистральных сосудов. Все эти переломы являются достаточно сложными в лечении и требуют длительного восстановления после операции остеосинтеза.

Восстановление после остеосинтеза

Базовым элементом лечения, позволяющим реализовать преимущества технологий остеосинтеза и предотвратить развитие осложнений, является реабилитация. Восстановительная программа РЦ «Лаборатория движения» в Санкт-Петербурге включает обширный перечень методов и приемов функциональной терапии.

Физиотерапевтические процедуры

Для усиления местного кровообращения, ликвидации отека, снижения мышечного напряжения и ускорения регенерации костной ткани назначают курсы УВЧ, УВТ, магнито-, лазеротерапии и светолечения.

Мануальная терапия

Методы классической мануальной мобилизации и релаксации направлены на ликвидацию негативных симптомов и восстановление нарушенных двигательных функций. Кроме того, в период реабилитации после остеосинтеза бедренной кости штифтом, лучезапястного сустава, шейки бедра, надколенника и других сложных переломов активно используется мануальная терапия по Каттельборну-Эвенту и концепции Маллиган. Эта оригинальная методика, включающая суставные и мягкотканные вспомогательные техники, нацелена на быстрое устранение боли и ригидности анатомических структур.

Электромиостимуляция

Стимуляцию мышц и двигательных нервов электрическим током рекомендуется проводить со вторых суток после остеосинтеза. ЭМС интенсифицирует метаболические процессы в костных и мягких тканях, активирует местный кровоток, ускоряет разрешение послеоперационного отека, улучшает сократительную работу мышц, существенно снижает болезненность и препятствует образованию рубцовой ткани.

Лечебный массаж

Массажные процедуры направлены на стимуляцию крово- и лимфообращения и снижение отечности. Ранняя реабилитация после интрамедуллярного остеосинтеза (2-3 день) включает легкие разминания, постукивания и поглаживания. Полноценный массаж вводится постепенно, только при отсутствии в зоне воздействия тромбов.

Кинезиотейпирование

Аппликации тейпов, наложенных по мышечной технике тейпирования, активируют проприорецепторы, включают в работу ослабленные мышцы и способствуют увеличению объема движений.

PNF (проприоцептивная нейромышечная фасилитация)

PNF-терапия направлена на воссоздание связей между ЦНС на уровне повреждения. Тактильная стимуляция отдельных мышечных групп и функциональные паттерны движения туловища и конечностей устраняют компенсаторные перестройки и ограничения и ускоряют восстановление двигательной активности.

IASTM-терапия

Инструментальная мобилизация мягких тканей с применением специальных вспомогательных инструментов включает методы воздействия на триггерные точки, участвующие в мышечно-тонических реакциях. Физиотерапевтическая процедура устраняет мышечный дисбаланс, облегчает миофасциальные боли, усиливает отток лимфы, предотвращает развитие рубцовых изменений, стимулирует синтез нео-коллагена, ускоряет восстановление целостности кости. В период активного этапа реабилитации после операции остеосинтеза в комплексе с IASTM используется NEURAC-терапия. Это метод нейромышечной активации включает тесты и упражнения, выполняемые на специальной подвесной системе. При отсутствии осевой нагрузки на суставы и позвоночник прорабатываются ослабленные группы мышц и формируются правильные двигательные паттерны.

Медицинский фитнес

Эффективными способами адаптации организма к физическим нагрузкам после операции является йога-терапия и пилатес. Специальные асаны и техники способствуют укреплению связок и мышц, расширяют двигательный диапазон и повышают результативность восстановительного лечения.

Артродез подтаранного сустава: реабилитация после операции

Иногда даже самая тщательная репозиция или операция по замещению костной ткани не способна полностью восстановить анатомическое взаимоотношение между пяточной и таранной костью. Как следствие, нарушается опороспособность конечности и стремительно развивается не поддающийся консервативному лечению посттравматический деформирующий артроз. В данной ситуации единственным оптимальным решением становится артродезирование (обездвиживание) суставного сочленения.Для того, чтобы лечебный эффект был максимальным, а негативные последствия — минимальными, требуется последующая реабилитация после операции артродез подтаранного сустава.

Дата публикации: 12 Августа 2021 года

Так ли мне нужна реабилитация?

Артродез подтаранного или голеностопного сустава - достаточно сложная и травматичная операция. Поэтому для ускоренной адаптации и формирования компенсаторных процессов требуется профессиональная реабилитация. В то же время несоблюдение послеоперационного режима или отказ от восстановительных процедур не только существенно увеличивает сроки выздоровления, но и влечет за собой опасные последствия для здоровья.

Возможные осложнения

некроз близлежащих тканей (краевой раны);
несращение костных структур
флеботромбоз
инфекционное воспаление
остеомиелит
мышечная атрофия
вальгусная деформация заднего отдела стопы
выраженная хромота

Через сколько можно начинать реабилитацию?

Активизацию пациентов, перенесших артродез подтаранного сустава, рекомендуется начинать со второго дня после операции. Приступать к физическим упражнениям разрешается через 1,5 месяца, давать полную нагрузку на конечность - спустя 2 месяца.

Продолжительность восстановительного периода

Для максимально возможного восстановления после замыкания сустава заднего отдела стопы требуется 6-12 месяцев. В данной ситуации многое зависит от исходного состояния, возраста и регенеративного потенциала пациента. При благоприятном исходе через 7-8 месяцев формируется новый стереотип ходьбы и пропадает хромота.

Когда будут заметны улучшения?

При отсутствии послеоперационных осложнений и выполнении врачебных рекомендаций уже через 2 недели наблюдаются первые положительные изменения функционального статуса и стабилизация состояния.

Цитата от специалиста по реабилитации

Травмы и заболевания опорно-двигательного аппарата могут существенно снизить уровень активности, как в спортивном плане, так и на бытовом уровне. Реабилитация в “Лаборатории движения” направлена на максимально возможное восстановление, компенсацию нарушенных или полностью утраченных функций. Мультидисциплинарный, комплексный, но в то же время индивидуальный подход позволяет сократить сроки восстановления. Специалисты клиники стремятся сформировать ответственное отношение пациента к реабилитационному процессу и своему здоровью.

Основные реабилитационные методики

Для восстановления опороспособности конечности используется поэтапная реабилитационная программа:

физиотерапевтические процедуры (магнито-, лазеротерапия, ультрафонофорез, холодовое воздействие, импульсные токи и пр.)
лечебная гимнастика (общеукрепляющие, дыхательные, изометрические упражнения)
массаж
кинезиотренинги для восстановления стереотипа движения
рефлексотерапия
функциональное ортезирование
мануальная коррекция
занятия на тренажерах для пассивной разработки мышц и суставов
PRP-терапия

Реабилитация после хирургического вмешательства проводится с учетом общего состояния и индивидуальных особенностей пациента.

Артродез суставов — что это такое?

Развитие осложнений после проведения артродеза Оперативное вмешательство на голеностопе у пациента Показания для проведения артродеза у пациентов Артродез - операция, без которой не обойтись Разновидности артродеза Оперативное вмешательство в тазобедренный сустав

Артродез - это вариант операции, при котором сустав искусственно закрепляется оптимальной позиции, после чего со временем окостеневает, а подвижность в нём утрачивается пожизненно. Сустав будет закреплён в таком положении, в котором пациенту будет удобно не только ходить, но и отдыхать и выполнять повседневную работу.

При прогрессировании многих заболеваний суставов развивается анкилоз - срастание суставных поверхностей и утрата подвижности сустава. В отличие от артродеза - при патологии подвижность часто утрачивается при расположении сустава в неудобной позиции, которая не позволяет пациенту жить нормальной жизнью.

Когда соглашаться на операцию

При развитии патологических изменений в хрящевой ткани, связках или менисках функция сустава постепенно утрачивается - пациента беспокоят боли, развивается отёк и воспаление. Нередко клиника усугубляется нарушением кровообращения в суставе. В результате хрящ разрушается, его поверхность истончается и деформируется.

На начальных этапах возможно восстановление сустава традиционной терапией в виде приёма медикаментов, физиотерапией и лечебной гимнастикой. Если пациент запустил заболевание, единственный выход - хирургический метод лечения.

Важно!

Артродез должен проводиться только, когда пациенту невозможно установить искусственный протез по причине слабости костной ткани или отторжению имплантата организмом.

Основные показания для артродеза:

Выраженная нестабильность в суставе - при прогрессировании некоторых патологических болезней суставная щель уменьшается. Связки не укорачиваются, снижается фиксация костей конечности. В результате развиваются патологические вывихи подвывихи, требующие хирургического вмешательства;
Артрит - на начальных стадиях прогрессирование можно замедлить приёмом медикаментов и общеукрепляющими процедурами, но если пациент не выполняет рекомендации врача - со временем болезнь вызывает необратимые изменения в суставе, которые требуют операции;
Артроз - быстро прогрессирующее заболевание, нередко слабо поддающееся лечению. При развитии нарушений подвижности и выраженных деформаций ноги - показан артродез;
Остеоартроз - поражение хрящевой ткани и её отмирание деформируют сустав, что приводит к хирургическому лечению;
Нарушения при срастании околосуставных переломов - если после травмы кость срастается так, что подвижность сустава невозможна - необходим артродез;
Аномалии развития - при некоторых врождённых патологиях возникает неполноценность функционирования суставов, могут появляться также врождённые подвывихи. В данном случае показана операция;
Другие причины - серьёзные осложнения от некоторых заболеваний, вызывающие необратимые поражения соединительной ткани, приводящие к деформации суставов и нарушению подвижности вплоть до анкилоза.

Данная операция приводит к инвалидности - кости скрепляются, формируется жёсткое межкостное соединение. Этот хирургический метод назначается при невозможности проведения более современной операции - артропластики. Обездвиживание некоторых суставов не вызывает ощутимого дискомфорта - при операции на подтаранном суставе пациент быстрее адаптируется, чем при артродезе голеностопа, где человеку придётся долго учиться ходить по новым правилам.

Когда оперироваться противопоказано

Несмотря на всю простоту методики, существует несколько противопоказаний к данному виду хирургического лечения:

Возрастной критерий - дети младше 12-ти лет и пожилой возраст старше 60-ти лет. У ребёнка костный компонент до конца не созрел - искусственный анкилоз может не сформироваться. В старческом возрасте регенерация костной ткани слабая - послеоперационная область может не выдержать повседневной нагрузки;
Присутствие инфекционного заражения, нагноений или свищей - для артродеза необходима высокая регенерация костной ткани, а при наличии данных заболеваний она сильно снижена;
Нестабильное и тяжёлое состояние больного - в данном случае реабилитация будет продолжительная, возрастает риск развития негативных последствий.

Разновидности артродеза

В зависимости от технологии выполнения различают несколько типов операции. Каждый метод имеет свои положительные и отрицательные стороны и показан при определённых поражениях соединительной ткани. На выбор хирургического варианта лечения влияет больной сустав, который необходимо оперировать.

Различают следующие разновидности оперативного лечения:

Внутрисуставной артродез - при данной методике удаляется хрящ, а сращивание костных элементов происходит за счёт деления клеток костной ткани. Данный вид лечения небезопасен из-за опасности занесения инфекции в рану, но оптимален с практической точки зрения. Часто применяется при артритах, артрозах и других заболеваниях;
Внесуставной артродез - при его проведении хрящ остаётся на месте, а в сустав вживляется специальный костный трансплантат. Данный метод сводит к минимуму занесение микробов. Метод широко применяется, если пациент страдает от инфекционного артрита;
Комбинированный вариант - в данном случае применяются трансплантаты с одновременным удалением суставного хряща. Такая операция показана при массовом разрушении суставных поверхностей;
Удлиняющий артродез - во время операции доктор осуществляет переломы костей в определённых зонах, слегка «вытягивая» поражённую ногу. Данное оперативное вмешательство показано при укорочении одной из конечностей;
Компрессионный артродез - сращивание костей осуществляется за счёт их плотного сдавливания, для чего используется специальный аппарат. Данный вид операции показан при инфицировании суставной полости, когда лишнее её вскрытие может привести к серьёзным осложнениям. Методика более простая, чем при внутрисуставном проникновении, окостенение происходит быстрее из-за плотного прилегания суставных поверхностей друг к другу. Наложение гипса не требуется.

Важно!

При компрессионном артродезе высока вероятность развития спицевого остеомиелита, а также смещения костей от вертикальной оси. Поэтому пациенты должны находиться под строгим наблюдением лечащего врача.

Нередко различают костнопластический артродез, при котором в суставную полость внедряются трансплантаты в виде донорских или собственных тканей организма. Данный метод является дополнением к внутрисуставному артродезу.

Техника выполнения операции

Когда пациент решился на проведение оперативного вмешательства, ему необходимо пройти обследование на выявление отягощающих заболеваний и возможных противопоказаний. Обязательно необходимо сдать анализы крови, пройти ультразвуковое исследование кровеносных сосудов, посетить кардиолога и при необходимости сделать ЭКГ. Если вы принимаете препараты, разжижающие кровь - об этом необходимо сообщить в обязательном порядке. За несколько дней до операции проходит беседа с анестезиологом о выборе обезболивания - в стандартных случаях операция проводится под общим наркозом.

Техника проведения артродеза во многом зависит от сустава, который необходимо оперировать. Средняя продолжительность составляет от 2 до 5 часов.

Операция на тазобедренном суставе

При проведении артродеза тазобедренного сустава подходит любой вариант операции, но в силу анатомического строения оптимальным будет комбинированное исполнение.

Больного укладывают на здоровый бок;
Иссекаются мягкие ткани на боковой или передней поверхности. Для косметического эффекта и снижения послеоперационного отёка используют вертикальный или дугообразный разрез;
Края раны разводятся в стороны специальным держателем;
Из полости сустава удаляется хрящ, костные поверхности подготавливаются под трансплантат;
Хирург скрепляет все составляющие специальными ортопедическими конструкциями и зашивает рану;
На обе ноги накладываются гипсовые повязки - на оперированную конечность полностью до грудной клетки, на здоровую ногу - до уровня колена. В области таза гипсовые повязки плотно соединяются специальной планкой для установки оперированной конечности под нужным углом.

После проведения артродеза тазобедренного сустава в гипсе придётся проходить 6-12 месяцев. Спустя 3 месяца гипс снимают и делают контрольный рентген, затем накладывают снова.

Артродез колена

Артродез коленного сустава проводится преимущественно внутрисуставным способом:

На передней поверхности колена осуществляется полукруглый разрез, который огибает коленную чашечку снизу;
Отводят её в сторону, удаляют хрящи и внутрисуставные связки;
Кости иссекаются так, что бы их поверхности заходили друг в друга, подобно мозаике;
Надколенник устанавливается в своё анатомическое ложе;
Мягкие ткани плотно сшиваются, накладывается гипс.

При артродезе коленного сустава голень оставляют слегка согнутой для удобства передвижения пациента после того, как сформируется хирургический анкилоз.

Операция на голеностопе

В данном случае применяются все виды оперативного лечения, но наиболее актуален внутрисуставной метод. Популярен артродез голеностопного сустава пластиной, при котором облегчается установка угла между большеберцовой костью и голенью.

Разрез мягких тканей оптимален на передней или внутренней поверхности сустава;
Получив доступ к хрящевым поверхностям - они удаляются вместе с поражёнными элементами костной ткани;
Между костями располагаются трансплантаты, которые прочно фиксируются;
Между голенью и стопой формируют угол 90°;
Накладываются швы и гипсовая повязка.

В гипсе придётся проходить 6-9 месяцев в зависимости от рекомендаций врача, затем назначается курс лечебной гимнастики для частичной иммобилизации оперированной конечности. Артродез голеностопного сустава обеспечивает полную его неподвижность на всю жизнь.

Распространённые операции на стопе

Артродез подтаранного сустава - самый простой по технике выполнения. Используется внутрисуставной метод с применением аутотрансплантата. Во время операции через заднебоковые области вводится специальное вещество, которое образует вокруг сустава небольшую полость, удобную для операции. Затем делаются небольшие надрезы, удаляется хрящевая прослойка, куда помещается трансплантат.

Трехсуставной артродез стопы подразумевает внутрисуставное вмешательство, при котором соединяют таранно-пяточно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы. Разрез делается на тыле стопы - от наружной лодыжки до середины предплюсны. Удаляются повреждённые ткани, суставные полости заполняются хрящевой здоровой тканью пациента. Накладываются швы.

При всех видах артродеза стопы накладывается гипс на 3-6 месяцев.

Осложнения от проведения артродеза

Данное хирургическое лечение не является сложной операцией, но может привести к некоторым осложнениям:

Занесение инфекции в сустав;
Развитие скрытых кровотечений;
Появление тромбов и их отрывы от стенок сосудов;
Во время операции могут повредиться нервы, что приведёт к потере чувствительности нижней конечности.

На заметку!

Если имеются хронические заболевания, пациент курит или злоупотребляет алкоголем - риск развития осложнений возрастает.

К менее значительным последствиям можно отнести нарушение походки, которая может привести к инвалидности. Решение об установки нетрудоспособности решается комиссией индивидуально.

Реабилитация

Первые сутки назначается постельный режим для предотвращения развития осложнений от обезболивания. Для купирования боли, которая развивается из-за операции - пациенту назначаются обезболивающие препараты. При необходимости назначаются антибиотики для предотвращения инфекционного заражения. В гипсе пациент находится 6-12 месяцев в зависимости от прогрессирования заживления костной ткани.

Первые 2 месяца реабилитации после операции - это хождение на костылях, поскольку необходимо щадить больную ногу.

Гипсовую повязку снимают спустя 3-4 месяца, делают контрольный рентген для оценки регенерации. Ногу повторно гипсуют еще на несколько месяцев. Если восстановление протекает нормально, после снятия гипса пациенту назначается физиотерапевтическое лечение:

УВЧ;
Магнитотерапия;
Электрофорез;
Лазеролечение.

Жизнь после артродеза требует больших усилий от пациента по адаптации к ходьбе и способности к самообслуживанию.

Отзывы пациентов

Отзывы больных, переживших операцию, помогут решиться другим пациентам на хирургическое вмешательство.

Я сделал артродез тазобедренного сустава. Хотел ставить искусственный протез, но врачи запретили - сказали, что он не приживётся. Первое время было трудно - ни сесть, не встать нормально. Сустав очень болел. Сейчас всё прошло, научился ходить по лестнице. Устроился на работу сторожем - жизнь налаживается.

Прохоров Григорий, 65 лет, Пермь.

В силу прогрессировавшего деформирующего артроза врач порекомендовал операцию - артродез правого коленного сустава. Сначала было страшно, но почитав отзывы пациентов - решилась. Что могу сказать - выбирайте грамотную клинику, если врач опытный, не так всё плохо, как пишут в интернете. Спустя 2 года я даже потихоньку начала работать на даче.

Нина Павловна, 58 лет, Екатеринбург.

Артродез - операция по обездвиживанию сустава в оптимальной позиции для осуществления повседневной деятельности. Несмотря на то, что после её проведения часто развивается инвалидность - для некоторых больных это единственный способ избежать деформации нижней конечности.

Уход после операции большеберцово-таранно-пяточного артродеза с фиксацией ретроградным интрамедуллярным стержнем

1 ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России

В статье рассматриваются варианты артродезирования голеностопного и таранно-пяточного суставов при грубой деформации суставов. Данная патология встречается у пациентов с последствиями врожденной косолапости, со спастическими формами детского церебрального паралича, посттравматическим неврологическим дефицитом в нижних конечностях, как следствие травм области стопы и голеностопного сустава. В практике имеется большое количество методик артродезирования этих суставов и имплантатов для их выполнения. Однако осложнения и неудовлетворительные результаты при их лечении составляют от 9 до 50 %. Цель исследования: представить опыт хирургического лечения деформаций стопы и голеностопного сустава с использованием аутокости по оригинальной, разработанной авторами методике. Хорошие ближайшие и среднесрочные результаты лечения полностью подтверждают целесообразность выбранной авторами тактики хирургического лечения.

1. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002 году // Здравоохр. Рос. Федерации. - 2004. - № 2. - С. 3-23.

3. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. Руководство для врачей. - М.: «Медицина», 1994. - С. 330-332.

4. Мухамадеев А.А., Корышков Н.А., Балаян В.Д., Гражданов К.А. Оперативное лечение паралитической эквинусной деформации стопы тяжелой степени у взрослых (случай из клинической практики) // Травматология и ортопедия России. - 2012. - № 4 (60). - С. 105-109.

5. Норкин И.А., Бахтеева Н.Х., Киреев С.И., Решетников А.Н., Зарецков А.В., Левченко К.К., Марков Д.А., Киреев С.Н., Эдиев М.С., Адамович Г.А., Белоногов В.Н., Маркова В.Д. Травматология и ортопедия (Издание 2-е, дополненное). - Саратов, 2015. - 220 с.

6. Оберст В. Анатомо-функциональная оценка исходов лечения деформации стопы. - СПб.: Элби-СПб, 2002. - 270 с.

7. Способ двухсуставного артродеза голеностопного и таранно-пяточного суставов: пат 2621844 Рос. Федерация / И.А. Пахомов, С.Б.К орочкин. Опубликован 07.06.2017.

10. Michael J. Coughlin, Roger A. Mann, Charles L. Saltzman. Surgery of the foot and ankle. - 8th ed. - 2007. - 1511 p.

Несмотря на успехи медицины в последние десятилетия, остается большое количество взрослых пациентов с грубыми деформациями стопы и голеностопного сустава. Значительная часть этих пациентов имеет последствия врожденной косолапости, которая составляет 3-5 % патологии стопы. Лечение взрослых с врожденной косолапостью сопровождается большим количеством осложнений и неудовлетворительных исходов - 41-70 %. Также высока частота встречаемости деформаций стоп у больных со спастическими формами ДЦП и посттравматическим неврологическим дефицитом в нижних конечностях (до 40 % от всей патологии нижних конечностей). Осложнения и неудовлетворительные результаты при их лечении - от 9 до 50 % [5, 6, 8-10]. Также не решена проблема неудовлетворительных исходов лечения травм области стопы и голеностопного сустава [1, 2]. Широко известны способы хирургической коррекции грубой эквино-варо-приведенной деформации стопы с последующим выполнением артродезирования голеностопного сустава различными металлоконструкциями, такими как аппараты внешней фиксации, различные варианты погружных имплантатов (винты, блокируемые гвозди, пластины и их сочетания). Использование погружных металлоимплантатов [3] позволяет добиться жесткой фиксации голеностопного сустава на срок, достаточный для формирования костного блока между пелоном большеберцовой кости и таранной костью. Однако при наличии инфекции в области хирургического вмешательства использование погружных металлоконструкций и имплантатов имеет высокий риск усугубления инфекционных процессов с развитием различных осложнений, вплоть до сепсиса. В подобной ситуации возможно использование аппаратов внешней внеочаговой фиксации, например аппарат Илизарова [4]. Но использование аппаратов внешней фиксации снижает качество жизни пациента на период формирования костного блока (до 2 месяцев) и часто приводит к возникновению инфекции в области стояния спиц. Нельзя также забывать о пациентах с наличием поливалентной аллергии, в том числе на металлы, что повышает риски развития инфекционных процессов.

Цель исследования: представить опыт хирургического лечения деформаций стопы и голеностопного сустава с использованием аутокости по оригинальной методике.

Клинический случай. Пациент К. поступил в отделение в июне 2014 года с жалобами на боль, деформацию и отеки в области левых стопы и голеностопного сустава.

Из анамнеза выяснено, что пациент получил травму при падении с высоты. По месту жительства по поводу двухлодыжечного перелома левой голени с латеральным подвывихом стопы проводилось хирургическое лечение с использованием аппарата внешней фиксации. Однако через несколько месяцев в связи с возникновением флегмоны области хирургического вмешательства аппарат внешней фиксации был удален, проводилась санация раны с гипсовой иммобилизацией до заживления ран.

Травматолого-ортопедический статус: область левых стопы и голеностопного сустава отечна, отмечается наличие эквино-вальгусной деформации стопы, ограничение движений в голеностопном суставе, боль при пальпации стопы и области голеностопного сустава.

Рис. 1. Рентгенограммы пациента К. в опоре при поступлении: асептический некроз блока таранной кости, дефект малоберцовой кости, эквино-вальгусная деформация левой стопы

Рис. 2. Рентгенограммы пациента К. после операции: большеберцово-таранно-пяточный артродез с устранением всех видов деформации голеностопной области, фиксация проведена ретроградным блокируемым гвоздем Osteomed

Рис. 3. Рентгенограммы пациента К. через 6 недель после операции: признаки формирующихся анкилозов голеностопного и таранно-пяточного суставов, стояние гвоздя удовлетворительное

Рис. 4. Рентгенограммы пациента К. через 1 год после операции: перелом гвоздя в проекции голеностопного сустава, признаки несформированного анкилоза голеностопного сустава

Рис. 5. Рентгенограммы пациента К. через 1 год после операции большеберцово-таранно-пяточного артродеза (по методике, разработанной авторами): сформирован анкилоз голеностопного и таранно-пяточного суставов

После проведенного клинико-рентгенологического исследования пациенту был поставлен диагноз: Приобретенная посттравматическая деформация левого голеностопного сустава как следствие асептического некроза блока таранной кости. Несостоявшийся анкилоз левого голеностопного сустава. Не опорная левая стопа. Синдром крузалгии, тарзалгии слева (рис. 1).

Больному предложено хирургическое лечение, согласие пациента на хирургическое лечение получено. Выполнена операция: корригирующий большеберцово-таранно-пяточный артродез слева, фиксация ретроградным блокируемым гвоздем Osteomed, костная аутопластика (рис. 2).

В послеоперационном периоде проводилось физиолечение, симптоматическая терапия. Швы удалены на 20 сутки, раны зажили первичным натяжением. В течение 6 недель проводилась иммобилизация гипсовой лонгетой до верхней трети голени без опоры на оперированную нижнюю конечность.

При контрольном осмотре через 6 недель отмечались признаки формирующегося анкилоза голеностопного и таранно-пяточного суставов слева (рис. 3). Гипсовая иммобилизация прекращена, разрешена нагрузка на левую нижнюю конечность.

Через 1 год после операции пациент обратился на амбулаторный прием с жалобами на боль и отеки в области левого голеностопного сустава. Из анамнеза выяснено, что через 2 месяца после прекращения гипсовой иммобилизации больной подвернул левую стопу, постепенно после этого присоединились вышеописанные жалобы.

Травматолого-ортопедический статус: область левого голеностопного сустава отечна, отмечается наличие подвижности в голеностопном суставе, металлический хруст при движениях в суставе, боль при пальпации области голеностопного сустава.

После проведенного клинико-рентгенологического исследования пациенту был поставлен диагноз: Приобретенная посттравматическая деформация левого голеностопного сустава, рецидив деформации. Несостоятельность (перелом) интрамедуллярного гвоздя. Несостоявшийся анкилоз левого голеностопного сустава. Не опорная левая стопа. Синдром крузалгии, тарзалгии слева (рис. 4).

Принято решение о проведении реартродезирования голеностопного сустава по оригинальной методике, разработанной в клинике [7]. Согласие пациента на хирургическое лечение получено. Под спинномозговой анестезией выполнена резекция малоберцовой кости слева на протяжении 150 мм от дистального конца малоберцовой кости. Вскрыт голеностопный сустав. Удалены из сустава остатки хрящевой рубцовой ткани, резецирован некротически измененный блок таранной кости. Осуществлена коррекция всех видов деформации стопы. Через разрез по подошвенной поверхности пяточной кости, оставшийся после удаления интрамедуллярного гвоздя, в положении нейтрального стояния стопы установлен диафиз малоберцовой кости длиной около 100 мм. Аутотрансплантат установлен плотно, коррекция стопы сохраняется. В оставшиеся полости голеностопного сустава плотно забиты оставшиеся фрагменты резецированной части малоберцовой кости. Метаэпифизарная часть уложена на свое место и фиксирована к большеберцовой и таранной костям 4 костными клиньями из диафиза малоберцовой кости. Синтез стабильный. ЭОП-контроль: коррекция достигнута. Послойно наложены швы на рану. Осуществлена иммобилизация гипсовой повязкой до верхней трети голени.

Пациент был активизирован на следующие сутки, ходил без опоры на оперированную конечность с помощью костылей. Осуществлялась гипсовая иммобилизация в течение 8 недель. Раны зажили первичным натяжением. При рентгенологическом контрольном обследовании через 2 месяца виден сформированный костный блок голеностопного и таранно-пяточного суставов.

При контрольном осмотре через 1 год после операции отмечается наличие сформированных анкилозов голеностопного и таранно-пяточного суставов (рис. 5).

Форма стопы и голеностопного сустава удовлетворительная, болевой синдром не отмечается. Пациент может надевать любую обувь, без остановки и болевого синдрома проходить до 3 километров.

Результаты исследования и их обсуждение

Данный случай интересен тем, что следствием перенесенной травмы и инфекционных осложнений голеностопной области стало развитие грубого некроза блока таранной кости с развитием крузартроза и вальгусной деформации таранной кости. При подобной деформации и перенесенном инфекционном процессе эндопротезирование сустава противопоказано. Выходом при этом является достаточно хорошо зарекомендовавшая себя методика артродезирования голеностопного и таранно-пяточного суставов. Данная технология и была использована в первую госпитализацию с использованием интрамедуллярного блокируемого гвоздя. Однако при возникшей в последующем повторной травме произошел перелом гвоздя в его технологически слабом месте (месте проведения блокирующих винтов). Результатом несостоятельности металлоконструкций стали рецидив деформации и несостоявшийся анкилоз голеностопного сустава. Выбор малоберцовой кости в качестве фиксатора при повторном артродезировании голеностопного сустава был аргументирован тем, что диафиз малоберцовой кости обладает высокими упруго-эластическими свойствами, достаточными для удержания стопы в заданном положении на период, достаточный для формирования анкилоза сустава. Аутокость также является отличным материалом для пластики дефектов костной ткани, возникших после предыдущих операций, в отличие от ригидных металлоконструкций.

В итоге у больного сформировался полноценный анкилоз голеностопного и таранно-пяточного суставов с хорошими клиническими результатами.

Описанный пример хирургического лечения деформаций голеностопного и таранно-пяточного суставов позволяет продемонстрировать, что использование аутотрансплантатов из резецированной малоберцовой кости является вариантом выбора при хирургии грубых деформаций голеностопного и таранно-пяточного суставов.

Читайте также: