Улучшение трофики при ожогах глаз. Комплексная терапия

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Использование препарата Офтагель после первичной пластики конъюнктивы в лечении пациентов с тяжелыми ожогами глаз

Usage of Oftagel after primary conjunctival plastics in the treatment of patients with severe eye burns.

A.D. Chuprov, Yu.A. Plotnikova,
Yu.V. Kudryavtseva
Kirov Clinical ophthalmological hospital, Kirov
Purpose: Improvement of treatment results of patients with severe eye burns by usage of tear substitute Oftagel (Santen OY).
Materials and methods: 14 patients with severe eye burns, which needed necrectomy with primary plastics of conjunctiva in early period were examined. Oftagel by Santen OY was choosed as tear substitute.
Results: There was no case of lysis or loose of transplant. Condition of transplanted tissues was satisfactory and good in overwhelming majority of cases (more then 86 %). All patients noted the comfort of usage. No one complained of eye irritating and blurriness after Oftagel instillation (in case if corneal transparency was preserved).
Conclusions: Oftagel was an effective tear substitute in patients with severe eye burns after the primary conjunctival plastics. Drug is comfortable in usage, hypoallergic.

В результате ожогов, особенно при обширном поражении конъюнктивы страдают как выводящие протоки слезной железы, так и слезные железки конъюнктивы, обеспечивающие базовую секрецию слезы. В случае некроза конъюнктивы и последующей некрэктомии неизбежно возникает вторичная недостаточность слезопродукции, что в свою очередь , приводит как к нарушению трофики пересаженных в ходе первичной пластики тканей, так и к субъективным симптомам проявляющимся в виде дискомфорта и сухости глаза.
В настоящее время существует большое количество слезозамещающих препаратов и так называемых,любрикантов. Это препараты на основе метилцеллюлозы, гиалуроновой кислоты, полиакриловой кислоты [1,2] и др. В случаях вторичной недостаточности секреции после удаления некротизированной конъюнктивы и замещения ее аллотканями требования к слезозамещающим препаратам особенно высоки, т.к. степень угнетения секреции значительна, а в некоторых случаях она отсутствует вовсе. К этим требованиям относятся: высокая стабильность, создаваемой препаратом защитной пленки, высокая адгезия к поверхности глаза, удобство применения (особенно у пациентов с двухсторонними ожогами).
Поэтому использование слезозамещающих препаратов у ожоговых больных в послеоперационном периоде является абсолютно необходимым, а выбор лекарственного средства - одно из основных звеньев медикаментозной реабилитации.
Цель исследования - улучшение результатов лечения пациентов с тяжелыми ожогами глаз путем использования слезозамещающего глазного геля Офтагель фирмы «Сантэн».
Материалы и методы. Результаты оценивались ретроспективно по медицинской документации и объективным данным осмотра. Для исследования отобрано 14 пациентов с тяжелыми ожогами глаз, которым в ранние сроки требовалась некрэктомия с первичной пластикой конъюнктивы. В послеоперационном периоде все пациенты получали противовоспалительное, антибактериальное, трофическое лечение. В качестве слезозамещающего препарата был выбран глазной гель Офтагель фирмы «Сантэн». Препарат назначали с первого дня после операции с частотой закапывания 3 раза в сутки. Другие любриканты параллельно с Офтагелем у этих больных не использовались.
Критерии оценки были следующие: 1 - объективные: состояние пересаженных тканей в раннем и позднем послеоперационном периоде (увлажненность, блеск, отсутствие грануляций, очагов ксероза и лизиса); 2 - субъективные: наличие характерных жалоб (чувство «песка», сухость, дискомфорт), удобство применения (кратность введения, легкость использования, степень ирритации при закапывании).
Результаты. Основные результаты представлены в таблицах 1 и 2.
В течение всегопериода исследования мы не наблюдали ни одного случая лизиса и потери трансплантата, а состояние пересаженных тканей в подавляющем большинстве случаев (> 86%) было удовлетворительным и хорошим. Отсутствие грануляций и участков ксероза, достаточная увлажненность поверхности глаза, что при осмотре оценивалось по внешнему виду тканей (блеск, гладкость, цвет), обеспечивало необходимые условия хорошей приживаемости. Ни в одном случае не было необходимости увеличить кратность применения препарата.
Что касается удобства применения, то все без исключения пациенты отмечали комфортность использования по сравнению с другими увлажняющими препаратами, выпускаемыми в жидкой и гелеобразной форме. Ни один пациент не жаловался на раздражение глаза и затуманивание зрения после закапывания Офтагеля (в случае сохранения прозрачности роговицы).
Выводы.
1. Офтагель является эффективным слезозамещающим препаратом у пациентов с тяжелыми ожогами после первичной пластики конъюнктивальной полости.
2. Препарат удобен в применении, гипоаллергенен.

Литература
1. Брежский В.В., Сомов Е.Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз. - СПб., - 2003, 120 с.
2. Юлитало Р., Йокинен А., Муратова Н.В. Эффективность, переносимость и удобство применения глазного геля «Офтагель» у больных с синдромом «сухого глаза» // Клиническая офтальмология. - Т.3. - №4. - 2002. - с.3 - 6.

Клинический обзор применения аппаратов Биоптрон для профилактики и лечения рубцов

В последнее десятилетие отмечается все более активное использование в клинической практике аппаратов серии Биоптрон швейцарской компании BIOPTRON AG, поляризованный полихроматический свет которых включает видимый диапазон солнечного спектра и часть инфракрасного (длина волны от 480 до 3400 нм). Технические характеристики: удельная мощность - 40 мВт/см2, плотность потока энергии - 2,4 Дж/см2, степень поляризации >95%. Данные параметры света обеспечивают его высокую терапевтическую эффективность без каких-либо побочных эффектов.

Низкая интенсивность энергии излучения, а также отсутствие в световом спектре приборов ультрафиолетовых лучей позволяют отнести данный метод светолечения к щадящему физиотерапевтическому воздействию и применять его для профилактики и лечения различной патологии у пациентов любого возраста, включая детей первых дней жизни.

Многочисленные клинические работы российских и зарубежных авторов свидетельствуют о выраженном регенерирующем, ранозаживляющем действии полихроматического поляризованного излучения и высоком качестве формирующейся рубцовой ткани при его включении в комплексное лечение различных повреждений кожи: послеоперационных и посттравматических ран, ожогов, трофических язв и пролежней.

Клинико-экспериментальными исследованиями, проведенными лабораторией фотобиологии Института цитологии РАН доказано, что свет аппаратов Биоптрон обладает противовоспалительным, иммуномодулирующим действием, вызывает активацию микроциркуляторного кровотока с улучшением трофики и газообмена в тканях, что способствует более быстрому и качественному заживлению ран. При воздействии полихроматическим поляризованным светом (ППС) в крови отмечается повышение уровня ростовых факторов, которые обеспечивают стимуляцию пролиферации клеток - участников ранозаживления, прежде всего клеток эпителиального происхождения (кератиноцитов и эндотелиоцитов) и, в меньшей мере, клеток соединительной ткани - фибробластов. Это различие обусловливает механизм предотвращения гиперпродукции клеток соединительной ткани, вследствие чего ускоренное ранозаживление происходит без образования гипертрофированных рубцов.

Особенно актуально это свойство поляризованного полихроматического света Биоптрон при лечении ожогов. Известно, что глубокие ожоги (III А, Б и IV степеней) даже на ограниченном участке часто приводят к рубцовым деформациям и дефектам тканей. При ожогах в области суставов могут возникать контрактуры, особенно в случаях ожогов кистей рук и стоп. Поэтому важнейшей целью восстановительного лечения при ожогах является предупреждение развития контрактур и келоидных рубцов.

В процессе проспективного рандомизированного исследования, проведенного отделением пластической хирургии клиники Гентского университета (Бельгия), пациенты с глубокими дермальными ожогами получали консервативное лечение с использованием поляризованного света аппаратов Биоптрон. Результаты данного клинического исследования показали, что ППС оказывает существенный положительный эффект на заживление раны, обеспечивая более быструю эпителизацию и высокое качество досрочно образованной рубцовой ткани. Особо были отмечены хорошие эстетические и функциональные результаты при ожогах рук. Ни в одном из таких случаев не наблюдалось потери функций конечности в процессе или после завершения светотерапии (см. фото). Результаты исследования были опубликованы в журнале Британской Ассоциации пластических хирургов (2002 г., № 55, 420-426).

Молодой мужчина с ожогом руки пламенем. (А) Вид через 2 дня после травмы. (В) Закрытие раны через 21 день. (С) Вид через 19 месяцев. (D) Полное восстановление функций кисти.

Положительный клинический эффект использования полихроматического поляризованного света у детей с послеожоговыми рубцами был выявлен в ходе клинического исследования, проведенного Отделом восстановительной педиатрии Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития РФ (Хан М.А. с соавт.). Воздействие ППС от аппарата Биоптрон проводилось на послеожоговую поверхность, с расстояния 10 см, по 2-4 мин. на поле, курс - 10-12 ежедневных процедур. В процессе светотерапии отмечалось улучшение характеристики рубца: уменьшалась его гиперемия, становился светлее цвет. Уже после 7-ой процедуры ППС у 76,2 % детей наблюдалась тенденция к уменьшению толщины, плотности рубца, келоид становился мягче. К концу курса положительная динамика имела место у 85,7 % детей. Катамнестические наблюдения через 4-6 месяцев свидетельствовали о стойкости терапевтического эффекта ППС и отсутствии роста келоида. Для повышения эффективности фототерапии необходимо проведение повторных курсов.

Годовалый ребенок с ожогами в области груди, живота, правой руки и передней поверхности ног (ожог горячим маслом). (А) Вид через 8 дней после травмы. (В) Вид через месяц - почти полное закрытие раны. (С) Через год.

Включение светотерапии Биоптрон в комплексное лечение эпизиотомий позволяет ускорить заживление разреза промежности и предупредить развитие таких осложнений, как деформация шва или присоединение гнойной инфекции с последующим образованием грубого рубца (Кымплова Я. с соавт.). Что важно, так как известно, что рубцовые изменения промежности осложняют дальнейшую сексуальную жизнь женщины и затрудняют последующие роды.

Применение света аппаратов Биоптрон в реабилитационном периоде после пластических операций также позволяет избежать развития келоидных рубцов. При терапии старых рубцов, келоидов и растяжек лечение поляризованным светом аппаратов Биоптрон необходимо проводить повторными курсами (не менее 2-3 курсов) и лишь в отношении рубцов, образовавшихся не более 6 месяцев назад.

Выводы:
Таким образом, результаты клинических исследований свидетельствуют об эффективности применения поляризованного полихроматического света аппаратов Биоптрон для профилактики и лечения рубцовых изменений кожи, возникающих в процессе заживления ран различного происхождения, особенно ожоговых и послеоперационных. Включение светотерапии Биоптрон в комплексное лечение различных повреждений кожи ускоряет заживление, обеспечивает более быструю эпителизацию раны, позволяет добиться хороших эстетических результатов, благодаря предотвращению развития келоидных рубцов. Применение света аппаратов Биоптрон при ожогах помогает избежать образования контрактур и сохранить функцию конечностей. Целесообразно включение света Биоптрон в программы косметического ухода за лицом и телом. Наряду с регенерирующим действием на кожу он помогает предотвратить появление неэстетичных рубцов вследствие угревой сыпи, а также избавиться от стрий.

Улучшение трофики при ожогах глаз. Комплексная терапия

Ожоги глаз могут привести к сочетанным анатомо-функциональным нарушениям глазной поверхности, а также конъюнктивы век и сводов со стойким снижением базальной секреции слезной жидкости даже в отдаленном периоде. Части пациентов требуется хирургическое лечение, направленное на рассечение симблефарона и восстановление анатомии век, конъюнктивальных сводов и прозрачности роговицы, однако, как правило, не представляется возможным полностью устранить проявления синдрома «сухого глаза» ввиду утраты слезопродуцирующих элементов. Выраженное нарушение слезопродукции вызывает значительный дискомфорт у пациентов и усугубляет течение кератопатии даже при хорошем косметическом эффекте после операции. Для обеспечения оптимальных результатов на всех этапах реабилитации целесообразно включать в терапию стимуляторы репарации роговицы и слезозаместители на основе витаминов группы В. На примере клинического наблюдения продемонстрированы результаты местного применения в послеоперационном периоде декспантенола в форме геля и витамина В₁₂ в составе слезозаместителя, заключающиеся в быстрой эпителизации дефекта роговицы и повышении стабильности слезной пленки (увеличение времени разрыва с 1 до 5 с), что сопровождалось не только устранением жалоб на дискомфорт и чувство жжения, но и повышением остроты зрения (с 0,1 до 0,4).

Ключевые слова: ожог глаза, слезозаместители, лубриканты, декспантенол, пантотеновая кислота, витамин В₅, цианокабаламин, В₁₂, кератопатия, синдром сухого глаза.

M.B. Gushсhina 1, 2 , D.S. Afanasyeva 3

1 NMRC "Central Research Institute of Dentistry and Orthodontic Surgery",
Moscow, Russian Federation

2 Kaluga Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution,
Kaluga, Russian Federation

3 V. P. Vykhodtsev Clinical Ophthalmological Hospital, Omsk, Russian Federation

Ocular burns can lead to complex anatomic disorders and dysfunctions of the ocular surface, as well as palpebral conjunctiva and fornixes, resulting in permanent decrease in basal tear production in long-term period. Some patients need surgery to treat symblepharon and restore eyelids position, conjunctival fornixes and corneal transparency. Nonetheless, as a rule, it is impossible to resolve symptoms of dry eye due to loss of tear-producing elements. Severe decrease of tear production causes significant discomfort for such patients and enforce keratopathy even in good cosmetic result after surgery. To provide the most optimal results on the all steps of the rehabilitation for the patients with ocular burns, it is worth to add cornea reparants and artificial tears containing group B vitamins. On the basis of a clinical case was showed efficiency of topical application of regenerants and reparents containing group B vitamins in patients with post-burn symblepharon. A cornea epithelization was enhanced and improved tear film stability (tear break-up time changed from 1 to 3 seconds). Moreover, such treatment also resulted in discomfort correction and better visual acuity (change from 0.1 to 0.4).

Keywords: ocular burn, artificial tears, lubricants, dexpanthenol, pantothenic acid, B₅, cyanocobalamin, B₁₂, keratopathy, dry eye syndrome.

For citation: Gushсhina M.B., Afanasyeva D.S. Efficiency of topical application of regenerants and reparents containing group B vitamins in patients with post-burn symblepharon. Russian Journal of Clinical Ophthalmology. 2021;21(4):253-257 (in Russ.). DOI: 10.32364/2311-7729-2021-21-4-253-257.

Для цитирования: Комплексный подход к коррекции дисфункции глазной поверхности у пациентов с ожогом глаз. Клиническое наблюдение. Клиническая офтальмология. 2021;21(4):253-257. DOI: 10.32364/2311-7729-2021-21-4-253-257.

Введение

Ожоги глаз составляют весомую долю (от 6,1% до 38,4%) в структуре глазных повреждений и приводят к значительному поражению глазной поверхности [1, 2]. Рубцовые исходы тяжелых ожогов требуют выполнения сложных пластических и оптико-реконструктивных вмешательств, однако они не позволяют восстановить функциональные микроструктуры, обеспечивающие базальную секрецию слезной жидкости. Это ведет к нарушению сложноорганизованной клеточной структуры глазной поверхности и нарушению стабильности слезной пленки [3, 4]. Поэтому в отдаленном послеожоговом периоде, как правило, наблюдаются сочетанные анатомо-функциональные изменения глазной поверхности: симблефарон, нарушение прозрачности роговицы (бельмо), неравномерность ее поверхности, нарушение целостности эпителия (эрозии), воспаление (кератит), врастание новообразованных сосудов (неоваскуляризация роговицы). Таким образом, пациентам, перенесшим ожог глаза, в отдаленном периоде требуется адекватная медикаментозная поддержка, направленная на коррекцию патологических анатомо-функциональных изменений глазной поверхности, а в тяжелых случаях — и хирургическое лечение.

В статье на примере клинического наблюдения продемонстрирована эффективность местного применения стимуляторов репаративных процессов, содержащих витамины группы В, у пациентов с постожоговым симблефароном.

Клиническое наблюдение

Пациент, 47 лет, поступил на стационарное лечение. Из анамнеза известно, что за 3 года до обращения он получил ожог правого глаза расплавленным металлом. Сразу после травмы проводилось медикаментозное противовоспалительное, антибактериальное и кератопротекторное лечение. Предпринимались неоднократные попытки хирургически устранить симблефарон. На момент обращения в клинику никаких препаратов не применялось.

Пациент предъявлял жалобы на выраженный дискомфорт, тянущие боли при движении глазами, резкое ограничение подвижности правого глазного яблока, ощущение инородного тела в правом глазу и снижение зрения на нем. При офтальмологическом обследовании справа — глаз резко раздражен (выраженная смешанная инъекция конъюнктивы), на верхнем веке колобома свободного края в центральной части, край нижнего века подтянут кверху, рубцово спаян с бульбарной конъюнктивой в нижней части глазного яблока и с роговицей в нижнем квадранте, включая оптическую зону; роговица в нижнем квадранте и центральной зоне мутная с васкуляризацией, отмечалось вертикальное косоглазие книзу и существенное ограничение подвижности правого глазного яблока во всех направлениях, особенно при взгляде вверх (рис. 1 А, В).

Острота зрения правого глаза снижена до 0,1, нормотонус. Показатели слезопродукции и стабильности слезной пленки резко снижены: тест Ширмера 1 — 1 мм, время разрыва слезной пленки — 1 с. Левый глаз интактен, зрительные функции в пределах возрастной нормы.

На основании анамнеза и клинических данных выставлен диагноз: последствие термического ожога справа, колобома верхнего века, локальный симблефарон в нижнем отделе, псевдоптеригиум, васкуляризированное бельмо роговицы, синдром «сухого глаза» (ССГ), посттравматическое (рестриктивное) вертикальное косоглазие.

В связи с нарушением слезопродукции и в качестве предоперационной подготовки с момента поступления пациента в стационар назначены регулярные инстилляции слезозаместительного препарата, содержащего стимулятор репаративных процессов — витамин В₁₂ (Артелак Баланс). В плановом порядке в условиях общей анестезии проведено хирургическое лечение, которое включало рассечение сращений между пальпебральной конъюнктивой и поверхностью глазного яблока с последующим замещением образовавшихся обширных дефектов конъюнктивы свободными аутотрансплантатами слизистой оболочки губы по описанной ранее методике [3] и устранение колобомы верхнего века (информированное согласие у пациента предварительно получено).

После операции назначена местная антибактериальная терапия — проводились в правый глаз инстилляции глазных капель левофлоксацина 0,5% по 2 капли 4 раза в день курсом 10 дней, затем — глазные капли пиклоксидина 0,05% и дексаметазона 0,1% по 2 капли 4 раза в день в течение 1 мес. Кроме этого, обширный деэпителизированный участок роговицы, образовавшийся после рассечения симблефарона и удаления патологически измененной конъюнктивы с поверхности роговицы (псевдоптеригиума), потребовал назначения стимулятора репаративных процессов, содержащего высокую концентрацию декспантенола. Инстилляции препарата искусственной слезы с витамином В₁₂ продолжались в течение всего периода наблюдения. На фоне проводимого лечения отмечалась быстрая эпителизация роговицы в зоне дефекта, которая на 10-й день полностью завершилась, однако полупрозрачное помутнение в строме роговицы в параоптической зоне (в проекции псевдоптеригиума) сохранилось.

Уже в раннем послеоперационном периоде (рис. 1 С) на фоне восстановления правильного положения нижнего века и освобождения роговицы отмечалось устранение дискомфорта, увеличение объема движения правого глазного яблока и повышение остроты зрения на нем до 0,4 при отсутствии диплопии.

В отдаленном послеоперационном периоде подвижность правого глаза восстановилась в полном объеме. Роговица имела практически сферическую форму, астигматизм не превышал 0,5 дптр. При этом острота зрения была стабильна и составляла 0,4. Согласно данным биомикроскопии сохранялось локальное полупрозрачное помутнение в средних слоях параоптической зоны роговицы (рис. 1 D, Е). Показатели слезопродукции и параметры слезной пленки улучшились: тест Ширмера 1 — до 5 мм за 5 мин, время разрыва слезной пленки — до 5 с. На протяжении 2 лет послеоперационного наблюдения результаты комбинированного лечения оставались стабильными.

Ожоги глаз приводят к расстройству зрительных функций, анатомо-функциональным нарушениям со стороны век и глазной поверхности, нарушению иннервации роговицы. Ряд исследований подчеркивают важную роль, которую играют нервы роговицы в поддержании здоровья глазной поверхности [11]. Повреждение нервов, проходящих в роговице, может способствовать развитию эпителиопатии и препятствовать нормальному заживлению эпителиальных дефектов 13.

Медицинская помощь в остром периоде направлена на уменьшение распространения зоны и глубины повреждения, подавление воспалительного ответа роговицы, стимуляцию восстановления нервных структур роговицы и реэпителизации глазной поверхности, профилактику формирования симблефарона за счет использования кортикостероидов [5, 6].

Поддержание нормального состояния слезной пленки с помощью слезозаместительных препаратов (лубрикантов) крайне важно как в остром, так и в отдаленном постожоговом периоде, поскольку слеза играет важную роль в питании роговицы и защите глазной поверхности. Значительное снижение показателей слезопродукции и стабильности слезной пленки усугубляет состояние глазной поверхности и самочувствие пациента. Согласно клиническим рекомендациям в остром периоде при любой стадии ожога глаза рекомендуется использовать слезозаместительные препараты [5, 6]. А в случае формирования симблефарона или других необратимых последствий ожога, в связи со стойкой утратой слезопродуцирующих структур конъюнктивы глаза и (или) век, препараты искусственной слезы рекомендуются к постоянному применению [5]. При этом целесообразно использовать увлажняющие препараты, дополнительно обогащенные стимуляторами репаративных процессов, например витамином В₁₂ (цианокобаламин).

Репаративные свойства витамина В₁₂ были продемонстрированы в ряде исследований. Так, согласно исследованию M.R. Romanо et al., степень реиннервации роговицы была выше на 10-е и на 30-е сутки в глазах крыс, получавших витамин В₁₂ в виде глазных капель, по сравнению с животными контрольной группы [14]. Несколько зарубежных исследований, посвященных применению цианокобаламина при ССГ, показали повышение эффективности лечения за счет значительного увеличения плотности эпителиоцитов, сокращения числа дендритных клеток и повышения выработки нейротрофических факторов нервными сплетениями для усиления адгезии вновь образованных клеток, что положительно сказывается на чувствительности роговицы 7. Российские исследователи отмечают более быстрое исчезновение симптомов сухого кератоконъюнктивита тяжелой степени у пациентов, получавших дополнительно к стандартной терапии слезозаменитель с витамином В₁₂ [15]. Кроме этого, витамин В₁₂, являясь антиоксидантом, защищает клетки глазной поверхности от воздействия свободных радикалов, оказывая дополнительное протективное действие в условиях ожоговой травмы.

После рассечения симблефарона и удаления патологически измененной конъюнктивы с поверхности роговицы в представленном клиническом наблюдении у пациента образовался обширный деэпителизированный участок роговицы, что потребовало назначения кератопротектора. С этой целью широко используется лекарственное средство, содержащее производное витамина В₅ — декспантенол в концентрации 5% в виде геля, который в организме трансформируется в пантотеновую кислоту. Она, в свою очередь, стимулирует регенерацию тканей, нормализует клеточный метаболизм, ускоряет митоз и увеличивает прочность коллагеновых волокон и при этом, наряду с репаративным, оказывает метаболическое и слабое противовоспалительное действие [10]. Преимуществом использования декспантенола в форме глазного геля является в 4 раза более длительный контакт активного вещества с глазной поверхностью по сравнению с глазными каплями, содержащими декспантенол [16], а также дополнительное облегчение скольжения рубцово измененных поверхностей век и глазного яблока. Это важно как в острый период после ожога, так и в раннем послеоперационном периоде после устранения симблефарона. В условиях нарушенной слезопродукции у пациентов с симблефароном после ожоговой травмы, помимо декспантенола, немаловажно присутствие в лекарственном препарате карбомера, который за счет своей выраженной адгезирующей способности удерживает воду, что позволяет создать защитный увлажняющий слой на роговице, увеличив толщину муцинового и водного слоя слезной пленки. Вышеизложенные свойства лекарственного средства в виде геля, содержащего 5% декспантенол, способствуют наступлению полной эпителизации пораженной поверхности в более короткие сроки [17]. Также ряд исследователей отмечают большую эффективность формы геля для увлажнения глазной поверхности и предупреждения ее сухости по сравнению с глазными каплями [18, 19].

Благодаря хирургическому лечению в описанном клиническом случае удалось восстановить нормальную анатомию нижнего века, конъюнктивальной полости и сводов, а медикаментозное лечение, в свою очередь, обеспечило улучшение показателей слезопродукции и параметров слезной пленки. Комплексный подход к лечению позволил купировать дискомфорт со стороны правого глаза пациента и частично восстановить прозрачность роговицы, за счет чего повысилась острота зрения. Однако сохранилось остаточное помутнение в глубоких слоях параоптической зоны роговицы, связанное с необратимыми изменениями в строме роговицы, возникшими в результате ожога.

Заключение

Ожоги глаз сопровождаются комплексом анатомо-функциональных нарушений, при которых может потребоваться как консервативное, так и хирургическое лечение. Хирургическое лечение симблефарона позволяет восстановить анатомию век, конъюнктивальной полости и сводов, восстановить подвижность глазного яблока. В свою очередь, комплексное медикаментозное сопровождение стимуляторами репарации роговицы и увлажняющими препаратами с витаминами группы В в составе способствует быстрой эпителизации роговицы, улучшению показателей слезопродукции и стабильности слезной пленки. Таким образом, комплексный подход к коррекции дисфункции глазной поверхности у пациентов после ожогов глаз позволяет достигать оптимальной анатомо-функциональной реабилитации с улучшением зрения и повышением качества жизни.

Сведения об авторах:

1,2 Гущина Марина Борисовна — к.м.н., научный сотрудник отдела разработки высокотехнологичных методов реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, врач-офтальмолог; ORCID iD 0000-0003-1134-8064.

3 Афанасьева Дарья Сергеевна — к.м.н., врач-офтальмолог; ORCID iD 0000-0001-6950-6497.

1 ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России; 119991, Россия, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16, стр. 1.

2 ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Калужский филиал; 248007, Россия, г. Калуга, ул. Святослава Федорова, д. 5.

3 БУЗОО «Клиническая офтальмологическая больница им. В.П. Выходцева»; 644024, Россия, г. Омск, ул. Лермонтова, д. 60.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 11.08.2021.

About the authors:

1,2 Marina B. Gushсhina — C. Sc. (Med.), researcher, ophthalmologist; ORCID iD 0000-0003-1134-8064.

3 Daria S. Afanasyeva — C. Sc. (Med.), ophthalmologist; ORCID iD 0000-0001-6950-6497.

1 NMRC Central Research Institute of Dentistry and Orthodontic Surgery. 16, Timura Frunze str., Moscow, 119991, Russian Federation.

2 Kaluga Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution. 5, S. Fedorova str., Kaluga, 248007, Russian Federation.

3 V.P. Vykhodtsev Clinical Ophthalmological Hospital. 60, Lermontova str., Omsk, 644024, Russian Federation.

Для цитирования: Применение NO-терапии в комплексном лечении ожоговой ишемии конъюнктивы (клинические исследования). Клиническая офтальмология. 2006;7(3):120.

Application of nitric oxide in complex treatment of burn isсhemia of conjunctiva

FGU MNIIGB named after Helmgoltz, Moscow
Purpose: development of optimum algorithm of non-surgical treatment of burn’s ischemia of conjunctiva with application of Nitric oxide (NO-therapy).
Materials and methods: 27 patients with burn ischemia of conjunctiva were observed. The complex treatment included traditional non-surgical treatment and 2-5 sessions of NO-therapy with concentration 300 ррм 1 time per day. The medical air-plasma device «Plason» was used as a source of a NO-containing gas flow (NO-GF).
Results: The optimum circuit of therapy of the patients with burn ischemia of conjunctiva was developed. Restoration of microcirculation in a zone of ischemia of conjunctiva and recovery has come at 44.4 % of the patients in early terms after a trauma. The medical effect was observed within first three days from a beginning of treatment.
Conclusion: Complex treatment of burn ischemia of conjunctiva with application of NO-therapy promotes faster reduction of an inflammation, edema, faster restoration of blood circulation in a damaged conjunctiva and in zone of regional limb vessels, closing of epithelial defect of cornea, prevents an opportunity of soldering’ process development.
The mode of application of NO-therapy (number of influences) is established individually depending on degree of a burn, terms after a trauma, dynamics of restoration of microcirculation and individual features.

Лечение ожоговой травмы глаз представляет собой сложную задачу. При этом большое значение имеет согласованность работы и максимальное сокращение сроков оказания всех этапов медицинской помощи [1].
Научные исследования в лечении ожоговой ишемии конъюнктивы направлены не только на поиск новых методов, способствующих восстановлению микроциркуляции и регенерации в поврежденной зоне, но главным образом на совершенствование уже применяемых методов лечения.
Целью нашей работы является разработка оптимального алгоритма медикаментозного лечения ожоговой ишемии конъюнктивы с применением NO-терапии.
Пациенты и методы. Под наблюдением находилось 27 пациентов с ожоговой ишемией конъюнктивы. Ожоговая травма, как правило, сопровождается ожогом роговицы и конъюнктивы (изолированно ожоговая ишемия конъюнктивы встречается достаточно редко). У 56% пациентов наблюдалась ожоговая ишемия конъюнктивы с наличием эрозии роговицы (15 глаз), 44% (12 глаз) - ожоговая ишемия конъюнктивы без сопутствующей патологии роговицы. У 11 пациентов наблюдались ожоги век 1-2 степени. Преобладали мужчины молодого трудоспособного возраста (66%). По этиологии наблюдались химический ожог - 78% (аккумуляторной жидкостью, клеем, краской для волос), термический ожог - 7% (при взрыве кипятильника, и т.д.), неизвестными веществами - 5%.
Большая часть пациентов, поступивших в отдел травм органа зрения, получали консервативное лечение по месту жительства и в связи с угрозой персистирующей эрозии, изъязвления роговицы в зоне лимба были направлены для дальнейшего лечения в институт.
В первые трое суток в институт были госпитализированы с ожоговой ишемией конъюнктивы 9 (33,3%) пациентов, 12 пациентов (44,5%) - в сроки до 7 дней, 6 (22,2%) пациентов были госпитализированы по направлению из других лечебных учреждений в сроки от 7 до 18 дней после ожога, в связи с отсутствием положительной динамики. Свежий ожог роговицы имел место только у 9 пациентов. Клинически у 6 пациентов при поступлении наблюдались явления хемоза, ишемии и поверхностного некроза конъюнктивы, субтотальная и тотальная эрозия роговицы. У 9 пациентов наблюдалось слизистое отделяемое, отек конъюнктивы, спазм сосудов краевой петлистой сети, парез капиллярной сети с обширной ишемией конъюнктивы. У 12 пациентов, поступивших в поздние сроки после травмы, отмечалась гиперемия окружающей конъюнктивы и четко определяющийся очаг ишемии конъюнктивы на фоне эпителизированной или не полностью эпителизированной роговицы. Острота зрения у всех пациентов была снижена (табл. 1).
Традиционные методы лечения пациентов с ожоговой травмой глаз:
- обильное промывание конъюнктивальной полости физиологическим раствором, раствором фурациллина 1:5000, гемодезом в течение 15-30 минут;
- обезболивающие средства - внутримышечно раствор анальгина 50% - 2,0 мл + раствор димедрола 1% - 1,0 мл, инстилляции в конъюнктивальную полость раствора дикаина 0,5% или новокаина, лидокаина;
- при ожогах средней или тяжелой степени- подкожное введение противостолбнячного анатоксина, противостолбнячной сыворотки 3000 ед по Безредко (по показаниям);
- при щелочном ожоге инстилляции раствора борной кислоты 2% через каждый час, при ожоге кислотой- инстилляции сульфацила натрия 20% или 30% каждый час в течение 10-15 часов после травмы;
- при химических ожогах - глазные лекарственные ионообменные вкладыши в первые часы после травмы на 10-15 минут 1 или 2 раза;
- инстилляции антибиотиков (раствор левомицетина 0,25%, гентамицина 0,4% и др.), препаратов, улучшающих микроциркуляцию и стимулирующих репаративные процессы (баларпан, тауфон 4%, актовегин или солкосерил гель 20%, облепиховое масло и др.) до 6 раз в день. Инстилляции противовоспалительных препаратов (наклоф 0,1%) 2 раза в день, заменителей слезной жидкости (лакрисил, лакрисифи, натуральная слеза) - через 3-5 дней после травмы;
- десенсибилизирующие (димедрол 0,05, супрастин 0,025, тавегил 0,001), противовоспалительные препараты (индометацин 0,025) по 1 таблетке 3 раза в день;
- инстилляции антипротеолитических препаратов (гордокс, контрикал 10 тыс. ед.в 10 мл раствора), антиоксидантов (эмоксипин 0,5-1%) 6-8 раз в день;
- субконъюнктивальные иньекции аутокрови с пенициллином или гентамицином 2-3 раза на курс ежедневно. Парабульбарно - препараты, стимулирующие репаративные процессы (раствор тауфона 4% - 0,5 мл, эмоксипина 1% - 0,5 мл, актовегина 10-20% 0,5 мл ежедневно), противовоспалительные (дексаметазон 1-2 мг через день), препараты, корригирующие биохимические процессы в глазу (гордокс, контрикал, антагозан 5 тыс. ед., эмоксипин 1% - 0,5 мл ежедневно);
- внутривенные иньекции - реополиглюкин 200 мл ежедневно N 3-5, ингибиторы протеолитических ферментов - гордокс 100 тыс. ед. ежедневно (через 3 дня после травмы);
- инстилляции мидриатиков кратковременного действия - мезатон 1%, мидриацил 0,5%, тропикамид 1% 1 раз в день;
- при повышении внутриглазного давления - арутимол 0,5%, азопт 2 раза в день;
- использование иммуномодуляторов со 2-3 суток после получения травмы (инстилляции Суперлимф 5 раз в день в течение 14 дней, внутримышечные инъекции Имунофана 0,005% - 1 мл через день N 7-15).
После очищения ожоговых ран от некротических тканей и фибрина в случаях замедленной эпителизации или развития персистирующей эрозии с целью устранения контакта роговицы и век возможно использование мягких контактных линз (индивидуально подобранные лечебные МКЛ, серийные лечебные МКЛ (содержание воды не менее 50%, толщина 0,18-0,20 мм, диаметр 16 мм, радиус 8,6)).
Проводятся также внутримышечные иньекции - актовегин или солкосерил 10-20% по 2 мл ежедневно N 10-15, витамины группы В на курс 10-15 иньекций.
По показаниям - трансплантация аллогенных культивированных фибробластов в коллагеновом геле (ТАФ), аутоконъюнктивальная пластика роговицы и другие оперативные вмешательства [3,4,5,6].
В комплексном лечении ожоговой травмы глаз мы применяли NO-терапию - новый метод лечения, улучшающий и восстанавливающий микроциркуляцию, способствующий снятию воспаления, ускоряющий регенеративные процессы [2].
Установлено, что оксид азота снижает воспаление и ускоряет процесс заживления ран роговицы за счет ускорения миграции и пролиферации клеток эпителия. Влияние NO на течение раневого процесса осуществляется через усиление активности макрофагов, нормализацию микроциркуляции, увеличение дегидратации поврежденных тканей, ослабление воспалительной экссудации и клеточной пролиферации. Происходит усиление регенераторных процессов в эпителии и эндотелии, пролиферация фибробластов и коллагена [7]. В качестве источника NO - терапии для лечения пациентов использовали воздушно-плазменный аппарат «Плазон».
Всем больным на фоне традиционного лечения для восстановления кровообращения в поврежденной конъюнктиве и улучшения регенерации была назначена NO-терапия 1 раз в сутки с концентрацией 300 ррм экспозицией 10-15 секунд в течение 3 дней. В обязательную схему лечения входили инстилляции эмоксипина 4 раза в день.
Результаты и их обсуждение. У всех пациентов уже через сутки клинически определялась положительная динамика, площадь ожоговой ишемии уменьшилась. Через 3 суток у 12 пациентов со свежей травмой микроциркуляция в зоне ишемии полностью восстановилась, у 10 пациентов восстановилась на 4-5 сутки. Пациентам, обратившимся в поздние сроки после травмы, с эрозией роговицы и обширной ишемией конъюнктивы (5 пациентов) проведены дополнительно 2 сеанса NO-терапии с экспозицией 10 секунд на 5, 7 сутки с момента начала лечения. Полное восстановление кровообращения у этих пациентов наступило на 8-10 сутки. У данной группы больных осложнений не наблюдалось.
Из таблицы 2 видно, что в первые трое суток после начала лечения восстановление микроциркуляции в зоне ишемии и выздоровление наступило у 44,4% пациентов, поступивших в ранние сроки после травмы, у 37% из них без сопутствующей патологии роговицы. У 26% пациентов с сопутствующей патологией роговицы, поступивших в поздние сроки (от 7 до 18 суток) после травмы, направленных в институт из других лечебных учреждений в связи с угрозой возникновения осложнений (персистирующая эрозия, изъязвление в зоне лимба) на фоне проводимого лечения выздоровление наступило на 8-10 сутки после начала лечения и потребовало дополнительных сеансов NO-терапии (табл. 2).
Острота зрения (табл. 3) восстановилась у 55,5% пациентов до 0,6-1,0, поступивших в ранние сроки после ожоговой травмы, у остальных пациентов с сопутствующей патологией роговицы острота зрения повысилась от 0,1 до 0,5.
Клинический пример
Пациент К. поступил в отделение через 4 часа после попадания в оба глаза клея «Супермомент». Клинически определялась гиперемия век, область ресниц была склеена, раскрыть веки не представлялось возможным. В операционной больному произведена ПХО, были пострижены расплавленные ресницы, веки были разъединены хирургически, удалены остатки клея с век, конъюнктивы и роговицы. При осмотре глазного яблока в зоне удаленных частиц клея определялась ишемия конъюнтивы в нижнем и нижне-наружном квадрантах, тотальная эрозия роговицы. Острота зрения 0,2-0,3. Больному проведено комплексное лечение, включающее 2 сеанса NO-терапии, через 4 суток кровообращение в зоне ишемии было восстановлено, эрозия роговицы закрылась, пациент был выписан в удовлетворительном состоянии. Острота зрения восстановилась до 0,8-0,9. Учитывая свежесть травмы, своевременно начатое лечение, отек и воспалительная реакция были быстро купированы.
Таким образом, комплексное медикаментозное лечение с применением NO-терапии в концентрации 300 ррм и экспозиции 10-15 секунд способствует быстрому восстановлению кровообращения в поврежденной конъюнктиве, закрытию эпителиального дефекта роговицы, снятию воспалительной реакции, предотвращает возможность развития спаечного процесса. Использование NO-терапии при лечении ожоговой ишемии конъюнктивы позволило избежать таких осложнений, как персистирующая эрозия, изъязвление роговицы в зоне лимба, трофическая язва роговицы.
Заключение
Комплексное медикаментозное лечение ожоговой ишемии конъюнктивы с применением NO-терапии необходимо проводить в максимально ранние сроки после травмы или сразу при поступлении больного, даже если клинически определяется некроз конъюнктивы и медикаментозное лечение кажется бесперспективным, т.к. часто на основании клинической картины или даже биомикроскопических исследований не всегда можно провести грань между функциональным ангиоспазмом и необратимыми органическими изменениями сосудов.
Режим применения NO-терапии (число воздействий) устанавливается индивидуально в зависимости от тяжести ожога, сроков после травмы, динамики восстановления микроциркуляции, индивидуальных особенностей организма.
Клинические наблюдения позволяют рекомендовать воздушно-плазменный аппарат «Плазон» в качестве источника NO - терапии для лечения пациентов с ожоговой ишемией конъюнктивы, т.к. оказание своевременной и качественной неотложной помощи при микротравмах роговицы, а также выбор адекватного метода лечения предупреждают развитие осложнений и сохраняют зрительные функции.

Литература
1. Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южаков А.М. Травмы глаза. М., Медицина. 1988. - 368с.
2. Гундорова Р.А., Чеснокова Н.Б., Кваша О.И., Давыдова Н.Г., Косакян С.М., Горбачева О.А., Безнос О.Л. Сиала С. Использование оксида азота при травматических повреждениях глазного яблока. Неотложная помощь, реабилитация и лечение осложнений при травмах органа зрения и чрезвычайных ситуациях..Материалы научно-пр. конференции. М.16-17 апреля 2003. с.79-82.
3. Керимов К.Т., Джафаров А.И., Гахраманов Ф.С. «Ожоги глаз. Патогенез и лечение» М.2005.463с.
4. Макаров П.В. Осложнения тяжелой ожоговой травмы глаз: патогенез, анализ причин, профилактика и возможные пути оптимизации результатов лечения. ДиссЕ.д-ра мед.наук. М.2003.335с.
5. Пучковская Н.А.,Шульгина Н.С., Якименко С.А. Ожоги глаз. М.2001.192с.
6. Ченцова Е.В. Система патогенетически обоснованного лечения ожоговой болезни глаз . Дисс Едоктора мед наук -М. 1996- 304с
7. Шехтер А.Б., Кабисов Р.К., Пекшев А.В., Козлов Н.П., Перов Ю.Л. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.М.1998.Т. 126. №4.С. 210-215.

Лечение ожоговой ишемии конъюнктивы с применением NO-терапии

Исход ожоговой травмы глаз во многом зависит от своевременности и согласованности действий медперсонала, максимального сокращения сроков оказания всех этапов медицинской помощи.

Научные исследования в лечении ожоговой ишемии конъюнктивы направлены не только на поиск новых методов, способствующих восстановлению микроциркуляции и регенерации в повреждённой зоне, но главным образом - на совершенствование уже применяемых методов лечения.

Материал и методы. Ожоговая травма, как правило, сопровождается ожогом роговицы и конъюнктивы, изолированно ожоговая ишемия конъюнктивы встречается достаточно редко. В отделе травм органа зрения МНИИ ГБ им. Гельмгольца проведено лечение 54 пациентов с ожоговой ишемией конъюнктивы.

У 56% пациентов наблюдалась ожоговая ишемия конъюнктивы с наличием эрозии роговицы (30 глаз), у 44% (24 глаза) - ожоговая ишемия конъюнктивы без сопутствующей патологии роговицы. У 22 пациентов наблюдались ожоги век 1-2 степени. Преобладали мужчины молодого трудоспособного возраста (66%). По этиологии наблюдались химический ожог - 78% (аккумуляторной жидкостью, клеем, краской для волос), термический ожог - 7% (при взрыве кипятильника и т.д.), неизвестными веществами - 5% .

Большая часть пациентов, поступивших в отдел травм органа зрения, получали консервативное лечение по месту жительства и в связи с угрозой персистирующей эрозии, изъязвления роговицы в зоне лимба были направлены для дальнейшего лечения в институт.

В первые трое суток в институт были госпитализированы с ожоговой ишемией конъюнктивы 18 (33,3%) пациентов, 24 пациентов (44,5%) - в сроки до 7 дней, 12 (22,2%) пациентов были госпитализированы по направлению из других лечебных учреждений в сроки от 7 до 18 дней после ожога, в связи с отсутствием положительной динамики. Свежий ожог роговицы имел место только у 18 пациентов.

Клинически у 12 пациентов при поступлении наблюдались явления хемоза, ишемии и поверхностного некроза конъюнктивы, субтотальная и тотальная эрозия роговицы. У 18 пациентов наблюдалось слизистое отделяемое, отёк конъюнктивы, спазм сосудов краевой петлистой сети, парез капиллярной сети с обширной ишемией конъюнктивы. У 24 пациентов, поступивших в поздние сроки после травмы, отмечалась гиперемия окружающей конъюнктивы и четко определяющийся очаг ишемии конъюнктивы на фоне эпителизированной или не полностью эпителизированной роговицы. Острота зрения у всех пациентов была снижена.

Традиционные методы лечения пациентов с ожоговой травмой глаз. Обильное промывание конъюнктивальной полости физиологическим раствором, раствором фурациллина 1:5000 в течение 15-30 минут.

Обезболивающие средства - внутримышечно раствор анальгина 50% 2,0мл + раствор димедрола 1% 1,0 мл, инстилляции в конъюнктивальную полость раствора инокаина или алкаина.

При ожогах средней или тяжёлой степени - подкожное введение противостолбнячного анатоксина, противостолбнячной сыворотки 3000 ед по Безредко (по показаниям).

При щелочном ожоге инстилляции раствора борной кислоты 2% через каждый час, при ожоге кислотой - инстилляции сульфацила натрия 20% или 30% каждый час в течение 10-15 часов после травмы. При химических ожогах - глазные лекарственные ионообменные вкладыши в первые часы после травмы на 10-15 минут 1-2 раза.

Инстилляции антибиотиков (раствор левомицетина 0,25%, гентамицина 0,4% и др.), препаратов, улучшающих микроциркуляцию и стимулирующих репаративные процессы (баларпан, тауфон 4%, актовегин или солкосерил гель 20%, облепиховое масло и др.) до 6 раз в день. Инстилляции противовоспалительных препаратов (наклоф 0,1%) 2 раза в день, заменителей слёзной жидкости (лакрисил, лакрисифи, натуральная слеза) - через 3-5 дней после травмы. Десенсибилизирующие (димедрол 0,05 мг, супрастин 0,025 мг, тавегил 0,001 мг), противовоспалительные препараты (найз 50 мг) по 1 таблетке 2 раза в день.

Инстилляции антипротеолитических препаратов (гордокс, контрикал 10 тыс. ед. в 10 мл раствора), антиоксидантов (эмоксипин 0,5-1%) 6-8 раз в день.

В комплексном лечении ожоговой травмы глаз мы применяли NO-терапию - новый метод лечения, улучшающий и восстанавливающий микроциркуляцию, способствующий снятию воспаления, ускоряющий регенеративные процессы. В качестве источника NO-терапии использовали медицинский воздушно-плазменный аппарат «Плазон» (Москва).

Всем пациентам на фоне традиционного лечения: инстилляции антибактериальных (витабакт, левомицетин 0,25%, борная кислота 2%), противовоспалительных (наклоф 0,1%), стимулирующих регенеративные процессы (тауфон, баларпан, гели актовегина или солкосерила) препаратов, для восстановления кровообращения в повреждённой конъюнктиве и улучшения регенерации была назначена NO-терапия 1 раз в сутки с концентрацией 300 ррм экспозицией 10-15 секунд в течение 3 дней. В обязательную схему лечения входили инстилляции эмоксипина 4 раза в день и после окончания сеансов NO-терапии включали инъекции гордокса субконъюнктивально и внутривенно № 5.

Острота зрения восстановилась у 55,5% пациентов до 0,6-1,0, поступивших в ранние сроки после ожоговой травмы, у остальных пациентов с сопутствующей патологией роговицы острота зрения повысилась от 0,1 до 0,5.

Таким образом, комплексное медикаментозное лечение с применением NO-терапии в концентрации 300 ррм и экспозиции 10-15 секунд, способствует быстрому восстановлению кровообращения в повреждённой конъюнктиве, закрытию эпителиального дефекта роговицы, снятию воспалительной реакции, предотвращает возможность развития спаечного процесса. Использование NO-терапии при лечении ожоговой ишемии конъюнктивы позволило избежать таких осложнений, как персистирующая эрозия, изъязвление роговицы в зоне лимба, трофическая язва роговицы.

Выводы. Комплексное медикаментозное лечение ожоговой ишемии конъюнктивы с применением NO-терапии необходимо проводить в максимально ранние сроки после травмы или сразу при поступлении больного, даже если клинически определяется некроз конъюнктивы и медикаментозное лечение кажется бесперспективным, т.к. часто на основании клинической картины или даже биомикроскопических исследований не всегда можно провести грань между функциональным ангиоспазмом и необратимыми органическими изменениями сосудов.

Режим применения NO-терапии (число воздействий) устанавливается индивидуально в зависимости от тяжести ожога, сроков после травмы, динамики восстановления микроциркуляции, индивидуальных особенностей организма.

Читайте также: