УЗИ при экстратестикулярном кистозном образовании

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Ультразвуковое исследование в гинекологии применяется для диагностики заболеваний репродуктивных органов женщины. Это достаточно распространённый, совершенно безопасный, высокоинформативный и необременительный метод. Киста яичника на УЗИ визуализируется в виде полостного образования.

УЗИ органов малого таза

УЗИ органов малого таза применяется в диагностике различных гинекологических заболеваний, ургентных состояний, для контроля лечения и в качестве скринингового исследования. Метод не имеет противопоказаний. Он не требует подготовки. УЗИ органов малого таза, на котором визуализируется киста яичников, выполняют чрезабдоминально или трансректально. Поскольку трансабдоминальное ультразвуковое исследование проводится при полном наполнении мочевого пузыря, то пациентке за час до процедуры рекомендуют выпить один литр жидкости.

При эхографии используют приборы с секторальным трансабдоминальным и влагалищным датчиками. Частота первого из них находится в диапазоне от 3,5 до 5 МГц, а второго - от 5 до 7,5 МГц. Трансабдоминальными датчиками смотрят женщин при наполненном мочевом пузыре. Перед тем, как использовать влагалищный датчик, его обрабатывают по специальной методике, а затем на сканирующую поверхность наносят звукопроводящий гель, после этого надевают презерватив. Если женщина репродуктивного возраста, то УЗИ по поводу кисты яичников лучше выполнять либо по окончанию менструации, либо за один или три дня до начала.

При допплерографии определяют такие параметры:

количество зон васкуляризации;
присутствует или отсутствует мозаичность кровотока;
пульсационный индекс;
индекс резистентности;
максимальную систолическую скорость кровотока.

Интерпретацию результатов УЗИ проводят на основании анализа внутренней эхоструктуры образования, эхогенности, проводимости звука и оценки контура. После того, как завершается исследование, врач даёт заключение о том, какова структура образования (солидное, кистозное или солиднокистозное), а также делает заключение о нозологической принадлежности. Допплерографию часто используют в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных и новообразований яичников.

Нормальные показатели УЗИ яичников

У женщин репродуктивного возраста яичники имеют длину около четырёх сантиметров, ширину три сантиметра, а толщину - два сантиметра. При трансвагинальном сканировании в паренхиме яичников визуализируются множественные фолликулы, которые имеют диаметр от 0,3 до 0,6 см. В середине менструального цикла можно увидеть доминантный фолликул диаметром которого находится в диапазоне от 1,8 см до 2,4 см.

После того, как наступает овуляция, в паренхиме здорового яичника появляется жёлтое тело. Оно представляет собой образование круглой формы, имеющее анэхогенную или гетерогенную структуру и толстые стенки. Его диаметр равен двум сантиметрам, к началу последующего цикла он постепенно уменьшается в размерах. Если женщина пребывает в менопаузе, то у неё исчезает фолликулярный аппарат и постепенное уменьшаются размеры яичников.

На УЗИ киста яичников определяется и при синдроме поликистозных яичников. Заболевание имеет такие эхографические признаки:

матка уменьшена за счёт толщины;
величина яичников увеличена;
отсутствует доминантный фолликул или жёлтое тело;
увеличено число фолликулов, которые расположены диффузно, а также практически отсутствуют различия их диаметра.

Для того чтобы облегчить УЗИ диагностику заболеваний репродуктивных органов, в том числе и кисты яичников, предложено вычислять яичниково-маточный индекс. Он представляет собой отношение среднего объёма яичников к толщине матки. В том случае, когда показатель яичникового индекса выше 3,5, то это является свидетельством поликистоза яичников. Если он меньше пороговой величины, то по данным УЗИ киста яичников отсутствует.

Киста яичников на УЗИ

В большинстве случаев во время ультразвукового исследования выявляют функциональные кисты яичников, к которым относится фолликулярная киста и киста жёлтого тела. На УЗИ фолликулярная киста яичников имеет круглую или яйцеподобную форму. Её внутренняя поверхность гладкая, а стенка довольно тонкая. Её толщина около одного миллиметра. Внутреннее содержимое кисты однородное, имеет анэхогенную структуру. Её диаметр может быть разным - от трёх до десяти сантиметров. Фолликулярная киста яичников перестаёт быть видимой на УЗИ спустя три месяца после того, как она возникает.

Кисты жёлтого тела образуются после овуляции. Они округлой формы, стенка может иметь толщину от двух до шести миллиметров. Размеры кисты жёлтого тела могут быть разными - от трёх до семи сантиметров. Их содержимое в большинстве случаев анэхогенное, имеет паутинообразную или сетчатую структуру. Они могут содержать перегородки неправильной формы и различной величины. В полости образования гиперэхогенные включения, которые представлены сгустками крови. На УЗИ кисты жёлтого тела яичников становятся невидимыми в течение трёх недель.

Почти в ста процентах случаев в кисте жёлтого тела яичников на УЗИ определяется кровоток. Тем не менее, при наличии кисты жёлтого тела можно определить низкие значения индекса резистентности, которые сочетаются с высокой максимальной систолической скоростью кровотока.

При синдроме гиперстимулированных яичников и в случае пузырного заноса возникает текалютеиновая киста яичников. На УЗИ они могут быть видимыми как с одной, так и с двух сторон и представляют собой многокамерные образования, диаметр которых может быть в пределах 4-8 сантиметров. Стека такой кисты тонкая, около одного миллиметра. Её содержимое анэхогенное, однородное. После ликвидации патологического процесса происходит постепенное исчезновение кисты. После того как у пациентки будет ликвидирован патологический очаг, на УЗИ текалютеиновые кисты не видны, поскольку они регрессируют.

Эндометриоидные кисты яичников на УЗИ выглядят круглыми или овальной формы образованиями. Они в большинстве случаев расположены позади матки. Размеры эндометриоидной кисты могут быть разными - от одного до восьми сантиметров. Толщина их стенки может варьировать от двух до шести миллиметров. Её внутреннее содержимое заполнено высокоэхогенной или среднеэхогенной взвесью, которая не смещается при перкуссии этого образования. Наличие двойного контура стенки считается одним из основных УЗИ признаков эндометриодиной кисты. В восьмидесяти процентах случаев в стенке эндометриоидной кисты яичников на УЗИ регистрируют кровоток.

Параовариальная киста яичников закладывается в эмбриогенезе, но начинает увеличиваться в период полового созревания. Она достигает максимума развития к половой зрелости. Параовариальная киста яичников на УЗИ имеет размеры от трёх до двенадцати сантиметров в диаметре. Иногда выявляют огромные параовариальные кисты. Их стенки тонкие, около одного сантиметра. Содержимое имеет однородную структуру, оно анэхогенное. В содержимом параовариальной кисты яичника на УЗИ выявляют достаточно часто нежную мелкодисперсную взвесь, которая смещается при постукивании по образованию. Единственным надёжным эхографическим признаком параовариальной кисты является наличие отдельно расположенного яичника.

Тератомы имеют диаметр от двух до двенадцати сантиметров. Их внутренняя структура отличается большим разнообразием. Так, например, на УЗИ эта киста яичника может содержать только один гиперэхогенный компонент, который представляет собой жир. В других случаях визуализируют различных размеров либо кистозный плотный гиперэхогенный компонент, либо плотный компонент, который даёт тень вследствие присутствия в полости зачатков костей. Иногда на УЗИ эта киста яичника имеет множественные мелкоштриховые включения, а также при наличии волос тонкие удлинённые гиперэхогенные структуры. Кровоток при наличии тератомы не определяется.

Из патологических кист яичника наиболее часто встречаются цистаденомы. Они могут быть серозными и муцинозными. Последние делятся на папиллярные и гладкостенные. Небольших размеров гладкостенные цистаденомы бывают основном круглыми, а большие имеют овальную форму. Величина таких образований может варьировать в широких пределах. Их диаметр - от трёх до пятнадцати сантиметров, а толщина стенки не более одного миллиметра.

Цистаденомы содержат в полости содержимое, которое в большинстве случаев однородное, имеет анэхогенную структуру. Иногда на УЗИ такая киста яичников содержит низкоэхогенную взвесь, смещаемую при перкуссии. В двадцати процентах случаев внутри образования определяются перегородки. Папиллярные серозные цистаденомы в основном имеют круглую форму. Их диаметр от трёх до двенадцати сантиметров, а стенки могут быть толщиной от одного до двух миллиметров. На УЗИ папиллярная киста яичников имеет одну камеру. В их полости преимущественно определяют среднеэхогенную взвесь, которая смещается при пальпации. Основным эхографическим признаком цистаденом считается наличие на внутренней поверхности разрастаний, диаметром которых находится в пределах 0,3- 1 сантиметра. Они имеют круглую форму и губчатую структуру.

Небольшие муцинозные цистаденомы в основном круглой формы, а большие могут быть овальными. Они в большинстве случаев имеют диаметр, который может варьировать в пределах от четырёх до двадцати сантиметров. Эти кисты в отдельных случаях могут занимать полностью брюшную полость. Эти опухоли имеют патогномоничный эхоскопический признак - мелкодисперсную среднеэхогенную не смещаемую взвесь, а множественные тонкие перегородки неправильной формы.

Эхоскопическая диагностика объёмных образований яичников

К опухолевидным образованиям яичников кроме их кист относят и фиброму. Это опухоль стромы яичников и полового тяжа и стромы яичника. Фибромы имеют различную локализацию. Их форма круглая или овальная. Величина новообразования может варьировать - они могут иметь диаметр в несколько миллиметров или огромные размеры. В последнем случае объёмное образование занимает практически всю брюшную полость. На УЗИ фибромы яичников имеют низкую звукопроводимость и анэхогенную внутреннюю структуру. В паренхиме опухоли может обнаружена на УЗИ киста яичника на месте некроза опухоли. При наличии фибромы в десяти процентах случаев определяют кровоток, мозаичность отсутствует.

К опухолям стромы яичников и полового тяжа относят и текому. В половине случаев опухоль продуцирует эстрогены. Текомы в основном располагаются сбоку от матки. Они имеют разные размеры - от трёх до пятнадцати сантиметров. Поверхность теком преимущественно ровная, внутренняя структура однородная. Опухоли имеют среднюю или повышенную эхогенность. На УЗИ кисты яичника в полости текомы выявляют крайне редко. Новообразования имеют среднюю или повышенную звукопроводимость. При наличии текомы во время эхоскопии кровоток регистрируется практически во всех наблюдениях. В сорока процентах случаев имеется мозаичность.

Гранулёзоклеточные опухоли клинически проявляются гиперэстрогенией. Они чаще всего расположены сбоку от матки. Размеры образования могут быть разными - от трёх до пяти сантиметров. Небольшие опухоли являются солидными. Они обладают средней или пониженной эхогенностью. В то же время, опухоли средних размеров среднюю эхогенность. У них повышенная звукопроводимость. На эхоскопии можно часто определить небольшие жидкостные включения, имеющие чёткие ровные контуры. В опухолях, диаметр которых более девяти сантиметров, часто выявляют кистозные включения, имеющие большие размеры. У многих из них вследствие огромного количества тонких перегородок губчатое строение.

Андробластомы относят к опухолям полового тяжа и стромы яичника. Данные опухоли являются маскулинизирующими. На сканограммах опухоли в основном определяют как образования круглой или овальной формы, располагающиеся сбоку или выше дна матки. В среднем диаметр андростером составляет десять сантиметров. Их эхогенность различная, звукопроводимость повышена. В тридцати процентах случаев эти опухоли имеют солидное строение.

К маскулинизирующим опухолям яичников относятся андростеромы. Их паренхима неоднородная за счёт кистозных образований, имеющих повышенную эхогенность. При наличии андробластомы артериальный кровоток констатируется в ста процентах наблюдений.

УЗИ органов малого таза позволяет выявить не только кисту яичников, но и другие новообразования придатков матки. Многие из них содержат кистозные включения. Этот метод исследования неинвазивный и комфортный.

Дифференциальная ультразвуковая диагностика жидкостных объемных образований органов мошонки

Кафедра онкологии, лучевой диагностики и эндоскопии ФППО ИвГМА, Областной онкологический диспансер,
Владимир, Россия.

УЗИ сканер HS60

Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.

Введение

Опухоли яичка встречаются сравнительно редко, составляя 0,5-3% всех новообразований у мужчин. Хотя смертность от опухолей яичка в целом достигает лишь 0,64%, в возрастной группе 25-39 лет они занимают первое место среди причин смерти от злокачественных новообразований [1]. Обычно практикующие врачи нечасто встречаются с этой патологией. В ее клинической картине преобладает (80-90%) безболезненное увеличение яичка или припухлость мошонки, которые при физикальном исследовании не всегда удается четко дифференцировать от орхоэпидидимита, гидроцеле, сперматоцеле или другой объемной патологии. Во всех этих случаях может использоваться УЗИ мошонки [2].

Впервые на возможность применения УЗИ в оценке органов мошонки указал V.A. ratochwil почти четверть века назад [3]. С тех пор оно стало одним из самых эффективных методов диагностики опухолей яичка и других заболеваний мошонки и широко применяется в медицинской практике многих стран. Количество публикаций, посвященных данной теме, исчисляется сотнями [4]. Тем не менее некоторые вопросы дифференциальной ультразвуковой диагностики заболеваний органов мошонки все еще не решены или нуждаются в уточнении.

Цель работы - уточнить и усовершенствовать ультразвуковые дифференциально-диагностические критерии жидкостных объемных образований органов мошонки, а именно: ретенционных кист, сперматоцеле и гидроцеле.

Материалы и методы

За 1997-2000 гг. в диагностическом отделении областного онкологического диспансера г. Владимира УЗИ органов мошонки выполнено 120 мужчинам. Все они были направлены в поликлинику ООД городскими и областными урологами для исключения опухолевой патологии. Контрольные исследования выполнялись по необходимости в течение 3-24 мес.

В нашей работе мы использовали ультразвуковые сканеры SonoAce-4800 и SonoAce-8800 компании MEDISON с конвексными датчиками 3,5-5 МГц и линейными датчиками 7,5-10 Мгц. Осуществлялось последовательное полипроекционное и полипозиционное сканирование каждой половины мошонки, чтобы получить объемное представление о состоянии этого органа.

Кисты органов мошонки диагностированы у 51 пациента (средний возраст 52,4 года). Результаты исследований представлены в табл. 1. Резекция кисты выполнена 5 пациентам. Одному больному с метастазом анаплазированного рака в паховом лимфоузле выполнена орхиэктомия в связи с подозрением на опухоль яичка (гистологический ответ: кисты придатка и яичка).

Результаты и обсуждение

Кисты яичка (n = 8) клинически не определялись и были случайной находкой при УЗИ. Во всех случаях кисты имели вид анэхогенного округлого с четкими ровными контурами (но без определяемой стенки) образования с дистальным звукоусилением, расположенного внутри яичка под белочной оболочкой или в области средостения (рис. 1, 2). Эхотекстура паренхимы яичка рядом с кистой была обычной, за исключением одного случая тубулоэктазии сети яичка (ТЭСЯ), которая визуализировалась как образование в области средостения яичка (рис. 3), состоящее из множества мелких округлых или трубчатых анэхогенных структур (симптом "грейпфрута" [5]).

Трансвагинальное УЗИ и цветовая допплерография при опухолях яичников

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Целый ряд физиологических и патологических процессов, протекающих в яичниках, сопровождается увеличением их размеров: созревание фолликула, появление различных кист, наличие эндометриоза, воспалительных процессов, доброкачественных и злокачественных опухолей. В большинстве случаев больные нуждаются в оперативном лечении. Уточнение диагноза до операции необходимо для определения объема оперативного вмешательства, характера предоперационной подготовки и необходимой квалификации хирурга.

Кисты представляют самую частую объемную патологию яичников и представляют собой ретенционные образования, возникающие вследствие избыточного скопления тканевой жидкости в предшествующих полостях. Развитие кист наблюдается в основном в репродуктивном возрасте. В большинстве случаев это функциональные образования, размер которых не превышает 4-5 см. В постменопаузальном периоде кисты встречаются у 15-17% больных.

Опухоли, происходящие из поверхностного эпителия, составляют около 70% всех опухолей яичников. Среди них доброкачественные варианты (серозные и псевдомуцинозные) встречаются у 80% больных. Доброкачественные опухоли яичников (исключая гормонпродуцирующие) независимо от строения в своих клинических проявлениях имеют много общего. Ранние стадии заболевания протекают бессимптомно и даже при появлении первых симптомов больные часто не обращаются к врачу, либо врач не рекомендует оперативное лечение, предпочитая динамическое наблюдение. Злокачественные опухоли яичников выявляются в 20% всех новообразований женской половой системы.

Наиболее частой жалобой больных с опухолями яичников являются тупые, ноющие боли внизу живота, иногда в паховых областях. Острые боли бывают лишь при перекруте ножки опухоли и при кровоизлияниях в случаях разрыва капсулы. Как правило, боли не связаны с менструацией. Они возникают вследствие раздражения или воспаления серозных покровов, спазмах гладкой мускулатуры половых органов и в результате нарушения кровообращения в тех или иных органах. Второй по частоте жалобой является нарушение менструального цикла по типу дисменореи, олигоменореи или гиперполименореи.

Ранняя диагностика рака яичников - одна из главных проблем онкогинекологии. Несмотря на разнообразие применяемых диагностических методов, около 80% больных поступают в специализированные стационары с запущенными стадиями заболевания. Это определяется особенностями клинического течения рака яичников: отсутствие симптомов заболевания на ранних стадиях, позднее обращение за медицинской помощью, а также отсутствие онкологической настороженности у врачей общей практики, терапевтов, врачей женских консультаций.

В течение нескольких десятилетий ультразвуковая диагностика с успехом применяется для дифференциации опухолей матки и придатков. Сопоставление данных эхографии и морфологического исследования свидетельствует о высокой точности выявления опухолевидных образований яичников и определения их внутренней структуры.Однако в ряде случаев доброкачественных новообразований придатков, особенно у пациенток пре- и постменопаузального периода трансвагинальная эхография не позволяет дифференцировать характер опухолевого роста. Возможность дифференциации доброкачественных и злокачественных образований яичников с помощью цветового допплеровского картирования (ЦДК) представляет собой перспективное направление в ультразвуковой диагностике.

Основным достижением ЦДК в диагностике опухолевых процессов является визуализация и оценка кровотока новообразованных сосудов опухоли, которые имеют свои характерные особенности. Система васкуляризации опухоли представлена множеством мелких, очень тонких, аномальных по форме и расположению сосудов, хаотично разбросанных в пределах опухолевых тканей. Кровоток в этих сосудах характеризуется крайне низким сосудистым сопротивлением, высокой скоростью и разнообразным направлением. Особенности кровотока обусловлены трансформацией кровеносных сосудов в широкие капилляры или синусоиды, лишенные гладкой мускулатуры, наличием прекапиллярных дренажей и множественных артериовенозных анастомозов с очень низким сосудистым сопротивлением, которые обеспечивают высокую кинетическую энергию кровотока и широкую вариабельность его направления. В результате многочисленных исследований Дж. Фолкмана было выявлено, что описанный тип кровообращения является особенностью первично злокачественных опухолей матки и яичников, что подтверждает гипотезу о том, что все быстрорастущие злокачественные новообразования продуцируют собственные сосуды для обеспечения дальнейшего роста.

Кровоток в доброкачественных опухолях имеет иной характер. Сосуды, участвующие в васкуляризации доброкачественных образований матки и яичников, являются непосредственным продолжением терминальных ветвей маточных и яичниковых артерий. Допплерометрическими характеристиками кровотока в этих сосудах является постоянное наличие невысокого диастолического компонента, низкая его скорость и высокие значения индекса резистентности. По мнению большинства авторов периферическая, с единичными сосудами, васкуляризация опухоли должна ассоциироваться с доброкачественностью, а наличие множественных сосудов в центральной части, на перегородках и в папиллярных разрастаниях является признаком злокачественноcти.

В связи с общностью эхографических проявлений выделено два типа внутриопухолевого кровотока

Периферический внутриопухолевый кровоток со средним уровнем резистентности сосудов отмечается при различных видах кист и при серозных кистомах.

При пограничных кистомах и злокачественной трансформации яичников регистририруется неоваскуляризация: интенсивный центральный и периферический внутриопухолевый кровоток с низкими значениями индекса резистентности в новообразованных сосудах.

Пациенты с периферическим внутриопухолевым кровотоком

У больных с кистами яичников и кистомами наиболее частой жалобой являются боли внизу живота, а также в пояснице, иногда в паховых областях. Боли не были связаны с менструацией и носят тупой, ноющий характер. Нерегулярный менструальный цикл отмечается у 31,3% пациенток. Хронические воспалительные процессы матки и придатков наблюдаются у 43,8% больных.

При трансвагинальной эхографии кисты истинные опухоли визуализируются, как однокамерные тонкостенные образования округлой формы, расположенные в боковых отделах малого таза, с акустическим эффектом дистального усиления. Внутренний и наружный контур образований ровный, содержимое - однородное, эхонегативное. Размеры кист - 4-9 см.

У пациентки с параовариальной кистой на стороне опухолевидного образования визуализируется яичник.

При цветовой допплерографии регистрируются единичные цветовые сигналы от сосудов, расположенных в капсуле образования, со средним уровнем индекса резистентности (IR min = 0,57+0,09 и 0,54+0,09).

У больных с эндометриоидными кистами характерным признаком является прогрессирующий болевой синдром, особенно выраженный в предменструальный период и во время менструации. У большинства пациенток боли сопровождаются симптомами раздражения брюшины за счет микроперфорации кист и излития их содержимого в брюшную полость. Кисты располагаются сбоку и сзади от матки, из-за выраженного спаечного процесса представляли с маткой единый конгломерат. Размеры эндометриоидных кист меняются в зависимости от фазы менструального цикла и составляют 6-8 см.

При трансвагинальной эхографии отмечается одностороннее образование с толстой стенкой, имеющей двойной контур. Содержимое кисты представлено несмещаемой мелкодисперсной взвесью.

Цветовая допплерография регистририрует "бедный" периферический кровоток в сосудах новобразования со средним уровнем резистентности (IR min = 0,59+0,03).

Пациенты с неоваскуляризацией опухолевого образования

Больные с пограничными кистомами яичников жалуются на тупые, ноющие боли внизу живота. В 83,3% случаях отмечено увеличение живота в объеме. Размеры опухолей варьируют в широких пределах: 7-20 см в диаметре. Для всех опухолей отмечается характерное снижение звукопроводимости. Судить о длительности заболевания не представляется возможным, так как те или иные симптомы заболевания больные отмечают довольно продолжительное время, но не обращаются за медицинской помощью, либо врач не рекомендует оперативного лечения.

Папиллярные цистаденомы при эхографии визуализируются, как образования с четким и ровным наружным контуром, однако по внутреннему контуру имеют место множественные папиллярные образования в виде эхопозитивных пристеночных структур.

Муцинозные опухоли характеризуются многокамерностью и наличием перегородок неодинаковой толщины. Содержимое камер представлено губчатой массой повышенной эхогенности.

Цветовая допплерография позволяет выявить неоваскуляризацию опухоли: множественные цветовые сигналы от сосудов в пристеночных разрастаниях, на перегородках и в капсуле опухоли с низким уровнем резистентности (IR min - 0,40+0,07).

У больных злокачественными опухолями яичников клиническое течение заболевания на ранних стадиях заболевания характеризуется отсутствием выраженной симптоматики. В более поздних стадиях распространения процесса женщины жалуются на боли внизу живота, чувство недомогания, слабость, быструю утомляемость. В малом тазу пальпируются плотные бугристые болезненные образования с шиповидными выростами в ректовагинальную клетчатку, малоподвижные, спаянные в единый конгломерат. Рано появляющийся асцит приводит к увеличению объема живота, напряжению мышц передней брюшной стенки, одышке. Подавляющее большинство больных поступает в специализированный онкологический стационар с III и IV стадиями заболевания.

При эхографии серозных злокачественных опухолей обнаруживаются патологические образования больших размеров (13-20 см в диаметре), занимающие практически всю брюшную полость. Матка вовлекается в опухолевый конгломерат и в ряде случаев не визуализируется отдельно. Границы опухоли в большинстве случаев имеют бугристый контур и прослеживаются не на всем протяжении.

Муцинозные цистаденокарциномы характеризуются наличием множественных камер различного диаметра (1-4 см), некоторые из них заполнены мелкоячеистыми структурами средней эхогенности.

При цветовом допплеровском картировании регистририруется неоваскуляризация патологического образования: интенсивный центральный и периферический кровоток в перегородках и пристеночных разрастаниях, с низким уровнем резистентности новообразованных сосудов. IR min - 0,36+0,06. Точность и чувствительность IR min = 0,36+0,06 составила 76,9%, специфичность - 78,6%.

Возрастание ангиогенной активности и диффузно-высокая капиллярная плотность соответствует очагам пролиферации и малигнизации. Поэтому необходимо ориентироваться на минимальный индекс резистентности внутриопухолевых сосудов, как показатель, более точно отражающий процессы, происходящие в новообразовании.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить наличие и определить структуру опухолевидных образований яичников практически в 100% случаев. Однако использование серой шкалы как независимого метода на сегодняшний день является нерациональным, так как не позволяет оценить характер опухолевого роста и выделить пациенток группы риска.

Цветовое допплеровское картирование позволяет предоперационно, неинвазивно оценить и дифференцировать опухоли по степени изменений их сосудистой стенки, по локализации и количеству сосудов, являясь своеобразной мерой оценки злокачественности новообразований яичников. Сопоставление данных эхографии и допплерографии приводит к реальному повышению точности диагностики опухолевидных образований яичников.

УЗИ сканер HS50

Трансвагинальное УЗИ и допплерография при опухолях яичников

Кислякова Марина Владимировна
УЗИ экспертного уровня в маммологии, гинекологии, урологии, костно-мышечной системы, периферических нервов, желудка, кишечника и др.

Целый ряд физиологических и патологических процессов, протекающих в яичниках, сопровождается увеличением их размеров: созревание фолликула, появление различных кист, наличие эндометриоза , воспалительных процессов, доброкачественных и злокачественных опухолей. В большинстве случаев больные нуждаются в оперативном лечении. Уточнение диагноза до операции необходимо для определения объема оперативного вмешательства, характера предоперационной подготовки и необходимой квалификации хирурга.

Наиболее частой жалобой больных с опухолями яичников являются тупые, ноющие боли внизу живота , иногда в паховых областях. Острые боли бывают лишь при перекруте ножки опухоли и при кровоизлияниях в случаях разрыва капсулы. Как правило, боли не связаны с менструацией. Они возникают вследствие раздражения или воспаления серозных покровов, спазмах гладкой мускулатуры половых органов и в результате нарушения кровообращения в тех или иных органах. Второй по частоте жалобой является нарушение менструального цикла по типу дисменореи , олигоменореи или гиперполименореи.

В связи с общностью эхографических проявлений выделено два типа внутриопухолевого кровотока

Пациенты с периферическим внутриопухолевым кровотоком

Пациенты с неоваскуляризацией опухолевого образования

У больных злокачественными опухолями яичников клиническое течение заболевания на ранних стадиях заболевания характеризуется отсутствием выраженной симптоматики. В более поздних стадиях распространения процесса женщины жалуются на боли внизу живота, чувство недомогания, слабость, быструю утомляемость. В малом тазу пальпируются плотные бугристые болезненные образования с шиповидными выростами в ректовагинальную клетчатку, малоподвижные, спаянные в единый конгломерат. Рано появляющийся асцит приводит к увеличению объема живота, напряжению мышц передней брюшной стенки, одышке . Подавляющее большинство больных поступает в специализированный онкологический стационар с III и IV стадиями заболевания.

УЗИ позволяет выявить наличие и определить структуру опухолевидных образований яичников практически в 100% случаев. Однако использование серой шкалы как независимого метода на сегодняшний день является нерациональным, так как не позволяет оценить характер опухолевого роста и выделить пациенток группы риска.

Диагностика эндометриоидных кист яичников

Акушер-гинеколог, эндовидеохирург, пластический хирург (интимная пластика), оперирующий хирург-гинеколог. Высшая категория. Член Европейского общества косметической и реконструктивной гинекологии и Российского общества акушеров-гинекологов. Выполнено более 2000 оперативных вмешательств. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 2000 руб.

Запись опубликована: 30.04.2022
Reading time: 5 минут чтения

Эндометриомы яичников можно увидеть на УЗИ. Тем не менее, они схожи с другими кистозными поражениями, поэтому обследование продолжают, например, с помощью лапароскопии. Если кисты не видны на изображении во время ультразвука, диагностика еще более затруднительна.

Окончательный диагноз эндометриоидных кист ставится с помощью хирургической визуализации поражений, т.е. точных лабораторных, сонографических или МРТ-методов обнаружения нет. Однако, все они используются, поскольку позволяют предположить наличие шоколадных кист на яичниках,что важно для дальнейшего обследования, и исключить другие заболевания.

Диагностика патологии включает консультацию гинеколога (с обязательным осмотром), лабораторные тесты и визуальное исследование репродуктивной системы (УЗИ, МРТ).

Консультация гинеколога

При сборе анамнеза особое внимание уделяют выяснению факторов риска эндометриоза. При выяснении симптомов обязательно нужно уточнить:

характер ежемесячных кровотечений (при эндометриоидных кистах обычно обильные, но бывают и исключения);
длительность циклов (чаще всего укороченные, менее 27 дней);
наличие метеоризма и тошноты — часто сопровождают эндометриоз яичников;
время возникновения и/или усиления боли в малом тазу, во время интимных контактов, во время мочеиспускания и дефекации, в спине.

При эндометриоидных кистах эти симптомы цикличны, возникают ежемесячно, усиливаются перед месячными, ослабевают с их началом.

Осмотр гинеколога

Эндометриомы яичников (и сам эндометриоз) обычно при физическом осмотре малозаметны. Эндометриомы, если они достаточно большие, могут ощущаться при бимануальном обследовании.

В основном при гинекологическом осмотре у пациенток обнаруживается генерализованная болезненность таза или болезненность пораженного участка. Однако этот показатель чувствителен к срокам обследования по отношению к менструальному циклу пациентки. Болевые ощущения будут более выражены, если обследование проводится непосредственно перед началом менструации. Соответственно, сразу после завершения менструации их меньше.

Другие результаты бимануального обследования включают фиксированную или ретровертированную матку. Это отклонение возникает из-за рубцевания, вторичного по отношению к эндометриозу. Иногда можно пальпировать узловатость маточно-крестцовых связок.

После разрыва эндометриомы яичника, у пациента выявляются симптомы острого живота:

ригидность (скованность) мышц живота;
раздражение брюшины (с. Щеткина-Блюмберга, с. Менделя);
тошнота, интоксикация.

Лабораторное исследование

При подозрении на наличие шоколадных кист яичников назначаются следующие лабораторные тесты:

По общему анализу крови можно определить воспаление и анемию. Если есть повышенное количество лейкоцитов, подозрение на инфекционную причину тазовой боли будет выше. Гемоглобин позволяет определить уровень кровопотери (поскольку у пациентов обычно более тяжелые месячные, в результате может развиться анемия).

У женщин с эндометриозом может быть повышен СА-125. Однако это неспецифический маркер эндометриом, он относится к онкомаркерам рака. Новый лабораторный маркер - CCR1, относится к хемокинам, повышен в крови женщин с эндометриозом. Но определение только CCR1 не распространено в стандартной практике. Многие специалисты предлагают рассматривать комбинацию CA-125+CCR1.

Анализ мочи нужен, чтобы исключить инфекцию мочевыводящих путей из дифференциального диагноза. Тестирование на ЗППП, посев с шейки матки на гонорею и хламидиоз, позволяет исключить эти инфекции.

Наиболее полезные методы начальной диагностики эндометриотической кисты — УЗИ и МРТ.

Что показывает УЗИ при эндометриоидных кистах яичников

Тщательное внутреннее обследование с помощью трансвагинального УЗИ позволяет определить расположение кист, источники тазовой боли, наличие или отсутствие спаек. После постановки диагноза оно также информативно для определения наличия улучшений.

УЗИ используется в основном в клиниках для скрининга, оно недорого, просто в исполнении и безопасно.

Признаки на УЗИ: эндометриоидная киста яичника имеет диффузный, гипоэхогенный вид с редкими гиперэхогенными очагами в стенке. Чаще всего встречаются кисты диаметром от 3 до 6 см.

Дифференциальный диагноз включает:

Зрелую кистозную тератому (или так называемую дермоидную кисту). На УЗИ обычно эта патология показывает более эхогенную внутреннюю структуру с акустической тенью, отражающей клубки волос и кальцификации;
Функциональные кисты (лютеиновая, фолликулярная);
Тубоовариальный абсцесс;
Рак яичников.

Обычно дифференцировать эндометриоидную кисту от других кист яичников, используя точную оценку структурных особенностей и тщательное наблюдение, несложно. Однако иногда возникают трудности диагностики, особенно когда киста содержит твердую часть или имеет неровности стенки. Эта находка (плотное включение) чаще всего представляет собой геморрагический сгусток. Такую кисту трудно отличить от злокачественной.

Для дифференциальной диагностики полезно цветное допплеровское УЗИ, но оно не всегда эффективно. В таких случаях следует рассмотреть вопрос о дальнейшем обследовании с помощью МРТ.

Ультразвук полезен в последующем наблюдении за шоколадной кистой. Рекомендуются регулярные осмотры каждые 6 месяцев. Если замечено какое-либо изменение внешнего вида, необходимо более тщательное обследование или дополнительное МРТ-обследование.

МРТ при эндометриоидных кистах яичников

МРТ считается одним из самых мощных и информативных диагностических инструментов для распознавания эндометриом.

Признаки эндометриоидной кисты на МРТ:

Как правило, такое образование показывает высокую интенсивность и на Т1-взвешенных, и на Т2-взвешенных изображениях, отражая элемент крови в кисте.
“Затенение” или “знак затенения” относится к укорочению T2 в кисте, соответствующему гиперинтенсивной части на изображении T1. Эффект “затенения” - типичный признак эндометриом. Используется для отличия эндометриоидной кисты от других поражений, содержащих кровь, например, геморрагических кист желтого тела.
В случаях эндометриотической кисты с солидной частью, обязательно контрастное усиление для исключения злокачественных новообразований (светлоклеточный рак).

Злокачественная трансформация эндометриом яичников — наиболее серьезная проблема, связанная с поздней стадией эндометриоза. Если УЗИ показывает атипичные результаты: узловая часть, утолщение стенки или значительное изменение внешнего вида во время наблюдения, МРТ помогает исключить злокачественные новообразования и оценить их гистологический подтип. Для этой цели следует учитывать различные параметры: максимальный диаметр, наличие затенения, размер и характер узловой части.

Наиболее очевидный фактор риска — увеличение узловой части, хотя доброкачественная шоколадная киста иногда содержит увеличенный узелок. Согласно исследованиям, диаметр узелка кисты значительно коррелирует со злокачественным фенотипом. Отсутствие затенения также считается важным признаком злокачественной трансформации эндометриоза, особенно если выявлено при повторном МРТ у одного и того же пациента. Например, в преимущественном большинстве (81%) доброкачественных эндометриоидных кист яичников на T2-взвешенных изображениях, обнаруживается эффект затенения, при наличии злокачественных опухолей, он присутствует лишь в 33% случаев.

МРТ также полезна для оценки гистологических подтипов рака, возникающих при эндометриомах. В случаях эндометриоидного рака, МРТ показывает либо солидный, либо кистозный рисунок без затенения. Узловые участки кисты, как правило, множественные, а не одиночные. Напротив, при светлоклеточном эпителиальном раке, поражение более кистозное и однослойное, с одним или несколькими узловыми участками.

У пациентов с эндометриоидными кистами МРТ используется и для обнаружения сосуществующего экстраовариального эндометриоза (вне яичников), поскольку он имеет сходные симптомы — боль и бесплодие. Эти поражения часто затрагивают поверхность брюшины и яичника.

Характерная картина МРТ при поверхностном эндометриозе: либо высокая интенсивность сигнала на Т1-изображениях с низкой интенсивностью Т2-сигнала, либо высокая интенсивность сигналов при визуализации Т1 и Т2-изображений.

Глубокий эндометриоз, иногда называемый задним эндометриозом, часто поражает забрюшинные органы, включая мочеточник и прямую кишку. Патология часто вызывает сильную тазовую боль в результате поражения маточно-крестцовой связки. Чувствительность его диагностики с помощью МРТ составляет 76-86%. Спайки, вызванные эндометриозом, часто затрудняют и течение болезни, и операцию. На МРТ спайки обычно идентифицируются по нитям с низкой интенсивностью сигнала.

Лапароскопия при эндометриоидных кистах яичников

Золотой стандарт диагностики эндометриоза — лапароскопия. УЗИ, МРТ и лабораторные исследования в диагностике эндометриом имеют ограниченную пользу, поскольку не всегда могут их обнаружить и отличить от других патологий.

Прямая визуализация с помощью хирургии позволяет выявить заболевание в 100% случаев. Кроме того, можно оценить тяжесть заболевания. Если имеются значительные спайки, дефекты брюшины или обширный эндометриоз, это указывает на более тяжелое заболевание.

Главное — лапароскопия позволяет провести биопсию очагов поражений, затем выполнить их исследование на различные (в первую очередь злокачественные) патологии. При проблемах с бесплодием, можно провести хромотубацию, чтобы оценить проходимость маточных труб.

Лапароскопия, кроме диагностической, еще и терапевтическая процедура, особенно в случаях с эндометриомами. Используется для лечения пациентов с рефрактерным эндометриозом или пациентов с симптоматическими эндометриомами.

Стадии патологии

Выделяют 4 стадии эндометриоза, описанные Американским обществом репродуктивной медицины. Точное определение стадии завершается после хирургического вмешательства, чаще всего с помощью лапароскопии.

Стадия I (минимальная): небольшие одиночные поражения без значительных спаек.
Стадия II (легкая): поверхностные поражения менее 5 см, без значительных спаек.
Стадия III (умеренная): множественные глубокие поражения эндометриоза, небольшие эндометриомы односторонней или двусторонней локализации на яичниках и тонкие спайки.
Стадия IV (тяжелая): множественные глубокие очаги эндометриоза, большие эндометриомы односторонней или двусторонней локализации на яичниках, толстые спайки.

Как видно из этих описаний, если присутствует эндометриома яичников, болезнь уже находится на стадии 3 или 4. Но у большинства пациентов обнаруживается эндометриоз стадии 1 или 2. Что примечательно, стадирование не всегда совпадает с тяжестью симптомов.

Дифференциальная диагностика

При обследовании пациенток с подозрением на эндометриомы яичников важно учитывать все возможные состояния с похожими симптомами:

эктопическая беременность; ; ; ;
дивертикулит;
инфекции мочевыводящих путей; (кроме эндометриомы);
ИППП (гонорея, хламидиоз).

Если присутствует симптомокомплекс «острый живот», и есть вероятность разрыва эндометриомы, в диагностике важно исключить разрыв маточных труб при внематочной беременности и перекрут яичников. Это хирургические чрезвычайные ситуации, требующие неотложной помощи.

Читайте также: