УЗИ при предлежании сосудов пуповины

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 14.12.2024

Предлежание пуповины - ситуация, когда петли пуповины расположены ниже предлежащей части плода при целом плодном пузыре, а выпадение пуповины - при отсутствии плодного пузыря.

Абсолютно короткая пуповина - пуповина длиной менее 40 см при доношенной беременности.
Относительно короткая пуповина наблюдается в случае ее обвития вокруг шеи, туловища или конечностей плода, в результате чего длина свободной части составляет менее 40 см, хотя истинная длина пуповины при этом соответствует норме.

Длинной принято считать пуповину более 70 см.

- При обвитии пуповины вокруг шеи пуповина расположена вокруг шеи плода на протяжении одного (360 градусов) оборота или более.
- Оболочечное прикрепление пуповины (плевистое прикрепление плаценты, insertionvelamentosa) - ситуация, когда пуповина прикреплена не к плацентарному диску, а к плодным оболочкам на некотором расстоянии от края плаценты. Пупочные сосуды, распадаясь на отдельные ветви, проходят в направлении плацентарного диска между амниотическим и хориальным листками, будучи незащищенными вартоновым студнем.
- Предлежание сосудов пуповины (vasapraevia) - вариант оболочечного прикрепления плаценты, при котором пупочные сосуды проходят по участку плодного пузыря, соответствующего нижнему полюсу (над внутренним зевом).
- Гипоизвитой и гиперизвитой считают пуповину, на 10 см длины которой при доношенной беременности приходится менее 1 или более 3 полных витков сосудов соответственно.
- Единственная пупочная артерия: в пуповине вместо двух артерий обнаруживают одну.
- Персистенция правой пупочной вены (ПППВ): в пуповине вместо левой пупочной вены имеется правая пупочная вена.
- Гематома пуповины - кровоизлияние в вартонов студень.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины
Код протокола:

Коды МКБ-10:
069 Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины:
069.0 Роды, осложнившиеся выпадением пуповины.
069.1 Роды, осложнившиеся обвитием пуповины вокруг шеи со сдавлением.
069.2 Роды, осложнившиеся запутыванием пуповины (запутывание пуповиной двойни в одном амниотическом пузыре, узел пуповины).
069.3 Роды, осложнившиеся короткой пуповиной.
069.4 Роды, осложнившиеся предлежанием сосуда (vasapraevia).
069.5 Роды, осложнившиеся повреждением сосудов пуповины (ушиб пуповины, гематома пуповины, тромбоз сосудов пуповины).
069.8 Роды, осложнившиеся другими патологическими состояниями пуповины.
069.9 Роды, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины неуточненным.
Р02 Поражение плода и новорожденного, обусловленные осложнениями со стороны плаценты, пуповины и плодных оболочек (выпадение пуповины, другие сдавления пуповины (узел и др.), другие и неуточненные состояния пуповины (короткая и др.)

Дата разработки протокола: 18.04.2013

Сокращения, используемые в протоколе:
ПС - перинатальная смертность
ВП - выпадение пуповины
ОП - обвитие пуповины
ВПР - врожденные пороки развития
ЗРП - задержка развития плода

Категория пациентов: беременные женщины, роженицы.

Пользователи протокола: врачи акушер-гинекологи, сонографисты, неонатологи, акушерки.

Предлежание сосудов пуповины

1) Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта», Санкт-Петербург, Россия;
2) Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Пермь, Россия

Vasa praevia (предлежание сосудов пуповины) - это состояние, при котором сосуды проходят в амниотических оболочках в области внутреннего зева шейки матки перед предлежащей частью плода. Это достаточно редкое осложнение гестации, частота встречаемости 1:1200-1:500 беременностей. При vasa praevia беременность может осложниться сдавлением сосудов предлежащей частью плода или их разрывом с последующей кровопотерей, тяжелыми и фатальными состояниями плода (дистресс плода), высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью. Процент выживаемости новорожденных значительно увеличивается при своевременной антенатальной диагностике предлежания сосудов. В статье проведен сравнительный анализ современных международных клинических протоколов (RCOG, SMFM, RANZCOG, SOGC) и российских рекомендаций, посвященных вопросам антенатальной диагностики предлежания сосудов, необходимости скрининговых исследований при беременности, факторам риска данного состояния, тактике ведения беременности, необходимости дородовой госпитализации, срокам и методам родоразрешения при диагностированном и недиагностированном предлежании сосудов пуповины. Акушеры-гинекологи при оказании помощи в случае vasa praevia руководствуются данными международных клинических протоколов и Национального руководства по акушерству, так как в настоящий момент в Российской Федерации не существует единого клинического протокола оказания помощи при предлежании сосудов, однако есть указания о тактике родоразрешения в Приказе 572н.
Заключение. Наличие национального клинического протокола позволит снизить процент заболеваемости и смертности плодов и новорожденных. Своевременная антенатальная диагностика предлежания сосудов необходима для выбора оптимальной тактики ведения беременной, обязательной госпитализации в критические сроки беременности, определения срока гестации для планового родоразрешения, выбора стационара с соответствующим уровнем оснащения и практическим опытом акушерской и неонатальной службы, наличием отделения интенсивной терапии и реанимации новорожденного.

Vasa praevia (предлежание сосудов пуповины) - это состояние, при котором сосуды проходят в амниотических оболочках в области внутреннего зева шейки матки перед предлежащей частью плода. При этом они не защищены плацентарной тканью или вартоновым студнем, в связи с чем возможен разрыв предлежащих сосудов с началом родовой деятельности, при излитии околоплодных вод или проведении амниотомии 1.

Беременность при vasa praevia может осложняться сдавлением сосудов предлежащей частью плода или их разрывом с последующей кровопотерей, тяжелыми и фатальными состояниями плода (дистресс плода), высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью. Процент выживаемости новорожденных значительно увеличивается при своевременной антенатальной диагностике предлежания сосудов: по данным международных многоцентровых ретроспективных когортных исследований, при антенатальной диагностике vasa praevia процент выживаемости плодов составил 97%, при недиагностированном состоянии - 44 %, гемотрансфузия новорожденному потребовалась с частотой 3,4% и 58,5% соответственно [1, 4].

Различают 2 типа vasa praevia:

  • I тип - оболочечное прикрепление (прикрепление пуповины происходит вне плаценты, плодовые сосуды свободно проходят в амниотических оболочках и пересекают область внутреннего зева шейки матки или вблизи него);
  • II тип - плодовые сосуды соединяют плаценту с дополнительной долей, либо в случае двудолевой плаценты 2.

Частота встречаемости vasa praevia составляет 1:1200-1:5000 беременностей по данным протокола Королевского колледжа акушеров и гинекологов и Общества акушеров-гинекологов Канады [2, 4], 1:2500 беременностей - по данным Королевского колледжа акушеров-гинекологов Австралии и Новой Зеландии и Сообщества материнско-фетальной медицины [1, 3]. В Российской Федерации данное состояние диагностируется с частотой 2 случая на 10 000 родов [6]. При использовании вспомогательных репродуктивных технологий риск увеличивается до 1 случая на 200-250 беременностей [1, 3, 4]. Однако многие случаи предлежания сосудов не диагностируются при беременности. Даже при самых благоприятных условиях диагностики частота ложноположительных результатов крайне низка (рекомендация II-2) [4].

В зарубежных клинических рекомендациях представлены положения, посвященные вопросам антенатальной диагностики предлежания сосудов и необходимости скрининга при беременности, факторам риска данного состояния, тактике ведения беременности и срокам родоразрешения при диагностированном и недиагностированном предлежании сосудов. Отечественные рекомендации по данному вопросу отсутствуют, однако есть указания о тактике родоразрешения в Приказе 572н.

В настоящее время каждый из нас стремится использовать научные данные с высокой степенью доказательности. Оценка доказательности приведена в соответствии с международными рекомендациями, которые представлены в протоколах международных клинических рекомендаций [1, 2, 4, 7].

Возможна ли антенатальная диагностика предлежания сосудов пуповины?

Это положение рассматривается во всех международных протоколах; также есть ряд статей российских авторов, посвященных данной теме. Антенатальная диагностика vasa praevia значительно увеличивает процент выживаемости новорожденных.

Проведение ультразвукового исследования (УЗИ) во время скрининговых сроков позволяет диагностировать предлежание сосудов пуповины антенатально с высокой точностью; при этом частота ложноположительных результатов остается низкой (рекомендация В, протокол RCOG (Великобритания), 2018 г.) [2].

По данным протокола SMFM (США) (рекомендация Best practice) и SOGC (Канада) (рекомендация II-2B), особое внимание специалистов при проведении УЗИ II триместра должно быть направлено на локализацию плаценты и определение отношения края плаценты к области внутреннего зева; при наличии технической возможности необходимо визуализировать место прикрепления пуповины к плаценте [3].

При подозрении на vasa praevia нужно проводить трансвагинальное УЗИ с использованием цветового допплера, что позволяет улучшить диагностику данной патологии. Но даже при применении такой методики возможны случаи, когда предлежание сосудов пуповины не диагностируется (рекомендация II-2B) [4]. Использование комбинации трансабдоминального и трансвагинального цветового доплеровского сканирования имеет большую диагностическую точность для выявления предлежания сосудов (рекомендация D) [2].

Согласно протоколу RANZCOG (Австралия и Новая Зеландия) и SMFM (США) (рекомендация 2C), для точной диагностики предлежания сосудов рекомендуется проведение лишь трансвагинального УЗИ с использованием цветового и импульсного допплера и оценкой области внутреннего зева (рекомендация D). При этом трансабдоминальное сканирование области нижнего сегмента не следует использовать в связи с малой диагностической ценностью, особенно в случаях ожирения, наличия рубцов на передней брюшной стенке, при «пустом» мочевом пузыре [1, 3].

Предлежание сосудов

Предлежание сосудов возникает, когда плодные оболочки, содержащие эмбриональные кровеносные сосуды, соединяющие пуповину и плаценту, перекрывают внутренний зев шейки матки или расположены в пределах 2 см от него.

Предлежание сосудов может произойти само по себе (см. рисунок Предлежание сосудов Предлежание сосудов ) или на фоне аномалий развития плаценты, таких как оболочечное прикрепление пуповины. При оболочечном прикреплении пуповины сосуды проходят от пуповины через часть оболочки плаценты, а не идут прямо к плаценте. Таким образом, кровеносные сосуды внутри пуповины не защищены вартоновым студнем, поэтому увеличивается риск кровоизлияния у плода при разрыве плодных оболочек.

Распространенность этого нарушения составляет около 1 случая на 2500-5000 родов. Смертность плодов, если предлежание сосудов не диагностировано до рождения, может достигать 60%.

Предлежание сосудов

Симптомы и признаки предлежания сосудов

Предлежание сосудов классически проявляется безболезненным вагинальным кровотечением, разрывом плодных оболочек, брадикардией у плода.

Диагностика предлежания сосудов пуповины

Диагноз предлежания сосудов следует заподозрить по клиническим проявлениям или результатам рутинного пренатального УЗИ. На момент проявлении характер сердечного ритма плода, чаще всего синусового, обычно неблагоприятный. Диагноз обычно подтверждают с помощью трансвагинального УЗИ. Внутри плодных оболочек можно увидеть эмбриональные сосуды, проходящие непосредственно над внутренним зевом шейки матки или рядом с ним. Дополнительно можно провести доплеровское цветное картирование кровотока.

Предлежание сосудов следует отличать от предлежания пуповины (пролапс с размещением пуповины между предлежащей частью и внутренним зевом шейки матки), при котором можно увидеть кровеносные сосуды плода, обернутые вартоновым студнем и охватывающие шейку матки. При предлежении пуповины, в отличие от предлежания сосудов, пуповина сдвигается в сторону от шейки матки во время ультразвукового исследования; при предлежании сосудов, пуповина фиксирована на месте.

Лечение предлежания сосудов пуповины

Пренатальный мониторинг для выявления сдавления пуповины

Для ускорения созревания легких плода используются кортикостероиды.

Экстренное кесарево сечение показано в следующих случаях:

Возникает преждевременный разрыв плодных оболочек.

Вагинальное кровотечение продолжается.

Состояние плода не является удовлетворительным

Если ни одного из этих нарушений нет и родоразрешения не произошло, клицинисты могут предложить провести плановое кесарево сечение. Было предложено проведение кесарева сечения на сроке от 34 до 37 недель, но сроки родоразрешения противоречивы; некоторые данные свидетельствуют в пользу родоразрешения на сроке 34-35 недель.

Основные положения

Предлежание сосудов может сопровождаться другими аномалиями плаценты, такими как прикрепление оболочек, что увеличивает риск кровоизлияния у плода при разрыве плодных оболочек.

Подозрение на предлежание сосудов, основанное на симптомах и (безболезненное вагинальное кровотечение, разрыв оболочек, брадикардия плода) и/или данных, полученных при стандартной пренатальной ультрасонографии.

Используйте трансвагинальную ультрасонографию для того, чтобы подтвердить предлежание сосудов и отличить его (фиксированная пуповина) от предлежания пуповины (подвижная пуповина).

Необходимо плановое кесарево сечение, или в случае, если происходит преждевременный разрыв плодных оболочек, продолжается вагинальное кровотечение, или состояние плода неблагоприятное, показано экстренное кесарево сечение.

Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

Возможности эхографии в дородовой диагностике предлежания сосудов


Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Введение

Предлежание сосудов является одним из вариантов оболочечного прикрепления, при котором сосуды пуповины пересекают амниофетальные оболочки на более низком уровне, нежели расположена предлежащая часть плода. Эти незащищенные вартоновым студнем сосуды могут разорваться в любое время при беременности, привести к профузному кровотечению и антенатальной гибели плода. Кроме того, их повреждение возможно при выполнении амниотомии и при родоразрешении через естественные родовые пути, поэтому пренатальная диагностика предлежания сосудов имеет важное практическое значение.

Представляем первый отечественный случай пренатальной диагностики предлежания сосудов.

Материал и методы

Беременная П., 32 лет, в 11 недель беременности проходила скрининговое ультразвуковое исследование в женской консультации. Изменений ультразвуковой анатомии плода и плаценты не обнаружено. Настоящая беременность вторая, в анамнезе одни нормальные срочные роды, ребенок здоров. Мужу 35 лет, соматически здоров. Супруги производственных вредностей не имеют.

Ультразвуковое исследование в 24-25 недель беременности проведено на аппарате SonoAce-8000 (Medison, Южная Корея).

Результаты и обсуждение

При ультразвуковом исследовании в 24-25 недель беременности был обнаружен один живой плод. Показатели фетометрии полностью соответствовали сроку беременности. Врожденных пороков и эхографических маркеров хромосомных аномалий не выявлено, околоплодные воды в нормальном количестве.

При ультразвуковой плацентографии на правой боковой стенке матки была обнаружена добавочная долька плаценты, основная плацента была расположена на задней стенке с переходом на правую боковую стенку матки. Учитывая достаточно низкое расположение плаценты было проведено тщательное изучение области внутреннего зева шейки матки для исключения предлежания сосудов, соединяющих добавочную дольку с основной плацентой. При сканировании в двухмерном режиме сосудов в области внутреннего зева шейки матки не обнаружено. Дополнительно было использовано цветовое допплеровское картирование (ЦДК), при котором идентифицированы сосудистые структуры (рис. 1).

Рис. 1. Беременность 24-25 нед. Трансабдоминальное сканирование области внутреннего зева в продольном направлении. Отчетливо видно наличие сосудистых структур в области внутреннего зева (стрелка).

Читайте также: