Ведение больного с тонкокишечной непроходимостью. Жидкостно-электролитный баланс. Назогастральное дренирование.

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Кишечная непроходимость — это заболевание, характеризующееся нарушением прохождения пищи или жидкости через кишечник, оно сопровождается сильными болями в животе, тошнотой, рвотой, резким ухудшением общего состояния. При возникновении острой кишечной непроходимости нужна срочная консультация специалиста.

Врачи по специализации

Натрошвили Александр Гивиевич Медицинский директор GMS Hospital. Главный хирург клиники стаж с 2000 года Записаться

Основные причины вызывающие кишечную непроходимость:

спаечная болезнь (формирование соединительнотканных тяжей между поверхностями органов брюшной полости);
грыжи передней брюшной стенки;
доброкачественные и злокачественные опухоли кишечника.

В более редких случаях причинами кишечной непроходимости могут быть: травмы, метаболические нарушения (низкое содержание калия в организме), поражения головного или спинного мозга, вследствие чего наблюдается нарушение иннервации стенок кишечника, инородные тела.

Основные симптомы при острой кишечной непроходимости:

Болевой синдром, вызванный непроходимостью пищевого комка, характеризуется схваткообразными сильными болями. Боли возникают постепенно, вне зависимости от приема пищи и носят волнообразный характер. С течением времени боли становятся постоянными.
Многократная рвота, не приносящая облегчения состояния.
Отсутствие или снижение аппетита.
Задержка стула и газов и как следствие вздутие живота.

При возникновении кишечной непроходимости основными методами обследования являются:

осмотр врача, включающий в себя сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование.
лабораторное исследование: общий и биохимический анализ крови;
рентгенография органов брюшной полости (ОБП);
компьютерная томография;
ультразвуковое исследование.

Объем обследований необходимых для установления диагноза назначается лечащим врачом.

Кишечная непроходимость — это жизнеугрожающее состояние, которое может вызвать тяжелые осложнения, такие как перитонит и некроз стенок кишечника. При появлении первых симптомов, рекомендуем обратиться за срочной медицинской консультацией, которую могут провести специалисты нашего центра.

Преимущества лечения в GMS Hospital

GMS Hospital — это многопрофильный медицинский центр. С каждым годом все больше пациентов доверяют нам свое здоровье и на это есть причины:

В нашей клинике есть возможность в кратчайшие сроки сделать необходимые диагностические исследования и при подтверждении диагноза, провести незамедлительное лечение. Именно для удобства наших клиентов отделение экстренной хирургии работает круглосуточно.
Врачи GMS Hospital являются специалистами с многолетним стажем, владеющие современными оперативными методиками проведения экстренных операций.
Комплексный подход к лечению пациентов — консультация и наблюдение специалистов смежных специальностей на всех этапах Вашего пребывания в клинике.
Современное лечение, передовые технологии, медицинское оборудование высокого класса, позволяющее минимизировать риск послеоперационных осложнений.
Заинтересованность медицинского персонала в скорейшем выздоровлении пациента.

Показания к операции

Хирургическое лечение пациентам с острой кишечной непроходимостью требуется в следующих ситуациях:

Неэффективность консервативных методов лечения, таких как: адекватное обезболивание, восполнение водно-электролитного баланса, постановка назогастрального зонда с целью эвакуации желудочного содержимого, вызванного непроходимостью просвета кишечника.
Развитие осложнений: перитонита, некроза стенок кишечника, кровотечения.
Развитие кишечной непроходимости вследствие механического фактора (грыжи, опухолевый процесс, заворот, инородные тела).

Исходя из клинической картины заболевания, общего состояния пациента лечащий врач решает вопрос о необходимости проведения оперативного вмешательства.

Подготовка к операции

Острая кишечная непроходимость является неотложным состоянием, требующим немедленного оперативного вмешательства. Вследствие этого, предоперационная подготовка не всегда может быть возможна.

Важно уведомить лечащего врача о лекарственных препаратах и пищевых добавках, которые Вы принимаете в настоящее время. Возможна отмена лекарств на период лечения.

Как проводится операция

Объем операции зависит от локализации и причины, вызвавшей кишечную непроходимость. Основной задачей хирурга является устранение этиологического фактора, исходя из этого возможно проведение нескольких видов операций:

Рассечение спаек.
Удаление части кишечника, в котором произошли непоправимые изменения. При благоприятных условиях два участка кишечника сшивают друг с другом. Если одномоментное восстановление кишечника не представляется возможным, то формируют стому (искусственный канал для опорожнения кишечника от каловых масс).
Устранение заворотов, инвагинаций, узлообразований.

При возникновении непроходимости кишечника на фоне опухолевого процесса объем операции будет зависеть от локализации, стадии заболевания, осложнений, вызванных непроходимостью просвета кишечника.

Реабилитация

Основной целью в ранний послеоперационный период является восстановление нормальной функции желудочно-кишечного тракта. Количество времени необходимое для реабилитации будет определено лечащим врачом и зависит от объема оперативного вмешательства, возраста и общего состояния больного, наличия хронических заболеваний.

Большинство наших пациентов остается в клинике в течение пяти-семи дней после проведенной операции, вызванной кишечной непроходимостью. В этот период пациенты находятся под присмотром медицинской бригады, включающей хирургов, реаниматологов, врачей других специальностей и медицинских сестер.

После выписки из стационара необходимо помнить о важных вещах:

Если не ухаживать за раной, то возможно ее инфицирование (покраснение, повышение местной температуры, отечность) и как следствие осложнения ее заживления. Поэтому необходимо помнить и следовать рекомендациям, которые даны лечащим врачом. При появлении кровянистых выделений — обратиться в клинику для обработки раны.
Ранняя активизация пациента в послеоперационный период способствует снижению риска тромбоэмболических осложнений (например, инсульта, тромбоэмболии легочной артерии). При этом следует избегать тяжелого физического труда в течение 5-6 недель после операции.
Необходимо придерживаться щадящей диеты на срок до шести недель после операции. Из рациона следует исключить еду, усиливающую перистальтику кишечника и газообразование (овощи, фрукты, мясные субпродукты, орехи, газированные напитки). Порции должны быть маленькими для более легкого усвоения пищи.
Необходимо придерживаться лечения, назначенного лечащим врачом. Возможно назначение лекарств, способствующие адекватному обезболиванию. Также Ваш доктор может отменить некоторые препараты, которые Вы принимаете длительное время, на время реабилитации.

При возникновении вопросов по поводу обследования и лечения, всегда можно обратиться в GMS Hospital для консультации. Наши врачи всегда рады Вам помочь.

Стоимость услуг по устранению кишечной непроходимости

Название	Цена
Операция по поводу тонкокишечной непроходимости без резекции кишки	428 580 руб.
Операция по поводу тонкокишечной непроходимости с резекцией кишки	548 580 руб.
Первичная консультация ведущего хирурга/травматолога/ортопеда	15 851 руб.
Первичный прием хирурга/травматолога/ортопеда	11 095 руб.
Повторная консультация ведущего хирурга/травматолога/ортопеда	13 473 руб.
Повторный прием хирурга/травматолога/ортопеда	9 430 руб.
Консультация хирурга Натрошвили Александра Гивиевича	5 000 руб.

Паралитическая кишечная непроходимость ( Паралитический илеус , Парез кишечника )

Паралитическая кишечная непроходимость — это вариант динамического нарушения проходимости кишечника, вызванный снижением тонуса и перистальтической активности стенки кишки. Проявляется нелокализованной абдоминальной болью, тошнотой, рвотой, симметричным вздутием живота, запором, прогрессирующим ухудшением общего состояния. Диагностируется с помощью обзорной рентгенографии, МСКТ, УЗИ брюшной полости, ирригоскопии и колоноскопии. Для лечения проводят декомпрессию ЖКТ, паранефральные и перидуральные блокады, назначают симпатолитики, холиномиметики и прокинетики. Из хирургических методов используется лапаротомическая назогастральная интубация кишечника.

МКБ-10

Общие сведения

Паралитическая или адинамическая кишечная непроходимость (паралитический илеус, парез кишечника) — функциональное нарушение моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, выявляемое у 0,2% пациентов хирургического профиля. В 75-92% случаев развивается после операций на абдоминальных и забрюшинных органах. До 72% больных имеют возраст более 60 лет. Является наиболее частым вариантом непроходимости у младенцев и детей. Протекает в острой и хронической форме. Паретический процесс может распространяться на все пищеварительные органы или один, реже несколько отделов ЖКТ. Возникая вторично на фоне других заболеваний, в последующем определяет их клинику, течение и исход. Летальность достигает 32-42%.

Причины

В основе паралитической кишечной непроходимости лежит прогрессирующее снижение кишечного тонуса и перистальтики, осложнившее течение других заболеваний и патологических состояний. По наблюдениям специалистов в сфере клинической гастроэнтерологии и проктологии, причинами гипотонии и атонии кишечника, которые приводят к нарушению нормального пассажа пищевых масс, являются:

Инфекционно-токсические процессы. Чаще всего паралитическая форма кишечной непроходимости служит одним из проявлений перитонита, в том числе - возникшего в послеоперационном периоде. Гипотония кишечника и замедление перистальтики возможны при пневмониях, сепсисе, эндогенных и экзогенных токсических состояниях: уремии, порфириновой болезни, морфиновом отравлении и др.
Нейрорефлекторные факторы. Причиной развития динамической паралитической непроходимости могут стать травмы и выраженный болевой синдром, наблюдающийся при ряде неотложных состояний. Заболевание провоцируется желчной и почечной коликами, перекрутом опухолей и кист яичника. Атоническое нарушение кишечной проходимости провоцируют послеоперационные стрессы, травмы живота.
Нейрогенные нарушения. Тонус и перистальтика кишечника изменяются при заболеваниях спинного мозга, которые сопровождаются расстройствами вегетативной регуляции работы пищеварительных органов. Развитием кишечного пареза осложняется сирингомиелия и третичный сифилис (спинная сухотка). Адинамия кишечника наблюдается при спинальных травмах, опоясывающем лишае.
Метаболические расстройства. Функциональная активность гладкомышечных волокон кишечной стенки изменяется при ионном дисбалансе (низком содержании калия, магния, кальция), белковой и витаминной недостаточности. Нарушение перистальтики и тонуса может стать следствием гипоксии мускульного слоя при мезентериальных тромбозах и эмболии, сердечной недостаточности, портальной гипертензии.

Особой формой адинамической непроходимости является идиопатическая псевдообструкция ободочной кишки, при которой отсутствуют явные причины функциональной гипотонии органа, а механические препятствия для продвижения каловых масс не выявляются даже интраоперационно. Усугубляющим фактором при любом из заболеваний, сопровождающихся кишечной гипотонией, становится ограничение двигательной активности в результате тяжелого состояния пациента.

Патогенез

Механизм развития паралитической кишечной непроходимости зависит от причин заболевания. Наиболее часто патогенез расстройства связан с повышением активности симпатического отдела ВНС, вызывающим замедление перистальтики, расслабление пилорического сфинктера и баугиниевой заслонки. Нарушение иннервации происходит на одном из трех уровней: при воспалении и травме раздражаются и повреждаются аутохтонные сплетения кишечной стенки, при абдоминальной патологии — забрюшинные нервные сплетения, при спинальных расстройствах — спинной мозг и спинномозговые нервы.

Ключевым патогенетическим звеном метаболической и в ряде случаев инфекционно-токсической адинамической дисфункции стенки толстой или тонкой кишки является нарушение нормальной проводимости клеточной мембраны миоцитов. Мембранная проводимость ухудшается при недостаточности некоторых ионов, витаминов и микроэлементов, входящих в состав энзимных систем гладкомышечных волокон, накоплении токсических метаболитов. Дополнительным фактором при недостатке кальция становится нарушение сократимости миофибрилл.

Различают три стадии развития паралитической непроходимости. На начальном этапе под влиянием этиологического фактора угнетается перистальтика, возникает парез. Следующий этап проявляется кишечным стазом, при котором нарушается эвакуация содержимого кишки, в ее просвете скапливаются жидкость и газы, повышается внутрикишечное давление. Для завершающего этапа характерно нарушение процессов всасывания, повышение проницаемости кишечной стенки, нарастающая гиповолемия и интоксикация, гемодинамические и полиорганные расстройства.

Симптомы

Клиническая картина заболевания характеризуется триадой признаков: болями в животе, рвотой, задержкой стула и газов. Боли при паралитическом виде непроходимости менее интенсивные, тупые, без четкой локализации. Тошнота и рвота вначале имеют рефлекторный характер и возникают в момент наибольшей выраженности болевого приступа, рвотные массы могут содержать примеси желчи, иметь каловый запах. Запор — непостоянный симптом, у некоторых пациентов наблюдается отхождение небольшого количества кала.

Также при паралитической кишечной непроходимости наблюдается симметричное вздутие живота, может выслушиваться шум «плеска» или звук «падающей капли». Тип дыхания пациентов переходит в грудной. С первых часов заболевания нарушается общее состояние: возникает сухость во рту, определяется снижение артериального давления, учащение пульса. При осложненном течении патологии отмечается повышение температуры тела, нарушение сознания и снижение суточного объема мочи.

Осложнения

Паралитическая непроходимость при отсутствии лечения может привести к прободению стенки кишечника, развивающемуся вследствие ишемии и некроза всех слоев. Осложнение встречается нечасто (около 3% случаев), обычно обусловлено чрезмерным растяжением слепой кишки, длительным течением заболевания и проведением инвазивных диагностических процедур. Перфорация кишки служит прогностически неблагоприятным признаком и ведет к летальному исходу в среднем у 40% больных.

В терминальной стадии ишемии или при наличии сопутствующей патологии ЖКТ кишечная непроходимость может осложняться опасными для жизни пациента профузными кровотечениями. Редким осложнением острого периода болезни является пневматизация — образование в толще стенки кишки кист, заполненных воздухом. Хронический вариант заболевания может приводить к формированию дивертикулов или грыжи кишечника. Вследствие накопления токсинов и всасывания их в кровь развивается острая почечная недостаточность, общий интоксикационный синдром с поражением всех органов.

Диагностика

Заподозрить наличие паралитической кишечной непроходимости можно при выявлении патогномоничных физикальных симптомов (Валя, Мондора, «Обуховской больницы»). Диагностический поиск направлен на комплексное обследование больного с целью выяснения причины патологического состояния. Наиболее информативными являются следующие методы:

Рентгенологическое исследование. При обзорной рентгенографии брюшной полости определяется расширение кишечных петель, превалирование в кишках жидкости или газа, вследствие чего отсутствуют типичные чаши Клойбера. Характерным признаком непроходимости является закругление арок кишечника, крайне редко выявляется пневматизация.
Ультразвуковое исследование. УЗИ органов брюшной полости проводится для визуализации перерастянутых кишечных петель с горизонтальными уровнями жидкости. Сонография также позволяет уточнить диаметр кишок и толщину их стенок, характерных для поражения полого органа при паралитической форме непроходимости.
Томография. Нативная и контрастная МСКТ брюшной полости — высокоинформативный метод диагностики, обладающий чувствительностью и специфичностью 98%. В ходе исследования визуализируются абдоминальные органы, исключаются механические причины обструкции, оценивается распространение воспалительных процессов в стенке кишки.
Контрастная рентгенография толстого кишечника. Ирригоскопия служит дополнительным методом диагностики паралитической непроходимости. Диагноз подтверждается при визуализации контраста в слепой кишке спустя 4 часа после начала исследования. По показаниям вместо рентгенологического метода может назначаться колоноскопия.

В общем анализе крови обнаруживается умеренный лейкоцитоз, повышение уровней эритроцитов и гемоглобина, связанное со сгущением вследствие обезвоживания. В биохимическом анализе крови при паралитической непроходимости выявляется повышение показателей мочевины и креатинина, снижение основных электролитов (хлора, калия, магния), гипопротеинемия за счет фракции альбуминов.

Прежде всего, дифференциальную диагностику болезни необходимо проводить с механической кишечной непроходимостью. В пользу паралитического варианта свидетельствует отсутствие на рентгенограмме чаш Клойбера, отсутствие механических причин для задержки каловых масс. Путем проведения ректального обследования исключается копростаз. Обследованием и лечением пациента занимаются хирург и гастроэнтеролог, в случае выявления микробной или паразитарной инвазии — инфекционист.

Лечение паралитической кишечной непроходимости

Тактика ведения пациентов включает терапию основного заболевания, вызвавшего адинамию кишечника, и устранение симптомов непроходимости кишечника. Для оказания квалифицированной медицинской помощи показана госпитализация в хирургическое отделение. Задачами патогенетической и симптоматической терапии являются:

Декомпрессия кишечника. Для пассивной эвакуации застойного содержимого ЖКТ устанавливается постоянный назогастральный зонд. Возможно ретроградное трансректальное зондирование кишечника. В качестве хирургических методов кишечной декомпрессии применяются гастростомия, энтеростомия или цекостомия с установкой зонда.
Активация нейромышечного аппарата кишечника. Для усиления парасимпатических регуляторных эффектов показаны М-холиномиметики, блокаторы холинэстеразы. Назначение гормонов с окситоцическим эффектом и прокинетиков позволяет активировать гладкую мускулатуру. Постановка клизм и электростимуляция кишечника усиливает местные рефлексы.
Блокирование патологической импульсации. Введение ганглиоблокаторов, проведение перидуральной анестезии, повторных одноразовых или продленных паранефральных блокад прерывает поток симпатических импульсов, уменьшает боль, снижает напряжение мышц и внутрибрюшное давление. Одновременно улучшается кровоснабжение кишечной стенки.

До полного восстановления моторной и эвакуаторной функций корректируется гиповолемия и электролитные нарушения, применяются препараты для поддержания гемодинамики. Для элиминации и резорбции кишечных газов используются ветрогонные средства с эффектом пеногашения. По показаниям назначается парентеральное питание, дезинтоксикационная, деконтаминационная антибактериальная и иммуностимулирующая терапия, гипербарическая оксигенация. При неэффективности консервативного лечения экстренно выполняется лапаротомия с назогастральной интубацией кишечника.

Прогноз и профилактика

Исход болезни в первую очередь зависит от времени диагностики и проведения специфических лечебных мероприятий. Прогноз благоприятный при выявлении паралитической непроходимости в первые сутки от начала заболевания. При длительности болезни более 7 дней летальность повышается в 5 раз. Первичная профилактика патологического состояния заключается в предупреждении и адекватной терапии заболеваний, которые могут способствовать развитию непроходимости кишечника.

2. Хирургическое лечение и профилактика прогрессирования паралитической кишечной непроходимости. Автореферат диссертации / Магомедов М.Р. - 2003.

4. Лечение паралитической кишечной непроходимости / Кригер А.Г., Горский В.А., Череватенко А.М. // Теоретические, экспериментальные и прикладные исследования биологических систем. Республиканский сборник научных трудов - 1991.

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость - нарушение пассажа содержимого по кишечнику, вызванное обтурацией его просвета, сдавлением, спазмом, расстройствами гемодинамики или иннервации. Клинически кишечная непроходимость проявляется схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, задержкой стула и отхождения газов. В диагностике кишечной непроходимости учитываются данные физикального обследования (пальпации, перкуссии, аускультации живота), пальцевого ректального исследования, обзорной рентгенографии брюшной полости, контрастной рентгенографии, колоноскопии, лапароскопии. При некоторых видах кишечной непроходимости возможна консервативная тактика; в остальных случаях проводится хирургического вмешательство, целью которого служит восстановление пассажа содержимого по кишечнику или его наружное отведение, резекция нежизнеспособного участка кишки.

Кишечная непроходимость (илеус) не является самостоятельной нозологической формой; в гастроэнтерологии и колопроктологии данное состояние развивается при самых различных заболеваниях. Кишечная непроходимость составляет около 3,8% всех неотложных состояний в абдоминальной хирургии. При кишечной непроходимости нарушается продвижение содержимого (химуса) - полупереваренных пищевых масс по пищеварительному тракту.

Кишечная непроходимость - это полиэтиологический синдром, который может быть обусловлен множеством причин и иметь различные формы. Своевременность и правильность диагностики кишечной непроходимости являются решающими факторами в исходе этого тяжелого состояния.

Причины кишечной непроходимости

Развитие различных форм кишечной непроходимости обусловлено своими причинами. Так, спастическая непроходимость развивается в результате рефлекторного спазма кишечника, который может быть обусловлен механическим и болевыми раздражением при глистных инвазиях, инородных телах кишечника, ушибах и гематомах живота, остром панкреатите, нефролитиазе и почечной колике, желчной колике, базальной пневмонии, плеврите, гемо- и пневмотораксе, переломах ребер, остром инфаркте миокарда и др. патологических состояниях. Кроме этого, развитие динамической спастической кишечной непроходимости может быть связано с органическими и функциональными поражениями нервной системы (ЧМТ, психической травмой, спинномозговой травмой, ишемическим инсультом и др.), а также дисциркуляторными нарушениями (тромбозами и эмболиями мезентериальных сосудов, дизентерией, васкулитами), болезнью Гиршпрунга.

К паралитической кишечной непроходимости приводят парезы и параличи кишечника, которые могут развиваться вследствие перитонита, оперативных вмешательств на брюшной полости, гемоперитониума, отравлений морфином, солями тяжелых металлов, пищевых токсикоинфекций и т. д.

При различных видах механической кишечной непроходимости имеет место механические препятствия на пути продвижения пищевых масс. Обтурационная кишечная непроходимость может вызываться каловыми камнями, желчными конкрементами, безоарами, скоплением глистов; внутрипросветным раком кишечника, инородным телом; сдалением кишечника извне опухолями органов брюшной полости, малого таза, почки.

Странгуляционная кишечная непроходимость характеризуется не только сдавлением просвета кишки, но и компрессией брыжеечных сосудов, что может наблюдаться при ущемлении грыжи, завороте кишок, инвагинации, узлообразовании - перехлестывании и закручивании между собой петель кишки. Развитие данных нарушений может быть обусловлено наличием длинной брыжейки кишки, рубцовых тяжей, спаек, сращений между петлями кишечника; резким снижение массы тела, длительным голоданием с последующим перееданием; внезапным повышением внутрибрюшного давления.

Причиной сосудистой кишечной непроходимости выступает острая окклюзия мезентериальных сосудов вследствие тромбоза и эмболии брыжеечных артерий и вен. В основе развития врожденной кишечной непроходимости, как правило, лежат аномалии развития кишечной трубки (удвоение, атрезия, меккелев дивертикул и др.).

Классификация

Существует несколько вариантов классификации кишечной непроходимости, учитывающих различные патогенетические, анатомические и клинические механизмы. В зависимости от всех этих факторов применяется дифференцированный подход к лечению кишечной непроходимости.

По морфофункциональным причинам выделяют:

1. динамическую кишечную непроходимость, которая, в свою очередь, может быть спастической и паралитической.

2. механическую кишечную непроходимость, включающую формы:

странгуляционую (заворот, ущемление, узлообразование)
обтурационную (интраинтестинальную, экстраинтестинальную)
смешанную (спаечную непроходимость, инвагинацию)

3. сосудистую кишечную непроходимость, обусловленную инфарктом кишечника.

По уровню расположения препятствия для пассажа пищевых масс различают высокую и низкую тонкокишечную непроходимость (60-70%), толстокишечную непроходимость (30-40%). По степени нарушения проходимости пищеварительного тракта кишечная непроходимость может быть полной или частичной; по клиническому течению - острой, подострой и хронической. По времени формирования нарушений проходимости кишечника дифференцируют врожденную кишечную непроходимость, связанную с эмбриональными пороками развития кишечника, а также приобретенную (вторичную) непроходимость, обусловленную другими причинами.

В развитии острой кишечной непроходимости выделяют несколько фаз (стадий). В так называемой фазе «илеусного крика», которая продолжается от 2-х до 12-14 часов, превалируют боль и местная абдоминальная симптоматика. Сменяющая первую фазу стадия интоксикации длится от 12-ти до 36 часов и характеризуется «мнимым благополучием» - уменьшением интенсивности схваткообразных болей, ослаблением кишечной перистальтики. Одновременно с этим отмечается неотхождение газов, задержка стула, вздутие и асимметрия живота. В поздней, терминальной стадии кишечной непроходимости, наступающей спустя 36 часов от начала заболевания, развиваются резкие нарушения гемодинамики и перитонит.

Симптомы кишечной непроходимости

Независимо от типа и уровня кишечной непроходимости имеет место выраженный болевой синдром, рвота, задержка стула и неотхождение газов.

Абдоминальные боли носят схваткообразный нестерпимый характер. Во время схватки, которая совпадает с перистальтической волной, лицо пациента искажается от боли, он стонет, принимает различные вынужденные положения (на корточках, коленно-локтевое). На высоте болевого приступа появляются симптомы шока: бледность кожи, холодный пот, гипотония, тахикардия. Стихание болей может являться очень коварным признаком, свидетельствующим о некрозе кишечника и гибели нервных окончаний. После мнимого затишья, на вторые сутки от начала развития кишечной непроходимости, неизбежно возникает перитонит.

Другим, характерным для кишечной непроходимости признаком, служит рвота. Особенно обильная и многократная рвота, не приносящая облегчения, развивается при тонкокишечной непроходимости. Вначале рвотные массы содержат остатки пища, затем желчь, в позднем периоде - кишечное содержимое (каловая рвота) с гнилостным запахом. При низкой кишечной непроходимости рвота, как правило, повторяется 1-2 раза.

Типичным симптомом низкой кишечной непроходимости является задержка стула и отхождения газов. Пальцевое ректальное исследование обнаруживает отсутствие кала в прямой кишке, растянутость ампулы, зияние сфинктера. При высокой непроходимости тонкой кишки задержки стула может не быть; опорожнение низлежащих отделов кишечника происходит самостоятельно или после клизмы.

При кишечной непроходимости обращает внимание вздутие и асимметричность живота, видимая на глаз перистальтика.

При перкуссии живота у пациентов с кишечной непроходимостью определяется тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля) и притупление перкуторного звука. Аускультативно в ранней фазе выявляются усиленная кишечная перистальтика, «шум плеска»; в поздней фазе - ослабление перистальтики, шум падающей капли. При кишечной непроходимости пальпируется растянутая кишечная петля (симптом Валя); в поздние сроки - ригидность передней брюшной стенки.

Важное диагностическое значение имеет проведение ректального и влагалищного исследования, с помощью которых можно выявить обтурацию прямой кишки, опухоли малого таза. Объективность наличия кишечной непроходимости подтверждается при проведении инструментальных исследований.

При обзорной рентгенографии брюшной полости определяются характерные кишечные арки (раздутая газом кишка с уровнями жидкости), чаши Клойбера (куполообразные просветления над горизонтальным уровнем жидкости), симптом перистости (наличие поперечной исчерченности кишки). Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ применяется в затруднительных диагностических случаях. В зависимости от уровня кишечной непроходимости может использоваться рентгенография пассажа бария по кишечнику или ирригоскопия. Колоноскопия позволяет осмотреть дистальные отделы толстого кишечника, выявить причину обтурации кишки и в ряде случаев - разрешить явления острой кишечной непроходимости.

Проведение УЗИ брюшной полости при кишечной непроходимости затруднено из-за выраженной пневматизации кишечника, однако исследование в ряде случаев помогает обнаружить опухоли или воспалительные инфильтраты. В ходе диагностики острую кишечную непроходимость следует дифференцировать от острого аппендицита, прободной язвы желудка и 12-перстной кишки, острого панкреатита и холецистита, почечной колики, внематочной беременности.

Лечение кишечной непроходимости

При подозрении на кишечную непроходимость производится экстренная госпитализация пациента в хирургический стационар. До осмотра врача категорически воспрещается ставить клизмы, вводить обезболивающие, принимать слабительные препараты, выполнять промывание желудка.

При отсутствии перитонита в условиях стационара производят декомпрессию ЖКТ путем аспирации желудочно-кишечного содержимого через тонкий назогастральный зонд и постановки сифонной клизмы. При схваткообразных болях и выраженной перистальтике вводятся спазмолитические средства (атропин, платифиллин, дротаверин), при парезе кишечника - стимулирующие моторику кишечника препараты (неостигмин); выполняется новокаиновая паранефральная блокада. С целью коррекции водно-электролитного баланса назначается внутривенное введение солевых растворов.

Если в результате предпринимаемых мер кишечная непроходимость не разрешается, следует думать о механическом илеусе, требующем срочного хирургического вмешательства. Операция при кишечной непроходимости направлена на устранение механической обструкции, резекцию нежизнеспособного участка кишки, предотвращение повторного нарушения проходимости.

При непроходимости тонкой кишки может выполняться резекция тонкой кишки с наложением энтероэнтероанастомоза или энтероколоанастомоза; деинвагинация, раскручивание заворота петель кишечника, рассечение спаек и т. д. При кишечной непроходимости, обусловленной опухолью толстой кишки, производится гемиколонэктомия и наложение временной колостомы. При неоперабельных опухолях толстого кишечника накладывается обходной анастомоз; при развитии перитонита выполняется трансверзостомия.

В послеоперационном периоде проводится возмещение ОЦК, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, коррекция белкового и электролитного баланса, стимуляция моторики кишечника.

Прогноз при кишечной непроходимости зависит от срока начала и полноты объема проводимого лечения. Неблагоприятный исход наступает при поздно распознанной кишечной непроходимости, у ослабленных и пожилых пациентов, при неоперабельных опухолях. При выраженном спаечном процессе в брюшной полости возможны рецидивы кишечной непроходимости.

Профилактика развития кишечной непроходимости включает своевременный скрининг и удаление опухолей кишечника, предупреждение спаечной болезни, устранение глистной инвазии, правильное питание, избегание травм и т. д. При подозрении на кишечную непроходимость необходимо незамедлительное обращение к врачу.

Ведение больного с тонкокишечной непроходимостью. Жидкостно-электролитный баланс. Назогастральное дренирование.

2 ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России

Цель исследования: разработать и патогенетически обосновать оптимальную тактику ведения больных с острой тонкокишечной механической непроходимостью (ОТМН) в послеоперационном периоде. Материал и методы: проанализированы результаты лечения 68 (100%) больных с ОТМН, которым выполнена резекция нежизнеспособного участка кишки в зависимости от степени кишечной непроходимости. Выделены основная (I) группа - 40 (58,8%) больных, которым проводили отмывание тонкой кишки и энтеральное зондовое питание (ЭЗП) в раннем послеоперационном периоде, и контрольная (II) группа — 28 (41,2%) больных, которым динамическую кишечную непроходимость (ДКН) разрешали традиционными способами и осуществляли полное парентеральное питание до разрешения ДКН. Результаты: Сроки разрешения ДКН в I и II группах 30±9,8 и 46,3±13,85 ч соответственно; p

Беляев А.М., Захаренко А.А., Суров Д.А. и др. Клиника, диагностика и лечение острой кишечной непроходимости карциноматозного генеза: Пособие для врачей / НИИ скорой помощи им. проф. И.И. Джанелидзе. СПб. 2011. 28 с.

Пособие посвящено проблеме диагностики и лечения острой кишечной непроходимости у больных с карциноматозом брюшины. В пособии приведены данные, касающиеся морфологических аспектов патогенеза острой кишечной непроходимости карциноматозного генеза. Рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики и тактики лечения данной категории больных.

Предназначено для хирургов, онкологов, слушателей факультетов подготовки врачей, клинических ординаторов, интернов.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БУ - базальный уровень

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КБ - карциноматоз брюшины

КК - коэффициент координированности

МПАК - медицинский программно-аппаратный комплекс

МУ - максимальный уровень

МЭА - миоэлектрическая активность

НИИ - научно-исследовательский институт

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

ОКН - острая кишечная непроходимость

ПК - перитонеальный карциноматоз

СП - скорая помощь

В последние годы регистрируется неуклонный рост онкологической заболеваемости, в том числе злокачественными опухолями органов брюшной полости. Прогрессивное увеличение числа онкологических больных происходит главным образом за счёт пациентов с поздними стадиями заболевания. Причинами этого являются несвоевременное обращение пациентов за медицинской помощью, отсутствие онкологической настороженности у врачей поликлинического звена, недостаточная медицинская информированность населения. Рост числа больных с запущенными опухолями неизбежно сопровождается увеличением количества осложнений. В то же время необходимо отметить, что осложнения зачастую возникают на достаточно ранних стадиях заболевания, когда ещё остаются перспективы эффективного воздействия на онкологический процесс.

Подавляющее число больных с осложненными формами онкологических заболеваний органов брюшной полости поступают не в специализированные онкологические учреждения, а в многопрофильные стационары скорой помощи. Тяжесть состояния пациентов, характер основного заболевания и его осложнений обусловливают необходимость проведения интенсивной терапии и экстренного хирургического лечения. В связи с этим диагностика и лечение больных с осложнёнными формами онкологических заболеваний является принципиально важной и актуальной клинической задачей.

Одним из наиболее частых путей прогрессирования злокачественных новообразований, в первую очередь органов брюшной полости, является диссеминация опухолевых клеток по брюшине. Частота перитонеального карциноматоза составляет 20 - 30% от общего числа пациентов с первичным заболеванием (Sugarbaker P.H., 2005), а при рецидивирующем раке перитонеальная поверхность вовлечена в процесс в 40 - 70% случаев (Sugarbaker P.H., 2007).

Прогрессирование ПК, как правило, сопровождается рядом осложнений, наиболее тяжелым и частым из которых является острая кишечная непроходимость. Её частота у больных с карциноматозом брюшины составляет 25 - 34% (Sadeghi B., Arvieiix C. et al., 2000). Летальность при ОКН карциноматозного генеза достигает 31 - 46% (Jacquet N., 1998), частота послеоперационных осложнений 40 - 56% (Lon S., Annest M.D. et al., 1999).

Результаты одного из первых исследований, посвященных данной проблеме, были сделаны ещё в начале 70-х годов XX века (Robert L. et al., 1973). Однако до настоящего времени отсутствуют единые подходы к лечению больных этой категории.

Ряд авторов (Lon L. et al., 1979) отмечают, что обязательным элементом лечения должна быть паллиативная операция минимального объёма, направленная на устранение непроходимости.

В 1980 году Gauderer M.W. впервые предложил методику наложения гастростомы без выполнения лапаротомии. Формирование гастростомы выполнялось чрескожно под контролем фиброгастроскопа. После апробации и подтверждения эффективности данная методика стала широко использоваться при лечении ОКН карциноматозного генеза. Наложение эндоскопической подкожной гастроэнтеростомы или еюностомы (PEG/PEY) - простой и эффективный метод достижения стабильной декомпрессии проксимальных отделов ЖКТ. Кроме того, энтеральный доступ с успехом может использоваться для длительного энтерального питания больного.

Другие авторы наиболее адекватной тактикой лечения больных с ОКН вследствие ПК считают выполнение циторедуктивной операции с внутрибрюшной гипертермической химиотерапией после непродолжительной предоперационной подготовки (Симонов Н.Н. и соавт., 1999; Тарасов В.А. и соавт., 2005; Sugarbaker P.H., 2005).

Guillemette L. С. соавт. в 2006 году впервые предложил схему срочного лечения больных с ОКН карциноматозного генеза, признанных неоперабельными. Ключевыми компонентами предложенной схемы являются длительное дренирование ЖКТ, многокомпонентная инфузионная терапия, глюкокортикоидные гормоны, противорвотные и антисекреторные препараты.

Таким образом, следует признать, что в настоящий момент проблема диагностики и лечения больных с ОКН карциноматозного генеза далека от окончательного решения.

Критический анализ литературы и результатов собственных исследований позволили предложить оптимальный лечебно-диагностический алгоритм оказания хирургической помощи больным данной категории в многопрофильном стационаре скорой помощи, который изложен в настоящем пособии.

Морфологические аспекты патогенеза острой кишечной непроходимости при карциноматозе брюшины

Перитонеальный карциноматоз - это особая форма метастазирования рака, результат местного распространения злокачественной опухоли с вовлечением брюшины и появлением свободных опухолевых имплантатов в брюшной полости (Беляев А.М. и соавт., 2007).

Развитию КБ способствует особая предрасположенность брюшины к опухолевой имплантации. Обнаружить начальный этап этого процесса можно при цитологическом исследовании смывов с брюшины. Ведущую роль в патогенезе формирования карциноматоза брюшины отводят появлению в брюшной полости свободных опухолевых клеток (Kaibara N. et al., 1989; Maruyama K. et al., 1993; Ribeiro U.Jr. et al., 1998; Doglietto G.B. et al., 2000; Brundell S.M. et al., 2002). Учитывая высокую предрасположенность брюшины к опухолевой имплантации, все факторы риска обсеменения брюшины опухолевыми клетками необходимо рассматривать как факторы риска возникновения КБ. Операционное вмешательство может способствовать обсеменению брюшины опухолевыми клетками, фиксации на брюшине и стимуляции их роста. По данным P.H. Sugarbaker (2000), единичные опухолевые клетки определяются на поверхности брюшины до основного этапа операции у 10-20% радикально оперируемых больных раком желудка.

Метастазирование по брюшине отличается от других путей распространения опухоли. Оно происходит лишь после того, как опухоль прорастает все слои стенки полого органа, в том числе серозную оболочку, или после недостаточно радикально выполненной операции по поводу онкологического заболевания в брюшной полости. На брюшине начинают образовываться конгломераты опухолевых клеток. С этого момента опухолевые клетки способны «отшнуровываться» от очагов роста и распространяться по брюшной полости, охватывая сначала близлежащие участки и далее всю брюшину.

В результате прогрессирования перитонеального карциноматоза в онкологический процесс вовлекаются различные органы. Наиболее частыми источниками перитонеального карциноматоза, по данным большинства авторов, являются злокачественные опухоли яичников у женщин и рак желудка и толстой кишки у мужчин (Симонов Н.Н. и соавт., 1999; Sugarbaker P.H., 2005; Jacquet N., 1998) (Табл. 1).

Читайте также: