Венозная катетеризация сердца. Техника венозной катетеризации

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Ряд манипуляций выполняется для получения сосудистого доступа.

Катетеризация периферической вены

Потребности большинства пациентов во внутривенных инфузиях жидкости и лекарств могут быть удовлетворены с помощью чрескожного периферического венозного катетера. Если слепое чрескожное введение катетера затруднено, то ультразвуковой контроль обычно помогает успешно его установить. Венесекцию можно использовать в тех редких случаях, когда чрескожное введение катетера не представляется возможным. Типичными точками постановки катетера являются крупные вены рук и подкожные вены на лодыжке. Однако венесекция применяется редко из-за распространенной методики периферического введения центрального катетера (ПВЦК) и внутрикостного доступа Внутрикостная инфузия Ряд манипуляций выполняется для получения сосудистого доступа. Потребности большинства пациентов во внутривенных инфузиях жидкости и лекарств могут быть удовлетворены с помощью чрескожного периферического. Прочитайте дополнительные сведения

Общие осложнения (например, местная инфекция, венозный тромбоз, тромбофлебит, интерстициальная экстравазация жидкости) могут быть минимизированы с помощью тщательного соблюдения стерильности во время введения и замены или удаления катетеров в течение 72 часов.

Катетеризация центральной вены

Пациентам, нуждающимся в безопасном и долгосрочном сосудистом доступе (например, для введения антибиотиков, химиотерапии и при полном парентеральном питании), а также пациентам и с плохим периферическим доступом, нужно установить центральный венозный катетер (ЦВК). ЦВК позволяет проводить вливание растворов, которые слишком концентрированы или обладают раздражающим действием на периферические вены, и осуществлять мониторинг центрального венозного давления Центральное венозное давление (ЦВД).

ЦВК может быть установлен через яремную, подключичную или бедренную вены или посредством периферических вен верхних конечностей (PICC линия). Хотя выбор типа катетера часто определяются клиническими характеристиками и особенностями пациента, яремный ЦВК или PICC линия, как правило, предпочтительнее, чем подключичный ЦВК (высокий риск кровотечения и пневмоторакса) или бедренный ЦВК (высокий риск инфекции). Во время остановки сердца растворы и лекарственные препараты, введенные через бедренный ЦВК, часто не циркулируют выше диафрагмы из-за повышенного внутригрудного давления, создаваемого сердечно-легочной реанимацией (СЛР). В этом случае может быть предпочтительным подключичный или внутреннеяремный доступ.

УЗИ контроль постановки внутреннего яремного катетера и PICC катетера теперь является стандартом и снижает риск осложнений. До постановки ЦВК коагулопатия должна быть купирована, насколько это возможно, также подключичный доступ не должен использоваться у пациентов с некупированной коагулопатией, поскольку в месте венопункции отсутствует возможность контроля и компрессии.

Тампон с хлоргексидином использует для подготовки кожи в правой паховой области. Для подготовки к установке центрального венозного катетера справа мы обрабатываем обширный участок кожи. После высыхания препарата помещаем наверх широкий стерильный материал. Стерильная простыня должна покрывать всю нижнюю половину тела, включая кровать между пациентом и медицинским работником. Теперь мы используем стерильный чехол, чтобы захватить ультразвуковой датчик, на который нанесен нестерильный ультразвуковой гель. Вы захватываете ультразвуковой датчик, а затем осторожно натягиваете стерильный чехол на датчик, чтобы иметь возможность использовать стерильный датчик для проведения ультразвукового исследования в режиме реального времени.

Теперь мы собираемся подготовить катетер. Устанавливаем безыгольные коннекторы на синий и белый порты катетера и собираемся использовать стерильный солевой раствор для промывки каждого из портов. Здесь мы промываем белый и синий порты катетера, на которых установлены коннекторы. На коричневый порт, который является дистальным портом, из которого будет выходить проводник, колпачок не устанавливаем, но после промывки этого порта мы должны зажать клипсой трубку катетера перед удалением шприца со стерильным физиологическим раствором.

Теперь приклеиваем стерильную этикетку на 1% лидокаин, для того, чтобы все шприцы имели стерильные идентификаторы. Затем на кожу наносят стерильный гель для ультрасонографии, и теперь мы смотрим на правую бедренную артерию и бедренную вену в поперечной проекции. Бедренная артерия находится слева вверху. При надавливании вы можете увидеть, что правая бедренная вена сдавливается, однако правая бедренная артерия, расположенная более поверхностно и левее, не сдавливается. Мы используем 1% лидокаин для местной анестезии кожи и подлежащих мягких тканей.

Теперь мы вводим проводящую иглу под углом 45 ° на ту же глубину от зонда, на которой находится вена. Мы вводим её таким образом, чтобы постепенно видеть продвижение иглы по вене, и сейчас мы наблюдаем возврат венозной крови. Мы собираемся захватить канюлю иглы и вытащить шприц, чтобы убедиться, в том, что эта кровь непульсирующая. Теперь мы собираемся ввести стерильный проводник через оболочку и через иглу. Мы собираемся повернуть зонд в продольном направлении, и мы видим, что проводник ввинчивается в вену по мере продвижения по игле.

В бедренной области проводник можно ввести даже на глубину 30 сантиметров. Теперь оболочка проводника извлекается, а сам проводник остается на месте. Теперь игла извлечена, и, оставив проводник на месте, вы все еще можете видеть на экране монитора УЗИ, что он расположен в вене. А сейчас зонд можно опустить и использовать стерильную марлю для того, чтобы точно отметить место введения, после чего можно использовать скальпель для надреза кожи над проводником. Теперь по проводнику вводят расширитель, и проводник захватывают на противоположном конце расширителя. Расширитель вводят вкручивающими движениями для расширения тракта, проходящего через подкожную ткань к бедренной вене.

Теперь расширитель извлекают, оставляя проводник на месте. Затем проводник снова вводят через центральный венозный катетер до тех пор, пока вы не сможете захватить проводник на противоположном конце коричневого или дистального порта катетера. Сейчас проводник захватывают возле дистального конца катетера, после чего катетер продвигают на всю длину. А сейчас проводник извлекают обратно в стерильную оболочку и полностью извлекают из тела. Как только проводник полностью извлечен, коричневый порт клипируют.

Теперь мы устанавливаем последний безыгольный колпачок на коричневый порт, снимаем с него клипсу, после чего можно осуществить забор крови в шприц и затем промыть весь просвет, соблюдая осторожность, чтобы не впустить воздух в порт. Сейчас белый и синий порты центрального венозного катетера промывают стерильным физиологическим раствором. Сейчас для обезболивания кожи, прилегающей к центральному венозному катетеру, используется местная анестезия, на месте введения накладывается пластырь с голубой стороной, направленной вверх. Это пластырь, пропитанный хлоргексидином, что позволяет минимизировать риск катетер-ассоциированных инфекций кровотока.

А теперь накладывают шов для фиксации катетера в двух местах. После этого для завершения процедуры на центральный венозный катетер накладывается стерильная окклюзионная повязка. В данном случае для фиксации центрального катетера используют инструментальное завязывание узла в двух точках.

Пациента помещают в положение Тренделенбурга [ph 00:15], а затем используют тампон с хлоргексидином для подготовки левой половины передней стенки грудной клетки до середины шеи, затем захватывая более обширную область, включая левое плечо. Для полного высыхания хлоргексидина нужно по крайней мере две минуты для достижения хорошего антисептического эффекта. Сейчас накладывают широкую стерильную простыню с отверстием в центре места установки катетера. Эта стерильная простыня должна покрывать голову и почти всю кровать.

Сейчас мы подготавливаем 1-процентный лидокаин, который мы будем использовать для местной анестезии. Так как все жидкости в стерильной области должны быть маркированы, после того, как шприц заполнен лидокаином, на него наклеивают стерильную этикетку с надписью "1-процентный лидокаин". Шприцы с физиологическим раствором уже предварительно маркированы и, следовательно, не нуждаются в нанесении дополнительной стерильной маркировки. Теперь мы одеваем стерильную оболочку на линейный датчик для того чтобы мы могли использовать ультразвук в режиме реального времени для ориентирования при установке этого подключичного катетера под ультразвуковым контролем. Стерильное покрытие должно покрывать всю стерильную простынь.

Теперь мы завяжем несколько стерильных резиновых лент, чтобы удерживать стерильную оболочку на месте. Сейчас мы используем стерильный физиологический раствор, чтобы промыть все порты катетера. При этом мы меняем классические игольчатые коннекторы на безигольные, которые накладываются на синий и белый порт этого катетера с тройным просветом. Коричневый порт катетера с тройным просветом является дистальным портом и останется без коннектора, потому что, в конечном итоге, проводник будет извлечен назад через этот коричневый порт. После того, как вы промойте коричневый порт, на него следует наложить клипсу перед тем, как извлечь шприц.

Теперь мы используем местную анестезию, чтобы обезболить кожу и подлежащую подкожную клетчатку в месте введения. Мы используем линейный датчик и технику enPlanE, чтобы видеть иглу на всем пути от кожи до аксилярной вены, которая визуализируется в продольной плоскости. В этот момент вы можете увидеть, что игла почти вошла в вену. В этот момент она как раз прошла через стенку и вы можете аспирировать пурпурную кровь, как это видно здесь. Затем захватывается канюля иглы, извлекается шприц, после чего J-образный проводник продевают через канюлю иглы, направляя изгиб в сторону к сердцу. Вы можете видеть, что по мере того, как мы постепенно вводим проводник через иглу, визуализируется прохождение иглы-проводника через вену. И проводник вводят на глубину 20 сантиметров от поверхности кожи.

Теперь оболочка снимается, после чего игла извлекается по проводнику. Затем, делают надрез кожи скальпелем в месте введения проводника, и мы убеждаемся в том, что проводник свободное перемещается по раневому каналу. Теперь по проводнику вводиться расширитель, который будут постепенно продвигать закручивающим движением для расширения подкожного тракта до подмышечной вены. Теперь расширитель извлекают, соблюдая осторожность, для того чтобы случайно не выдернуть проводник. А сейчас катетер вводят по проводнику и постепенно оттягивают проводник, пока его не можно будет захватить за пределами дистального коричневого порта.

Как только проводник можно будет захватить за пределами коричневого порта, вы можете ввести катетер на соответствующую глубину введения, которая, при катетеризации левой подключичной вены обычно составляет 16-17 сантиметров. Тем не менее, при использовании ультразвукового контроля вы введете катетер глубже еще на 3 дополнительных сантиметра. Таким образом, мы вводим этот катетер на глубину 19 см от поверхности кожи. Сейчас мы промываем все три порта - синий порт, белый порт и, наконец, коричневый порт стерильным физиологическим раствором.

Сейчас на место постановки катетера накладывают антимикробный импрегнированный пластырь или биопластырь, чтобы минимизировать риск катетер-ассоциированной инфекции кровотока. Мы используем еще немного 1-процентного лидокаина для местной анестезии, а затем накладываем несколько швов в двух точках для фиксации катетера на месте. Для фиксации катетера на месте можно использовать инструментальное завязывание узла. Теперь ми накладываем стерильную окклюзионную повязку с биопластырем, так чтобы место постановки катетера полностью визуализировалось в открытом окне, после чего ниже прикрепляют крылышки, чтобы сделать отверстие, через которое проходят три порта минимальным. И процедура завершена.

Тампон с хлоргексидином используют для обеззараживания правой половины передней стенки грудной клетки. Мы совершаем возвратно-поступательные движения тампоном, для того чтобы подготовить большую площадь передней стенки грудной клетки и правого плеча.

Теперь мы накладываем стерильную салфетку на область. Эта стерильная простыня покрывает всю кровать.

Теперь мы используем стерильный физиологический раствор для промывания всех трех портов катетера с тройным просветом. Мы можем заменить обычные коннекторы на катетере с тройным просветом на безигольные. Мы соединяем безыгольные коннекторы с белым и синим портом трёхпросветного катетера. Мы не будем соединять безыгольный колпачок с коричневым портом, являющимся дистальным портом трёхпросветного катетера, поскольку из этого отверстия, конечном итоге будет выходить проводник.

Когда мы промываем коричневый порт, как это показано здесь, необходимо зажать проводник, прежде чем отсоединить шприц.

Сейчас мы собираемся извлечь все необходимое нам оборудование, включая проводниковую иглу, стерильный проводник, скальпель и расширитель в том положении, чтобы их можно было легко схватить. J-образная кривая проводника, которая по подключичной линии следует к ногам, будет направлена в сторону сердца, как показано здесь для правой и левой стороны.

Теперь мы собираемся набрать в шприц 1%-й лидокаин с целью проведения местной анестезии кожи и надкостницы ключицы.

Все эти шприцы, содержащие стерильную жидкость, должны быть промаркированы на вашем стерильном поле. Стерильные шприцы с солевым раствором предварительно маркируются как хлорид натрия, но шприц с однопроцентным лидокаином не маркируется, следовательно, эти стерильные метки могут быть использованы для маркировки шприца с 1% лидокаином, как здесь показано.

Теперь мы используем обе наши руки, чтобы определить изгиб ключицы, основной ориентир, который необходимо определить при проведении установки подключичного катетера. После того, как вы нашли изгиб ключицы, вы определите место введения, находящиеся на расстоянии одного сантиметра в сторону дельтопекторальной борозды от изгиба ключицы. В это место мы вводим 1% лидокаин для местной анестезии, как показано здесь. Вводим настолько глубоко, пока не наступит анестезия надкостницы ключицы по ходу иглы.

Теперь иглу удаляют через проводник под тщательным контролем. Мы используем скальпель, чтобы разрезать кожу. А теперь мы продвигаем расширитель в подключичную вену через проводник для расширения хода под кожей подкожной клетчатки. Мы продвигаем расширитель вращательным движением до тех пор, пока он не окажется в центре расширителя для установки подключичной системы.

Теперь мы извлекаем расширитель, контролируя проводник. Сейчас мы вводим катетер через проводник, проводник будет выходить из коричневого порта катетера. Проводник следует ухватить за дистальный конец за коричневым портом, а затем катетер продвигается на соответствующую глубину введения, которая по правой подключичной линии составляет приблизительно 15 сантиметров от кожных покровов. Для постановки левой подключичной линии катетер следует продвигать на глубину около 17 сантиметров от поверхности кожи.

Теперь мы выводим проводник из катетера прямо внутрь оболочки проводника. Выполняя это действие, вы должны контролировать расположение катетера, чтобы убедиться, что катетер не выдернут, когда вы извлекаете проводник.

Теперь мы собираемся установить последний безыгольный коннектор на коричневый порт. Мы набираем кровь в этот коричневый порт до тех пор, пока вы не сможете увидеть ее в шприце, содержащем стерильный физиологический раствор. Затем порт промывают физиологическим раствором.

Теперь синий и белый порт будут промыты, и вам просто нужно будет отсасывать физиологический раствор до тех пор, пока вы не заметите небольшое количество крови в катетере в синем и белом канале. Затем промойте физиологическим раствором, чтобы смыть эту кровь.

Теперь мы используем бело-синюю центральную клипсу, расположенную примерно в двух сантиметрах от места введения, чтобы прикрепить центральный катетер к коже в четырех местах. Мы применяем 1% лидокаин, чтобы обезболить кожу в этих четырех местах.

Теперь мы прикрепляем пластырь Biopatch, представляющий собой пластырь, пропитанный хлоргексидином, синей стороной вверх к потолку над местом введения. Это снижает риск появления инфекций, ассоциированных с центральным венозным катетером.

Мы используем иглодержатель с изогнутой иглой для пришивания центрального катетера в этих четырех местах. Здесь для фиксации шва используют завязывание узла с помощью инструмента.

После того, как наложены швы на эти четыре участка, можно наложить стерильную окклюзионную повязку, в том числе и Biopatch, с окошком, в области места введения. Затем часть стерильной окклюзионной повязки, которая будет иметь три для отверстия центрального катетера, пройдет через эту выемку.

Затем вторая часть стерильной окклюзионной повязки с крылышками, которые пойдут под тремя портами центрального катетера центральной линии, чтобы полностью закрепить центральный катетер на месте. Затем стерильной ручкой, можно указать ваши инициалы, дату и время установки центрального катетера.

Катетеризация центральных вен

Для центрального венозного доступа чаще используют правую внутреннюю яремную вену или правую подключичную вену. Это связано с тем, что слева проходит грудной лимфатический проток и возможно его повреждение во время катетеризации. А также по внутренней левой яремной вене происходит отток крови от доминирующего полушария головного мозга. И в случае возникновения гнойных или тромботических осложнений, неврологические последствия для пациента могут быть более серьезными.

Считается, что катетеризация внутренней яремной вены сопровождается меньшим числом осложнений (пневмоторакс, тромбозы, кровотечение) по сравнению с катетеризацией подключичной вены. В то же время в каких-то случаях удобнее использовать подключичный доступ, например: при гиповолемии, двигательном возбуждении, низком артериальном давлении у больного и т.д.

Катетеризация бедренной вены ассоциируется с повышенным риском инфекционных и тромботических осложнений. И используется, как запасной вариант при невозможности выполнить центральную катетеризацию из другого доступа. Облегчить поиск вены, уменьшить риск осложнений позволяет проведение ультразвукового исследования, позволяющее уточнить индивидуальные особенности расположения венозных стволов пациента.

Внимание! Если попытка катетеризации вены закончилась неудачей, не упорствуйте и сразу позовите коллегу на помощь - часто помогает если не решить проблему, то, по крайней мере, избежать неприятностей в дальнейшем.

Пункция правой внутренней яремной вены центральным доступом

Пациента уложите на спину, руки - вдоль туловища, голову поверните влево. Для увеличения наполнения центральных вен и снижения риска воздушной эмболии придайте положение Тренделенбурга (головной конец стола опускают на 15° вниз), если конструкция кровати не позволяет это сделать - горизонтальное.

Определите положение правой сонной артерии. Внутренняя яремная вена располагается поверхностнее, латеральнее и параллельно сонной артерии. Обработайте кожу антисептиком и ограничьте место пункции стерильными салфетками. Инфильтрируйте кожу и подкожную клетчатку над передним краем грудино-ключичнососцевидной мышцы на уровне щитовидного хряща 5 мл 1% раствором лидокаина. Поисковая пункция выполняется внутримышечной иглой с целью локализовать расположение вены с минимальным риском получить значительное кровотечение при непреднамеренной пункции артерии.

Также «поисковой иглой» стоит воспользоваться, если есть коагулопатия, или игла для пункции из набора неудобна для вас, или необходимо ввести катетер большого диаметра. При наличии хороших мануальных навыков, вы, естественно, от использования «поисковой пункции» может отказаться. Левой рукой определите ход сонной артерии. Иглу введите чуть латеральнее (приблизительно 1 см) артерии под углом 45° к коже по направлению к правому соску у мужчины или правой верхней передней подвздошной ости у женщин. Продвигайте иглу медленно, поддерживая разрежение в шприце, до получения крови. Вена расположена поверхностно, поэтому не следует вводить иглу глубже 3-4 сантиметров.

Если вы не обнаружили вену, медленно извлеките иглу под кожу, поддерживая разряжение в шприце (т. к. игла могла случайно проколоть обе стенки вены). Если получить кровь не удалось, повторите попытку, взяв на этот раз направление немного медиальнее. Убедившись, что вы нашли вену, можно удалить поисковую иглу запомнив направление пункции, либо оставить ее на месте, удалив ее после попадания иглы из набора в вену. Пункция вены иглой из набора выполняется в направлении, определенном при поисковой пункции.

Пункция правой подключичной вены

Больного уложите на спину, руки - вдоль туловища, голову поверните влево. Чтобы отвести плечи назад и вниз, между лопатками положите валик. Для увеличения наполнения центральных вен и снижения риска воздушной эмболии придайте положение Тренделенбурга (головной конец стола опускают на 15° вниз), если конструкция кровати не позволяет это сделать - горизонтальное.

Нащупайте яремную вырезку грудины, грудино-ключичное и акромиально-ключичное сочленения. Далее обработайте кожу раствором антисептика и ограничьте место пункции стерильными салфетками. Точка пункции находится на 2-3см ниже ключицы, на границе средней и медиальной трети ее. Инфильтрируйте кожу и подкожную клетчатку вокруг места пункции 5-10 мл 1% раствором лидокаина.

Введите иглу через указанную точку до соприкосновения с ключицей. Постепенно продвиньте конец иглы вниз так, чтобы она оказалась сразу под ключицей. Затем поверните и направьте иглу на яремную вырезку. Медленно продвигайте иглу вперед, поддерживая разрежение в шприце, до получения крови. Срез конца иглы должен быть повернут в сторону сердца - это увеличивает вероятность правильной установки катетера. Старайтесь держать иглу параллельно плоскости кровати (во избежание пункции подключичной артерии или плевры);

Если вы не попали в вену, медленно извлеките иглу под кожу, поддерживая разряжение в шприце. Промойте иглу и убедитесь, что она проходима. Повторите попытку, взяв направление вкола немного краниальнее.

Пункция правой бедренной вены

Положение пациента на спине, с подложенным под ягодицы валиком. Ногу следует несколько отвести и развернуть кнаружи. Определите пульсацию бедренной артерии ниже паховой связки: бедренная вена располагается медиальнее. Обработайте кожу антисептиком и ограничьте место пункции стерильными салфетками. Далее инфильтрируйте кожу и подкожную клетчатку 5 мл 1 % раствором лидокаина. Надсеките кожу скальпелем с небольшим лезвием.

На 2 см ниже паховой связки определите ход бедренной артерии двумя пальцами левой руки. Иглу вводят на 1 см медиальнее бедренной артерии под углом 30° к коже и направляют ее по ходу вены, поддерживая разрежение в шприце, до получения крови. Вена обычно расположена на глубине 2-4 см от поверхности кожи. В качестве иглы удобно использовать периферический венозный катетер G14-16, предварительно убедившись, что он пропускает проводник.

Если вы не обнаружили вену, медленно извлеките иглу, поддерживая разряжение в шприце. Промойте иглу и убедитесь, что она проходима. Повторите попытку, направляя иглу немного правее или левее от первоначального места пункции.

Введение катетера по Сельдингеру

Сразу после пункции вены убедитесь, что кровь легко поступает в шприц. Отсоедините шприц, удерживая иглу на месте. Старайтесь опираться кистью на тело больного, чтобы минимизировать риск миграции иглы из просвета вены. Закройте павильон иглы пальцем во избежание попадания воздуха;

Введите в иглу гибкий конец проводника. Если возникает какое-либо сопротивление продвижению проводника, осторожно поверните его, и попробуйте продвинуть. Если это не помогло - металлический проводник удалите. Снова оцените аспирацию крови из вены. Измените угол наклона иглы или поверните ее, проверьте поступление крови в шприц. Повторите попытку. Если не удалось провести проводник из пластика, во избежание срезания, он должен удаляться обязательно вместе с иглой.

После заведения проводника в вену на половину его длины удалите иглу. Перед введением дилататора надсеките кожу скальпелем с небольшим лезвием; Введите по проводнику дилататор. Старайтесь брать дилататор пальцами ближе к коже, чтобы избежать перегиба проводника и дополнительной травмы тканей, а то и вены. Нет необходимости вводить дилататор на всю длину, достаточно создать туннель в коже и подкожной клетчатке без проникновения в просвет вены. Извлеките дилататор и введите катетер. Удалите проводник. Проведите аспирационную пробу. Свободный ток крови свидетельствует о том, что катетер находится в просвете вены.

Контроль правильного положения дистального конца яремного или подключичного катетера

Конец катетера должен находиться в полой вене. При высоком расположении катетера в верхней части полой вены, конец его может упираться в противоположную стенку вены, что затрудняет проведение инфузий и способствует формированию пристеночного тромба. Нахождение катетера в полостях сердца вызывает нарушения ритма, увеличивает риск перфорации сердца.

Установка катетера под ЭКГ контролем

Установка катетера под ЭКГ контролем позволяет оптимизировать его положение и уменьшить вероятность осложнений.

1.Катетер промывают физиологическим раствором. В катетер вводят металлический проводник, так, чтобы он не выходил за пределы катетера (на некоторых проводниках есть специальная метка). Или через заглушку катетера вводится металлическая в/м игла и катетер заполняют 7,5% раствором натрия хлорида. На иглу надевают заглушку;

2.Присоедините провод грудного отведения ―V‖ электрокардиографа или кардиоскопа к игле или проводнику с помощью зажима типа ―крокодил‖. И включите режим «грудное отведение» на регистрирующем устройстве. Или к дистальному электроду подсоединить провод правой руки и включить второе (II) отведение на кардиоскопе или кардиографе;

3. Если конец катетера находится в правом желудочке, на экране монитора видим высокоамплитудный (в 5-10 раз больше обычного) комплекс QRS. Медленно подтягивая катетер, видим снижение амплитуды комплекса QRS, но при этом зубец P остается очень высоким, что указывает на нахождение катетера в предсердии.

Дальнейшее подтягивание катетера приводит к нормализации амплитуды зубца P. Еще приблизительно на 1 см подтягиваем катетер — это и есть оптимальное положение катетера в верхней полой вене.

4. Зафиксируйте катетер к коже швом или лейкопластырем. Наложите стерильную повязку.

Рентгенологический контроль положения центрального катетера

После катетеризации внутренней яремной или подключичной вены необходимо произвести рентгенографию органов грудной клетки для подтверждения правильного расположения катетера и исключения пневмоторакса. Если больному проводится ИВЛ - рентгенография проводится сразу после катетеризации. При самостоятельном дыхании больного - через 3-4 часа. При признаках гемоторакса, пневмоторакса - рентгенография проводится немедленно.

Определение правильного положения дистального конца катетера на ретгенограмме

На рентгенограмме грудной клетки в передней проекции у взрослых конец катетера должен располагаться не более чем на 2 см ниже линии, соединяющей нижние концы ключицы. Эта линия разделяет верхнюю полую вену на два участка, расположенных ниже верхней границы перикарда и выше нее. Если катетер вводят в нижнюю полую вену, его конец должен располагаться ниже уровня диафрагмы.

Осложнения

Пункция артерии

При случайной пункции артерии прижимайте место пункции в течение 5-10 минут, затем повторите венепункцию.

Пневмоторакс/гидроторакс

У пациента, находящегося на ИВЛ, возможно развитие напряженного пневмоторакса. В этом случае даже при небольшом пневмотораксе необходимо дренирование плевральной полости. Если больной находится на самостоятельном дыхании, при небольшом пневмотораксе осуществляют динамическое наблюдение. При большом, признаках дыхательной недостаточности - дренирование плевральной полости.

Гидроторакс чаще связан с нахождением конца катетера в плевральной полости. Иногда через этот неправильно установленный катетер жидкость удается эвакуировать, опустив головной конец стола или кровати.

Смещение подключичного катетера во внутреннюю яремную вену

Положение катетера следует изменить, так как введение гипертонических растворов во внутреннюю яремную вену может вызвать венозный тромбоз.

Частые желудочковые экстрасистолы или желудочковая тахикардия

Развитие этих аритмий может указывать, что конец катетера находится прямо на трехстворчатом клапане. Подтяните катетер на несколько сантиметров назад.

Инфицирование катетера

Чаще всего происходит инфицирование Staphylococcus aureus и S. epidermidis, но у пациентов с иммунодефицитом возбудителями инфекции могут стать грамотрицательные палочки или грибки.

Явные признаки инфицирования катетера: болезненность, покраснение кожи и гнойное отделяемое в месте стояния катетера.

Возможное инфицирование катетера: при наличии лихорадки или других системных признаков сепсиса, но отсутствии признаков инфицирования в месте стояния катетера.

Пункции и катетеризации вен, в частности центральных, относятся к широко распространенным манипуляциям в практической медицине. Опыт свидетельствует, что эта манипуляция не является достаточно безопасной. Поэтому чрезвычайно важно знание топографической анатомии подключичной вены, техники выполнения этой манипуляции.

За один год в мире устанавливается более 15 миллионов центральных венозных катетеров. Среди доступных для пункции венозных притоков наиболее часто катетеризируют подключичную вену.

Впервые пункция подключичной вены была осуществлена в 1952 году Aubaniac. Им была описана методика пункции из подключичного доступа. Wilson et al. в 1962 году применили подключичный доступ для катетеризации подключичной вены, а через нее - и верхней полой вены. С этого времени чрескожная катетеризация подключичной вены стала широко использоваться для диагностических исследований и лечения. Yoffa в 1965 году внедрил в клиническую практику надключичный доступ для введения катетера в центральные вены через подключичную вену. В дальнейшем были предложены различные модификации надключичного и подключичного доступов в целях повышения вероятности успешной катетеризации и уменьшения риска осложнений. Таким образом, в настоящее время подключичная вена считается удобным сосудом для центральной венозной катетеризации.

Пункционная катетеризация центральных сосудов — это врачебная манипуляция. Пунктироваться могут подключичная вена, яремная и бедренная вены, как слева, так и справа. Центральный венозный катетер может функционировать и быть неинфицированным в течение многих недель. Это достигается путём строго соблюдения правил ухода за катетером, включая соблюдение правил асептики во время его установки, предосторожности при выполнении инфузии и инъекций.

Общий вид набора для катетеризации центральных вен:

Показания и противопоказания

Выделяют следующие показания для катетеризации центральных вен:

Сложные операции с возможной массивной кровопотерей
Операции на открытом сердце с АИК и вообще на сердце
Необходимость интенсивной терапии
Парентеральное (внутривенное) питание
Возможность измерения ЦВД (центрального венозного давления)
Возможность многократного взятия проб крови для контроля
Введение электростимулятора сердца
Рентгено - контрастные исследование сердца
Зондирование полостей сердца

Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:

Нарушение свертываемости крови
Воспалительные в месте пункции
Травма ключиц
Двухсторонний пнемоторакс и некоторые другие

Однако, нужно понимать, что противопоказания являются относительными, т.к. если катетер необходимо поставить по жизненным показаниям, то это будет сделано при любых обстоятельствах, т.к. для спасения жизни ребенка в экстренной ситуации нужен венозный доступ.

Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:

Через периферические вены верхней конечности, чаще локтевого сгиба. Преимущество в данном случае является простота исполнения, катетер проводится до устья верхней полой вены. Недостаток, что катетер может стоять не более двух - трех дне
Через подключичную вену справа или слева
Через внутреннюю яремную вену так же справа или слева

Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:

Иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 - 12 см
Далее игла убирается, по проводнику проводится катетер
После этого проводник убирается, катетер фиксируют к коже пластырем

При длительном нахождении катетера могут возникнуть следующие осложнения:

тромбирование вены
тромбирование катетера
тромбо- и воздушная эмболии
инфекционные осложнения (5 — 40%), такие как нагноение, сепсис (общее воспаление) и т.д

Именно поэтому катетеризация центральных вен требует тщательного соблюдения правил ухода и наблюдения за катетером:

Катетеризация периферических вен

Катетеризация вен является одной из самых необходимых и используемых в стационаре методик быстрого и постоянного доступа к кровеносной системе ребенка. Преимуществами катетеризации вен над другими методами доступа к кровеносной системе являются меньший риск занесения инфекции, повышенная безопасность, возможность быстрого введения лекарственных средств в различных комбинациях, питательная поддержка, инфузионная терапия, а также мониторинг венозного давления.

Катетеризация вен является процедурой, которая требует от медицинского персонала существенной подготовки. Врач и медицинская сестра должены полностью понимать суть и методику проведения, а также осложнения, которые могут возникнуть во время или после проведения процедуры.

В целом, частота осложнений колеблется в диапазоне до 15%, механические осложнения происходят у 5-19% пациентов, инфекционные осложнения у 5-26% и тромботические осложнения у 2-26% пациентов. Все эти осложнения являются потенциально опасными для жизни, поэтому, как уже было сказано выше, медицинский персонал должен иметь большой опыт работы в этой области.

В большинстве случаев и в первую очередь предпринимается периферическая венозная катетеризация, поскольку периферические вены наиболее доступны.

Катетеризация периферических вен.

Периферический внутривенный (венозный) катетер - это устройство, введенное в периферическую вену и обеспечивающее доступ в кровяное русло при следующих внутривенных манипуляциях:

Введение лекарственных препаратов пациентам, которые не могут принимать препараты орально, либо в случае необходимости быстрого и точного введения препарата в эффективной Концентрации (особенно когда препарат может изменить свои свойства при оральном приеме);
Осуществление частых курсов внутривенной терапии хроническим больным;
Струйное введение препаратов, например введение антибиотиков;
Забор крови для клинических исследований;
Доступ в кровяное русло при неотложных состояниях (быстрый венозный доступ при необходимости одновременного проведения экстренных вливаний препаратов или большой скорости введения растворов);
Переливание препаратов крови;
Парентеральное питание,
Регидратация организма,

Введение радиологических контрастных агентов для компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Периферические катетеры различаются по цветам в зависимости от диаметра просвета и длины.
Хорошо выбранный венозный доступ является существенным моментом успешной внутривенной терапии. При выборе места катетеризации необходимо учитывать предпочтения пациента, простоту доступа к месту пункции и пригодность сосуда для катетеризации.

КРИТЕРИИ ВЫБОРА ВЕНЫ:

Сначала катетеризируются дистальные вены.
Предпочтительнее сосуды крупные, мягкие и эластичные на ощупь.
Лучше использовать прямые вены, соответствующие длине катетера.

Наиболее часто катетеризируются латеральные и медиальные подкожные вены руки, промежуточные вены локтя и промежуточные вены предплечья. Иногда используются пястные и пальцевые вены при невозможности катетеризации выше перечисленных вен.

При выборе катетера необходимо ориентироваться на следующие критерии:

Диаметр вены
Необходимая скорость введения раствора;
Потенциальное время нахождения катетера в вене;
Свойства вводимого раствора.

Материал, из которого изготовлен катетер, имеет существенное значение при внутривенной терапии. При выборе оборудования для катетеризации вен предпочтение должно отдаваться современным тефлоновым и полиуретановым катетерам. Их применение существенно снижает частоту осложнений и при качественном уходе срок эксплуатации катетера значительно выше.

ЕЖЕДНЕВНЫЙ УХОД ЗА КАТЕТЕРОМ.

Необходимо помнить, что максимум внимания к выбору оборудования, процессу постановки катетера и качественный уход за ним являются главными условиями успешности проводимого лечения и профилактики осложнений. Необходимо четко соблюдать правила эксплуатации катетера.

Каждое соединение катетера - это ворота для проникновения инфекции.
Следует избегать многократного прикосновения руками к оборудованию.
Чаще менять стерильные заглушки, никогда не использовать заглушки, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.
Сразу после введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови следует промывать катетер небольшим количеством физиологического раствора.
Для профилактики тромбоза и продления функционирования катетера в вене рекомендуется дополнительно промывать катетер физиологическим раствором днем, между инфузиями.
Обязательно нужно следить за состоянием фиксирующей повязки и менять ее при необходимости.
Регулярно осматривать место пункции с целью раннего выявления осложнений. При появлении отека, покраснении, местном повышении температуры, непроходимости катетера, подтекания, а также при болезненных ощущениях при введении препаратов следует поставить в известность врача и удалите катетер.
При смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами. Существует опасность для катетера быть отрезанным, что приведет к попаданию катетера в кровеносную систему.
Информацию об объеме введенных препаратов в течение суток, скорости их введения регулярно вносится в карту наблюдения за пациентом для контроля эффективности проводимой инфузионной терапии.

Несмотря на то, что катетеризация периферических вен значительно менее опасная процедура по сравнению с катетеризацией центральных вен, она несет в себе потенциал осложнений, как и любая процедура, нарушающая целостность кожного покрова. Однако большинства осложнений можно избежать, благодаря хорошей манипуляционной технике медсестры, строгому соблюдению правил асептики и антисептики и правильному уходу за катетером.

Важно помнить, что все вышеперечисленные обязанности по уходу за катетером ложатся как на медицинский персонал, так и на взрослых, с которыми ребенок пребывает в стационаре!

Катетеризация вен - центральных и перифирических: показания, правила и алгоритм установки катетера

Катетеризация вены (центральной или периферической) является манипуляцией, позволяющей обеспечить полноценный венозный доступ к кровеносному руслу у пациентов, требующих длительных или постоянных внутривенных инфузий, а также в целях более быстрого оказания экстренной помощи.

Венозные катетеры бывают центральными и периферическими, соответственно первые используются для пунктирования центральных вен (подключичных, яремных или бедренных) и могут быть установлены только врачом реаниматологом-анестезиологом, а вторые устанавливаются в просвет периферической (локтевой) вены. Последняя манипуляция может быть выполнена не только врачом, но и медсестрой или анестезисткой.

Центральный венозный катетер представляет собой длинную гибкую трубочку (около 10-15 см), которая прочно устанавливается в просвете крупной вены. В данном случае осуществляется особый доступ, потому что центральные вены располагаются довольно глубоко, в отличие от периферических подкожных вен.

Периферический катетер представлен более короткой полой иглой с расположенной внутри тонкой иглой-стилетом, которой и осуществляется прокол кожи и венозной стенки. Впоследствии игла-стилет удаляется, и тонкий катетер остается в просвете периферической вены. Доступ к подкожной вене обычно не сложен, поэтому процедура может быть выполнена медсестрой.

Преимущества и недостатки методики

Несомненным преимуществом катетеризации является осуществление быстрого доступа к кровеносному руслу пациента. Кроме этого, при постановке катетера исключается необходимость ежедневной пункции вены с целью проведения капельных внутривенных вливаний. То есть пациенту достаточно однократно установить катетер вместо того, чтобы каждое утро вновь “колоть” вену.

Также к преимуществам можно отнести достаточную активность и подвижность больного с катетером, так как пациент может двигаться после проведения инфузии, а ограничений к движениям рукой с установленным катетером нет.

Из недостатков можно отметить невозможность длительного присутствия катетера в периферической вене (не более трех суток), а также риск возникновения осложнений (хоть и крайне низкий).

Показания для постановки катетера в вену

Часто в экстренных условиях доступ к сосудистому руслу пациента невозможно осуществить другими методами в силу многих причин (шок, коллапс, низкое АД, спавшиеся вены и др). В таком случае для спасения жизни тяжелого пациента требуется введение медикаментов так, чтобы они попали сразу в кровеносное русло. И здесь на помощь приходит катетеризация центральных вен. Таким образом, основным показанием для постановки катетера в центральную вену является оказание экстренной и неотложной помощи в условиях реанимационного отделения или палаты, где проводится интенсивная терапия пациентам с тяжелыми заболеваниями и расстройствами функций жизнедеятельности.

Иногда может осуществляться катетеризация бедренной вены, например, если врачи проводят сердечно-легочную реанимацию (искусственная вентиляция легких + непрямой массаж сердца), а еще один врач осуществляет венозный доступ, и при этом не мешает своим коллегам манипуляциями на грудной клетке. Также катетеризацию бедренной вены можно попытаться выполнить в машине скорой помощи, когда периферических вен не найти, а введение препаратов требуется в экстренном режиме.

катетеризация центральной вены

Кроме этого, для постановки центрального венозного катетера существуют следующие показания:

Проведение операции на открытом сердце, с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК).
Осуществление доступа к кровеносному руслу у тяжелых пациентов, находящихся в условиях реанимации и интенсивной терапии.
Установка электрокардиостимулятора.
Введение зонда в сердечные камеры.
Измерение центрального венозного давления (ЦВД).
Проведение рентгеноконтрастных исследований сердечно-сосудистой системы.

Установка периферического катетера показана в следующих случаях:

Раннее начало инфузионной терапии на этапе скорой медицинской помощи. При госпитализации в стационар у пациента с уже установленным катетером продолжается начатое лечение, тем самым экономится время для постановки капельницы.
Установка катетера пациентам, которым планируются обильные и/или круглосуточные вливания медикаментов и медицинских растворов (физ. раствор, глюкоза, раствор Рингера).
Внутривенные вливания пациентам хирургического стационара, когда в любой момент может потребоваться операция.
Использование внутривенного наркоза при малых оперативных вмешательствах.
Установка катетера роженицам в начале родовой деятельности для того, чтобы в родах не возникало проблем с венозным доступом.
Необходимость многократного забора венозной крови на исследования.
Переливания крови, особенно многократные.
Невозможность питания пациента через рот, и тогда с помощью венозного катетера возможно проведение парентерального питания.
Внутривенная регидратация при обезвоживании и при электролитных изменениях у пациента.

Противопоказания для проведения катетеризации вен

Установка центрального венозного катетера противопоказана в случае наличия у пациента воспалительных изменений на коже подключичной области, в случае нарушений свертываемости крови или травмы ключицы. В связи с тем, что катетеризация подключичной вены может быть осуществлена как справа, так и слева, то наличие одностороннего процесса не помешает установке катетера на здоровой стороне.

Из противопоказаний для периферического венозного катетера можно отметить наличие у пациента тромбофлебита локтевой вены, но опять же, если возникает необходимость в катетеризации, то можно осуществить манипуляцию на здоровой руке.

Как проводится процедура?

Особой подготовки к катетеризации как центральных, так и периферических вен, не требуется. Единственным условием при начале работы с катетером является полное соблюдение правил асептики и антисептики, в том числе обработка рук персонала, устанавливающего катетер, и тщательная обработка кожи в области, где будет осуществляться пункция вены. Работать с катетером, разумеется, необходимо с помощью стерильного инструментария - набора для катетеризации.

Катетеризация центральных вен

Катетеризация подключичной вены

При катетеризации подключичной вены (при “подключичке”, на сленге анестезиологов), выполняется следующий алгоритм:

катетеризация подключичной вены

Видео: катетеризация подключичной вены - обучающее видео

Катетеризация внутренней яремной вены

катетеризация внутренней яремной вены

Катетеризация внутренней яремной вены несколько отличается по технике:

Положение пациента и обезболивание то же, что и при катетеризации подключичной вены,
Врач, находясь у головы пациента, определяет место пункции - треугольник, образованный ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, но на 0.5-1 см кнаружи от грудинного края ключицы,
Вкол иглы осуществляется под углом 30-40 градусов по направлению к пупку,
Остальные шаги в проведении манипуляции те же, что и при катетеризации подключичной вены.

Катетеризация бедренной вены

Катетеризация бедренной вены от вышеописанных отличается значительно:

Пациента укладывают на спину с отведенным кнаружи бедром,
Зрительно измеряют расстояние между передней подвздошной остью и лонным сочленением (лобковым симфизом),
Полученную величину делят на три трети,
Находят границу между внутренней и средней третями,
Определяют пульсацию бедренной артерии в паховой ямке в полученной точке,
На 1-2 см ближе к половым органам находится бедренная вена,
Осуществление венозного доступа проводится с помощью иглы и проводника под углом 30-45 градусов по направлению к пупку.

Видео: катетеризация центральных вен - обучающий фильм

Из периферических вен наиболее предпочтительны в плане пункции латеральная и медиальная вена предплечья, промежуточная локтевая вена, а также вена на тыле кисти.

катетеризация периферической вены

Алгоритм введения катетера в вену на руке сводится к следующему:

После обработки рук антисептическими растворами выбирается необходимый по размеру катетер. Обычно катетеры маркируются в зависимости от размеров и имеют разную расцветку - фиолетовый цвет у самых коротких катетеров, имеющих малый диаметр, и оранжевый цвет у самых длинных с большим диаметром.
Пациенту накладывается жгут на плечо выше места катетеризации.
Пациента просят “поработать” кулаком, сжимая и разжимая пальцы.
После пальпаторного определения вены осуществляется обработка кожи антисептиком.
Проводится пункция кожи и вены иглой-стилетом.
Игла-стилет вытаскивается из вены с одновременным введением канюли катетера в вену.
Далее к катетеру подсоединяется система для внутривенных инфузий и осуществляется вливание лечебных растворов.

Видео: пункция и катетеризация локтевой вены

Уход за катетером

Для того, чтобы минимизировать риски развития осложнений, за катетером должен осуществляться правильный уход.

Во-первых, периферический катетер должен быть установлен не более, чем на трое суток. То есть, катетер может стоять в вене не более 72-х часов. Если пациенту требуется дополнительное вливание растворов, следует убрать первый катетер и поставить второй, на другой руке или в другую вену. В отличие от периферического, центральный венозный катетер может находиться в вене до двух-трех месяцев, но при условии еженедельной замены катетера на новый.

Во-вторых, заглушка на катетере должна каждые 6-8 часов промываться гепаринизированным раствором. Это необходимо для предотвращения кровяных сгустков в просвете катетера.

В-третьих, любые манипуляции с катетером должны осуществляться согласно правилам асептики и антисептики - персонал должен тщательно обрабатывать руки и работать в перчатках, а место катетеризации должно быть защищено стерильной повязкой.

В-четвертых, для предотвращения случайного обрезания катетера категорически запрещается пользоваться ножницами при работе с катетером, например, для обрезки лейкопластыря, которым повязка фиксируется к коже.

Перечисленные правила при работе с катетером позволяют значительно снизить частоту тромбоэмболических и инфекционных осложнений.

Возможны ли осложнения во время катетеризации вен?

В связи с тем, что катетеризации вен является вмешательством в организм человека, предугадать, как организм отреагирует на это вмешательство, невозможно. Разумеется, у подавляющего большинства пациентов никаких осложнений не возникает, но в крайне редких случаях такое возможно.

Так, при установке центрального катетера редкими осложнениями является повреждение соседних органов - подключичной, сонной или бедренной артерии, плечевого нервного сплетения, перфорация (прободение) плеврального купола с проникновением воздуха в плевральную полость (пневмоторакс), повреждение трахеи или пищевода. К подобного рода осложнениям относится и воздушная эмболия - проникновение в кровеносное русло пузырьков воздуха из окружающей среды. Профилактикой осложнений является технически правильное проведение катетеризации центральных вен.

При установке как центрального, так и периферического катетеров, грозными осложнениями являются тромбоэмболические и инфекционные. В первом случае возможно развитие тромбофлебитов и тромбозов, во втором - системное воспаление вплоть до сепсиса (заражения крови). Профилактикой осложнений является тщательное наблюдение за зоной катетеризации и своевременное удаление катетера при малейших местных или общих изменениях - боли по ходу катетеризированной вены, покраснение и припухлость в месте пункции, повышение температуры тела.

В заключение необходимо отметить, что в большинстве случаев катетеризация вен, особенно периферических, проходит для пациента бесследно, без каких-либо осложнений. А вот лечебное значение катетеризации сложно переоценить, потому что венозный катетер позволяет осуществлять тот объем лечения, который необходим для пациента в каждом отдельном случае.

Читайте также: