Верхняя стенка барабанной полости. Нижняя стенка барабанной полости

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 14.12.2024

барабанную полость от полости черепа. Нижняя стенка граничит с крупным кровеносным сосудом — луковицей яремной вены. В задней стенке внизу имеется отверстие, соединяющее барабанную по­лость с пещерой сосцевидного отростка.

Верхняя и нижняя стенки барабанной полости часто бывают очень тонкими, а нередко, особенно в раннем детском возрасте, в этих стенках бывают отверстия. Тогда слизистая оболочка барабан­ной полости прилегает непосредственно к мозговой оболочке или к луковице яремной вены, что представляет значительную опасность в смысле возможного перехода воспалительного процесса из бара­банной полости на мозговые оболочки или на стенки яремной вены. В толще внутренней и задней стенок барабанной полости находится канал ли­цевого нерва. Благодаря тесной анато­мической близости между этим каналом и барабанной полостью лицевой нерв может быть вовлечен в воспалительный процесс, развивающийся в среднем ухе, а при опе­рациях на среднем ухе возникает опас­ность ранения лицевого нерва.

1 — молоточек;

2 — наковальня;

В барабанной полости помещается цепь слуховых косточек (рис. 10), состоящая из молоточка, наковальни и стремени. Моло­точек имеет головку, рукоятку и два отрост­ка (короткий и длинный).


Наковальня со­стоит из тела, короткого и длинного отрост­ков. Стремя состоит из двух дужек, головки и подножной пластинки. Рукоятка молоточка вращена в фиброзный слой барабанной перепон­ки, причем нижний конец рукоятки образует в центре барабанной пе­репонки выступ — пупок, а короткий отросток образует выпячивание в передне-верхней части. Эти выступы определяют тот характерный вид, который имеет барабанная перепонка при осмотре. Головка мо­лоточка сочленяется с телом наковальни, а она своим длинным отрост­ком сочленяется с головкой стремени. Подножная пластинка стреме­ни, как было сказано, входит в овальное окно, соединяющее среднее ухо с внутренним. Определенное напряжение барабанной перепонки и цепи слуховых косточек обеспечивается двумя мышцами — натяги­вающей барабанную перепонку и стремянной. Первая из них прикре­пляется к рукоятке молоточка, а вторая — к головке стремени.

Слуховая, или евстахиева, труба представляет собой канал дли­ной (у взрослых) 3,5 см, соединяющий барабанную полость с носо­глоткой. Барабанное устье евстахиевой трубы расположено в перед­ней стенке барабанной полости, а носоглоточное — в боковой стен­ке носоглотки. Та часть евстахиевой трубы, которая прилежит к бара­банной полости, является костной, а часть, обращенная к носоглот­ке, имеет хрящевые стенки. Вся евстахиева труба выстлана мерца­тельным эпителием: движение его волосков направлено в сторону носоглотки. Стенки хрящевой части евстахиевой трубы, обычно со­прикасающиеся между собой, в момент глотания (благодаря сокра­щению глоточных мышц) расходятся, пропуская воздух из носоглот­ки в барабанную полость. У маленьких детей евстахиева труба ко­роче и просвет ее шире, чем у детей старшего возраста и у взрослых.

Сосцевидный отросток представляет собой костное образование, похожее по форме на сосок, откуда и произошло его название. Это отросток височной кости, расположенный позади ушной раковины. В толще сосцевидного отростка находятся ячейки, сообщающиеся друг с другом посредством узких щелей. Форма, величина и число этих ячеек очень изменчивы, но одна из них, самая крупная, нося­щая название пещеры (антрум), имеется постоянно. Пещера сооб­щается с барабанной полостью через отверстие в задней стенке по­следней. Пещера отделяется от полости черепа костной пластинкой, иногда очень тонкой. Ячейки сосцевидного отростка доходят ино­гда до большой венозной пазухи мозга (поперечного синуса) и от­деляются от нее также лишь тонким слоем кости.

У детей приблизительно до двух лет сосцевидный отросток еще не развит и выглядит как костный бугорок. Однако пещера сущест­вует уже у новорожденного ребенка.


Все полости среднего уха (барабанная полость, евстахиева труба и ячейки сосцевидного отростка) наполнены воздухом, а стенки их выстланы тончайшей слизистой оболочкой, являющейся продолже­нием слизистой оболочки носоглотки. Обмен воздуха в среднем ухе происходит через евстахиеву трубу: при глотательных движениях воздух из носоглотки поступает в евстахиеву трубу, а оттуда — в барабанную полость и отчасти в ячейки сосцевидного отростка.

Строение, функции внутреннего уха и его возрастные особенности.

Внутреннее ухо, или ушной лабиринт, представляет собой сис­тему каналов и полостей в толще височной кости.

Рис. 10. Слепок с костного лабиринта:

1 — преддверие; 2 — верхний полукружный канал;

3— наружный полукружный канал;

4 — задний полукружный канал; 5 — улитка

Эта система со­стоит из преддверия, полукружных каналов и улитки (см. рис. 4).

Различают костный (рис. 11) и перепончатый лабиринты, причем костный лабиринт является как бы футляром для перепончатого. Перепончатый лабиринт наполнен особой жидкостью — эндолимфой, а пространство между перепончатым и костным лабиринтами также заполнено жидкостью — перилимфой.

Преддверие составляет центральную часть лабиринта и состоит из двух перепончатых мешочков: переднего (круглого) и заднего (овального). Передний мешочек сообщается с улиткой, а задний — с полукружными каналами.

Полукружных каналов три: верхний, задний и наружный. Они рас­положены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Один из кон­цов каждого канала гладкий, а другой имеет расширение — ампулу. Преддверие и полукружные каналы образуют так называемый вести­булярный аппарат и являются пери­ферическим отделом пространственного анализатора, или органа рав­новесия. В преддверии и полукружных каналах располагаются груп­пы специфических нервных клеток, образующих концевой аппарат, или рецептор, вестибулярного нерва. В мешочках преддверия таким рецептором является отолитовый аппарат, т. е. концевые нервные клет­ки, прикрытые перепонкой, содержащей особые кристаллы — отоли­ты. В полукружных каналах рецептор состоит из специфических волосковых нервных клеток, образующих в ампуле каждого из каналов особый гребешок. Прямолинейные движения вызывают смещение ото­литов в мешочках преддверия, а вращательные (угловые) движения сопровождаются перемещением эндолимфы в полукружных каналах и влекут за собой раздражение чувствительных волосковых клеток в ампулярных гребешках. Раздражения концевого аппарата передают­ся по волокнам вестибулярного нерва в центральную нервную систе­му.

В ответ на них возникают рефлекторные реакции, которые спо­собствуют сохранению равновесия. Одной из таких рефлекторных ре­акций является лабиринтный нистагм, т. е. ритмические движения глазных яблок, состоящие из двух компонентов — быстрого отведе­ния и медленного возвращения в первоначальное положение. Направ­ление нистагма определяется по его быстрому компоненту.

Улитка представляет собой спираль­ный костный канал, идущий вокруг ко­стной колонки и образующий 2*/2 завит­ка (основной, средний и верхний), причем каждый последующий завиток меньше предыдущего, так что улитка действительно напоминает по своей форме раковину садовой улитки. Канал улитки имеет длину около 22 мм.

Рис. 11. Вертикальный разрез

через костную улитку:

1 — костная колонка;

2 — спиральный костный

гребень; 3 — преддверная

лестница; 4 — барабанная


П о всей своей длине костный канал улитки разделен на два этажа, называе­мых лестницами. Границей между ни­ми служит спиральный костный гре­бень (рис. 12) и отходящая от края этого гребня эластичная перепонка — основная мембрана (рис. 13). Верх­ний этаж носит название преддверной лестницы (которая ведет в преддверие), а оно сообщается с барабанной полостью через оваль­ное окно. Нижний этаж — барабанная лестница, которая сообщает­ся

Органы чувств

, lamina spiralis ossea. Двухслойная костная пластинка, которая начинается от стержня улитки и выступает в просвет улиткового канала. Вместе с улитковым протоком полностью разделяет канал на лестницу преддверия и барабанную лестницу. Рис. Б.

Крючок спиральной пластинки

, hamulus laminae spiralis. Свободный, загнутый кверху в виде крючка конец костной спиральной пластинки у верхушки улитки. Рис. Б.

Отверстие улитки, геликотрема

Вторичная спиральная пластинка

, lamina spiralis secundaria. Костный гребень в нижней половине первого завитка улитки, который отходит от наружной стенки спирального канала напротив костной спиральной пластинки. Таким образом, нижняя часть базилярной пластинки натянута между двумя спиральными костными гребнями. Рис. Б.

Внутренний слуховой проход

, meatus acusticus internus. Начинается на задней стенке пирамиды височной кости и имеет длину, примерно, 1 см. В нем проходят преддверно-улитковый и лицевой нервы, а также артерия и вена лабиринта. Рис. А.

Внутреннее слуховое отверстие

Дно внутреннего слухового прохода

Поперечный гребень

, crista transversa. Ориентирован в поперечном направлении и разделяет дно внутреннего слухового прохода на верхнее и нижнее поле. Рис. А.

Поле лицевого нерва

Поле улитки

, area cochleae. Обширная область, которая расположена книзу от поперечного гребня и содержит продырявленный спиральный путь. Рис. А.

Продырявленный спиральный путь

, tractus spiralis foraminosus. Соответствует спиральному каналу улитки. Содержит отверстия, через которые проходят волокна от спирального узла, формирующие улитковую часть преддверно-улиткового нерва. Рис. А.

Верхнее преддверное поле

, area vestibularis superior. Расположено латерально от поля лицевого нерва. Содержит отверстия, через которые проходят волокна эллиптически-мешотчатоампулярного нерва. Рис. А.

Нижнее преддверное поле

, area vestibularis inferior. Находится с латеральной стороны от продырявленного спирального пути. Содержит отверстия, через которые проходят волокна сферически-мешотчатого нерва. Рис. А.

Одиночное отверстие

, foramen singulare. Находится позади нижнего преддверного поля и содержит заднюю ветвь ампулярного нерва. Рис. А.

СРЕДНЕЕ УХО

Барабанная полость

, cavitas tympanica (cavum tympani). Имеет вид косо ориентированного щелевидного пространства, которое расположено кнутри от барабанной перепонки и содержит слуховые косточки. Сверху и сзади барабанная полость сообщается с сосцевидными ячейками, спереди и снизу - со слуховой трубой и далее с носоглоткой.

Покрышечная стенка

, paries tegmentalis. Костная пластинка (tegmen tympani), которая отделяет барабанную полость от полости черепа и расположена с латеральной стороны от дугообразного возвышения на передней стенке пирамиды височной кости. Рис. В.

Надбарабанное углубление

, recessus epitympanicu. Часть барабанной полости, которая дугообразно изогнута вверх и латерально, располагаясь выше уровня барабанной перепонки. Рис. В.

Купольная часть

Яремная стенка

Шиловидный выступ

, prominentia styloidea. Возвышение на нижней стенке барабанной полости, которое соответствует шиловидному отростку. Рис. В.

Лабиринтная стенка

Окно преддверия

Ямочка окна преддверия

, fossula fenestrae vestibuli. Небольшое углубление на медиальной стенке барабанной полости между молоточком и наковальней. Рис. В.

Борозда мыса

, sulcus promontorii. Находится на поверхности мыса. В ее разветвлениях лежат нервы, формирующие барабанное сплетение. Рис. В.

Верхняя стенка барабанной полости. Нижняя стенка барабанной полости

Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета, научно-исследовательская лаборатория экспериментальной и клинической детской оториноларингологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Хирургические особенности строения барабанной полости у детей от рождения до 3 лет

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2012;77(3): 24‑25

Полунин М.М., Рахманова И.В., Матроскин А.Г. Хирургические особенности строения барабанной полости у детей от рождения до 3 лет. Вестник оториноларингологии. 2012;77(3):24‑25.
Polunin MM, Rakhmanova IV, Matroskin AG. Specific surgical features of the tympanic cavity in the children under the age of 3 years. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2012;77(3):24‑25. (In Russ.).

Цель исследования - получение новых практических данных на основании проведенного сравнительного анализа анатомического строения барабанной полости у новорожденных детей и детей раннего возраста. Материал и методы: 23 макропрепарата височных костей доношенных новорожденных и 24 макропрепарата височных костей детей в возрасте от 1 года до 3 лет. Поэтапно проводились диссекции, измерения и макросъемка. Выявлены отличительные особенности строения барабанной полости новорожденных детей от детей раннего возраста.

Строение барабанной полости достаточно хорошо изучено преимущественно у взрослых. В то же время в последние годы появилась необходимость в более детальном исследовании барабанной полости у детей, в том числе и грудного возраста. Это произошло в связи с ростом числа воспалительных заболеваний среднего уха, а также их осложнений. Кроме того, в связи с развитием кохлеарной имплантации у детей даже в возрасте 1—1,5 лет появилась проблема расположения электродов в лестницах улитки. Дело в том, что с ростом среднего уха возникли случаи выхода электродов из лестниц улитки. Ряд авторов решают эту проблему, делая запас длины электродов в виде спиральной катушки.

Все эти обстоятельства побудили нас более детально изучить строение барабанной полости у детей с момента их рождения. Тем более что сведения об этом не просто скудны, а даже противоречивы.

Так, многие авторы указывают, что к моменту рождения основные размеры барабанной полости окончательно сформированы [1—3]. По мнению других авторов, барабанная полость с возрастом претерпевает некоторые изменения: меняется положение оси барабанной полости от горизонтального при рождении к вертикальному в возрасте 2—3 лет, отмечается увеличение ее вертикального размера [3, 5—7].

Оперативные вмешательства на барабанной полости требуют от отохирурга знаний ее анатомического строения с учетом возрастных особенностей. Любые новые детали в строении барабанной полости имеют существенное значение.

Цель исследования — получение новых практических данных на основании проведенного сравнительного анализа анатомического строения барабанной полости у новорожденных детей и детей раннего возраста.

Материал и методы

Материалом исследования служили 23 макропрепарата височных костей доношенных новорожденных и 24 макропрепарата височных костей детей в возрасте от 1 года до 3 лет, не имевших пороков развития. Костные макропрепараты были лишены разрушений и деформаций и представляли однородный объект исследования.

Для получения наиболее полного представления о размерах, расположении и развитии барабанной полости проводились поэтапные распилы височных костей в различных плоскостях.

Во время диссекции на каждом этапе мы проводили измерения и макросъемку.

Результаты и исследования

В результате исследования были выявлены следующие отличительные особенности строения барабанной полости новорожденных детей от детей раннего возраста:

1. У новорожденных детей дно гипотимпанума находится на уровне барабанного кольца, отсутствует клеточная система (см. рис.1, а на цв. вклейке). Рисунок 1. Макропрепарат барабанной полости новорожденного ребенка. а — удалена барабанная перепонка; б — дегисценция нижней стенки фаллопиева канала. В раннем детском возрасте глубина гипотимпанума составила 2,5±0,45 мм. На дне имелись костные гребни и мелкие воздушные клетки (см. рис. 2, а на цв. вклейке). Рисунок 2. Макропепарат барабанной перепонки ребенка 2 года 8 мес. а — срез на уровне гипотимпанума; б — дегисценция нижней стенки фаллопиева канала, в канал введен воск для контрастирования.

2. Направление оси барабанной полости у новорожденных находится почти в горизонтальной плоскости. К 2 годам угол наклона оси приближается к вертикальному.

3. По данным литературы, у детей первых лет жизни могут встречаться дегисценции стенок фаллопиева канала в барабанном отделе [6]. В нашем исследовании у новорожденных в барабанном отделе канала лицевого нерва на всех 23 макропрепаратах определялся практически идентичный дефект нижней костной стенки канала лицевого нерва над окном преддверия, начинавшийся на уровне пирамидального возвышения и по форме приближенный к вытянутому треугольнику с основанием шириной ~1 мм и длиной ~2,5 мм (см. рис. 1, б на цв. вклейке).

Необходимо отметить, что дегисценция канала не визуализируется при привычном для отохирурга осмотре барабанной полости. Для этого необходимо тщательно осмотреть верхнюю стенку ниши овального окна преддверия.

При изучении этого отрезка фаллопиева канала у детей раннего возраста определялась четкая возрастная тенденция к постепенному зарастанию выявленной дегисценции. Так, к 3 годам в 72,35% случаев дефект отсутствовал, в 27,65% случаев сохранялся щелевидный дефект протяженностью до 1 мм (см. рис. 2, б на цв. вклейке).

На основании полученных данных можно заключить, что в строении барабанной полости у новорожденных детей и детей раннего возраста имеются определенные существенные отличия, которые необходимо учитывать как при диагностике, так и при хирургическом лечении патологических процессов в среднем ухе.

Принятые сокращения:

ЭЭО — эндомеатальная эндоскопическая операция

ОМО — отомикрохирургическая операция

НСП — наружный слуховой проход

СУ — среднее ухо

БП — барабанная перепонка

ЛН — лицевой нерв

Современные научные достижения позволили значительно расширить практические возможности эндоскопических операций при некоторых заболеваниях уха. Внедрение эндоскопической хирургии способствовало развитию приоритетного направления — эндомеатальных эндоскопических операций (ЭЭО), которые имеют ряд преимуществ перед традиционными отомикрохирургическими операциями (ОМО) [1—13].

Несмотря на широкую популярность и востребованность ЭЭО, некоторые вопросы проведения данной операции требуют дальнейшего изучения и развития.

Цель исследования — на диссекционном материале височной кости с наличием интактной барабанной перепонки (БП) изучить особенности эндоскопической анатомии среднего уха (СУ).

Материал и методы

На 5 макропрепаратах височных костей (3 левых и 2 правых) с наличием интактной БП изучены особенности эндоскопической анатомии С.У. Макропрепараты были изъяты у 3 кадаверов (возраст — 40 лет, 42 года, 48 лет), не имевших каких-либо пороков развития черепа. Изъятие материала после вскрытия черепа производилось в отделении патологической анатомии городской клинической больницы № 1 Минздрава Республики Азербайджан.

При помощи секционной пилы иссекали костный фрагмент височной кости в следующих границах:

— сзади и снизу, линия распила проходила на границе между височной и затылочной костью;

— спереди, линия распила проходила вертикально через скуловой отросток височной кости;

— сверху, распил проходил над височной линией, отступя 2—2,5 см от нее;

— изнутри, линия распила проходила через верхушку пирамиды с захватом канала внутренней сонной артерии.

Дефект в височно-заушной области, образованный на месте удаленного диссекционного материала, устраняли путем заполнения пространства медицинским гипсом или ветошью.

Подготовка макропрепарата и его фиксация. Выпиленный материал промывали проточной водой и помещали в 10% раствор нейтрального формалина. В таком виде хранили при комнатной температуре до момента использования. При этом БП и все мягкотканные структуры барабанной полости сохранялись практически в неизмененном виде, включая мембрану окна улитки, нервы, связки и сухожилия. До фиксации диссекционного материала проводили его маркировку: указывались дата изъятия, пол и точный возраст исследуемого, порядковый номер, и фотографирование макропрепарата.

Фиксацию макропрепарата осуществляли путем помещения его в специальную полусферу из мягкой резины, заполненную разведенным (до сметанообразной консистенции) медицинским гипсом. До затвердения гипса костному макропрепарату придавали расположение, соответствующее его положению во время реальной операции. Исследование начинали после затвердения гипса (через 10—15 мин).

Инструменты и оборудование. Эндоскопическую анатомию СУ изучали после вскрытия барабанной полости, которая достигалась путем реализации эндомеатально-транстимпанального подхода. При этом использовали эндоскопы Karl Storz диаметром 4 мм, длиной 18 см, с углом зрения 0° и 45°. Также использовали некоторые ушные микроинструменты: щипчики, иглы, кюретки, элеваторы и наконечник отсоса. Для получения изображения на мониторе была использована видеокамера (Stryker 1088HD) с галогеновым источником света мощностью 150 Вт.

Техника эндоскопической диссекции. Диссекцию начинали после очистки НСП под контролем 0° эндоскопа. При помощи микроэлеватора, широко сепарируя кожу задней, верхней, нижней, частично передней стенок НСП, достигали края барабанной борозды. Далее, постепенно отделяя БП от края чешуи височной кости, вскрывали барабанную полость. После сепарирования БП от рукоятки молоточка тимпаномеатальный лоскут отодвигали как можно больше кпереди, тем самым обеспечивая широкий обзор почти всех анатомических структур С.У. Использование эндоскопа с углом обзора 45° на данном этапе диссекции позволило более тщательно осмотреть и некоторые структуры, расположенные в ретротимпанальном и переднем эпитимпанальном пространствах СУ.

Результаты и обсуждение

После вскрытия барабанной полости в СУ визуализировались следующие анатомические структуры: мыс, круглое окно, длинный отросток наковальни, стремя, улитковый отросток лабиринтной стенки барабанной полости, сухожилие мышцы, напрягающей БП, и тимпанальный сегмент лицевого нерва (ЛН). После резекции (кюреткой) заднего края annulus tympanicus был достигнут широкий обзор барабанной полости, позволяющий визуализировать барабанную струну, сухожилие стременной мышцы и пирамидальный отросток (рис. 1).


Рис. 1. Эндофотография (эндоскоп 0°) структур левого СУ (барабанная струна удалена). 1 — БП, 2 — тимпанальный сегмент ЛН; 3 — улитковыйотросток (processus cochleariformis) и сухожилие мышцы, напрягающей БП; 4 — промонториум; 5 — длинный отросток наковальни; 6 — стремя; 7 — сухожилие стременной мышцы; 8 — пирамидальный отросток.

На следующем этапе диссекции произведено удаление (кюреткой) латеральной стенки аттика. Использование на данном этапе эндоскопа с углом зрения 45° позволило визуализировать наковально-молоточковое сочленение, нишу круглого окна (рис. 2), горизонтальный полукружный канал и область входа в антрум (рис. 3).


Рис. 2. Эндофотография (эндоскоп 45°) структур левого СУ (задний край annulustympanicus, барабанная струна и латеральная стенка аттика удалены). 1 — БП; 2 — тимпанальный сегмент ЛН; 3 — улитковыйотросток (processus cochleariformis) и сухожилие мышцы, напрягающей БП (tendon m. tensor tympani); 4 — промонториум; 5 — длинный отросток наковальни; 6 — наковальне-молоточковое сочленение; 7 — ниша круглого окна.


Рис. 3. Эндофотография (эндоскоп 45°) структур левого СУ (задний край annulustympanicus, барабанная струна и латеральная стенка аттика удалены). 1 — горизонтальный полукружный канал и область входа в антрум; 2 — тимпанальный сегмент ЛН; 3 — улитковыйотросток (processus cochleariformis) и сухожилие мышцы, напрягающей БП; 4 — промонториум; 5 — длинный отросток наковальни; 6 — стремя; 7 — сухожилие стременной мышцы.

Удаление БП и цепи слуховых косточек (молоточка, наковальни и стремени) на дальнейшем этапе эндоскопической диссекции обеспечило панорамный обзор ряда анатомических структур СУ: тимпанального сегмента ЛН, горизонтального полукружного канала и области входа в антрум (рис. 4). Движение дистального конца эндоскопа в различных направлениях (переход горизонтальных движений в вертикальные и наоборот) позволило полностью рассмотреть эти структуры как в увеличенном виде, так и под разным углом зрения, что способствовало детальному исследованию состояния изучаемых структур. Аналогично были осмотрены труднодоступные структуры (недостаточно обозримые при ОМО), расположенные в ретротимпанальном и переднем эпитимпанальном пространствах С.У. Осмотр последних эндоскопом 45° позволил визуализировать в полной мере тимпанальное устье слуховой трубы, канал мышцы, напрягающей БП, улитковый отросток лабиринтной стенки барабанной полости и сухожилие мышцы, напрягающей БП (рис. 5).


Рис. 4. Эндофотография (эндоскоп 45°) структур левого СУ (БП и цеп слуховых косточек удалены). 1 — тимпанальный сегмент ЛН; 2 — горизонтальный полукружный канал; 3 — область входа в антрум.


Рис. 5. Эндофотография (эндоскоп 45°) структур левого СУ (БП и цеп слуховых косточек удалены). 1 — тимпанальное устье слуховой трубы; 2 — канал мышцы, напрягающей БП; 3 — улитковыйотросток (processus cochleariformis) и сухожилие мышцы, напрягающей БП.

Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют сформулировать ряд положений, которые могут являться основными в обосновании перспектив применения эндоскопов в отохирургии. Так, эндомеатально-транстимпанальная эндоскопия наряду с обеспечением панорамного обзора почти всех структур СУ позволяет визуализировать также структуры, расположенные в ретротимпанальном и переднем эпитимпанальном пространствах. Следовательно, реализация эндомеатально-транстимпанального подхода к труднодоступным анатомическим структурам (наковальне-молоточковому сочленению, тимпанальному сегменту ЛН, стремени, области входа в антрум, ниши круглого окна) предопределяет возможности проведения ЭЭО при некоторых заболеваниях СУ. ЭЭО, в силу ее возможности в обеспечении адекватной элиминации очагов поражения указанных анатомических структур, может претендовать на некоторое преимущество перед ОМО. Так, несмотря на известные разрешающие способности операционного микроскопа, не всегда удается рассмотреть глубокие и боковые карманы СУ, расположенные в ретротимпанальном и переднем эпитимпанальном пространствах. При некоторых патологических процессах, в частности холестеатоме, распространяющейся в указанные пространства, некоторые авторы предпочитают ЭЭО как в самостоятельном виде, так и в комбинации с ОМО [1—3]. Применение операционного микроскопа при этом позволяет работать двумя руками. Данная ситуация может возникнуть при удалении матрикса холестеатомы с тимпанального сегмента ЛН, стелющегося эпидермиса со слуховых косточек и/или с подножной пластинки стремени, а также при необходимости реконструкции цепи слуховых косточек. Комбинированная операция, включающая ЭЭО и ОМО, также может успешно применяться при субтотальных и тотальных перфорациях БП, благодаря чему обеспечивается восстановление целостности БП почти во всех случаях [4—7].

Применение ЭЭО в самостоятельном виде показано при краевой перфорации в передневерхнем квадранте БП [5]. Причиной возникновения сложных ситуаций в этих случаях могут являться некоторые анатомические особенности НСП, в частности наличие его косой архитектоники. Из-за наклонного проецирования верхних квадрантов БП возможности операционного микроскопа ограничиваются — не удается осуществить достаточный угловой обзор очага поражения даже при смещении головы пациента и/или изменении положения микроскопа. ЭЭО лишена указанных недостатков и обеспечивает радикальную коррекцию дефекта БП во всех случаях, устраняя при этом необходимость проведения дополнительных хирургических вмешательств (заушный разрез, расширение просвета НСП), имеющих место при ОМО [6].

В течение последнего десятилетия ЭЭО стала методом выбора также при выполнении стапедопластики [8—10] и кохлеарной имплантации [11—13]. Использование эндоскопов при данных вмешательствах обусловлено возможностью проведения малоинвазивной операции, позволяющей предотвратить повреждение структур СУ, в частности барабанной струны и ЛН.

Отмечая положительные стороны ЭЭО уха, следует отметить некоторые обстоятельства, приводящие к возможным осложнениям при работе с эндоскопами. Одним из возможных является травма ЛН, цепи слуховых косточек и интактной крыши барабанной полости (tegmen tympani). Подобного рода погрешности могут возникнуть из-за недостаточного владения техникой операции. Изучение навыков эндоскопической анатомии СУ, а также развитие необходимой зрительно-моторной координации (применительно к анатомически узким полостям) является залогом успешной работы с эндоскопами и осуществления безопасной ЭЭО.

Выводы

1. Эндомеатальная транстимпанальная эндоскопия обеспечивает оптимальный подход к большинству анатомических структур СУ.

2. Применение прямого (0°) и/или углового (45°) эндоскопов позволяет визуализировать структуры, расположенные в ретротимпанальном и переднем эпитимпанальном пространстве, что предопределяет возможности применения ЭЭО как в самостоятельном виде, так и в сочетании ее с ОМО при некоторых заболеваниях уха.

3. Знание особенностей эндоскопической анатомии СУ с позиции применения эндомеатального подхода позволяет свободно ориентироваться в барабанной полости и распознать характерные эндоскопические признаки структур СУ во время хирургического вмешательства.

2. Клиническая анатомия среднего уха: стенки барабанной

Барабанная полость

Барабанную полость можно сравнить с кубом неправильной формы объ­емом до 1 см". В ней различают шесть стенок: верхнюю, нижнюю, перед­нюю, заднюю, наружную и внутреннюю.

Стенки барабанной полости:

Верхняя стенка, или крыша барабанной полости (tegmen tympani) пред­ставлена костной пластинкой толщиной от 1 до 6 мм. Она отделяет барабан-нута полость от средней черепной ямки. В крыше имеются небольшие отвер­стия, через которые проходят сосуды, несущие кровь от твердой мозговой оболочки к слизистой оболочке среднего уха. Иногда в верхней стенке име­ются дегисценции. В этих случаях слизистая оболочка барабанной полости непосредственно примыкает к твердой мозговой оболочке.

Нижняя (яремная) стенка, или дно барабанной полости фаничит с лежащей под ней яремной ямкой, в которой располагается луковица яремной вены. Нижняя стенка может быть очень тонкой или иметь дегисценции, че­рез которые луковица вены иногда выпячивается в барабанную полость, этим объясняется возможность ранения луковицы вены при оперативном вмешательстве.

ЛОР-болезни

Передняя стенка (трубная или сонная) образована тонкой костной пластинкой, снаружи которой расположена внутренняя сонная артерия. В передней стенке имеются два отверстия, верхнее из которых узкое ведет в полуканал (semicanalis m.tensoris thympani), а нижнее широкое - в барабанное устье слуховой трубы (ostium tympanicum tubae auditivae). Кроме того перед­няя стенка пронизана тонкими канальцами (canaliculi caroticotympanici). че­рез которые проходят в барабанную полость сосуды и нервы. В ряде случаев она имеет дегисценции.

Задняя стенка (сосцевидная) 1раничит с сосцевидным отростком. В верхнем отделе этой стенки имеется широкий ход (aditus ad antrum), сооб­щающий надбарабаннос пространство (attic) с постоянной клеткой сосцевид­ного отростка - пещерой (antrum). Ниже этого хода имеется выступ - пира­мидальный отросток, от которого начинается стременная мышца (m.stapedius). На наружной поверхности пирамидальною отростка распола­гается барабанное отверстие, через которую в барабанную полость вступает барабанная струна, отходящая от лицевого нерва. В толще заднего отдела нижней стенки проходит нисходящее колено канала лицевого нерва.

Наружная (перепончатая) стенка образована барабанной перепонкой и частично в области аттика костной пластинкой, которая отходит от верх­ней костной стенки наружного слухового прохода.

Внутренняя (лабиринтная, медиальная) стенка является наружной стенкой лабиринта и отделяет его от полости среднего уха. На этой стенке в средней части имеется возвышение овачьной формы - мыс (promotorium), образованный выступом основного завитка улитки. Кзади и кверху от мыса находится ниша окна преддверия (овального окна), закрытого основанием стремени. Последнее прикреплено к краям окна посредством кольцевидной связки. Кзади и книзу от мыса располагается другая ниша, на дне которой находится окно улитки (круглое окно), ведущее в улитку и закрытое вторич­ной барабанной перепонкой. Над окном преддверия на внутренней стенке барабанной полости в направлении спереди назад проходит горизонтальное колено костного канала лицевого нерва (фаллопиева канала).

Читайте также: