Виды вмешательств в фтизиохирургии. Фтизиохирургическая доктрина
Добавил пользователь Валентин П. Обновлено: 14.12.2024
Несмотря на довольно высокую эффективность хирургии в лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза, применение этого метода в РФ и во всем мире остается очень ограниченным, в том числе по причине частого двустороннего поражения легких, низких функциональных резервов и тяжелых сопутствующих заболеваний у таких пациентов [1].
К числу наиболее тяжелых относятся случаи с тотальным разрушением одного легкого при наличии ограниченных деструктивных изменений в контралатеральном легком. Такие пациенты, по данным отечественной и зарубежной литературы, могут быть кандидатами для последовательной пневмонэктомии и операции на единственном легком резекционного или коллапсохирургического плана [2—5].
Однако частота как резекционных, так и коллапсохирургических операций на единственном легком остается на протяжении 60 лет их применения казуистически малой и является прерогативой лишь нескольких хирургических клиник.
Цель исследования — повышение эффективности лечения пациентов с деструктивным туберкулезом единственного легкого путем совершенствования коллапсохирургических операций.
Материал и методы
Пневмонэктомия с последующими коллапсохирургическими вмешательствами по поводу деструктивного туберкулеза единственного легкого выполнена у 123 пациентов: 78 (63,4%) мужчин и 45 (36,6%) женщин в возрасте от 14 до 59 лет, средний возраст 35±1,6 года. У 117 (95,1%) пациентов при поступлении в наши хирургические отделения на стороне большего поражения определен фиброзно-кавернозный туберкулез, у 1 — эмпиема плевры с циррозом легкого, у 5 — тотальная казеозная пневмония.
Фиброзно-кавернозный туберкулез со стороны меньшего поражения отмечен у 33 (26,8%) больных, очаговый туберкулез с распадом — у 31 (25,2%), кавернозный — у 29 (23,6%), туберкулемы с распадом — у 25 (20,3%), инфильтративный с распадом — у 5 (4,1%).
Срок заболевания туберкулезом, как и сроки химиотерапии до хирургического лечения, варьировал от 9 мес до 46 лет, но у 121 (98,4%) пациента составлял более 1 года. При этом 36 (29,3%) пациентов болели туберкулезом более 10 лет.
На момент хирургического лечения бактериовыделение в мокроте сохранялось у 122 (99,2%) больных. Данные о лекарственной устойчивости (ЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ) до операции получены у 117 (95,1%) пациентов, в том числе у 63 (53,8%) определена широкая лекарственная, у 46 (39,3%) — множественная лекарственная устойчивость, у 4 (3,3%) — поли- и монорезистентность.
У всех больных по данным КТ на стороне наибольшего поражения установлено тотальное обсеменение легкого с множественными кавернами. Каверны диаметром 2—4 см в наиболее пораженном легком описаны у 24 (19,5%) пациентов, 5—6 см — у 57 (46,3%), 7 см и более — у 42 (34,1%).
Осложнения легочного туберкулеза до хирургического лечения были у 114 (92,7%) больных, в том числе эмпиема плевры на стороне большего поражения у 65 (52,8%), туберкулез или дефекты грудной стенки после ранее перенесенных операций у 17 (13,8%), легочные кровотечения у 23 (18,7%), туберкулез гортани, трахеи и бронхов у 28 (22,8%), острое прогрессирование или генерализация процесса у 34 (27,6%).
Показатели внешнего дыхания оценивали по классификации В.Б. Нефедова (1988 г.). В оценке степени дыхательной недостаточности (ДН) учитывали также показатели газов крови: I степень ДН — PO2 60 —79 мм рт.ст., SaO2 90—94%; II степень ДН — PO2 40— 59 мм рт. ст., SaO2 75—89%; III степень ДН — PO2 менее 40 мм рт.ст., SaO2 менее 75%.
Отсутствие ДН выявлено при обследовании у 1 (0,8%) больного, ДН I степени — у 3 (2,4%), ДН II степени — у 40 (32,5%) и ДН III степени — у 79 (64,2%) пациентов.
Сопутствующие заболевания были у 122 (99,2%) оперированных, из них наиболее значимые — хроническая обструктивная болезнь легких и хронический бронхит у 103 (83,7%), кардиальная патология у 101 (82,1%), чаще всего легочное сердце, гепатиты или цирроз печени (38/30,9%), патология желудочно-кишечного тракта у 41 (33,3%), алкоголизм у 10 (8,1%) и сахарный диабет у 9 (7,3%).
Всем больным на стороне наибольшего поражения выполнены пневмонэктомии (58) или плевропневмонэктомии (65).
Показанием к использованию у этих пациентов коллапсохирургических операций послужило наличие ограниченных полостей без выраженных рубцовых перифокальных изменений, сочетающихся с очаговым обсеменением, делающим резекцию в пределах здоровых тканей невыполнимой, а также сохранение бактериовыделения и деструкций без тенденции к закрытию после 12 мес лечения и более, проводимого с учетом ЛУ МБТ при функциональной и технической возможности выполнения торакопластики или экстраплеврального пневмолиза (ЭПП).
К числу коллапсохирургических операций, выполненных нами у 123 пациентов, относились: ВАТС-торакопластика на стороне пневмонэктомии (патент РФ на изобретение №2428942, опубликовано 20.09.11 в бюл. №26), направленная на ликвидацию перерастяжения единственного легкого, а следовательно, оказывающая лечебное действие на легочной процесс — 63; торакомиопластика, при которой использовали широчайшую мышцу спины — 46; ВАТС-экстраплевральная торакопластика на стороне единственного легкого — 12 [6]; в 13 случаях осуществлен ЭПП с использованием надувных силиконовых баллонов (патент РФ №2338560) на стороне единственного легкого; в 2 случаях — ЭПП с миопластикой экстраплевральной полости широчайшей мышцей спины на сосудистой ножке.
У 13 больных различные виды коллапсохирургических операций с обеих сторон сочетались.
Таким образом, у 104 (84,6%) оперированных (1-я группа) применены коллапсохирургические операции только на стороне выполненной ранее пневмонэктомии и у 19 (15,4%) — на стороне единственного легкого или с обеих сторон (2-я группа). Пациенты 2-й группы отличались от пациентов 1-й группы большей распространенностью деструктивного процесса в единственном легком, что и обусловило более агрессивный хирургический подход.
Результаты
Интраоперационное осложнение во время коллапсохирургических операций возникло только у 1 (0,8%) пациента (ранение плевры во время ЭПП потребовало дополнительного дренирования плевральной полости).
Средняя продолжительность операции ЭПП составила 60,4 мин (40—100 мин). Средняя интраоперационная кровопотеря — 37,3 мл (5—100 мл).
Средняя длительность ВАТС-торакопластики составила 59,7 мин (25—155 мин), кровопотеря — 180 мл (10—800 мл).
Более травматичным вмешательством была торакомиопластика. Средняя продолжительность торакомиопластических операций 142,6 мин (25—285 мин), средняя интраоперационная кровопотеря 565,2 мл (10—2000 мл).
Послеоперационные осложнения после коллапсохирургических операций развились у 13 (9,6%) пациентов, в том числе эмпиема плевры или экстраплевральной полости у 5, прогрессирование туберкулеза у 2, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) у 1, инфаркт миокарда у 1, у 3 больных отмечен разрыв экстраплеврального баллона и у 2 — миграция дренажа.
Тридцатидневная летальность после 136 коллапсохирургических операций составила 1,5% (в 1 случае от ТЭЛА, в 1 — от инфаркта миокарда).
После заживления раны пациентов переводили во фтизиатрические отделения того же стационара, где продолжали консервативное лечение. Непосредственную эффективность оценивали при выписке из терапии через 5—6 мес после завершения хирургического этапа лечения и получения результатов от 3 до 12 анализов мокроты на МБТ методами люминесцентной микроскопии и посева (табл. 1). Полный эффект достигнут у 79,7% оперированных.
Таблица 1. Непосредственные исходы хирургического лечения у выписанных больных
Полный эффект (КВ-, БК-)
Улучшение (КВ+, БК-)
Без перемен (КВ+, БК+)
При сравнении распределения исходов в 1-й и 2-й группах различия были недостоверны, χ 2 3≈0,85, p=0,838.
Отдаленные результаты удалось изучить у 100 (84,0%) из выписанных пациентов в сроки от 1 года до 5 лет, в том числе у 16 (88,9%) из 18 выписанных больных 2-й группы.
Через 5 лет после завершения хирургического лечения частота излечения уменьшилась. Полный эффект лечения отмечен у 55 (77,5%) из 71 больного, прослеженных более 5 лет, рецидивы или обострения туберкулеза (в том числе и излеченные) наблюдались у 24 (33,8%) пациентов, из которых 11 (15,5%) умерли от туберкулеза.
Через 1, 2, 3, 4 и 5 лет были живы 96, 94,5, 87,1, 83,1 и 81,2% оперированных соответственно (табл. 2).
Таблица 2. Выживаемость больных, оперированных по поводу туберкулеза
Фактическая выживаемость оперированных обеих групп достоверных различий не имела (χ 2 5≈4,51, p=0,479).
Вопросы трудовой реабилитации изучены через 3 года после хирургического лечения у 74 пациентов, все они на момент операции были нетрудоспособны (II группа инвалидности). Через 3 года II группа инвалидности была у 36 (48,6%) оперированных, II группа с правом работать — у 4 (5,4%), III группа — у 31 (41,9%), не имели инвалидности 3 (4,1%) больных. В народном хозяйстве работали 38 (51,4%) оперированных, выполняли домашнюю работу через 3 года после хирургического лечения 67 (90,5%) больных.
Эффективность лечения туберкулеза легких с МЛУ/РУ нельзя признать удовлетворительной. Например, при лечении когорты впервые выявленных больных 2013 г. среди больных с МЛУ/РУ в странах мира в среднем достигнута эффективность 52%, а в РФ — 48% [8]. При этом, по мнению экспертов ВОЗ, риск смерти у пациентов с МЛУ/РУ в среднем в мире превышает 40% [8]. Еще более мрачным является прогноз лечения больных с ШЛУ туберкулеза. Эффективность лечения этой категории пациентов в когорте, впервые выявленных 2013 г., составила в странах мира и РФ в среднем 28% [8].
Несмотря на успехи фтизиохирургии в лечении ограниченных процессов, хирургический метод в лечении распространенного двустороннего фиброзно-кавернозного туберкулеза легких применяется казуистически редко.
В случае тотального поражения одного легкого и деструктивном процессе во втором легком большинство хирургов считают операцию не показанной [1, 9, 10], причем многие подчеркивают опасность прогрессирования деструктивного туберкулеза в единственном легком после пневмонэктомии, чему способствует его перерастяжение [4, 11, 12]. Однако также существует мнение, что пневмонэктомия и последующее проведение антибактериальной терапии благоприятно влияют в подобной ситуации на течения заболевания в целом [10].
Публикации, в которых хотя бы упоминаются операции на единственном легком по поводу туберкулеза, встречаются в отечественной и зарубежной литературе казуистически редко [2—4, 11—13], хотя сложность и низкая эффективность консервативного лечения пациентов с деструктивным туберкулезом в единственном остающемся легком подчеркивают многие авторы [11—13].
Впервые резекции единственного легкого по поводу туберкулеза у 6 пациентов описали F. Woods, N. Wilson и R. Overholt [3] в 1956 г., а первая публикация об успешном применении коллапсохирургии (торакопластика) на единственном легком у 3 больных принадлежит B. Bicford и соавт. [4].
С тех пор предложены и ограниченно применялись различные варианты хирургических операций на единственном легком: пневмонэктомия с последующей резекцией единственного легкого [3, 14, 15], резекция легкого на стороне меньшего поражения с последующей пневмонэктомией [11, 16, 17], одномоментные пневмонэктомии с экономной резекцией единственного легкого из трансстернального доступа [14], одномоментная трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха и сосудов разрушенного легкого с одномоментной резекцией остающегося легкого и последующей плевропневмонэктомией [2], одномоментная трансстернальная трансперикардиальная окклюзия культи главного бронха с резекцией единственного легкого [2], одномоментная контралатеральная трансплевральная окклюзия культи главного бронха с резекцией единственного легкого [2], искусственный пневмоторакс и торакокаустика [11], ЭПП [2, 12], экстраплевральная торакопластика [4, 14], экстраплевральная торакопластика с клапанной бронхоблокацией до или после выполнения торакопластики, микродренирование каверны [14, 18], кавернотомия [2], кавернопластики [13, 19], одномоментная трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха разрушенного легкого с ЭПП и пломбировкой поролоном на стороне остающегося легкого и последующей плевропневмонэктомией [2, 12], одномоментная трансстернальная трансперикардиальная окклюзия культи главного бронха с ЭПП и пломбировкой поролоном [2].
Наиболее частыми операциями в лечении туберкулеза единственного легкого, по данным литературы, являются его резекции, однако и эти вмешательства выполняются редко.
В 2014 г. мы обобщили [5] сведения о 132 резекциях единственного легкого, упомянутых в 27 работах. Послеоперационные осложнения при операциях по поводу туберкулеза составили в среднем 52,4%, послеоперационная летальность — 21%, а полный клинический эффект — 73,8% [5].
Гораздо более редко, чем резекции, в лечении туберкулеза единственного легкого применялись коллапсохирургические операции, причем отношение к хирургии коллапса у многих авторов неоднозначно. Так, F. Woods, N. Wilson и R. Overholt в 1956 г. [3] отмечали безрезультатность лечения туберкулеза единственного легкого искусственным пневмотораксом, торакопластикой, экстраплевральным пневмолизом и дренированием каверны. В то же время некоторые хирурги получили при операциях коллапса на единственном легком большую эффективность, чем при резекции единственного легкого [2, 13]. Большинство зарубежных авторов в последние 30 лет относились к коллапсохирургическим операциям в лечении туберкулеза вообще отрицательно и совсем их не применяли [1, 20, 21]. Только в самые последние годы появились немногочисленные публикации в англоязычной литературе, свидетельствующие о некотором возрождении интереса к хирургии коллапса [22—25].
Сведения о торакопластиках на стороне единственного легкого за 62 года с момента их первого применения единичны: в 1957 г. B. Bicford и соавт. [4] сообщили о 3 операциях, в 1983 г. Л.К. Богуш [2] — об 1, в 2002 г. В.А. Порханов [18] — о 3 операциях.
Наибольший опыт торакопластики и кавернопластики на единственном легком опубликован А.В. Елькиным [13]. После 21 торакопластики и кавернопластики летальность составила 9,5%, а эффективность в отдаленный период — 47,6%.
ЭПП с пломбировкой полости поролоном применяли в клинике ЦНИИТ Л.К. Богуш и В.Н. Наумов [2, 12], как правило, из стернотомии одномоментно с окклюзией главного бронха разрушенного легкого и последующим его удалением. После операции умерли 7 (33%) из 21 больного, оперированного с применением этапной хирургической тактики, и у 1 из выписанных операция была неэффективной.
Вообще метод ЭПП, используемый в первой половине XX века, в последующие годы из-за высокой частоты осложнений и сравнительно низкой эффективности исчез из арсенала торакальной хирургии практически полностью. Мы нашли только 4 публикации [2, 11—13], в которых приведены непосредственные и отдаленные результаты коллапсохирургических операций в лечении деструктивного туберкулеза легких, и суммировали приведенные в них данные: средняя послеоперационная летальность составила 22,4% (13 из 58 больных), эффективность в отдаленный период — 62,1% (36 случай) (табл. 3).
Таблица 3. Результаты коллапсохирургических операций, выполненных по поводу деструктивного туберкулеза единственного легкого, по данным литературы
Виды вмешательств в фтизиохирургии. Фтизиохирургическая доктрина
Для цитирования: ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ. РМЖ. 1998;17:11.
Хирургические методы используют в лечении больных туберкулезом органов дыхания более 100 лет. Разработаны методики оперативного лечения как ограниченных, так и распространенных форм туберкулеза, применяющиеся в сочетании с противотуберкулезной химиотерапией. До 1990 г. оперативное лечение преимущественно проводили при ограниченных поражениях легких. В настоящее время в связи с учащением случаев лекарственной полирезистентности микобактерий туберкулеза приоритет отдается хирургическому лечению распространенных прогрессирующих процессов в легких.
Surgical interventions are used in the treatment of patients with pulmonary tuberculosis over 100 years. Surgical techniques in combination with antituberculosis drug therapy both for restrictive and disseminated tuberculosis have been developed. Before 1990, surgery was made chiefly in restrictive pulmonary diseases. Due to the greater cases of Mycobacterium tuberculosis multiresistance, surgery for disseminated progressive processes in the lung is of high priority.
В.Н. Наумов — профессор, доктор мед.наук, руководитель отдела хирургии ЦНИИ туберкулеза РАМН
А.Я. Шайхаев — доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИ туберкулеза РАМН
К.В. Токаев — доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИ туберкулеза РАМН, Москва
V.N. Naumov — Prof., MD, Head, Department of Surgery, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences A.Ya.
A.Ya. Shaikhayev — MD, Leading Researcher, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences
K.V. Tokayev — MD, Leading Researcher, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
В России наблюдается рост показателей заболеваемости туберкулезом, в том числе с бактериовыделением, и смертности от него на 70% и более по сравнению с 1990 г. Особое значение имеет увеличение числа больных с тяжелыми остропрогрессирующими формами заболевания, первичной полирезистентностью микобактерий туберкулеза (МБТ) и вторичным иммунодефицитом, которые способствуют развитию эпидемии туберкулеза, а ее последствия, представленные в прогнозах для населения России и других стран мира, крайне неблагоприятны . Антибактериальная комбинированная полихимиотерапия при этих формах туберкулеза часто малоэффективна вследствие лекарственной резистентности МБТ, нарушений иммунитета и др. Поэтому особенно остро встает проблема повышения противоэпидемической роли фтизиохирургии, а также разработки методов спасения обреченных на неблагоприятный исход больных, как правило, молодого и среднего возраста.
Таблица 1. Виды оперативных вмешательств (в %) по поводу туберкулеза органов дыхания, проведенных в ЦНИИТ РАМН за период с 1975 по 1996 г.
Сроки выполнения
1975 - 1990 гг. (n=6416)
1992 - 1996 гг. (n=1008)
кавернопластика, торакопластика, ЛЭП)
Исторический путь развития хирургических методов лечения больных туберкулезом легких и плевры в мире и в России насчитывает более 100 лет. Хирургия туберкулеза легких стала важной проблемой во всем мире еще в доантибактериальный период. В нашей стране Н. Г. Стойко выполнял операции торакопластики, начиная с 1917 г. В 1936-1938 гг. Л.Л.Богуш в Нижнем Новгороде успешно проводил операции перевязки легочных вен, удаления доли пораженного туберкулезом легкого. К 60-м годам эпидемиологическая ситуация в Европе и Америке значительно улучшилась, и количество операций стало уменьшаться. В Советском Союзе в связи с сохраняющейся высокой распространенностью туберкулеза с 1961 г. была принята государственная программа по его хирургическому лечению. При областных противотуберкулезных диспансерах (ПТД) были открыты типовые хирургические отделения, подготовлены специалисты-фтизиохирурги.
Таблица 2. Эффективность хирургических вмешательств при туберкулезе органов дыхания, проведенных в 1992 - 1996 гг., в ЦНИИТ РАМН
Названия операций
Клинический эффект, %
Летальность, %
Количество операций по поводу торакального туберкулеза постоянно увеличивалось и к 1989 г. достигло 28 000 в год. Были разработаны методы хирургического лечения как ограниченных, так и распространенных туберкулезных поражений легких, исключая остро прогрессирующие формы, в том числе казеозную пневмонию.
Начиная с 90-х годов отмечено нарастание частоты развития остропрогрессирующих форм туберкулеза легких, включая казеозную пневмонию, плохо поддающихся противотуберкулезной терапии. Происшедшие изменения в клиническом течении туберкулеза легких потребовали коррекции хирургической тактики и разработки новых хирургических методов лечения, применимых при остропрогрессирующих формах туберкулеза.
Таблица 3. Пневмонэктомия при двустороннем туберкулезном поражении
В настоящее время фтизиохирургия должна ориентироваться в первую очередь на совершенствование методов хирургического лечения больных с заразными прогрессирующими формами туберкулеза, чтобы предотвратить рост резервуара инфекции и добиться снижения показателя смертности. Совершенствование методов химиотерапии, особенно внедрение новых программ противотуберкулезной терапии, новых мощных антибиотиков широкого спектра и иммуномодуляторов, совершенствование хирургической и анестезиологической техники, использование новых технических средств открывают новые возможности для расширения показаний к операциям у ранее бесперспективных больных, даже с двусторонними деструктивными процессами. Таким образом, сформировались условия для пересмотра хирургической тактики.
Табл. 1 показывает изменения в структуре хирургических операций у больных туберкулезом легких, проведенных в хирургическом отделе ЦНИИ туберкулеза РАМН за последние 20 лет.
Частичные, экономные и комбинированные резекции легких при ограниченных туберкулезных процессах ранее были основными во фтизиохирургической службе по стране и составляли более 80 % всех операций при туберкулезе. Показания к этим видам операций и техника их выполнения хорошо отработаны, прошли испытание временем и не претерпели существенных изменений. Общее сокращение числа частичных резекций с 27,4 до 13,9 % объясняется не столько поздней выявляемостью ограниченных форм туберкулеза (снижение роли профилактических осмотров, флюорографии), но и социально-экономическими причинами. Эффективность частичных резекций легких в нашей клинике остается на уровне 98,4 % (табл. 2) .
В арсенале фтизиохирургических вмешательств значительное место вновь приобретают нерезекционные методы лечения: варианты эндокавитарного, в том числе лазерного лечения, экстраплеврального пневмолиза (ЭПП), кавернотомия, кавернопластика, торакопластика, вскрытие полости эмпиемы, торакомиопластика, сроки выполнения которых необоснованно затягиваются на местах. Этот вид операций в нашей клинике составляет от 19,5 до 21,7 %. Основные показания к этим операциям остались прежними: большие (в том числе двусторонние) каверны на фоне обширной диссеминации как основной источник интоксикации при неэффективности полихимиотерапии и прогрессирующем течении заболевания, когда радикальные операции противопоказаны из-за распространенности процесса или ограниченности функциональных резервов пациента. В последние годы уменьшилось число пациентов, которым показана одномоментная кавернопластика. При этом наиболее часто использовались ЭПП, одно- и двухэтапные кавернотомии как самостоятельные (11 %) операции, которые не сопровождались серьезными осложнениями и у 85,7 % больных позволили прекратить бацилловыделение и стабилизировать распространенный туберкулезный процесс. Новый вариант открытого ЭПП весьма щадящий, выполняется с резекцией участков 2-3 ребер (в зоне над каверной), преимущественно из подмышечного доступа с последующим местным лечением каверны путем пункций с введением антибиотиков, использованием различных видов физического воздействия. Такие операции можно проводить в качестве предварительного эффективного лечения с целью стабилизации двустороннего туберкулезного процесса и подготовки к радикальному оперативному вмешательству на стороне основного поражения. Авторы использовали этот вид операций более чем у 40 больных, а за последние 5 лет - у 18 человек при поражении единственного легкого. Кроме того, ЭПП у 21 пациента сочетался с одномоментными этапными (в том числе комбинированными) вмешательствами на контрлатеральном легком. Разработанные в нашей клинике и используемые в настоящее время операции уникальны в мировой практике и могут сыграть еще большую роль в излечении распространенных прогрессирующих деструктивных форм туберкулеза.
Важным разделом современной фтизиохирургии является разработка методов предоперационной подготовки с целью стабилизации туберкулезного процесса, лечение сопутствующих заболеваний: интенсивное местное лечение (пункции, дренирование каверн, внутрилегочное и внутрикавитарное введение препаратов), коррекция легочно-сердечной недостаточности, компенсация сахарного диабета и др.. Прослеживается тенденция использования современных, иммунокорригирующих средств, методов экстракорпоральной детоксикации для эффективного и быстрого способа подготовки к обширным вмешательствам вплоть до плевропульмонэктомии у больных, которые ранее считались неоперабельными и некурабельными.
Классическая плеврэктомия, в том числе и с резекцией легкого, при эмпиеме плевры составила 1,2% против 2,3 % в 80-е годы.
Объясняется это не только уменьшением числа пациентов с постпневмотораксной эмпиемой плевры, но и возрастанием числа больных с хроническими экссудативными плевритами, в излечении которых роль хирургических методов часто незаслуженно принижается.
По данным ПТД, в последние годы увеличился поток больных с экссудативными плевритами среди вновь выявленных больных туберкулезом легких. Общая лечебная сеть отправляет их в ПТД, а последние практически не учитывают, что в случаях хронизации воспалительного процесса в плевре оперативное лечение (в сроки до года от начала заболевания) эффективно и позволяет полностью восстановить функцию дыхания. Поэтому фтизиохирургам следует ориентироваться на раннее (через 4 - 8 мес от момента начала заболевания) применение реконструктивных операций при хронических плевритах и начальных стадиях хронической эмпиемы плевры. Эффективность при этом достигает 98,1%. На операцию удаления легкого (пневмонэктомия, плевропневмонэктомия, доудаление остатков легкого) приходится сейчас 16,2 % вместо 13,4 % в прошлые годы. Послеоперационная летальность достигает 8,1 - 9,2%, эффективность - 86,3 %. Показания для пневмонэктомии при так называемом стабильном одностороннем распространенном деструктивном туберкулезе в настоящее время имеются значительно реже (не более 15%). Оказывается, удельный вес пневмонэктомий обусловлен ростом (до 55%) числа остропрогрессирующих форм фиброзно-кавернозного туберкулеза и его осложнений (пиопневмоторакса, легочных кровотечений), случаев полирезистентности МБТ, когда современная полихимиотерапия уже неэффективна и бесперспективна. При этом пневмонэктомия как одномоментная операция может быть выполнена только у 62,5 % пациентов. Эффективность операции удаления всего легкого при относительно стабильном варианте клинического течения составляет 92%, без летальных исходов. В остальных случаях пневмонэктомия является заключительным этапом комплексного хирургического лечения больных двусторонним осложненным прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких (табл. 3) .
Эффективность этапной пневмонэктомии составляет 82,6 % при летальности 10-12,4 % случаев (см. табл. 2). Метод более эффективен, чем одномоментная пульмонэктомия у аналогичных групп больных.
Ключевым моментом новой хирургической тактики при развившихся осложнениях, таких как бронхиальные, торакальные свищи, остеомиелиты ребер, двусторонние осложненные процессы, является трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главных бронхов и легочных сосудов на стороне основного поражения. При этом одновременно на стороне меньшего поражения (практически единственного легкого!) осуществляют такие вмешательства, как ЭПП с тампонадой, этапные кавернотомии, реже - частичные резекции. На стороне основного поражения одновременно производят вскрытие полости эмпиемы и каверны с открытой тампонадой. Для предотвращения тяжелой дыхательной недостаточности одномоментно производят трахеостомию с последующей длительной искусственной вентиляцией легких (иногда до 1 - 1,5 мес). Комплексное лечение после первого хирургического этапа, включающее использование полихимиотерапии, экстракорпоральных методов детоксикации, различных типов лазеров, УФО, парентерального питания, позволяет в большинстве случаев подготовить таких пациентов к заключительной операции - удалению легкого.
Таким образом, гармоничное применение всего арсенала фтизиохирургических вмешательств, которые могут выполняться у значительного числа нуждающихся, по нашему убеждению, позволяет значительно снизить резервуар инфекции, расширить возможности хирургического излечения наиболее тяжелой группы больных туберкулезом органов дыхания всех возрастов и определяет хирургическую тактику, соответствующую требованиям времени.
1. Богуш Л.К. Хирургическое лечение туберкулеза легких .- М., 1979.
2. Репин Ю.М. Хирургия отягощенных форм туберкулеза .- Л., 1984.
3. Перельман М.И., Стрельцов В.П., Наумов В.Н. / Органощадящие оперативные вмешательства во фтизиопульмонологии .- М., 1989 -. С.4-7.
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Пройдя регистрацию вы можете добавлять в избранное понравившиеся статьи, а также получите подборку статей по вашей специальности
Хирургическое лечение
Современная антибактериальная терапия с использованием патогенетических методов позволяет достигнуть излечения не более 75-80% впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, а при рецидивах, наличии ряда отягощающих факторов, лекарственной устойчивости МБТ - она еще ниже. В то же время современный уровень легочной хирургии и анестезиологии позволяет расширить объем хирургической помощи больным туберкулезом и добиться высокой эффективности.
Общими показаниями для направления больного туберкулезом фтизиохирургу являются;
1. туберкулемы легких при наличии в них распада, бактериовыделении, крупных размеров туберкулемы без тенденции к обратному развитию;
2. кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез, а также инфильтративный и диссеминированный туберкулез легких в фазе распада при рассасывании очагово-инфильтративных изменений, хотя бы частичном, но сохранении полости;
3. хроническая туберкулезная эмпиема, в том числе с бронхиальным свищом, панцирный плеврит или перикардит с нарушениями дыхания, кровообращения;
4. осложнения туберкулезного процесса: легочное кровотечение; спонтанный пневмоторакс, в первую очередь клапанный, а также осложненный гнойным плевритом; рубцовые стенозы бронхов; свищи между бронхом и пищеводом (редкое, но очень опасное осложнение); пневмофиброз с нагноившимися бронхоэктазами;
5. туберкулез со множественной лекарственной устойчивостью МБТ;
6. оперативные вмешательства, производимые с диагностической целью.
К. основным методам хирургического лечения относятся следующие.
Резекция легкого - один из видов хирургического вмешательства, обеспечивающий ликвидацию основного очага инфекции. Производится в нашей стране с 1947 г., когда Л. К. Богуш впервые выполнил пульмонэктомию по поводу туберкулеза.
Основные виды резекции легкого:
1. краевые, клиновидные, сегментарные резекции, многие из которых могут выполняться с использованием видеоторакоскопических методов и лазерной техники. Наиболее экономной является прецизионная резекция, когда удаляется пораженный участок (группа очагов, туберкулема) с небольшим участком легочной ткани. Иногда туберкулему удается удалить (вылущить) в пределах капсулы, не затрагивая легочную ткань;
2. лобэктомии (удаление доли) с последующей торакопластикой и без нее;
3. пневмонэктомия (пульмонэктомия), плевропульмонэктомия - удаление всего легкого, иногда вместе с плевральным мешком.
Возможно проведение билобэктомий, комбинированных резекций (удаление доли и сегмента), двусторонних ограниченных резекций (последовательно или одновременно).
1. ограниченные формы туберкулеза с распадом при отсутствии положительной динамики в первые 4-6 месяцев анти-бактериальной терапии (ограниченные резекции);
2. кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез с отсутствием динамики с одной или несколькими кавернами в одной доле легкого лобэктомия;
3. поликаверноз в пределах одного легкого, фиброзно-кавернозный туберкулез с бронхогенным обсеменением; гигантская каверна, рецидив после хирургических вмешательств; казеозная пневмония - пульмонэктомия;
4. хроническая туберкулезная эмпиема плевры с поражением легкого - плевропульмонэктомия.
Наличие лекарственной устойчивости МБТ является дополнительным показанием к хирургическому лечению. Показано хирургическое лечение и у больных туберкулезом в сочетании с сахарным диабетом ввиду медленных темпов заживления, склонности к рецидивам, быстрого развития лекарственной устойчивости МБТ. Эффективность этого метода при правильных показаниях достигает 90% (М. И. Перельман).
Торакопластика - удаление ребер. Эта операция применяется во фтизиатрии с начала XX в. В России и СССР ее усовершенствование связано с именем Н. Г. Стойко и др. При этом очаговые изменения в оставшейся части оперированного и другом легком могут рассасываться или уплотняться (рис. 53). Чаше применяют одноэтапную торакопластику с поднадкостничной резекцией задних отрезков пяти-семи ребер, иногда больше. После операции накладывают давящую повязку.
Механизм лечебного действия состоит в том, что уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки, происходит спадение легкого (коллапс), уменьшается степень эластического напряжения легочной ткани. Движения легкого ограничены вследствие нарушения целостности ребер и функции дыхательных мышц. В спавшемся легком создаются условия для заживления каверны, развивается фиброз, уменьшается всасывание токсических продуктов.
Показания: деструктивные формы туберкулеза, легочные кровотечения при невозможности выполнить резекцию, которая является операцией выбора. Торакопластика применяется также как дополнение к резекции, чтобы предупредить перерастяжение оставшейся части легкого. С этой целью может быть использован пневмоперитонеум. Иногда вместо торакопластики между грудной стенкой и отслоенным легким вместе с париетальной плеврой помещают силиконовый мешок с гелем - акстраплевральная пломбировка.
Кавернотомия - вскрытие и последующее открытое лечение каверны, являющейся основным источником интоксикации и прогрессирования процесса. В течение нескольких недель при-меняют тампонаду полости с противотуберкулезными препаратами, а также ее обработку ультразвуком или лазером.?
Показания: большие, гигантские каверны с ригидными стенками, когда другие операции противопоказаны. На заключительном этапе проводят торакопластику или мышечную пластику каверны.
Дренирование каверны - введение в каверну через прокол в грудной стенке катетера. Проводят постоянную аспирацию содержимого, вводят лекарственные вешества. Длительность лечения в среднем 2-4 месяца.
Чаще применяют как вспомогательный метод перед резекцией, торакоили кавернопластикой. В настоящее время местное лечение каверны включает более 10 технологических приемов, в том числе видеокаверноскопию, облучение лазером и др.
Кавернопластика - одномоментное ушивание полости каверны. Выполняется при больших или гигантских санированных кавернах и отсутствии БК в мокроте и смывах из каверны. Производят кавернотомию, обрабатывают стенки каверны, ушивают устья дренажных бронхов, а затем и стенки полости.
Торакостомия - формирование «окна» в грудной стенке для открытого лечения эмпиемы плевры путем вскрытия плевральной полости и подшивания кожи к краям операционной раны.
Плеврэктомия и декортикация легкого - удаление париетальной и висцеральной плевры у больных с хронической эмпиемой плевры, пиопневмотораксом, наличием массивных плевральных наложений. Иногда плеврэктомия выполняется в сочетании с резекцией легкого.
В настоящее время у больных одно- и даже двусторонним фиброзно-кавернозным туберкулезом производят комбинированные вмешательства: резекции в сочетании с торакопластикой или открытым лечением каверны, а также с искусственным пневмотораксом на другой стороне. Вмешательства чаше проводят последовательно. Новым методом является видеоторакоскопическая санация полости плевры, когда из нее удаляют гной, фибрин, казеозные массы, промывают антисептическими и противотуберкулезными препаратами. Полость плевры дренируется, производится постоянная аспирация.
Кроме того, выполняются операции по удалению казеозноизмененных лимфатических узлов корня легкого и средостения, в том числе (редко) после вакцинации БЦЖ, а также периферических (шейных, подмышечных и др.) лимфоузлов. В некоторых случаях эта операция сочетается с различной по объему резекцией легкого. Операции на бронхах (резекции и пластика) применяются при их стенозах и свищах. Возможно проведение окклюзии крупных бронхов при кровотечениях, а также распространенных процессах с целью создания ателектаза.
Чаше всего больные с деструктивными формами туберкулеза и туберкулемами направляются на консультацию к фтизиохирургу через 3-4 месяца от начала химиотерапии при ее неэффективности, а при казеозной пневмонии и раньше. Срочная госпитализация во фтизиохирургические отделения показана при значительных легочных кровотечениях, особенно рецидивирующих, спонтанном пневмотораксе типа клапанного, ранениях грудной клетки у больных туберкулезом.
В целом по данным ближайших и отдаленных результатов эффективность лечения у больных туберкулезом, отказавшихся от операции, намного ниже, чем у прооперированных.
Фтизиохирургия
раздел хирургии и фтизиатрии, посвященный разработке методов хирургического лечения туберкулеза легких.
1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг .
Смотреть что такое "Фтизиохирургия" в других словарях:
фтизиохирургия — фтизиохирургия … Орфографический словарь-справочник
фтизиохирургия — сущ., кол во синонимов: 1 • хирургия (21) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 … Словарь синонимов
фтизиохирургия — (phthisiochirurgia; фтизио + хирургия) раздел хирургии и фтизиатрии, посвященный разработке методов хирургического лечения туберкулеза легких … Большой медицинский словарь
фтизиохирургия — (1 ж), Р., Д., Пр. фтизиохирурги/и … Орфографический словарь русского языка
фтизиохирургия — фтизиохирурги/я, и … Слитно. Раздельно. Через дефис.
Фтизиатрия — (от греч. phthísis истощение, чахотка и iatréia лечение) раздел медицины, изучающий причины, механизмы развития, клинико морфологические проявления, лечение, эпидемиологию и профилактику туберкулёза. В СССР самостоятельная научно… … Большая советская энциклопедия
Фтизиатрия — I Фтизиатрия (греч. phthisis истощение, чахотка + iatreia лечение, синоним фтизиология) раздел клинической медицины, изучающий этиологию, патогенез, эпидемиологию туберкулеза, разрабатывающий методы его диагностики, лечения и профилактики, а… … Медицинская энциклопедия
хирургия — ортопраксия, десмургия Словарь русских синонимов. хирургия сущ., кол во синонимов: 21 • анапластика (1) • … Словарь синонимов
Оперативное лечение опухолей легких
Опухоли легких - это новообразования, различные по происхождению, гистологическому строению, локализации и особенностям клинического проявления. Могут протекать бессимптомно или с клиническими проявлениями. Диагностируются с помощью МРТ, рентгенологических методов, бронхоскопии, торакоскопии.
Лечение почти всегда хирургическое. Объем вмешательства зависит от клинико-рентгенологических данных. Перед принятием решения о хирургическом вмешательстве определяется стадия заболевания, риск возможных осложнений и способность организма к восстановлению после операции. Для этого проводится всестороннее обследование, которое позволяет выбрать оптимальную тактику вмешательства и предусмотреть возможные осложнения.
Описание
Оперативное вмешательство осуществляется по направлениям фтизиохирурга, пульмонолога, онколога при наличии в легких новообразований (первичных или вторичных объемных образований).
К сожалению, довольно часто новообразования развиваются бессимптомно, поэтому мы рекомендуем делать профилактическое обследование даже при отсутствии признаков заболевания. Обнаружить опухоль, как и любое другое заболевание, вовремя - значит в несколько раз увеличить вероятность полного излечения.
Обязательным поводом для обследования является наличие явных признаков заболевания:
- Кашель
- Свист и хрип в груди
- Одышка
В нашей клинике каждый пациент получает полноценную и честную информацию по поводу предстоящей операции. Благодаря высокому уровню диагностики в сочетании с современным технологичным оснащением вмешательство максимально безопасно. Реабилитационный период минимальный благодаря индивидуальному подходу.
Хирургические манипуляции проводятся в SMART-операционной стационара. Длительность и особенности воздействия определяют с учетом состояния пациента, вида и тенденций развития опухоли. Объем и характер операции рассчитывается в индивидуальном порядке с учетом результатов предварительных диагностических исследований. Операция проводится с применением высокотехнологичного SMART-оборудования последнего поколения с микроскопом и навигационной системой, что позволяет точно наметить границы удаления опухоли.
Оперативное вмешательство проводит врач высшей категории, д.м.н., профессор по специальности хирургия Дмитрий Борисович Гиллер
Гиллер Дмитрий Борисович,
д.м.н., профессор по специальности хирургия
Председатель общества торакальных хирургов Москвы и Московской области, заместитель председателя диссертационного Совета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, член диссертационного Совета Центрального НИИ туберкулеза РАМН, член европейской ассоциации торакальных хирургов (ESTS) и ассоциации торакальных хирургов Германии, рецензент Oxford Medical Case Reports, эксперт ВОЗ по вопросам фтизиохирургии.
Д.Б. Гиллер ведет активную лечебную деятельность и имеет личный опыт в проведении более 10 тысяч торакальных операций по лечению туберкулеза, онкопатологий и неспецифических заболеваний.
Опубликованный им в 2017 году в European Journal of Cardio-Thoracic Surgery личный опыт по проведению более 5,5 тысяч фтизиохирургических операций в современных работах зарубежных авторов признается самым большим в мире и сопровождается лучшими результатами лечения больных лекарственно устойчивым туберкулезом.
Читайте также: