Влияние возраста на мочевыводящие пути

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Статья посвящена особенности этиологии и клинического течения инфекции мочевыводящих путей у больных пожилого и старческого возраста. Подробно разбирается тактика антибактериальной терапии.
The paper deals with the etiology and natural history of urinary tract infections in elderly and old patients and fully considers antibiotic therapeutic policy.

С.В. Яковлев - Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
S.V. Yakovlev - I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

И нфекции мочевыводящих путей относятся к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний у человека и широко встречаются как в амбулаторной практике, так и у больных в стационаре.
В структуре госпитальных инфекций на долю инфекций мочевыводящих путей приходится около 40%.
С возрастом частота инфекций мочевыводящих путей закономерно увеличивается. Этому способствуют предрасполагающие факторы, которые в той или иной степени присутствуют у каждого пожилого человека (табл. 1) .
Инфекции мочевыводящих путей могут протекать с преимущественным вовлечением в патологический процесс того или оного органа (пиелонефрит, цистит, простатит, уретрит), или с вовлечением разных органов, или без четких признаков вовлечения в процесс почек и других отделов мочевых путей - в этом случае говорят об "инфекции мочевыводящих путей". Данный термин представляется наиболее правильным, так как при любом локальном воспалении в инфекционный процесс в системе мочеотделения в той или иной степени вовлекаются все структуры мочевыводящих путей.
Пиелонефрит и инфекции мочевыводящих путей могут быть как самостоятельными заболеваниями, так и осложнять течение различных заболеваний (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, заболевания женских половых органов, опухоли мочеполовой системы, сахарный диабет) или возникать как послеоперационные осложнения. По условиям возникновения заболевания выделяют неосложненные и осложненные инфекции мочевыводящих путей (рис. 1). Неосложненные инфекции возникают при отсутствии структурных изменений в почках и мочевыводящих путях у больных без серьезных сопутствующих заболеваний; они, как правило, наблюдаются в амбулаторной практике. Осложненные инфекции возникают у больных с различными обструктивными уропатиями (мочекаменная болезнь, аномалии развития почек, стриктуры мочеточника или уретры, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и др.), на фоне катетеризации мочевого пузыря, а также у больных с сопутствующей патологией (сахарный диабет, иммуносупрессивная терапия и др.); эти инфекции, как правило, развиваются в стационаре [2]. У больных пожилого возраста закономерно наблюдаются осложненные инфекции мочевыводящих путей.
Особое место занимает старческий пиелонефрит - основная проблема гериатрической нефрологической клиники. Его частота нарастает с каждым десятилетием жизни людей пожилого возраста, достигая на десятом десятилетии 45% у мужчин и 40% у женщин [1].
Важной в практическом отношении является проблема взаимоотношений бактериурии и пиелонефрита. Пиелонефриту обычно сопутствует или предшествует бактериурия. Она отсутствует в тех случаях, когда имеется непроходимость соответствующего мочеточника или выключенный гнойный очаг в почке. Наличие бактериурии еще не означает, что имеется пиелонефрит или что он разовьется.

Таблица 1. Патогенетические факторы, предрасполагающие к развитию инфекций мочевыводящих путей у пожилых [1]

Нарушения почечной гемодинамики
• Атеросклероз почечных артерий
• Артериальная гипертензия
• Сердечная недостаточность
• Диабетическая ангиопатия

Инфекции другой локализации
• Холецистит/холангит
• Гинекологическая инфекция (аднексит, сальпингит, эндометрит, вагинит)
• Остеомиелит

Снижение иммунитета и метаболические нарушения
• Лечение цитостатиками и преднизолоном
• Сахарный диабет
• Подагра
• Инволютивный остеопороз с гиперкальциемией и гиперкальциурией
• Инволютивные (неспецифические)
иммунодефициты

Инструментальные методы исследования

Мочевыводящих путей

• Катетеризация мочевого пузыря

• Введение рентгеноконтрастных средств

Другие факторы
• Наличие эпицистостомы
• Выпадение матки
• Длительная иммобилизация
• Недержание мочи
• Операции на мочеполовых органах

Особенности клиники и диагностики

У больных пожилого возраста наблюдаются определенные особенности клинического течения инфекций мочевыводящих путей, обусловленные сниженной реактивностью, в том числе нарушениями иммунитета и свертывающей системы, сопутствующими заболеваниями, прежде всего сахарным диабетом, аденомой предстательной железы, мочекаменной болезнью и др., психическими нарушениями со снижением критики, недостаточным соблюдением гигиены. В то же время нередко бактериурия и лейкоцитурия обусловлены неправильным сбором мочи, что приводит к гипердиагностике инфекций мочевыводящих путей.
Клиническая картина пиелонефрита в пожилом возрасте во многом зависит от общего состояния пациента и сопутствующих заболеваний. Особое влияние оказывает выраженность общедистрофических процессов, старческая, или обусловленная патологией, кахексия. На фоне кахексии клиническая картина даже гнойного и апостематозного пиелонефрита может быть скудной, характеризоваться только незначительными изменениями в анализах мочи.
У пожилых нередко отмечается проявление характерного интоксикационного синдрома, протекающего преимущественно с мозговой симптоматикой: внезапная потеря ориентировки в пространстве и во времени, нарушения равновесия, падения, недержание кала, мочи. Указанная симптоматика нередко является поводом для обращения к врачу. При появлении у пожилых пациентов мозговой симптоматики наряду с нарушением мозгового кровообращения следует иметь также в виду и возможность развития инфекции , прежде всего мочевыводящих путей.
Иногда у пожилых на фоне обострения хронического пиелонефрита развивается нормохромная анемия без признаков мегалобластоза и ретикулоцитоза. Это, как правило, направляет диагностический поиск в сторону онкологического заболевания.
Наряду с этим обострение хронического пиелонефрита у пожилых может протекать и в классическом варианте с ознобами, потливостью, болевым синдромом, высокой лихорадкой и снижением функции почек.
Обострение хронического пиелонефрита, обусловленного грамотрицательными бактериями, может быть причиной развития бактериемического шока и возникновения острой почечной недостаточности. Бактериемический шок у пожилых может иногда проявляться только выраженной артериальной гипотензией, а у больных с исходной гипертензией - нормализацией АД.
В связи с трудностью диагностики пиелонефрита у пожилых заболевание не диагностируется в 13% случаев, а гипердиагностика наблюдается в 10%. Не диагностируется пиелонефрит чаще у мужчин старше 70 лет, особенно при cопутствующей онкологической патологии. Гипердиагностика пиелонефрита чаще отмечается у женщин старше 80 лет [1].

Рисунок 1. Классификация инфекций мочевыводящих путей [2]

Наиболее частым возбудителем инфекций мочевыводящих путей является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные микроорганизмы, стафилококки и энтерококки. Роль последних микробов увеличивается при хронических процессах, а также при внутрибольничных инфекциях (табл. 2) . В отделениях интенсивной терапии, а также у больных с постоянным катетером часто выделяются Pseudomonas aeruginosa и грибы (Candida albicans, Candida spp.) [6, 7].
Примерно в 20% случаев наблюдаются микробные ассоциации, особенно у больных в стационаре и с постоянным катетером [8]. В течение болезни часто наблюдается смена возбудителя инфекционного процесса, появляются, как правило, полирезистентные формы микроорганизмов, особенно при бесконтрольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов [9]. Следует отметить, что собственная мочевая флора, присутствующая и в норме в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар очень быстро (за 2-3 суток) замещается на внутрибольничные штаммы бактерий. Поэтому инфекции, развившиеся в стационаре, оказываются значительно более тяжелыми и упорными, чем развивающиеся во внебольничных условиях.
Цистит и пиелонефрит у пожилых характеризуется рецидивирующим течением. Выделяют рецидив инфекции (если возбудителем является тот же штамм микроорганизма) и повторную инфекцию - в этом случае выделяется другой микроорганизм [4]. Рецидив чаще наблюдается в ранние сроки (до 2 недель) после окончания антибактериальной терапии, повторная инфекция, как правило, - в более поздние сроки.

Таблица 2. Микроорганизмы, вызывающие инфекцию мочевыводящих путей и пиелонефрит (%) [1, 4, 7, 9]

Отделения общего профиля

Отделения интенсивной терапии

Этиологическая диагностика

Основой диагностики инфекций мочевыводящих путей является определение достоверной бактериурии путем количественного определения бактерий в средней порции мочи, полученной при свободном мочеиспускании. В некоторых случаях (у больных с наличием мочевого катетера) достоверные результаты могут быть получены при надлобковой пункции мочевого пузыря.
Ранее считалось, что истинная бактериурия диагностируется при наличии 10 5 бактерий в 1 мл мочи. Последние данные свидетельствуют, что достоверный диагноз бактериурии может быть поставлен при меньшем количестве микробных тел в единице объема мочи (табл. 3) [4, 9]. Важным этапом этиологической диагностики инфекций мочевыводящих путей является окраска мочи по Граму, что позволяет быстро получить предварительные ориентировочные данные о характере возбудителя. Культуральное исследование мочи (посев на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности к препаратам) проводится у пожилых больных не во всех случаях: оно нецелесообразно при острых неосложненных инфекциях, при амбулаторном лечении, при наличии бессимптомной бактериурии (особенно в случае постоянного катетера) [5]. В то же время культуральное исследование обязательно при рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей и у больных в отделении интенсивной терапии. При подозрении на бактериемию (высокая лихорадка, ознобы), а также в отделении интенсивной терапии обязательно исследование крови на стерильность [9].
Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования является правильность забора мочи и крови (табл. 4) . Мочу для проведения микробиологического исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии. В случае, если больной получает антибактериальные препараты, то их следует отменить на 2-3 дня, после чего произвести исследование.

Таблица 3. Критерии истинной бактериурии в средней порции мочи, собранной при свободном мочеиспускании [4]

Тип инфекции мочевыводящих путей	Диагностическое значение (кол-во бактерий в 1 мл)
Острый неосложненный цистит у женщин • грамотрицательные бактерии • стафилококки	і 10 3 і 10 2
Острый неосложненный пиелонефрит • грамотрицательные бактерии • стафилококки	і 10 4 і 10 3
Осложненные инфекции и инфекции у мужчин	і 10 4
Пациенты с бессимптомной бактериурией	і 10 5 в двух пробах

Таблица 4. Техника забора и транспортировки проб мочи и крови для проведения микробиологического исследования

Способ забора

Техника забора

Из кубитальной вены

Кожу в месте пункции предварительно обрабатывают йодом (или йод + спирт) в течение 1 минуты с помощью ватного тампона - следует использовать концентрические движения от места пункции к периферии. Непосредственно перед забо ром крови кожу обрабатывают 70% этано лом. При проведении венепункции используют стерильные перчатки, иглу и шприц. Путем венепункции получают

как минимум 10 мл крови. Кровь собирается в шприц и вводится затем во флаконы с питательной средой; соотношение объемов крови и среды должно быть не более 1:10. Крышку флакона перед проколом иглой обрабатывают спиртом. Пробы крови следует немедленно доставить в микробиологическую лабораторию; при невозможности немедленной транспортировки

следует избегать охлаждения проб - их сле

дует инкубировать при температуре 37 ° С.

Кровь для анализа забирается до назначения антибиотиков, в крайнем случае -

непосредственно перед введением. Для получения оптимальных результатов

следует производить забор 2 проб крови из разных рук. Следует избегать забора крови из центральных катетеров.

Антибактериальная терапия инфекций мочевыводящих путей

I. Принципы терапии
Антибактериальную терапию следует проводить при наличии клинических признаков бактериальной инфекции, хотя в пожилом возрасте симптоматика может быть скудной. Профилактическое применение антибактериальных препаратов у пожилых больных, часто практикуемое при хронических инфекциях мочевыводящих путей в амбулаторной практике, должно быть ограничено, так как токсические эффекты лекарственных средств могут превышать положительный эффект терапии, в то же время радикальное излечение инфекции сомнительно. У пожилых больных в отличие от более молодых пациентов не следует безусловно стремиться к полному бактериологическому излечению (эрадикации микробов), так как это маловероятно и требует длительных курсов терапии. У пожилых больных в качестве адекватного эффекта следует считать клиническое выздоровление (уменьшение симптоматики инфекции) и уменьшение выраженности бактериурии при отсутствии бактериемии.
При выборе антибактериального препарата следует учитывать тот факт, что у больных пожилого возраста снижается функция экскреторных органов (печени и почек), что может сопровождаться появлением токсических явлений даже при применении терапевтических доз антибактериальных средств. Некоторые антибактериальные препараты нежелательны у больных пожилого возраста [3], так как риск развития нежелательных явлений превышает возможную пользу лечения (табл. 5) . Кроме того, у пожилых не рекомендуется широко применять антибактериальные средства с бактериостатическим действием (тетрациклины, сульфаниламиды, хлорамфеникол, линкомицин) из-за риска селекции устойчивых штаммов микроорганизмов и развития суперинфекции.
При выборе оптимального антибактериального средства у пожилых для лечения инфекций мочевыводящих путей в первую очередь следует учитывать следующие факторы [3].

Таблица 5. Антибактериальные средства, применение которых нежелательно больным пожилого возраста

Нежелательные явления

Б ессимптомная бактериурия

Бессимптомная бактериурия - выявление истинной бактериурии ( і 10 5 бактерий в 1 мл мочи) минимум в двух пробах при отсутствии клинической симптоматики инфекции. Она довольно часто выявляется в пожилом возрасте - у 10-15% здоровых пациентов и практически в 100% при наличии постоянного мочевого катетера. Контролируемые исследования, проведенные в последние годы, убедительно показали, что бессимптомная бактериурия у пожилых не влияет на прогноз и летальность [4, 5].

Профилактика рецидивов и повторных инфекций

У пожилых больных профилактическое применение антибактериальных препаратов нецелесообразно, учитывая тот факт, что польза такого лечения не доказана и сомнительна, а потенциальный риск осложнений (в том числе бактериальной или грибковой суперинфекции) достаточно высок [6].
В пожилом возрасте первостепенное значение в профилактике рецидивов и повторных инфекций почек имеют немедикаментозные мероприятия: адекватный питьевой режим - 1,2-1,5 л ежедневно (с осторожностью у больных с нарушенной функцией сердца), применение фитотерапии.

Таблица 6. Эмпирическая антибактериальная терапия инфекций мочевыводящих путей у больных пожилого возраста [1, 4, 5, 8]

Дополнительные данные

Средства выбора

Альтернативные средства

Таблица 7. Противомикробные средства выбора при установленном возбудителе инфекции мочевыводящих путей у больных пожилого возраста

Возрастные изменения мочеполовой системы

Процесс старения негативно сказывается на всех анатомических структурах. И система мочеотделения не является исключением. Дистрофически-дегенеративным изменениям подвергаются все органы мочеотделения: почки, почечные лоханки, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал (уретра), у мужчин - предстательная железа.

Почки

Почки относят к т.н. паренхиматозным органам. Состоят они из соединительнотканного каркаса (стромы) и функциональной ткани (паренхимы). С течением времени относительное содержание паренхимы уменьшается, а соединительной ткани - наоборот, повышается. В этом и состоит процесс склерозирования почек. Дегенерация почечной паренхимы сопровождается уменьшением количества почечных структурных элементов - нефронов, в которых образуется моча. Разумеется, это не может отразиться на качестве выделяемой мочи. Из-за нарушения концентрационной функции почек увеличивается выделение жидкости с мочой, а выделение шлаков - наоборот, снижается. Клинически это сопровождается жаждой, сухостью кожи и слизистых, нарушением работы сердца, печени, кишечника.

Почечные лоханки, мочеточники

С возрастом тонус гладкой мускулатуры мочеточников снижается. При этом возможен рефлюкс (обратный заброс) мочи из мочевого пузыря в почечную лоханку. Возникновению рефлюкса способствует увеличение просвета и извитость мочеточников в преклонном возрасте. Нарушение уродинамики (нормального тока мочи) в сочетании с ухудшением ее свойств приводит к образованию почечных камней. Со временем камни из чашечно-лоханочной системы могут мигрировать в мочеточник и закупоривать его. При этом возникает блок почки, сопровождающийся почечной коликой - сильной болью, тошнотой, рвотой.

Мочевой пузырь, уретра

Снижение тонуса гладкой мускулатуры и утолщение мочевого пузыря приводит к тому, что данный орган не может накапливать большое количество выделяющейся мочи. Это проявляется частыми мочеиспусканиями маленькими порциями. К тому же ночной диурез (объем выделившейся мочи) у пожилых превалирует над дневным, хотя в норме должно быть наоборот. А ослабление сфинктера (мышечного клапана) уретры осложняется недержанием мочи, которое тоже, как правило, отмечается в ночное время.

Простата

Аденома простаты (предстательной железы) - это тоже признак старения. Встречается у многих мужчин старше 60 лет, и проявляется ее увеличением. При этом нарушается отток мочи из мочевого пузыря. Оставшийся объем, т.н. остаточная моча, служит питательной средой для микроорганизмов, и может стать причиной урологической инфекции.

Камни, инфекции, нарушения мочеиспускания, аденома - все это вероятные, но не фатальные нарушения мочевыводящей системы в пожилом возрасте. И их можно избежать (или, по крайней мере, свести к минимуму), если проводить надлежащие профилактические меры и своевременное лечение.

Мочевой пузырь

Мочевой пузырь — это эластичный мышечный мешок. Моча накапливается в мочевом пузыре по мере поступления из мочеточников.

Мочевой пузырь постепенно увеличивается в размерах, чтобы в нем поместился возрастающий объем мочи. После наполнения мочевого пузыря в мозг передаются нервные сигналы о необходимости мочеиспускания. Во время мочеиспускания сфинктер мочевого пузыря, расположенный на выходе из мочевого пузыря (там, где из мочевого пузыря выходит мочеиспускательный канал), открывается, чтобы обеспечить отток мочи. Одновременно стенки мочевого пузыря рефлекторно сокращаются, что создает давление, которое проталкивает мочу по мочеиспускательному каналу. Произвольное сокращение мышц брюшной стенки создает дополнительное давление. Концы мочеточников в стенке мочевого пузыря остаются плотно закрытыми при сокращении мочевого пузыря, чтобы не допустить обратный отток мочи к почкам через мочеточники.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии

Влияние возраста на мочевыводящие пути

По мере старения происходит медленное, но неизменное уменьшение массы почек Почки Почки — это органы, по форме напоминающие бобы, которые занимают важное место в мочевыводящих путях. Длина каждой почки составляет примерно 12 сантиметров, а вес — около 150 граммов. Почки расположены. Прочитайте дополнительные сведения . В возрасте 30-40 лет примерно у двух третей людей (даже у тех, у кого нет заболевания почек) происходит постепенное снижение скорости фильтрации крови почками. Однако эта скорость не меняется у одной трети пожилых людей, что свидетельствует о том, что, помимо возрастных факторов, на функцию почек могут влиять другие факторы.

По мере старения происходит сужение артерий, поставляющих кровь почкам. Поскольку по суженным артериям поступает недостаточный объем крови для почек нормального размера, то размер почек может уменьшаться. Кроме того, утолщаются стенки мелких артерий, по которым кровь попадает в клубочки Введение в заболевания почечных канальцев В почках происходит фильтрация и очистка крови. Кроме того, почки поддерживают в организме баланс воды, электролитов (таких как натрий, калий, бикарбонаты и хлориды), а также питательных веществ. Прочитайте дополнительные сведения , что снижает функцию оставшихся клубочков. Вместе с этими потерями происходит снижение способности нефронов выводить продукты жизнедеятельности и многие лекарственные препараты, а также снижается способность концентрировать или разбавлять мочу и выводить кислоту.

Тем не менее, несмотря на возрастные изменения, функция почек сохраняется на достаточном уровне для удовлетворения потребностей организма. Изменения, которые происходят с возрастом, сами по себе не являются заболеванием, но эти изменения уменьшают резерв почек. Другими словами, обеим почкам может потребоваться функционировать почти на полную мощность, чтобы обеспечить все обычные функции почек. Таким образом, даже незначительное поражение одной или обеих почек может привести к утрате их функции.

Возрастные изменения мочеточников

Мочеточники Мочеточники Мочеточники — это мышечные трубчатые органы длиной около 40 сантиметров, которые прикрепляются верхним концом к почкам, а нижним концом к мочевому пузырю. (См. также Общие сведения о мочевыводящих. Прочитайте дополнительные сведения с возрастом сильно не изменяются, но с мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом происходят некоторые изменения. Уменьшается максимальное количество мочи, которое может вместить мочевой пузырь. Кроме того, ослабевает способность человека задерживать мочеиспускание после первого ощущения потребности к мочеиспусканию. Замедляется скорость оттока мочи из мочевого пузыря, а также в мочеиспускательный канал.

На протяжении всей жизни происходят нерегулярные сокращения мышечных стенок мочевого пузыря, независимо от потребности или подходящей возможности для мочеиспускания. У молодых людей большинство этих сокращений блокируются сигналами спинного и головного мозга, но с возрастом повышается количество внезапных сокращений, которые не блокируются, что иногда приводит к возникновению случаев недержания мочи Недержание мочи у взрослых Недержание мочи — это самопроизвольное испускание мочи. Недержание может происходить как у мужчин, так и у женщин в любом возрасте, но чаще встречается среди женщин и пожилых людей, затрагивая. Прочитайте дополнительные сведения

Возрастные изменения мочеиспускательного канала

У женщин мочеиспускательный канал Мочеиспускательный канал Мочеиспускательный канал представляет собой трубчатый орган, по которому моча из мочевого пузыря выводится из организма. У мужчин длина мочеиспускательного канала составляет около 20 сантиметров. Прочитайте дополнительные сведения . Поводом для этих изменений в мочеиспускательном канале женщины, возможно, является снижающийся уровень эстрогена во время менопаузы Менопауза Менопауза — это полное прекращение менструаций и, следовательно, фертильности. За несколько лет до наступления менопаузы и сразу после ее наступления уровень эстрогена колеблется в широких пределах. Прочитайте дополнительные сведения

Возрастные изменения предстательной железы

Общие сведения о мочевыводящих путях

мочеиспускательного канала Мочеиспускательный канал Мочеиспускательный канал представляет собой трубчатый орган, по которому моча из мочевого пузыря выводится из организма. У мужчин длина мочеиспускательного канала составляет около 20 сантиметров. Прочитайте дополнительные сведения

Каждая почка непрерывно вырабатывает мочу, которая затем под низким давлением поступает через мочеточник в мочевой пузырь. Из мочевого пузыря моча выводится по мочеиспускательному каналу, из организма наружу через половой член у мужчин и в области вульвы (женских наружных половых органов) у женщин. Как правило, в моче здорового человека отсутствуют бактерии и другие возбудители инфекции.

Органы мочевыделительной системы

Мочевыделительная система состоит из почек, мочеточников (трубок, которые переносят мочу из почек в мочевой пузырь), мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Травма этих органов может быть тупой (например, при дорожно-транспортном происшествии или падении) или проникающей (например, в результате выстрела или ранения ножом). Травмы могут также быть нанесены непреднамеренно во время операции.

Читайте также: