Военный глазной травматизм: причины, эпидемиология, особенности

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ленина ул., 3, Уфа, Российская Федерация, 450000

Утрата профессиональной трудоспособности при травме глаз (случай из практики)

Журнал: Вестник офтальмологии. 2015;131(6): 82‑84

В статье представлен клинический случай развития у пациента (водителя с многолетним стажем) двусторонней катаракты, отслойки сетчатки в наиболее тяжело поврежденном левом глазу в отдаленном периоде травмы обоих глаз. Установлена причинная связь этих заболеваний глаз с производственной травмой. Экспертным решением определена степень утраты профессиональной трудоспособности.

Повреждения органа зрения и их последствия по-прежнему остаются насущной проблемой офтальмологии ввиду разнообразия патологических изменений глазного яблока и его придатков. В России травма органа зрения занимает 2—3-е ранговые места в структуре причин инвалидности по зрению, составляя 16—23% первичной инвалидности [1—3]. Наиболее распространенными и тяжелыми в исходе последствиями травм глазного яблока являются катаракта (25—50% случаев) и витреоретинальная патология, которые чаще возникают в отдаленные периоды травмы и клинически проявляются безболезненной потерей зрения, не имеют признаков воспаления [1, 4]. В таких случаях при отсутствии динамического наблюдения пациентов с травмой органа зрения нередко теряется причинная связь возникших заболеваний глаз с последствиями травм, особенно производственных. Соответственно, в службе медико-социальной экспертизы (МСЭ) возникают трудности при установлении степени утраты профессиональной трудоспособности лицами, получившими повреждение здоровья в результате несчастных случаев на производстве, или признания пострадавшего инвалидом при наличии оснований.

В этой связи представляем клинический случай развития двусторонней катаракты, отслойки сетчатки в наиболее тяжело поврежденном левом глазу после производственной комбинированной травмы обоих глаз.

Материал и методы

На кафедру офтальмологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ поступило письменное обращение от руководства ФКУ «Главное бюро МСЭ по Республике Башкортостан» (от 20.01.14) с просьбой о рассмотрении медицинских документов пациента К., 1962 г. р., водителя с 30-летним стажем, в целях уточнения причинной связи заболеваний глаз с производственной травмой, произошедшей 14.02.2009.

Пациент К. предъявлял жалобы на боли и ухудшение зрения обоих глаз, головные боли, головокружение, снижение слуха после производственной травмы: 14.02.2009 в результате возгорания паров дизельного топлива в топливном баке автомашины произошел взрыв, ударной волной водителя автомашины откинуло в сторону. Зафиксированы кратковременная потеря сознания, повреждение барабанной перепонки левого уха, ожог обоих глаз и лица. Сразу после травмы пострадавший был госпитализирован в офтальмологическое отделение МУЗ ЦГБ (Новый Уренгой) с термохимическим ожогом кожи лица I—II степени; конъюнктивы и роговицы правого глаза I—II степени, левого глаза II—III степени (из акта о несчастном случае травма глаз отнесена к категории тяжелой). Проведено медикаментозное и хирургическое лечение (удаление инородных тел с конъюнктивы и роговицы, некрэктомия бульбарной конъюнктивы). Острота зрения при поступлении: ОD/ОS — 0,1/движение руки, при выписке: 0,9/0,4—0,5, без коррекции. После травмы пациент не состоял на диспансерном учете у офтальмолога.

Через год после травмы (2010 г.) мужчина снова обратился в поликлинику по месту жительства с ухудшением зрения обоих глаз, где офтальмологом была диагностирована двусторонняя возрастная катаракта. По поводу последней была произведена ультразвуковая факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) правого глаза — 11.02.2011, левого глаза — 29.05.2012. Острота зрения при выписке составила 1,0/0,5, без коррекции. Спустя год после экстракции катаракты резко ухудшилось зрение в наиболее тяжело поврежденном левом глазу. Эписклеральное пломбирование по поводу регматогенной отслойки сетчатки было проведено 10.10.2013. После операции зрение на этом глазу восстановилось только до 0,1, без коррекции.

В январе 2014 г. пострадавший был направлен в Главное бюро МСЭ по Республике Башкортостан на освидетельствование для установления степени утраты профессиональной трудоспособности (по состоянию зрительных функций пострадавшего инвалидность по зрению не установлена). Для выявления признаков стойкой утраты профессиональной трудоспособности вследствие развития посттравматических осложнений глаз в результате несчастного случая на производстве учреждением МСЭ пациент с диагнозами: последствия термохимического ожога параорбитальной области, век, конъюнктивы и роговицы правого глаза I—II степени, левого глаза II—III степени; облаковидное помутнение роговицы левого глаза; артифакия обоих глаз; оперированная отслойка сетчатки левого глаза был направлен на дополнительное обследование на кафедру офтальмологии БГМУ.

На момент осмотра общее состояние пациента удовлетворительное, ходит уверенно. Острота зрения ОД/ОС — 0,9/0,1, без коррекции. Периферические границы полей зрения справа — 55° в носовую сторону, 80° — в височную, 60° — вниз и вверх, слева соответственно 50°, 20°, 10° и 30°. Передний отрезок правого глаза спокойный. Роговица прозрачная. Артифакия. При офтальмоскопии на глазном дне патологии не выявлено. Левый глаз: послеожоговые рубцы бульбарной конъюнктивы вокруг лимба, симблефарон во внутреннем углу глаза, умеренная инъекция сосудов глазного яблока, пальпаторно умеренная болезненность глазного яблока, неинтенсивное помутнение роговицы по периферии. ИОЛ в капсульном мешке, занимает правильное положение, плавающие помутнения в стекловидном теле. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовой окраски с четкими границами, в верхневнутреннем квадранте офтальмоскопируется вал вдавления склеры, сетчатка прилежит, разрыв на «11 ч» блокирован валом. На В-скане заднего сегмента глаз от 21.01.2013 справа патологии не выявлено, слева во внутреннем сегменте зафиксирована локальная плоская отслойка сетчатки высотой 0,1 мм.

После полученной травмы пациент находился под наблюдением также у невролога и оториноларинголога с диагнозами: цереброваскулярное заболевание; энцефалопатия сложного генеза (посттравматическая, дисциркуляторная) с умеренным нарушением когнитивных функций с вестибулопатией; полисегментарный остеохондроз преимущественно пояснично-крестцового отдела позвоночника; дистрофический синдром; двусторонняя нейросенсорная тугоухость III—IV степени (через 4 мес после травмы признан инвалидом 3-й группы по слуху).

Основными нормативными документами, регламентирующими деятельность учреждений МСЭ, являются Постановление Правительства Р.Ф. № 789 от 16.10.2000 «Об утверждении Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» и Постановление Правительства Р.Ф. № 95 от 20.02.2006 «О порядке и условиях признания лица инвалидом».

Освидетельствование для установления степени утраты профессиональной трудоспособности проводится в учреждении МСЭ по обращению пострадавшего (страховщика или страхователя) при наличии документа, подтверждающего факт несчастного случая на производстве или профессионального заболевания; заключения органа государственной экспертизы условий труда о характере и условиях труда пострадавших, предшествовавших несчастному случаю на производстве или профессиональному заболеванию; заключения учреждения здравоохранения с необходимыми диагностическими, лечебными, реабилитационными мероприятиями и при личном осмотре пострадавшего. Степень утраты профессиональной трудоспособности устанавливается в процентах (от 10 до 100%) на момент освидетельствования пострадавшего в соответствии с критериями определения степени утраты профессиональной трудоспособности, утвержденными Министерством труда и социальной защиты РФ по согласованию с Министерством здравоохранения РФ.

В рассматриваемом клиническом случае в амбулаторной карте пациента имеются: запись о полученной производственной травме, произошедшей 14.02.2009, объективные данные о состоянии переднего отрезка глаз с описанием характера помутнения роговицы и рубцевания конъюнктивы слева вследствие ожога, выписки из стационара об оказании экстренной и специализированной офтальмологической помощи. В то же время, несмотря на значительную потерю зрения (на 50%) в левом глазу сразу после травмы, нет данных о диспансерном наблюдении пострадавшего. А выявленные при обращении к врачу в посттравматическом периоде заболевания: катаракта, отслойка сетчатки, сопутствующие энцефалопатия и тугоухость у 49-летнего пострадавшего специалистами были диагностированы как возрастные заболевания, а не как посттравматические осложнения.

Развитие двусторонней катаракты у данного пострадавшего в течение года после термохимического ожога следует рассматривать как отдаленные последствия воздействия на глаз химического фактора [5, 6]. Известно, что термохимические ожоги глазного яблока возникают под воздействием взрыва, как правило, емкостей, содержащих горячие и химически активные вещества. Эти поражения опасны накоплением в термически обожженной ткани высокой концентрации химически активного вещества, которое вывести промыванием конъюнктивального мешка или разрушить нейтрализаторами практически невозможно. В таких случаях агрессивное вещество легко проникает через термически обожженную роговицу в переднюю камеру, повреждая внутриглазные структуры, преимущественно радужку, дренажную систему и хрусталик [5, 7]. Кроме того, термохимические поражения глазного яблока, возникающие в подавляющем большинстве случаев в результате взрывов, довольно часто комбинируются с контузией [5, 7]. В свою очередь, контузии глазного яблока средней и тяжелой степени нередко осложняются развитием катаракты, тяжелым поражением сетчатки [4, 7].

О комбинированном термохимическом поражении и контузии глаз взрывной волной в нашем случае свидетельствуют удаление множественных инородных тел, внедрившихся в конъюнктиву и роговицу, некрэктомия бульбарной конъюнктивы, кратковременная потеря сознания, повреждение барабанной перепонки левого уха и отслоение сетчатки в наиболее тяжело поврежденном левом глазу.

Следует отметить, что до травмы у пациента острота зрения обоих глаз была 1,0. Согласно приказу Минздрава СССР № 555 от 29.09.1989 «Управление наземными транспортными средствами» и приказу Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ № 90 от 14.03.1996 «О порядке проведения предварительных и периодических осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии», водитель проходил периодические медицинские осмотры (обследование), патологии хрусталика и сетчатки выявлено не было (из амбулаторной карты ГБУЗ РБ «Поликлиника № 46» Уфы от 21.10.2004).

На основании результатов анализа медицинской документации, жалоб на снижение зрения и слуха, головные боли, головокружение, факта получения производственной травмы ударной волной от взрыва дизельного топлива в топливном баке автомашины с поражением головы, органов слуха и зрения, развития двусторонней катаракты после комбинированной травмы обоих глаз, зафиксированной отслойки сетчатки в наиболее тяжело поврежденном левом глазу, энцефалопатии и тугоухости, проведенных лечебных и реабилитационных мероприятий, объективных данных органа зрения и общего состояния пациента на момент осмотра, высокой остроты зрения до травмы, а также профессии пациента (водитель с многолетним стажем) решением консилиума врачей установлена причинная связь указанных выше заболеваний глаз с последствиями производственной травмы.

Решением экспертной комиссии на основе полученных документов и сведений, личного осмотра пострадавшего установлена степень утраты профессиональной трудоспособности до 30%.

Из изложенного выше следует, что своевременная диспансеризация пострадавшего в данном случае с периодическим осмотром как переднего, так и заднего отрезков глаз в раннем периоде травмы позволила бы наблюдать за развитием двусторонней катаракты, возникшей после травмы, выявить и устранить (профилактическая лазеркоагуляция сетчатки) причины, способствующие развитию отслойки сетчатки, сохраняя профессиональную трудоспособность.

Заключение

Для профилактики развития посттравматических осложнений и/или установления причинной связи заболеваний глаз с травмой и ее последствиями офтальмологам необходимо проводить диспансеризацию пострадавших, при выявлении патологии осуществлять реабилитационные мероприятия с внесением полученных результатов в медицинские карты пациента.

Механические повреждения глаз

Механические повреждения глаз включают ранения и тупые травмы глазного яблока, его придаточного аппарата и костного ложа. Механические повреждения могут сопровождаться кровоизлияниями в мягкие ткани и структуры глаза, подкожной эмфиземой, выпадением внутриглазных оболочек, воспалением, снижением зрения, размозжением глаза. Диагностика механических повреждений глаз основывается на данных осмотра пострадавшего офтальмохирургом, нейрохирургом, отоларингологом, челюстно-лицевым хирургом; рентгенографии орбиты, биомикроскопии, офтальмоскопии, ультразвуковой эхографии и биометрии, пробы с флюоресцеином и др. Способ лечения механических повреждений глаз зависит от характера и объема травмы, а также развившихся осложнений.

Общие сведения

Ввиду своего поверхностного расположения на лице, глаза чрезвычайно уязвимы к различного рода повреждениям - механическим травмам, ожогам, внедрению инородных тел и пр. Механические повреждения глаз довольно часто влекут за собой осложнения инвалидизирующего характера: ослабление зрения или слепоту, функциональную гибель глазного яблока.

Тяжелые травмы глаз чаще случаются у мужчин (90%), чем у женщин (10%). Около 60% повреждений органа зрения получают взрослые в возрасте до 40 лет; 22% травмированных составляют дети до 16 лет. По статистике, среди травм органа зрения первое место занимают инородные тела глаза; второе - ушибы, контузии глаза и тупые травмы; третье - ожоги глаз.

Классификация

В офтальмологии механические повреждения глаз классифицируются по механизму возникновения, локализации, степени тяжести. По механизму травмирующего действия различают ранения, тупые травмы глаза (контузии, сотрясения). В свою очередь, ранения глаза могут быть непроникающими, проникающими и сквозными; неинфицированными и инфицированными; с внедрением или без внедрения инородного тела; с выпадением и без выпадения оболочек глаза.

По локализации повреждений выделяют травмы защитного аппарата глаза (век, орбиты, слезного аппарата), глазного яблока, сочетанные повреждения придатков и внутренних структур глаза, комбинированные механические повреждения глаз и других областей лица.

Степень механических повреждений глаз зависит от вида травмирующего объекта, а также силы и скорости воздействия. По тяжести глазной травмы выделяют:

легкие повреждения, обусловленные попаданием инородных тел на конъюнктиву или поверхность роговицы, ожогами I—II ст., несквозными ранениями и гематомами век, временной офтальмией и др.
повреждения средней тяжести, характеризующиеся явлениями резко выраженного конъюнктивита и помутнениями роговицы; разрывом или частичным отрывом века; ожогами век и глазного яблока II—IIIA ст.; непрободным ранением глазного яблока.
тяжелые повреждения, сопровождающиеся прободным ранением глазного яблока; ранениями век со значительными дефектами ткани; контузией глазного яблока с повреждением более 50% его поверхности; снижением зрения вследствие разрыва внутренних оболочек, травмы хрусталика, отслойки сетчатки, кровоизлияний в полость глаза; повреждением костей глазницы и экзофтальмом; ожогами IIIБ—IV ст.

По обстоятельствам и условиям возникновения механических повреждений глаз различают промышленный, сельскохозяйственный, бытовой, детский и военный травматизм.

Причины

Поверхностные травмы глаза часто происходят при повреждениях век, конъюнктивы или роговой оболочки ногтем, контактной линзой, частями одежды, ветками деревьев.

Тупые механические повреждения глаз могут возникать при ударе по глазному яблоку или лицевому скелету объемным предметом (кулаком, мячом, палкой, камнем и др.), при падении на твердый предмет. Тупые травмы нередко сопровождаются кровоизлияниями в ткани век и глаза, переломами стенок орбиты, контузией глаза. Тупые механические повреждения глаз часто сочетаются с закрытой черепно-мозговой травмой.

Проникающие ранения глаз обусловлены механическим повреждением век или глазного яблока острыми предметами (канцелярскими и столовыми приборами, деревянными, металлическими или стеклянными осколками, проволокой и т. д.). При осколочных ранениях нередко отмечается внедрение инородного тела внутрь глаза.

Симптомы

Тупые травмы глаза

Субъективные ощущения при механических повреждениях глаз не всегда соответствуют реальной тяжести травмы, поэтому при любых глазных травмах необходима консультация офтальмолога. Тупые травмы глаза сопровождаются различного рода кровоизлияниями: гематомами век, ретробульбарными гематомами, субконъюнктивальными геморрагиями, гифемой, кровоизлияниями в радужку, гемофтальмом, преретинальными, ретинальными, субретинальными и субхориоидальными кровоизлияниями.

При контузии радужки может развиться травматический мидриаз, обусловленный парезом сфинктера. При этом утрачивается реакция зрачка на свет, отмечается увеличение диаметра зрачка до 7-10 мм. Субъективно ощущается светобоязнь, понижение остроты зрения. При парезе цилиарной мышцы развивается расстройство аккомодации. Сильные механические удары могут привести к частичному или полному отрыву радужки (иридодиализу), повреждению сосудов радужной оболочки и развитию гифемы - скоплению крови в передней камере глаза.

Механическое повреждение глаза с травмирующим воздействием на хрусталик, как правило, сопровождается его помутнениями различной степени выраженности. При сохранности капсулы хрусталика происходит развитие субкапсулярной катаракты. В случае травмы связочного аппарата, удерживающего хрусталик, может возникнуть сублюксация (подвывих) хрусталика, который приводит к расстройству аккомодации и развитию хрусталикового астигматизма. При тяжелых травмах хрусталика происходит его люксация (вывих) в переднюю камеру, стекловидное тело, под конъюнктиву. Если сместившийся хрусталик затрудняет отток водянистой влаги из передней камеры глаза, может развиться вторичная факотопическая глаукома.

При кровоизлияниях в стекловидное тело (гемофтальме) в дальнейшем может возникать тракционная отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва. Нередко следствием тупого механического повреждения глаза служат разрывы сетчатки. Достаточно часто контузионные травмы глаза приводят к субконъюнктивальным разрывам склеры, для которых характерны гемофтальм, гипотония глазного яблока, отеки век и конъюнктивы, птоз, экзофтальм. В постконтузионном периоде нередко возникают ириты и иридоциклиты.

Ранения глазного яблока

При непроникающих ранениях глазного яблока целостность роговой и склеральной оболочек глаза не нарушается. При этом чаще всего происходит поверхностное повреждение эпителия роговицы, что создает условия для инфицирования - развития травматического кератита, эрозии роговицы. Субъективно непроникающие механические повреждения сопровождаются резкой болью в глазу, слезотечением, светобоязнью. Глубокое проникновение инородных тел в роговичные слои может приводить к рубцеванию и образованию бельма.

К признакам проникающего ранения роговицы и склеры относят: зияющую рану, в которую выпадают радужка, цилиарное или стекловидное тела; наличие отверстия в радужке, наличие внутриглазного инородного тела, гипотонию, гифему, гемофтальм, изменение формы зрачка, помутнение хрусталика, понижение остроты зрения различной степени.

Проникающие механические повреждения глаз опасны не только сами по себе, но и их осложнениями: развитием иридоциклита, нейроретинита, увеита, эндофтальмита, панофтальмита, внутричерепных осложнений и др. Нередко при проникающих ранениях развивается симпатическая офтальмия, характеризующаяся вялотекущим серозным иридоциклитом или невритом зрительного нерва неповрежденного глаза. Симптоматическая офтальмия может развиваться в ближайшем после ранения периоде или спустя месяцы и годы после него. Патология проявляется внезапным снижением остроты зрения здорового глаза, светобоязнью и слезотечением, глубокой конъюнктивальной инъекцией. Симптоматическая офтальмия протекает с рецидивами воспаления и, несмотря на лечение, в половине случаев заканчивается слепотой.

Повреждения орбиты

Травмы орбиты могут сопровождаться повреждением сухожилия верхней косой мышцы, что приводит к косоглазию и диплопии. При переломах стенок глазницы со смещением отломков может увеличиваться либо уменьшаться емкость орбиты, в связи с чем развивается западение (эндофтальм) или выпячивание (экзофтальм) глазного яблока. Травмы орбиты сопровождаются подкожной эмфиземой и крепитацией, затуманиванием зрения, болью, ограничением подвижности глазного яблока. Обычно встречаются тяжелые сочетанные (орбитокраниальные, орбито-синуальные) травмы.

Механические повреждения орбиты и глаза часто заканчиваются внезапной и необратимой слепотой вследствие обширных кровоизлияний в глазное яблоко, разрыва зрительного нерва, разрывов внутренних оболочек и размозжения глаза. Повреждения орбиты опасны развитием вторичной инфекции (флегмоны орбиты), менингита, тромбоза кавернозного синуса, внедрением инородных тел в придаточные пазухи носа.

Диагностика

Распознавание характера и степени тяжести механических повреждений глаз производится с учетом анамнеза, клинической картины травмы и дополнительных исследований. При любых травмах глаза необходимо проведение обзорной рентгенографии орбиты в 2-х проекциях для исключения наличия костных повреждений и внедрения инородного тела.

Обязательным диагностическим этапом при механических повреждениях является осмотр структур глаза с помощью различных методов (офтальмоскопии, биомикроскопии, гониоскопии, диафаноскопии), измерение внутриглазного давления. При выпячивании глазного яблока проводится экзофтальмометрия. При различных нарушениях (глазодвигательных, рефракционных) исследуется состояние конвергенции и рефракции, определяется запас и объем аккомодации. Для выявления повреждений роговицы применяется флюоресцеиновая инстилляционная проба.

Для уточнения характера посттравматических изменений на глазном дне выполняется флюоресцентная ангиография сетчатки. Электрофизиологические исследования (электроокулография, электроретинография, зрительные вызванные потенциалы) в сопоставлении с клиникой и данными ангиографии позволяют судить о состоянии сетчатки и зрительного нерва.

С целью выявления отслойки сетчатки при механических повреждениях глаз, оценки ее локализации, величины и распространенности проводится УЗИ глаза в А и В режимах. С помощью ультразвуковой биометрии глаза судят об изменении размеров глазного яблока и соответственно - о постконтузионной гипертензии или гипотоническом синдроме.

Пациенты с механическими повреждениями глаз должны быть проконсультированы хирургом-офтальмологом, неврологом, нейрохирургом, отоларингологом, челюстно-лицевым хирургом. Дополнительно может потребоваться проведение рентгенографии или КТ черепа и придаточных пазух.

Лечение

Многообразие факторов возникновения механических повреждений глаза, а также различная степень тяжести травмы определяют дифференцированную тактику в каждом конкретном случае.

При травмах век с нарушением целостности кожных покровов производится первичная хирургическая обработка раны, при необходимости - иссечение размозженных тканей по краям раны и наложение швов.

Поверхностные механические повреждения глаз, как правило, лечатся консервативно с помощью инстилляций антисептических и антибактериальных капель, закладывания мазей. При внедрении осколков производится струйное промывание конъюнктивальной полости, механическое удаление инородных тел с конъюнктивы или роговицы.

При тупых механических повреждениях глаз рекомендуется покой, наложение защитной бинокулярной повязки, инстилляции атропина или пилокарпина под контролем внутриглазного давления. С целью скорейшего рассасывания кровоизлияний могут назначаться аутогемотерапия, электрофорез с йодистым калием, субконъюнктивальные инъекции дионина. Для профилактики инфекционных осложнений назначаются сульфаниламиды и антибиотики.

По показаниям осуществляется хирургическое лечение (экстракция вывихнутого хрусталика с последующей имплантаций ИОЛ в афакичный глаз, наложение швов на склеру, витрэктомия при гемофтальме, энуклеация атрофированного глазного яблока и др.). При необходимости в отсроченном периоде производятся реконструктивные операции: рассечение синехий, пластика радужки, реконструкция переднего отрезка глаза, восстановление иридохрусталиковой диафрагмы.

При постконтузионных отслойках сетчатки осуществляются различные хирургические вмешательства: склеропластика, баллонирование, лазерная коагуляция, введение силикона и др. При развитии посттравматической катаракты обязательно ее удаление одним из принятых методов.

В случае атрофии зрительного нерва производится медикаментозная и аппаратная терапия, направленная на стимуляцию сохранившихся нервных волокон (ультразвуковая терапия, электро- и фонофорез лекарственных веществ, микроволновая терапия, гипербарическая оксигенация, лазеро-, электро- и магнитостимуляция). При факогенной глаукоме требуется проведение антиглаукоматозного хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение травм орбиты осуществляется совместно с отоларингологами, нейрохирургами, хирургами-стоматологами.

Прогноз и профилактика

Неблагоприятными исходами механических повреждений глаз могут быть образование бельма, травматической катаракты, развитие факогенной глаукомы или гипотонии, отслойка сетчатки, сморщивание глазного яблока, снижение зрения и слепота. Прогноз механических повреждений глаз зависит от характера, локализации и тяжести ранения, инфекционных осложнений, своевременности оказания первой помощи и качества последующего лечения.

Профилактика механических повреждений глаза требует соблюдения техники безопасности на производстве, осторожности в быту при обращении с травмоопасными предметами.

Военный глазной травматизм: причины, эпидемиология, особенности

ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России

ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет" Минздрава России

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, пл. Павших Борцов, 1, Волгоград, 400131, Российская Федерация

Глазной травматизм в Российской Федерации

Журнал: Вестник офтальмологии. 2018;134(4): 80‑83

Проведен анализ данных литературы об изменениях в структуре и частоте глазного травматизма среди взрослого населения Российской Федерации за последние годы. Дана оценка некоторым социально-экономическим и медицинским факторам, оказывающим влияние на данные показатели. Проведен обзор современных методов лечения при травмах глаза, а также оценена их эффективность.

Глазной травматизм остается весьма актуальной проблемой офтальмологии, приобретая в настоящее время специфические черты, отражающие изменения, происходящие в современном мире, геополитике и социально-экономическом положении. Весомую роль в изменении исходов глазной травмы играет внедрение на современном этапе новых хирургических технологий, препаратов и методов лечения [1, 2]. Однако этой проблеме присущи и некоторые традиционные тенденции.

Анализ данных отечественной офтальмологической литературы за последние годы показал, что в России частота травм глаза в целом остается достаточно высокой, достигая 1145 случаев на 100 000 взрослого населения [3]. Кроме того, остаются практически неизменными как возрастная, так и гендерная структуры глазного травматизма [2, 3].

Следует отметить, что в России по-прежнему травмам органа зрения чаще подвержены люди трудоспособного возраста, что соответствует и зарубежным показателям, повсеместно обусловливая важное медико-социальное значение данной патологии [4]. Во временнóм срезе 2000—2015 гг. возраст госпитализированных больных с данной патологией в Российской Федерации (РФ) составлял 35—45 лет [5—7]. По данным российских авторов, в основном это были мужчины — 63—84% случаев [5, 6, 8—10]. Эти показатели имеют немаловажное социально-экономическое значение, поскольку касаются лиц, занятых в общественном производстве. Последствия травм с полной или частичной утратой зрительных функций не только приводят к потере кормильца семьи вследствие нетрудоспособности или инвалидности, но и в определенной степени влияют на экономическую ситуацию страны в целом.

Тем не менее, как отмечается в некоторых отечественных источниках, имеется тенденция к увеличению доли женского глазного травматизма [5, 9]. Причины данного явления еще предстоит выяснить, но в качестве вероятного объяснения можно представить предположение о том, что в России достаточно давно и прочно социально-производственная роль женщины почти приравнена к мужской, поэтому и показатели травматизма из-за занятости женщин в мужских профессиях и работах довольно высоки.

В период с 2003 по 2016 г. травмы глаза, полученные на производстве, составили около 30% всех госпитализаций по поводу этой патологии [9—11]. Следует отметить, что в 1986 г. данный показатель составлял 40,6% [12]. Вероятно, в последние годы его снижение было связано, с одной стороны, с общей тенденцией к уменьшению производства в отдельных регионах РФ, с другой — с улучшением работы специалистов по охране труда [5]. Высказывается мнение, что в настоящее время ведущие места в структуре травматизма занимают бытовой, уличный и криминальный, а производственный и сельскохозяйственный уходят на задний план [1, 13].

Особенностью глазного травматизма сегодня является такая весомая его составляющая, как боевая травма органа зрения [14]. В середине и конце XX века данные повреждения были следствием военных действий в период Великой Отечественной войны, а позднее — локальных войн в различных регионах РФ и ближнем зарубежье. По данным некоторых авторов, во время военных действий в Афганистане травма глаза составляла до 4,5% всех травм, а в ходе боевых операций в Чечне — до 10,2% [15]. На современном этапе, несмотря на отсутствие военных конфликтов на территории России, боевая травма глаза все равно присутствует, и главная ее причина — терроризм. Террористические акты являются причиной 11,1—11,8% травм органа зрения [5, 16].

Из травматических повреждений органа зрения, требующих госпитализации, неизменно преобладают проникающие ранения глаза (30—50%) и контузии (34—37%), далее по частоте следуют ожоги (8—13%) и повреждения придаточного аппарата (10—20%) [5, 7, 8, 11, 13]. Отдельного упоминания заслуживают травмы глаза у пациентов, которые ранее перенесли радиальную кератотомию по поводу аномалий рефракции и экстракции катаракты с использованием большого роговичного разреза [5, 11, 17]. Проникающие ранения по ходу кератотомических насечек встречались в 5% случаев [11]. Разрывы по послеоперационным роговичным рубцам были отмечены в 13,5% случаев при тяжелых контузиях [5]. Оба вида травм сопровождались выпадением радужки, стекловидного тела и хрусталика. Число пациентов с радиальными кератотомиями в настоящее время не увеличивается, поскольку этот метод рефракционной хирургии сегодня имеет историко-анамнестический интерес. Количество же больных после экстра- или интракапсулярной экстракции катаракты в РФ при высокой вариабельности в среднем по стране составляет 30% [18]. Таким образом, данный показатель является одним из модифицируемых медико-социальных факторов, так как отказ от необоснованного применения данных методов в пользу хирургии катаракты малых разрезов может привести к уменьшению числа тяжелых травм, при которых глаз сохраняется лишь как орган, а оптического эффекта удается добиться только в 52% случаев [11].

Функциональные и анатомические исходы травм напрямую зависят от времени обращения пациентов за специализированной помощью [12]. Обращаемость пациентов в первые сутки после получения травмы, по данным разных авторов, варьирует от 70 до 84% [7, 8, 10, 19]. Увеличение сроков с момента травмы до обращения за квалифицированной офтальмологической помощью приводит к развитию целого ряда осложнений как инфекционного, так и неинфекционного характера и влияет на исход заболевания. Широкие слои населения в доступной форме должны быть осведомлены о негативных последствиях позднего обращения. Сегодня это подразумевает создание ознакомительного сайта в Интернете с наличием грамотных рекомендаций пользователям, что является еще одним модифицируемым фактором профилактики неблагоприятных исходов травмы органа зрения.

За последнее десятилетие произошел огромный прорыв в области оказания помощи пациентам с травмой глаза. В диагностике травматических повреждений стали использовать компьютерную томографию, оптическую когерентную томографию, ультразвуковую биомикроскопию. Произведены новые лекарственные препараты, освоены принципиально новые методы офтальмохирургии [2, 13].

Современные достижения медицинской науки позволяют в значительной части случаев получать высокие функциональные результаты и улучшать медико-социальный прогноз. Кроме того, своевременная и высококвалифицированная офтальмохирургическая помощь сегодня помогает сохранить глаз как орган при тяжелых травмах, тогда как раньше в таких ситуациях требовалась исключительно энуклеация [2, 3].

Важным достижением в области хирургии травм глазного яблока стало появление и совершенствование 23—25 G витрэктомии доступом через плоскую часть цилиарного тела. Особенно эффективным данный метод оказался для удаления внутриглазных инородных тел (ВГИТ). Известно, что с этой целью используются различные тактики хирургического пособия, такие как диасклеральное удаление, прямой и трансвитреальный способ [1, 2, 20, 21]. Диасклеральное удаление ВГИТ в последнее время практически не используется ввиду большого количества осложнений, возникающих после данной операции [2, 21]. При удалении прямым путем у 58,06% пациентов удавалось получить улучшение зрительных функций, причем в 29,03% случаев острота зрения была выше 0,8. Однако при данной технике в 19,4% наблюдений в среднем через 2 мес потребовалась повторная госпитализация для лечения возникших осложнений, а в 16,13% — были отмечены отслойки сетчатки [20].

При удалении инородного тела трансвитреальным путем улучшение зрительных функций удалось получить у 51,43% пациентов, повторная госпитализация потребовалась 34,3% пациентов в среднем через 4 мес, и в большинстве случаев это были отсроченные имплантации интраокулярной линзы. Такое осложнение, как отслойка сетчатки, развилось в 14,3% наблюдений [22].

Сегодня явно наметилась тенденция к одномоментному комбинированному хирургическому вмешательству при сочетанной травме глаза (при среднем числе операций на один глаз 2,6) вместо многоэтапного проведения различных операций, что в результате позволило сократить реабилитационный период практически в 2 раза и заметно улучшить зрительные функции [23]. Кроме того, одномоментное оптико-реконструктивное вмешательство способствует уменьшению количества парацентезов, склеростом, повторных повреждений эндотелия роговицы, что в итоге приводит к меньшему числу осложнений и лучшим исходам операций [24].

При оценке эффективности витреоретинальных вмешательств было доказано, что проведение одноэтапной хирургии с введением силиконового масла намного предпочтительнее двухэтапной хирургии с оставлением в глазу перфторорганических соединений на 5—10 сут с последующей заменой на силикон. Это приводило к сокращению стационарного лечения на 18 сут и снижению вероятности развития послеоперационного увеита на 26% [25].

Немаловажное значение на современном этапе развития офтальмохирургии имеет совершенствование видов органосохраняющих операций при отсутствии зрительных функций. Нельзя не согласиться, что сохранение собственного глаза намного предпочтительнее энуклеации, поскольку, как бы удачно ни была сформирована опорно-двигательная культя и подобран глазной протез, получить подвижность живого глаза невозможно [26]. Кроме того, сохранение собственного глаза как органа способствует поддержанию качества жизни и нивелированию психологических факторов «чувства неполноценности» и «изолированности» пациента с энуклеированным глазным яблоком, которые, по мнению некоторых авторов, имеются у данных больных [26, 27]. Для проведения органосохранных операций активно используются методы комплексной витреоретинальной хирургии, а также применение тампонады фиброзной капсулы и интраокулярных имплантов [28].

Резюмируя изложенные положения в отношении общероссийской статистики глазного травматизма, подходов к оказанию квалифицированной офтальмохирургической помощи и нерешенным вопросам в офтальмотравматологии, можно сделать следующее заключение. В настоящее время наблюдается сдвиг производственного травматизма с первого места, превалирующим видом глазного травматизма становится бытовой, значимыми — криминальный и боевой. Благоприятные анатомо-функциональные исходы при травматических повреждениях глаза напрямую зависят от сроков обращения за медицинской помощью, поэтому пациенты с травмами должны быть информированы о важности раннего обращения к специалисту самыми доступными на сегодняшний день средствами. Предположительно, это должны быть грамотные рекомендации о правилах поведения в чрезвычайных ситуациях при травмах глаза и негативных последствиях самолечения, полученные с ознакомительного сайта в Интернете.

Требуется внедрение в повседневную практику современных достижений в оптико-реконструктивных операциях с использованием комбинированной витреоретинальной хирургии и увеличением доли органосохранных операций вместо энуклеаций. Доступная и своевременная помощь пациенту с травмой глаза должна быть переведена с квалифицированного на высококвалифицированный, высокотехнологичный уровень. Для профилактики глазного травматизма следует учитывать наличие указанных выше модифицируемых факторов, изменение которых может привести к уменьшению числа травм органа зрения и их неблагоприятных исходов.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ)

Черепно-мозговая травма — это повреждение костей черепа и/или мягких тканей (мозговые оболочки, ткани мозга, нервы, сосуды). По характеру травмы различают закрытую и открытую, проникающую и непроникающую ЧМТ, а также сотрясение или ушиб головного мозга. Клиническая картина черепно-мозговой травмы зависит от ее характера и тяжести. Основными симптомами являются головная боль, головокружение, тошнота и рвота, потеря сознания, нарушение памяти. Ушиб головного мозга и внутримозговая гематома сопровождаются очаговыми симптомами. Диагностика черепно-мозговой травмы включает анамнестические данные, неврологический осмотр, рентгенографию черепа, КТ или МРТ головного мозга.

МКБ-10

По генезу и механизму возникновения ЧМТ бывает первичная (воздействию на мозг травмирующей механической энергии не предшествует какая-либо церебральная или внецеребральная катастрофой) и вторичная (воздействию травмирующей механической энергии на мозг предшествует церебральная или внецеребральная катастрофа). ЧМТ у одного и того же пациента может происходить впервые или повторно (дважды, трижды).

Первичные поражения - это очаговые ушибы и размозжения мозга, диффузные аксональные повреждения, внутричерепные гематомы, разрывы ствола, множественные внутримозговые геморрагии, возникшие вследствие механической травмы головы.
Вторичные поражения возникают в результате действия вторичных внутричерепных факторов (отсроченных гематом, нарушений ликворо- и гемоциркуляции вследствие внутрижелудочкового или субарахноидального кровоизлияния, отека мозга, гиперемии и др.) или вторичных внечерепных факторов (артериальная гипертензия, гиперкапния, гипоксемия, анемия и др.)

Классификация ЧМТ основывается на ее биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести повреждений, клинической фазе, периоде лечения, а также исходе травмы.

По биомеханике различают следующие виды ЧМТ:

ударно-противоударная (ударная волна распространяется от места полученного удара и проходит через мозг к противоположной стороне с быстрыми перепадами давления);
ускорения-замедления (перемещение и ротация больших полушарий по отношению к более фиксированному стволу мозга);
сочетанная (одновременное воздействие обоих механизмов).

По виду повреждения:

очаговые (характеризуются локальными макроструктурными повреждениями мозгового вещества за исключением участков разрушений, мелко- и крупноочаговых кровоизлияний в области удара, противоудара и ударной волны);
диффузные (натяжение и распространение первичными и вторичными разрывами аксонов в семиовальном центре, мозолистом теле, подкорковых образованиях, стволе мозга);
сочетанные (сочетание очаговых и диффузных повреждений головного мозга).

По своему типу ЧМТ классифицируются на:

закрытую — повреждения, не нарушившие целостность кожных покровов головы; переломы костей свода черепа без повреждения прилежащих мягких тканей или перелом основания черепа с развившейся ликвореей и кровотечением (из уха или носа);
открытую непроникающую ЧМТ — без повреждения твердой мозговой оболочки и открытую проникающую ЧМТ — с повреждением твердой мозговой оболочки.

Кроме этого выделяют изолированную (отсутствие каких-либо внечерепных повреждений), сочетанную (внечерепные повреждения в результате механической энергии) и комбинированную (одновременное воздействие различных энергий: механической и термической/лучевой/химической) черепно-мозговую травму.

По тяжести ЧМТ делят на 3 степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. При соотнесении этой рубрикации со шкалой комы Глазго легкую черепно-мозговую травм оценивают в 13-15, среднетяжелую - в 9-12, тяжелую - в 8 баллов и менее. Легкая черепно-мозговая травма соответствует сотрясению и ушибу мозга легкой степени, среднетяжелая — ушибу мозга средней степени, тяжелая — ушибу мозга тяжелой степени, диффузному аксональному повреждению и острому сдавлению мозга.

Течение ЧМТ разделяется на 3 базисных периода: острый, промежуточный и отдаленный. Временная протяженность периодов течения черепно-мозговой травмы варьирует в зависимости от клинической формы ЧМТ: острый - 2-10 недель, промежуточный - 2-6 месяцев, отдаленный при клиническом выздоровлении - до 2 лет.

Сотрясение головного мозга

Симптомы

Угнетение сознания (до уровня сопора) при сотрясении мозга может продолжаться от нескольких секунд до нескольких минут, но может и отсутствовать вовсе. На непродолжительный период времени развивается ретроградная, конградная и антероградная амнезия. Непосредственно после черепно-мозговой травмы возникает однократная рвота, дыхание учащается, но вскоре приходит в норму. Также приходит в норму и артериальное давление, за исключением тех случаев, когда анамнез отягощен гипертензией. Температура тела при сотрясении мозга сохраняется в норме.

Когда пострадавший приходит в сознание, возникают жалобы на головокружение, головную боль, общую слабость, появление холодного пота, приливы крови к лицу, шум в ушах. Неврологический статус на данной стадии характеризуется мягкой асимметрией кожных и сухожильных рефлексов, мелким горизонтальным нистагмом в крайних отведениях глаз, легкими менингиальными симптомами, которые исчезают в течение первой недели. При сотрясении головного мозга в результате черепно-мозговой травмы через 1,5 - 2 недели отмечается улучшение общего состояния пациента. Возможно сохранение некоторых астенических явлений.

Диагноз

Распознавание сотрясения головного мозга — непростая задача для невролога или травматолога, так как основными критериями его диагностирования являются составляющие субъективной симптоматики в отсутствие каких-либо объективных данных. Необходимо ознакомиться с обстоятельствами травмы, используя для этого информацию, имеющуюся у свидетелей происшедшего. Большое значение имеет обследование у отоневролога, с помощью которого определяют наличие симптомов раздражения вестибулярного анализатора в отсутствие признаков выпадения.

По причине мягкой семиотики сотрясения головного мозга и возможности возникновения подобной картины в результате одной из многих дотравматических патологий, особое значение в диагностике придается динамике клинических симптомов. Обоснованием диагноза «сотрясение мозга» является исчезновение таких симптомов через 3-6 суток после получения черепно-мозговой травмы. При сотрясении мозга отсутствуют переломы костей черепа. Состав ликвора и его давление сохраняются в норме. На КТ головного мозга не определяются внутричерепные пространства.

Лечение

Если пострадавший с черепно-мозговой травмой пришел в себя, в первую очередь ему необходимо придать удобное горизонтальное положение, голова должна быть чуть приподнята. Пострадавшему с черепно-мозговой травмой, находящемуся в бессознательном состоянии, необходимо придать т. н. «спасительное» положение — уложить его на правый бок, лицо должно быть повернуто к земле, левые руку и ногу согнуть под прямым углом в локтевом и коленном суставах (если исключены переломы позвоночника и конечностей). Такое положение способствует свободному прохождению воздуха в легкие, предотвращая западение языка, попадание рвотных масс, слюны и крови в дыхательные пути. На кровоточащие раны на голове, если таковые имеются, наложить асептическую повязку.

Всех пострадавших с черепно-мозговой травмой в обязательном порядке транспортируют в стационар, где после подтверждения диагноза устанавливают им постельным режим на срок, который зависит от клинических особенностей течения заболевания. Отсутствие признаков очаговых поражений головного мозга на КТ и МРТ головного мозга, а также состояние пациента, позволяющее воздержаться от активного медикаментозного лечения, позволяют решить вопрос в пользу выписки пациента на амбулаторное лечение.

При сотрясении головного мозга не применяют чрезмерно активного медикаментозного лечения. Его основные цели — нормализация функционального состояние головного мозга, купирование головной боли, нормализация сна. Для этого используют анальгетики, седативные средства (как правило, таблетированных форм).

Ушиб головного мозга

Для ушиба мозга легкой степени характерна утрата сознания после травмы до нескольких десятков минут. После восстановления сознания появляются жалобы на головную боль, головокружение, тошноту. Отмечают ретроградную, конградную, антероградную амнезию. Возможна рвота, иногда с повторами. Жизненно важные функции, как правило, сохраняются. Наблюдается умеренная тахикардия или брадикардия, иногда повышение артериального давления. Температура тела и дыхание без существенных отклонений. Мягко выраженные неврологические симптомы регрессируют через 2-3 недели.

Утрата сознания при ушибе мозга средней степени может длиться от 10-30 минут до 5-7 часов. Сильно выражена ретроградная, конградная и антероградная амнезия. Возможна многократная рвота и сильная головная боль. Нарушены некоторые жизненно важные функции. Определяется брадикардия или тахикардия, повышение АД, тахипноэ без нарушения дыхания, повышение температуры тела до субфебрильной. Возможно проявление оболочечных признаков, а также стволовых симптомов: двусторонние пирамидные признаки, нистагм, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела. Выраженные очаговые признаки: глазодвигательные и зрачковые нарушения, парезы конечностей, расстройства речи и чувствительности. Они регрессируют через 4-5 недель.

Ушиб мозга тяжелой степени сопровождается потерей сознания от нескольких часов до 1-2 недель. Нередко он сочетается с переломами костей основания и свода черепа, обильным субарахноидальным кровоизлиянием. Отмечаются расстройства жизненно важных функций: нарушение дыхательного ритма, резко повышенное (иногда пониженное) давление, тахи- или брадиаритмия. Возможна блокировка проходимости дыхательных путей, интенсивная гипертермия.

Очаговые симптомы поражения полушарий зачастую маскируются за выходящей на первый план стволовой симптоматикой (нистагм, парез взора, дисфагия, птоз, мидриаз, децеребрационная ригидность, изменение сухожильных рефлексов, появление патологических стопных рефлексов). Могут определяться симптомы орального автоматизма, парезы, фокальные или генерализованные эпиприступы. Восстановление утраченных функций идет тяжело. В большинстве случаев сохраняются грубые остаточные двигательные нарушения и расстройства психической сферы.

Методом выбора при диагностике ушиба головного мозга является КТ головного мозга. На КТ определяют ограниченную зону пониженной плотности, возможны переломы костей свода черепа, субарахноидальное кровоизлияние. При ушибе мозга средней степени тяжести на КТ или спиральной КТ в большинстве случаев выявляют очаговые изменения (некомпактно расположенные зоны пониженной плотности с небольшими участками повышенной плотности).

При ушибе тяжелой степени на КТ определяются зоны неоднородного повышения плотности (чередование участков повышенной и пониженной плотности). Перифокальный отек головного мозга сильно выражен. Формируется гиподенсивная дорожка в область ближайшего отдела бокового желудочка. Через нее происходит сброс жидкости с продуктами распада крови и мозговой ткани.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга

Для диффузного аксонального повреждения головного мозга типично длительное коматозное состояние после черепно-мозговой травмы, а также ярко выраженные стволовые симптомы. Коме сопутствует симметричная либо асимметричная децеребрация или декортикация как спонтанными, так и легко провоцируемыми раздражениями (например, болевыми). Изменения мышечного тонуса весьма вариабельны (горметония или диффузная гипотония). Типично проявление пирамидно-экстрапирамидных парезов конечностей, в том числе асимметричные тетрапарезы.

Кроме грубых нарушений ритма и частоты дыхания проявляются и вегетативные расстройства: повышение температуры тела и артериального давления, гипергидроз и др. Характерной особенностью клинического течения диффузного аксонального повреждения мозга является трансформация состояния пациента из продолжительной комы в транзиторное вегетативное состояние. О наступлении такого состояния свидетельствует спонтанное открывание глаз (при этом отсутствуют признаки слежения и фиксации взора).

КТ-картина диффузного аксонального поражения мозга характеризуется увеличением объема мозга, в результате которого под сдавлением находятся боковые и III желудочки, субарахноидальные конвекситальные пространства, а также цистерны основания мозга. Нередко выявляют наличие мелкоочаговых геморрагий в белом веществе полушарий мозга, мозолистом теле, подкорковых и стволовых структурах.

Сдавление головного мозга

Сдавление головного мозга развивается более чем в 55% случаев черепно-мозговой травмы. Чаще всего причиной сдавления головного мозга становится внутричерепная гематома (внутримозговая, эпи- или субдуральная). Опасность для жизни пострадавшего представляют стремительно нарастающие очаговые, стволовые и общемозговые симптомы. Наличие и продолжительность т. н. «светлого промежутка» — развернутого или стертого — зависит от степени тяжести состояния пострадавшего.

На КТ определяют двояковыпуклую, реже плоско-выпуклую ограниченною зону повышенной плотности, которая примыкает к своду черепа и локализируется в пределах одной или двух долей. Однако, если источников кровотечения несколько, зона повышенной плотности может быть значительного размера и иметь серповидной форму.

При поступлении в реанимационное отделение пациента с черепно-мозговой травмой необходимо провести следующие мероприятия:

Осмотр тела пострадавшего, во время которого обнаруживают либо исключают ссадины, кровоподтеки, деформации суставов, изменения формы живота и грудной клетки, крово- и/или ликворотечение из ушей и носа, кровотечение из прямой кишки и/или уретры, специфический запах изо рта.
Всестороннее рентгеновское исследование: череп в 2-х проекциях, шейный, грудной и поясничный отдел позвоночника, грудная клетка, кости таза, верхних и нижних конечностей.
УЗИ грудной клетки, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства.
Лабораторные исследования: общий клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, билирубин и т. д.), сахар крови, электролиты. Данные лабораторные исследования необходимо проводить и в дальнейшем, ежедневно.
ЭКГ (три стандартных и шесть грудных отведений).
Исследование мочи и крови на содержание алкоголя. В случае необходимости проводят консультацию токсиколога.
Консультации нейрохирурга, хирурга, травматолога.

Обязательным методом обследования пострадавших с черепно-мозговой травмой является компьютерная томография. Относительными противопоказаниями к ее проведению могут служить геморрагический или травматический шок, а также нестабильная гемодинамика. С помощью КТ определяют патологический очаг и его расположение, количество и объем гипер- и гиподенсивных зон, положение и степень смещения срединных структур головного мозга, состояние и степень повреждения головного мозга и черепа.

При подозрении на менингит показано проведение люмбальной пункции и динамического исследования ликвора, которое позволяет контролировать изменения воспалительного характера его составе.

Неврологический осмотр пациента с черепно-мозговой травмой следует проводить каждые 4 часа. Для определения степени нарушения сознания используют шкалу комы Глазго (состояние речи, реакция на боль и способность открывать/закрывать глаза). Кроме того, определяют уровень очаговых, глазодвигательных, зрачковых и бульбарных расстройств.

Лечение черепно-мозговой травмы

Консервативная терапия

Пострадавшему с нарушением сознания 8 баллов и менее по шкале Глазго показана интубация трахеи, благодаря которой поддерживается нормальная оксигенация. Угнетение сознания до уровня сопора или комы — показание к проведению вспомогательной или контролируемой ИВЛ (не менее 50% кислорода). С ее помощью поддерживается оптимальная церебральная оксигенация.

Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой (выявленные на КТ гематомы, отек мозга и т. д.) нуждаются в мониторинге внутричерепного давления, которое необходимо поддерживать на уровне ниже 20 мм рт.ст. Для этого назначают маннитол, гипервентиляцию, иногда — барбитураты.

Для профилактики септических осложнений применяют эскалационную или деэскалационную антибактериальную терапию. Для лечения посттравматических менингитов используют современные противомикробные препараты, разрешенные для эндолюмбального введения (ванкомицин).

Питание пациентов начинают не позже 3 трех суток после ЧМТ. Его объем увеличивают постепенно и в конце первой недели, прошедшей со дня получения черепно-мозговой травмы, он должен обеспечивать 100% калорическую потребность пациента. Способ питания может быть энтеральным или парентеральным. Для купирования эпилептических приступов назначают противосудорожные препараты с минимальным титрованием дозы (леветирацетам, вальпроаты).

Хирургическое лечение

Показанием к операции служит эпидуральная гематома объемом свыше 30 см³. Доказано, что метод, обеспечивающий максимально полную эвакуацию гематомы — транскраниальное удаление. Острая субдуральная гематома толщиной свыше 10 мм также подлежит хирургическому лечению. Пациентам в коме удаляют острую субдуральную гематому с помощью краниотомии, сохраняя или удаляя костный лоскут. Эпидуральная гематома объемом более 25 см³ также подлежит обязательному хирургическому лечению.

Прогноз

Сотрясение головного мозга — преимущественно обратимая клиническая форма черепно-мозговой травмы. Поэтому более чем в 90% случаев сотрясения головного мозга исходом заболевания становится выздоровление пострадавшего с полным восстановлением трудоспособности. У части пациентов по прошествии острого периода сотрясения головного мозга отмечают те или иные проявления посткоммоционного синдрома: нарушения когнитивных функций, настроения, физического благополучия и поведения. Через 5-12 месяцев после черепно-мозговой травмы эти симптомы исчезают или существенно сглаживаются.

Прогностическую оценку при тяжелой черепно-мозговой травме проводят при помощи шкалы исходов Глазго. Уменьшение общего кол-ва баллов по шкале Глазго повышает вероятность неблагоприятного исхода заболевания. Анализируя прогностическую значимость возрастного фактора, можно сделать вывод о его существенном влиянии как на инвалидизацию, так и на летальность. Сочетание гипоксии и артериальной гипертензии является неблагоприятным фактором прогноза.

Читайте также: