Вульгарный и Х-сцепленный ихтиоз у новорожденного

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

У пациентов с ихтиозом нарушается барьерная функция кожи, как следствие повышенная потеря влаги с ее поверхности, поэтому во влажном климате состояние пациентов улучшается, а в легких случаях, при вульгарном ихтиозе может наступить значительное улучшение. В сухом климате и в зимнее время, в помещении рекомендуется использовать увлажнители воздуха.

Для повышения влажности кожи рекомендовано принятие ванн. Отшелушивание участков кожи с гиперкератозом происходит легче, если кожа перед этим была хорошо увлажнена. Рекомендовано использовать такие средства, как масла для ванн и наносить эмоленты перед вытиранием, что значительно улучшает состояние кожи.. Ежедневные ванны с добавлением специальных масел, затем

чередование ванны с маслом и ванны с пищевой содой, оказывающей кератолитическое действие (50-150 г на ванну) или ванны с пшеничным, рисовым и кукурузным крахмалом. Механическое отшелушивание осуществляется мягко, с разной частотой (зависит от степени выраженности ороговения, от 1 до 7 раз в неделю) после размягчающей ванны в течение 10-20 минут. Осуществляется он при постоянном орошении кожи водой при помощи специальных рукавичек или шелковых лоскутов. В среднем для осуществления обработки всего тела у пациента с тяжелым, но контролируемым ихтиозом в день занимает от 1-1,5часов;

Для улучшения десквамации корнеоцитов и удаления чешуек при гиперкератозе рекомендовано применять кератолитики.

Существуют различные кератолитические препараты в виде кремов и лосьонов. Эти средства в виде действующего вещества содержат мочевину, салициловую кислоту (молочную и гликолевую кислоты).

Эффективность мочевины обусловлена ее свойством связывать воду. Пропиленгликоль в концентрации до 40%, как с применением окклюзии, так и без нее, является эффективным кератолитиком. Применение окклюзии, как правило, увеличивает эффективность кератолитиков, однако, применение окклюзии на обширных участках и у пациентов с плохой переносимостью высоких температур, должна проводиться с особой осторожностью.

При использовании кератолитиков на обширных участках, необходимо учитывать нарушение барьерной функции у больных ихтиозом. Так применение средств с салициловой кислотой на обширные участки, вследствие абсорбции, может привести к выраженной интоксикации (тошнота, шум в ушах, диспноэ, галлюцинации и т.д.). Чем меньше ребенок, тем выше риск возникновения подобных реакций. Нарушение кожного барьера необходимо учитывать и при лечении сопутствующих дерматозов.

Рекомендовано назначение местных ретиноидов или средств, содержащих витамин Д3, хотя у некоторых пациентов они вызывают местную реакцию раздражения.

Для предотвращения перегревания рекомендовано летом иметь с собой пульверизатор с водой.

На первом году жизни рекомендовано применять наружные увлажняющие средства, содержащие глицерин (5-10%) и декспантенол (5%) аллантоин.

Не рекомендовано применять мочевину у детей до года.

Со 2-го года жизни рекомендовано добавлять 3% мочевину, с 3-го года добавлять мочевину (7-7,5%), на кожу ладоней и подошв с большей концентрацией (10-15%), на эти участки рекомендовано добавлять салициловую кислоту (2-2,5%). Вследствие гиперкератоза применение мочевины хорошо переносится.

Старше 4 лет концентрацию мочевины рекомендовано постепенно повышать до 10% У пациентов старше 10 лет рекомендовано применение наружных средств, содержащих Салициловую, или молочные кислоты и витамина А. Однако необходимо помнить, что нанесение салициловой кислоты на большие площади, у детей особенно младших возрастных групп, может привести к ацидозу, угрожающему жизни, вследствие транскутанной резорбции.

В подростковом возрасте рекомендовано применять концентрации лекарственных средств, использующиеся у взрослых. Смягчающие и увлажняющие средства: крем с эргокальциферолом мазь с ретинолом 0,5% , крема по типу «масло в воде» 2-3 раза в сутки в перерывах между курсами лечения . Для мытья не следует пользоваться щелочным мылом. Кератолитические средства: мазь с мочевиной 10% , салициловой кислотой 2-5% , молочной 8% и гликолевой кислотами 2 раза в сутки во время терапии и в перерывах между курсами лечения.

При сочетании вульгарного ихтиоза и атопического дерматита не рекомендуется применение гликолевой кислоты, а также ванн с морской солью.

Рекомендовано использовать антисептики для обработки трещин. В случаях рецидивирующей бактериальной инфекции рекомендовано применение ванны с раствором повидон-йода (под контролем уровня ТТГ в сыворотке крови). Рекомендовано ежедневное применение шампуней, содержащих 5% мочевину в случае легких гиперкератозов волосистой части головы Шампуни наносят на 5-10 минут.

При более выраженном гиперкератозе волосистой части головы рекомендовано использовать растворимые в воде кремы и мази с добавлением кератолитиков

(молочная кислота 5%; мочевина 5-10%; салициловая кислота 1-2%),но не ранее года жизни и не на большие участки.

Рекомендуется ограничить контакт с аллергизирующими веществами бытовой химии -чистящими, моющими и косметическими средствами, контакт с шерстью животных и синтетическими материалами.

Детям с тяжелыми формами ихтиоза рекомендовано проводить индивидуальный подбор рациона с повышенной калорийностью, вследствие усиленного энергетического обмена, а так же повышенной потребности в железе.

Реабилитация

Рекомендована социальная (консультации детских психологов, дефектологов) и медицинская (физиотерапевтические и курортные методы) реабилитация детей больных ихтиозом.

Профилактика

Пациентов с ихтиозом рекомендуется наблюдать по месту жительства в амбулаторно-поликлинических условиях врачом педиатром, дерматологом, офтальмологом, оториноларингологом, диетологом Профилактики не существует.

Прогноз зависит от формы заболевания. Ранняя диагностика, адекватная симптоматическая местная и/или системная терапия, регулярный уход за кожей на ранних стадиях заболевания в течение жизни, предотвращает возникновение осложнений, определяет более благоприятный прогноз и улучшает качество жизни детей с ихтиозом.

Очень важно при обнаружении каких либо высыпаний на коже обратиться к врачу дерматологу. Специалист предложит правильный уход. Не нужно заниматься самолечением!

X-сцепленный ихтиоз

Х-сцепленный ихтиоз — это распространенный генодерматоз, который проявляется избыточным ороговением кожного покрова, образованием чешуек. Заболевание обусловлено мутацией гена стеролсульфатазы в женской половой хромосоме. Основные симптомы: плотные темные чешуйки на коже, поражение шеи, туловища, разгибательных поверхностей конечностей, начало болезни в младенческом возрасте. Диагностика базируется на дерматологическом осмотре и сборе семейного анамнеза, для уточнения проводятся биохимические, молекулярно-генетические, инструментальные методы. Больным назначается специальный уход за кожными покровами с применением кератолитиков, смягчающих компонентов, AHA/BHA кислот.

МКБ-10


Общие сведения

Ихтиоз рецессивный Х-сцепленный (ИРХС) относится к группе менделирующих (наследуемых по законам Менделя) нарушений кератинизации. Болезнь выделена в отдельную форму в 1960 году, занимает второе место в структуре всех видов ихтиоза, уступая только ichthyosis vulgaris, и регистрируется с частотой 1:2000-1:6000. Учитывая тип наследования, болеют преимущественно мужчины, а большинство женщин являются бессимптомными носителями пораженного гена. Патология не является опасной или смертельной, однако отличается высокой распространенностью, требует правильного поддерживающего лечения, что обуславливает ее актуальность в современной дерматологии.

Причины

Заболевание вызвано точечной мутацией в гене стероидной сульфатазы (STS), который расположен на коротком плече Х-хромосомы в локусе Xp22.3. Моногенная аномалия наследуется с помощью Х-сцепленного рецессивного механизма передачи: в браке матери, которая является здоровым носителем мутантного гена, со здоровым мужчиной в соответствии с законами Менделя 25% сыновей имеют вероятность родиться больными, 25% — здоровыми, 25% дочерей, вероятно, окажутся здоровыми, 25% — носителями мутантного гена.

Дети от брака здоровой женщины с больным мужчиной будут клинически здоровыми, однако все дочери окажутся носительницами сцепленного наследственного заболевания. Все сыновья женщины, больной наследственным гиперкератозом, и здорового мужчины родятся больными, а дочери — носительницами болезни. И, наконец, в крайне редких случаях, когда оба родителя страдают от ихтиоза, сцепленного с Х-хромосомой, все дети также будут больными.

Патогенез

Патологические кожные изменения вызваны нарушениями метаболизма липидов в эпидермальном слое. В норме в роговом слое присутствует фермент гидролаза (стеролсульфатаза), которая контролирует выработку стероидных сульфатов — холестерина сульфата CSO4, сульфатированных стероидных гормонов. Достаточный уровень этих веществ необходим для регулярного отшелушивания кератинизированных клеток, самообновления кожных покровов.

Для ихтиоза Х-сцепленного моногенного типа характерна недостаточность этого фермента, в результате чего в эпидермисе повышается уровень CSO4, угнетается активность эпидермальных стериновых протеаз. Такие изменения провоцируют ретенционный гиперкератоз: связи между ороговевшими клетками укрепляются, нарушается нормальный процесс десквамации кератиноцитов. Однако пролиферация кератиноцитов не нарушена.

Симптомы X-сцепленного ихтиоза

Клинические проявления ихтиоза возникают в первые месяцы жизни ребенка. На теле ребенка становятся заметными тонкие непигментированные чешуйки неправильной формы, которые слабо прилегают к коже, довольно легко удаляются при механическом воздействии. Спустя 3-4 месяца они приобретают сероватый или коричневый цвет, становясь похожими на грязь. При этом чешуйки прочно связываются с кожей, их не удается удалить во время гигиенических процедур.

Типичная локализация гиперкератоза: задняя поверхность шеи (симптом «грязной шеи»), локтевые суставы, наружная поверхность предплечий. Реже элементы генодерматоза наблюдаются на туловище, в подколенных ямках. Ладони, подошвы, лицо остаются неповрежденными. Кожа напоминает змеиный покров из-за трещин, неравномерной окраски чешуек. Активность Х-сцепленного ихтиоза зависит от сезона: заболевание обостряется в холодное время года, при повышенной влажности воздуха.

Осложнения

Изолированные кожные проявления гиперкератоза дают негативные последствия в виде косметического дефекта. Ряд пациентов испытывают психологический дискомфорт, трудности с социализацией. Более серьезными являются внекожные осложнения Х-сцепленного ихтиоза: помутнение роговицы, СДВГ — синдром дефицита внимания и гиперактивности (40% больных), расстройства аутистического спектра (25%), крипторхизм (20%). Редко патология сопровождается аносмией, односторонней аплазией почек.

Диагностика

Обследование пациента у врача-дерматолога начинается со стандартного осмотра кожной поверхности для обнаружения типичных элементов ретенционного гиперкератоза. Заподозрить заболевание можно по наличию «грязной кожи шеи», чистой поверхности кожи подошв и ладоней, выявлению подобных изменений у других членов семьи. Чтобы подтвердить диагноз, используются лабораторно-инструментальные методики:

  • Биохимические исследования. Чтобы дифференцировать Х-сцепленный вариант от вульгарного ихтиоза, проводится электрофорез сывороточных протеинов, исследование активности STS в лейкоцитах или клетках кожи.
  • Генетическое тестирование. При затруднениях в диагностике рекомендовано ПЦР-исследование, флуоресцентная гибридизация, чтобы выявить мутацию гена на Х-хромосоме.
  • Визуализация структуры кожи. Гистология и электронная микроскопия пораженных участков кожного покрова необходимы для дифференциальной диагностики наследственных дерматозов.

В семьях с отягощенной наследственностью возможно пренатальное обследование для исключения Х-сцепленного ихтиоза. Заподозрить патологию удается по снижению уровня материнского эстрадиола. Для верификации диагноза назначаются инвазивные диагностические методы (амниоцентез, биопсия ворсин хориона). Полученный биоматериал исследуется в лаборатории для подтверждения недостаточности стеролсульфатазы.

Лечение Х-сцепленного ихтиоза

Этиотропная терапия Х-сцепленного гиперкератоза отсутствует. Основная задача — подбор правильных средств по уходу за кожей, которые уменьшают интенсивность субъективной симптоматики, угнетают процессы ороговения, улучшают внешний вид кожного покрова. В комплексной терапии ихтиоза применяются средства со следующими активными компонентами:

  • Кератолитики. Зачастую назначаются пропиленгликоль и мочевина в разных лекарственных формах, которые удаляют избыток ороговевших чешуек, делают кожные покровы более гладкими.
  • КислотыAHA иBHA. Уходовая косметика с кислотами (салициловой, молочной, гликолевой) регулирует уровень кератинизации, усиливает отшелушивание ороговевших частиц, поддерживает нормальный уровень гидратации кожных покровов.
  • Глицерин. Компонент должен постоянно присутствовать в косметике для пациентов с ихтиозом, поскольку он смягчает кожу после кератолитиков и кислотных агентов, устраняет ощущения сухости и дискомфорта.
  • Ретиноиды. Препараты наружного применения рекомендуются по показаниям взрослым больным в зимние месяцы, чтобы предупредить обострение ихтиоза, нормализовать процессы регенерации кожи.
  • Средства, содержащиеSPF. Фильтры, блокирующие УФ-лучи, являются обязательными составляющими при использовании кислот, ретиноидов. Солнцезащитные средства предупреждают появление гиперпигментации, препятствуют фотостарению кожи.

Прогноз и профилактика

Для Х-сцепленного типа болезни характерно доброкачественное течение, хотя с возрастом, в отличие от простого ихтиоза, число элементов дерматоза не уменьшается. Прогноз благоприятный при правильном подборе ухода, соблюдении больным всех рекомендаций дерматолога. При наличии внекожных симптомов заболевания прогноз определяется их степенью тяжести. Основу профилактики гиперкератоза, сцепленного с женской половой хромосомой, обеспечивается медико-генетическое консультирование пар, в семейной истории которых были случаи ихтиоза.

1. Х-сцепленный ихтиоз (клинический случай)/ М.В. Яндутова, А.Ю. Епифанова, А.В. Каракаева, А.А. Моисеев// Саратовский научно-медицинский журнал. — 2020. — №3.

2. Рецессивный Х-сцепленный ихтиоз/ Ф.Б. Бассе, В.Н. Гребенюк, Н.Ф. Заторская, С.О. Пилявская// Клиническая дерматология и венерология. — 2019. - №1.

3. Х-сцепленный ихтиоз/ В.Н. Терещенко, Н.Е. Карпылаева, М.В. Рябкова, О.Ю. Шевелева// Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2013. - №1.

Врожденный ихтиоз

Врожденный ихтиоз - гетерогенная группа наследственных заболеваний, для которых характерны мутации генов, отвечающих за правильное развитие кожи, следствием чего являются специфические поражения дермы и другие системные патологии. Основные симптомы - очаги усиленного шелушения кожи, образование плотных чешуек с болезненными бороздками между ними, склонность к гиперпирексии, системное поражение внутренних органов, дефекты лица. Врожденный ихтиоз диагностируется клинически, подтверждается результатами биопсии кожи. В лечении используются препараты ретиноидов и кератолитики, также проводится неспецифическая терапия.

Врожденный ихтиоз - наследственный дерматоз, характеризующийся нарушением процессов ороговения. Точное описание болезни дал Роберт Виллан в 1808 году, термин «ихтиоз» предложен В. Вилсоном в 1852 году и используется в настоящее время. Частота встречаемости врожденного ихтиоза варьирует в зависимости от формы заболевания и составляет в среднем 1:2000 для простого ихтиоза, 1:4000 для Х-сцепленного ихтиоза, 1:100000 для эпидермолитического ихтиоза, 1:300000 для ламеллярного ихтиоза. Половых различий не выявлено, кроме Х-сцепленной формы врожденного ихтиоза, которая диагностируется только у мальчиков. Актуальность проблемы в педиатрии связана с часто запоздалой диагностикой и временным эффектом от лечения. Врожденный ихтиоз - одна из причин детской инвалидности.

Причины врожденного ихтиоза

Врожденный ихтиоз всегда является следствием мутаций в генах, отвечающих за правильное развитие эпителия. Мутировавшие гены передаются из поколения в поколение, то есть заболевание наследуется. Первичные причины самих мутаций достоверно неизвестны, но могут быть связаны с тератогенными факторами и факторами внешней среды. Простой и эпидермолитический ихтиоз наследуются по аутосомно-доминантному типу, ламеллярный - по аутосомно-рецессивному типу. При Х-сцепленном ихтиозе мутация происходит в гене, сцепленном с половой хромосомой, механизм наследования рецессивный.

В случае простого ихтиоза нарушен синтез филаггрина - белка, отвечающего за соединение нитей кератина между собой. Именно кератин способствует удержанию влаги кожей, и в данном случае нарушается эта его функция. Х-сцепленный врожденный ихтиоз характеризуется недостаточностью стеролсульфатазы, вследствие чего кератиноциты оказываются прочно связанными с подлежащими слоями кожи, ввиду чего нарушается их своевременное отторжение. Ламеллярный ихтиоз связан с недостаточностью трансглутаминазы-1, которая принимает участие в ороговении оболочек клеток кожи, и ускоренным продвижением кератиноцитов к поверхности кожи, то есть быстрой их сменой. Следствием являются обширные воспалительные процессы, нарушения терморегуляции и высокий риск вторичных инфекций.

В основе эпидермолитического ихтиоза - нарушение синтеза кератина, из-за чего клетки кожи становятся нестабильными. Это способствует образованию буллезных пузырей, характерных для этого типа врожденного ихтиоза. Редко встречающийся ихтиоз плода развивается внутриутробно и обусловлен нарушением транспорта липидов, вследствие чего нарушается барьерная функция кожи.

Классификация врожденного ихтиоза

Существует несколько классификаций заболевания по различным признакам. В зависимости от типа наследования врожденный ихтиоз может быть:

  • Аутосомно-доминантным (простой и эпидермолитический ихтиоз);
  • Аутосомно-рецессивным (ламеллярный ихтиоз, ихтиоз плода);
  • Х-сцепленным (Х-сцепленный ихтиоз).

Различаются условия, необходимые для проявления заболевания. Первые два типа не связаны с полом, мутировавший ген должен быть представлен в доминантной и рецессивной форме соответственно. Х-сцепленный ихтиоз наследуется рецессивно, проявляется у мальчиков, в то время как девочки являются носителями мутации.

Клинически выделяют следующие типы врожденного ихтиоза: простой (вульгарный), ламеллярный, Х-сцепленный, эпидермолитический, ихтиоз плода. В зависимости от тяжести клинических проявлений ихтиоз может быть тяжелым, средней тяжести и поздним (проявляется не сразу после рождения). Врожденный ихтиоз может быть не только самостоятельным заболеванием, также он присутствует в структуре некоторых синдромов, таких как синдром Нетерсона, синдром Рефсума, синдром Руда, синдром Шегрена-Ларссона и некоторые другие. Также существуют ихтиозиформные заболевания, например, гиповитаминоз А, сенильный ихтиоз и др. В этих случаях клиника схожа, но причины другие.

Симптомы врожденного ихтиоза

Симптоматика напрямую зависит от формы заболевания. В клинике простого ихтиоза всегда имеет место выраженная сухость кожи и шелушение. Зоны поражения располагаются на разгибательных поверхностях суставов, особенно ног. Лицо остается нетронутым, за редким исключением, когда в процесс вовлекается кожа лба и щек. Также характерен фолликулярный гиперкератоз - скопление кератина в фолликулах волос. Возникает почти на всей поверхности кожи, где растут волосы. Обнаруживается при пальпации в виде так называемого симптома «тёрки». Кожа на ладонях и подошвах утолщена, усилен кожный рисунок, выделяются бороздки между участками утолщенной кожи. У больных отмечается снижение потоотделения, что является причиной частой гипертермии.

Основные симптомы врожденного ихтиоза проявляются с 3-12 месяцев жизни ребенка. Шелушение кожи часто практически нивелируется к 20-25 годам. При этом остаются характерные для этой формы заболевания изменения ладоней и подошв. Часто врожденный ихтиоз данного типа сопровождается аллергическими заболеваниями в виде ринита, крапивницы, бронхиальной астмы. В большинстве случаев характерно поражение желудочно-кишечного тракта: гастрит, колит, дискинезия желчных путей, гепатоспленомегалия. На клеточном уровне изменения идентичны таковым в клетках кожи.

Х-сцепленный врожденный ихтиоз проявляется в первые месяцы жизни и только у мальчиков. Характерное поражение кожи - крупные, грязно-коричневого цвета чешуйки без шелушения. Локализация подобных участков может быть практически любой, кроме области ладоней и стоп. Такой цвет чешуек обусловлен высокой концентрацией меланина в нижних слоях эпидермиса. Из других признаков часто обнаруживается специфическое помутнение роговицы в форме цветка без влияния на остроту зрения. У пятой части пациентов диагностируется крипторхизм. В отличие от простого ихтиоза, поражения кожи при данном типе заболевания практически не уменьшаются с возрастом.

Ламеллярный ихтиоз проявляется с рождения. Кожа новорожденного покрыта тонкой, но плотной пленкой - это патогномоничный симптом врожденного ихтиоза данного типа. Постепенно пленка трансформируется в крупные толстые чешуйки от светлого до коричневого цвета. Вследствие закупорки потовых желез нарушено потоотделение, поэтому часто наблюдается гиперпирексия. На ладонях и подошвах - глубокие трещины и кератодермия. Бороздки между чешуйками болезненны и являются воротами для вторичной бактериальной инфекции, включая сепсис. Ламеллярный врожденный ихтиоз сопровождается дефектами развития: часто отмечается выворот век (эктропион) и губ (экслабион), деформация или отсутствие ушных раковин, деформация хрящей носа, сращение фаланг пальцев либо отсутствие концевых фаланг и др.

Эпидермолитический врожденный ихтиоз проявляется обширной влажной эритродермией с формированием буллезных пузырей. На месте вскрытия пузырей остаются эрозии, которые бесследно проходят. Со временем присоединяется грубое ороговение, часто образуются бородавки. Ороговевшие чешуйки темные, с неприятным запахом (следствие вторичной инфекции). Слизистые оболочки при данном типе врожденного ихтиоза не поражаются, потоотделение также не нарушено. Тем не менее, эта форма заболевания очень опасна и может сопровождаться смертельным исходом.

Врожденный ихтиоз плода - самая редкая форма заболевания, развивается внутриутробно на 16-20 неделе беременности. Дети рождаются недоношенными, кожа их напоминает панцирь, который вскоре трескается с образованием крупных пластинчатых чешуек, чаще темных. Характерно почти полное отсутствие волос на голове, кератодермия ладоней и подошв. Из-за сильного ороговения кожи лица рот постоянно открыт, выражены эктропион и экслабион, ушные раковины деформированы. При врожденном ихтиозе плода часто диагностируется нейросенсорная тугоухость. Сниженный иммунитет способствует развитию бактериальных инфекций уже в первые дни жизни; часто встречаются отиты, пневмония, подкожные абсцессы. Высока смертность в первые дни и недели жизни.

Диагностика врожденного ихтиоза

Во время беременности с целью диагностики можно использовать амниоцентез с последующим анализом амниотической жидкости, а также биопсию ворсин хориона. Однако инвазивные методы повышают риск самопроизвольного прерывания беременности, поэтому на практике используются крайне редко. Показанием для пренатальной биопсии является отягощенный анамнез по врожденному ихтиозу. УЗИ в III триместре позволяет диагностировать ихтиоз плода. Заметно фиксированное положение рук и открытый рот, можно увидеть гипоплазию носовых хрящей и неспецифические признаки в виде многоводия и повышенной эхогенности амниотической жидкости. Остальные формы врожденного ихтиоза можно лишь заподозрить.

После рождения ребенка диагноз ставится педиатром, в первую очередь, на основании клинических симптомов, характерных для врожденного ихтиоза. Это специфическое шелушение кожи, локализация пораженных участков, симптом «тёрки» при простом ихтиозе, выраженная эритродермия при эпидермолитическом ихтиозе и др. Изменения в анализах неспецифичны, но могут выявить аллергические процессы (часто сопутствуют ихтиозу), высокий уровень холестерола и одновременно сниженный уровень эстриола в крови (при Х-сцепленном ихтиозе). Имеет значение анамнез родителей: выявленные прежде случаи врожденного ихтиоза, в том числе его синдромные формы.

Часто клиническая картина заболевания неспецифична, поэтому обязательно проведение дифференциальной диагностики. Необходимо исключать приобретенные формы ихтиоза, дерматозы (псориаз, экзема, контактный дерматит, врожденный сифилис и др.), атопический дерматит. Так, для дерматитов характерно наличие воспалительного процесса, зуда, экземы и др. Однако часто врожденный ихтиоз также сопровождается дерматитом. Дерматозы имеют свои патогномоничные симптомы, отсутствующие при ихтиозе, например, зубы Гетчинсона при врожденном сифилисе, специфические папулы с излюбленной локализацией при псориазе и т. д. Приобретенные формы ихтиоза развиваются вследствие аутоиммунных, инфекционных заболеваний, опухолей и др., в этом случае нужно искать причину, способную вызвать патологию уже после рождения.

Лечение врожденного ихтиоза

Лечение заболевания проводится в стационаре, в случае тяжелых форм врожденного ихтиоза - в отделении реанимации. В помещении должна поддерживаться высокая влажность и пониженная температура воздуха. Обычно показана гипоаллергенная диета, в тяжелых случаях - питание через зонд. Рекомендуется принимать ванны от 2 раз в день. Это позволяет увлажнить кожу, уменьшить шелушение и провести профилактику вторичных инфекций. В случае эпидермолитического врожденного ихтиоза во время купания часто используются антисептики. После купания, как правило, проводят механическое отшелушивание с последующим нанесением увлажняющего крема.

Применяется системная терапия врожденного ихтиоза препаратами витамина А и ретиноидами, которые облегчают отшелушивание ороговевших клеток и снижают скорость пролиферации клеток, иными словами, тормозят их усиленный рост. Кроме того, ретиноиды оказывают противовоспалительное и иммуномодулирующее действие. В педиатрической практике в настоящее время используется тигазон, неотигазон. Очевидна высокая клиническая эффективность данных препаратов, однако эффект от лечения временный, а терапия проводится курсами ввиду множества побочных эффектов: сухость и кровоточивость слизистых, гиперостоз, нарушений функций печени, фотосенсибилизация кожи и высокая чувствительность к свету и др.

К современным препаратам относятся блокаторы метаболизма ретиноевой кислоты, например, лиарозол. При лечении отмечается тот же клинический эффект, но безопасность намного выше. Основу наружной терапии врожденного ихтиоза составляют кератолитики: растворы хлорида натрия и мочевины, декспантенол, салициловая кислота, топические ретиноиды. Средства наносятся на пораженные участки кожи и оказывают местное действие, способствуя отшелушиванию, смягчению кожи, уменьшению воспаления и др. При назначении кератолитиков необходимо учитывать возраст ребенка, поскольку некоторые из них (мочевина, салициловая кислота) токсичны для детей первого года жизни.

В лечении тяжелых форм врожденного ихтиоза применяются системные кортикостероиды, иммуноглобулины, а также антибиотики в случае необходимости. Обязательна консультация детского офтальмолога при диагностике эктропиона, детского оториноларинголога - при деформации и отсутствии ушной раковины, а также для диагностики и лечения нарушений слуха, в частности нейросенсорной тугоухости. При синдромальных формах врожденному ихтиозу часто сопутствуют неврологические нарушения, в этих случаях обязательна консультация детского невролога. Также к лечению подключается генетик для планирования последующих беременностей и расчета вероятности заболевания у будущих поколений.

Прогноз и профилактика врожденного ихтиоза

Прогноз зависит от формы заболевания. Клинические проявления простого ихтиоза минимизируются после 20-25 лет, однако качество жизни все равно снижается из-за наличия системных патологий желудочно-кишечного тракта. Тяжелые формы врожденного ихтиоза часто являются причиной смерти и детской инвалидности.

Генетическое консультирование - единственный способ профилактики врожденного ихтиоза. Необходимо планировать беременность в случае отягощенного анамнеза по данному заболеванию, то есть, если один и тем более оба родителя больны, либо кто-то из них является носителем мутации. В этом случае рекомендуется отказ от беременности, но в любом случае окончательно решение принимает семья. Как вариант, парам предлагается ЭКО и усыновление.

Вульгарный и Х-сцепленный ихтиоз у новорожденного

ГКБ №14 им. В.Г. Короленко Департамента здравоохранения Москвы

Городская клиническая больница №14 им. В.Г. Короленко Департамента здравоохранения Москвы

Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии, филиал «Клиника им. В.Г. Короленко» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 119071

Клиническое наблюдение синдрома Нетертона в динамике

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2015;14(6): 62‑65

Представлен случай редко встречающегося синдрома Нетертона в динамике клинического наблюдения.

Генетические заболевания, по данным ВОЗ, встречаются примерно у 5% людей. Наиболее распространенные из них — генерализованные кератозы. На основании клинической картины, типа наследования, результатов морфологического и биохимического исследований, выделяют группу самостоятельных ихтиозных заболеваний, 5 из которых L. Brocq отнес к тяжелым гетерогенным клиническим формам. Это вульгарный и Х-сцепленный рецессивный ихтиозы, врожденные не буллезная и буллезная ихтиозиформные эритродермии и ламеллярный ихтиоз. Приближаются к ним синдромы, одной из составляющих которых являются ихтиозиформные изменения кожи — Нетертона, Рефсума, Шегрена—Ларссона, Руда, Попова и другие. Они приводят к снижению или потере трудоспособности, а в тяжелых случаях даже к летальному исходу [1—4].

Описанный в 1958 г. E. Netherton синдром клинически проявляется врожденной ихтиозиформной эритродермией, атопией и «бамбуковой» дистрофией волос (trichorrhexis invaginata et pili torti), выявляемой при световой микроскопии. Синдром Нетертона (СН) — это тяжелое заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу с вариабельной экспрессивностью, обычно встречается у лиц женского пола с частотой 1:50 000-200 000 населения [1—3, 5].

В основе СН лежат мутации гена SPINK5, который кодирует белок LEKTI, ингибирующий сериновые протеазы эпидермиса. Из-за дефицита этого белка наступает избыточная десквамация рогового слоя эпидермиса, что выражается эритематозно-сквамозным процессом [6]. У новорожденного отмечаются выраженная эритродермия и значительная отечность кожи. В дальнейшем появляются белые, тонкие и крупные чешуйки различной величины и очертаний, морфологические дефекты остистых волос — узловатый и инвагинирующий трихорексис, перекрученные волосы, изменение толщины волос.

Патогномоничным симптомом СН являются «бамбуковые» волосы, образующиеся за счет поперечных разрывов волос и вколачивания проксимального отрезка в дистальный.

Лечение СН симптоматическое. Новорожденные часто нуждаются в интенсивном лечении, включающем антибиотики, кератолитические, глюкокортикостероидные препараты, ароматические ретиноиды, витамины А, Е, противоаллергические средства [2, 5, 7, 8].

Клинически СН характеризуют генерализованное шелушение (мелко- и крупнопластинчатое) на фоне эритемы, напоминающее «псориазиформный ихтиоз» или фигурные эритематозно-сквамозные высыпания типа линейного огибающего ихтиоза Comel. Этот генодерматоз примерно у 18% детей начинается как врожденная ихтиозиформная эритродермия и в дальнейшем приобретает черты СН с неблагоприятным прогнозом [2, 6—9]. Заболевание проявляется с рождения или в первые дни жизни. При этом ребенок иногда находится в «коллоидной» пленке [5, 8]. В части случаев ихтиозиформная эритродермия сохраняется на всю жизнь, но чаще она трансформируется в линейный огибающий ихтиоз Comel с предпочтительной локализацией на туловище и конечностях.

Проявления атопии вариабельны, но в большинстве случаев — по типу атопического дерматита [4, 7, 10, 11]. У отдельных больных возможно отставание в физическом и психическом развитии [4, 5, 12].


Рис. 1. Бамбукообразные дистрофические изменения волос.

Процесс на коже характеризовался ихтиозиформной эритродермией, чрезмерной сухостью, инфильтрацией в периорбитальных и периоральной областях, промежности, мацерацией и трещинами в перианальной области. На коже головы на фоне диффузного поредения волос с их выраженной дистрофией были выявлены серозно-геморрагические корки, волосы обломаны на разных уровнях, имели бамбукообразный вид.

В процессе клинико-лабораторного обследования и консультации смежных специалистов выявлены сопутствующие болезни: гепатолиенальный синдром, реактивный панкреатит, деформация желчного пузыря, холестаз, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, дисбактериоз кишечника.

В течение первых 6 лет (2001—2007) заболевание протекало особенно тяжело: девочку госпитализировали в детское дерматовенерологическое отделение от 2 до 5 раз в год с последующим проведением поддерживающей терапии амбулаторно. На фоне проводимого лечения отмечалась выраженная положительная динамика кожного процесса, уменьшилась интенсивность воспаления, и уже с 7-летнего возраста больная лечилась стационарно 1—2 раза в год (рис. 2).


Рис. 2. Больная Л. с синдромом Нетертона во время лечения в ДКВО: в октябре 2001 г. (а), в апреле 2012 г. (б, в) и в августе 2014 г. (г, д)

В 2004—2005 гг. в РДКБ больной была проведена пластика мочеточников. Осенью 2007 г. она перенесла пневмонию. Находилась на диспансерном учете у нефролога и гастроэнтеролога.

При последней госпитализации в 2014 г. (после 2-летнего перерыва) в клиническом анализе крови, общем анализе мочи патологических изменений не обнаружили.

Биохимический анализ крови: холестерин 6,1 ммоль/л (в норме 3,72—6,5 ммоль/л), общий белок 74,0 г/л (67—87 г/л), щелочная фосфатаза 113,8 МЕ/л (100—800 МЕ/л), глюкоза 4,4 ммоль/л (4,2—6,4 ммоль/л), аспартатаминотрансфераза 26,6 ЕД/л (0—37 ЕД/л), аланинаминотрансфераза 29,0 ЕД/л (0—41 ЕД/л), билирубин общий 24,8 мкмоль/л (0—21,0 мкмоль/л), прямой билирубин 6,2 мкмоль/л (в норме не более 3,4 мкмоль/л), мочевина 5,54 ммоль/л (1,7—8,3 ммоль/л).

Анализ кала на кишечную группу отрицательный. Яйца гельминтов в кале и энтеробиоз в соскобе не выявлены. ЭКГ: ритм синусовый; нормальное положение ЭОС. ЛОР-патологии не выявлено. По заключению эндокринолога патологии не обнаружено.

В разное время в стационаре больной проводили комплексное лечение, включающее последовательно назначаемые антигистаминные, дезинтоксикационные, десенсибилизирующие, ферментные, гепатопротекторные препараты, пробиотики и наружную терапию: окись цинка, цинктерал, кетотифен, супрастин, фенкарол, тавегил, ретинола ацетат, токоферола ацетат, биотин, пиридоксин, гипосульфит натрия, энтеросгель, мезим форте, дифлюкан, цефазолин. Наружно — дерматологические компрессы, топикрем, Д-пантенол, 2% нафталановая паста, 1% раствор метиленового синего, 2% крем с мочевиной, 0,25% салициловый крем, гидрокортизоновая мазь, солкосерил, клотримазол.

Благодаря адекватному стационарному и амбулаторному ведению больной в течение 13 лет достигнут значительный терапевтический эффект, близкий к клинической ремиссии. В настоящее время сохраняется малозаметная эритема и сухость кожи, незначительное шелушение, рост волос восстановился (кроме области затылка).

Интерес представленного случая обусловлен крайне редкой встречаемостью СН в дерматологической практике, ассоциацией дерматоза с сопутствующей полипатологией, а также динамикой клинических проявлений заболевания на протяжении нескольких лет наблюдения.

Ихтиоз врожденный аутосомно-рецессивный

Аутосомно-рецессивный врожденный ихтиоз (Autosomal recessive congenital ichthyosis - ARCI) - клинически и генетически гетерогенная группа заболеваний кератинизации, характеризующаяся шелушением кожи на всем теле, часто ассоциированном с эритемой. Существуют две несиндромальные формы ихтиоза: ламеллярный ихтиоз (lamellar ichthyosis - LI, ARCI 1, MIM 242300) и небуллезная врожденная эритродермия (Nonbullous congenital ichthyosiform erythroderma - NCIE, ARCI 2, MIM 242100). Частота обеих форм заболевания 1:300-500 тысяч новорожденных.

Клинически ламеллярный ихтиоз отличается от небуллезной врожденной эритродермии характеристикой чешуек (они крупные, темные) и отсутствием эритемы. При небуллезной врожденной эритродермии чешуйки тонкие, серебристые, располагаются на фоне эритемы, на конечностях они больше и темнее. Существуют перекрывающиеся фенотипы как у одного больного, так и у разных больных из одной семьи. Гистопатологические изменения и структурные особенности четко не разделяют ламеллярный ихтиоз и небуллезную врожденную эритродермию. Кроме того, мутации в одних и тех же генах приводят к обоим фенотипам. Поэтому в 2009 году был введен термин Autosomal recessive congenital ichthyosis - ARCI для объединения LI, NCIE, а также «плода Арлекина» (harlequin ichthyosis). Harlequin ichthyosis - редкая тяжелая форма врожденного ихтиоза, при которой дети обычно умирают в течение первой недели жизни.

Аутосомно-рецессивный врожденный ихтиоз ARCI 1, L1 (MIM 242300): дети с этим типом заболевания или умирают в течение первых месяцев жизни от сепсиса, потери белков и электролитов, или кожное заболевание может быть полностью вылечено. При рождении тело ребенка покрыто коллодиоподобной мембраной, затем на коже образуются большие коричневые чешуйки, покрывающие все тело. Больные могут иметь ладонный и подошвенный гиперкератоз и значительное натяжение кожи лица, которое может быть ассоциировано с эктропионом (выворачиванием век) и выворачиванием губ.

При аутосомно-рецессивном врожденном ихтиозе ARCI 2, NCIE, (MIM 242100), больные имеют ладонно-подошвенный кератоз, часто с болезненными трещинами, контрактурами. У половины больных встречается дистрофия ногтей. При небуллезной врожденная эритродермии чаще, чем при ламеллярном ихтиозе встречается эктропион, вовлечение кожи головы, потеря бровей и ресниц. Большинство больных рождается с коллодиоподобной мембраной.

У большинства детей, рожденных с коллодиоподобной мембраной, затем развиваются различные типы ARCI. Однако около 10% из них спонтанно вылечиваются в течение первых недель. Это мягкое клиническое течение назвали «self-healing collodion baby».

Аутосомно-рецессивный врожденный ихтиоз делится на несколько типов. К ARCI 1 (MIM 242300) приводят мутации в гене TGM1 (MIM 190195), к ARCI 2 (MIM 242100) приводят мутации в гене ALOX12B (MIM 603741), к ARCI 3 (MIM 606545) - в гене ALOXE3 (MIM 607206). Кроме того выделяют следующие типы ARCI: ARCI4A (MIM 601277) и ARCI4B (harlequin ichthyosis; MIM 242500), вызываемые мутациями в гене ABCA12 (MIM 607800), локализованном на хромосоме 2q35. ARCI5 (MIM 604777): неламеллярный неэритродермический ихтиоз, при котором образуются тонкие белые чешуйки в основном на ногах и на коже головы, гиперисчерченность ладоней и подошв похожа на такую при вульгарном ихтиозе, к заболеванию приводят мутации в гене CYP4F22 (MIM 611495) на хромосоме 19p13. При ARCI6 (MIM 612281) часть больных имеет фенотип, похожий на NCIE, часть - на ламеллярный ихтиоз, у всех больных имеется ладонно-подошвенный кератоз, часто желтоватый с трещинами, а также у некоторых больных наблюдается утолщение ногтей, заболевание обусловлено мутациями в гене NIPAL4 (ichthyin; MIM 609383) на хромосоме 5q33. ARCI7 (MIM 615022) был картирован на хромосоме 12p11. ARCI8 (MIM 613943) вызван мутацией в гене LIPN (MIM 613924) на хромосоме 10q23. ARCI9 (MIM 615023) обусловлен мутациями в гене CERS3 (MIM 615276) на хромосоме 15q26. К ARCI10 (MIM 615024) приводят мутации в гене PNPLA1 (MIM 612121) на хромосоме 6p21.

При ARCI большинство мутаций найдено в гене TGM1 - 32%; в 12% случаев мутации идентифицированы в гене ALOX12B, в 16% - в ихтине (NIPAL4), в 8% - в CYP4F22, по 5% мутаций найдено в генах ALOXE3 и ABCA12.

В Центре Молекулярной Генетики проводится поиск мутаций во всех экзонах генов TGM1, ALOX12B, ALOXE3 и NIPAL4 методом прямого автоматического секвенирования.

Читайте также: