Введение в диагностику нарушений пищеварения

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 14.12.2024

К сожалению, большинство заболеваний ЖКТ, включая и новообразования, проявляются уже на запущенной стадии. Именно поэтому важно своевременно проходить обследования, тем более что при правильно подобранной терапии и сбалансированном питании они хорошо поддаются лечению.

Показания к лабораторной диагностике ЖКТ

Кроме острых проявлений в виде сильных болей, кровотечений и критических расстройств, первичными и вторичными симптомами для проведения диагностического обследования органов желудочно-кишечного тракта может выступать целый комплекс прямых и косвенных показаний.

Главными клиническими синдромами являются:

изжога;
метеоризм;
частные запоры и диарея;
критические изменения консистенции кала;
загрудинная боль (некардиального происхождения);
болевой дискомфорт в подвздошной области и тенезмы;
выделение слизи с калом;
снижение аппетита;
потеря веса.

При этом у некоторых пациентов развитие и протекание заболеваний ЖКТ может сопровождаться другими симптомами: постоянная или периодическая разлитая боль в эпигастрии, отвращение к пище, отрыжка, дисфагия и рвота. Также может происходить изменение микрофлоры, пожелтение кожи, нарушение сна и проявляться нервная раздражительность.

Методы лабораторной диагностики ЖКТ

Для получения объективной клинической картины о характере протекания заболевания и для подтверждения диагнозов часто требуется провести диагностику дифференциально и с применением инвазивных и неинвазивных способов. Северо-западный Центр доказательной медицины предлагает пройти лабораторные, инструментальные и функциональные обследования без очереди и записи.

Услуги нашего центра помогут выявить патологии, определить динамику выздоровления, подтвердить эффективность терапии и профилактики, а также диагностировать новообразования и гельминтные инвазии. Своим клиентам мы предлагаем как традиционные способы диагностики, так и самые инновационные методы обследования, а новейшая система кодирования результатов и автоматизированное информационное сопровождение исключает вероятность ошибки и путаницу в анализах.

Лабораторная диагностика ЖКТ

Общий анализ крови

Инвазивное клиническое исследование, позволяющее получить развернутую информацию об основных показателях капиллярной или венозной крови пациента:

количество лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов;
уровень гемоглобина и СОЭ;
цветовой показатель.

Анализ широко используется для составления общей клинической картины и мониторинга терапии или прогрессирования заболевания. Специалисты СЗЦДМ используют качественные расходные материалы и выполняют забор крови максимально комфортно для пациента. В сочетании с полным соблюдением всех медицинских и санитарных норм гарантирует максимальную достоверность результата.

Исследования кала на наличие простейших

Этот микробиологический анализ позволяет выявить в каловой массе цисты простейших микроорганизмов, которые попадают в человеческий организм с плохо вымытыми овощами, некачественной водой, следами почвенных субстратов или от инфицированного носителя (животные, люди, птицы). Микроспопия может с высокой точностью определять лямблиоз, балантидоз, амебиоз и токсоплазмоз, поражающие органы желудочно-кишечного тракта и угнетающие иммунную систему.

Исследования кала на яйца глистов. Как правило, микроскопический анализ на гельминты выявляет в фекалиях наличие глистов и яиц таких паразитов как аскориды, некаторы, острицы или анкилостомы. Но в лаборатории СЗДЦМ проводится полноценное исследование, что позволяет с высокой точностью выявлять факты заражения детей и взрослых различными родами паразитирующих гельминтов и перекрестные реакции с АГ других паразитов, а, значит, пациенту будет назначено правильное и эффективное лечение.

Анализ микрофлоры на дисбактериоз

Бактериальное исследование выявляет количественные и качественные изменения в биоцинозе кишечника. Позволяет установить увеличение или снижение патогенной и здоровой микрофлоры (бактероиды, бифидобактерии, кандида, клебсиелла, клостридии, протей, эшерехии, синегнойная палочка, стрепто-, энтеро- и стафилококки) и первично установить степень дисбактериоза.

Следует учесть, что для каждой возрастной группы используются специальные методологии трактовки результатов данного анализа. При этом исследование может также назначаться новорожденным, людям с аллергическими проявлениями и пациентам, прошедшим интенсивную антивоспалительную, гормональную и химиотерапию.

Копрограмма

Комплексное химическое, макро- и микроскопическое лабораторное исследование каловой массы широкого спектра, массово востребованное у клиницистов и легко интерпретирующееся. Анализ предполагает:

определение ферментной активности органов пищеварения, эвакуаторной способности желудка и кишечника;
исследование pH-реакции, состояния микрофлоры, цвета и консистенции кала;
обнаружение желчных пигментов, солей жирных кислот и слизи.

Также это безинвазивное исследование предполагает выявление воспалительных процессов и проведение анализа на наличие скрытых следов гноя и крови в кале (реакция Грегерсена). Он позволяет с высокой точностью обнаружить измененный гемоглобин эритроцитов и мутный экссудат и тем самым выявить скрытые кровотечения и патологию органов ЖКТ.

Скрининг на антигены ротавируса, норовируса, астровируса

Анализ проводят методом полимеразной реакции (ЦРП) и иммуноферментно. Это обеспечивает высокую аналитическую точность и позволяет с максимальной достоверностью выявлять в каловой массе инфекционных возбудителей желудочно-кишечных заболеваний.

Как правило, инфекционные агенты активно передаются орально-фекальным способом от зараженного человека, поэтому крайне важно правильно и своевременно выявить возбудителей. Проведение исследования определит этиологический фактор ОКИ и позволит дифференцированно подойти к терапии воспалительным процессам.

Функциональная диагностика ЖКТ

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Современный и высокоинформативный способ безинвазивной диагностики. Его принцип основан на эффекте Доплера (изменение частоты и длины волны ультразвука в результате восприятия или отражениям материей), что делает его безопасным для взрослых и детей и позволяет выполнять обследование оперативно и без предварительной подготовки пациента.

УЗИ органов ЖКТ может назначаться:

детям;
беременным;
людям, после химио- и раидотерапии.

В зависимости от рекомендаций врача и симптоматики процедура может предполагать как комплексное обследование брюшной полости или только желудка и кишечника, включая слепую, сигмовидную, прямую, восходящую и нисходящую обводную кишку. В отдельных случаях обследование кишечника проводится с введением ректального датчика. УЗИ желудка уступает в информативности гастроскопии. Но учитывая безинвазивный характер процедуры, позволяет проводить диагностику даже у детей грудного возраста и людей с воспаленными и поврежденными пищевыми путями.

Колоноскопия

Эндоскопический метод диагностики состояния всего толстого кишечника, длина которого достигает более метра. Отличается наиболее высокой информативностью и позволяет:

визуально определить характер развития язв и рельеф внутренних стенок всего толстого кишечника;
обнаружить даже микроскопические опухоли и полипы;
выполнить биопсию.

Колоноскопия позволяет на ранней стадии диагностировать язвы и новообразования. Поэтому врачи рекомендуют даже при отсутствии явных симптомов проходить обследование людям старше 50 лет с периодичностью раз в 5 ÷ 7 лет.

Диагностика основана на введении эндоскопа и сопряжена с промывкой и раздуванием кишечника, что вызывает значительный дискомфорт и болевые ощущения. Поэтому ее проводят после глубокого очищения и с применением анестезии.

Эндоскопия

Современный способ, предлагающий широкие возможности обследования слизистых поверхностей ЖКТ. Позволяет:

взять образец тканей для лабораторного исследования;
определить сужение и расширение пищевода;
диагностировать фиброзные наслоения.

Диагностика основана на введении в пищевод гибкого эндоскопического датчика естественным путем. Эндоскоп оснащен оптоволоконной подсветкой и передает качественное увеличенное изображение на монитор. Таким образом, гастроэндоскопическая диагностика дает полную клиническую картину о наличии эрозий, язв, воспалительных процессов на слизистой желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки. Позволяет на ранних стадиях диагностировать онкологические заболевания ЖКТ и объективно отслеживать динамику патологии или ремиссии. Следует учесть, что процедура категорически проводится только натощак.

Лапароскопия

Мини-инвазивный способ обследования брюшной полости, проводимый с применением жесткого эндоскопа. Широко используется в послеоперационный период для диагностирования осложнений и в тех случаях, когда рентгенологические и другие клинико-лабораторные методы оказались неэффективными.

Отличается высокой информативностью, достоверностью и технической простотой, но требует местной или общей анестезии. Применима для детской и возрастной аудитории пациентов.

Лучевая диагностика (КТ)

Современный способ, совмещающий цифровые технологии с рентгенологическим обследованием. В СЗЦДМ установлен томограф последнего поколения, что позволило предельно снизить воздействие лучевого излучения на пациента, получать диагностическое 2D и 3D изображение отличного разрешения и анализировать его с любого ракурса.

КТ позволяет безинвазивно выявить опухоли и метастазы, не диагностируемые ультразвуком, а также определить:

воспалительные и эрозийные процессы;
эластичность и толщину стенок пищевода, желудка и кишечника;
врожденные патологии и послеоперационную динамику выздоровления.

Профилактика и рекомендации

Большинство заболеваний ЖКТ можно довольно просто предупредить. Достаточно ограничить употребление жирной и жареной пищи, ввести в рацион кисломолочные продукты, овощи и блюда, богатые на клетчатку.

Также немаловажное значение в профилактике болезней органов желудочно-кишечного тракта имеет употребление чистой воды. А также:

здоровый сон;
кардиологическая и силовая физическая нагрузка;
своевременное лечение лямблиоза, дисбактериоза, глистных инвазий;
прием медикаментов строго по инструкции и согласно рекомендациям врачей;
отказ от вредных привычек (курение, злоупотребление крепкого заваренного чая и кофе, спиртного, включая слабоалкогольные напитки).

Стоимость услуг в АО "СЗДЦМ"

Наш медицинский центр уделяет большое внимание качеству исследований и обследования пациентов. В АО "СЗЦДМ" установлено сертифицированное оборудование ведущих мировых производителей, что позволяет нам гарантировать высокую достоверность лабораторной и функциональной диагностики и формировать конкурентные рыночные цены на все услуги.

Где сдать анализы

Северо-западный Центр доказательной медицины, обладая мощной лабораторной базой и диагностическим оборудованием последнего поколения, предлагает постоянным и потенциальным клиентам пройти диагностику острых, хронических и инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта.

В АО "СЗЦДМ" также можно заказать вызов медсестры для забора биологического материала в домашних условиях. Обращайтесь, мы гарантируем высокую компетентность специалистов, достоверность диагностики и полную конфиденциальность.

Рентгенологические исследования пищеварительного тракта

Рентгенологические исследования часто используются для оценки нарушений пищеварения. Стандартные рентгенологические исследования (обычные рентгенологические исследования) не требуют никакой специальной подготовки (Простые рентгенограммы Простые рентгенограммы Рентгеновские лучи — это излучение высокой энергии, которое может проникать в большинство веществ (с различной степенью). Используемое в очень низких дозах рентгеновское излучение генерирует. Прочитайте дополнительные сведения ). Такие рентгенологические исследования обычно могут выявить закупорку или паралич желудочно-кишечного тракта или аномальные заполненные воздухом участки в брюшной полости. Стандартные рентгенологические исследования могут также показать увеличение печени, почек и селезенки.

Рентгенологические исследования пищеварительного тракта с использованием бария

Рентгенологические исследования с использованием бария часто дают больше информации, чем стандартные рентгенологические исследования. Рентгенологические исследования проводят после того, как человек проглатывает барий в ароматизированной жидкой смеси или в виде покрытой барием пищи. На рентгенограммах барий выглядит белым и очерчивает пищеварительный тракт, показывая контуры и слизистую пищевода (полая трубка, ведущая из горла в желудок), желудка и тонкой кишки. Барий может накапливаться в аномальных участках, выявляя язвы, опухоли, закупорки и эрозии, а также увеличенные, расширенные вены пищевода.

Для определения положения бария можно делать рентгенограммы через небольшие интервалы. При использовании методики непрерывной рентгенографии, называемой рентгеноскопией, наблюдают за тем, как барий движется по пищеварительному тракту. При использовании этой методики врачи могут видеть, как функционируют пищевод и желудок, определить, нормально ли они сокращаются, и выяснить, не блокируется ли прохождение пищи по пищеварительному тракту.

Для очерчивания нижней части толстой кишки барий также может вводиться в виде клизмы. Барий также может доставляться через тонкий зонд, введенный через нос в желудок и затем в тонкую кишку (энтероклизис). При использовании бариевой клизмы или энтероклизиса рентгенологические исследования могут выявить полипы, опухоли или другие структурные аномалии. Эта процедура может вызвать спастическую боль или небольшой или умеренный дискомфорт.

Бариевая взвесь, введенная перорально или в виде клизмы, в конечном итоге выводится с калом, делая его белым, как мел. Поскольку барий может вызывать значительный запор, врач может дать легкое слабительное для ускорения выведения бария.

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии

Бунова С.С., Рыбкина Л.Б., Усачева Е.В. Лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта: учебное пособие для студентов // Омск: Изд-во ОмГМА. - 2014. 57 с.

Соавторы: к.м.н. доцент Михайлова Л.В., к.м.н. доцент Живилова Л.А., к.м.н. доцент Нелидова А.В., ассистент Аглиуллина Э.Г., ассистент Билевич О.А.

Утверждено на заседании ЦКМС № 3 «18» марта 2014 г.

В настоящем учебном пособии представлены лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта, изложены их диагностические возможности. Материал представлен в простой доступной форме. Учебное пособие содержит 39 рисунков, 3 таблицы, что облегчит усвоение материала при самостоятельной работе. Предлагаемое учебное пособие дополняет учебник по пропедевтике внутренних болезней. Представленные тестовые задания преследуют цель закрепить усвоение изложенного материала.

Данное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальностям: 060101 - Лечебное дело, 060103 - Педиатрия, 060105 - Медико-профилактическое дело.

Предисловие
Список сокращений

Глава 1. Данные лабораторных методов исследования при заболеваниях ЖКТ
1. Скрининговые методы исследования
1.1. Общий анализ крови
1.2. Общий анализ мочи
1.3. Биохимический анализ крови
1.4. Исследование кала на яйца глистов и цисты простейших
2. Специальные методы исследования
2.1. Методы исследование кала:
2.1.1. Копрологическое исследование (копрограмма) и копрологические синдромы
2.1.2. Бактериологическое исследование кала
2.1.3.Маркеры повреждения слизистой оболочки кишечника:
А. исследование кала на скрытую кровь
Б. определение трансферрина и гемоглобина в кале
2.1.4. Определение маркера воспаления слизистой оболочки кишечника - фекального кальпротектина
2.1.5. Определение в кале антигена Clostridium difficile
2.2. Исследование сыворотки крови с помощью «ГастроПанели»
2.3. Методы исследования всасывательной функции тонкой кишки
2.4. Методы диагностики паразитарной инвазии с помощью иммуноферментного анализа сыворотки крови
2.5. Метод диагностики рака желудка с помощью онкомаркера сыворотки крови
2.6. Определение активности пищеварительных ферментов в кишечном соке и биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки
2.7. Методы диагностики целиакии
2.8. Методы диагностики инфекции Нelicobacter pylori

Глава 2. Данные инструментальных методов исследования при заболеваниях ЖКТ
1. Эндоскопические методы исследования
1.1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия
1.2. Ректороманоскопия
1.3. Колоноскопия
1.4. Энтероскопия
1.5. Капсульная эндоскопия
1.6. Хромоскопия (хромоэндоскопия)
1.7. Диагностическая лапароскопия
2. Рентгенологические методы исследования
2.1. Рентгеноскопия (рентгенография) пищевода и желудка
2.2. Компьютерная томография и мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости
2.3. Обзорная рентгенография органов брюшной полости и исследование пассажа бария по кишечнику
2.4. Ирригоскопия
3. Ультразвуковые методы исследования
3.1. УЗИ желудка
3.2. УЗИ кишечника (эндоректальная ультрасонография)
4. Методы функциональной диагностики
4.1. Исследование кислотообразующей функции желудка (внутрижелудочная рН-метрия)
4.2. Исследование желудочной секреции - аспирационно-титрационный метод (фракционное исследование желудочной секреции с помощью тонкого зонда)

Тестовые задания для самоподготовки
Список литературы

Предисловие

Заболевания желудочно-кишечного тракта занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости, особенно среди лиц молодого, трудоспособного возраста, число больных с патологией органов пищеварения продолжает увеличиваться. Это связано со многими факторами: распространенность инфекции Нelicobacter pylori в России, курение, употребление алкоголя, стрессовые факторы, применение нестероидных противовоспалительных препаратов, антибактериальных и гормональных препаратов, цитостатиков и др. Лабораторные и инструментальные методы исследования является чрезвычайно важным моментом в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта, так как нередко они протекают латентно, без явных клинических признаков. Кроме того, лабораторные и инструментальные методы при заболеваниях пищевода, желудка и кишечника являются основными методами контроля динамики течения заболевания, контроля за эффективностью лечения и прогноза.

В настоящем учебном пособии приведены диагностические возможности лабораторных и инструментальных методов диагностики заболеваний пищевода, желудка и кишечника, в том числе общеклинические и специальные лабораторные методы исследования, эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые методы и методы функциональной диагностики.

Наряду с традиционными, прочно вошедшими в практику исследованиями, были рассмотрены новые современные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта: количественное определение трансферрина и гемоглобина в кале, определение маркера воспаления слизистой оболочки кишечника - фекального кальпротектина, исследование сыворотки крови с помощью «ГастроПанели», метод диагностики рака желудка с помощью онкомаркера сыворотки крови, современные методы диагностики инфекции Нelicobacter pylori, капсульная эндоскопия, компьютерная томография и мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости, ультразвуковое исследование желудка и кишечника (эндоректальная ультрасонография) и многие другие.

В настоящее время значительно повысился потенциал лабораторной службы в результате внедрения новых лабораторных технологий: полимеразной цепной реакции, иммунохимического и иммуноферментного анализа, которые заняли прочное место на диагностической платформе и позволяют проводить скрининг, мониторинг определенной патологии и решать сложные клинические задачи.

Копрологическое исследование до сих пор не утратило своего значения в оценке переваривающей способности органов пищеварительной системы, для подбора адекватной заместительной ферментной терапии. Этот метод прост в выполнении, не требует больших материальных затрат и специального оснащения лаборатории, доступен в каждом лечебном учреждении. Кроме того, в настоящем пособии подробно изложены основные копрологические синдромы.

Для лучшего понимания диагностических возможностей лабораторных и инструментальных методов исследования и трактовки полученных результатов в учебном пособии представлены 39 рисунков и 3 таблицы. В заключительной части пособия приводятся тестовые задания для самоподготовки.

Список сокращений

БАК	- биохимический анализ крови
БДС	- большой дуоденальный сосочек
ДПК	- двенадцатиперстная кишка
ЖВП	- желчевыводящие пути
ЖКБ	- желчнокаменная болезнь
ЖКТ	- желудочно-кишечный тракт
ИФА	- иммуноферментный анализ
КТ	- компьютерная томография
МСКТ	- мультиспиральная компьютерная томография
OAK	- общий анализ крови
ОАМ	- общий анализ мочи
ОБП	- органы брюшной полости
п/з	- поле зрения
ПЦР	- полимеразная цепная реакция
сож	- слизистая оболочка желудка
соэ	- скорость оседания эритроцитов
Tf	- трансферрин в кале
УЗИ	- ультразвуковое исследование
ФЭГДС	- фиброэзофагогастродуоденоскопия
HP	- Helicobacter pylori
Hb	- гемоглобин в кале
НС1	- соляная кислота

Глава 1. Данные лабораторных методов исследования при заболеваниях

Эндоскопическое исследование

Эндоскопия представляет собой обследование внутренних структур с помощью гибкого зонда для визуального исследования. Эндоскопия также может применяться для лечения многих расстройств, поскольку врачи могут вводить через зонд инструменты.

При введении через рот эндоскоп может применяться для обследования пищевода (эзофагоскопия), желудка (гастроскопия) и части тонкой кишки (эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта).

При введении через задний проход эндоскоп может применяться для обследования прямой кишки (аноскопия), нижних отделов толстой кишки, прямой кишки и заднего прохода (сигмоидоскопия) и всей толстой кишки, прямой кишки и заднего прохода (колоноскопия). Для проведения процедур, отличных от аноскопии и сигмоидоскопии, людям обычно через вену (внутривенно) вводят лекарственные препараты, чтобы расслабить их и предотвратить дискомфорт (седация).

Обследование пищеварительного тракта с помощью эндоскопа

Для обследования различных частей пищеварительного тракта используется гибкий зонд, называемый эндоскопом. При введении через рот (как показано на иллюстрации слева) эндоскоп может использоваться для обследования пищевода, желудка и части тонкой кишки. При введении в задний проход эндоскоп (на иллюстрации справа) может использоваться для обследования прямой кишки и всей толстой кишки.

Диаметр эндоскопов варьируется примерно от ½ сантиметра до 1¼ сантиметра, а длина варьируется от 30½ сантиметра до почти 2 метров. Выбор эндоскопа зависит от того, какую часть пищеварительного тракта необходимо исследовать. Гибкий эндоскоп, содержащий источник освещения и небольшую камеру, позволяет врачам хорошо рассмотреть слизистую пищеварительного тракта. Врачи могут увидеть участки раздражения, язв, воспаления и аномального роста ткани. Некоторые эндоскопы на конце имеют ультразвуковые зонды. Изображения с этих зондов могут показать детали, которые недоступны с ультразвуковых зондов, применяемых на коже.

Врачи могут использовать эндоскопы для скрининга на определенные заболевания такие как рак толстой кишки Скрининговые тесты Семейный анамнез и некоторые диетические факторы (потребление малого количества клетчатки, потребление большого количества жира) повышают риск развития у человека рака ободочной и прямой кишки. Прочитайте дополнительные сведения или у которых в семейном анамнезе имеется рак толстой кишки.

Для взятия образцов ткани (эндоскопической биопсии) с помощью эндоскопов можно вводить небольшие инструменты. Эти образцы затем могут быть обследованы на наличие воспаления, инфекции или онкологических заболеваний. Поскольку слизистая и внутренние слои стенок пищеварительного тракта не имеют нервов, способных ощущать боль (за исключением нижней части заднего прохода), эта процедура безболезненна.

Эндоскопы могут также использоваться для проведения лечения. Врач может вводить различные инструменты через небольшой канал в эндоскопе. Электрический зонд на конце эндоскопа может использоваться, чтобы разрушить аномальную ткань, удалить небольшой нарост или закрыть кровеносный сосуд. Игла на конце эндоскопа может использоваться для введения лекарственного препарата в расширенные вены пищевода и для остановки в них кровотечения.

Перед проведением любой эндоскопической процедуры человеку необходимо воздержаться от приема пищи в течение 8 часов и не употреблять жидкости в течение 2-4 часов до процедуры. Наличие пищи в желудке может заблокировать визуализацию для врача и может вызвать рвоту во время процедуры. Перед введением эндоскопа в прямую кишку и толстую кишку человеку обычно назначают легкие слабительные и иногда ставят клизмы для удаления остатков кала. Для проведения некоторых процедур пациентам может потребоваться употреблять только жидкости (например, желатин или бульон) в день накануне процедуры.

Осложнения в результате эндоскопии довольно редки, и большинство связаны с препаратами, используемыми для седации. Хотя эндоскопы могут повредить или даже перфорировать участок пищеварительного тракта, чаще они вызывают раздражение слизистой и небольшие кровотечения, которые обычно проходят сами по себе.

Функциональная диспепсия

В соответствии с рекомендациями согласительного совещания Международной рабочей группы по совершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (Римские критерии III, 2006 г.) под ФД понимают комплекс жалоб, включающих в себя боли и чувство жжения в подложечной области, ощущение переполнения в эпигастрии после еды и раннее насыщение, которые отмечаются у больного в течение 3 последних месяцев (при их общей продолжительности не менее 6 месяцев) и которые не могут быть объяснены органическими заболеваниями. Подробная характеристика указанных симптомов дана в приведенной ниже табл. 1 [47].

В последних Римских критериях IV пересмотра (2016) к каждому из вышеуказанных симптомов был добавлен эпитет «причиняющий беспокойство» (bothersome) [46a].

О ФД ведут речь в тех случаях, когда у больного отсутствуют заболевания (язвенная болезнь, опухоли, хронический панкреатит и др.), позволяющие включить их в группу органической диспепсии. В последних Римских критериях IVпересмотра вместо термина «органическая диспепсия» рекомендовано пользоваться термином «вторичная диспепсия».

Значительное число практических врачей (в частности, врачей-терапевтов, к которым прежде всего обращаются больные с симптомами диспепсии) до сих пор не приняли концепцию о ФД, предпочитая пользоваться в своей работе «проверенным» диагнозом хронический гастрит. («Мы знаем о ФД, - говорят обычно поликлинические врачи, - Но у нас нет таких больных. У нас все больные с хроническим гастритом»).
Между тем, оба приведенных выше заболевания не противоречат друг другу и могут сочетаться (а на практике - почти всегда сочетаются) у одного и того же больного. Диагноз «хронический гастрит» - это диагноз морфологический, не имеющий, как было многократно показано, какого-либо клинического эквивалента и протекающий чаще всего бессимптомно. Диагноз функциональной диспепсии - это диагноз клинический, который отражает наличие у больного определенных клинических симптомов, возникающих не в результате сопутствующих хронических воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, а вследствие нарушений желудочной секреции, гастродуоденальной моторики, висцеральной чувствительности, нередко обусловленных нервно-психическими факторами. Правильное понимание практическими врачами взаимоотношений между хроническим гастритом и функциональной диспепсией остается чрезвычайно важным для выработки последующей тактики обследования и лечения таких больных.
Диагноз «хронический гастрит» в настоящее время практически перестал существовать в зарубежной гастроэнтерологии как клинический диагноз. В западноевропейских странах этим термином сейчас пользуются только морфологи, характеризуя выраженность структурных изменений слизистой оболочки желудка (часто в связи с инфекцией Helicobacter pylori [HP]) и их прогрессирование. Если же говорить о гастроэнтерологах-клиницистах, то они в своих работах при обнаружении соответствующих клинических симптомов применяют в аналогичных ситуациях термин «функциональная диспепсия», несмотря на наличие у таких пациентов эндоскопически и гистологически подтвержденных признаков хронического гастрита.

Из чего исходили создатели Римских критериев функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, когда при характеристике клинических симптомов, отмечающихся у таких больных, они стали применять вместо термина «хронический гастрит» термин «функциональная диспепсия» [50]? Из того, что хронические воспалительные изменения слизистой оболочки желудка сами по себе не служат - вопреки прежним представлениям - причиной возникновения диспепсических жалоб.
Хотя хронический гастрит и обнаруживается у большинства больных функциональной диспепсией, он столь же часто выявляется у лиц, не предъявляющих никаких жалоб [32], а уменьшение активности хронического гастрита после проведения эрадикации НР лишь в небольшом проценте случаев приводит к исчезновению симптомов диспепсии [52]. В свою очередь, эффективность лечения больных функциональной диспепсией антисекреторными препаратами не зависит от характера сопутствующих гастритических изменений [58]. Не случайно поэтому ни одна из трех современных классификаций хронического гастрита («Сиднейская», 1990; «Хьюстонская», 1994; классификация OLGA, 2008) не содержат раздела, касающегося оценки клинических проявлений.

Произошедшая в клинической гастроэнтерологии замена диагноза «хронический гастрит» диагнозом «функциональная диспепсия» имеет как свои плюсы, так и определенные минусы. К положительным сторонам этой замены можно отнести правильное понимание природы диспепсических жалоб, отмечающихся у пациентов с хроническим гастритом, что безусловно способствует оптимизации проводимого лечения и улучшению его результатов; к отрицательным - отказ от оценки имеющихся у больных функциональной диспепсией морфологических изменений слизистой оболочки желудка.
Что дает врачу и больному диагноз «хронический гастрит»? Этот диагноз несет информацию о морфологических процессах в слизистой оболочке желудка с позиций их значения как предраковых изменений.
В настоящее время хорошо изучена последовательность структурных изменений слизистой оболочки желудка, развивающихся при ее колонизации НР (т.н. каскад Korrea) [12]. У больных, инфицированных НР, возникает хронический поверхностный гастрит. В дальнейшем у этих пациентов постепенно (с частотой 1-3% ежегодно) начинают прогрессировать атрофические изменения, сопровождающиеся кишечной метаплазией и приводящие в конечном итоге к развитию дисплазии эпителия - предракового состояния, способствующего развитию аденокарциномы кишечного типа.
Из 100% больных с НР-ассоциированным хроническим гастритом у 10% больных на фоне атрофических изменений развивается дисплазия эпителия, а у 1-2% пациентов - рак желудка. Показано, что колонизация слизистой оболочки желудка НР повышает риск развития рака желудка кишечного типа (некардиального) в 4-6 раз и 60-90% всех случаев рака желудка обусловлены именно этой инфекцией. Проведение эрадикационной терапии у больных хроническим гастритом дает возможность приостановить прогрессирование (а в ряде случаев - даже вызвать обратное развитие) атрофических изменений и предотвратить возникновение рака желудка.
В настоящее время широко применяется косвенная диагностика атрофических изменений слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка с помощью определения сывороточных маркеров: пепсиногена и гастрина-17 (т.н. «Гастропанель»). Обнаружение низкого уровня сывороточного пепсиногена ( < 25 мкг/л) с высокой долей вероятности свидетельствует о наличии выраженной атрофии слизистой оболочки фундального отдела. При атрофических изменениях слизистой оболочки антрального отдела желудка выявляется низкий уровень базального и стимулированного гастрина-17, что обусловливается уменьшением количества G-клеток [4].
Таким образом, указание в диагнозе больного о наличии у него хронического гастрита (прежде всего, его атрофических форм) абсолютно необходимо, поскольку это позволяет правильно оценить риск развития рака желудка, определить показания к проведению эрадикационной терапии, включить больного в соответствующую группу диспансерного наблюдения.
В то же время диагноз «хронический гастрит» не способен объяснить механизмы возникновения имеющихся у больного симптомов диспепсии и, соответственно, не может помочь в выборе лекарственных препаратов, способствующих их устранению.
Указанные пробелы восполняет диагноз «функциональная диспепсия». Он позволяет правильно понять патогенез диспепсических симптомов, которые могут отмечаться у больных хроническим гастритом. Это, в свою очередь, дает возможность оптимизировать лечение больных, определяя выбор тех или иных групп лекарственных препаратов.
Хронический гастрит, обнаруженный у больного при эндоскопическом исследовании (желательно, чтобы он был подтвержден при гистологическом исследовании), и клинический симптомокомплекс, свойственный ФД, могут и должны комбинироваться при постановке общего диагноза и шифроваться в МКБ-10 как с использованием рубрики «хронический гастрит», так и рубрики «функциональное расстройство желудка», как бы это ни казалось нелогичным, на первый взгляд (например: «Хронический поверхностный антральный гастрит, ассоциированный с инфекцией НР. Катаральный дуоденит. Язвенноподобный (болевой) вариант ФД» или «Хронический мультифокальный атрофический гастрит, ассоциированный с инфекцией НР. Дискинетический вариант ФД (постпрандиальный дистресс-синдром»).

По такому пути - комбинации двух заболеваний - пошли, например, в Японии - стране, в которой отмечается наиболее высокая частота рака желудка и в которой - в отличие от европейских стран - клиницисты не отказались от диагноза хронического гастрита. При этом, однако, японские врачи, в отличие от российских, не ограничиваются констатацией той или иной формы обнаруженного хронического гастрита, а дополняют его - при наличии клинических симптомов - указанием на соответствующий вариант ФД, признавая тем самым, что эти клинические симптомы не связаны с имеющимся у пациента хроническим гастритом.
Концепция о том, что хронический гастрит, ассоциированный с инфекцией НР, не является причиной возникновения диспепсических жалоб, претерпела в последние годы некоторые изменения. В соответствии с положениями т.н. «Киотского консенсуса» (2014) у части больных с синдромом диспепсии имеющиеся клинические симптомы могут быть обусловлены хроническим гастритом, ассоциированным с НР, если после эрадикации отмечается их стойкое исчезновение (на протяжении не менее 6-12 месяцев). Однако в таких случаях рекомендовано ставить диагноз не «функциональная диспепсия», а «диспепсия, ассоциированная с инфекцией Н.pylori» [46б].

Читайте также: