Введение в расстройства среднего уха и барабанной перепонки

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Повреждение барабанной перепонки — возникающее под действием механических, физических, термических или химических факторов травмирование барабанной перепонки. Повреждение барабанной перепонки сопровождается болью и заложенностью в ухе, ушным шумом, понижением слуха. Клиническая выраженность этих проявлений зависит от силы травматического фактора и соответственно степени возникших повреждений. Повреждение барабанной перепонки диагностируется в ходе отоскопии и микроотоскопии, при присоединении вторичной инфекции необходим бакпосев отделяемого из уха. Консервативное лечение повреждения барабанной перепонки включает освобождение слухового прохода от инородных тел и сгустков крови, его обработку этиловым спиртом, профилактическую антибиотикотерапию, лечение инфекционных осложнений. Хирургическое лечение заключается в проведении мирингопластики или тимпанопластики.

Общие сведения

Барабанная перепонка располагается в конце слухового прохода и отделяет его от барабанной полости среднего уха. Она состоит из 3 слоев: наружного, который является продолжением эпидермиса кожи слухового прохода, среднего, который состоит из радиальных и циркулярных фиброзных волокон и внутреннего, представляющего собой слизистую оболочку барабанной полости. Барабанная перепонка выполняет защитную функцию, препятствуя попаданию в среднее ухо воздуха, воды, инородных тел и микроорганизмов. Второй функцией барабанной перепонки является звукопроведение. Вызванные звуковыми волнами колебания барабанной перепонки передаются от нее по цепи слуховых косточек к звуковоспринимающему аппарату внутреннего уха. Выраженность нарушений защитной и звукопроводящей функций при повреждении барабанной перепонки зависит от характера и степени ее травмирования.

Повреждение барабанной перепонки может приводить к ее тотальному разрушению, частичному или полному разрыву, нарушению целостности отдельных слоев или элементов перепонки. Повреждение барабанной перепонки, сопровождающееся нарушением ее целостности, считается инфицированным и представляет опасность в плане развития инфекционных осложнений: острого среднего отита, хронического гнойного среднего отита, лабиринтита, мастоидита, отомикоза и пр.

Причины

Механическое повреждение барабанной перепонки может быть связано с травмой уха, инородным телом уха, неквалифицированными попытками извлечения серной пробки, применением для чистки наружного слухового прохода не предназначенных для этого предметов (шпилек, спичек, скрепок и т. п.). Повреждение барабанной перепонки возможно при черепно-мозговой травме, сопровождающейся переломом пирамиды височной кости и нарушением целостности барабанной полости.

К физическим факторам, способным привести к повреждению барабанной перепонки, прежде всего относится резко возникающий перепад давлений внутри барабанной полости и в наружном слуховом проходе. Акустическое (барометрическое) повреждение барабанной перепонки возможно при падении на ухо, ударе по ушной раковине, сильном чихании с закрытым носом, нахождении в зоне взрыва, проведении водолазных или кессонных работ, испытаниях в барокамере, прыжках в воду с большой высоты. Акустическое повреждение барабанной перепонки возникает в результате ее избыточного растяжения, может иметь различную степень выраженности, сопровождаться аэроотитом и аэросинуситом. Баротравма уха способна вызвать структурные нарушения отдельных слоев или элементов барабанной перепонки; привести к повреждению проходящего в перепонке сосуда; спровоцировать полный разрыв барабанной перепонки.

Термическое повреждение барабанной перепонки обычно сопровождается ожогом ушной раковины. Оно может носить бытовой и производственный (кузнечное дело, гончарное производство, металлургические цеха) характер. Химическое повреждение барабанной перепонки происходит при попадании в слуховой проход едких химических веществ (кислот и щелочей). Зачастую оно приводит к полному разрушению барабанной перепонки и попаданию едкого вещества в барабанную полость, а через нее и во внутреннее ухо. Выделяют также военное повреждение барабанной перепонки, к которому относят ее осколочные и пулевые ранения.

Симптомы

Момент повреждения барабанной перепонки, как правило, сопровождается возникновением резкой боли в ухе. Затем болевой синдром может утихнуть и на первый план выходят жалобы на снижение слуха (тугоухость), шум в ухе и чувство заложенности в нем. Если повреждение барабанной перепонки приводит к ее разрыву, то пациенты могут отмечать выделение воздуха из травмированного уха при сморкании или чихании. Соответствующий результат может быть получен в ходе пробы Вальсальвы. Однако ее проведение не рекомендовано, в связи с возможностью заноса инфекции через слуховую трубу при наличие таких заболеваний носоглотки, как фарингит, ринит, ларингит, синусит, хронический тонзиллит, евстахиит, ангина, озена или аденоиды.

Выраженность клинических проявлений напрямую зависит от того, насколько сильное повреждение барабанной перепонки имело место. Незначительное повреждение барабанной перепонки, затрагивающее только ее наружный слой или отдельные волокна среднего слоя, не приводит к заметному снижению слуха. Оно характеризуется быстрым регрессом боли и других симптомов. Обширное повреждение барабанной перепонки может сопровождаться переломом слуховых косточек, вывихом или разрывом их сочленений, травмированием внутренних мышц полости среднего уха. Наиболее часто наблюдаются разрывы наковальнестременного и молоточко-наковаленного сочленения, перелом ножек и основания стремени. Нарушения в цепочке слуховых косточек приводит к появлению выраженной кондуктивной тугоухости. Перелом основания стремени сопровождается интенсивным ушным шумом и тугоухостью смешанного типа; возможны вестибулярные расстройства и вытекание перилимфы из уха.

Диагностика

Поскольку повреждение барабанной перепонки сопровождает 90% травм уха, его первичной диагностикой часто занимаются травматологи. Однако для более квалифицированной диагностики и определения оптимальной лечебной тактики пациентам с повреждением барабанной перепонки необходима консультация отоларинголога. Основным и зачастую достаточным методом в диагностике повреждения барабанной перепонки является эндоскопическое исследование: отоскопия и микроотоскопия. По показаниям для оценки функции слухового и вестибулярного аппаратов проводится аудиометрия, пороговая аудиометрия, исследование камертоном, акустическая импедансометрия, электрокохлеография, стабилография, вестибулометрия, калорическая проба. Повреждение барабанной перепонки, осложненное вторичным инфицированием, является показанием для бактериологического исследования выделений из уха.

Отоскопия

При небольшом травмировании отоскопия выявляет лишь инъекцию сосудов барабанной перепонки. Значительные повреждения могут визуализироваться в виде субтотальных дефектов, точечных и округлых перфораций, щелевидных разрывов или полного разрушения барабанной перепонки. Разрывы и перфорации барабанной перепонки характеризуются неровными фестончатыми краями. Через образовавшееся в перепонке перфорационное отверстие в некоторых случаях при отоскопии можно увидеть медиальную стенку барабанной полости и выявить характерную для свежей травмы гиперемию слизистой. Иногда отоскопия диагностирует образовавшуюся в результате повреждения барабанной перепонки гематому барабанной полости. При механическом или акустическом повреждении могут отмечаться различной выраженности кровоизлияния в барабанную перепонку от отдельных петехий до массивных кровоизлияний.

Спустя некоторое время после того, как было получено повреждение барабанной перепонки, проводится контрольная отоскопия. Она направлена на оценку происходящих в барабанной перепонке репаративных процессов. Контрольная отоскопия может выявить рубцевание или организацию стойкого перфорационного отверстия. В некоторых случаях в толще барабанной перепонки наблюдается плотное белое образование, обусловленное отложением в рубце солей кальция. Отложение солей может наблюдаться и по краю оставшейся перфорации.

Лечение повреждения барабанной перепонки

Не осложненное повреждение барабанной перепонки не требует излишнего вмешательства. Не следует производить промывания слухового прохода или закапывание капель в ухо. При необходимости проводят удаление инородного тела из уха. При наличие кровяных сгустков их удаляют сухим ватным тампоном. Для профилактики инфицирования применяют обработку слухового прохода этиловым спиртом. При опасности развития воспалительных осложнений среднего уха назначают системный прием антибиотиков. Осложненное вторичной инфекцией повреждение барабанной перепонки лечат в соответствии с принципами лечения отита.

В случаях, когда после проведенного лечения повреждения барабанной перепонки в ней остается отверстие, показано его закрытие хирургическим способом. С этой целью проводится тимпанопластика и мирингопластика. В качестве материала для закрытия перфорационного отверстия может применяться куриный амнион, фасция височной мышцы, меатотимпанальный лоскут и др. Последнее время в отоларингологии разработан метод закрытия перфорации при помощи трансплантации культивированных аллофибробластов человека. Он применяется, если перфорационное отверстие составляет более 50% площади барабанной перепонки и не имеет признаков заживления спустя 14 дней от момента повреждения.

Прогноз

Исход повреждения барабанной перепонки зависит от его размеров. Примерно у 55% пациентов отмечается самопроизвольное восстановление барабанной перепонки. Лучший прогноз для самостоятельного заживления имеют щелевидные разрывы барабанной перепонки, а также перфорации, занимающие не более 25% ее площади. Небольшое повреждение барабанной перепонки зарастает, не оставляя после себя следов. Значительное повреждение барабанной перепонки сопровождается рубцеванием. Массивные рубцовые изменения и кальцификация барабанной перепонки, а также наличие стойкой остаточной перфорации являются причинами развития кондуктивной тугоухости.

Неблагоприятный для восстановления слуха прогноз имеет повреждение барабанной перепонки, сочетающееся с повреждением слуховых косточек или сопровождающееся инфицированием. В первом случае в барабанной полости возникает адгезивный средний отит, во втором — различные воспалительные осложнения. Подобное осложненное повреждение барабанной перепонки приводит к стойкой кондуктивной или смешанной тугоухости, требующей проведения операций по восстановлению слуха или слухопротезирования современными слуховыми аппаратами.

Острый средний отит

Острый средний отит — быстро протекающее инфекционно-воспалительное поражение полости среднего уха. Клиническая картина заболевания включает выраженный болевой синдром, общие проявления, ощущения заложенности и шума в ухе, понижение слуха, возникновение перфоративного отверстия в барабанной перепонке с последующим гноетечением. В основе диагностики острого среднего отита лежат данные клинического анализа крови, отоскопии, различных исследований слуха, рентгенографии черепа, рино- и фарингоскопии, обследования слуховой трубы. Общее лечение заболевания проводится антибиотиками, антигистаминными и противовоспалительными препаратами, местная терапия заключается в продувании слуховой трубы, закапывании ушных капель, промывании барабанной полости, введении в нее протеолитических ферментов и пр.

Острый средний отит является широко распространенной патологией как в детской, так и во взрослой отоларингологии. Острый средний отит — это наиболее часто встречающаяся форма отита. С одинаковой частотой он наблюдается у женщин и у мужчин. В последнее время отмечается склонность острого среднего отита к более вялому течению у взрослых и частому рецидивированию у детей. У детей младшего возраста в связи с особенностями строения уха при остром среднем отите сразу происходит вовлечение в воспалительный процесс антрума — пещеры сосцевидного отростка и заболевание носит характер отоантрита. Острый средний отит может возникнуть как осложнение евстахиита, экссудативного среднего отита, аэроотита, травмы уха, воспалительных заболеваний носоглотки.

Причины острого среднего отита

До 65% острых средних отитов обусловлены стрептококковой инфекцией. На втором месте по частоте встречаемости стоят пневмококк и стафилококк. В редких случаях острый средний отит бывает вызван дифтерийной палочкой, протеем, грибами (отомикоз).

Наиболее часто проникновение инфекционных агентов в барабанную полость происходит тубогенным путем — через слуховую (евстахиеву) трубу. В норме слуховая труба служит барьером, защищающим среднее ухо от попадания в него находящихся в носоглотке микроорганизмов. Однако при различных общих и местных заболеваниях ее функция может нарушаться, что приводит к инфицированию барабанной полости с развитием острого среднего отита. Провоцирующими дисфункцию слуховой трубы факторами являются: воспалительные процессы верхних дыхательных путей (ринит, озена, фарингит, ларингит, ларинготрахеит, ангина, аденоиды, хронический тонзиллит); доброкачественные опухоли глотки (ангиома, фиброма, невринома и др.), опухоли полости носа; хирургические вмешательства в полости носа и глотки; диагностические и лечебные манипуляции (продувание по Политцеру, катетеризация слуховой трубы, тампонада при носовом кровотечении).

Развитие острого среднего отита может произойти при инфицировании барабанной полости транстимпанальным путем — через поврежденную барабанную перепонку, что случается при травмах и инородных телах уха. Гематогенный путь инфицирования полости среднего уха с возникновением острого среднего отита может наблюдаться при общих инфекциях (кори, гриппе, скарлатине, краснухе, дифтерии, сифилисе, туберкулезе). Казуистическим случаем считается появление острого среднего отита в связи с проникновением инфекции из полости черепа или внутреннего уха.

В возникновении острого среднего отита имеет значение состояние общего и местного иммунитета. При его снижении даже сапрофитная флора, попадающая в барабанную полость из носоглотки, может стать причиной развития воспаления. Относительно недавно было доказано, что в появлении острого среднего отита не последняя роль принадлежит так называемой ушной аллергии, которая является одним из проявлений системной аллергии наряду с аллергическим ринитом, экссудативным диатезом, аллергическим дерматитом, астматическим бронхитом и бронхиальной астмой. Немаловажную роль в развитии острого среднего отита играют неблагоприятные факторы внешней среды: переохлаждение, сырость, резкие перепады атмосферного давления.

Симптомы острого среднего отита

Острый средний отит в среднем длится около 2-3 недель. В течении типичного острого среднего отита выделяют 3 последовательные стадии: доперфоративную (начальную), перфоративную и репаративную. Каждая из этих стадии имеет свои клинические проявления. При своевременно начатом лечении или высокой иммунологической резистентности организма острый средний отит может принять абортивное течение на любой из указанных стадий.

Доперфоративная стадия острого среднего отита может занимать всего несколько часов или длится 4-6 дней. Она характеризуется внезапным началом с интенсивной боли в ухе и выраженными общими симптомами. Боль в ухе обусловлена быстро нарастающей воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки, выстилающей барабанную полость, в результате чего происходит раздражение нервных окончаний языкоглоточного и тройничного нервов. Боль в ухе при остром среднем отите носит резкий мучительный и иногда нестерпимый характер, приводит к нарушению сна и снижению аппетита. Она иррадиирует в височную и теменную области. Болевой синдром у пациентов с острым средним отитом сопровождается шумом и заложенностью в ухе, снижением слуха. Эти симптомы связаны с тем, что из-за воспалительных изменений снижается подвижность находящихся в барабанной полости слуховых косточек, отвечающих за звукопроведение.

Общие проявления острого среднего отита заключаются в повышении температуры тела до 39°С, общей слабости, ознобе, утомляемости и разбитости. Гриппозный, скарлатинозный и коревой острый средний отит часто протекают с одновременным вовлечением в воспалительный процесс внутреннего уха с развитием лабиринтита и понижением слуха за счет расстройств звуковосприятия.

Перфоративная стадия острого среднего отита наступает, когда в результате скопления в барабанной полости слишком большого количества гнойного содержимого происходит разрыв барабанной перепонки. Через образовавшееся отверстие начинают выходить вначале слизисто-гнойные, затем гнойные, а иногда и кровянистые выделения. При этом самочувствие больного острым средним отитом заметно улучшается, боль в ухе стихает, температура тела подает. Гноетечение обычно продолжается не более недели, после чего заболевание переходит в следующую стадию.

Репаративная стадия острого среднего отита характеризуется резким уменьшением и прекращением гноетечения из уха. У большинства пациентов в этой стадии происходит самопроизвольное рубцевание перфоративного отверстия в барабанной перепонке и полное восстановление слуха. При размере перфорации более 1 мм фиброзный слой барабанной перепонки не восстанавливается. Если зарастание отверстия все же происходит, то место перфорации остается атрофичным и тонким, поскольку образовано лишь эпителиальным и слизистым слоями без фиброзного компонента. Большие перфорации барабанной перепонки не закрываются, по их краю наружный эпидермальный слой перепонки срастается с внутренним слизистым, образуя омозолелые края остаточного перфоративного отверстия.

Острый средний отит далеко не всегда протекает с типичной клинической картиной. В некоторых случаях наблюдается изначально затяжной и слабовыраженный характер симптомов, отсутствие самопроизвольного разрыва барабанной перепонки. С другой стороны, возможно крайне тяжелое течение острого среднего отита с выраженной симптоматикой, температурой до 40°С, головной болью, тошнотой и головокружением. Задержка образования перфорации барабанной перепонки в таких случаях приводит к быстрому распространению инфекции в полость черепа с развитием внутричерепных осложнений. В случаях, когда после перфорации барабанной перепонки улучшение состояния не происходит, отмечается усугубление симптоматики после некоторого улучшения или наблюдается длительное (более месяца) гноетечение, следует думать о развитии мастоидита.

Диагностика острого среднего отита

Диагноз острого среднего отита устанавливается отоларингологом на основании жалоб пациента, характерного внезапного начала заболевания, результатов отоскопии и микроотоскопии, исследования слуха. В клиническом анализе крови у пациентов с типичным течением острого среднего отита выявляется умеренный лейкоцитоз и нерезкое ускорение СОЭ. Тяжелые формы заболевания сопровождаются выраженным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, значительным ускорением СОЭ. Неблагоприятным признаком, свидетельствующим о развитии мастоидита, является отсутствие эозинофилов.

Отоскопическая картина острого среднего отита зависит от стадии заболевания. В начальном периоде выявляется инъекция радиальных сосудов барабанной перепонки. Затем гиперемия приобретает разлитой характер, отмечается инфильтрация и выпячивание перепонки в сторону слухового прохода, иногда присутствует беловатый налет. В перфоративной стадии при отоскопии видна щелевидная или округлая перфорация барабанной перепонки, наблюдается пульсирующий световой рефлекс — синхронная с пульсом пульсация гноя, видимого через перфорацию. В отдельных случаях наблюдается пролабирование через перфоративное отверстие слизистой барабанной полости, напоминающей грануляционную ткань. В репаративной стадии острого среднего отита при отоскопии может отмечаться заращение перфорации или ее организация в виде уплотнения и омозолелости края.

Аудиометрия, пороговая аудиометрия и исследование камертоном выявляют кондуктивную тугоухость. Данные акустической импедансометрии говорят о сниженной подвижности слуховых косточек. При подозрении на мастоидит и петрозит проводится рентгенография черепа в области сосцевидного отростка, для исключения внутричерепных осложнений МРТ и КТ головного мозга. Выявление заболеваний носоглотки, которые могли явиться причиной острого среднего отита, осуществляется при помощи риноскопии, фарингоскопии, ларингоскопии, определения проходимости евстахиевой трубы, рентгенографии околоносовых пазух.

Лечение острого среднего отита

Общая терапия пациентов с острым средним отитом проводится противовоспалительными препаратами: диклофенаком, ибуфеном и пр. В случае повышения температуры тела и интенсивного болевого синдрома показана антибиотикотерапия. Препаратами выбора являются амоксициллин, цефуроксин, спирамицин. Начав прием антибиотика, необходимо его пропить в течение 7-10 дней, поскольку досрочное прекращение антибиотикотерапии может привести к возникновению рецидивов и осложнений, хронизации отита, образованию спаек внутри барабанной полости.

Хороший эффект в доперфоративной стадии острого среднего отита дает продувание слуховой трубы по Политцеру и промывание среднего уха растворами антибиотиков в сочетании с глюкокортикостероидными препаратами. Выпячивание барабанной перепонки на фоне проводимого лечения говорит о том, что несмотря на все лечебные мероприятия, в барабанной полости происходит скопление большого количества гноя. Такое состояние чревато развитием осложнений и требует проведения парацентеза барабанной перепонки.

В перфоративной стадии острого среднего отита наряду с применением антигистаминных, сосудосуживающих и антибактериальных средств проводят туалет наружного уха и транстимпанальное введение препаратов. Для уменьшения отека и секреции слизистой используют фенспирид, для разжижения густого секрета — муколитики (ацетилцистеин, растительные препараты). Назначают физиотерапевтическое лечение: УФО, УВЧ и лазеротерапию.

Лечение в репаративной стадии острого среднего отита направлено на предотвращение образования спаек, восстановление функций слуховой трубы, повышение защитных сил организма. Применяют продувание слуховой трубы, введение через нее в барабанную полость протеолитических ферментов, пневмомассаж барабанной перепонки, ультрафонофорез с гиалуронидазой, витаминотерапию, прием биостимуляторов (маточное пчелиное молочко, гемодериват крови телят).

Прогноз острого среднего отита

При своевременном и грамотном лечении, достаточной активности иммунных механизмов острый средний отит заканчивается полным выздоровлением и 100% восстановлением слуха. Однако позднее обращение к врачу, плохое состояние иммунитета, неблагоприятные внешние воздействия и фоновые заболевания могут стать причиной совершенно иного исхода заболевания.

Острый средний отит может трансформироваться в хронический гнойный средний отит, который сопровождается прогрессирующей тугоухостью и рецидивами гноетечения. В некоторых случаях воспалительный процесс приводит к выраженным рубцово-спаечным изменениям в барабанной полости, нарушающим подвижность барабанных косточек и являющимся причиной развития адгезивного среднего отита со стойким понижением слуха.

В тяжелых случаях острый средний отит сопровождается развитием целого ряда осложнений: гнойного лабиринтита, мастоидита, неврита лицевого нерва, петрозита, менингита, тромбоза сигмовидного синуса, абсцесса головного мозга, сепсиса, некоторые из которых могут привести к летальному исходу.

Средний отит (хронический гнойный)

Хронический гнойный средний отит характеризуется постоянными гнойными выделениями (более 6 недель), что впоследствии приводит к перфорации барабанной перепонки. Клинически данное заболевание проявляется безболезненной отореей с развитием кондуктивной тугоухости. К осложнениям относят полипы уха, холестеатому и присоединение других инфекций. Необходимо ежедневное промывание слухового прохода, острожное удаление грануляционной ткани и применение топических кортикостероидов и антибиотиков. В случае тяжелого течения заболевания показано оперативное вмешательство и системная антибактериальная терапия.

Хронический гнойный средний отит может быть результатом острого среднего отита Острый средний отит Острый средний отит - воспаление среднего уха вирусного или бактериального генеза, обычно сопровождающее инфекции верхних дыхательных путей. Клинически проявляется болью в ушах и нарушением. Прочитайте дополнительные сведения

Хронический гнойный средний отит может усугубиться после респираторной инфекции верхних дыхательных путей или при попадании воды в среднее ухо через перфорированную барабанную перепонку (БП) во время купания или плавания. Хроническое воздействие загрязненного воздуха и плохая гигиена, связанные с проживанием в сообществе с ограниченными ресурсами, также могут усугубить симптомы. Инфекции часто вызваны грамм-негативными микроорганизмами (бациллами) или золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus,), в результате чего появляется безболезненная, гнойная, и порой с неприятным запахом оторея Оторея Отделяемое из уха (оторея) - это дренирование из уха выделений. Оно может быть серозного, серозно-слизистого или гнойного характера. Зачастую при этом пациенты жалуются на боль и зуд в ухе. Прочитайте дополнительные сведения . Длительное течение хронического гнойного среднего отита может привести к деструктивным изменениям среднего уха (например, некрозу длинного отростка наковальни) или формированию ушных полипов (пролабирование грануляционной ткани в ушной канал через перфорацию в барабанной перепонке). Диагностирование полипа практически в 100% случаев является признаком наличия холестеатомы.

Холестеатома состоит из эпителиальных клеток и формируется в полости среднего уха, сосцевидного отростка или эпитимпанума. Специфические ферменты, продуцируемые клетками холестеатомы, разрушают подлежащие костные ткани. Холестеатома является хорошей средой для бактерий, что может привести к таким осложнениям, как гнойный лабиринтит, парез лицевого нерва и абсцесс вещества головного мозга.

Симптомы и признаки хронического гнойного среднего отита

Хронический гнойный средний отит, как правило, манифестирует с появления кондуктивной тугоухости Потеря слуха Во всем мире около полумиллиарда человек (почти 8% мирового населения) страдают от потери слуха ( 1). У более 10% жителей США отмечается тугоухость определенной степени, которая создает им проблемы. Прочитайте дополнительные сведения

У пациента с холестеатомой могут наблюдаться лихорадка, головокружение и/или оталгия. В полости среднего уха визуализируются белые массы, полипоидная масса с наличием отделяемого, пролабирующая в наружный слуховой проход через перфорированную барабанную перепонку, и сам слуховой проход, который кажется закупоренным грануляционной тканью со слизисто-гнойным отделяемым.

Диагностика хронического гнойного среднего отита

Диагностика хронического гнойного отита среднего уха, как правило, клиническая. Проводится культуральный посев отделяемого. При подозрении на холестеатому или другие осложнения (например, у пациентов с высокой температурой, головокружением или оталгией) проводят КТ или МРТ исследования. Эти тесты могут выявить интратемпоральные или интракраниальные процессы (например, лабиринтит, эрозию слуховых косточек или темпоральную эрозию, абсцессы). Если у пациентов имеются персистирующие или рецидивирующие грануляции, то для исключения рецидива новообразования должна быть сделана биопсия.

Лечение хронического гнойного среднего отита

Топические антибиотики в каплях

Удаление грануляционной ткани

Хирургическое вмешательство при лечении холестеатомы

Рекомендовано местное применение ципрофлоксацина в каплях по десять капель в пораженное ухо 2 раза/день в течение 14 дней.

Если присутствует грануляционная ткань, ее необходимо удалить при помощи микроинструментов или посредством прижигания палочками нитрата серебра. Затем в течение 7-10 дней в слуховой канал проводятся инстилляции ципрофлоксацина и дексаметазона. Когда грануляции персистируют или продолжают рецидивировать, несмотря на адекватное местное лечение, то для исключения новобразования должна быть сделана биопсия.

При тяжелом течении заболевания рекомендована системная антибактериальная терапия амоксициллином 250-500 мг перорально каждые 8 часов в течение 10 дней или цефалоспоринами 3-го поколения; после получения результатов посева и ответа на терапию проводят коррекцию назначенных антибактериальных препаратов.

Тимпанопластика показана больным с краевой или надбарабанной перфорацией и при хронической центральной перфорации барабанной перепонки. В ходе операции существует возможность восстановления целостности цепи слуховых косточек.

При холестеатоме показано хирургическое лечение. Учитывая высокий риск рецидива, реконструктивную операцию на среднем ухе, как правило, откладывают до повторной плановой операции (как через открытый хирургический доступ, так и с помощью отоскопа малого диаметра), которую выполняют через 6-8 месяцев.

Основные положения

Хронический гнойный отит характеризуется постоянной перфорацией барабанной перепонки с хроническим гнойным дренажом.

Часто появляются повреждения структур среднего уха; реже бывают затронуты интра-темпоральные или интракраниальные структуры.

Начальное лечение предполагает применение местных антибиотиков.

Тяжелые обострения требуют приема системных антибиотиков.

Хирургическое вмешательство необходимо при некоторых типах перфораций, повреждении слуховых косточек и при удалении холестеатомы.

Перфорация барабанной перепонки

Парацентез - прокол, перфорация барабанной перепонки с лечебной целью. Другие названия: миринготомия, тимпанотомия. В числе других оперативных вмешательств парацентез осуществляется ЛОР врачом нашей клиники.

Показания к проведению парацентезу перепонки

К парацентезу мы прибегаем при воспалении среднего уха, среднем отите. Среднее ухо включает в себя барабанную полость с барабанной перепонкой и слуховыми косточками, а также ячейки височной кости. Посредством слуховой или евстахиевой трубы барабанная полость сообщается со средним носовым ходом. А барабанная перепонка является той естествен6ной преградой, что ограничивает барабанную полость от наружного слухового прохода.

Средний отит может быть вызван неспецифической стафилококковой инфекцией, а у детей - возбудителями кори, скарлатины. Отит зачастую протекает с появлением жидкого воспалительного выпота или экссудата в барабанной полости. Избавиться от экссудата можно консервативными мерами - местным введение антибиотиков, антисептиков, противовоспалительных средств.

К тому же экссудат можно удалить из барабанной полости посредством катетеризации слуховых труб. К сожалению, это удается далеко не всегда. Бурное образование экссудата сводит на нет действие лекарств. Воспаление с барабанной полости со временем распространяется на слуховую трубу - развивается тубоотит. Воспалительный отек слуховых труб затрудняет естественный дренаж экссудата, который продолжает скапливаться в барабанной полости.

Экссудат среднего уха может изначально носить гнойный характер, или же гноеродная инфекция присоединяется к нему в ходе заболевания. В любом случае, при наличии хотя бы незначительного количества гноя лекарственное лечение заведомо неэффективно. Нужно обеспечить дренаж гноя. В противном случае возможны два варианта течения заболевания, и оба эти варианта приводят к негативным последствиям.

Первый вариант: гной продолжает скапливаться в барабанной полости, давление в ней растет. Это проявляется усилением головной боли, стреляющими болями в ухе, подъемом температуры. В дальнейшем под действием гноя барабанная перепонка самопроизвольно разрывается, и гной истекает наружу. Состояние улучшается: боли утихают, температура нормализуется.

Однако в дальнейшем отит часто переходит в хроническую форму. Вследствие регулярного скопления экссудата при хроническом отите появляются участки слипаний или адгезий. Подвижность барабанной перепонки и слуховых косточек при адгезивном отите снижается, ухудшается слух. К тому же барабанная перепонка заживает грубым рубцом, и это тоже приводит к ухудшению слуха.

Второй вариант еще хуже, и в большей степени характерен для детей или ослабленных пациентов. Воспаление со среднего уха распространяется на лабиринт внутреннего уха, раздражаются мозговые оболочки. На это указывают вестибулярные и общемозговые расстройства: сильная головная боль, тошнота, рвота, головокружение, ухудшение координации движений. Отмечаются боли в области сосцевидного отростка. Паралич мимической мускулатуры указывает на поражение зрительного нерва. В дальнейшем развивается менингит, абсцесс головного мозга.

Методика перфорации барабанной перепонки

Таким образом, типичные симптомы местной боли, лихорадки, ухудшения слуха, наталкивают опытного специалиста на мысль о необходимости прокола барабанной перепонки. Но, прежде чем приступить к парацентезу, врач должен получить объективную картину, и удостовериться в наличии гнойного отита. Для этого он прибегает к отоскопии - осмотру барабанной перепонки через наружный слуховой проход.

Ранее отоскопию проводили с помощью ушного зеркала, и барабанную перепонку осматривали в отраженном от рефлектора источнике света. Вместо этих традиционных приспособлений для отоскопии мы используем современную эндоскопическую аппаратуру. Оцифрованное и увеличенное изображение с эндоскопического отоскопа подается на монитор компьютера.

Это позволяет врачу обнаружить даже незначительные изменения барабанной перепонки. На наличие гноя указывает выпячивание перепонки, ее серый или желтый окрас. Впрочем, даже при почти неизмененной перепонке возможно скопление большого количества гнойного экссудата.

При подтвержденном диагнозе среднего отита парацентез необходимо осуществить как можно раньше, в ближайшие 1-2 дня. В противном случае возрастает риск осложнений. Перед рассечением перепонки не рекомендован прием противовоспалительных средств, антикоагулянтов, других препаратов, замедляющих свертывание крови, а также употребление алкоголя.

Сам прокол барабанной перепонки проводится под местной анестезией - местный анестетик вводят в область позади ушной раковины, где располагаются веточки нервов, иннервирующих барабанную перепонку. Детям перепонку прокалывают под наркозом. Перед введением наркоз в день я операции нельзя принимать пищу и жидкость.

Обычно для прокола используют специальную иглу. Мы проводим рассечение под контролем эндоскопической аппаратуры с помощью лазера. Это позволяет нам выбрать оптимальное место прокола, рассечь перепонку полностью, и избежать осложнений. Среди возможных осложнений: повреждение внутренней стенки барабанной полости, лабиринта, и вызванное эти массивное кровотечение. Но благодаря современной аппаратуре и опыту нашего отоларинголога эти осложнения исключены.

Перепонка рассекается на небольшом участке в нижнезаднем квадранте сверху вниз. Уже после этого у большинства пациентов начинает отходить гной. Для дренирования гноя в наружный слуховой проход врач вводит марлевые турунды, которые регулярно меняют. Для уничтожения инфекции, удаления гноя, барабанную полость через поврежденную перепонку врач промывает антисептиками, местно вводят антибиотики.

Местное введение глюкокортикоидов поможет избежать образования рубцов при заживлении барабанной перепонки. В течение всего реабилитационного периода желательно спать, повернувшись на сторону оперированного уха. Так быстрее отходит экссудат. В это время нежелательны физические нагрузки, перегревание, купание в водоемах, посещение бань и саун. При правильном уходе и соблюдении всех гигиенических требований поврежденная перепонка заживает спустя 2-3 нед. Рубцы на ней не образуются, и слух восстанавливается полностью.

Введение лекарств в барабанную полость

Транстимпанальное введение лекарственных препаратов - это способ доставки медикаментозных средств в пораженную область через перфорацию в барабанной перепонке.

Транстимпанальный способ закапывания лекарственных средств в ухо эффективно применяется при лечении серозного отита (для подачи антибиотиков), сенсоневральной тугоухости (для внесения глюкокортикоидов), а также других болезней уха. Эффективный транстимпанальный метод и в ситуациях, когда отсутствует возможность транспортировать активную лекарственную субстанцию к барабанной полости сквозь евстахиеву трубу. Благодаря этому способу упрощается проникновение препарата в место поражения.

Манипуляция транстимпанального введения медикаментов безболезненна, поскольку проводится под местным обезболиванием. Она создаёт наилучший лечебный результат по сравнению с местным внесением лекарственных средств посредством турунд либо в виде капель. Соответствующие лекарственные препараты вносятся в барабанную полость с помощью шприца по факту преждевременного бережного очищения слухового прохода.

Суть манипуляции

Изначально больного подготавливают к тимпанопункции. В случае диагностирования разрыва мембраны барабанной перепонки патологическую жидкость из неё аспирируют длинной утончённой иглой. В дальнейшем производят замену шприца и последующее введение в барабанную полость подогретого до 36,6 °С лекарственного раствора. В случае имеющихся естественных отверстий в барабанной перегородке лекарственное средство вводится в ухо после выявления участка воздействия. В редких случаях доктора создают искусственные отверстия (перфорации). Чтобы предотвратить вестибулярные реакции после подачи в ухо медикамента пациенту рекомендуется отдых.

Когда используется транстимпанальный метод введения лекарств?

Чаще всего к транстимпанальному способу подачи лекарственных препаратов прибегают при необходимости лечения экссудативной разновидности отита среднего уха. Признаками данного заболевания являются:

снижение функции слуха;
тиннитус (шумы) при наклонах и резких поворотах головы;
чувство распирания, тяжести, заложенности;
одностороннее восприятие слуха;
серозно-гнойные выделения;
слабоинтенсивные болевые ощущения.

В случае проявления какого-либо из выше перечисленных симптомов следует обратиться за консультацией к лор-специалисту. Если запустить болезнь и своевременно не начать лечение, патология может перейти в хроническую стадию. Одной из наиболее распространённых и неоднократно возникающих патологий при отсутствии обращения к врачу за помощью в случае заболеваний ушей является снижение слуха. Воспалительный процесс в среднем ухе приводит к неизлечимой глухоте, а также тормозит речевую функцию у детей.

серозный отит;
болезнь Меньера;
острая сенсоневральная тугоухость.

При лечении серозной формы отита в барабанную полость вводят антибиотики. При нейросенсорной тугоухости - кортикостероиды. Оптимальную частоту введения лекарственных средств, их дозировки подбирает врач исходя из диагноза пациента.

Методика процедуры

Существует несколько методик интратимпанального введения лекарственных средств - при помощи инъекции, через шунт или постоянный катетер. Эффективность процедуры не зависит от пути введения препарата. Простейший способ - инъекция. Такая манипуляция проводится амбулаторно.

Специализированной подготовки не требуется. Пациент ложится на кушетку. Врач должен иметь свободный доступ к пораженному уху.

Обеззараживание барабанной перепонки раствором антисептика по выбору врача.
Обезболивание - с использованием препаратов для обработки слухового прохода либо подкожных инъекций анестетиков. Препаратами выбора являются раствор фенола, раствор лидокаина, крем «EMLA» местно в виде аппликации.
Перфорация барабанной перепонки и удаление гнойного или серозного содержимого.
Введение препарата, подогретого до температуры тела. Объем лекарственного средства составляет от 0,5 до 0,8 мл.

После процедуры пациент должен оставаться в положении лежа 15-30 минут. Это снижает риск развития головокружения, дезориентации в пространстве.

Схема введения медикаментов в барабанную полость

Накануне осуществления манипуляции проводится подготовка. Врач осматривает пациента, составляет анамнез. Следующим шагом является оценка состояния мембраны барабанной перепонки (выполняется проверка её реакции в ответ на звуковые волны).

ВАЖНО! Процедура транстимпанального введения медикаментов в ухо должна проводиться лишь опытным врачом. Специалист подбирает лекарственное средство, учитывая общее состояние здоровья пациента и индивидуальные особенности его организма. Обращаясь за помощью в медицинское учреждение, человек максимально минимизирует вероятность возникновения каких-либо осложнений.

Для чего нужна данная процедура?

Транстимпанальная процедура внесения медицинских препаратов в барабанную полость проводится с терапевтической целью при устранении патологий острой, хронической форм среднего отита, иных болезней ушей, а также с целью подачи в полость уха контрастного вещества накануне рентгенографического исследования, анализа дренажной функции слуховых труб.

Внесение в ухо лекарств посредством прокола барабанной перепонки обеспечивает лучшую результативность в лечении гнойной формы отита. Как правило, это заболевание сопровождается сильной болью, лихорадкой, ознобом, внешним изменением форм барабанной полости. В подобных ситуациях возникает высокая вероятность интоксикации организма и развития осложнений. С целью купирования патологии показан ввод медикаментов (антибиотиков) непосредственно внутрь барабанной полости.

Ограничения после транстимпанального введения в барабанную полость уха лекарств

После назначенного лечения следует исключить вертикальное использование наушников, пребывание на сквозняке, посещение бани, бассейна. Также стоит воздержаться от переохлаждения.

Для быстрого восстановления врач рекомендует общеукрепляющие медикаменты и комплексные витамины. В некоторых случаях очень эффективна физиотерапия.

Прокол барабанной перепонки с целью введения лекарственных препаратов в большинстве случаев назначают однократно. При тяжелых формах заболеваний ушей может потребоваться выполнить тимпанопункцию повторно. Постманипуляционные осложнения возникают крайне редко, в основном они связаны с неправильным проведением процедуры.

Читайте также: