Выбор антибиотика при инфекциях. Рекомендации, критерии
Добавил пользователь Дмитрий К. Обновлено: 14.12.2024
Мы переходим к следующей теме нашей сегодняшней интернет-сессии, и слово предоставляется Суворовой Маргарите Петровне, с докладом на тему «Стратегия и тактика рационального применения антибиотиков».
Маргарита Петровна Суворова, кандидат медицинских наук:
Почему возникла эта проблема и почему на сегодняшний день она настолько актуальна? Дело в том, что в последние годы отмечается неуклонный рост антибиотикорезистентности и глобальное распространение резистентных штаммов. В общем-то, ни для кого это не секрет, и вся медицинская общественность и даже люди, которые, наверное, не очень знакомы с медициной, об этой проблеме знают. Более того, происходит следующая проблема у нас: мы пришли к коллапсу в создании и внедрении в практическую медицину новых антибактериальных препаратов.
Хотелось бы расшифровать эти два момента. В отношении неуклонного роста антибиотиков. Раньше эта проблема антибиотикорезистентности касалась, в общем-то, отделений реанимации интенсивной терапии. Но в последнее время происходит тенденция выхода этих антибиотикорезистентных штаммов в другие отделения, не только в хирургические, но и даже в отделения терапевтического профиля. Госпитальные инфекции в стационаре, в частности, в нашем стационаре, в терапевтических отделениях уже вызываются проблемными, как мы их называем, микроорганизмами, которые действительно больше характерны для отделений реанимации. Популяция в целом - во внебольничных условиях, тоже происходит распространение и увеличение количества внебольничных возбудителей, которые имеют антибиотикорезистентность. Вне лечебно-профилактических учреждениях даже появились уже штаммы с нозокомиальным фенотипом устойчивости, то есть метициллинорезистентный, золотистый стафилококки, энтеробактерии, которые продуцируют бета-лактамазы расширенного спектра - то, что подразумевает перекрестную резистентность всех бета-лактамов и фторхинолонов. То есть возникает большая проблема борьбы с инфекциями, вызванными этими возбудителями.
Почему это происходит? Причина предполагается и она в какой-то степени ясна. В последнее время мы отмечаем избыточное применение антибиотиков, как в клинической практике, так и во внебольничных условиях. В лечебно-профилактических учреждениях зачастую врачи назначают антибиотики без показаний. Стараются в какой-то ситуации перебдеть, то есть продолжить антибактериальную терапию более тех сроков, чем это положено по стандартам и проводят необоснованную профилактику. Самый частый пример - это назначение антибактериальных препаратов после хирургических операций, даже если проводилась внутриоперационная или предоперационная антибиотикопрофилактика.
В амбулаторной практике зачастую врачи назначают антибиотики при инфекционном диагнозе, например, лихорадка неясного генеза, при вирусных заболеваниях дыхательных путей. Хотя каждый врач, конечно же, знает о том, что антибиотик не действуют на вирусы, но, тем не менее, эта проблема она существует. Зачастую в нашей стране пациенты могут самостоятельно прийти в аптеку и купить себе любые антибактериальные препараты, то есть занимаются самоназначением антибиотиков, ну, и какой-то вклад все-таки сюда вносят работники аптек. Более того, идет неконтролируемое использование антибактериальных препаратов в агроиндустрии.
А что происходит с антибиотиком? Резистентность растет, антибиотики требуются новые и другие, а на самом деле, что происходит у нас в жизни? Появляется все больше сложностей поиска новых мишеней и создания антибактериальных препаратов с новым механизмом действия. Существуют серьезные преграды регуляторных органов на пути внедрения новых антибактериальных препаратов в клинику. Многие исследователи уже отказываются от проведения клинических испытаний из-за того, что неоправданно усложняются требования к проведению этих клинических испытаний.
Сложности регистрации препаратов, в частности, антибактериальных для детей, беременных и кормящих. Почему? Да потому что по этическим соображениям запрещено проведение клинических испытаний у данной категории больных. Существует дилемма для разработчиков антибиотиков. На клинические испытания тратятся очень большие деньги.
Существует, так называемый, «дамоклов меч» резистентности. Что это такое? Пока антибактериальный препарат создается, пока он изучается, регистрируется, за это время возбудители инфекций уже начинают формировать резистентность. Сроки клинических испытаний таковы, что за то время, пока создается, регистрируется препарат, уже существует угроза дженериков, то есть на готовую субстанцию уже с меньшими затратами есть компании, которые готовы создать новые препараты.
Что же получается? На сегодняшний день у нас имеется глобальный рост устойчивости возбудителей нозокомиальных инфекций абсолютно ко всем группам антимикробных средств. Это привело к тому, что действительно реальная потребность в новых антибиотиках. А что в итоге получается? То, что новых разработанных и внедренных в клинику новых антибиотиков у нас нет. К чему мы пришли? Это, наверное, и есть тот кризис антибиотиков в XXI веке, который нужно решать и что-то с этим нужно делать.
Можно ли с этим что-то сделать? Наверное, решения проблемы есть. Каковы пути решения этой проблемы? Во-первых, необходима программа, направленная на рациональное применение антимикробных препаратов. Нужны практические рекомендации, нужно обучать врачей и информировать население о той проблеме, которая существует на сегодняшний день.
Здесь я привожу пример рекомендаций. Здесь 10 рекомендаций для врачей общей практики международного общества химиотерапевтов. В чем они заключаются? Конечно, не назначать антибиотики без показаний, не назначать их при вирусных инфекциях. Выбирать сразу адекватный антибактериальный препарат с учетом фармакокинетики и фармакодинамики. Что это значит? Нужно выбрать препарат, у которого есть спектр активности, соответствующий предположительным или известным возбудителям, и чтобы этот препарат проникал в очаг инфекции. И выбирать при этом самый короткий курс, потому что доказано, что избыточная длительность антибактериальной терапии приводит к селекции резистентных штаммов. Способствовать комплаентности пациентов, избегать комбинации антибиотиков, избегать назначения лекарственных препаратов низкого качества. Здесь, конечно, речь идет о дженериках, поскольку у дженериков проводится исследование на фармацевтическую эквивалентность, на биоэквивалентность, но при этом на терапевтическую эквивалентность препараты не изучаются. Убеждать пациентов не принимать самостоятельно антибиотики, следовать практическим рекомендациям, основанным на доказательной медицине, а не по принципу, что врачу нравится этот антибиотик, потому что, по его мнению, он работает. Использовать микробиологическую лабораторию - здесь, конечно, по возможности. И назначать антибиотики разумно, то есть знать тенденции регионарной антибиотикорезистентности.
Я хотела бы немножечко остановиться на том, как можно способствовать комплаентности пациента, то есть выполнению режима дозирования. Есть исследования, которые показали, что если препарат, - не важно, антибиотик это или нет, - принимается 1-2 раза в сутки и коротким курсом до 7 дней, то этот режим дозирования, как правило, выполним. Если препарат принимается 3 раза в сутки, то пациент, выздоравливая, если он работоспособен, в лучшем случае вспомнит про прием препарата утром при пробуждении и перед отходом ко сну. Поэтому, как правило, этот режим дозирования у работоспособного населения уже не выполним. И до 10 дней, как правило, тоже такие пациенты, не долечиваются. Но а 4 раза в сутки в течении двух и более недель - как правило, конечно, такие режимы дозирования не выполняются. Поэтому нужно выбирать препараты с меньшей частотой дозирования или те, которые можно использовать короткими курсами.
Препарат должен быть с хорошей переносимостью. Если пациент плохо переносит препарат, конечно, он не долечится. И основная проблема на антибактериальной терапии - это, конечно же, диарея. Чтобы решить эту проблему, есть один из способов уменьшить это количество побочных эффектов, это применение солютабных форм за счет их большего всасывания непосредственно сразу в тонкой кишке. В педиатрии это обязательно должны быть хорошие органолептические характеристики, и препарат должен быть удобен в применении, потому что если маленький пациент не примет полную дозу, вы никогда не будете знать, какую дозу он выдал обратно, какую проглотил. То есть тут возможно либо недодозирование, либо наоборот передозировки. Соответственно, в те моменты, когда принимается недостаточная доза, возможна как раз селекция антибиотикорезистентных штаммов.
Когда мы назначаем антибиотики, мы на самом деле должны решать 2 задачи. Первая, которую обычно преследует лечащий врач, - это тактическая задача. Выбрать антибиотик, на котором наш пациент выздоровеет, то есть обеспечить адекватность терапии. Но, на самом деле, это не единственная и не главная задача. Врач должен задуматься и о завтрашнем дне, чтобы сохранить наши антибиотики для лечения будущих поколений, поэтому важно выполнять еще и стратегическую задачу, думать о ней. Ограничивать селекцию распространения антибиотикорезистентных штаммов, и таким образом мы обеспечим эффективность эмпирической терапии снижения затрат.
Каким образом эти стратегические вопросы можно решить? Посмотрите, существует такая зависимость: мы увеличиваем потребление антибактериальных препаратов - это ведет к росту антибиотикорезистентности. Это, в свою очередь, снижает эффективность имеющейся антибактериальной терапии, и что это ведет за собой? Это опять ведет к большему потреблению антибиотикотерапии, и получается замкнутый круг. Как его разорвать? Наверное, единственный способ в этой схеме - это уменьшить потребление антибактериальных препаратов, и об этом сейчас говорит весь мир, о том, что нужно сокращать применение антибиотиков.
Есть исследования, которые показали, что действительно существует прямая зависимость между потреблением антибиотиков и резистентностью. Ряд исследований показали, что увеличение применения антибиотиков сопровождается ростом резистентности пневмококка при инфекциях дыхательных путей. Другие исследования показали, что при инфекциях мочевыводящих путей растет резистентность кишечной палочки, если мы увеличиваем потребление антибиотиков. Были исследования обратные, которые показали, что если мы снижаем потребление антибиотиков, то мы можем уменьшить частоту резистентных штаммов. В Японии при снижении потребления макролидов в 3 раза удалось снизить устойчивость пиогенного стрептококка с 62 до 3%. В Финляндии уменьшение применения тех же макролидов в течение 4-х лет привело к снижению устойчивости пиогенного стрептококка практически в 2 раза. В Кокрановском обзоре, тем не менее, было только одно исследование, которое действительно показало, что в амбулаторной практике достигнут эффект в виде снижения резистентности пневмококка при уменьшении потребления макролидов. Тем не менее, такие исследования есть и, конечно, они требуют дальнейшего изучения, на такой путь уменьшения антибиотикорезистентности на сегодняшний день обращаем внимание.
Какие факторы способствуют избыточному назначению антибиотиков при инфекциях не только дыхательных путей, а, наверное, при всех инфекциях? Во-первых, недостаточное обучение в медицинских ВУЗах вопросам инфекций и антимикробной терапии. Мы преподаем на 6 курсе студентам медицинского ВУЗа, и к нам приходят студенты, практически уже готовые врачи, которые практически не ориентированы вообще в вопросах инфекций и антимикробной химиотерапии. В медицинском ВУЗе в программе заложено только 3 часа на курсе клинической фармакологии на изучение антимикробной терапии. Конечно, это очень короткое время, этого недостаточно для изучения этой проблемы. Поэтому врачи у нас не готовы адекватно и правильно, рационально назначать антибактериальные препараты. Соответственно, недостаточная осведомленность врачей об этиологии и респираторных, и мочевых инфекций. Это настойчивость пациентов или родителей. Более 90% при визите к врачу ожидают назначения антибиотика. Если врач не назначает антибиотик, то в нашей стране пациенты совершенно спокойно могут пойти в аптеку и купить любой антибактериальный препарат, который они считают нужным. Зачастую ни пациенты, ни врачи недооценивают нежелательные явления при применении антибиотиков. Чаще всего мы обращаем внимание на антибиотикосырную диарею, но на самом деле антибиотики вызывают множество других жизненно опасных, нежелательных явлений. Зачастую мы переоцениваем эффективность антибиотиков при острых инфекциях верхних дыхательных путей. Врач назначает антибиотики, пациент выздоравливает, он считает, что это работают антибиотики. На самом деле при вирусных инфекциях происходит самовыздоровление пациентов.
Влияние рекламы фармацевтических компаний. Это, в общем-то, знают все, и каждый видит и слышит каждый день и по телевидению, и по радиовещанию. Роль аптечных работников, которые провоцируют прием антибиотиков пациентами. Несмотря на то, что аптечных работников обучают, и рассказывают везде о том, что антибиотикотерапия только по показаниям и только по назначению врача, тем не менее, мы у себя на кафедре госпитальной терапии провели исследование. Мы попросили наших студентов проанкетировать аптечных работников и получили следующие результаты, что на вопрос, что аптечный работник порекомендует, если к нему обратятся с вопросом, что бы они предложили при лечении лихорадки, 32% аптечных работников рекомендуют, как ни странно, антибактериальный препарат. Ну, и недостаточно информировано население, вовлечение общества в проблемы в проблемы антибиотикорезистентности. Избыточное назначение антибиотиков подразумевает не только назначение без должного обоснования, но это препараты избыточно широкого спектра и избыточная длительность терапии. Поэтому первое правило антимикробной химиотерапии: при прочих равных условиях предпочтительным является антибактериальный препарат узкого спектра, имеющий более низкий потенциал вызвать селекцию антибиотикорезистентных штаммов. Чаще всего это все-таки бактерицидные антибиотики с быстрым бактерицидным эффектом.
Как выбрать препарат наиболее узкого спектра? На самом деле этиология большинства внебольничных инфекций вообще предсказуема. При инфекции верхних дыхательных путей, чаще всего это пневмококк и гемофильная палочка, пиогенный стрептококк. При инфекциях мочевыводящих путей - это грамотрицательные энтеробактерии. При инфекции кожи, мягких тканей - золотистый стафилококк и пиогенный стрептококк. Всегда можно выбрать препарат с наименьшей токсичностью, более эффективный, который действует именно на эту группу микроорганизмов.
Проводили исследования лечения антибактериальными препаратами при внебольничной пневмонии. Что получили? Сравнивали фторхинолоны или макролиды в сравнении с бета-лактамами. Первая группа препаратов - был расширен спектр на атипичные возбудители, бета-лактамы, как известно, на атипичных возбудители не действуют. Получили, что, оказывается, препараты были равно эффективны во всех трех группах. Летальность отличалась недостоверно. Какой отсюда можно сделать вывод? Что нет необходимости в стартовой терапии назначать антибактериальные препараты, активные в отношении атипичных возбудителей, и нет необходимости комбинировать бета-лактам с макролидом при нетяжелой пневмонии. При тяжелой пневмонии, конечно, там другой вопрос, там определенный вклад дает легионелла, которая дает, возможно, летальный исход, поэтому там другие программы. Но при нетяжелой пневмонии нет необходимости расширять спектр на атипичные микроорганизмы. Поэтому в большинстве практических рекомендаций разных стран эксперты советуют начинать лечение с антибиотика узкого спектра и предпочтительно бета-лактама. При инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, как правило, это амоксициллин, либо защищенные аминопенициллином амоксициллин/ клавуланат, либо макролиды, если у пациента есть непереносимость бета-лактамных антибиотиков.
Продолжительность антибактериальной терапии. На сегодняшний день есть доказательство того, и таких исследований много, что длительность антибактериальной пневмонии вне больничной пневмонии не должна превышать 7 суток. Сравнивали курсы терапии 10-14 дней и до 7 дней и показали, что не выявлены различия между группами в частоте выздоровлений, радикации возбудителей и летальности.
Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике
Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей не теряет актуальности и в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой - требует от врача-клинициста осведомленности о многочисленных антибиотиках и их свойствах (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т. д.), умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплинах.
Согласно И. В. Давыдовскому, «врачебные ошибки - род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или иных специальных врачебных обязанностей». Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей имеют наибольший удельный вес в структуре всех лечебно-тактических ошибок, совершаемых в пульмонологической практике, и оказывают существенное влияние на исход заболевания. Кроме того, неправильное назначение антибактериальной терапии может иметь не только медицинские, но и различные социальные, деонтологические, экономические и другие последствия.
При выборе способа антибактериальной терапии в амбулаторной практике необходимо учитывать и решать как тактические, так и стратегические задачи. К тактическим задачам антибиотикотерапии относится рациональный выбор антибактериального препарата, обладающего наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием.
Стратегическая задача антибиотикотерапии в амбулаторной практике может быть сформулирована как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.
В соответствии с этими положениями следует выделять тактические и стратегические ошибки при проведении антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике (см. таблицу 1).
Таблица 1. Ошибки антибактериальной терапии в амбулаторной практике.
Тактические ошибки антибактериальной терапии
1. Необоснованное назначение антибактериальных средств
Особую категорию ошибок представляет неоправданное применение антибактериальных препаратов (АП) в тех ситуациях, когда их назначение не показано.
Показанием для назначения антибактериального препарата является диагностированная или предполагаемая бактериальная инфекция.
Наиболее распространенная ошибка в амбулаторной практике - назначение антибактериальных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), имеющее место как в терапевтической, так и в педиатрической практике. При этом ошибки могут быть обусловлены как неправильной трактовкой симптоматики (врач принимает ОРВИ за бактериальную бронхолегочную инфекцию в виде пневмонии или бронхита), так и стремлением предотвратить бактериальные осложнения ОРВИ.
При всех трудностях принятия решения в подобных ситуациях необходимо отдавать себе отчет в том, что антибактериальные препараты не оказывают влияния на течение вирусной инфекции и, следовательно, их назначение при ОРВИ не оправдано (см. таблицу 2). В то же время предполагаемая возможность предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций с помощью назначения антибактериальных препаратов не находит себе подтверждения в клинической практике. Кроме того, очевидно, что широкое неоправданное применение антибактериальных препаратов при ОРВИ чревато формированием лекарственной устойчивости и повышением риска возникновения нежелательных реакций у пациента.
Таблица 2. Инфекционные заболевания дыхательных путей преимущественно вирусной этиологии
и не требующие антибактериальной терапии.
Одной из распространенных ошибок при проведении антибактериальной терапии является назначение одновременно с антибиотиком противогрибковых средств с целью профилактики грибковых осложнений и дисбактериоза. Следует подчеркнуть, что при применении современных антибактериальных средств у иммунокомпетентных пациентов риск развития грибковой суперинфекции минимален, поэтому одновременное назначение антимикотиков в этом случае не оправдано. Комбинация антибиотика с противогрибковым средством целесообразна только у больных, получающих цитостатическую или противоопухолевую терапию или у ВИЧ-инфицированных пациентов. В этих случаях оправдано профилактическое назначение антимикотиков системного действия (кетоконазол, миконазол, флуконазол), но не нистатина. Последний практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте и не способен предотвратить грибковую суперинфекцию иной локализации - полости рта, дыхательных или мочевыводящих путей, половых органов. Часто практикующееся назначение нистатина с целью профилактики дисбактериоза кишечника вообще не находит логического объяснения.
Часто врач назначает нистатин или другой антимикотик в случае обнаружения в полости рта или в моче грибов рода Candida. При этом он ориентируется лишь на данные микробиологического исследования и не учитывает наличие или отсутствие симптомов кандидоза, а также факторов риска развития грибковой инфекции (тяжелый иммунодефицит и др.).
Выделение грибов рода Candida из полости рта или мочевых путей пациентов в большинстве случаев служит свидетельством бессимптомной колонизации, не требующей коррегирующей противогрибковой терапии.
II. Ошибки в выборе антибактериального препарата
Пожалуй, наибольшее число ошибок, возникающих в амбулаторной практике, связано с выбором антибактериального средства. Выбор антибиотика должен производиться с учетом следующих основных критериев:
Короткие курсы антибиотикотерапии при инфекциях дыхательных путей
В настоящее время наряду с эффективностью и безопасностью лекарственной терапии придается значение ее фармакоэкономическим аспектам. Согласно определению международных экспертов, сформулированному на конференции по рациональному использованию лекарственных средств в Найроби (1985), "рациональное использование лекарств требует, чтобы больные получали медикаменты, соответствующие их клиническим нуждам, в дозах, отвечающих их индивидуальным потребностям, на протяжении адекватного промежутка времени и по наименьшей стоимости для них и для общества" [ 1 ].
К наиболее проблемным областям применения лекарственных средств относится антибактериальная терапия. Это обусловлено рядом причин. Во-первых, антибиотики являются одной из наиболее широко применяемых групп лекарств, используемых в различных областях медицины.
Во-вторых, они относятся к дорогостоящим препаратам, на закупку которых тратится значительная часть лекарственного бюджета — затраты на антибиотики составляют в среднем 25—50 % всех расходов на лекарственные средства, закупаемые многопрофильной больницей 5. По расходам на лечение инфекции занимают в стационарах общего профиля первое место среди всех патологий [7].
В-третьих, антибиотики являются жизненно важными, но небезопасными средствами, потенциально способными вызывать тяжелые побочные эффекты, в связи с чем их применение следует строго контролировать.
В-четвертых, эта группа препаратов используется наиболее нерационально. По данным ВОЗ, нерационально используются до 75 % антимикробных средств [2], что способствует повышению частоты побочных и токсических реакций, росту бактериальной резистентности, удлинению времени госпитализации, а также становится причиной назначения других лекарственных препаратов для лечения основного заболевания и устранения ятрогенных последствий неправильного выбора и применения антибиотика. Все это в свою очередь требует значительных финансовых затрат [3].
Наряду с прямыми затратами на лечение инфекции высокая стоимость антибиотикотерапии обусловлена проведением дополнительных курсов лечения при неэффективности стартовой терапии, а также необходимостью коррекции осложнений заболевания и побочных эффектов антибактериальных препаратов. На лечение каждого случая псевдомембранозного колита, по произведенным в Великобритании расчетам, тратится дополнительно более 4000 фунтов стерлингов [8]. Лечение одной нефротоксической реакции, развивающейся при применении аминогликозидов и ванкомицина, обходится в США в 2500 долл. (в ценах 1990 г.) [9]. В результате резистентности к антибиотикам только в США ежегодно умирает около 70 тыс. человек и расходуется дополнительно 4,5 млрд долл. [10].
Основными стратегическими направлениями оптимизации использования антибактериальных средств и экономии бюджетов здравоохранения являются:
- разработка стандартов лечения и алгоритмов выбора препаратов при различных инфекциях;
- определение оптимальных доз антибиотиков и продолжительности курсов лечения;
- мониторинг терапии;
- выявление и профилактика бактериальной резистентности.
Большие суммы тратятся и на необоснованную антибиотикотерапию простудных заболеваний, острого бронхита, фарингита и среднего отита, при которых, согласно данным мета-анализов рандомизированных клинических исследований, рутинное применение антибактериальных средств не показано [15—19]. Например, стоимость антибиотиков, выписываемых при простудных заболеваниях амбулаторным больным, составляет в США около 37,5 млн долл. в год [20], а в целом стоимость лечения синусита, бронхита, фарингита и пневмонии у 60 млн человек, пользующихся медицинским страхованием, равна примерно 60 млрд долл. [21]. Таким образом, оптимизация использования антибиотиков при инфекциях дыхательных путей имеет не только клиническое, но и экономическое значение.
К недостаткам укороченных курсов антибиотикотерапии относится их потенциально более низкая эффективность по сравнению со стандартными курсами, что может повлечь за собой не только медицинские, но и экономические последствия, в частности неудачу лечения, рецидив заболевания, развитие осложнений и сопряженные с ними финансовые затраты.
Однако в настоящее время показано, что обоснованное применение коротких курсов антибактериальной терапии при респираторных инфекциях бактериальной этиологии, позволяет получать потенциальную экономическую выгоду за счет достижения высокой эффективности терапии, аккуратного выполнения пациентами назначенного режима лечения, снижения частоты побочных явлений, сокращения числа визитов к врачу и, как следствие, снижения стоимости антибактериальной терапии и лечения в целом.
На сегодняшний день проведено достаточно много исследований, позволяющих взвесить все "за" и "против" в отношении коротких курсов антибио-тикотерапии при различных инфекциях дыхательных путей.
Тонзиллофарингит, вызванный р-гемолитическим стрептококком группы А.
Начиная с 1951 г. "золотым" стандартом лечения тонзиллофарингита, вызванного (3-гемолитическим стрептококком группы А, является курс перорального пенициллина (феноксиметилпенициллин) продолжительностью в 10 суток или однократная внутримышечная доза бензатинбензилпенициллина. Эти рекомендации основываются на результатах хорошо спланированных клинических исследований [22]. Оба курса пенициллинотерапии позволяют успешно снижать частоту редких, но потенциально опасных осложнений заболевания — ревматической лихорадки, синдрома токсического шока и глубокого фасциита. Главным недостатком 10-дневного курса перорального пенициллина является не очень хорошая приверженность пациентов назначенному режиму лечения, что может увеличить частоту неудач на 25 % [23]. В этой связи продолжается поиск новых эффективных, безопасных и более удобных для пациентов схем лечения тонзиллофарингита.
Около 30 клинических исследований было посвящено сравнению укороченных (5-8 дней) курсов терапии пероральными пенициллинами, цефалоспоринами и макролидами с 10-дневным курсом перорального пенициллина [24]. В большинстве исследований укороченные курсы пероральных пенициллиов приводили к худшим бактериологическим результатам, чем 10-дневные. Однако 6-дневный курс амоксициллина по эффективности, по крайней мере, не уступал 10-дневному курсу феноксиметилпенициллина [25, 26]. Исследователи предполагают, что короткие курсы амоксициллина могут быть альтернативой по затратам и эффективности стандартной терапии при тонзиллофарингите, вызванном (3-гемолитическим стрептококком группы А. Однако полученные данные требуют подтверждения в крупных, хорошо спланированных исследованиях [24].
На основании результатов клинических исследований FDA разрешило применение при тонзиллофарингите 5-дневных курсов цефдинира и цефподоксима. Тем не менее единственным коротким курсом лечения этого заболевания, который единодушно поддерживают эксперты в области антибактериальной терапии, остается однократная внутримышечная инъекция бензатинбензилпенициллина [24].
В отношении коротких курсов других антибиотиков мнения исследователей расходятся. Общество инфекционных заболеваний США не рекомендует применять короткие курсы антибиотиков на основании того, что в настоящее время практически отсутствуют определенные результаты, полученные в крупномасштабных, хорошо спланированных исследованиях со строгими критериями включения пациентов. Общество рекомендует 10-дневные (для азитромицина - 5-дневные) курсы лечения антибиотиками. В качестве препарата выбора для пероральной терапии рассматривается феноксиметилпенициллин, при аллергии к нему — макролид. Другие эксперты, напротив, считают, что имеющиеся на сегодняшний день данные клинических исследований позволяют обосновать применение при тонзиллофарингите, вызванном р-гемолитическим стрептококком группы А, коротких курсов ряда антибиотиков [24].
Острый средний отит
Стандартом лечения острого среднего отита в настоящее время также являются 10-дневные курсы антибиотикотерапии, эффективность которых была подтверждена результатами опубликованного в 1998 г. метаанализа 30 клинических исследований у детей [32]. В нем отношение шансов (ОШ) исходов лечения, под которыми подразумевалась неудача (недостаточная клиническая эффективность или рецидив заболевания) через 8—19 дней при 5 дневных курсах по сравнению с 8—10 дневными, составило 1,52 (95 % ДИ 1,17-1,98, р < 0,05). Результаты лечения через 20-30 дней (ОШ 1,22; 95 % ДИ 0,98—1,54), а также отдаленные результаты (ОШ 1,16; 95 % ДИ 0,90-1,50), были сопоставимыми для обоих режимов терапии [32].
За последние годы количество доказательств эффективности коротких курсов антибиотикотерапии увеличилось. Они были получены в экспериментальных моделях на животных, при бактериологическом изучении отделяемого среднего уха и в рандомизированных клинических исследованиях.
Результаты бактериологической оценки отделяемого из среднего уха, полученного при тимпаноцентезе, свидетельствуют о том, что у большинства детей применение антибактериальных средств в течение 3—6 дней приводит к полной эрадикации возбудителя [23].
Сравнение коротких и стандартных курсов антибиотикотерапии при остром среднем отите изучено в 31 проспективном клиническом исследовании [24]. При интерпретации их результатов следует учитывать ряд факторов, в т. ч. дизайн исследования, страну и учреждение, в которых оно проводилось, количество участников, возраст детей, дозы препаратов, использование тимпаноцентеза до начала лечения, диагностические критерии, оцениваемые исходы лечения, наличие или отсутствие контроля соблюдения назначенного режима лечения. Необходимо иметь в виду, что хотя все исследования были рандомизированными, двойной слепой дизайн имели лишь некоторые из них. Тимпаноцентез с целью установки бактериологического диагноза также применялся лишь в нескольких исследованиях, что не позволяет оценить роль бактериальной резистентности в неблагоприятных исходах.
Также не представляется возможным определить значение несоблюдения назначенного режима лечения в случае его неэффективности, поскольку приверженность терапии мониторировалась только в трети исследований. Кроме того, необходимо учитывать, что негативно влиять на результаты лечения короткими курсами антибиотиков могло и посещение детьми дошкольных учреждений [33].
Однако, несмотря на указанные выше ограничения, результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что некоторые антибиотики могут применяться при остром среднем отите короткими курсами. В частности, показано, что при неосложненном течении заболевания однократная внутримышечная инъекция цефтриаксона или 3—5-дневный пероральный курс препарата не уступают по эффективности стандартным 10-дневным курсам терапии [32, 34, 35].
В многоцентровом, рандомизированном, двойном слепом исследовании, включавшем 321 ребенка в возрасте от 6 месяцев до 12 лет, однократная доза азитромицина (30 мг/кг) по эффективности равнялась 10-дневному курсу амоксициллина/клавуланата — клиническое излечение наступало у 75 % пациентов в обеих группах. При этом частота побочных явлений, преимущественно желудочно-кишечных, при применении азитромицина составила 16,8 %, а при использовании амоксициллина/клавуланата — 22,5 % [36]. Эффективность однократной дозы азитромицина при остром среднем отите была подтверждена и в несравнительном клинико-микробиологиче-ском исследовании с участием 248 детей [37].
Метаанализ клинических исследований, опубликованный в 2001 г., не позволил выявить различия в частоте клинической неэффективности коротких (меньше 5 дней) курсов азитромицина и 7-10-дневных курсов амоксициллина [37]. Кроме того, азитромицин вызывал на 19 % меньше побочных явлений, чем амоксициллин (р < 0,05). В декабре 2001 г. FDA разрешило применение азитромицина (педиатрическая суспензия) при остром среднем отите в виде однократной дозы и 3-дневного режима лечения.
В настоящее время большинство экспертов поддерживают применение коротких курсов антибиотикотерапии в качестве начальной терапии острого среднего отита у детей старше 2 лет [38—40]. Назначение стандартных по длительности курсов рекомендуют детям до двух лет, особенно посещающим ясли, при тяжелом или осложненном заболевании, в т. ч. с перфорацией барабанной перепонки, хроническим или рецидивирующим течением в анамнезе, а также при неэффективности начального короткого курса терапии [38—40]. В последнем случае можно также назначать 3-дневный курс (1 раз в сутки) внутримышечного цефтриаксона [41].
Острый синусит
Количество клинических исследований, где сравниваются эффективность и безопасность коротких и стандартных курсов антибиотикотерапии при остром синусите, значительно меньше, чем при остром среднем отите. К сожалению, эти исследования страдают теми же ограничениями, что и работы по острому среднему отиту [24]. Это связано с трудностями в дифференцировании вирусных, аллергических и бактериальных поражений на основании клинических данных, разную чувствительность и специфичность диагностических клинических, рентгенографических и томографических признаков заболевания. Кроме того, большинство исследований было выполнено у больных с гайморитом и поэтому не ясно, в какой степени полученные результаты можно распространять на пациентов с поражением других придаточных пазух.
Несмотря на то, что в некоторых исследованиях были получены обнадеживающие результаты, до последнего времени эксперты рекомендовали взрослым и детям 7—14-дневные курсы лечения, а в случае пневмококковой этиологии заболевания у детей — 21-дневные курсы. Однако 20 января 2004 г. была опубликована информация о том, что FDA одобрило для лечения острого бактериального синусита 3-дневный курс азитромицина в форме таблеток по 500 мг 1 раз в сутки [42]. Основанием для решения FDA послужили данные, полученные в многоцентровом, рандомизированном, двойном слепом исследовании с участием 936 пациентов [43]. В нем сравнивались эффективность и безопасность двух режимов лечения азитромицином по 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 (АЗМ-3) или 6 (АЗМ-6) дней и амоксициллина/клавуланата (АМК) по 625 мг 3 раза в день в течение 10 дней. В конце терапии (АЗМ-3 — 88,8 %, АЗМ-6 - 89,3 %, АМС - 84,9 %) и в конце исследования (АЗМ-3 — 71,7 %, АЗМ-6 - 73,4 %, АМК - 71,3 %) частота клинического успеха была одинаковой во всех группах. У пациентов, получавших амоксициллин/клавуланат, побочные явления наблюдались чаще (51,1 %), чем при применении 3-дневного (31,1 %, р < 0,001) или 6-дневного курсов азитромицина (37,6 %, р < 0,001). В группе амоксициллина/клавуланата из исследования (п = 28) вследствие побочных эффектов больных выбыло больше, чем в группах АЗМ-3 (п = 7) и АЗМ-6 (п = 11). Эффективность 3- и 6-дневных курсов азитромицина была одинаковой.
Таким образом, на сегодняшний день азитромицин (Сумамед, Плива) является единственным препаратом, одобренным к применению в виде короткого курса при остром бактериальном синусите.
Обострение хронического бронхита и внебольничная пневмония.
При обострении хронического бронхита короткие курсы антибиотикотерапии испытаны более чем в 30 клинических исследованиях. Пятидневное лечение различными цефалоспоринами, новыми фторхинолонами, телитромицином и диритромицином, 3-дневное лечение азитромици-ном не уступали по эффективности стандартной терапии [24]. Таким образом, имеются серьезные основания для использования коротких курсов антибиотиков у пациентов с обострениями хронического бронхита, по крайней мере, в амбулаторных условиях.
В октябре 2003 г. FDA одобрило первый короткий курс антибиотикотерапии при внебольничной пневмонии - левофлоксацин по 750 мг 1 раз в сутки внутрь или внутривенно в течение 5 дней. Решение Агентства было основано на результатах многоцентрового, рандомизированного, двойного слепого исследования [44]. При применении левофлоксацина в дозе 750 мг/сут в течение 5 дней клиническое излечение наблюдалось у 92,4 % (183/198) пациентов, бактериологическое — у 93,2%. Соответствующие показатели при применении стандартного 10-дневного курса левофлоксацина в дозе 500 мг/сут составили 91,1 (175/192) и 92,4%.
Заключение.
Короткие курсы антимикробной терапии в случае их равной эффективности со стандартными курсами имеют ряд клинических, социальных и экономических преимуществ. Во-первых, уменьшается стоимость лечения в результате снижения расходов на закупку антибиотика, затрат времени медперсонала на приготовление и введение препаратов и количества используемых шприцов, систем для внутривенного введения и расходных материалов. Во-вторых, в клинических исследованиях при применении коротких курсов показано снижение частоты побочных явлений [34, 45, 46], что имеет не только медицинское (повышение безопасности терапии), но и социальное (улучшение качества жизни в период лечения), а также экономическое значение (снижение стоимости дополнительных посещений врача, дополнительных лекарственных препаратов и терапевтического мониторинга, часто необходимого при развитии побочных эффектов). Короткие курсы лечения более приемлемы для пациентов, а в случаях, когда речь идет о детях, — то и для их родителей, и могут повысить приверженность пациентов лечению. Теоретически короткие курсы антибиотикотерапии оказывают менее выраженное негативное влияние на микрофлору пациента. Это, в свою очередь, может снизить риск развития бактериальной резистентности и предотвратить подавление защитной бактериальной флоры, которая препятствует чрезмерному росту патогенных микроорганизмов. Более благоприятное влияние коротких курсов антибиотикотерапии по сравнению со стандартными на бактериальную резистентность было продемонстрировано в двух работах [47, 48].
В целом короткие курсы обеспечивают снижение прямых расходов на лечение. Даже если для достижения аналогичного клинического эффекта при применении коротких курсов необходима замена антибиотика более дорогим, экономическая эффективность такого курса может быть выше, чем стандартного, за счет снижения стоимости курсовой дозы лечения, уменьшения количества посещений врача и дополнительных расходов, обусловленных неудачей лечения, сокращения расходов на менеджмент побочных реакций и других факторов.
Антибактериальные препараты, разрешенные РВА для применения в виде коротких курсов при инфекциях дыхательных путей, представлены в таблице.
Таблица
Антибактериальные средства, одобренные FDA для применения в виде коротких курсов при инфекциях дыхательных путей (адаптировано по 24)
Антимикробная терапия острых заболеваний лор-органов
К неудачам антибиотикотерапии приводят неправильный выбор препарата, дозы, пути введения. К сожалению, антибиотики нередко назначают, не задумываясь о наиболее вероятном возбудителе, его чувствительности к противомикробным средствам, не учитывая результаты, полученные в контролированных клинических исследованиях.
Согласно принципам рациональной антимикробной терапии, при инфекционных заболеваниях в большинстве случаев назначается эмпирическая терапия (т. е. антибиотик выписывается, основываясь на диагнозе и без предварительных микробиологических исследований). Эмпирическая терапия не остается постоянной — она меняется вслед за чувствительностью микробов (которая постепенно снижается).
Проблема резистентности микроорганизмов оказывает пагубное влияние на здравоохранение и всемирную экономику, и главной целью борьбы с этой проблемой является сохранение человечества.
Основная причина развития устойчивости микробов — ненадлежащее применение антимикробных средств:
- в случае заболеваний, при которых они изначально неэффективны;
- при самостоятельном выборе антибиотика пациентом-непрофессионалом;
- при несоблюдении предписанного врачом режима приема антибиотика;
- при излишнем (когда они уже (или еще) не нужны) назначении антибиотиков специалистами.
Итак, выбор антибиотика зависит от инфекционного заболевания. Этиотропная терапия (после микробиологического определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам) обычно назначается лишь при неудаче эмпирической.
В лечении предпочтительны наиболее эффективные, приемлемые по цене и наименее токсичные антибиотики. Выбор зависит от локализации инфекции (антибиотик должен поступать в ее очаг). При наличии энтеральных и парентеральных форм у одного и того же антибиотика выбор диктуется тяжестью заболевания. При более тяжелой инфекции — парентерально, в менее тяжелых случаях достаточно назначения препаратов внутрь (ступенчатая терапия — переход от парентеральных форм к пероральным).
Учитывается состояние организма больного: иммунитет, функция печени, почек, беременность, возраст и др. Предпочтительно назначение антибиотиков максимально узкого спектра, чтобы не подавлять нормальную микрофлору организма. Комбинируются антибиотики для усиления эффекта, профилактики устойчивости с учетом возможности осложнений (аллергия, токсичность, суперинфекции вследствие дисбактериоза).
Необходимо правильно подобрать:
- разовую и курсовую дозы химиотерапевтического средства;
- частоту введения;
- длительность курса (оценивать лечебный эффект следует только после 3-4 дней);
- химиотерапия должна назначаться до полного клинического выздоровления (обычно все дни болезни плюс 1-2 дня после исчезновения симптомов).
Несмотря на то что эмпирический выбор антибиотиков положен в основу их назначения, бактериологическое исследование, когда это представляется возможным, должно обязательно проводиться. Помимо прямой пользы для данного пациента, например, при неэффективности стартовой терапии и необходимости смены антибиотиков, это позволит получать и накапливать эпидемиологические данные о структуре возбудителей и, что наиболее важно, их чувствительности к антибиотикам.
Основными бактериальными возбудителями острых инфекций в оториноларингологии являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae). Гораздо реже выделяют моракселлу (Мoraxella catarrhalis), β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, S. pyogenes).
Дети до 2 лет с острым средним отитом, по мнению большинства специалистов, должны получать антибиотики во всех случаях. Если состояние ухудшается через 24 ч, то это может свидетельствовать о развитии гнойных осложнений, требующих немедленного обращения к врачу. При инфекциях лор-органов у детей старше 2 лет без выраженных симптомов интоксикации, болевого синдрома, температуры выше 38 °С в течение суток можно ограничиться симптоматической терапией. Однако при сохранении симптомов или отсутствии улучшения в течение 24 ч необходимо назначить антибиотики.
При использовании местных деконгестантов (МД) более 5 дней развивается медикаментозный ринит. Поэтому западные рекомендации не разрешают использовать МД даже более 3 дней. Отечественные клинические протоколы разрешают (например, при синусите — в течение 5-7 дней).
Также следует учитывать, что попытки заменить прием антибиотиков внутрь местными антибактериальными препаратами или препаратами с иммуностимулирующей активностью, декларируемой производителями, представляются необоснованными, так как нет достоверных клинических данных, показывающих эффективность этих препаратов.
Принимая во внимание важность проблемы рациональной антибиотикотерапии, в Беларуси приняты соответствующие нормативные документы. Это приказ Минздрава «О мерах по снижению антибактериальной резистентности микроорганизмов», который содержит таблицы по эмпирической терапии бактериальных инфекций. Издаются и обновляются стандарты лечения инфекций, относящихся к отдельным врачебным дисциплинам.
Например, по лор-болезням имеется Клинический протокол от 25.05.2018 № 46 «Диагностика и лечение пациентов (детское население) с болезнями уха, горла и носа» и Клинический протокол от 01.06.2017 № 49 «Диагностика и лечение пациентов с оториноларингологическими заболеваниями» (взрослое население). Однако из-за развития резистентности микробов протоколы неминуемо обречены на отставание от реальной жизни, поэтому врачи-специалисты должны вести постоянный мониторинг медицинской литературы.
Эмпирическая антибиотикотерапия острых синуситов
Этиология синусита определяется главным образом пневмококком и гемофильной палочкой (по 1/3 случаев), также присутствуют вирусы (15-18 %), моракселла (9 %), золотистый стафилококк (10 %), анаэробы (6 %), БГСА (2 %). Наиболее часто встречается неинфекционный синусит (воспаление, аллергия) вследствие нарушения оттока из пазух. Лечение — промывание солевым раствором. Критерии для назначения антибиотиков: лихорадка, боль, гнойное отделяемое из носа, отсутствие улучшений без антибиотика в течение 10 дней.
Далее приведены стандарты лечения острых инфекций лор-органов по клиническим протоколам, упомянутым выше. Для большей наглядности после описания лечения из отечественных клинических протоколов в квадратных скобках приведены стандарты лечения соответствующих заболеваний, принятые в США.
Дети. Клинический протокол от 25.05.2018 № 46 рекомендует:
Амоксициллин 40 мг/кг/сут внутрь в 3 приема в течение 7-10 дней [амоксициллин 90 мг/кг/сут в 2 приема в течение 10-14 дней] или амоксициллин/клавулановая кислота 40-45 мг/кг/сут (по амоксициллину) внутрь в 2-3 приема 7-10 дней [амоксициллин/клавулановая кислота 45 мг/кг/сут используется только при уверенности в отсутствии устойчивой флоры, в остальных случаях — 90 мг/кг/сут за 2 приема в течение 10-14 дней].
При аллергии на бета-лактамные антибиотики — пенициллины: азитромицин 10 мг/кг/сут за 1 прием 3-5 дней или кларитромицин15 мг/кг/сут внутрь 2 раза в сутки 5-7 дней [макролидов следует избегать из-за частой резистентности микробной флоры]. Также зарубежные источники указывают, что у детей при аллергии (нафилактоидные реакции) на пенициллины применяют клиндамицин 30-40 мг/кг/сут за 3 приема в течение 10-14 дней.
Однако при подозрении на наличие гемофильной палочки или моракселлы, устойчивой к клиндамицину, надо добавлять второй антибиотик (пероральные цефалоспорины). Если присутствует аллергия на пенициллины, но без симптомов анафилаксии, то детям назначают цефподоксим 10 мг/кг/сут за 2 приема. Вспомогательное лечение — назальные деконгестанты курсом до 3 дней, солевые орошения, в то же время не прослеживается четкого положительного результата от назначения назальных стероидов и антигистаминных средств.
Взрослые. Клинический протокол от 01.06.2017 № 49 рекомендует:
Амоксициллин по 500 мг 3-4 раза в сутки внутрь 7-10 дней [в рекомендациях США он есть только для детей], амоксициллин/клавулановая кислота по 1 г 2 раза в сутки внутрь 7-10 дней [в зарубежных рекомендациях — по 2 г 2 раза в сутки 5-7 дней].
Цефалоспорины 2-3-го поколения: цефуроксим аксетил по 250-500 мг 2 раза в сутки внутрь 7 дней, цефиксим по 400 мг 1 раз в сутки внутрь 7-14 дней [из 3-го поколения цефалоспоринов в зарубежных рекомендациях присутствуют также цефподоксим (200 мг 2 р/сут), цефдинир и цефпрозил].
Макролиды (например, азитромицин по 500 мг 1 раз в сутки внутрь 5 дней, кларитромицин по 0,5-1,0 г 1-2 раза в сутки внутрь 5-7 дней) [из-за очень распространенной резистентности микробов к макролидам в США они не рекомендуются в качестве препаратов выбора].
Хинолоны 3-4-го поколения (левофлоксацин по 0,5 г однократно в сутки, курс от 10 до 14 дней, моксифлоксацин) [хинолоны применяются как препараты резерва (при анафилактоидных реакциях на пенициллины или при отсутствии результатов после 3 дней лечения); левофлоксацин в дозе 750 мг курсом 5 дней эквивалентен левофлоксацину 500 мг 14 дней; хинолоны 4-го поколения: моксифлоксацин 400 мг/сут].
За рубежом возможно также лечение доксициклином 100 мг 2 р/сут и (тяжелого синусита) цефтриаксоном.
Резерв (MRSA) — оксазолидиноны (например, линезолид по 600 мг 2 раза в сутки внутрь 10 дней).
Примечание. Следует особо отметить, что в США на ранних этапах лечения острого синусита придают огромное значение промыванию слизистой оболочки носа солевыми растворами, т. к. это способствует восстановлению оттока из пазух.
Эмпирическая антибиотикотерапия острых тонзиллитов/фарингитов
Дети. По отечественным клиническим протоколам лечение проводится аналогично лечению синуситов, т. е. из пенициллинов используют амоксициллин или амоксициллин/клавуланат, а также макролиды.
Зарубежные рекомендации (при предполагаемой стрептококковой этиологии): пенициллины — амоксициллин 50 мг/кг/д 1 р/д (max 1 000 мг/д) в течение 10 дней или феноксиметилпенициллин — детям до 12 лет 25-50 мг/д за 3-4 приема в течение 10 дней, детям >12 лет — доза взрослых. Макролиды — азитромицин 12 мг/кг 1 р/д 5 дней, кларитромицин 15 мг/д за 2 приема 10 дней. (По отечественным протоколам: азитромицин 10 мг/кг/д, а кларитромицин принимают 5-7 дней).
Пероральные цефалоспорины (зарубежные рекомендации, в отечественных протоколах цефалоспоринов для эмпирической терапии нет) — при остром или рецидивирующем заболевании стрептококковой этиологии: цефдинир (7 мг/кг 2 р/д в течение 5 дней) или цефподоксим (10 мг/кг/д за 2 приема 5 дней).
Взрослые. в отечественных клинических протоколах антибиотики для системного применения не упоминаются. Согласно зарубежным рекомендациям, пенициллины: бензатинпенициллин 1,2 млн ЕД в/м однократно или феноксиметилпенициллин 500 мг 2 р/д в течение 10 дней или макролиды (азитромицин 500 мг 1 р/д 3 дня, кларитромицин 250 мг 2 р/д 10 дней) или цефалоспорины — цефдинир (300 мг 2 р/д 5 дней) либо цефподоксим (100 мг 2 р/д 5 дней).
Примечания.
1. При стрептококковой этиологии у детей и взрослых в США также применяют все пероральные цефалоспорины 2-го поколения. Курс лечения: 4-6 дней.
2. При наличии анаэробной инфекции Fusobacterium necrophorum назначается амоксициллин/клавуланат или клиндамицин (детям — 20-30 мг/д за 3 приема, взрослым — 300 мг 3 р/д 10 дней) либо метронидазол. Макролиды при Fusobacterium necrophorum неэффективны!
3. Важно не спутать острый тонзиллит/фарингит (при нем сохранена чувствительность флоры к пенициллинам, разрушающимся бета-лактамазой) с рецидивирующим.
Эмпирическая антибиотикотерапия острого среднего отита (ОСО)
Взрослые. Клинический протокол от 01.06.2017 № 49 рекомендует:
Амоксициллин/клавулановая кислота по 1 г 2 раза в сутки внутрь 7-10 дней [по 2 г 2 р/д].
Цефалоспорины 2-го и 3-го поколения упоминаются только при хроническом гнойном отите: пероральные (цефуроксим аксетил 250-500 мг 2 раза в сутки 7 дней или цефиксим 400 мг в сутки 7-14 дней). При ОСО детализации выбора цефалоспоринов в клиническом протоколе нет, присутствует фраза «стартовая терапия бета-лактамные антибиотики». [Выбор пероральных цефалоспоринов в США более широкий.
Кроме вышеперечисленных также цефподоксим, цефдинир, цефпрозил. Следует учесть, что пероральные цефалоспорины рекомендуют только при отсутствии приема антибиотиков в предыдущий месяц. В ином случае предпочтителен цефтриаксон в/м. Цефтриаксон в США назначают по 1 г/д 3 дня. Перорально антибиотики принимают 5-7 дней, а при тяжелых формах ОСО и у детей < 2 лет — 10 дней].
Макролиды (например, азитромицин внутрь 500 мг 1 р/сут 5 дней) [в США из-за широкой распространенности резистентных штаммов пневмококка и гемофильной палочки их рекомендуют только при невозможности назначить бета-лактамы].
Хинолоны 3-го поколения (левофлоксацин по 0,5 г однократно в сутки, курс от 10 до 14 дней) [левофлоксацин может применяться в большей дозе (750 мг) и коротким курсом (5 дней); высокоэффективный препарат резерва].
Дети. Согласно отечественным протоколам, у детей острый средний отит лечится подобно синуситу и тонзиллофарингиту [зарубежные рекомендации — см. лечение ОСО у взрослых].
Выводы. Согласно современной мировой практике, при антибиотикотерапии острых инфекций лор-органов стартовая терапия в большинстве случаев — амоксициллин/клавуланат в высоких дозах. В то же время макролиды постепенно теряют значение при этих инфекциях из-за развития к ним устойчивости микробной флоры. Важную роль в качестве альтернативы стартовой терапии (в т. ч. у детей) играют пероральные цефалоспорины 2-го (цефуроксим аксетил и др.) и 3-го поколения (цефподоксим и др.).
При проведении антибиотикотерапии, согласно зарубежным рекомендациям, прослеживается тенденция увеличения разовой и суточной дозы препаратов (но не длительности курса лечения!). Тяжелые формы острых лор-инфекций успешно лечатся цефтриаксоном и фторхинолонами — хинолонами 3-го (левофлоксацин) или 4-го (моксифлоксацин) поколения.
Пациентка Д., 36 лет, в анамнезе начиная со студенческих лет 5 эпизодов острого синусита (всегда лечилась амоксициллином/клавуланатом), заболела острым средним отитом. Назначение амоксициллина/клавуланата 10-дневным курсом по 1 г 2 р/д оказалось неэффективным — сохранялись субфебрильная температура и болевые ощущения в области правого уха.
Назначение макролида (азитромицин 500 мг 1 р/д в течение 5 дней) также оказалось безуспешным. Тогда ей был рекомендован левофлоксацин (750 мг 1р/д в течение 5 дней). Он оказался эффективен — симптомы отита исчезли уже на второй день лечения.
Из этого случая можно сделать вывод о формировании устойчивости микробной флоры не только к макролидам, но и к амоксициллину/клавуланату при его повторных назначениях у пациентов с лор-инфекциями.
Читайте также: