Выбор антигипертензивного препарата.

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Ивашкин Владимир Трофимович, академик РАМН, доктор медицинских наук:

- Сейчас Сергей Владимирович расскажет нам про задворки современной гипертензиологии. Пожалуйста.

Недогода Сергей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор:

- Спасибо, Владимир Трофимович.

Моя следующая презентация является в какой-то мере продолжением того, что мы говорили до этого. О чем сегодня не говорят. Я хотел бы сказать, продолжая цитирование великих после Оксаны Михайловны. Томас Гексли сказал: «Всякая истина рождается как ересь и умирает как предрассудок».

2010-й год и был ознаменован таким надгробьем на английском старом кладбище для артериальной гипертензии (АГ). Мы попытаемся сегодня разобраться, так ли это на самом деле.

Откуда все началось? Надо знать первопричины. С чего все пошло? Пошло все с цитируемых мною рекомендаций. Комбинация из двух препаратов низкой дозы. Правда, не очень понятно (этого нет ни в каких других рекомендациях), почему оказалась низкодозовая монотерапия.

Мы говорили, что, наверное, надо начинать часто с оптимально эффективной дозы. Если брать ряд препаратов, то только в максимальной дозе они дают максимальную ангио-, кардио- и прочую протекцию.

Классический слайд Neutel, который показал, что преимущества комбинированной терапии перед монотерапией очевидны. Но если мы более внимательно посмотрим на этот слайд, то тут есть одно лукавство.

Первые четыре позиции - более быстрое достижение целевого давления, большая эффективность, большее число респондеров и лучшие исходы - это фактически одно и то же. Если мы добавим к более мощному гипотензивному эффекту, о котором я уже говорил в первой части, то сюда надо добавить лучшие исходы, больший потенциал для органопротекции и снижение риска побочных эффектов как весомый аргумент в пользу комбинированной терапии.

В этой таблице выделено желтым. Совершенно понятно, что это касается уже не монотерапии, а конкуренции фиксированных против произвольных комбинаций - отдельная тема. Да, фиксированный лучше. Но есть клинические ситуации, когда мы вынуждены все-таки идти на произвольные комбинации.

Миф I: эра монотерапии закончилась. Еще одна цитата Бьорна Далефа, который говорит, что нам надо знать, какие комбинации являются лучшими. Я уже ее процитировал в первой своей части.

Исследование «Пифагор», выполненное нашими московскими коллегами, Юрием Борисовичем Белоусовым, Мариной Васильевной Леонтьевой, показывает, что на сегодняшний день в 2010-м году 26% больных получают монотерапию, 37% - 2 препарата, 37% - 3 препарата.

Одно из интереснейших исследований, выполненное под руководством Ирины Евгеньевны Чазовой, ставит своей целью достижение целевого давления при назначении двухкомпонентной схемы. Но исследование большое, более 2 тысяч пациентов. Оно показало монотерапию у 33% пациентов в условиях реальной клинической практики.

Более того, подход в этом исследовании, когда анализировалось его эпидемиологическая часть (она составляла уже 8000 пациентов фактически). 31% из этой популяции шли по пути увеличения дозы препарата.

Нельзя никак пройти мимо исследований "Alhat". Исследование одно из очень интересных, рубежных исследований АГ. Но что интересно. Через 5 лет терапии мы видим, что 37% больных было на монотерапии, и 37% получали два препарата.

Сначала мы видим, что процент больных на монотерапии был порядка 70-ти. Через 5 лет он снизился до 37%, но в условиях жесткого контроля за АД, за пациентом. Фактически 40% больных остались на монотерапии, при этом достигли целевого АД.

Миф II: для достижения целевого АД у подавляющего большинства пациентов требуется 2 и более антигипертензивных препарата. Это один из наиболее серьезных аргументов, вошедших в классику жанра о том, когда нам говорят, что ничего иного, кроме комбинированной терапии нам не дается.

Ритуально я его называю слайд, показывающий те исследования, в которых была показана частота комбинированной терапии в рандомизированных клинических исследованиях. Она колеблется от 33% до 100%. Но существует взгляд оптимиста и пессимиста на вещи. В качестве классики приводится всегда восприятие стакана с водой: наполовину пуст или наполовину полон.

Если этот слайд перевернуть, те же самые данные, но просто из 100% комбинированной терапии вычесть монотерапию, то мы увидим, что те же самые исследования дают нам частоту монотерапии. В среднем 44% оказываются в этих контролируемых исследованиях, которые трактуются как подтверждение необходимости комбинированной терапии на монотерапии.

Давайте будем объективны. Это взгляд оптимистов и пессимистов в данном случае на возможности монотерапии.

Следующая позиция - тоже ритуальный слайд. Известное исследование. UKPDS, ABCD, MDRD, HOT, AASK, IDNT, которые показывают, что для достижения целевого давления надо много препаратов. Здесь хотелось бы сделать попытку разобраться. MDRD запомните.

Во-первых, те же самые исследования дали нам J-образную «кривую» с избыточностью сердечно-сосудистых осложнений при выраженном снижении АД. Почва для размышлений, выходящая за рамки отдельной темы.

Я на предыдущем слайде показал исследование MDRD, где цифра препаратов почти приближается к четырем необходимым для достижения целевого АД.

Что это было за исследование MDRD. Это исследование у больных с недиабетической нефропатией. У 25% был поликистоз почек. 24% - гломерулонефрит. 840 пациентов имели исходный уровень креатинина >1,2. 30 пациентов скончалось. У 166 пациентов развилась терминальная почечная недостаточность за 2 года наблюдения.

Нарушены азы того, чему нас учат на пропедевтике внутренних болезней: диагноз гипертонической болезни ставится методом исключения. О какой гипертензии можно говорить при поликистозе и гломерулонефрите. Это симптоматическая, классическая АГ.

Эти больные должны лечиться либо хирургически, либо получать цитостатики, стероиды, что минимум, но скажется на эффективности антигипертензивной терапии. Я не беру то, что это исходно тяжелая функция почек.

Следующая позиция. Во всех перечисленных исследованиях это тучные больные с индексом массы тела выше 24,9. Понятна логика, почему в этих исследованиях не было молодых больных. Чтобы снизить у них индивидуальный риск, их надо наблюдать долго. Это затратное исследование. Берутся больные пожилого возраста.

Но мы-то в реальной клинической практике сталкиваемся с тем, что у нас большой пол молодых больных. Их надо лечить. Что с ними происходит, мы можем только экстраполяцией данных заниматься.

Полностью наша работа была опубликована в 2011- м году. Это выжимки из нее. Я хотел бы еще один привести пример. По тем всем исследованиям, о которых я говорил. Они поддерживают концепцию комбинированной терапии. Часто монотерапия назначалась при АД выше 160/100 мм рт. ст. Это противоречит любым существующим сегодня рекомендациям. Фактически она ставилась в заведомо проигрышное положение.

Миф III: комбинация из двух препаратов в 5 раз эффективнее снижает систолическое АД, чем удвоение дозы одного препарата. Достаточно серьезный, веский аргумент. В этом плане приводится работа Вальда (Wald). Она показывает, что действительно риски снижения давления при монотерапии, потому что удвоение дозы.

Исследование "Baguet". Современная палитра гипотензивных препаратов и только, пожалуй, низкая доза «Гидрохлортиазида» ("Hydrochlorothiazide") выпадает из этого. Все остальные работают на уровне от 23-х до 12-ти мм рт. ст. Значит, что-то было специфическое в Вальдевском исследовании.

Если брать более свежий мета-анализ 2009-го года, по данным суточного мониторирования АД, где идут очень жесткие цифры. Эффективность препарата, как правило, на 15 - 20% ниже, чем при офисном измерении АД. Под препараты, которые были в Вальдевском мета-анализе, подпадает только «Гидрохлортиазид». Все остальные препараты на 3-5 мм были эффективнее по степени снижения АД, чем в исследовании Walt.

Я задам вопрос: какая из известных комбинаций снижает АД на 50 мм рт. ст.? Если верить логике, что в 5 раз эффективнее, то приведите такую комбинацию.

Миф IV: комбинация из двух препаратов эффективнее снижает риск ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта. Мы помним, что такие данные были опубликованы в 2009-м году. Прогностические возможности монотерапии и комбинации (сравним по инсульту и ИБС) в 2 раза больше.

Дальше мне всегда нравится произведение Войновича «Солдат Чонкин», где на вопрос: откуда вы старшина все знаете, он говорил, что правду читать надо. Я не призываю читать правду, я призываю читать первоисточник.

В этом исследовании, где получили эффект такой потрясающей комбинированной терапии. Ее получили, когда назначили больным два препарата при уровне давления 160/91 мм рт. ст. Это была полнодозовая комбинация.

Мы дали мощную комбинацию при том диапазоне давления, о котором соответствующие нынешние рекомендации нам говорят о монотерапии. Когда дали монотерапию…

65 исследований. Только средний уровень давления 140/81 мм рт. ст. В условиях реальной клинической практики мы еще подумаем, может быть, этот больной займется немедикаментозными методами коррекции. Мы прекрасно знаем линейную зависимость от снижения давления частоты инсульта и ИБС. Здесь монотерапия не могла быть сопоставима даже по эффективности комбинированной терапии.

Что нам говорят результаты по комбинированной терапии? К сожалению, таких исследований, которые бы использовали комбинированную терапию и давали жесткие конечные точки, не очень много. Это «Прогресс», "Hyvet", "Advance", "Ascot", "Accomplish". Мы видим, если посмотрим сравнение внизу, что ни одно из этих исследований не превосходит по снижению риска развития инсульта, сердечно-сосудистых осложнений, сердечно-сосудистой смертности монотерапию.

Хотя можно говорить о том, что это более тяжелые больные и так далее. Но комбинация в данном случае значительно не опережает монотерапию.

Миф V: нет пациентов на монотерапию. Это один из частых аргументов, который слышится у практических врачей. На самом деле такие пациенты есть. Во-первых, это больные с изолированной диастолической и систоло-диастолической гипертензией. Максимально эти АГ приходятся на лица молодого и среднего возраста (до 55-ти лет). Это приблизительно треть популяции, где они эффективны.

Если мы возьмем формально уровень АД, при котором нас призывают использовать монотерапию, то мы увидим, что, как минимум, почти каждый пятый пациент (19% пациентов), но которые вместе дают смертность от ИБС 42%.

Наконец, нас пугают и правильно пугают много факторов риска. Взглянем на это объективно. Не всегда 45% пациентов имеют один или у них отсутствуют факторы риска. Работа 2009-го года.

Портрет пациента, госпитализированного в стационар для коррекции антигипертензивной терапии. Здесь выступала Жанна Давидовна. Она была национальным координатором исследования «Аргус-2».

Это были пациенты, 53% имели ИБС, 16% - инфаркт миокарда, 13% - инсульт. Когда опасна избыточность антигипертензивной терапии, мы прекрасно знаем. При ИБС, при инсульте, при хронической сердечной недостаточности, при инфаркте миокарда, у пожилых пациентов, с патологией почек и синкопальными состояниями.

Таким образом, еще одним аргументом, что не умерла монотерапия, является то, что при диастолической АГ, которая составляет до четверти популяции, и при уровне давления не выше 100 мм рт. ст. возможно проведение монотерапии.

Классик жанра Kaplan в своем руководстве «Фундаментальная клиническая гипертензиология» пишет, кто эти больные с диастолической гипертензией. «Это пациенты с «классической» эссенциальной гипертензией, чаще мужчины, с прибавкой в весе, метаболическим синдромом, у которых при отсутствии лечения она достаточно быстро трансформируется в систоло-диастолическую АГ».

Оксана Михайловна много говорила о проблеме метаболического квартета, инсулинорезистентности. Это как раз те пациенты.

Миф VI: достижение целевого АД происходит более быстро при использовании низкодозовой комбинации. В качестве аргумента приводится сравнение трех режимов терапии. «Валсартан» ("Valsartan") с последующим добавлением «Гидрохлортиазида». Последовательной монотерапией «Атенолол» ("Atenolol") с заменой на «Лозартан» ("Losartan") - 50. При неэффективности добавление к последнему 5 мг в сутки «Амлодипина» ("Amlodipine").

Правда действительно кроется в деталях. Прав был Эйнштейн. Использование комбинированной терапии на раннем этапе позволяет добиться более быстрого целевого АД. Разница между группой фиксированной терапии и последовательной монотерапией составила 4 мм рт. ст. в конце исследования. Но в исходном уровне давления у них была тоже разница в 3,2 мм рт. ст. Чистый выигрыш комбинации составил 0,8 мм рт. ст.

Фактически это метод погрешности. Там применялся аускультативный метод погрешности измерения АД.

За скобками оставляю использование в группе последовательной терапии «начальных» доз гипотензивных препаратов.

Еще одно исследование "Accelerate". Свежее исследование с новомодным препаратом, очень интересным - прямым ингибитором ренина алискирена. Показана разница в 6,5 мм, но показано, что разница между комбинированной монотерапией через 24 недели лечения (полгода больной лечился) составила всего1,4 мм рт. ст.

Bakris пишет: «Монотерапия, даже при титрации доз до максимальных и добавлении при необходимости к ней других препаратов, не обеспечивает тот же уровень контроля АД и снижения риска в группе пациентов при АД на 20/10 мм рт. ст. выше целевого уровня».

Но это известно и раньше. Это прописано во всех рекомендациях. Давайте будем последовательны. Стоит логичный вопрос: если монотерапия, то чем? В первой части я уже пытался ответить, поэтому приведу только опять исследование "Prefer" по переводу на «Престариум» ("Prestarium").

Еще один аспект. Сравните тиазидные и нетиазидные диуретики. «Арифон» ("Arifon") выигрывает в 2 раза против комбинации «Гидрохлортиазид» 25 мг. Количество респондеров намного выше в этом варианте.

Если посмотрим на мета-анализ "Baguet", добавим результаты "Prefer", то если принципиально, мы выбираем лучший препарат. Он уходит в другую сферу эффективности.

Реальность. Сегодня у нас 06.12.2011 г. Посмотрим реальности сегодняшнего дня.

Первое. Интересные данные были опубликованы в 2010-м году. Во Франции процент больных на монотерапии составил 40%. За время наблюдения в течение двух лет он прирос на 2%. Монотерапия, как мы и говорили в начале, остается эффективной на уровне 30 - 40% пациентов.

Следующее. Монотерапия стала более эффективной. Очень интересный анализ был опубликован в журнале "Circulation" в 2011-м году. Процент больных, которые стали контролировать АГ при приеме одного, двух и трех препаратов. Максимальный рост в группе монотерапии плюс 17% контроля.

Почему? Мы стали использовать более современные, более мощные гипотензивные препараты. При всем моем уважении к «Каптоприлу» ("Captopril") я думаю, что с последней более свежей генерацией ингибиторов АПФ этот препарат не сравнить.

Я в свое время начинал работать, когда еще учился у Владимира Андреевича Алмазова и Евгения Владимировича Шляхто в Питере.

Рекомендации по лечению АГ. Привожу канадские рекомендации не случайно, потому что сегодня признано, что они добились наибольшего успеха в контроле АГ. Что они нам говорят. Терапия должна быть индивидуальной и зависеть от сопутствующей патологии.

Что нам дали эти рекомендации? В 2009-м году лучший контроль, где не только лечится, но и контролируется АД.

Встает вопрос: почему. Степень улучшения фантастическая с 13,2% до 64% в 2009-м году. Нам бы так. Что лежало в основе? Помимо ежегодного издания и пересмотра их рекомендаций, какой алгоритм назначения гипотензивной терапии был в нем использован?

Начальная терапия. Основные четыре класса в определенных ситуациях, бетаадреноблокаторы за скобки. Я сторонник бетаадреноблокаторов. Я об этом говорил. В комбинации они расширяют возможности воздействия на патогенез АГ. Но мы не видим здесь, что на начальном этапе была использована низкодозовая комбинация.

Они четко пишут, что комбинация из двух препаратов может быть использована в качестве стартовой, если САД на 20 мм, а ДАД на 10 мм выше целевого уровня.

Выводы. Ресурсы монотерапии не исчерпаны. В качестве подтверждения этой позиции приведу позицию И. Е. Чазовой, которая говорит, что в случае удачного подбора антигипертензивного препарата отсутствует необходимость в дополнительном приеме лекарственного средства.

Следующая позиция, о которой мне сегодня хотелось бы сказать. Для блага наших пациентов мы должны отличать данные доказательной медицины от медицинской рекламы.

Выбор антигипертензивного препарата.

Актуальность диагностики и лечения артериальной гипертензии (АГ) продолжает возрастать. Несмотря на имеющуюся большую палитру антигипертензивных препаратов не удается достичь необходимого контроля артериального давления (АД) из-за множества причин: частая кратность приема, побочные эффекты, неадекватная дозировка и др. В обзоре приведена попытка создания алгоритма подбора антигипертензивной терапии базовым препаратом валсартан и его комбинациями при недостаточном контроле и разной степени повышения АД с учетом риска сердечно-сосудистых заболеваний и поражений органов-мишеней. За основу были взяты клинические исследования, проведенные на российской популяции пациентов: VICTORY - исследование валсартана и его комбинации с гидрохлоротиазидом и Российское наблюдательное исследование комбинации валсартана и амлодипина. Было показано, что титрация дозы валсартана от 80 до 320 мг/сут и его комбинация с гидрохлоротиазидом способствуют успешному контролю АД у 91,0% пациентов, обеспечивают хороший и очень хороший терапевтический эффект у 96,9% пациентов и показывают высокую субъективную оценку улучшения качества жизни. Комбинация валсартана с амлодипином высокоэффективна при АГ II и III степени и высоком сердечно-сосудистом риске. В частности, изначально более высокие цифры среднего уровня систолического и диастолического АД - 167,5±16,2 и 100,1±9,2 мм рт. ст. - снижались до целевых значений у 80% пациентов. Таким образом, был создан алгоритм лечения АГ валсартаном и его комбинацией с гидрохлоротиазидом или амлодипином как базовыми антигипертензивными препаратами. При этом удалось достичь контроля АД у 80-91% пациентов при АГ разной степени.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, недостаточный контроль, артериальное давление, комбинированная терапия, алгоритм гипотензивной терапии.

Possibilities of antihypertensive therapy in inadequate blood pressure control
Zagidullin N.Sh., Sukhareva N.N.

Bashkir State Medical University, Ufa

The importance of diagnostics and treatment of arterial hypertension is only increasing with the time. Despite the existing number of antihypertensive medicines the adequate blood pressure control is not achieved because of the variety of reasons: frequency of administration, side effects, inadequate dosages, etc. In this review an attempt was made to create an algorithm for antihypertensive therapy based on valsartan in patients who do not control blood pressure at different degrees of hypertension, taking into account risks and target organ damages. The algorithm is also based on the clinical studies conducted in Russian population such as VICTORY study with valsartan and its combination with hydrochlorothiazide and the Russian observational study with combination valsartan and amlodipine. It has been shown that the titration of valsartan from 80 to 320 mg / day and its combination with hydrochlorothiazide contributes to the successful control of blood pressure in 91,0% of patients, leads to a good and very good therapeutic effect in 96,9 % of patients and has a high subjective assessment of the treatment. A combination of valsartan with amlodipine is effective at severe stages of hypertension and in patients with high cardiovascular risk. In particular, initial blood pressure 167.5±16,2/100.1±9.2 mm Hg can be decreased to target level in 80% of patients. Thus, the algorithm for the treatment of arterial hypertension was developed using valsartan and its combination with hydrochlorothiazide or amlodipine as the basic antihypertensive medicines to achieve blood pressure control in 80-91% of patients at different degrees of arterial hypertension.

Key words: arterial hypertension, inadequate control, blood pressure, combined therapy, algorithm for hypertension treatment.
For citation: Zagidullin N.Sh., Sukhareva N.N. Possibilities of antihypertensive therapy in inadequate blood pressure control // RMJ. 2017. № 11. P. 780-785.

Для цитирования: Возможности антигипертензивной терапии при недостаточном контроле артериальной гипертензии. РМЖ. Медицинское обозрение. 2017;25(11):780-785.

Статья посвящена возможностям антигипертензивной терапии при недостаточном контроле артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия (АГ) является весьма частым патологическим состоянием, и ее распространенность в Российской Федерации доходит до 45% [1]. В ряде клинических исследований было показано, что снижение артериального давления (АД) до рекомендуемых значений, в т. ч. у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), приводит к значительному снижению смертности [2, 3]. Достижение целевых уровней АД с помощью антигипертензивных препаратов позволяет снизить смертность от мозгового инсульта на 35-40% и ишемической болезни сердца (ИБС) на 20-25%. Принимая антигипертензивные препараты, прежде всего следует стремиться к строгому контролю АД, достижению его оптимальных значений. При недостаточной степени снижения АД требуется корректировка и подбор наиболее эффективной схемы лечения. Лечащий врач амбулаторного звена в условиях ограниченного времени общения с пациентом нуждается в алгоритмах лечения заболевания, разработанных на основе имеющихся научных доказательств. При этом важно учитывать рекомендации по подбору терапии, ее безопасность, сопутствующие заболевания. Важна также кратность дозирования: последние рекомендации отдают предпочтение разовому суточному приему, что значительно повышает комплаентность пациентов. Следовательно, современный антигипертензивный препарат должен иметь широкую возможность дозировок для удобного титрования. Учитывая, что 70-80% пациентов нуждаются в комбинированной терапии, целесообразны фиксированные комбинации с различными дозировками, которые сделали бы процесс титрации препарата более удобным и позволили подобрать терапию при любой степени АГ.
В настоящее время для большинства наиболее частo используемых антигипертензивных препаратов создана обширная доказательная база, основанная на рандомизированных клинических исследованиях и метаанализах. В то же время, учитывая высокую распространенность сердечно-сосудистых препаратов в России, особую ценность представляют данные исследований, проведенных в нашей стране.

Выбор класса гипотензивного препарата

АГ является мультипричинным заболеванием, в патогенезе которого участвуют несколько систем, при этом ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) играет ключевую роль в патогенезе кардиоваскулярных заболеваний, регулируя уровень жидкости в организме, баланс электролитов, АД и т. д. (рис. 1). Поэтому ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА) в режиме монотерапии при легкой или умеренной АГ достигают удовлетворительного результата у 40-60% пациентов, что сравнимо с действием других антигипертензивных препаратов [4]. Как известно, ренин, поступающий из почек, превращает ангиотензин в ангиотензин I, который, в свою очередь, при помощи ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) метаболизируется в ангиотензин II (АТ II). Действие АТ II развивается при взаимодействии с ангиотензиновыми рецепторами 1-го типа (АТ1): связываясь с АТ1, ангиотензин II вызывает вазоконстрикцию, задержку воды и натрия и способен повышать АД. БРА селективно блокируют AT1 рецепторы, предотвращая вазоконстрикторные и другие эффекты. Важно помнить, что существуют также рецепторы к ангиотензину 2-го типа, активация которых, в отличие от рецепторов AT1, приводит к противоположным положительным эффектам в отношении сердечно-сосудистой системы: вазодилатации, ингибированию клеточного роста, подавлению пролиферации сосудистых клеток, увеличению продукции оксида азота, торможению гипертрофии кардиомиоцитов и др. БРА оставляют интактными АТ2 рецепторы и сохраняют их положительные эффекты, что является важным преимуществом их фармакологического действия.

Кроме того, в механизме действия БРА заложен высокий профиль безопасности данной группы препаратов. Блокируя АТ II на уровне рецепторов, БРА исключают возможность накопления брадикинина и появления связанного с ним кашля, что часто встречается при приеме иАПФ.
Немаловажным является и отсутствие у БРА «эффекта ускользания» гипотензивного действия, связанного с альтернативными путями синтеза АТ2 (химазы и катепсин G), что часто встречается при блокаде АПФ. БРА полностью нивелируют действие АТ II на последнем этапе, выключая соответствующие рецепторы, что обеспечивает предсказуемый контроль АД в течение многих лет.
Еще несколько лет назад БРА позиционировались исключительно как препараты второго ряда, которые рекомендуется использовать в случае непереносимости иАПФ, в настоящее время более 200 млн пациентов принимают препараты данной группы, что составляет приблизительно 25% назначений антигипертензивных средств. Основой для этого стали результаты исследований LIFE и SCOPE [5, 6], доказавшие эффективность БРА в предотвращении прежде всего мозговых инсультов. Получены доказательства в пользу БРА при основных ССЗ: АГ, во время и после инфаркта миокарда, при хронической сердечной недостаточности (ХСН), гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и т. п. Они обладают выраженными нейро-, вазо- и нефропротективными эффектами. В сочетании с отсутствием побочных эффектов сартаны стали самой востребованной группой препаратов не только при АГ, но и при других вышеуказанных состояниях [7]. Кроме того, по данным G. Mancia et al. (2001), приверженность больных АГ к лечению БРА превышает приверженность к применению любых других классов антигипертензивных средств [8]. Хороший комплаенс сохраняется и при назначении фиксированных комбинаций БРА с другими препаратами.
Для группы сартанов характерна гетерогенность как по химическому строению, так и по степени аффинности к АТ1 рецепторам и фармакокинетическим характеристикам. Из БРА одним из самых популярных и назначаемых препаратов является валсартан, селективность которого по отношению к ангиотензиновым рецепторам в 24 тыс. раз выше, чем к рецепторам к ангиотензину II, что во многом и объясняет его эффективность в клинической практике. В метаанализе R. Nixon et al. [9] были проанализированы данные проспективных рандомизированных исследований на 13 тыс. пациентов и дана оценка изменений АД на фоне приема разных сартанов в эквивалентных дозах за 6-12 нед. терапии. Показано, что у валсартана в средней дозе (160 мг/сут) имеются определенные преимущества. Валсартан достоверно лучше снижал как систолическое АД (САД) (на 15,32 мм рт. ст.), так и диастолическое (ДАД) (на 11,33 мм рт. ст.), чем лозартан (на 12,01 и 9,37 мм рт. ст. соответственно). По сравнению со средней дозой ирбесартана (150 мг/сут) показан достоверно больший эффект валсартана (160 мг/сут) в отношении САД и ДАД. В исследовании KYOTO HEART в течение 3,3 года наблюдались 3042 пациента с недостаточно контролируемой АГ и высоким сердечно-сосудистым риском [10]. После добавления валсартана отмечалось достоверное снижение частоты развития кардиоваскулярных и цереброваскулярных исходов на 45%, в т. ч. инфаркта миокарда - на 49%, инсультов - на 45%. Гипотензивный эффект валсартана нарастал при повышении дозы с 80 до 320 мг, что сопровождалось также увеличением частоты достижения целевого АД [11]. При анализе результатов 9 клинических исследований (n=803) изучалась скорость восстановления целевого АД при приеме валсартана: в дозе 80 мг и 160 мг эффект достигался через 1 мес., а при добавлении гидрохлоротиазида к валсартану - через 3 нед. [12].
Таким образом, валсартан и его комбинации могут быть научно, фармакокинетически и клинически обоснованным выбором при создании алгоритма подбора терапии при недостаточном контроле АГ.

Алгоритм подбора терапии при недостаточном контроле АГ

Заключение

Таким образом, разработан алгоритм преодоления недостаточного контроля АД у пациентов с АГ разной степени (см. рис. 2):
• при отсутствии контроля АД при монотерапии АГ I-II степени у пациентов с низким/средним риском ССО - использование валсартана (Вальсакор® 80/160/320 мг);
• при отсутствии контроля АД при монотерапии АГ I-II степени с высоким/очень высоким риском ССО - использование комбинации валсартана с ГХТ: Вальсакор® Н 80 мг, Вальсакор® Н 160, Вальсакор® НД;
• при отсутствии контроля при монотерапии или при неэффективности предыдущей двойной терапии у пациентов с АГ II-III степени и высоким/очень высоким риском ССО - комбинация амлодипина и валсартана (Вамлосет® 5/80, 5/160, 10/160 мг).
Предложенные в алгоритме препараты не только обладают обширной доказательной базой, хорошим профилем безопасности, обеспечивают дополнительный контроль АД в случае неэффективной предыдущей антигипертензивной терапии, но и хорошо зарекомендовали себя у российских пациентов.

Список литературы Свернуть Развернуть

1. Беленков Ю.В., Чазова И.Е. Первое российское национальное многоцентровое исследование - РОСА (Российское исследование Оптимального Снижения Артериального давления) // Артериальная гипертензия. 2005. Т. 9. № 5. C. 234-238 [Belenkov Y.V., Chazova I.E. Pervoe rossiyskoe mnogozentrovoe issledovanie - ROSA (Rossiyskoe issledovanie optimalnogo snizheniya arterialnogo davleniya) // Arterialnaya gipertensia. 2005. T. 9. № 5. S. 234-238 (in Russian)].
2. Fox K.M. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study) // Lancet. 2003. Vol. 362. P. 782-788.
3. Lubsen J., Wagener G., Kirwan B.A. et al. Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with symptomatic stable angina and hypertension: the ACTION trial // J Hypertens. 2005. Vol. 23(3). P. 641-648.
4. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension // Hypertens. 2007. Vol. 25(6). P. 1105-1187.
5. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S. et al, for the LIFE Study group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol // Lancet. 2002. Vol. 359. P. 995-1003.
6. Lithell H., Hansson L., Skoog I. et al. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a randomized double-blind intervention trial // J Hypertens. 2003. Vol. 21. P. 875-886.
7. Mclnnes G.T. Angiotensin II antagonism in clinical practice: experience with valsartan // J. Cardiovascular Pharmacol. 1999. Vol. 33. Suppl 1. P. 29-32.
8. Mancia G. Clinical differences among angiotensin II receptor antagonists // Blood Press Suppl. 2001. Vol. 2. P. 19-24.
9. Nixon R.M., Muller E., Lowy A., Falvey H. Valsartan vs. other angiotensin II receptor blockers in the treatment of hypertension: a metanalytical approach // Int J Clin Prac. 2009. Vol. 63(5). P. 766-775.
10. Sawada T., Yamada H., Dahlof B., Matsubara H. for the KYOTO HEART Study Group. Effects of valsartan on morbidity and mortality in uncontrolled hypertensive patients with high cardiovascular risks: KYOTO HEART Study // Eur. Heart J. 2009. Vol. 30. P. 2461-2469.
11. Pool J.L., Glazer R., Chiang Y.T. et al. Dose-response efficacy of valsartan, a new an-giotensin II receptor blocker // J Hum. Hypertens. 1999. Vol. 13. P. 275-281.
12. Weir M.R., Levy D., Crikelair N. et al. Time to achieve blood-pressure goal: influence of dose of valsartan monotherapy and valsartan and hydrochlorothiazide combination Therapy // Am J Hypertens. 2007. Vol. 20. P. 807-815.
13. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Клинические рекомендации. М. 2013 [Diagnostika i lechenie arterial'noj gipertonii. Klinicheskie rekomendacii. M. 2013 (in Russian)].
14. Европейские клинические рекомендации по лечению артериальной гипертонии. ESH/ESC. 2013 [Evropejskie klinicheskie rekomendacii po lecheniju arterial'noj gipertonii. ESH/ESC. 2013 (in Russian)].
15. Чазова И.Е., Мартынюк Т.В. Первые результаты международного клинического исследования VICTORY: эффективность и безопасность антигипертензивной монотерапии валсартаном и его фиксированной комбинации с гидрохлоротиазидом в разных дозовых режимах у пациентов с артериальной гипертонией 1-2-й степени // Системные гипертензии. 2015. Т. 12. Вып. 2. С. 71-82 [Chazova I.E., Martynjuk T.V. Pervye rezul'taty mezhdunarodnogo klinicheskogo issledovanija VICTORY: jeffektivnost' i bezopasnost' antigipertenzivnoj monoterapii valsartanom i ego fiksirovannoj kombinacii s gidrohlorotiazidom v raznyh dozovyh rezhimah u pacientov s arterial'noj gipertoniej 1-2-j stepeni // Sistemnye gipertenzii. 2015. T. 12. Vyp. 2. S. 71-82 (in Russia)].
16. The efficacy and safety of valsartan and combination of valsartan and hydrochlorothiazide in the treatment of patients with mild to moderate arterial hypertension - VICTORY. Final report. Data on file. Krka d.d., Novo mesto, Slovenia, 2015.
17. Weir M.R., Neutel J.M., Bhaumik A. et al. The efficacy and safety of initial use of irbesartan/hydrochlorothiazide fixed-dose combination in hypertensive patients with and without high cardiovascular risk // J Clin Hypertens. 2007. Vol. 9 (12 Suppl 5). P. 23-30.
18. Kereiakes D.J., Chrysant S.G., Izzo J.L. et al. Olmesartan/amlodipine/hydrochlorothiazide in participants with hypertension and diabetes, chronic kidney disease, or chronic cardiovascular disease: a subanalysis of the multicenter, randomized, double-blind, parallel-group TRINITY study // Cardiovasc Diabetol. 2012. Vol. 30(11). P. 134.
19. Карпов Ю.А., Чазова И.Е., Вигдорчук А.В. Эффективность и безопасность фиксированной комбинации амлодипина и валсартана в лечение артериальной гипертензии в условиях реальной клинической практики: результаты Российского наблюдательного исследования ЭКСТРА-2 // Системные гипертензии. 2010. № 4. C.18-26 [Karpov Ju.A., Chazova I.E., Vigdorchuk A.V. Jeffektivnost' i bezopasnost' fiksirovannoj kombinacii amlodipina i valsartana v lechenie arterial'noj gipertenzii v uslovijah real'noj klinicheskoj praktiki: rezul'taty Rossijskogo nabljudatel'nogo issledovanija JeKSTRA-2 // Sistemnye gipertenzii. 2010. № 4. C.18-26 (in Russia)].
20. Destro M., Scabrosetti R., Vanasia А. et al. Comparative efficacy of valsartan and olmesartan in mild-to-moderate hypertension: results of 24-hour ambulatory blood pressure monitoring // Adv Ther. 2005. Vol. 22 (1). P. 32-43.
21. Ruilope L.M., Heintz D., Brandao A.A. et al. 24-Hour ambulatory blood-pressure effects of valsartan and hydrochlorothiazide combinations compared with amlodipine in hypertensive patients at increased cardiovascular risk: a VAST sub-study // Blood Press. Monit. 2005. Vol. 10 (5). P. 85-91.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Фармакотерапия артериальной гипертензии у пожилых больных

При выборе фармакотерапии артериальной гипертензии у лиц пожилого и старческого возраста препаратами выбора могут быть антагонисты кальция, из которых лерканидипин способен обеспечивать постепенно развивающийся и продолжительный антигипертензивный эффект

When selecting the pharmacotherapy of hypertension in elderly and senile age drugs of choice may be calcium antagonists of which lercanidipine be capable of gradually evolving and continuous antihypertensive effect when taken 1 time a day.

Вопросы рациональной фармакотерапии артериальной гипертензии (АГ) и оптимального выбора антигипертензивных лекарственных средств важны и актуальны для самых разных категорий больных, однако особое значение они приобретают для пациентов, у которых имеют место разнообразные сопутствующие состояния, заболевания и факторы риска. Все это в полной мере относится к пациентам пожилого и старческого возраста, у которых помимо АГ имеется большой спектр сочетанной патологии. Частыми сопутствующими заболеваниями у них являются ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), заболевания желудочно-кишечного тракта, патология щитовидной железы, метаболический синдром и пр. Эти заболевания в значительной степени повышают риск общей и сердечно-сосудистой смертности, что требует совершенствования тактики ведения пациентов пожилого возраста [1, 2].

Рациональный выбор фармакотерапии требует также учета ряда факторов, от которых зависит выбор того или иного класса лекарственных средств. У лиц пожилого и старческого возраста в первую очередь следует учитывать особенности формирования и патогенеза повышенного артериального давления (АД) и особенности фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов [3].

Особенности АГ у пожилых

Хотя причины, приводящие к развитию АГ, одинаковы у всех больных независимо от возраста, у пожилых в процессе старения появляются дополнительные предпосылки к развитию АГ, такие как гипоксическое повреждение и возрастная функциональная перестройка диэнцефально-гипоталамических структур головного мозга, возрастные изменения симпатоадреналовой (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем (РААС); возрастное снижение эластичности, повышение ригидности, а также атеросклеротические изменения аорты и крупных артерий; усугубление дисфункции эндотелия сосудов и уменьшение его способности продуцировать вазодилатирующие субстанции; ишемические изменения почек и сердца; ухудшение реологии крови, микроциркуляции и тканевого метаболизма; увеличение массы тела, снижение физической активности, нарастание длительности вредных привычек.

Отмечается низкая концентрация альдостерона плазмы, которая коррелирует с уровнем ангиотензина и активностью ренина плазмы. Все это определяет особенности и формирование наиболее распространенного варианта АГ у лиц пожилого возраста — изолированной систолической АГ (ИСАГ), для которой характерно увеличение жесткости аорты и крупных артерий, снижение демпфирирующей роли волны крови крупными и мелкими артериями, повышение систолического АД (САД) и снижение диастолического АД (ДАД). Распространенность ИСАГ составляет 0,1% среди лиц в возрасте до 40 лет, 0,8% — в возрасте 40-49 лет, 5% — в возрасте 50-59 лет, 12,6% — в возрасте 60-69 лет и 23,6% — в возрасте 70-80 лет. Это увеличение числа больных с ИСАГ связывают с тем, что повышение САД происходит, по меньшей мере, до 80-летнего возраста, в то время как ДАД после 50 лет либо остается на прежнем уровне, либо имеет тенденцию к снижению [2]. Данные Фремингемского исследования свидетельствуют о том, что у лиц всех возрастных групп риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ИБС, в том числе инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность, атеросклероз периферических артерий) имеет тесные корреляционные связи, прежде всего, с уровнем систолического, а не диастолического АД. Риск развития хронической сердечной недостаточности в ходе 34-летного наблюдения оказался в 2,3 раза выше у мужчин и в 3,0 раза выше у женщин при сравнении групп лиц с самыми низкими и с самыми высокими показателями систолического АД.

У пациентов старше 60 лет может встречаться своеобразная форма АГ с частыми кратковременными, малосимптомными подъемами АД до высоких цифр, которые чередуются падением АД ниже нормальных значений. Подобные эпизоды могут наступать либо без видимой причины, либо в результате приема малых доз антигипертензивных препаратов. Качество жизни у таких пациентов значительно ухудшается, прежде всего, из-за страха ожидания очередного подъема или падения АД. Назначение антигипертензивных препаратов даже в небольшой дозе может приводить к усугублению тяжести гипотонических состояний. В патогенезе данного варианта АГ важную роль играют нарушения вегетативной нервной системы на различных уровнях, связанные с возрастными дегенеративными изменениями.

Особенностями АГ у пожилых являются также «псевдогипертония», связанная в первую очередь с повышением жесткости сосудов, «гипертонией белого халата», повышенная вариабельность АД, а также эпизоды постпрандиальной и ортостатической гипотонии. АГ у пожилых пациентов часто сопровождается метаболическими нарушениями (дислипидемия, сахарный диабет, подагра, ожирение), наличие которых повышает общий риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Наличие гипертрофии миокарда левого желудочка у пожилых пациентов увеличивает риск внезапной смерти. Снижение клубочковой фильтрации и функции почек с возрастом требует динамического наблюдения за уровнем мочевины, креатинина и электролитов.

Особенности фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов у пожилых

С возрастом прогрессируют процессы, которые существенно влияют на биодоступность и, в конечном счете, на эффективность лекарственных средств. Большое значение имеют возрастные изменения желудочно-кишечного тракта (гипокинезия желудка и кишечника, атрофические изменения их слизистой оболочки, уменьшение кровотока), приводящие в итоге к замедлению скорости опорожнения желудка и уменьшению активной абсорбции.

Уменьшение мышечной массы, общего и процентного содержания воды в организме, объема плазмы, концентрации альбуминов и содержание жировой ткани, а также возрастные атеросклеротические изменения в сосудах также способствуют уменьшению объема распределения водорастворимых и жирорастворимых веществ. Изменяется скорость фармакокинетических процессов, определяющих как скорость биотрансформации ксенобиотиков из-за уменьшения активности ферментов печени и снижения ее кровоснабжения, так и скорость почечной экскреции лекарственных средств. С возрастом уменьшается масса почек, число функционирующих клубочков, скорость почечного кровотока (у больных старше 70 лет он в 2 раза ниже, чем у лиц среднего возраста) и клубочковой фильтрации.

Также с возрастом меняется плотность рецепторов, динамика ионных каналов, активность ферментных систем, ответственных за формирование фармакологического эффекта на лекарственные препараты, ослабляются гомеостатические механизмы, что часто может приводить к гипотоническим состояниям при антигипертензивной терапии, гипогликемии при лечении сахароснижающими средствами.

Принципы антигипертензивной терапии у пожилых

Все перечисленные выше факторы определяют особенности подхода и принципы антигипертензивной фармакотерапии у пожилых больных:

при подборе адекватных доз антигипертензивных препаратов обязателен контроль АД в положении как сидя, так и стоя;
следует избегать резкого снижения АД, особенно при появлении и/или усугублении сердечной недостаточности;
начинать лечение желательно с монотерапии каким-либо антигипертензивным препаратом в малой дозе, которую постепенно, с интервалом в несколько недель, увеличивают до достижения достаточного антигипертензивного эффекта, что позволяет избежать плохо переносимого пожилыми пациентами быстрого снижения АД и ортостатических нарушений, сопровождающихся усугублением мозговой и почечной недостаточности, с другой стороны, дает возможность постепенно найти минимальную эффективную дозу и далее продолжать лечение с низкой вероятностью побочных эффектов;
индивидуальный выбор препаратов для начального лечения следует проводить с учетом сопутствующей патологии, индивидуальных патофизиологических особенностей АГ, показаний и ограничений для отдельных групп препаратов;
следует отдавать предпочтение длительно действующим препаратам, обладающим наиболее оптимальным метаболическим профилем;
не следует применять препараты, способные вызвать ортостатическую гипотонию (α-адреноблокаторы) и нарушение когнитивных функций (центральные α-2-адренергические агонисты).

Особое внимание в Европейских и национальных рекомендациях последнего пересмотра уделяется целевому уровню АД, который для пожилых больных с САД более 160 мм рт. ст. составляет 150-140 мм рт. ст. (класс рекомендаций I, уровень доказательности A). Для пожилых больных моложе 80 лет, ведущих активный образ жизни, при хорошей переносимости лечения целевой уровень САД может быть менее 140 мм рт. ст. (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности С) [4, 5].

Выбор антигипертензивных препаратов у пожилых больных

Современная кардиология располагает большим количеством современных антигипертензивных лекарственных средств, рациональное использование которых, безусловно, приводит к снижению частоты неблагоприятных исходов. Особую актуальность вопросы оптимального и рационального выбора лекарственного средства (ЛС) с учетом особенностей их действия имеют в системе первичного звена здравоохранения, т. к. от грамотно подобранной антигипертензивной терапии в амбулаторно-поликлинических учреждениях зависит дальнейший прогноз для больного. Большую помощь практическому врачу на этапе выбора фармакотерапии могут оказать рекомендации, обобщающие доказательную базу по всем классам антигипертензивных ЛС.

В рекомендациях для лечения АГ рекомендованы пять основных классов лекарственных средств, которые имеют убедительную доказательную базу по влиянию на прогноз. Это ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонисты кальция (АК), β-адреноблокаторы (БАБ) и диуретики, которые могут назначаться как в виде монотерапии, так и в составе комбинированной терапии. Все эти классы антигипертензивных ЛС могут использоваться у пожилых больных с АГ, однако при ИСАГ преимуществом обладают диуретики и антагонисты кальция (класс рекомендаций I, уровень доказанности А) [4, 5].

Из диуретиков оптимальным, отвечающим современным требованиям препаратом является Индапамид ретард, который относится к тиазидоподобным диуретикам. Его благоприятные эффекты имеют большую доказательную базу, которая свидетельствует о том, что препарат не только влияет на уровень АД и состояние органов-мишеней, но и снижает показатели смертности 8. Отличает Индапамид ретард хорошая переносимость лечения и низкая частота побочных эффектов, что имеет решающее значение в лечении пожилых как с позиций сохранения качества жизни, так и с точки зрения обеспечения приверженности к терапии. В ряде исследований были показаны более низкая частота гипокалиемии, отсутствие негативного влияния на углеводный и липидный обмен в сравнении с классическими тиазидными диуретиками, а также в целом данные о хорошей переносимости лечения Индапамидом ретард.

Антагонисты кальция

Из антагонистов кальция (АК) клиническое применение получили в основном те, которые обладают конкурентным антагонизмом в отношении потенциал-зависимых медленных кальциевых каналов L-типа. Хорошо известны и давно используются в клинической практике АК I поколения с коротким периодом полувыведения — нифедипин, верапамил, дилтиазем. К II поколению относятся препараты с длительным периодом полувыведения, которые подразделяют на два подкласса: IIа — новые лекарственные формы препаратов-прототипов с медленным высвобождением; IIб — препараты, отличающиеся от прототипов по химической структуре, обладающие медленным высвобождением. К III поколению относят производные дигидпиридина сверхдлительного действия — амлодипин, лацидипин и лерканидипин [13].

Преимуществом всех АК является хорошая переносимость и большой спектр фармакологических эффектов: антиангинальный, антигипертензивный, цитопротекторный, антитромботический, в связи с чем они широко используются в кардиологической практике.

Одним из новых АК III поколения является лерканидипин (оригинальный препарат Леркамен®), который благодаря высокой липофильности и сосудистой селективности способен обеспечивать постепенно развивающийся и продолжительный антигипертензивный эффект при приеме 1 раз в сутки. В отличие от других дигидропиридиновых АК он обладает очень высокой селективностью в отношении гладкой мускулатуры сосудов, превышающей сродство к другим типам гладкой мускулатуры. Релаксирующая активность лерканидипина по отношению к гладкой мускулатуре аорты крыс была в 177 раз выше, чем к таковой в мочевом пузыре, и в 8,5 раз выше, чем в кишечнике (для сравнения: нитрендипин имеет одинаковую активность в отношении трех типов тестируемых тканей). При этом соотношение концентрации, необходимой для ингибирования сократимости на 50%, в кардиальной/сосудистой ткани было выше у лерканидипина (730), чем у лацидипина (193), амлодипина (95), фелодипина (6) и нитрендипина (3) [14].

Эффективность современных антигипертензивных лекарственных средств предусматривает возможность улучшать функциональное и структурное состояние органов-мишеней. Органопротективные свойства лерканидипина состоят в уменьшении массы миокарда левого желудочка [15, 16], нефропротекции [17], ангиопротекции 19. Важно и то, что лерканидипин метаболически нейтрален и даже оказывает положительное влияние на метаболизм липидов у больных с мягкой и умеренной АГ и у больных сахарным диабетом (СД) 2-го типа [21].

Препарат эффективен у больных с мягкой, выраженной или резистентной АГ (в составе комбинированной терапии) [22], с изолированной систолической АГ, у женщин с АГ в постменопаузальном периоде [23], у пациентов с СД 2-го типа [21, 24], а также у пожилых больных (табл.) 29. Причем лерканидипин у пожилых старше 60 лет по эффективности и переносимости не уступает двум другим дигидропиридиновым АК — амлодипину и лацидипину [26].

Фармакокинетика лерканидипина у лиц пожилого возраста и у пациентов с дисфункцией почек или печени легкой и средней степени тяжести мало отличима от таковой в общей популяции. Коррекция дозы лерканидипина на начальном этапе лечения у лиц пожилого возраста и пациентов с легкими и умеренными нарушениями функции почек или печени не требуется, хотя начало лечения и титрация дозы у них должны осуществляться с осторожностью. По данным клинических исследований лерканидипин хорошо переносится [19, 29, 30]. Большинство побочных реакций при приеме препарата связано с вазодилатацией. В двух наиболее крупных исследованиях (9059 и 7046 больных мягкой и умеренной АГ) побочные реакции были отмечены у 1,6% и 6,5% больных, получавших лерканидипин в дозе 10 или 20 мг/сут соответственно. Наиболее часто встречались следующие побочные реакции: головная боль (0,2% и 2,9%), отеки лодыжек (0,4% и 1,2%), ощущение жара (1,0% и 1,1%) [19, 30].

Рекомендовано соблюдать особую осторожность при его назначении пациентам с синдромом слабости синусового узла (если не имплантирован кардиостимулятор). Риск возникновения сонливости и повышенной утомляемости при приеме лерканидипина невелик, но должен учитываться при управлении транспортным средством или обслуживании потенциально опасных механизмов.

Заключение

Антагонист кальция лерканидипин благодаря высокой липофильности и сосудистой селективности способен обеспечивать постепенно развивающийся и продолжительный антигипертензивный эффект при приеме 1 раз в сутки. Препарат эффективен у больных АГ разных категорий, в том числе у пожилых. Лерканидипин так же эффективен, как и многие другие современные антигипертензивные препараты, а хороший профиль переносимости может способствовать лучшей приверженности к долгосрочной антигипертензивной терапии этим препаратом.

Статья представляет собой независимое авторское мнение и не спонсируется компанией «Берлин-Хеми/А. Менарини».

Литература

Т. Е. Морозова 1 , доктор медицинских наук, профессор
O. A. Вартанова, кандидат медицинских наук
M. B. Лукина

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Читайте также: