Выбор техники анастомоза. Отечная кишка.

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

1 ГБОУ ВПО «Пермская Государственная Медицинская Академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития Российской федерации

Авторами были проанализированы отдаленные результаты плановых резекций левой половины ободочной и прямой кишок с первичным восстановлением пассажа по толстой кишке. Изучено влияние пола, возраста, характера заболевания толстой кишки, типа анастомоза, наличия несостоятельности в раннем послеоперационном периоде, наложения проксимальной разгрузочной колостомы на формирование стриктур толстокишечных соустий. Для этого через год после оперативного вмешательства состояние анастомоза было оценено у 25% пациентов методом анкетирования, затем им была проведена ректороманоскопия или фиброколоноскопия. Было установлено, что стриктуры толстокишечных анастомозов формируются в основном после передних резекций прямой кишки и брюшно-анальных резекций. По нашим данным, при аппаратном шве сужение колоректального анастомоза было диагностировано в 15%, а при «ручном» - 7,7%, однако клинически значимых стриктур меньше при аппаратном шве - 3,6 % и 7,7% соответственно. Лечение сужений толстокишечных анастомозов зависит от их протяженности, степени и может быть эндоскопическим или хирургическим.

1. Кечеруков А. И. Применение никелид-титановых имплантатов в хирургии толстой кишки / А. И Кечеруков, Ф. Ш. Алиев, В. Э. Гюнтер // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине. Томск: Изд-во «НППМИЦ», - 2007. - С. 67-69.

2. Кузьмин-Крутецкий М. И. Эндоскопическое лечение стриктур толстокишечных анастомозов / М. И. Кузьмин-Крутецкий, М. А. Ханевич // Terra medica nova. - 1998. - № 3 - С. 26-27.

3. Применение аппарата компрессионных толстокишечных анастомозов в хирургии рака прямой кишки / А. А. Власов, А. В. Важенин, В. В. Плотников, А. В. Власов, В. В. Спирев // Сибирский онкологический журнал. -2010. - № 3 (№ 39).

4. Characterization of materials eliciting body reaction in stapled human gastrointestinal anastomoses / C. B. Lim, R. D. Goldin, A. Darzi, G. B. Hanna // Br. J. Surg. - 2008. - Vol 95. - P. 1044-1050.

5. Colonoscopic ballon dilation of Crohn's strictures: a review of long-term outcomes / S.Thomas-Gibson, J. C. Brooker, C. M. Hayward, S. G. Shan, C.B. Williams, B. P. Saunders // Eur J Gastroenterol Hepatol. - 2003. - № 15. - P. 485-493.

6. Endoscopic therapy of bening colonic post-operative strictures: report on 27 cases / K. Delaunay-Tardy, C. Barthelemy, O. Dumas, J. G. Balique, J. C. Audigier // Gastroenterol Clin Biol. - 2003. - № 27. - P. 610-613.

7. Tuson J. R. D. A retrospective study of colostomies, leaks and strictures after colorectal anastomosis / J. R. D Tuson., W. G. Everett // Int J Colorectal Dis. - 1990. -№ 5. - P. 44-48.

Введение

Среди осложнений после резекций левой половины толстой кишки с наложением первичного толстокишечного анастомоза в отдаленном периоде диагностируют анастомозиты, рубцовые стриктуры, рецидивы злокачественной опухоли. В большинстве случаев нарушения проходимости в зоне анастомоза связаны с развитием местного рецидива опухоли, и только четверть из них обусловлена рубцеванием. Появление обструктивного синдрома служит показанием к дополнительным видам лечения - дилятации или бужированию стриктуры, повторной операции. Несостоятельность толстокишечного анастомоза многими хирургами признается основной причиной рубцевания толстокишечных анастомозов в отдаленном периоде, однако при развитии негерметичности соустья их стриктура формируется не во всех случаях, а в 2-17 % [2, 7]. Влияние способов наложения толстокишечных анастомозов и их несостоятельности на развитие рубцовой стриктуры в отдаленном периоде остается дискутабельным. Кроме того, обсуждаются способы их лечения, среди которых многие предпочтение отдают эндоскопическим методом - бужированию и дилятации [2, 6].

Цель - изучить отдаленные результаты резекций левой половины толстой кишки в зависимости от способа наложения первичного толстокишечного анастомоза и осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Материалы и методы. В 1 хирургическом отделении Пермской краевой клинической больницы за последние 8 лет выполнено 46 резекций левой половины ободочной кишки, 79 передних резекций прямой кишки (ПРПК), 7 брюшно-анальных резекций (БАР) и 53 восстановления пассажа по ободочной кишке после операции Гартмана. Средний возраст пациентов составил 59±11 лет. Мужчин было 90, женщин - 95. Через год после операции отдаленные результаты были изучены у 25 % пациентов методом анкетирования, затем им была проведена ректороманоскопия или фиброколоноскопия.

Результаты и их обсуждение. Из 185 пациентов 152 чел. были оперированы по поводу аденокарциномы и 33 - по поводу травмы и различных доброкачественных заболеваний: неспецифического язвенного колита, дивертикулярной болезни, ворсинчатых полипов, болезни Крона, мезентериального тромбоза. Характер выполненных операций представлен в таблице 1.

Формирование первичного толстокишечного анастомоза у 92 больных произведено при помощи сшивающих аппаратов и у 87 - «ручным» двухрядным швом викрилом 3-0, при формировании колоанального анастомоза через просвет кишки «ручным» однорядным швом викрилом 3-0-6 пациентов.

Циркулярные сшивающие аппараты фирм Johnson & Johnson диаметром 29 мм и Auto Suture 28 и 31 мм использовали при выполнении всех низких ПРПК (30 чел.), восстановлении пассажа по толстой кишке с анастомозом на глубине менее 10 см от ануса (2 чел.). У 60 пациентов аппаратный анастомоз был наложен на уровне или выше тазовой брюшины после ПРПК, резекции сигмовидной кишки и при восстановлении пассажа после обструктивной резекции.

Таблица 1. Виды операций на толстой кишке

Способ наложения анастомоза

Сшивающим циркулярным аппаратом

Резекция сигмовидной кишки

Восстановление пассажа по ободочной кишке после обструктивной резекции

Передняя резекция прямой кишки

Низкая передняя резекция прямой кишки

Традиционный «ручной» анастомоз был выполнен 87 больным в основном после выполнения гемиколонэктомии слева, резекции сигмовидной кишки и при восстановлении пассажа по толстой кишке, реже после ПРПК с анастомозом на уровне не менее 12 см от ануса. Еще шести пациентам после брюшно-анальной резекции был наложен «ручной» сигмоанальный анастомоз. Разгрузочные колостомы были сформированы в 45 случаях. Показанием к их наложению послужили плохая предоперационная подготовка кишки, колоанальный анастомоз, технические трудности при формировании толстокишечного соустья, выраженное ожирение, тяжелый спаечный процесс брюшной полости.

В раннем послеоперационном периоде у 33 пациентов диагностированы различные осложнения. У 15 пациентов (8,1 %) на 7-8 сутки после операции возникла несостоятельность толстокишечного анастомоза, причем у двоих несостоятельность была субклинической, так как у них была сформирована разгрузочная колостома. При наличии клиники разлитого перитонита 9 пациентам была выполнена релапаротомия, ушивание дефекта анастомоза, наложение проксимальной двуствольной колостомы. При развитии микронесостоятельности толстокишечного анастомоза без разлитого перитонита больному была выведена проксимальная колостома из локального минидоступа. Троих пациентов с успехом лечили консервативно. Послеоперационная летальность составила 3,2 %, в результате сепсиса на фоне несостоятельности - 22 %.

Через год после резекций левой половины толстой кишки и ПРПК отдаленные результаты изучены анкетированием у 48 пациентов (25 %), затем 41 из них проведена ректороманоскопия, а у семи анастомоз осмотрен при фиброколоноскопии. У 27 человек колоректальный анастомоз был наложен сшивающим аппаратом (1 группа), у 14 был выполнен «ручной» двухрядный анастомоз викрилом (2 группа), а у семи - сигмоанальный анастомоз (3 группа).

При ректороманоскопии и фиброколоноскопии у 4 больных (14,8 %) 1 группы найдены признаки стриктуры анастомоза: сужение просвета кишки на ¼ диаметра выявлено у троих больных, сужение анастомоза до 7-8 мм - у одного пациента (7,1 %). Клинических проявлений обструктивного синдрома не было, так как в последнем случае была сформирована проксимальная колостома. Еще у двух пациенток диагностирован местный рецидив опухоли. При наличии стриктуры толстокишечного анастомоза на ¼ диаметра кишки лишь у одного больного слизистая прямой кишки была бледная атрофичная, у двоих в области анастомоза найден отек, гиперемия, повышенная контактная кровоточивость. У пациентки со значительным сужением просвета анастомоза до 7 мм гиперемии, отека слизистой не было, обнаружена грубая рубцовая ткань в области анастомоза. Протяженность стриктуры составила 10 мм. При морфологическом исследовании биоптатов слизистой анастомоза атипических клеток не найдено, диагностированы лишь признаки воспаления (2 чел.) и наличие грубой соединительной ткани (1 чел). Троим пациентам с незначительным сужением анастомоза на ¼ диаметра, отсутствием обструктивного синдрома рекомендовали послабляющую диету, прием растительных слабительных, микроклизмы с антисептиками и гидрокортизоном при наличии гиперемии и отека слизистой. Одному из них дополнительно была выполнена ирригография, по данным которой признаков стриктуры не найдено. Пациентке со значительным рубцовым сужением анастомоза была выполнена резекция стриктуры, повторно наложен сигморектальный анастомоз сшивающим аппаратом Auto Suture 31 мм. По поводу рецидива опухоли была произведена ререзекция анастомоза с восстановлением пассажа по толстой кишке анастомозом циркулярным сшивающим аппаратом и экстирпация прямой кишки.

При ректороманоскопии у одного пациента (7,4 %) 2 группы также была диагностирована стриктура сигморектального анастомоза с сужением просвета кишки до 7 мм после ПРПК по поводу неспецифического язвенного колита (НЯК). Послеоперационный период протекал у него без осложнений. Через месяц после хирургического вмешательства пациент самостоятельно прекратил прием профилактических доз сульфасалазина. При морфологическом исследовании биоптатов слизистой атипических клеток не найдено, обнаружены лишь признаки воспаления - непрерывная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, ограниченная слизистой, что было расценена как обострение НЯК. Ему был проведен курс консервативного специфического лечения, а затем произведена резекция стриктуры с повторным наложением сигморектального анастомоза сшивающим аппаратом Auto Suture 28.

У 4 больных (57,1 %) третьей группы были диагностированы стриктуры сигмоанального анастомоза с сужением просвета кишки до 7-8 мм. Клинических проявлений обструктивного синдрома не было, так как у всех была наложена проксимальная разгрузочная колостома. Также у всех четырех ранний послеоперационный период после брюшно-анальной резекции осложнился несостоятельностью сигмоанального анастомоза. Одному удалось провести бужирование стриктуры с положительным эффектом, еще одной больной выполнить операцию типа Гартмана. Двоим пациентам произведена лишь реконструкция проксимальной двуствольной колостомы.

По нашим данным, из девяти диагностированных рубцовых стриктур шесть были клинически значимыми, а четыре сформировались на фоне несостоятельности колоанального анастомоза при выполнении брюшно-анальной резекции (таб. 3).

Таблица 3. Влияние несостоятельности, типа анастомоза на формирование стриктур толстокишечных анастомозов

Пациенты без НА

Восстановление пассажа по ободочной кишке после операции Гартмана

Примечание: НА - несостоятельность анастомоза, зн. - клинически значимая, норм. прох. - нормальная проходимость кишки.

Рубцовые стриктуры толстокишечных анастомозов при эндоскопическом обследовании 48 чел. после резекций левой половины ободочной и прямой кишок обнаружены только после ПРПК и БАР. Среди 26 осмотренных пациентов после ПРПК выраженная рубцовая стриктура диагностирована у двух (7,6 %) с гладким послеоперационным периодом, причем у одного анастомоз был сформирован «ручным» швом, у другого - сшивающим аппаратом. Еще у одного больного (3,8 %) с микронесостоятельностью сигморектального анастомоза найдено незначительное сужение в его зоне. По нашим данным, стриктура кишки при формировании колоректального анастомоза аппаратом составила - 15 %, при «ручном» - 7,7 %. Однако клинически значимые стриктуры анастомоза, потребовавшие повторных операций, при аппаратном типе анастомоза диагностированы в 3,6 %, при ручном - 7,7 %. Из 24 пациентов с разгрузочной колостомой в 2 случаях (8,3 %) диагностированы рубцовые стриктуры, потребовавшие повторных операций, а из 17 пациентов без колостомы в 3 случаях (17,6 %) сформировались стриктуры, однако все они были клинически не значимыми и дополнительного лечения не потребовали. При корреляционном анализе статистически значимых корреляций между развитием рубцовых стриктур и полом, возрастом, диагнозом, диаметром сшивающего аппарата, наличием несостоятельности анастомоза, в раннем послеоперационном периоде, наложением проксимальной разгрузочной колостомы не получено. Однако обнаружена статистически значимая обратная корреляция средней силы между формированием стриктур и уровнем анастомоза (r=-0, 33, p=0,003). Чем ниже был расположен анастомоз, тем больше вероятность развития стриктур в отдаленном периоде.

Формирование стриктур толстокишечных анастомозов, а также их лечение становится актуальной проблемой в связи с увеличением количества операций на толстой кишке с первичным восстановлением пассажа. При ручном лигатурном шве в зоне анастомоза на определенный срок остается шовный материал, что приводит к инфицированию стенок кишки, развитию воспаления с образованием микроабсцессов, что в последующем способствует рубцеванию, сужению и деформации анастомоза [1, 3]. По данным литературы, все это присуще и механическому шву, так как скрепка, хотя и в меньшей степени, обладает теми же свойствами, что и нить [4]. Некоторые авторы отмечают, что образование рубцовых стриктур не зависит от пола, возраста, характера заболевания, но коррелирует с уровнем анастомоза, способом его наложения и опытом хирурга [7]. Чем ниже анастомоз, тем больше стриктур.

По нашим данным, также при сигмоанальных анастомозах количество и степень тяжести рубцовых стриктур выше, чем при всех других толстокишечных анастомозах. При «ручных» анастомозах сужение кишки в отдаленном периоде развивается в 26 %, при аппаратных - в 12 % [7]. По данным литературы, стриктуры толстокишечных анастомозов возникают чаще у больных с несостоятельностью в послеоперационном периоде, что связано недостаточностью кровоснабжения проксимального отрезка толстой кишки, а при использовании сшивающих аппаратов - с избыточной мобилизацией сшиваемых кишок, раздавливанием стенок при закрытии аппарата и использованием аппаратов малого диаметра [7]. По нашим данным, при формировании колоректальных анастомозов количество стриктур оказалось выше при аппаратном виде анастомоза (15 %), хотя процент клинически значимых рубцовых стриктур оказался больше при «ручном» (7,7 и 3,6 % соответственно). Статистически достоверного влияния на формирование рубцовых стриктур при несостоятельности толстокишечных анастомозов в раннем послеоперационном периоде нам подтвердить не удалось. Вероятно, это связано с тем, что осложнение может развиться и при наличии разгрузочной колостомы без клинических проявлений. У наших пациентов с наложенной колостомой в раннем послеоперационном периоде герметичность анастомоза мы не проверяли, а наличие стриктуры было диагностировано лишь в отдаленные сроки при эндоскопическом обследовании.

У пяти из шести больных мы диагностировали рубцевание толстокишечного анастомоза при наличии разгрузочной колостомы, однако прямой зависимости формирования стриктур и выключения пассажа через анастомоз мы не обнаружили. Формирование стриктуры может быть связано также с самим заболеванием толстой кишки - НЯК, болезнь Крона приводят к образованию участков сужения толстой кишки [5]. У одного нашего пациента с НЯК в отдаленном периоде также формировалось значительное сужение зоны анастомоза, что мы связывали с отменой специфического лечения.

Для лечения стриктур возможно применение эндоскопических методик, среди которых наиболее эффективной признается дилятация зоны анастомоза, однако положительный эффект возникает лишь у части больных. Около половины пациентов требуют повторного оперативного вмешательства, которое, в связи с наличием выраженного спаечного процесса в малом тазу, связано с техническими трудностями [5]. Мы также убедились в преимуществах эндоскопического бужирования, хотя в 44 % случаев из-за значительного сужения потребовалось выполнение повторных реконструктивных операций.

Кишечные анастомозы

В анатомии естественными анастомозами называются соустья крупных и мелких сосудов с целью усиления кровоснабжения органа или его поддержки при тромбозе одного из направлений кровотока. Анастомоз кишечника — искусственное соединение, созданное хирургом, двух концов кишечной трубки или кишки и полого органа (желудка).

Цель создания такой структуры:

обеспечение прохождения пищевого комка в более нижние отделы для непрерывности пищеварительного процесса;
формирование обходного пути при механическом препятствии и невозможности его удаления.

Операции позволяют спасти множество пациентов, обеспечить им довольно хорошее самочувствие или оказать помощь для продления жизни в случае неоперабельной опухоли.

Какие виды анастомозов используются в хирургии?

По соединенным частям различают анастомоз:

пищеводнокишечный - между концом пищевода и двенадцатиперстной кишкой минуя желудок;
желудочнокишечный (гастроэнтероанастомоз) - между желудком и кишкой;
межкишечные.

Третий вариант - обязательный компонент большинства операций на кишечнике. Среди этого вида выделяют анастомозы:

тонкотолстокишечный,
тонкотонкокишечный,
толстотолстокишечный.

Кроме того, в абдоминальной хирургии (раздел связанный с операциями на органах живота) принято в зависимости от техники выполнения соединения приводящего и отводящего участков различать определенные виды анастомозов:

конец в конец;
бок в бок;
конец в бок;
бок в конец.

Каким должен быть анастомоз?

Созданный анастомоз должен соответствовать ожидаемым функциональным целям иначе нет смысла оперировать больного. Основными требованиями являются:

обеспечение достаточной ширины просвета, чтобы сужение не препятствовало прохождению содержимого;
отсутствие или минимальное вмешательство в механизм перистальтики (сокращения мышц кишечника);
полная герметичность швов, обеспечивающих соединение.

Если один специалист не может решить, как поступить с пациентом, собирают консилиум

Хирургу важно не только определить, какой вид анастомоза будет наложен, но и каким швом скреплять концы. При этом учитываются:

отдел кишечника и его анатомические особенности;
наличие воспалительных признаков в месте операции;
кишечные анастомозы требуют предварительной оценки жизнеспособности стенки, врач внимательно исследует ее по цвету, возможности сокращаться.

Наиболее часто используются классические швы:

Гамби или узловой - проколы иглы делают через подслизистый и мышечный слои, не захватывая слизистый;
Ламбера - сшивается серозная оболочка (наружная по отношению к кишечной стенке) и мышечный слой.

Описание и характеристика сути анастомозов

Формированию анастомоза кишечника, как правило, предшествует удаление части кишки (резекция). Далее возникает необходимость соединить приводящий и отводящий концы.

Тип «конец в конец»

Используется для сшивания двух одинаковых отрезков толстой кишки или тонкой. Выполняется двух- или трехрядным швом. Считается наиболее выгодным с точки зрения соблюдения анатомических особенностей и функций. Но технически сложен для выполнения.

Условием соединения является отсутствие большой разницы в диаметре сопоставляемых участков. Тот конец, который меньше по просвету, надрезается для полного соответствия. Способ используется после резекции сигмовидной кишки, в лечении кишечной непроходимости.

Сначала формируется задняя стенка анастомоза, затем — передняя

Анастомоз «конец в бок»

Метод применяется для соединения участков тонкой кишки или с одной стороны - тонкой, с другой - толстой. Обычно подшивается тонкая кишка к боковой стороне стенки толстого кишечника. Предусматривает 2 этапа:

На первом этапе образуют плотную культю из конца отводящей кишки. Другой (открытый) конец прикладывается к предполагаемому месту анастомоза сбоку и подшивается по задней стенке швом Ламбера.
Затем делается надрез вдоль отводящей кишки по длине равной диаметру приводящего участка и прошивают непрерывным швом переднюю стенку.

Применяется при разных сложных операциях, например, после полного удаления (экстирпации) пищевода с соседними лимфоузлами и жировой клетчаткой.

Тип «бок в бок»

Отличается от предыдущих вариантов предварительным «глухим» закрытием двухрядным швом и формированием культей из соединяемых кишечных петель. Конец, выше расположенной культи, боковой поверхностью соединяется с нижележащим участком швом Ламбера, который по длине в 2 раза больше диаметра просвета. Считается, что технически выполнение такого анастомоза наиболее легкое.

Может применяться как между однородными отделами кишечника, так и для связи разнородных участков. Основные показания:

необходимость резекции большого участка;
опасность перерастяжения в зоне анастомоза;
малый диаметр соединяемых участков;
формирование соустья между тонкой кишкой и желудком.

К преимуществам метода относят:

отсутствие необходимости в зашивании брыжеек разных участков;
плотное соединение;
гарантированное предупреждение образования кишечного свища.

При анастомозе «бок в бок» предварительное создание культей относится к недостаткам методики

Тип «бок в конец»
Если выбирается этот вид анастомоза, это означает, что хирург предполагает вшить конец органа или кишечника после резекции в созданное отверстие на боковой поверхности приводящей кишечной петли. Чаще применяют после резекции правой половины толстого кишечника для соединения тонкой и толстой кишки.

Соединение может иметь продольное или поперечное (более предпочтительное) направление по отношению к главной оси. В случае поперечного анастомоза пересекается меньше мышечных волокон. Это не нарушает волну перистальтики.

Предупреждение осложнений

Осложнениями анастомозов могут быть:

расхождение швов;
воспаление в зоне анастомоза (анастомозит);
кровотечение из поврежденных сосудов;
формирование свищевых ходов;
образование сужения с кишечной непроходимостью.

Чтобы избежать спаек и попадания кишечного содержимого в брюшную полость:

участок операции обкладывается салфетками;
разрез для сшивания концов осуществляется после пережатия кишечной петли специальными кишечными жомами и выдавливания содержимого;
ушивается надрез брыжеечного края («окна»);
пальпаторно определяется проходимость созданного анастомоза до завершения операции;
в послеоперационном периоде назначаются антибиотики широкого спектра;
в курс реабилитации обязательно входит диета, лечебная физкультура и дыхательная гимнастика.

Современные способы защиты анастомозов

В ближайшем послеоперационном периоде возможно развитие анастомозита. Его причиной считают:

воспалительную реакцию на шовный материал;
активацию условно патогенной флоры кишечника.

Воспаление в области анастомоза влечет за собой несостоятельность швов, поэтому так важно защитить область оперативного вмешательства.

Для лечения последующего рубцового сужения пищеводного анастомоза применяют установку с помощью эндоскопа полиэстеровых стентов (расширяющихся трубок, поддерживающих стенки в расширенном состоянии).

С целью укрепления швов в абдоминальной хирургии используются аутотрансплантаты (подшивание собственных тканей):

из брюшины;
сальника;
жировых подвесок;
брыжеечного лоскута;
серозно-мышечного лоскута стенки желудка.

Однако, многие хирурги ограничивают использование сальника и брюшины на питающей ножке с кровоснабжаемым сосудом только последним этапом резекции толстой кишки, поскольку считают приведенные способы причиной послеоперационных гнойных и спаечных процессов.

Процесс наложения анастомоза - кропотливая работа

Большим одобрением пользуются различные протекторы с лекарственным наполнением для подавления местного воспаления. К ним относится клей с биосовместимым антимикробным содержимым. В него для защитной функции включены:

коллаген;
эфиры целлюлозы;
поливинилпирролидон (биополимер);
Сангвиритрин.

А также антибиотики и антисептик:

Канамицин;
Цефамезин;
Диоксидин.

Гиалуроновая кислота включена в биосовместимые саморассасывающиеся пленки. Предлагается модификация ее соединения с 5-аминосалициловой кислотой (вещество относится к классу нестероидных противовоспалительных средств).

Несмотря на защиту и достаточно разработанную технику хирургических вмешательств, часть пациентов требует лечения после операции с техникой анастомозирования. Рассмотрим меры по терапии некоторых из них.

Кишечный жом наложен по продольной оси, позволяет безопасно выделить необходимый для резекции участок

Послеоперационный атонический запор

Особенно часто копростаз (застой кала) появляется у пожилых больных. Даже недлительный постельный режим и диета у них нарушают функцию кишечника. Запор может носить характер спастического или атонического. Потеря тонуса снимается по мере расширения диеты и повышения физической активности.

Для стимуляции кишечника на 3-4 день назначают очистительную клизму в небольшом объеме с гипертоническим солевым раствором. Если пациенту необходимо длительное исключение приема пищи, то применяют внутрь вазелиновое масло или Мукофальк.

При спастическом запоре необходимо:

снять боль медикаментами с анальгезирующим действием в виде ректальных свечей;
понизить тонус сфинктеров прямой кишки с помощью препаратов спазмолитической группы (Но-шпы, Папаверина);
для размягчения каловых масс делают микроклизмы из теплого вазелинового масла на растворе фурацилина.

Стимуляцию стула можно проводить с разрешения врача слабительными средствами разного механизма действия.

листья сенны,
кора крушины,
корень ревеня,
Бисакодил,
касторовое масло,
Гуталакс.

Осмотическим действием обладают:

глауберова и карловарская соль;
сульфат магния;
лактоза и лактулеза;
Маннитол;
Глицерин.

Слабительные, увеличивающие количество клетчатки в толстой кишке — Мукофальк.

Раннее лечение анастомозита

Для снятия воспаления и отечности в зоне швов назначают:

антибиотики (Левомицетин, аминогликозиды);
при локализации в прямой кишке - микроклизмы из теплого фурацилина или путем установки тонкого зонда;
мягкие слабительные на основе вазелинового масла;
пациентам рекомендуется прием до 2 л жидкости, включая кефир, морс, кисель, компот для стимуляции пассажа кишечного содержимого.

Если формируется непроходимость кишечника

Возникновение непроходимости может вызвать отечность зоны анастомоза, рубцовое сужение. В случае острых симптомов проводится повторная лапаротомия (разрез в области живота и вскрытие брюшной полости) с устранением патологии.

При хронической непроходимости в отдаленном послеоперационном периоде назначается интенсивная антибактериальная терапия, снятие интоксикации. Пациент обследуется с целью решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства.

Любые осложнения требуют проведения лечения

Технические причины

Иногда осложнения связаны с неумелым или недостаточно квалифицированным проведением операции. К этому приводит чрезмерное натяжение шовного материала, лишнее наложение многорядных швов. В месте соединения выпадает фибрин и формируется механическая непроходимость.

Анастомозы кишечника требуют соблюдения техники операции, внимательного учета состояния тканей, мастерства хирурга. Их накладывают в результате хирургического вмешательства только при отсутствии консервативных способов лечения основного заболевания.

Илеотрансверзо-анастомоз с выведением слизистой фистулы

Подвздошно-толстокишечеая колостомия со слизистой фистулой выполняется, когда болезнь затрагивает большую часть терминального отдела подвздошной кишки с восходящей ободочной. Поперечно-ободочная кишка может стать идеальным местом для тонкокишечного шунтирования, поскольку у обычно не подвергается существенному ионизирующему облучению. Анастомоз на этом участке уменьшает длину толстой кишки, где происходит абсорбция кищечного содержимого, поэтому пациента ждет адаптация к более жидкому фекальному отделяемому, чем при нормальной длине толстой кишки. Техника проведения операции аналогична другим обходам кишечника с сквозным анастомозом подвздошной кишки в толстую.

Цель операции - восстановить целостность кишечника и обойти пораженный сегмент тонкой кишки.

Физиологические изменения

После наложения анастомоза между тонкой и поперечной ободочной кишкой, длина толстой кишки, где просиходит абсорбция содержимого кишечника, уменьшается. Это особенно справедливо, если процесс заболевания таков, что требуется отводящая накожная фистула. Пациент может «выбежать» из толстой кишки. Необходимо следить за тем, чтобы для анастомоза было доступно 20-25 см толстой кишки. Отличие в в качестве жизни пациента будут тем заметнее, чем больше жидкости толстая кишка сможет абсордировать из фекального потока.

Точки внимания!

Меры предосторожности те же, что и для других кишечно-кишечных анастомозов. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать несостоятельности шва и пролития содержимого кишечника в перитонеальную полость. Следует использовать предоперационные антибиотики. Перитонеальная полость должна быть тщательно очищена после процедуры. Закрытый всасывающий дренаж должен быть расположен рядом с анастомозом.

Техника выполнения

Методика илеотрансверзостомии со слизистой фистулой аналогична методике илеоскопической колостомии со слизистой фистулой.

1 - Отделяется фрагмент кишки, ближайший к пораженному сегменту. Его брыжейка рассечена, сосуды зажаты и перевязаны. Разрез кишки происходит под углом.

2 - Проксимальный конец подвздошной кишки подтягивается в выбранное место анастомоза на поперечной ободочной кишке. Место рассечения следует выбрать так близко к восходящей толстой кишке, насколько это возможно. Это обеспечит большую длину толстой кишки для поглощения жидкости из фекального потока.

Толстая кишка перекрестно зажата с помощью зажимов для кишечника. Крестообразный кусок проксимальной тонкой кишки примыкает к отверстию, выполненному выше ленты ободочной кишки, противоположной брыжеечной поверхности толстой кишки.

Техника анастомоза тонкой кишки в толстой кишке конец-в-конец такая же, как было показано ранее, в статье о технике анастомоза Гамби с илеоистостомией и слизистой фистулой.

3 - Дистальный отдел тонкой кишки был экстериоризован через нижний срединный разрез передней брюшной стенки для формирования стомы. На рисунке завершенный анастомоз тонкой кишки к поперечной ободочной кишке.

Низкий толстокишечно-ректальный анастомоз с использованием сквозного хирургического степлера

Существует две методики для низкого анастомоза толстой кишки прямой кишки: техника шва и техника степлеров EEA (сквозной анастомоз).

Техника степлера EEA позволяет выполнять очень низкие анастомозы, которые ранее считались чрезвычайно трудными в наложении шва. Шовные анастомозы ниже 7 см часто приводили анастомотическим утечкам. Метод сшивателя предлагает чистый, сосудистый и безопасный метод для очень низких анастомозов прямой кишки с результирующей частотой недержания фекалий менее 5% и скоростью течения анастомоза менее 7%.

В гинекологической онкологии целесообразно защищать эти очень низкие анастомозы с проксимальной колостомой, если ранее пациент

а - получал лучевую терапию,

б - имел значительное дивертикулярное заболевание или

в - кишечник не был достаточно подготовлен.

Цель операции - установить непрерывность толстой кишки и прямой кишки.

Низкий анастомоз, образованный хирургическим степлером EEA, обеспивает адекватное кровоснабжение органов. Это связано с меньшей травмой тканей и создает усовия для снижения вероятности утечек из анастомоза. Поэтому считается, что это анастомоз выбора в каждом возможном случае, особенно при лучевых повреждениях кишечной стенки с ишемией.

Что требует внимания

Необходимо обеспечить адекватную мобилизацию нисходящей ободочной кишки. Часто сплено-оободочную связку необходимо перерезать, и поперечная толстая кишка должна быть адекватно мобилизована, чтобы убедиться в отсутствии напряжения на швах анастомоза. Если полная мобилизация требует пожертвовать нижней брыжеечной артерией, необходимо проявлять особую осторожность, чтобы гарантировать, что кровоснабжение из артерии средней толстокишечной артерии не повреждено вместе с краевой артерией толстой кишки.

Необходимо проявлять осторожность при размещении давящих швов. Они не должны размещаться на расстоянии более 0,5 см от края кишечника. В противном случае слишком много ткани будет собрано в наковальню, что вызывает их застревание в механизме сшивания ЕАЕ степлера. Это приведет к несостоятельности анастомоза. Размер степлера EEA должен быть тщательно подобран, чтобы соответствовать диаметру толстой и прямой кишок. Использование степлера, который слишком велик может раздробить такни кишки, что приведет к ишемии и некрозу.

После того, как сшиватель EEA был снят и до снятия сшивателя довольно эффективно разместить прерывистые швы Лемберта с синтетическим поглощаемым материалом на севере, юге и западе вокруг сшитого кишечника, чтобы снять напряжение на линии шва и улучшить заживление ран.

Последний шаг в операции включает в себя три теста: осмотр анастомоза, наблюдение за кольцами «О» от степлера и «испытание пузырьком». Последний из них, так называемый «тест пузырьков», имеет огромное значение. Большинство анастомотических утечек можно диагностировать во время операции, и поэтому хирург не должен ждать, пока на пятый-седьмой послеоперационный день проявится утечка.

Техника исполнения

1 - С этого направления в таз после передней резекции ободочной кишки и полной гистерэктомии были сформированы вагинальные манжеты, которые можно было бы прошить поглощаемым швом. Ректальная культя показана на уровне мышцы поднимающей анус. Спускающаяся ободочная кишка прошита автоматическим хирургическим степлером.

2 - В этом сагиттальном отделе женского таза после удаления матки и нижней ректосигмоидной ободочной кишки обратите внимание, что вагинальное хранилище было переоборудовано прерванными поглощаемыми швами. Сшиватель EEA может быть вставлен через задний проход. Ректальная культя имеет преследующий шов с нейлоном 2-0. Спускающаяся ободочная кишка отмечена на тазовом краю. "B" указывает на мочевой пузырь и лобковый симфиз.

3 - На рисунке показана мобилизация нисходящей ободочной кишки. Брюшина в левом боковом желобе вырезана до спленоколической связки. Сплено-ободочная связка была зажата и разделена. Когда толстая кишка может быть помещена в таз рядом с ректальной культёй без напряжения, мобилизация считается полной. Обратите внимание на выделение левого мочеточника, который необходимо постоянно держать в поле зрения. Вверху, степлер EEA был помещен через ректальную культю. Цепной шов был связан вокруг центрального стержня и наковальня сшивателя открыт. Зажимы Аллиса используются для направления нисходящей толстой кишки через наковальню.

4 - Вид со стороны таза показывает влагалищную манжету, покрытую синтетическим кетгутовым швом. Цепной шов помещен в ректальную культю и связан вокруг центрального стержня степлера EEA. Наковальня сшивателя продвинута, и нисходящая ободочная кишка мобилизована сверху. В этот момент нисходящая ободочная кишка содержит два ряда хирургических скоб, которые предотвращают утечку содержимого в рану.

5 - На этом рисунке шов из нейлона 2-0 на игле Кита проходит через окошко специального прижимающего зажима на противоположной стороне; шовный выход выходит на пятку зажима, снова придвигает окошко к проксимальной стороне и выходит из него на носок зажима. Таким образом, преследующий шов наносят на 3 мм от края пунктирной линии для транскрипции нисходящей ободочной кишки. Толстая кишка теперь перерезана под двойным рядом хирургических степлеров из нержавеющей стали на уровне пунктирной линии.

6 - Просвет нисходящей ободочной кишки удерживается при помощи зажимов Аллиса. Наковальню степлера EEA вставляют через открытый просвет. Обратите внимание на кисетный шов в левой части толстой кишки.

7 - Цепной шов завязан вокруг центрального стержня. Закрывая гайку крыла на ручке автоматического хирургического степлера, хирург механически аппроксимирует два конца кишечника.

8 - Когда механическое приближение двух концов кишечника достаточно завершено, четыре синтетических поглощаемых шва Лемберта располагаются на север, восток (В), на юг (Ю) и на запад (З), чтобы снять напряжение на линии шва и дать дополнительную поддержку анастомозу.

9 - В этом сагиттальном разрезе, показывающем аппроксимированную прямую и толстую кишки, сшиватель EEA загружается двойным рядом скрепок, которые проходят через перевернутые края кишечника. В то же время круглый скальпель внутри сшивателя отсекает избыток тканей подвернутой кишки.

Хирург снова открывает сшиватель, поворачивая гайку крыла на ручке. Сшиватель медленно переносится через свежий анастомоз извилистым движением и удаляется из тканей пациента.

10 - Если имеется достаточно тканей сальника, создается J-образный лоскут, который вводится в таз, чтобы покрыть анастомоз.

11 - В этом сагиттальном разрезе таза после завершения анастомоза степлера ЕАОС тазовая полость заполнена стерильным солевым раствором (а), а стерильный сигмоидоскоп продвигается через анус до уровня анастомоза (b). Виден весь анастомоз. Если замечены точки кровотечений, они коагулируются. Если имеются дефекты, они отмечаются. Небольшой объем воздуха закачивается в прямую кишку. Сшитый анастомоз должен быть герметичным. Если есть дефект, пузырьки будут подниматься к поверхности солевого раствора, благодаря чему хирург наблюдает место дефыекта. Сшиватель EEA демонтируется, и два куска кишки, прямой и толстой (c) удаляются из устройства сшивания. Во всех случаях они должны быть полными кругами. Если они не являются полными кругами, указывается дефект анастомоза, а анастомоз следует снимать и восстанавливать, или дефект должен быть надлежащим образом закрыт швом.

12 - В случаях когда органы таза облучались, в удобном месте создается защитная перегородка с поперечной петлевой колостомой.

Операции при раке прямой кишки

Особенности проведения операций при раке прямой кишки

Расположение в узком пространстве

Прямая кишка лежит глубоко в малом тазу и фиксирована со всех сторон - к нижним отделам позвоночника (крестцу и копчику), к органам моче-половой системы и к боковым стенкам таза. Удаление прямой кишки - технически очень сложная операция. Ее выполняют правильно лишь в специализированных отделениях и центрах.

Хирурги, которые выполняют такие операции редко, рискуют не до конца убрать опухоль, а также повредить органы и структуры рядом с прямой кишкой, что может привести к развитию серьезных послеоперационных осложнений, например, нарушению оттока мочи, отсутствию сексуальной функции, повреждению крупных сосудов и нервов.

Кроме того, во многих клиниках и онкодиспансерах до сих пор применяется старый способ выполнения операции «вслепую», когда хирург освобождает прямую кишку из окружающих тканей на ощупь. Из-за отсутствия четкой видимости во время операции и применения этого способа выделения прямой кишки, опухолевые клетки часто остаются в теле пациента, что приводит к быстрому развитию рецидива - повтора заболевания. Помимо этого грубое выделение рукой «вслепую» приводит к ранению нервов, лимфатических протоков, сосудов.

Как это решается в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии:

Мы выполняем такие операции каждый день, в нашей клинике накоплен значительный опыт различных видов операций при всех видах и стадиях рака прямой кишки прямая кишка освобождается из окружающих тканей всегда только под контролем зрения с тщательным сохранением всех окружающих нервов, сосудов и органов во время открытых операций применяются специальные ранорасширители немецкого производства для достижения хорошего обзора и выполнения всех этапов операции под контролем зрения. Все опухолевые клетки удаляются, ничего не остается.

Лапароскопические операции выполняются на видео-оборудовании HD-качества, в том числе с 3D-изображением, которое обеспечивает превосходную видимость даже в самых глубоких местах малого таза.

Необходимость тщательного сохранения нервов

Рядом с прямой кишкой проходят нервы, которые обеспечивают работу всех органов малого таза: у мужчин это мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки, мочевыводящий канал. У женщин - влагалище, матка, шейка матки и мочевой пузырь. Прямая кишка располагается в очень узком пространстве малого таза, окруженная очень важными анатомическими структурами. Поэтому, во время удаления прямой кишки существует опасность повреждения окружающих ее сосудов и нервов, что может привести к значительному нарушению функции органов моче-половой системы после операции.

Нами разработаны и активно применяются методики нервосохраняющих операций при всех стадиях рака прямой кишки во время каждой операции для отделения нервов от прямой кишки используются специальные высокотехнологичные хирургические инструменты, использующие энергию ультразвука, которая не травмирует нервную ткань и сводит на ноль риск кровотечения

Сохранение/удаление анального канала

Чем ближе опухоль располагается к анальному каналу, тем выше вероятность что для полного удаления опухоли потребуется удалить также и анальный канал вместе с прямой кишкой. При этом формируется постоянная колостома - вывод кишки на живот, при этом стул поступает в специальный мешочек, который крепится к животу пациента. В начале 20 века все операции при раке прямой кишки выполняли только таким образом.

В 21 веке в связи с развитием хирургических технологий операции с полным удалением анального канала выполняются все реже: в специализированных клиниках - не более, чем у 20% пациентов. Однако, во многих клиниках продолжают выполнять операции с постоянными колостомами почти всем больным. Причиной этому могут быть недостаточная квалификация хирургов, нехватка специальных инструментов, нежелание осваивать современные технологии. И многие пациенты становятся инвалидами, хотя у них была возможность удалить опухоль прямой кишки и сохранить анальный канал.

Более 80% операций при раке прямой кишки в нашей клинике выполняются с сохранением анального канала - как открытые, так и лапароскопические операции. Для формирования анастомоза (место соединения кишок) применяются современные одноразовые сшивающие аппараты, которые позволяют минимизировать риск развития осложнений.

В нашей клинике разработана и применяется уникальная методика сохранения сфинктера даже при очень близком расположении опухоли к анальному каналу - интерсфинктерные резекции.

Как и при раке ободочной кишки, при раке прямой кишки хирургическое удаление пораженной части кишечника является единственным методом излечения. Для этого необходимо удалить сегмент прямой кишки с опухолью, который включает жировую ткань вокруг сосудов, питающих этот сегмент, и расположенные рядом лимфатические узлы. Кроме того, нужно удалять некоторые неизмененные ткани вокруг опухоли для того, чтобы снизить риск возврата рака (рецидива). Варианты хирургического лечения рака прямой кишки могут быть очень различными, от местного иссечения при небольших озлокачествленных полипах, до обширных резекций при распространенных опухолях. Операции, при которых сохраняется анальный сфинктер и не формируется постоянная колостома, называют «сфинктерсохраняющими». Примерами таких операций могут быть передняя резекция, низкая передняя резекция и трансанальное иссечение. Если сфинктеры сохранить невозможно, необходимо выполнить брюшно-промежностную экстирпацию, при которой удаляется анальный сфинктер и формируется постоянная колостома.

Варианты операций при раке прямой кишки

Передняя резекция

При этом виде операций через разрез живота в нижней части удаляются опухоли, которые располагаются в верхней части прямой кишки. Удаляется сегмент кишечника, состоящий из верхней части прямой кишки и нижней части сигмовидной кишки, и затем концы кишечника соединяются (формируется анастомоз).

Низкая передняя резекция

Выполняется при расположении опухолей в средней и нижней частях прямой кишки. Как и при передней резекции производят разрез передней брюшной стенки в нижней части живота. По сравнению с передней резекцией при низкой передней резекции удаляется большей тканей, включая почти всю прямую кишку, ее брыжейку (мезоректум) вплоть до мышц анального сфинктера. Тотальная мезоректумэктомия в настоящее время является стандартом лечения опухолей прямой кишки, которые располагаются в ее нижнем отделе. При этом методе хирургического лечения частота возврата заболевания (рецидив) минимален. После удаления части прямой кишки, конец ободочной кишки соединяется с оставшейся самой нижней частью прямой кишки или анальным каналом (коло-анальный анастомоз). Так как в данном случае не требуется формирования постоянной стомы, эта операция считается сфинктерсохраняющей. Тем не менее, может потребоваться формирование временной стомы (трансверзостомы или илестомы) для того, чтобы защитить место анастомоза во время его заживления.

Брюшно-промежностная экстирпация

Раньше эта операция была стандартом лечения раковых опухолей прямой кишки, располагающихся в ее нижнем отделе. Операция выполняется из двух разрезов - один через живот, и второй вокруг анального канала в промежности. При брюшно-промежностной экстирпации полностью удаляются прямая кишка, анальный канал и окружающие его мышцы анального сфинктера. Из-за того, что удаляются мышцы анального сфинктера, восстановить нормальный ход кишечника невозможно, поэтому для отведения кала формируется постоянная колостома.

В последнее время все чаще стали выполняться сфинктерсохраняющие операции, даже таких случаях, когда раньше единственным методом лечения считалась брюшно-промежностная экстирпация. При этом удается избежать формирования постоянной колостомы. Основная причина, почему это стало возможно, - использование современных степлерных аппаратов, которые значительно упростили выполнение операции. Кроме того, удаление небольших опухолей прямой кишки можно делать через анус (трансанальное иссечение). Поэтому в настоящее время брюшно-промежностная эктирпация выполняется только при больших распространенных опухолях, которые располагаются глубоко в малом тазу и вовлекают мышцы анального сфинктера. Каждый год частота выполнения брюшно-промежностных экстирпаций снижается. Сфинктер-сохраняющие операции могут во многих случаях заменить брюшно-промежностную экстирпацию, так как гарантируют такую же продолжительность жизни после операции и не требуют формирования колостомы.

Трансанальное иссечение

Выполняется при маленьких опухолях в нижних отделах прямой кишки. Также как и низкая передняя резекция, при выполнении трансанального иссечения опухоли не требуется формирование постоянной стомы и эта операция является сфинктер-сохраняющей. При этой операции хирург не удаляет всю прямую кишку, а только часть ее стенки, где находится опухоль. Операция производится специальными инструментами через анальный канал. Иссеченная часть стенки прямой кишки с опухолью удаляется и дефект в стенке ушивается несколькими швами. Так как при трансанальном иссечении удаляется только часть кишечной стенки, расположенные вблизи лимфатические узлы не удаляются. Если в них на момент операции содержатся микроскопические раковые клетки, они могут стать причиной возникновения рецидива опухоли (повтора заболевания). Поэтому этот вид операций можно выполнять только при маленьких опухолях с неагрессивным ростом.

Записаться на прием

Читайте также: