Затылочный глазодвигательный путь. Пучок Грациоле

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Наружное коленчатое тело (соrpus geniculatum laterale) представляет собой небольшое продолговатое возвышение на задне-нижнем конце зрительного бугра (thalamus opticus) [68]. На срезе, проходящем параллельно фронтальной плоскости, оно имеет многослойную структуру в виде седла или асимметричного конуса с округлённой вершиной (рис. 65). У ганглиозных клеток наружного коленчатого тела заканчивается около 70% волокон зрительного тракта и берут начало волокна пучка Грациоле и, следовательно, здесь заканчивается периферическая часть зрительного анализатора и начинается центральный нейрон зрительного пути. Следует подчеркнуть, что у человека только наружное коленчатое тело является первичным подкорковым зрительным центром. Зрительный бугор и верхние холмики крыши среднего мозга служат преимущественно для передачи импульсов парасимпатическим и двигательным ядрам глазодвигательных и других черепных нервов, а также клеткам передних столбов спинного мозга для симпатической иннервации гладкой мускулатуры глаза [66].

В наружном коленчатом теле различают шесть клеточных слоёв, которые лежат между прослойками белого вещества. Из них выделяют два вентральных, или нижних, слоя и четыре дорсальных, или верхних, слоя. Вентральные слои называют крупноклеточными, а дорсальные - мелкоклеточными [83].

В 1-м, 4-м и 6-м слоях заканчиваются перекрещённые волокна, идущие от сетчатки противоположного глаза; в слои 2-й, 3-й, и 5-й приходят неперекрещённые волокна от сетчатки той же стороны (рис. 66). Таким образом, оба глаза имеют в наружном коленчатом теле отдельное представительство.

В наружном коленчатом теле имеется определённая проекция сетчатки. Макулярная область сетчатки проецируется на большой клиновидный сектор, расположенный в дорсальной части. Волокна верхнего квадранта сетчатки расположены вентромедиально, нижнего квадранта - вентролатерально. Грациоле в наружном коленчатом теле(по D. Spalton, G. Holder, S. Morley, 2005). Перекрещённые волокна зрительного тракта заканчиваются в 1-м, 4-м и 6-м слоях, а неперекрещённые - во 2-м, 3-м и 5-м. Проекция макулярной области сетчатки занимает большой участок в дорсальной части наружного коленчатого тела (обозначена пунктиром)

Наружное коленчатое тело кровоснабжаетсяпередней ворсинчатой артерией и задней мозговой артерией, а также таламо-коленчатой артерией.

2.2.2. Зрительная лучистость

Волокна центрального нейрона зрительного пути после выхода из дорсальной части наружного коленчатого тела проходят через заднюю ножку внутренней капсулы и в составе зрительной лучистости (radiatio optica), или пучка Грациоле (Gratiolet), направляются к коре затылочной доли (рис. 67).

Зрительная лучистость состоит из трёх слоёв нервных волокон. В наружном слое (stratum sagittale externum) расположены волокна центрального нейрона зрительного пути. В белом веществе головного мозга зрительная лучистость огибает нижний и задний рога бокового желудочка. Передний отдел пучка Грациоле расположен в височной и теменной долях, а задний его отдел - в теменной и затылочной, где нервные волокна расходятся в виде лучистости.

Зрительная лучистость содержит три группы волокон: дорсальные, вентральные и средние. Дорсальный пучок волокон берёт начало от медиального отдела наружного коленчатого тела, проходит в составе белого вещества теменной и затылочной долей полушария и заканчивается в верхней губе шпорной борозды; он связан с верхними квадрантами сетчаток.

Вентральный пучок волокон исходит из латерального отдела наружного коленчатого тела, большинство волокон которого сначала направляются в височной доле вперёд, а затем, формируя петлю Мейера, поворачиваются назад, проходят в составе белого вещества височной и затылочной долей и заканчиваются в нижней губе шпорной борозды. Эти волокна связаны с нижними квадрантами сетчаток.

Средняя часть аксонов начинается из среднего отдела наружного коленчатого тела и заканчивается преимущественно у заднего полюса затылочной доли коры головного мозга; она связана с областью жёлтого пятна. Макулярные волокна занимают бóльшую центральную часть зрительной лучистости в виде клина [16, 79].

В результате разделения периферических и центральных проекций поврежде ние зрительной лучистости может привести к квадрантным гомонимным выпадениям поля зрения с наличием чёткой горизонтальной границы. При этом зрачковый рефлекс сохраняется. Верхнеквадрантная гемианопсия характерна для повреждения петли Мейера (рис. 63, 5). Поражение теменной области проявляется нижнеквадрантной гемианопсией (рис. 63, 6).

Что касается дальнейшего хода папилломакулярного пучка, надо отметить, что здесь у заднего конца мозолистого тела (corpus callosum) макулярные волокна на каждой стороне отделяют от себя пучок, который через corpus callosum переходит в зрительную лучистость другой стороны (коммисуральные волокна) и в составе которой идёт к зрительному центру этой же стороны. Благодаря отделению этих коммисуральных волокон macula каждой стороны соединена со зрительными центрами обоих полушарий (двухсторонняя связь жёлтого пятна) [83]. Этим обстоятельством объясняется сохранение точки фиксации при гемианопсиях, вызванных поражениями зрительных путей в области задней части radiatio optica и зрительной коры (рис. 63, 7). Она не сохраняется, как правило, при поражениях, расположенных в передней части radiatio optica и также охватывающих зрительные тракты [26].

В кровоснабжении пучка Грациоле участвуют передняя ворсинчатая артерия, средняя мозговая артерия и артерия шпорной борозды. Передняя треть зрительной лучистости снабжается кровью передней ворсинчатой артерии, средний отдел пучка - кровью средней мозговой артерии, задний отдел - кровью артерии шпорной борозды, которая является ветвью задней мозговой артерии.

2.2.3. Корковые зрительные центры

Корковые зрительные центры расположены на медиальной поверхности затылочной доли мозга в области верхней и нижней губы борозды птичьей шпоры (sulcus calcarinus) (рис. 68).

Верхнюю губу борозды птичьей шпоры составляет клин (cuneus), нижнюю - язычковая извилина (gyrus lingualis). Кору на медиальной поверхности полушария мозга вдоль и в глубине борозды птичьей шпоры, а также небольшой участок, распространяющийся от полюса затылочной доли на её боковую поверхность на протяжении 1 см, называют полосатым полем (area striata), или стриарной корой (рис. 69 >).

Анатомически структура первичной зрительной коры более сложная по сравнению с наружным коленчатым телом и сетчаткой и представляет собой слой нервной ткани толщиной около 1,5 мм (рис. 71).

В стриарной коре гистологически выделяют шесть слоёв клеток: I - молекулярный, или зональный; II - наружный зернистый; III - слой пирамидных клеток; IV - внутренний зернистый; V - слой узловых клеток; VI - полиморфный.

Внутренний зернистый слой (stratum granulosum internum), или слой IV, является местом окончания волокон центрального нейрона зрительного пути. Он состоит из мелких, разнообразных по форме и плотно расположенных нейронов с преобладанием звёздчатых и небольшого количества пирамидных клеток. Аксоны их проникают в выше- и нижележащие слои. Особенно характерным для стриарной коры является деление IV слоя на три подслоя: IVa, IVc и расположенный между ними богатый волокнами подслой IVb, который и представляет собой полоску Gennari (рис. 72). Аналогично тому, как это имеет место в наружном коленчатом теле, неперекрещённые волокна от височной половины сетчатки приходят к слою IVa, перекрещённые же от носовой половины сетчатки - к слою IVc.

В коре затылочной области по бокам борозды птичьей шпоры имеется как вертикальная, так и горизонтальная проекция сетчатки. Верхняя губа каждой шпорной борозды принимает нервные волокна, исходящие из верхних половин сетчатки обоих глаз, а нижняя губа шпорной борозды - из нижних половин. Следовательно, верхней губе sulcus calcarinus соответствует проекция нижних участков поля зрения, нижней губе - верхних участков поля зрения.

Проекция жёлтого пятна и средней зоны сетчаток обоих глаз распространяется на большой участок, соответственно, в заднем и среднем отделах стриарной коры каждого полушария, а периферический у часток сетчатки проецируется в переднем отделе аrea striata на противоположной стороне (рис. 73 >).

Кортикальные зрительные центры получают кровьиз ар тери и шпорной борозд ы и средней мозговой артерии. Полосатое поле кровоснабжается артерией шпорной борозды, которая является ветвью задней мозговой артерии. Задний полюс затылочной доли получает кровь ещё и от средней мозговой артерии. Конечные ветви средней мозговой артерии и задней мозговой артерии анастомозируют. От этих анастомозов идут короткие ветви в кору и длинные ветви в белое вещество затылочной доли. Данный участок артериальных анастомозов в области заднего полюса затылочной доли соответствует проекции макулы. В связи с этим гомонимная гемианопсия при расстройствах кровообращения коры затылочной доли характеризуется сохранностью точки фиксации за счёт указанных анастомозов.

Аrea striata является зоной первичных зрительных ощущений. В ней находятся нейроны, реагирующие только на начало и конец освещения. В зрительном центре совершается не только обработка информации по ограничительным линиям, яркостям и градациям цвета, но и оценка направления движения объекта. В соответствии с этим и количество клеток в первичной зрительной коре значительно больше (около 200 млн), чем в наружном коленчатом теле (до 1,5 млн) [83].

Раздражение первичной зрительной коры обычно сопровождается появлением элементарных зрительных ощущений в виде фотопсий. Разрушение всей области в одной затылочной доле мозга приводит к развитию гомонимной гемианопсии с сохранением центрального зрения благодаря указанному выше двойному представительству жёлтого пятна. При разрушении этого участка коры с обеих сторон наступает кортикальная (корковая) слепота. Характерным для корковой слепоты является сохранение реакции зрачка на свет и отсутствие мигательного рефлекса при испуге и рефлекса направленности зрения. Нельзя вызвать оптокинетический нистагм. Кортикальная слепота отличается от периферической (например, вследствие травматического повреждения глазных яблок, на почве глаукомы, вследствие катаракты и пр.) тем, что при ней больные дезориентируются в отношении пространства, а также и во времени, тогда как у пациентов с периферической слепотой ориентация в пространстве сохраняется. Повреждение зрительной коры у полюса затылочной доли сопровождается гомонимной центральной скотомой (рис. 63, 8).

Затылочный глазодвигательный путь. Пучок Грациоле

Кафедра глазных болезней ГБОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Краснодар

Глазные симптомы при переднем и заднем шейном симпатическом синдроме

Журнал: Вестник офтальмологии. 2013;129(1): 67‑70

Лысенко О.И., Малышев А.В. Глазные симптомы при переднем и заднем шейном симпатическом синдроме. Вестник офтальмологии. 2013;129(1):67‑70.
Lysenko OI, Malyshev AV. Ocular signs in anterior and posterior cervical sympathetic syndrome. Vestnik Oftalmologii. 2013;129(1):67‑70. (In Russ.).

В обзоре представлены данные литературы об особенностях анатомического строения и морфологических изменениях шейного отдела позвоночника, приводящих к нарушению симпатической иннервации, снижению кровоснабжения и возникновению глазной симптоматики. Приведены результаты экспериментальных и клинических исследований о взаимосвязи раздражения симпатических шейных ганглиев и патологических процессов глазного яблока. Описываются клинические проявления изменения органа зрения, присутствующие в неврологической симптоматике при переднем и заднем шейном симпатическом синдроме.

Отличительной чертой жизни современного человека является гипокинезия. Уменьшение мышечных нагрузок, длительное вынужденное положение тела и головы приводят к детренированности мышц, ослаблению их рессорной функции, усилению нагрузки на межпозвоночные диски, суставы и связки. Заболевания центральной нервной системы вертеброгенного характера по распространенности среди населения в настоящее время уступают лишь острым респираторным заболеваниям. Болезни позвоночника встречаются у 60-90% населения старше 50 лет. Постоянно увеличивается число людей молодого возраста, страдающих данной патологией [9, 25, 30].

Нормально функционирующий позвоночник - естественная кинематическая цепь, состоящая из семи отдельных позвонков, сочленяющихся между собой с помощью межпозвоночных дисков, парных истинных суставов и связок. Возникновению глазной симптоматики способствуют анатомические особенности цервикального отдела. Это самая подвижная и наиболее уязвимая часть позвоночника, в норме описывает правильную дугу выпуклостью вперед - лордоз. Два верхних (вращательных) позвонка существенно отличаются от остальных (сгибательных).

I шейный позвонок - атлант - соединен с затылочной костью двумя суставами и удерживает на себе череп. II шейный позвонок имеет зубовидный отросток, направленный вверх, на него как бы «нанизан» атлант. Благодаря этому непарному суставу между атлантом и зубом II позвонка голова поворачивается в стороны. Остальные 5 шейных позвонков соединены между собой дисками и отростками. В обеспечении двигательной функции этой части позвоночника огромную роль играет также мышечный аппарат [10, 11, 20, 24, 44, 47, 48].

Все шейные позвонки (кроме VII) имеют в поперечных отростках отверстия, через которые проходят позвоночные артерии, сопровождающие их вены и нервы. А.а. vertebralis, являясь первой ветвью подключичных артерий, формируют основную артерию. Она составляет вертебрально-базилярную систему, питающую затылочные доли с центральным звеном зрительного анализатора, ствола головного мозга, ядрами и проводниками глазодвигательных, блоковидных, отводящих нервов и системой заднего продольного пучка, волокна которого обеспечивают совместную и одновременную работу глазодвигательных мышц [35, 37, 43].

Симпатический нервный ствол простирается от основания черепа до шейки I ребра, располагаясь позади сонных артерий на глубоких мышцах шеи. Это три симпатических ганглия: верхний шейный, средний шейный и нижний - шейно-грудной (звездчатый узел). От верхнего шейного ганглия отходит внутренний сонный нерв n. сaroticus internus, нижний шейный узел отдает позвоночный нерв n. vertebralis. Эти нервы сопровождают одноименные артерии, образуя вокруг них сплетения, поднимаются в полость черепа, где анастомозируют между собой и дают ветви к сосудам мозга. От ответвлений симпатического сплетения сонной артерии, верхнего шейного узла идут вазоконстрикторы к железам головы, в том числе и к слезной железе [8, 13, 24, 33, 36, 46].

В глазницу симпатические волокна попадают в виде периартериального сплетения глазной артерии, отдают корешок к ресничному узлу и в составе коротких ресничных нервов достигают глазного яблока. Шейные симпатические нервы связаны с гладкой мускулатурой орбиты, суживают просвет глазных артериол и расширяют зрачок. Периферический отдел парасимпатического пупилломоторного пути тянется от ядра n. ocolomotorius до сфинктера [1, 19, 41, 43].

Отверстия в поперечных отростках шейных позвонков достаточно узкие, сосудисто-нервный пучок тесно прилежит к костным стенкам. Поэтому при вращении головой, напряжении мышц шеи, органических изменениях в позвоночнике нервно-сосудистые образования могут подвергаться травматизации и деформации. Малейшее смещение шейного позвонка вызывает рефлекторный спазм позвоночной артерии, в дальнейшем и ее сдавливание. В процесс вовлекаются местные (шейные симпатические узлы и волокна) и общие (по типу рефлекторного вовлечения гипоталамических вегетативных центров) вегетативные образования. Патологическая афферентация, возникающая в области позвоночного нерва, по большому количеству анастомозов может распространяться и на периартериальные сплетения сонной и глазничной артерий, что приводит к появлению болей в орбите, глазных яблоках, снижению кровообращения в органе зрения [8, 10, 13, 22, 32].

Взаимосвязь между изменениями цервикального отдела и некоторой глазной патологией установлена при проведении экспериментальных и клинических исследований. В 1866 г. появилась печатная работа проф. Е.В. Адамюка «О влиянии симпатического нерва на внутриглазное давление», в которой глаукома рассматривалась как секреторный невроз, вызванный раздражением шейных симпатических узлов [1].

При изучении регуляторной роли центральной нервной системы и отдельных нервов, влияющих на глаз, советскими учеными было получено много ценных данных. В 20-х годах прошлого столетия В.П. Рощин подтвердил роль симпатической нервной системы в происхождении глаукомы [17]. Дальнейшие экспериментальные исследования, проведенные Л.С. Левиной (1941), А.Б. Десятниковым (1953), И.Ф. Синициным (1971), показали, что раздражение или экстирпация верхнего шейного симпатического ганглия приводит к колебаниям внутриглазного давления [2]. И.Б. Каплан и А.Т. Гуднева (1980) у 32% больных с внутриглазным давлением 27-33 мм рт.ст., путем лечения шейного отдела позвоночника добились его снижения до нормальных показателей [30]. А.М. Гринштейн (1957), Г.Н. Григорьев (1969), а также Д.И. Антонов (1970) указывали на встречающиеся иногда приступы одностороннего выпадения поля зрения или его части, сочетающиеся со спазмом артерии сетчатки при поражении шейных симпатических структур [2].

В середине прошлого столетия в зарубежной литературе также появились работы, посвященные клинике зрительных нарушений при окклюзиях интра- и экстракраниальных отделов позвоночных артерий Synonds, Mackenzie (1957), Hoyt (1959), Minoretal (1959), Kearns (1960). Зрительные расстройства связывались с ишемией коры затылочных долей, особенно их полюсов и областей, прилегающих к шпорной борозде [2, 40].

О зависимости зрительных нарушений от состояния позвоночника говорят изменения глазного дна, появляющиеся после воздействия на мышцы и связки шейного отдела. Во время растяжения по Бертши или при разгибании шеи у некоторых обследуемых отмечались изменения на глазном дне: расширение крупных вен, сужение артериальных стволиков или расширение артерий при неизмененном диаметре вен [30].

Г.П. Смолякова и соавт. (1988) установили, что при раздражении верхних шейных симпатических узлов появляются изменения, характерные для возрастной макулярной дегенерации. Э.С. Абдулаева (2002) зарегистрировала у пациентов при неэкссудативных формах макулодистрофии изменения кровотока в сифоне внутренней сонной и позвоночной артерий [14].

Швейцарский офтальмолог Иоганн Фридрих Горнер в 1869 г. описал передний шейный симпатический синдром как изменения лица на той стороне, где имеется недостаточность симпатической иннервации, вызванная патологическим процессом в области шеи или грудной клетки. Во Франции и Италии имя физиолога Клода Бернарда также связывают с данной патологией [1, 39].

Синдром Бернарда-Горнера бывает врожденным, приобретенным или ятрогенным. Причины развития такого симптомокомплекса многочисленны: оперативные манипуляции на симпатических узлах, опухолевые и воспалительные процессы шейного отдела позвоночника, спинного мозга, верхних сегментов грудной клетки, сирингомиелия, множественный склероз. Описаны случаи появления синдрома Горнера у лиц, ослабленных после острых инфекций, герпетических заболеваний, склеродермии; с улучшением общего состояния передний шейный симпатический синдром у этих пациентов полностью исчезал [1, 21, 27].

Триада Бернарда-Горнера - это совокупность симптоматики: птоз, миоз, энофтальм. Миоз образуется в связи с выключением m. dilatator pupillae, узкая глазная щель связана с симпатическим птозом, выключением мышцы Мюллера, а энофтальм - следствие выключения орбитальной мышцы Ландштрема. Из трех основных симптомов наиболее отчетливыми всегда являются миоз и птоз [1].

Синдром Горнера нередко осложняется рядом других болезненных состояний: гипотонией, обесцвечиванием радужки, катарактой, слезотечением, расширением конъюнктивальных и ретинальных сосудов. Иногда ко всему этому присоединяется потливость и гиперемия кожных покровов соответствующей половины лица [1, 22]. У детей отсутствие симпатической иннервации препятствует пигментации меланоцитов, находящихся в строме радужки, поэтому синдром Горнера может привести к гетерохромии [1, 38].

При переднем шейном симпатическом синдроме зрачковые реакции на свет и реакции на установку вблизи протекают так же, как и в норме, или могут быть даже несколько живее, но в меньшем объеме. Возвращение к исходному состоянию при этом происходит более замедленно [1, 18, 42].

Болевая зрачковая реакция в противоположность световой реакции и реакции на установку вблизи при синдроме Горнера уменьшается значительно, становится заметной только при сильном болевом раздражении [1, 8].

Опущение верхнего века может быть связано также с поражением n. оculomotorius. В таких случаях недостаточность иннервации сфинктера вызывает расширение зрачка. В реальной клинической работе такой птоз довольно легко отличить. Дополнительно к мидриазу при повреждении глазодвигательного нерва птоз более выраженный, может полностью закрывать весь глаз [1, 40, 42].

Задний шейный симпатический синдром описан французским невропатологом J. Barre в 1925 г., позднее более детально дополнен китайским врачом J. Lieo в 1928 г. Синонимами симптомокомплекса Баре-Льеу являются: синдром позвоночной артерии, шейная мигрень, синдром позвоночного нерва, неврит симпатического позвоночного нерва [5, 11, 15, 32].

Заболевание возникает, если происходит сдавление позвоночной артерии, ее симпатического сплетения при остеохондрозе, травме или опухоли в области шеи. Но первое место в патогенезе развития синдрома позвоночной артерии принадлежит разрастанию крючковидных отростков в направлении межпозвоночных отверстий и сужение последних. Другой причиной являются поражения и изменения самих позвоночных артерий: окклюзии, деформации, аномалии отхождения, расположения и вхождения. Задний шейный симпатический синдром приводит к различным проявлениям вертебробазилярной недостаточности. Выделяют функциональную и органическую стадии [2, 9, 15, 16, 45].

Функциональная стадия синдрома позвоночной артерии характеризуется тремя группами симптомов: головная боль, кохлеовестибулярные и зрительные расстройства [5, 19, 21, 23].

У большинства пациентов боль, начинаясь в шейно-затылочном отделе, распространяется кпереди до сосцевидно-височной, теменной и лобной областей с иррадиацией в глаз, сопровождается вестибулярными (головокружение, потеря равновесия), слуховыми (снижение слуха и шум в ушах), вегетативными (потливость, чувство жара, приливы, ознобы) нарушениями. Могут присоединяться гортанные и глоточные симптомы (дисфония, дисфагия, глоточные парестезии) [5, 7, 12, 25, 27].

Болевые ощущения появляются в результате раздражения рецепторов болевой чувствительности в фиброзной и мышечной тканях позвоночника, в капсуле межпозвоночных суставов, связках, сухожилиях мышц шеи. При пальпации нередко определяется болезненность в области паравертебральных точек, остистых отростков, по ходу сосудов цервикального отдела. При прощупывании мышц можно найти узелки Корнелиуса и Мюллера, болезненность и напряжение передней лестничной мышцы. Боль может распространяться на плечевой пояс и грудную клетку, иррадировать в область сердца [5, 8, 10, 12, 44].

Зрительные нарушения были включены J. Barre (1926) в описание заднего шейного симпатического синдрома как облигатный признак. При тщательном расспросе они выявляются почти у всех больных с вертебробазилярной недостаточностью любой этиологии. Офтальмологические симптомы при синдроме позвоночной артерии различными авторами описываются несколько по-разному. В этой работе мы попытались суммировать найденные в различных источниках литературы описания. Глазные симптомы могут быть преходящими и стойкими [5, 7, 25, 27].

К преходящим относятся фотопсии. Больные жалуются на появление перед глазами «черных мушек», «копоти», «искр», «молний», разноцветных и золотых точек, которые кажутся мелькающими и колеблющимися. Фотопсии в случаях расстройств мозгового кровообращения точечные, возникновение их не связано с источником света, они продолжаются даже при закрытых глазах [2, 12, 28, 29].

Могут появляться и более сложные фотопсии, например в форме «белых блестящих колец», часто блестящих зигзагообразных линий, в виде движущегося потока разноцветных (красных, желтых и зеленых) кубиков. Во всех случаях зрительные нарушения являются кратковременными и длятся всего несколько секунд [2, 11, 13, 21].

Неясность видения предметов, ощущение «пелены» или «тумана» перед глазами отмечается, по данным литературы, примерно у половины больных с синдромом позвоночной артерии. При заднем шейном симпатическом синдроме описаны нарушения зрения, появляющиеся вместе с болями в шейно-затылочной области: мерцающие скотомы, туман и потемнение перед глазами, светобоязнь, слезотечение, ощущение песка за веками, нистагм, изменения давления в артериях сетчатки или тонуса сосудов глазного дна. Иногда отмечается покраснение конъюнктивы и развитие нейродистрофического кератита [1, 5, 29, 31].

Такие больные обращаются к офтальмологу с жалобами на неприятные ощущения в глазах, особенно при длительной работе на близком расстоянии. Возможно появление чувства «распирания» в глазнице, «выкручивания» глазных яблок, усиливающегося при напряжении зрения, во время чтения, движения глаз. Больные с задним шейным симпатическим синдромом могут сообщить окулисту о беспокоящем их двоении предметов. При обследовании выявляются уменьшение остроты и сужение поля зрения [6, 13, 30, 31, 34].

У пациентов с заболеваниями шейного отдела позвоночника нередко «затуманивание» зрения и нечеткость изображения усиливаются от резкого изменения положения головы. При этом может ухудшиться и общее состояние: появиться или усилиться головная боль, головокружение, повыситься артериальное давление [4, 6, 7, 11, 35, 45, 48].

Иногда глазные симптомы и головокружение провоцируются запрокидыванием головы назад, а в ряде случаев появляются после чрезмерной физической или эмоциональной нагрузки. Они также нередко возникают на фоне утомления: при длительной ходьбе по пересеченной местности, физической работе, ситуациях, связанных с задержкой дыхания, или развиваются после обмороков. По окончании такого приступа зрение может полностью восстановиться [6, 13, 30, 31, 34].

При вертебробазилярной недостаточности возможны кратковременные нарушения высших корковых функций, такие как различные виды зрительных агнозий с нарушением оптико-пространственного восприятия. Они появляются в результате ишемии в дистальных корковых ветвях задней мозговой артерии [2, 4, 7].

Появление билатерально перемежающихся симптомов: потемнения в глазах, сужения полей зрения, дизартрии, дисфагии или головокружения - подтверждает наличие вертебробазилярной недостаточности. Человек может потерять зрение на несколько минут или сообщить о кратковременном выпадении периферического зрения на фоне головокружения. В такой ситуации возможно присоединение рвоты и неустойчивости при ходьбе [4, 6, 10, 12, 22].

Вертеброгенные патологические состояния - проблема, решением которой занимаются неврологи, ортопеды, нейрохирурги и др. Тесная связь патологии мозга и глаза обусловлена анатомо-функциональным единством их кровообращения. Поэтому возможны ситуации, когда глазная симптоматика становится одной из самых ранних церебральных проявлений заболевания шейного отдела позвоночника. Глазные изменения могут возникать задолго до развития других симптомов вертебробазилярной недостаточности [4, 7, 13].

В случаях, когда патологию органа зрения пациенты не связывают с неудобной позой во время сна или на рабочем месте, поворотами и наклонами головы, им кажется, что она возникает как бы «сама по себе», именно на нее офтальмолог и направляет свое основное внимание, в то время как первопричина заболевания может остаться незамеченной [4, 7, 11, 13, 26, 42].

В заключение авторы статьи выражают надежду, что представленный материал окажет помощь практикующим офтальмологам в правильной постановке диагноза, назначении адекватного обследования и лечения.

Лекция 5 Черепно-мозговые нервы

Двигательная функция мышц лица, глазных яблок, мягкого неба, глотки, голосовых связок и языка, а также чувствительность кожи лица, слизистых оболочек глаза, ротовой полости, носоглотки и гортани обеспечивается черепными нервами. Из 12 пар черепных нервов чисто чувствительными являются I,IIиVIIIпары, двигательными -III,IV,VI,VII,XIиXIIпары и смешанными -V,IX,Xпары.

Многие из них содержат вегетативные волокна (III,VII,IXиXпары). Чувствительные нервы составляют периферические отделы анализаторов: обонятельного(I), зрительного(II), слухового(VIII), вестибулярного(VIII) и вкусового(VII,IX). Эти нервы являются передатчиками информации об окружающей среде в основном с помощью дистантных рецепторов.

Два первых из черепных нервов (обонятельный и зрительный) по строению отличаются от других (они представляют собой как бы части мозга, вынесенные на периферию).

Другие 10 пар черепных нервов, помимо своеобразия каждого из них, имеют и общие черты со спинномозговыми корешками и нервами. Двигательное ядро черепного нерва - это комплекс нейронов, гомологичных клеткам передних рогов спинного мозга. Поражение двигательного ядра того или другого черепного нерва приводит к одностороннему параличу иннервируемых мышц. Паралич будет иметь признаки поражения периферического нейрона.

Одностороннее повреждение подходящих к ядру черепного нерва корково-ядерных волокон в результате их неполного перекреста центрального паралича не вызывает, так как их функция компенсируется неперекрещенными волокнами. Полностью перекрещиваются лишь нижняя часть VII-ой и полностью XII пара.

Двусторонний перерыв корково-ядерных волокон приводит к двустороннему параличу соответствующих черепных нервов. Паралич будет иметь признаки поражения центрального нейрона. Чувствительные проводники, черепных нервов, также имеют общие признаки с анологичными образованиями спинномозговых нервов. У тех и других трехнейронные строение, периферический (рецепторный) нейрон располагается в ганглии соответствующего черепного нерва, второй нейрон - в чувствительном ядре, а третий нейрон - в вентролатеральном ядре зрительного бугра.

К ядрам двигательных черепных нервов приходят импульсы не только от центрального двигательного нейрона, но и других супрасегментарных структур, и прежде всего, от экстрапирамидной и мозжечковой систем. Поэтому при поражении этих систем наблюдается не только дисфункция двигательных черепных нервов, но и амимия, тихая немодулированная речь как проявление брадикинезии, скандированная речь вследствие нарушения взаимодействия синергистов и антагонистов, участвующих в артикуляции и т.д.

Глазодвигательная группа черепных нервов. Эта группа черепных нервов предназначена для обеспечения эффективной работы органа зрения. Движения глазных яблок осуществляются мышцами, иннервируемыми тремя парами нервов (глазодвигательными, блоковыми и отводящими). Ими обеспечивается максимальная обзорность при ограниченности полей зрения. Отводящий нерв (VI пара), иннервирует наружную прямую мышцу глаза, блоковый нерв (IV пара), иннервирует верхнюю косую мышцу глаза, и глазодвигательный нерв (III пара), обеспечивает иннервацию пяти наружных мышц глаза: поднимающей верхнее веко, нижней косой и трех прямых - внутренней, верхней и нижней.

Функция прямых мышц: они поворачивают глазное яблоко в соответствующую сторону. Верхняя косая мышца участвует в повороте глазного яблока вниз и кнаружи, нижняя косая - вниз и кнаружи, нижняя косая - вверх и кнаружи. Функция мышцы, поднимающей верхнее веко, ясна из самого ее названия.

Иннервация взора.Для осуществления произвольных движений глазных яблок импульсы от коры головного мозга должны поступать к ядрам группы глазодвигательных нервов. В норме глазные яблоки движутся во всех направлениях содружественно.

Рефлекторные сочетанные движения глазных яблок в горизонтальной плоскости. В заднем отделе второй лобной извилины (вблизи зоны лица прецентральной извилины) располагается область влияющая на повороты глаза в противоположную сторону. Аксоны этих центральных нейронов проходят в составе передней ножки внутренней капсулы, затем в ножке мозга, а в мосту мозга основная их часть переходит на противоположную сторону к ядру отводящего нерва. Связь нейронов отводящего нерва - (наружная прямая мышца глаза) с нейронами гетеролатерального крупноклеточного ядра глазодвигательного нерва (внутренняя прямая мышца) обеспечивается системой медиального продольного пучка.

Сочетанные повороты глаз в направлениях вверх, вниз, круговые движения. Для выполнения таких движений требуется одномоментное сокращение многих мышц обоих глазных яблок. Это обеспечивает медиальный продольный пучок. Движения глазных яблок, в большинстве случаев сочетающиеся с поворотом головы и даже туловища в соответствующую сторону, вызываются как произвольно, так и рефлекторно - на определенные зрительные, а также вестибулярные, слуховые и другие раздражения. Ядра этого пучка - ядро медиального продольного пучка и промежуточное ядро Даршкевича и Кахаля. Располагаются они на дне водопровода и 4 желудочка. Проводники начинаются в покрышке среднего мозга и спускаются по дну водопровода мозга и IV желудочка в спинной мозг и подходят к клеткам передних рогов шейных сегментов. Медиальный продольный пучок соединяет между собой ядра нервов глазодвигательной группы со слуховыми и вестибулярными ядрами, а также спинной мозг. Это обеспечивает взор при поворотах головы. В сочетанных движениях глазных яблок принимает участие и зрительный анализатор. В затылочной области формируется затылочный глазодвигательный пучок, который идет в противоположном направлении пучку Грациоле проходит через заднюю ножку внутренней капсулы и заканчивается в верхних холмиках четверохолмия

Считается, что быстрые движения глазных яблок контролируются премоторной зоной лобной коры противоположного полушария, а плавные целенаправленные - затылочно-теменной корой.

При поражении лобного глазодвигательного пути содружественные движения в горизонтальной плоскости нарушаются и возникает паралич взора: глазные яблоки невозможно произвольно отвести в противоположную сторону, они оказываются смотрящими в сторону пораженного полушария «больной смотрит на очаг». Если очаг располагается на уровне моста, то глазные яблоки рефлекторно отводятся в противоположную очагу сторону «больной отворачивается от очага». При раздражении коры второй лобной извилины (джексоновская эпилепсия) возникают судорожные подергивания глазных яблок в сторону, противоположную очагу.

При поражении области крыши среднего мозга возникает паралич взора вверх, реже вниз, нередко сочетающийся с параличом конвергенции и зрачковыми расстройствами (синдром Парино). Нарушаются сочетанные движения глазных яблок по вертикали.

Частичное поражение медиального продольного пучка может привести к тому, что глазные яблоки находятся в различном положении по отношению к горизонтальной линии — расходящееся косоглазие по вертикали: глазное яблоко на стороне очага отклоняется книзу и кнутри, а другое — кверху и кнаружи (симптом Гертвига — Мажанди). При полном перерыве медиального продольного пучка возникают межъядерные офтальмоплегии. Поражение системы медиального продольного пучка обычно сопровождается нистагмом.

Нарушение ассоциированных движений обоих глаз вызывает появление двоения, так как изображение при этом проецируется уже на несимметричные участки сетчатки.

Группа нервов мостомозжечкового угла. Место стыка моста и продолговатого мозга, прикрываемое сверху полушарием мозжечка, носит название мостомозжечкового угла. Здесь выходят из мозгового ствола: каудально - корешки преддверно-улиткового нерва (VIII пара), а кпереди - лицевого нерва (VII пара). Кпереди от корешка лицевого нерва на уровне выхода поперечных волокон моста (средние мозжечковые ножки) выходит корешок тройничного нерва. Преддверно-улитковый нерв обладает чувствительной функцией, тройничный и лицевой нервы - смешанные, т.е. обладают двигательной, чувствительной и вегетативной функциями.

Каудальная группа черепных нервов

Каудальную группу черепных нервов составляют: подъязычный нерв (XIIпара), добавочный (XIпара), блуждающий (X пара) и языкоглоточный (IXпара). Эти нервы называют ещё нервами бульбарной группы, так как их ядра находятся в покрышке продолговатого мозга.

Ядро подъязычного нерва лежит наиболее каудально в нижнем углу ромбовидной ямки, а двигательное ядро XиIXпар (двойное ядро) располагается кпереди и кнаружи от него, в толще ретикулярной формации покрышки. В топографическом отношении важно помнить, чтоXIIнерв выходит из полости черепа отдельно через одноименный канал основания затылочной кости, в то время как и IX, и X, и XI нервы - через яремное отверстие.

Подъязычный нерв иннервирует мышцы соответствующей половины языка, а блуждающий и языкоглоточный - мускулатуру глотки, гортани и мягкого неба.

Добавочный нерв имеет спинномозговую часть, происходящую из передних рогов С1-С5, и церебральную, называемую блуждающей, так как она начинается от вышеупомянутого двойного ядра X и IX нервов, а ее волокна затем присоединяются к блуждающему нерву.

Спинномозговая часть интересна тем, что образующие ее волокна корешков С1-С5 поднимаются к большому затылочному отверстию, входят через него в полость черепа, где соединяются с блуждающей частью и формируют вместе добавочный нерв. Однако волокна церебральной части отходят затем из него к блуждающему нерву, а остальные волокна спинномозговой части выходят из полости черепа через яремное отверстие и направляются к трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцам.

Оценку состояния функций каудальной группы черепных нервов начинают при общении с больным. Симптомами поражения являются носовой оттенок голоса - ринолалия, а также невнятная речь - дизартрия, "каша во рту". Больной часто поперхивается при глотании - дисфагия (нужно предложить пациенту выпить воды, пожевать или проглотить, например, кусочек хлеба, и т.д.). Также больному предлагают открыть рот и осматривают носоглотку и язык. Свисание мягкого неба и снижение или отсутствие его подвижности при фонации (следует попросить больного произнести звук "а-а") - признак поражения IX - X пар черепных нервов. Обычно это сопровождается снижением или отсутствием глоточного рефлекса.

Кровоснабжение зрительных путей и корковых территорий мозга

Мозговая ткань, осуществляющая проведение нервных импульсов от сетчатки до зрительной коры, а также зрительная кора, в норме почти повсеместно имеют хорошее обеспечение артериальной кровью. В кровоснабжении этих мозговых структур участвуют несколько крупных артерий, входящих в состав каротидных и вертебрально-базилярной сосудистых систем.

С помощью электронной микроскопии установлено сходство между капиллярами сетчатки, диска и ствола зрительного нерва, а также с капиллярами тканей головного мозга. В отличие от хориокапилляров, их эндотелий не имеет пор, а эндотелиальные клетки расположены плотно, смыкаясь между собой. Это позволяет говорить о меньшей проницаемости капилляров сетчатки, зрительного нерва и ткани мозга, барьерная функция которых значительнее по сравнению с хориокапиллярами.

В кровоснабжении зрительного нерва ведущую роль выполняет глазная артерия (a. ophtalmica). Она отходит от внутренней сонной артерии, после того как этот крупный артериальный сосуд, покинув пещеристый синус, попадает в субдуральное пространство средней черепной ямки. Глазная артерия вместе со зрительным нервом проходит через его костный канал в ретробульбарную часть полости глазницы, где сначала располагается между зрительным нервом и прямой наружной мышцей глаза. Затем глазная артерия делает дугообразный изгиб внутрь, обходя зрительный нерв сверху, реже снизу.

От дуги глазной артерии отходят центральная артерия сетчатки (a. centralis retinae), и в непосредственной близости к заднему полюсу глазного яблока - несколько задних коротких ресничных артерий (а.а. ciliaris posteriores brevis) и две длинные задние ресничные артерии.

Говоря об ангиоархитектонике зрительного нерва, можно отметить, что его формируют аксоны ганглиозных клеток сетчатки. Они направляются к месту образования диска зрительного нерва, формируя при этом в сетчатке слой нервных волокон (9-й слой), который снабжается кровью преимущественно из ветвей ее центральной артерии. От коротких задних ресничных ветвей глазной артерии вблизи решетчатой пластинки склерального канала отходят анастомозирующие веточки, образующие кольцо - сосудистый круг зрительного нерва (circulus vasicularis n. optici), или артериальный круг Галлера-Цинна, участвующий в кровоснабжении начальной части зрительного нерва, проходящей через склеральный канал. В снабжении кровью интраокулярного и интраорбитального участков зрительного нерва активное участие принимают и мелкие ветви центральной артерии сетчатки, отходящие от ее фрагмента, расположенного в составе этого нерва.

Снабжение кровью других участков ретробульбарной части зрительного нерва обеспечивается главным образом сосудистой сетью, покрывающей зрительный нерв мягкой мозговой оболочки. Кровоснабжение интракраниальной части зрительного нерва также осуществляет сосудистая сеть мягкой мозговой оболочки в которую кровь поступает из отходящих от внутренней сонной артерии ветвей - глазной артерии, передней мозговой и передней соединительной артерий.

Наличие анастомозов между глазной артерией и средней оболочечной артерией (a. memngea media), ветвью наружной сонной артерии заслуживают особого внимания, так как они могут иметь определенное значение в развитии коллатерального кровоснабжения глаза в случаях стеноза внутренней сонной артерии до места отхождения от нее глазной артерии.

В кровоснабжении хиазмы также принимают участие ветви нескольких артерий: внутренней сонной, передней мозговой, передней соединительной, задней соединительной и передней ворсинчатой. Они образуют мощную сосудистую сеть, что делает мало вероятной ишемию хиазмы.

Основным источником обеспечения кровью зрительного тракта являются ветви передней ворсинчатой артерии (rami tractus optici), чаще отходящей от внутренней сонной артерии, проксимальнее деления ее на переднюю и среднюю мозговые артерии. Кроме того, в кровоснабжении зрительного тракта участвуют задние соединительные и задние мозговые артерии.

Имеющую большую протяженность зрительную лучистость (пучок Грациоле) снабжают кровью главным образом ветви передней ворсинчатой и задней мозговой артерий. Только проксимальная часть аксонов, несущих импульсы от нейронов подкорковых зрительных центров, принимающая участие в формировании задней ножи внутренней капсулы, снабжается кровью главным образом ветвями средней мозговой артерии.

Кровоснабжение передней части зрительной лучистости осуществляет главным образом передняя ворсинчатая артерия, а
отходящая от задней мозговой артерии медиальная затылочная артерия (главным образом ее ветви - геменно-затылочная и височно-затылочная (r. parietooccipitalis и r.occipi-totemporalis), а также артерия шпорной борозды (a. calcarina) снабжают кровью задние отделы зрительной лучистости.

Первичные и вторичные зрительные зоны коры, расположенные в затылочной доле, снабжаются кровью ветвями задней мозговой артерии - прежде всего артерией шпорной борозды латеральной и медиальной затылочными артериями.

Только в кровоснабжении коры заднего полюса затылочной доли, на которую проецируется пятно (желтое пятно) сетчатки, признается участие проникающей сюда ветви средней мозговой артерии.
От базилярной артерии и возникающих в результате ее деления задних мозговых артерий отходят многочисленные ветви, обеспечивающие кровоснабжение ствола мозга, включающего медиальный продольный пучок, ретикулярную формацию, подкорковые центры взора, ядра и проксимальные отделы большинства черепных нервов, в том числе III, IV, V, VI, VII. Кроме того, задние мозговые артерии принимают участие в снабжении кровью некоторых структур промежуточного мозга, в том числе коленчатых тел и таламусов, задней спайки мозга, а также задних отделов больших полушарий и связующего их мозолистого тела.

Таким образом, в состав мозговых структур, снабжаемых кровью за счет вертебро-базилярного бассейна, входит часть зрительной радиации, почти вся зрительная кора и отчасти кора прилежащих к ней теменной и височной долей, а также затылочные, среднемозговые и мостовые глазодвигательные центры.
Кровоснабжение лобных центров взора, а также зрительных путей, проходящих в составе задней ножки внутренней капсулы, и, возможно, полюса затылочных долей (места проекции на зрительную кору желтого пятна сетчатки) происходит за счет ветвей средних мозговых артерий. В связи с этим нарушения кровообращения в вертебрально-базилярной системе и в средней мозговой артерии может стать причиной нарушения функций как зрительной, так и глазодвигательной систем.

Читайте также: