Женский псевдогермафродитизм: признаки, фенотип

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Женский псевдогермафродитизм — это физиологическая аномалия человека, связанная с наличием у женщины внешних половых признаков мужской особи и наоборот. Это явление считается врожденным отклонением репродуктивной системы.

Женский псевдогермафродитизм — это наличие у женщины по признакам половых желез более или менее развитых мужских половых органов. Основными критериями диагностики этого заболевания медики считают формирование у женщины наружных половых органов, характерных мужчинам, то есть пениса, а также задержки полового созревания, недоразвитости женских половых органов.

Женщины, у которых диагностировали такую аномалию, обычно отличаются наличием достаточно развитых матки, маточных труб, яичников, влагалища, хромосомного набора женщины. А внешние половые признаки, напротив, указывают на мужское развитие: строение тела, тембр голоса, густой волосяной покров, наличие более или менее выраженного мужского полого органа. Встречаются ситуации, когда определение пола человека вызывает затруднение даже у опытных специалистов. Это связанно с неторопливым развитием самого заболевания. Однако очень важно вовремя определить правильную половую принадлежность ребенка, создавая ему комфортные условия для психологической адаптации в социуме.

Причины развития женского псевдогермафродитизма

Причины, которые вызывают у девочек столь серьезные половые отклонения, скрыты еще в процессе развития ее в утробе матери. Врачи-гинекологи часто предостерегают женщин, призывая ответственно подходить к вопросам материнства и зачатия малыша, подчеркивая, что беременность, по возможности, должна быть запланированной. Неожиданное зачатие может привести ко всяческим отклонениям в развитии будущего малыша, особенно, если фактическая беременность была диагностирована на сроке более чем восемь недель. Все дело в том, что именно на этапе столь раннего развития эмбрион формирует свою половую принадлежность. Зародыш возрастом в восемь — десять недель подвергается половой дифференцировке системы репродукции. Если этот в этот момент женщина принимает не согласованные с доктором гормональные препараты или иные медикаменты, они могут исказить процессы полового определения ребенка, что приведет к развитию ложного или обычного гермафродитизма.

Причинами формирования женского псевдогермафродитизма считают генетические отклонения, а также пагубное воздействие внешних факторов на эмбриональное развитие. К ним относят такие явления, как радиационное воздействие на беременную женщину, ее химическая, наркотическая, алкогольная интоксикация, употребление синтетических прогестеронов и андрогенов в первом триместре беременности, некоторые эндокринные заболевания матери.

Исследуя описываемую половую аномалию, чаще всего врачи обнаруживают ощутимый недостаток фермента 21-гидроксилазы, который играет решающую роль в выделении таких важных гормонов надпочечников, как кортизол и альдостерон. Известно, что их недостаток в период полового внутриутробного развития малыша ведет к усиленному синтезу андрогенов, половых гормонов, у девочек, что вызывает вирилизацию. Примечательно, что в некоторых случаях подобный адреногенитальный синдром может привести к острой надпочечниковой недостаточности, реже — к летальному исходу.

Признаки проявления женского псевдогермафродитизма

Как говорилось выше, отклонения в процессе внутриутробной генитальной дифференцировки малыша чаще всего становится причиной появления на свет ребенка с неопределенной половой принадлежностью. В большинстве случаев такую аномалию замечают сразу, диагностируя женский псевдогермафродитизм. При этом доктора руководствуются явной гетеросексуальной структурой половых органов девочки. Основными ж симптомами, указывающими на данное заболевание, называют:

существенное увеличение клитора, подчеркивающее сходство с половым членом;
частичное или полное сращивание больших половых губ, блокирование вагинального отверстия (в виде мужской мошонки);
проявление урогенитального синуса, более или менее выраженная вирилизация уретры.

У новорожденных адреногенитальный синдром или псевдогермафродитизм у девочек может проявляться через признаки гипертензии или дегидратации.

Подобные половые аномалии требуют немедленного начала лечения, сразу после диагностики. В противном случае женский псевдогермафродитизм уже в первые несколько лет жизни ребенка вызывает форсированное развитие вирилизации. В дополнение к этому, происходит более быстрое соматическое созревание, эпифизарные щели затягиваются гораздо быстрее, что вызывает низкорослость. Пубертатный период несет свои сюрпризы: у девочки понижается тон голоса (становится похожим на мужской), затормаживается женское половое развитие, менструальный цикл может не наступить, появляется акне, рост избыточного волосяного покрова, могут расширяться плечи и увеличиваться мышечная масса.

Диагностика псевдогермафродитизма у женщин

Специалисты утверждают, что женский псевдогермафродитизм требует обнаружения на раннем этапе развития. Это позволит облегчить процесс лечения и минимизировать осложнения заболевания. Первичная диагностика отклонений формирования половых органов у малыша врачом-педиатром чаще всего происходит сразу после его рождения. Однако для подтверждения или опровержения подобного диагноза требуется детальное обследования половых органов узко профильными специалистами - детским урологом, эндокринологом и гинекологом. Путем общего осмотра и пальпации внутренних половых органов медики проводят оценку полового отличия пациента, руководствуясь следующими критериями:

положение, размер и структура наличествующих половых органов;
оценка степени их развития;
наличие отверстия влагалища, его размер;
пальпируются ли яичники, если да, то какой их размер;
правильность положения уретры;
наличие и уровень слияния кладок - лабиоскротальных.

На следующем этапе диагностики женского псевдогермафродизма проводится обследование на наличие или отсутствие врожденной патологии надпочечников, их гиперплазии. Дабы избежать ошибки в определении истинного пола ребенка, очень тщательно проверяется семейный анамнез, изучается история протекания беременности, применение инструментальной диагностики, лабораторных исследований.

Параллельно с «архивными» исследованиями выполняют цитогенетические исследования мочи и сыворотки крови малыша на предмет кариотипа лейкоцитов, гормонов гипофиза, уровня электролитов, гормонов половых желез и надпочечников. Для визуализации внутренних половых органов, матки, шейки матки, тела матки и яичников, прибегают к помощи ультразвукового исследования малого таза ребенка.

Если в результате всех проведенных осмотров подтверждается наличие женского псевдогермафродитизма, то новорожденному присваивается паспортный, гонадный и хромосомный женский пол.

Пути лечения женского псевдогермафродитизма

Лечение женского псевдогермафродитизма начинается с его диагностики сразу после рождения. Иногда выявление такой половой аномалии может затянуться, что очень негативно сказывается на ситуации, поскольку эффективное лечение нужно начинать в возрасте не позже двух лет. Очень важно с первого дня жизни малыша с диагнозом женский псевдогермафродитизм следить за соблюдением его водно-электролитного и солевого баланса. Параллельно с этим проводить заместительную гормональную терапию.

Нельзя забывать и о психологической составляющей лечения, причем в помощи психологов нуждаются не только дети, но и их родители.

С помощью реконструктивной пластической медицины пациенту проводят интимную пластику - операцию по исправлению половых органов. В возрасте до двух лет ребенку следует сделать редукционную клиторопластику, а пока девочка еще не достигнет момента начала пубертатного периода - вагинопластику. Такие операции необходимы для приобретения женщиной естественного состояния своих половых органов и восстановления их функциональности.

Применив правильное лечение, женщина, страдающая псевдогермафродитизмом, может рассчитывать на полное преобразование своего организма - восстановление нормального вида внутренних и внешних половых органов, восстановление менструального цикла, приобретение гладкости кожи, изменение голоса, и др. Примечательно, что пациентки с подобным диагнозом, получая правильное лечение в течение всего времени, способны вести полноценную половую жизнь и даже способны к зачатию ребенка.

Прогноз на будущее с диагнозом гермафродитизм

Состояние человека, страдающего такой половой аномалией, как женский псевдогермафродитизм, в полной мере зависит от своевременности начала лечения, правильности его ведения и качества проведенных пластических операций.

Если ребенку с момента его рождения диагностировали женский псевдогермафродитизм и начали оказывать необходимый уход, то скорее всего, его жизнь будет мало отличатся от жизни сверстников. Проведенные косметические операции помогут наладить не только здоровый вид внешних половых органов, но и восстановить менструальную и детородную функции. Важно не забывать принимать гормоны, блокирующие вирилизацию организма девочки.

В случае отсутствия лечения или высокой степени запущенности заболевания, женщине грозит серьезная вирилизация организма, невозможность ведения полноценной половой жизни, развития менструального цикла и женского полого созревания, исключается возможность беременности и деторождения.

Синдром Свайера ( Полная дисгенезия гонад , Чистая дисгенезия гонад )

Синдром Свайера - это нарушение формирования пола, характеризующееся кариотипом 46XY, врождённой дисгенезией гонад при первично сформированных прочих женских гениталиях - влагалище, матке, фаллопиевых трубах. К признакам патологии относятся первичная аменорея, маскулинное телосложение, половой инфантилизм. Диагноз выставляется на основании анамнестических данных, результатов общего и гинекологического осмотра, интроскопических методов исследования органов малого таза, гормонального и молекулярно-генетического анализа. Лечение состоит из двух этапов - удаления неразвитых половых желёз и длительного применения заместительной гормональной терапии.

МКБ-10

Общие сведения

Синдром Свайера (полную, или «чистую» дисгенезию гонад) можно кратко охарактеризовать как женский фенотип при мужском генотипе. Заболевание названо по имени британского эндокринолога Джералда Свайера, описавшего его в 1955 году как случай мужского псевдогермафродитизма. Полная форма дисгенезии является несиндромальной (не сопровождается экстрагенитальными пороками развития), исключает двойственность полового развития (наличие мужских первичных половых признаков наряду с женскими), психологическое развитие происходит по женскому типу. Врождённая патология встречается в одном случае на 20 000 индивидов с мужским кариотипом и регистрируется чаще иных форм XY-дисгенезии гонад.

Причины

Этиология синдрома Свайера изучена недостаточно. На сегодняшний день известно, что чаще всего возникновение патологии связано с отсутствием или мутацией гена SRY, расположенного на коротком плече хромосомы Y и большей частью отвечающего за контроль формирования тестикул. Судя по наблюдениям семейных случаев заболевания, возможна причастность пока неизвестных X-сцепленных или аутосомных генов.

Факторы риска тоже до конца не установлены. Кроме общих мутагенных воздействий (ионизирующего излучения и интоксикаций, вирусных инфекций, несбалансированного или пониженного питания) и уже упомянутого наследственного отягощения предполагается, что вероятность патологии может находиться в прямой зависимости от возраста отца. Чаще всего проследить связи между каким-либо воздействием на организм во время гестации и развитием синдрома Свайера не удаётся.

Патогенез

Формирование репродуктивных органов происходит из мюллерова протока у женщин и вольфова - у мужчин. У эмбриона с мужским генотипом синтез мужских стероидных гормонов клетками Лейдига в эмбриональных семенниках обусловлен воздействием материнского хорионического гонадотропина. Клетки Сертоли стимулируют дифференцировку клеток Лейдига и прочих, продуцируют антимюллеров гормон, способствующий атрофии мюллерова протока. Их нормальная деятельность обуславливает развитие индивида мужского пола - с адекватной дифференцировкой тестикул, атрофией мюллерова протока.

Выраженные сбои этого механизма приводят к формированию из бипотентных зачатков женских репродуктивных органов, развитие которых не требует столь сложной регуляции. Созревание мужского эмбриона контролируется геном SRY. При его отсутствии или мутации нарушается деятельность клеток Сертоли, дифференцировка гонад не происходит, что влечёт развитие синдрома Свайера - фенотипически женского организма без полноценных яичников, способных в дальнейшем стимулировать развитие вторичных половых признаков, но с бесполезными, склонными к малигнизации зачатками желёз.

Симптомы

В допубертатном периоде патология протекает без каких-либо субъективных проявлений. В период пубертата для синдрома Свайера характерно отсутствие признаков полового созревания. Может отмечаться лишь скудное оволосение в области лобка и подмышек, однако нередко отсутствует и оно. Менархе не наступает, молочные железы не развиваются или выражены очень слабо. Тип телосложения при овариальной дисгенезии мужской - с широкими плечами, объёмной грудной клеткой, узким тазом.

У женщин с синдромом Свайера чаще наблюдается нормальный или выше среднего рост, развитая мускулатура, «тяжёлая» нижняя челюсть. Иногда возникает незначительная гипертрофия клитора, хотя обычно наружные гениталии несколько недоразвиты. Больные жалуются на первичное бесплодие, ощущение дискомфорта или боли ввиду недостаточного развития вагины при половом акте или гинекологическом осмотре.

Осложнения

Частым (у 20-60% пациенток) осложнением синдрома Свайера является развитие опухолей, по большей части исходящих из рудиментарного полового тяжа, которым, по сути, представлены дисгенетичные гонады - дисгермином, андробластом. Эти неоплазии нередко имеют злокачественный характер, возникают с обеих сторон (синхронно или метахронно), регистрируются в раннем репродуктивном, подростковом и детском возрасте.

К последствиям нелеченного синдрома Свайера также можно отнести раннее появление патологий, обусловленных дефицитом эстрогена у женщин - остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца). Кроме того, для многих больных диагноз становится источником тяжёлого психологического страдания по поводу «утраты женственности», а у замужних женщин - и боязни распада семьи.

Диагностика

Диагностика синдрома Свайера осуществляется гинекологом при участии медицинского генетика. Чаще всего диагноз устанавливается в 14-15 лет при обращении к врачу по поводу отсутствия полового развития, иногда - позднее, по причине бесплодия. В некоторых случаях первым признаком заболевания и основанием для углублённого исследования является опухолевое образование рудиментарных половых желёз, случайно обнаруженное врачом или самой больной. Диагностические мероприятия включают:

Клинический осмотр. В ходе общего осмотра выявляется отсутствие основных вторичных женских половых признаков на фоне нормального или ускоренного роста. При гинекологическом осмотре обнаруживаются нормально сформированные, но недоразвитые женские наружные половые органы. Косвенным подтверждением диагноза является наличие кровных родственниц с полной или частичной дисгенезией гонад.
Лучевые методы исследования. Наиболее доступным и информативным методом диагностики является гинекологическое УЗИ. Ультрасонография позволяет обнаружить такие характерные для патологии объективные признаки, как гипоплазию матки, извитые, недоразвитые маточные трубы, тяжевидные «яичники» (иногда - с новообразованиями). В сомнительных случаях назначается МРТ.
Гормональный анализ. Характерным признаком синдрома Свайера считается значительное повышение гонадотропных (фолликулостимулирующего, лютеинизирующего) гормонов в сыворотке крови, снижение уровня эстрадиола. Гестагеновая функциональная проба отрицательная, циклическая (эстроген-гестагенная) гормональная проба положительная.
Генетическое тестирование. Применяется с целью верификации диагноза. Цитогенетическое исследование выявляет мужской кариотип (46, XY), а молекулярно-генетическое - отсутствие или повреждение гена SRY. При невозможности генетического обследования назначается гистологическое исследование биоптата яичников. Диагноз подтверждает соединительнотканная структура с отсутствием фолликулов.

Синдром Свайера дифференцируют с другими формами дисгенезии гонад - синдромом Шерешевского-Тёрнера, мозаицизмом 45,X/46,XY, синдромом Морриса (синдромом тестикулярной феминизации), а также с задержкой полового развития гипоталамо-гипофизарного, конституционального, идиопатического генеза. При подозрении на опухоль необходима консультация онкогинеколога, а для выявления центральных форм задержки полового созревания - эндокринолога.

Лечение синдрома Свайера

Консервативная терапия

Лечение заболевания направлено на предупреждение осложнений, нормализацию психоэмоционального статуса пациентки, по возможности - на реализацию репродуктивной функции. После установления диагноза осуществляется хирургическая операция (удаление рудиментарных гонад), затем назначается гормональная терапия. Раннее (с подросткового периода) начало лечения синдрома Свайера повышает вероятность вынашивания ребёнка.

Заместительная гормональная терапия. Проводится чередованием эстрогенных и прогестиновых препаратов в течение менструальных циклов. Назначается с периода полового созревания до возраста климактерия. Лечение нормализует течение метаболических процессов, способствует развитию матки, женских половых вторичных признаков, гравидарной подготовке эндометрия.
Коррекция нервно-психических нарушений. Психотерапевтическое воздействие на личность позволяет перестроить отношение больной к себе и ближайшему окружению, преобразовать собственные психологические установки, снять психоэмоциональное напряжение. Иногда лечение дополняется фармакотерапией (антидепрессантами, транквилизаторами).

При достаточном развитии матки возможно применение программы ЭКО с имплантацией донорских ооцитов, оплодотворённых спермой супруга пациентки. На протяжении вынашивания плода женщине назначается сначала поддерживающая, затем сохраняющая гормонотерапия. Родоразрешение осуществляется оперативно. В современных репродуктологии и акушерстве уже накоплен успешный опыт ведения беременности у больных с дисгенезией гонад (в том числе синдромом Свайера).

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство в объёме удаления рудиментарных гонад и маточных труб выполняется непосредственно после диагностики этой формы врождённой овариальной агенезии. Хирургическое лечение проводится с целью предотвращения новообразований, источником которых являются клетки дисгенетичных половых желёз. Консервативное лечение не рекомендуется начинать до хирургической операции, поскольку гормональная терапия повышает риск развития онкологических осложнений.

Прогноз и профилактика

При своевременно начатом рациональном лечении синдрома Свайера прогноз относительно продолжительности и качества жизни благоприятный. Некоторые пациентки могут реализовать детородную функцию с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, описаны случаи повторных успешных беременностей. Первичная профилактика рождения девочек с XY-дисгенезией включает здоровый образ жизни во время беременности, исключение профессиональных и бытовых вредностей. Для раннего выявления и лечения заболевания следует подвергать генетическому обследованию монозиготных близнецов больных.

1. Аномалии половых хромосом при нарушениях формирования пола и репродукции человека. Автореферат диссертации/ Черных В.Б. - 2015.

3. Гинекология: национальное руководство/ под ред. Кулакова В.И., Савельевой Г.М., Манухиной И.Б.. - 2009.

Нарушения половой дифференциации

Поскольку половое развитие мужчин и женщин начинается идентично, то не удивительно, что при дифференциации пола случаются аномалии. В некоторых случаях эти аномалии приводят к появлению индивидов с признаками обоих полов, известных как гермафродиты. Истинные гермафродиты одновременно имеют ткань яичек и яичников. У 70% случаев это кариотип 46,ХХ, и обычно имеется матка. Внешние половые органы не детерминированные, либо преимущественно женские, и большинство таких индивидов воспитываются как женщины.

У псевдогермафродитов генетический пол маскируется фенотипом, что очень напоминает противоположный пол. Если псевдогермафродит имеет яичко, то пациента называют мужским псевдогермафродитом, если у него выявляют яичник, то это женский псевдогермафродит.

Женский псевдогермафродитизм

Чаще всего обусловлен врожденной надпочечной гиперплазией (адреногенитальный синдром). Биохимические аномалии надпочечных желез приводят к снижению продукции стероидных гормонов и повышение уровня адренокортикотропного гормона. Такие пациенты имеют хромосомный набор 46, ХХ, в ядрах клеток находят тельца полового хроматина, имеют яичники, но избыточная продукция андрогенов вызывает маскулинизацию наружных половых органов. Эта маскулинизация может колебаться от увеличения клитора до образования почти вполне мужских наружных половых органов. Часто наблюдается: гипертрофия клитора, частичное сращение больших половых губ, а также сохраняется небольшая мочеполовая пазуха.

Мужские псевдогермафродиты

Имеют хромосомный набор 46, ХY, а в их клетках не обнаруживают признаков присутствия полового хроматина. В основе этой патологии лежит пониженный синтез андрогенов и MIS (мюллеровской ингибиторной субстанции). Внутренние и внешние половые признаки могут заметно колебаться в зависимости от степени наружных половых органов.

Синдром нечувствительности к андрогенам

Синдром тестикулярной феминизации встречается у пациентов с хромосомным набором 46, ХY, но с фенотипом нормальных женщин. Эта патология возникает в результате отсутствия рецепторов андрогенов, либо несостоятельности тканей реагировать на комплекс рецептор-дигидротестостерон. Из-за этого продуцированные яичками андрогены не способны вызывать дифференциацию мужских гениталий. Поскольку пациенты имеют яичка, которые продуцируют мюллеровскую ингибиторную субстанцию, парамезонефральная система у них угнетена, а маточные трубы и матка - отсутствуют. Влагалище короткое и оканчивается слепо. Яичка часто находятся в паховой или лабиальной области, но сперматогенез у них не происходит. Кроме того, существует повышенный риск злокачественной трансформации ткани яичек, и у 33% таких индивидов до 50-летнего возраста развиваются злокачественные новообразования. Этот синдром чрезвычайно редкий и обнаруживается в 1 на 20000 новорожденных. Некоторые современные историки утверждают, например, что королева Елизавета Тюдор страдала вышеназванным синдромом.

Синдром Кляйнфельтера

Самой распространенной аномалией половой дифференциации, которая встречается с частотой 1 на 500 человек, является синдром Кляйнфельтера. Пациенты характеризуются бесплодием, гинекомастией, разной степенью нарушений полового созревания и в некоторых случаях снижение уровня андрогенов. Чаще всего причинным фактором служит нерасхождение ХХ-гомологов во время мейоза.

Дисгинезия половых желез

Дисгинезия половых желез - это патологическое состояние, при котором ооциты отсутствуют, а яичники приобретают вид «полосковых гонад». Индивиды являются женщинами по фенотипу, но могут иметь различные хромосомные наборы, в том числе ХY. ХY женская гонадная дисгинезия (синдром Сваера) является следствием точечной мутации. Такие индивиды вроде бы нормального женского пола, но у них отсутствует менструация и при половом созревании не развиваются вторичные половые признаки. У детей с синдром Тернера также присутствует гонадная дисгинезия. Они имеют кариотип 45,Х, низкий рост, высокое дугообразное небо, перетинчасту шию, щитоподобную грудную клетку, аномалии сердца и почек и втянутые соски молочных желез. Отсутствие ооцитов в случае 45,Х обусловлена их повышенной потерей, а не аномалиями половых клеток.

Что мы предлагаем в Вашем случае? Расскажите нам про Вашу проблему и мы Вам поможем! Рассказать о своём случае

Мужские половые признаки у девочки могут появиться уже сразу после рождения или в период полового созревания. При этом могут не наступать менструации, не увеличиваться молочные железы и происходит вирилизация. Под вирилизацией принято понимать патологические изменения синтеза половых гормонов. Вместо женских гормонов начинают вырабатываться гормоны мужские (андрогены), что приводит к тому, что у женщины наблюдается огрубение голоса, оволосение по мужскому типу, а также изменяется фигура.

Медицинский прогноз при женском псевдогермафродитизме

При своевременном и адекватном лечении прогноз заболевания определяют как условно благоприятный. Все зависит от степени выраженности симптомов подобной аномалии. Если своевременно и в полной мере выполнять все предписания врача, то у пациенток есть все шансы на нормальную половую жизнь, полноценную детородную функцию и радикальное восстановление внешних половых признаков.

В пубертатном периоде важно особое внимание уделить психологическому комфорту. Объясните ребенку, что он просто не такой, как все, но ничего предосудительного в этом нет. Если вы не можете самостоятельно справится с проблемой или сами испытываете психологические проблемы, связанные с состоянием вашего ребенка, то необходимо обратится за квалифицированной помощью психологов.

Этиология и патогенез женского псевдогермафродитизма

Как определяется пол человека? Еще до его зачатия на хромосомном уровне происходит следующее: каждая половая клетка имеет свой хромосомный набор. В норме все без исключения клетки организма человека содержат 46 хромосом, то есть 23 пары, 22 из которых абсолютно идентичны у мужчин и у женщин. И только единственная пара половых хромосом вариативна. Женщины имеют две одинаковые хромосомы, которые условно принято обозначать ХХ, а мужчины — две различные хромосомы, которые обозначаются ХY. В период созревания половых клеток как у мужчин, так и у женщин хромосомный набор в результате определенных биологических процессов как бы делится пополам, то есть эти клетки содержат лишь половину полного набора хромосом. В этом случае при оплодотворении набор хромосом получается полным.

Как формируется пол ребенка на хромосомном уровне. Как уже было упомянуто выше, 22 пары хромосом являются идентичными и у мужчин, и у женщин. В 23 паре хромосом у женщины в период созревания половой клетки содержится лишь одна Х-хромосома. У мужчины в 23 паре может содержаться или Х-, или Y-хромосома. В процессе оплодотворения, если у мужчины в 23 паре была Х-хромосома, то соединившись с женской Х-хромосомой, получается пара хромосом ХХ (девочка), а если Y — образуется хромосомная пара ХY (мальчик).

Таким образом, пол будущего ребенка в некоторой степени определяется в момент зачатия. Однако этот вердикт не окончательный. При наличии определенных факторов развитие плода и дифференцировка половых желез может быть нарушена. До 6-7 недели гонады эмбриона развиваются одинаково, то есть эмбрион находится в индифферентной стадии развития. У эмбриона мужского пола гонады начинают постепенно превращаться в яички, а у женского эмбриона с 9 недели гонады начинают свое превращение в яичники.

Если имеются некоторые негативные факторы воздействия на эмбрион в этот период, то возможно появление аномалий в развитии органов репродуктивной системы на эмбриональном уровне, в результате чего на свет может появиться малыш с врожденной патологией репродуктивной системы, в том числе с псевдогермафродитизмом.

Среди факторов, которые способны спровоцировать псевдогермафродитизм у женщин, можно выделить следующие:

Прием матери в первом триместре беременности различных гормональных препаратов, прием наркотических средств и злоупотребление алкоголем и т.д.
Различные патологии эндокринной системы у женщины во время беременности. Недостаточная выработка организмом женщины фермента 21-гидроксилазы, который принимает непосредственное участие в выработке некоторых гормонов надпочечников. В результате дефицита этих ферментов развивается устойчивая гиперплазия коры надпочечников и компенсаторный синтез андрогенов, которые и приводят к вирилизации у девочек.

Симптомы женского псевдогермафродитизма

При врожденном псевдогермафродитизме врачи часто не могут точно определить пол ребенка — настолько сильные изменения происходят в строении внешних половых органов новорождённого. У девочек клитор гипертрофирован в различной степени иногда настолько, что внешне он идентичен половому члену. Половая щель заращена, большие половые губы видоизменены и сращены по типу мошонки, а также уретра приобретает вид урогенитального синуса, или её отверстие смещено к клитору.

Косвенными признаками псевдогермафродитизма у новорождённых принято считать гипертензию и дегидратацию. Уже в самом раннем возрасте при отсутствии адекватной терапии у девочек может происходить вирилизация, очень быстрое созревание с заращением родничка и других эпифизарных щелей. Это приводит к тому, что женщины, страдающие псевдогермафродитизмом, имеют, как правило, весьма невысокий рост.

В пубертатном периоде процесс вирилизации лишь усугубляется. У девочки появляются юношеские прыщи, возникает задержка полового развития по женскому типу (не наступают менструации, не увеличиваются молочные железы), меняется голос, происходит оволосение по мужскому типу и т.д.

Кроме прочего нередко у девочек появляются серьезные психологические проблемы, связанные с подобными физиологическими особенностями их организма. Это приводит к тому, что ребенок становится замкнутым, нелюдимым и т.д. Эта проблема тоже подлежит коррекции, так как данный аспект очень важен в социальной адаптации девочек с псевдогермафродитизмом.

Диагностика женского псевдогермафродитизма

Первые признаки псевдогермафродитизма у новорождённых могут быть выявлены сразу после рождения. В этом случае еще в стенах роддома ребенку назначаются консультации врачей урологов, гинекологов и эндокринологов. Эти специалисты должны провести тщательный осмотр и сделать свое заключение о половых органах ребенка.

При оценке принято учитывать следующие факторы:

размер наружных половых органов,
их структуру,
степень зрелости или развития,
расположение уретры по отношению к половым органам,
наличие влагалищного отверстия,
наличие яичек, которые определяются при пальпации,
степень сращения больших половых губ.

Для постановки уточненного диагноза «псевдогермафродитизм» проводят ряд дополнительных исследований: УЗИ малого таза, рентгеноконтрастное исследование, позволяющее визуализировать внутренние половые органы (влагалище, матку и её шейку). Также проводят различные лабораторные исследования, которые позволяют определить уровень специфических гормонов или ферментов надпочечников, гипофиза или половых желез. По подтверждению псевдогермафродитизма новорожденной девочке присваивается женский пол по гонадному и хромосомному признакам.

Лечение женского псевдогермафродитизма

Лечение женского псевдогермафродитизма имеет два направления: медикаментозная терапия и хирургические методы лечения.

Медикаментозная терапия должна быть направлена на то, чтобы насытить организм пациентки женскими половыми гормонами. Это позволяет надеяться на нормальное развитие организма по женскому типу. В некоторых случаях у женщин с установленным диагнозом «псевдогермафродитизм» удается сохранить репродуктивную функцию, остановить процесс вирилизации и дать шанс на нормальную сексуальную жизнь. В медикаментозной терапии широко применяются стероидные гормоны, минералокортикоиды и глюкокортикоиды. Препараты, содержащие женские половые гормоны, женщины с псевдогермафродитизмом вынуждены принимать на протяжении всей жизни.

Хирургическое лечение заключается в проведении ряда реконструктивных операций, которые позволяют восстановить анатомический внешний вид наружных половых органов девочки. Такие операции называются интимной пластикой. Восстановление внешнего вида вторичных половых признаков проводится в два этапа:

В возрасте около 2 лет девочкам делают интимную пластику гипертрофированного клитора (редукционную клиторопластику).
В период полового созревания делают пластическую операцию по вагинопластике.

Своевременное и правильно подобранное лечение позволяет достичь прекрасных результатов. У девочек с псевдогермафродитизмом удается восстановить менструальный цикл и развитие женских внешних половых органов. Если у девочки с подобным диагнозом нет аномалий развития внутренних репродуктивных органов, то в результате адекватной терапии возможна сохранность половой и детородной функции.

Большое значение имеет психологический аспект. Девочки с псевдогермафродитизмом нуждаются в постоянной психологической консультации и поддержке со стороны близких людей. В этом случае возможна социализация и ведение образа жизни, присущего женщине, не имеющей никаких аномалий развития. Больные с псевдогермафродитизмом постоянно должны поддерживать водно-электролитный баланс, так как его нарушение может привести к патологической потере организмом пациентки соли.

Данная статья размещена исключительно с целью ознакомления в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом. За диагностикой и лечением обратитесь к врачу.

Введите ваши данные, и наши специалисты свяжутся с Вами, и бесплатно проконсультируют по волнующим вас вопросам.

Синдром Морриса - симптомы и лечение

Что такое синдром Морриса? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Литвинова Владимира Валентиновича, репродуктолога со стажем в 39 лет.

Над статьей доктора Литвинова Владимира Валентиновича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Синдром Морриса (синдром тестикулярной феминизации) — это врождённое генетическое заболевание, при котором у людей мужского пола ткани-мишени не чувствительны к мужским половым гормонам — андрогенам. Человек с синдромом Морриса генетически является мужчиной (имеет кариотип 46 XY), но выглядит как женщина.

Кариотип — это набор хромосом, который передаётся ребёнку от матери и отца. Кариотип позволяет определить характеристики индивида, включая пол. В норме у человека в генетическом наборе присутствует 46 хромосом, из них 22 пары аутосомных (не определяющих пол) и одна пара половых хромосом, которая определяет гендерную принадлежность ребёнка. Половые хромосомы женщины обозначаются как ХХ, мужчины — ХY. То есть нормальный женский кариотип — 46 XX, мужской — 46 XY.

Причина синдрома Морриса — мутации (изменение) гена рецептора андрогенов, у наследованные от матери или возникшие впервые . Мутации обуславливают резистентность (нечувствительность) рецепторов к гормону тестостерону [19] . В этом случае развивается синдром тестикулярной феминизации (СТФ). Ещё это заболевание называют синдромом Морриса — по имени американского гинеколога, который впервые ввёл термин в обиход, подробно описав его в 1953 году. Другие синонимы патологии — синдром нечувствительности к андрогенам, синдром андрогенной резистентности.

Часто мужчины с синдромом Морриса даже не догадываются о своём биологическом поле (как и их родители) и живут как девочки/женщины. Это объясняется тем, что данная патология больше никак себя не проявляет, кроме проблем с фертильностью (способностью к зачатию) во взрослом возрасте.

В популяции синдром встречается редко. По данным разных авторов, частота заболевания составляет от 1: 20 400 до 1: 99 100 случаев [19] . Точные данные собрать сложно, так как патология часто остаётся нераспознанной. Согласно исследованию, которое проводилось в Дании в течение семилетнего периода, полная нечувствительность к андрогенам случается с вероятностью 1 на 20 400 новорождённых с кариотипом 46 XY [15] .

Синдром тестикулярной феминизации впервые в Европе описан в 1817 году баварским врачом Джорджем Стегленером, в России — в 1893 году профессором клиники московского университета Благоволиным Сергеем Ивановичем (1865-1947) [4] .

Есть заключения генетиков и историков (по утверждению профессора Эфроимсона), которые приписывают синдром тестикулярной феминизации и королеве Англии Елизавете Тюдор (1533-1603) [5] .

Несмотря на то, что синдром Морриса встречается редко, он обнаруживается почти у 1 % выдающихся спортсменок , которые имеют превосходство в физической силе, быстроте и ловкости [5] [18] . Это стало причиной исключения женщин и девушек с синдромом тестикулярной феминизации из женских спортивных состязаний [5] . Регламент многих серьёзных спортивных соревнований, особенно в силовых видах спорта, беге, прыжках, обязывает женщин предоставить результат анализа на кариотип. Обязательное тестирование стали проводить после истории с немецкой легкоатлеткой Дорой Ратьен, которая участвовала в Олимпийских играх 1936 года. После игр стало известно, что Дора генетически была мужчиной. Этот случай послужил поводом к тому, что всех участниц соревнований стали осматривать врачи. Позже вместо осмотров спортсменки стали сдавать анализ крови на кариотип.

Иногда синдром Морриса называют синдромом манекенщиц , так как женщины с данной патологией часто имеют привлекательную внешность [16] [17] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы синдрома Морриса

Как правило, люди с синдромом тестикулярной феминизации имеют женский фенотип, т. е. внешне выглядят как женщины. Однако есть некоторые признаки, по которым можно определить наличие заболевания.

С началом полового созревания больные отличаются женским телосложением. Это объясняется влиянием эстрогенов и отсутствием эффекта тестостерона. П ри этом у таких людей часто высокий рост, узкий таз и широкие плечи, что более характерно для мужчин. [1][2][6][7] .

При нормальном росте и отсутствии аномалий развития характерны крупные кисти рук и крупные стопы.
Молочные железы обычно развиты соответственно 3-4 размеру, однако ареолы сосков окрашены бледно.
Характерно отсутствие полового оволосения (в области подмышечных впадин и на лобке), т. к. "не работает" тестостерон.
В результате влияния эстрадиола и отсутствия действия тестостерона в ходе эмбрионального развития у плода мужского пола наружные половые органы формируются по женскому типу: не формируется половой член, но есть половые губы, укороченное влагалище, заканчивающееся слепо (т. е. нет матки, шейки матки и яичников).
У детей с синдромом Морриса (4-5 лет) иногда появляются паховые грыжи. В таких случаях родители обращаются к детскому хирургу. Врач проводит операцию и в составе грыжевого содержимого обнаруживает ткань, напоминающую по структуре яичко (мужскую гонаду). Так как у "девочки" не может быть мужской гонады, берут биопсию (для подтверждения диагноза СТФ). В таком случае яичко не удаляют, ушивают грыжевой мешок и заканчивают операцию. Далее врач рекомендует провести генетическое обследование ребёнка, которое устанавливает мужской кариотип 46 XY. Считается, что удалять гонады до пубертатного периода нельзя, т. к. это может нарушить формирование организма ребёнка в целом.
В 14-16 лет (если патология не была выявлена раньше), родители замечают, что у "девочки" отсутствует менструация, в связи с чем обращаются к врачу-гинекологу. Во время гинекологического осмотра и УЗИ выявляется, что у ребёнка имеется слепо заканчивающееся влагалище (в виде слепого мешка). Глубина влагалища может варьировать от нормальной до укороченной [1][2][6][7] .

Патогенез синдрома Морриса

В начале эмбрионального развития у зародышей вне зависимости от хромосомного набора, образовавшегося при оплодотворении яйцеклетки сперматозоидом, половая система закладывается одинаково и предоставляет возможности для развития как женской, так и мужской половой системы. В частности, у зародыша одновременно формируются вольфов и мюллеров протоки, которые потом превращаются в семявыносящие протоки у мужчин и матку с фаллопиевыми трубами и влагалищем у женщин. Половые железы эмбриона (гонады) не дифференцированы и содержат первичные половые клетки (гаметы), которые могут превратиться как в клетки яичников (женские гонады), так и в клетки семенников (мужские гонады).

Таким образом, эмбрион до 6 недель является нейтральным по полу (имеет признаки и мужского, и женского пола). Далее процесс формирования половых признаков и в дальнейшем организма происходит под строгим контролем гормонов: у эмбриона мужского пола — под влиянием тестостерона (влагалище атрофируется), у эмбриона женского пола — под влиянием эстрадиола и прогестерона (влагалище трансформируется из "слепого мешка" и формируется шейка матки и матка). Тестостерон и эстрадиол вырабатываются как у мужчин, так и у женщин, только их соотношение разное. В норме у мальчиков соотношение мужского гормона к женскому 4\1, а в случае СТФ — 0\1. У девочек соотношение мужского гормона к женскому, прямо противоположное — 1\4.

В процессе эмбриогенеза у людей с синдромом Морриса под влиянием мужской Y-хромосомы гонады развиваются как яички, они не способны к сперматогенезу, но способны вырабатывать тестостерон [8] . Однако из-за генетической мутации организм "не видит"/"не чувствует" присутствие тестостерона в крови, поэтому гормон не может проявить свои свойства и сформировать мужской организм. При этом секретируемые надпочечниками эстрогены (эстрадиол), хоть и в небольшом количестве, нормально вырабатываются и усваиваются организмом, в результате чего начинают превалировать в организме (как у девочки). В связи с этим влагалище не атрофируется, в дальнейшем ребёнок развивается по женскому типу.

Классификация и стадии развития синдрома Морриса

Синдром тестикулярной феминизации делят на две формы — полный и неполный. Дети с полной формой нечувствительности к мужским гормонам имеют однозначно женский внешний вид. При этом состоянии чувствительность организма к мужскому половому гормону (тестостерону) отсутствует полностью. Рождается здоровая "девочка", не имеющая, на первый взгляд, каких-либо отклонений в развитии.

Неполная форма СТФ характеризуется более разнообразной клинической картиной. В этом случае отмечается некоторая чувствительность рецепторов к тестостерону. Выделяют пять основных степеней неполного синдрома тестикулярной феминизации (классификация 1996 года) [10] .

Мужской тип. У больных мужской фенотип без каких-либо отклонений.
Преимущественно мужской тип. Наблюдаются нарушения формирования половых органов, хотя фенотип больных — мужской.
Амбивалентный тип. Более выраженные нарушения формирования половых органов: уменьшение полового члена, который становится похожим на клитор, мошонка похожа на большие половые губы. Характерно расширение таза, узкие плечи, гинекомастия (увеличение груди).
Преимущественно женский тип. По фенотипическим признакам больные являются женщинами. Однако у них, как правило, короткое влагалище и гипертрофированый (увеличенный) клитор
Женский тип. По всем внешним признакам, за исключением увеличенного клитора, больные являются женщинами.

Осложнения синдрома Морриса

Из-за нарушения проходимости (опущения) яичек по паховому каналу у больных СТФ в детском возрасте (3-5 лет) часто обнаруживают паховые грыжи и гипоспадию ( недоразвитие полового члена и неправильное расположение мочеиспускательного канала) . Гипоспадия, в свою очередь, может стать причиной развития различных воспалительных процессов в мочевыделительной системе ( уретриты , пиелонефриты) [13] .

Крипторхизм (неопущение яичек) в будущем грозит злокачественным перерождением тканей яичка (развитием гонадобластомы), что является наиболее тяжёлым осложнением данного заболевания [10][19] . Одна из причин образования гонадобластомы в том, что яички постоянно находятся в забрюшинном пространстве, где температура выше 37 °C. В норме яички должны находиться снаружи (в мошонке), т. к. для их жизнедеятельности нужна постоянная температура ниже 34 °C. Точную частоту возникновения рака у пациентов с синдромом тестикулярной феминизации оценить очень трудно, однако по различным данным общий риск составляет примерно 5 % всех случаев патологии. При этом с возрастом вероятность развития рака возрастает [reference:19 ] .

Ещё одним серьёзным осложнением заболевания является бесплодие.

Диагностика синдрома Морриса

Определение фенотипа — совокупности внешних признаков.
Изучение семейного анамнеза пациента. Если в семье были случаи андрогенной нечувствительности, то вероятность наличия патологии выше, однако нужно понимать, что отсутствие отягощённого семейного анамнеза не исключает диагноз.
Гинекологический и урологический осмотр. Выявляется слепо заканчивающееся влагалище (слепой мешок), отсутствие шейки, не пальпируется матка и её придатки.
Определение половых гормонов в крови (тестостерона, эстрадиола). Выявляется высокий уровень тестостерона, уровень эстрадиола выше, чем у мужчин, но ниже, чем у женщин в норме.
Ультрасонографии органов малого таза (УЗИ) и р ентгенологическое обследование для выяснения состояния органов малого таза . В малом тазу не визуализируется матка и яичники. Забрюшинно визуализируются образования, похожие на "яичники", на самом деле это яички (без дополнительных данных анамнеза бывает трудно это предположить). Мужские гонады могут располагаться в паховых каналах, в стенках таза или в толще больших половых губ.
Кариотипирование — исследование хромосомного набора. Позволяет обнаружить отклонения в структуре и числе хромосом . При синдроме тестикулярной феминизации определятся мужской кариотип — 46 XY. Для исследования используется венозная кровь.
Молекулярно-генетический анализ гена андрогенного рецептора. Определение мутаций гена при наличии характерной клинической картины подтверждает диагноз СТФ с вероятностью близкой к 100 %.

Лечение синдрома Морриса

Лечение синдрома тестикулярной феминизации должно осуществляться междисциплинарной командой врачей, которая состоит из хирурга, гинеколога, генетика, эндокринолога и клинического психолога или психиатра.

При полной андрогенной нечувствительности и в случае частичной нечувствительности с преимущественно женским типом в 20-50 % случаев необходимо удалять яички из-за риска развития рака [19] . Операция, как правило, проводится после завершения пубертатного периода и конституционального формирования (14-15 лет) [11] . Хирургическое лечение в отношении половых желёз (гонад) проводится в настоящее время лапароскопическим доступом [3] [6] . Лапароскопию должен проводить хирург высокой квалификации, так как удаляемые гонады (яички) находятся забрюшинно и имеют высокую степень кровоснабжения. Динамическое наблюдение, УЗИ и контроль гормона тестостерона позволяют оценивать эффективность проведённой операции [14] .

Операция эффективна в 100 % случаев. Но так как удаляемые гонады мягкие и не имеют чёткой формы и структуры, возможны случаи неполного их удаления. Тогда оставшаяся ткань яичка может возобновить свою работу, что проявляется повышением тестостерона в крови и визуализацией на УЗИ гонады/гонад. В этом случае необходима повторная операция. Однако это случается очень редко.

После удаления гонад показана последующая длительная заместительная терапия эстрогенами. Она необходима для продолжения дальнейшего формирования женского организма и обязательна (до возраста 45-50 лет) для профилактики остеопороза (потери костной тканью кальция) [8] [12] . Развитие остеопороза связано с тем, что в организме пациента мало собственного эстрадиола, который в норме удерживает кальций в костях. Следовательно, у таких людей кальций будет вымываться быстрее и плотность костей будет снижаться. Такое состояние опасно частыми переломами.

В случае короткой длины влагалища для предотвращения диспареунии (боли во время полового акта) возможно хирургическое увеличения длины влагалища [20] .

Больным с частичной андрогенной нечувствительностью с преимущественно мужским типом , которые выросли как мужчины, может быть предложено хирургическое лечение крипторхизма и гипоспадии. При крипторхизме проводится орхипексия — низведении неопущенного яичка в мошонку и фиксации его к окружающим тканям путём наложения шва. Коррекция гипоспадии подразумевает:

восстановление отсутствующей части мочеиспускательного канала;
восстановление нормального расположения мочеиспускательного канала;
выпрямление полового члена;
придание эстетически адекватного внешнего вида наружным половым органам.

В случае гинекомастии (увеличения груди) мужчинам может потребоваться маммопластика [21] . Часто пациентам с выявленным заболеванием требуется психологическая помощь.

Прогноз. Профилактика

Прогноз для жизни в случае синдрома Морриса благоприятный. Своевременная диагностика, гонадэктомия и заместительная гормональная терапия обычно дают хорошие краткосрочные и долгосрочные результаты. Пациентки часто адаптируются, нередко выходят замуж. Преодоление бесплодия возможно с помощью программ ЭКО с использованием донорских яйцеклеток, оплодотворённых спермой мужа, и суррогатного материнства. Главное — правильная адаптация и объяснение пациентке её состояния [12] .

Для профилактики синдрома тестикулярной феминизации женщинам, планирующим беременность рекомендуется пройти генетическое исследование, чтобы выяснить, не является ли она носителем патологического гена. Исследование должно проводится при отягощённом наследственном анамнезе, т. е. в том случае, если в семье были случаи андрогенной нечувствительности. Для профилактики остеопороза рекомендуется дополнительный приём кальция и витамина D [8] .

Читайте также: