Зона перестройки Лоозера. Прогноз изменений кости от перегрузки

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Институт теоретической и экспериментальной биофизики Российской академии наук.

199406, Санкт-Петербург, ул.Гаванская, д. 49, корп.2

ISSN 1999-6314

ТОМ 6, СТ. 40 (стр. 111-112) // февраль 2005г.

Лечение больных с деформациями костей, осложненных зонами лоозера

Зырянов С. Я.
Тюменская медицинская академия, г. Тюмень

Зона функциональной патологической перестройки костной ткани (ЗФППКТ), описанная А. Лоозером в 1920 году, интерпретировалась им как механическое микроповреждение. Многие сторонники этого взгляда на этио- патогенез ЗФППКТ считают, что необходимо учитывать биологическую природу, испытывающего "усталость" материала, не отождествляя его с металлом [И.Г. Лагунова, 1966; П.М. Жук, 1995; P.A. Revel, 1993]. Авторы, учитывающие в патогенезе функциональной патологической перестройки кости состояние периферического кровообращения, как правило, не объясняют механизм влияния последнего на возникновение лоозеровской зоны [Г.П. Котельников с соавт., 1997; К.П.Минеев, 1998]. Интерпретации сосудистого фактора другими специалистами противоречивы. Одни считают, что перегрузка кости сочетается с местной ишемией [P.Ficat, 1974], а другие, наоборот с гиперемией [Кураченков А.И., 1958] или особым ритмом кровообращения [Русаков А.В., 1957].
Проведенные нами исследования рентгенограмм 379 больных показали, что ЗФППКТ возникает не при любой деформации и зависит от этиологии последней. Так, мы не наблюдали ни одного случая лоозероской зоны у пациентов с посттравматическими деформациями, а также с искривлениями сегментов нижней конечности, возникшими после перенесенного в детстве полиомиелита.
При неправильно сросшихся переломах, плотность и прочность кости на вершине искривления многократно превышает таковые при нормальной костной структуре, а при остаточных явлениях полиомиелита величина деформаций длинных костей незначительна, при этом они локализуются около суставов, имеющих боковую разболтанность.
При этом у взрослых больных с пострахитическими деформациями, с порочным положением сегмента или нарушением его оси при системных диспластических заболеваниях скелета, ЗФППКТ возникали даже при незначительной по величине деформации, но и вершины нарушений оси локализовались, как правило, в диафизарной части.
Динамика клинико-рентгенологических изменений при прогрессировании зоны функциональной патологической перестройки костной ткани имеет ряд симптомов, характеризующих на определенный момент переход количественных изменений в качественные и обуславливающих стадиальность этого процесса. Нами выделены четыре стадии: первая - ранних клинико-рентгенологических проявлений; вторая - частичного нарушения кортикальной пластинки; третья - стадия распространения ЗФППКТ на весь поперечник кости и четвертая стадия - восстановительная, состоящая из: фазы (a) нормализации оптической плотности в ЗФППКТ и фазы (б) полного восстановления архитектоники кости.
Учитывая, что ЗФППКТ появляются при деформациях нижних конечностей, на участках сегментов последней, подвергающихся повышенной циклической нагрузке, как правило, в местах, где вследствие анатомических особенностей кровоснабжение кости снижено - дистрофический процесс в кости обусловлен несоответствием функциональной нагрузки, резко возросшей на вершине искривления и сохранившимся прежним кровоснабжением этой зоны.
Данное положение согласуется с концепцией Г.А. Илизарова [1986] об адекватности кровоснабжения и функциональной нагрузки и взаимном влиянии этих факторов на формообразовательные процессы в кости, а также с гипотезами, предполагающими, что продольное сжатие при деформациях кости нарушает обмен жидкости в компактном веществе, а это может быть причиной изменения местного питания костной ткани и атрофии последней [Янсон Х.А., 1975].
В зависимости от стадии патологического процесса, нами разработана тактика и несколько видов оперативных вмешательств, при данной патологии.
При I и II стадиях показано, если ЗФППКТ монолокальна, выполнение корригирующей кортикотомии через зону Лоозера. Если же имеется несколько зон патологической функциональной перестройки или они расположены около вершины искривления, а также при полиапикальной деформации сегмента мы выполняли паразональные кортикотомии (около ЗФППКТ).
При множественных лоозеровских зонах в пределах одного сегмента, на некоторые из них воздействовали путем проведения спиц, уменьшающих концентрацию напряжения в этой области. При III стадии нами предложена и осуществлена бескровная коррекция кости в зоне патологической перестройки с дозированным восстановлением оси аппаратом Илизарова.
При выраженной атрофии кости, а также рецидивирующих деформациях мы предложили методику операции, позволяющую, наряду с нормализацией оси сегмента, увеличить объем костного вещества, что имеет важное значение при лечении пациентов с несовершенным остеогенезом. Таким образом, в основе патогенеза зоны функциональной патологической перестройки костной ткани, лежит несоответствие функциональной нагрузки, резко возросшей на вершине искривления и, сохранившимся прежним или пониженным, кровоснабжением этого участка кости.

Журнал основан 16 ноября 2000г.
Выдано Министерством РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций

ЛООЗЕРА ЗОНЫ

ЛООЗЕРА ЗОНЫ (Е. Looser, швейцарский хирург и рентгенолог, 1877 — 1936) — обнаруживаемые на рентгенограммах полосы просветления в костях, отражающие приспособления отдельных участков кости к условиям функциональной перегрузки. Впервые описаны Лоозером в 1920 г. Функц, перегрузка того или иного участка кости возникает в результате повышенной нагрузки на нормальную кость или обычной нагрузки на патологически измененную кость. Напр., к развитию Л. з. может привести повышенная функц, нагрузка на вторую плюсневую кость при так наз. маршевой стопе (см.), на длинные трубчатые кости нижней конечности при непомерно усиленной ходьбе (у почтальонов, спортсменов) или статической перегрузке (у парикмахеров, прачек).

Развитие этого процесса, как правило, наблюдается также в условиях обычной нагрузки патологически измененной костной ткани при рахите (см.), алиментарной остеодистрофии (см.), остозе деформирующем (см. Педжета болезнь), несовершенном костеобразовании (см. Остеогенез несовершенный) и других дистрофических состояниях костей.

Помимо плюсневой и большеберцовой кости, Л. з. наблюдаются в ключице, седалищной кости, костях предплечья, бедренной кости, лопатке, межсуставных отделах дужек поясничных позвонков и некоторых других костях.

В понимание патогенеза Л. з. существенную ясность внесли исследования процессов жизнедеятельности кости с помощью радионуклидов (стронция-85, галлия-67, пирофосфата и др.). Установлено, что в нормальных условиях полное обновление минерального состава всего скелета человека происходит каждые два года. При наличии Л. з. обновление составных частей кости в определенном участке происходит усиленными темпами, Вначале рассасываются минеральные соли, а затем происходит постепенное обновление основного вещества костных балок. В этой фазе костная ткань замещается остеоидной тканью, вследствие чего зона перестройки на нек-рое время оказывается прозрачной для рентгеновского излучения и на рентгенограммах возникает полоса просветления, напоминающая линию перелома. Замещение основного вещества костных балок новой остеоидной тканью и последующее ее обызвествление, т. е. перестройка костной структуры, по данным радиоизотопных исследований Бесслера (W. Bessler, 1967) и Эзера (H. Oeser) с соавт. (1970), происходит в течение 6 —12 мес. Л. з. возникают в участках наибольшего влияния механической нагрузки, в частности при искривлениях трубчатой кости — на уровне ее максимального изгиба на выпуклой стороне. В этих местах усиленное лакунарное рассасывание костного вещества при гистол, исследовании также создает картину, весьма сходную с нарушением целости кости. При дальнейшем развитии процесса происходит формирование костной мозоли с отчетливо выраженным участием надкостницы.

Клин, течение Л. з. почти всегда благоприятное. Основными признаками заболевания являются боли и припухлость мягких тканей. В большинстве случаев оно заканчивается самопроизвольным излечением в сроки от нескольких месяцев до одного года и редко больше.

Л. з. могут быть единичными или множественными, причем в случае их множественности они проявляются или в одной, или одновременно в нескольких костях (при общих дистрофических состояниях скелета — рахите, авитаминозе, остеодистрофии и др.).

Рис. 1. Рентгенограмма голени: видна Лоозера зона в корковом слое большеберцовой кости в виде полоски просветления, имитирующей неполный перелом (указана стрелкой).

Рис. 2. Рентгенограмма голени: видна Лоозера зона перестройки диафиза большеберцовой кости, похожая на картину коркового абсцесса (указана стрелкой).

Рентгенол, симптоматика Л. з. весьма характерна, в особенности при локализации Л. з. в трубчатой кости. Сначала на рентгенограмме появляется едва заметная полоска просветления в диафизе с ровными контурами, пересекающая его в поперечном направлении. Крайне редко эта полоска может иметь косой или зигзагообразный ход. Вначале она может быть видна на одной стороне кости, создавая картину, сходную с неполным переломом (рис. 1), а в дальнейшем может распространяться уже на весь поперечник диафиза. К этому времени появляются более или менее обширные периостальные наслоения с обызвествлением, внешне аналогичные периостальной костной мозоли. Нередко на фоне периостальных наслоений полоска просветления едва прослеживается. Такая картина возникает часто в репаративном периоде заболевания. На отдельных этапах развития Л. з. могут возникать затруднения в диагностическом толковании рентгенол, картины, поскольку она формально может иметь сходство не только с переломом, но и с саркомой или корковым абсцессом кости (рис. 2). В целях дифференцирования особое значение приобретают повторные исследования.

Возникновение зон перестройки в губчатой кости характеризуется теми же признаками, что и в трубчатой, однако рентгенологически они выражены менее интенсивно. Наряду с нежными тенями периостальных наслоений, можно видеть и слабые признаки эндостальной реакции. Иногда полоска просветления на фоне костной структуры губчатой кости заметна только на томограмме.

В здоровой кости процесс обычно заканчивается полным восстановлением костной структуры и рассасыванием периостальных наслоений. При возникновении Л. з. на фоне общего дистрофического состояния костей, напр, при остеодистрофиях, остеопатии голодающих, светлые полоски рассасывания костного вещества и периостальные наслоения могут оставаться надолго, иногда на всю жизнь.

Распознавание Л. з. в подавляющем большинстве случаев не представляет затруднений, в особенности если они сопутствуют общим заболеваниям костей и дистрофическим состояниям и имеют множественный характер. Оно строится на анамнезе, локализации, клин, течении и динамике рентгенол, картины процесса. В анамнезе следует учитывать прежде всего отсутствие травмы, к-рая могла бы повлечь за собой истинное нарушение целости здоровой кости, выполнение тяжелой физ. работы при отсутствии соответствующих навыков, а также спортивную перегрузку. Необходимо иметь в виду и возможность патол. состояния в данной кости или в скелете в целом для возникновения перестройки.

Лечение Л. з. в первую очередь должно быть направлено на устранение факторов, обусловивших развитие этого процесса. Необходимо добиться возможно более полного освобождения больной кости от механической нагрузки. На первых этапах развития Л. з. для предотвращения возможного смещения фрагментов кости в зоне перестройки может потребоваться иммобилизация. По мере развития репаративных процессов следует перейти к дозированной механической нагрузке и леч. физкультуре. При Л. з. костей стопы рекомендуется ношение супинаторов.

Библиография: Грацианский В.П. К вопросу о лоозеровских зонах перестройки и периоститах от перенапряжения, Хирургия, № 3, с. 71, 1937, библиогр.; Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1, с. 59, М., 1964; С и т e н к о М. И. К вопросу о так называемых «зонах перестройки» в костях (Umbauzonen), Ортоп, и травмат., кн. 3, с. 1, 1928, библиогр.; В e s s 1 e г W. Resultate mit 85- Sr- Skelett-Szintigraphie, в кн.: Radioisotope Lokalisat. Diagnostik, hrsg. v. G. Hoffmann u. K. E. Scheer, S. 431, Stuttgart, 1967; Looser E. t)ber Spat-rachitis und Osteomalacie, Dtsch. Z. Chir., Bd 152, S. 210, 1920, Bibliogr.; Me-sc h a n J. Analysis of roentgen signs in general radiology, v. 1, p. 117, Philadelphia, 1973; Oeser H. u. a. Atlas der Szintigraphie, S. 7, B., 1970.

МАРШЕВАЯ СТОПА

Маршевая стопа (син.: маршевый перелом, маршевая болезнь, перелом новобранцев, болезнь Дейчлендера, перегруженная стопа, маршевый периостит) — патологическая перестройка костей вследствие чрезмерной нагрузки, развивающаяся обычно в средней трети диафиза II или III, реже IV—V плюсневых костей.

Маршевая стопа наблюдается чаще всего у солдат, обычно в первое время их военной службы, иногда после кроссов, маршей и усиленной строевой подготовки. Ее возникновению способствует новая, плохо пригнанная обувь. Предрасполагающим фактором принято считать плоскостопие (см.), варусное и вальгусное искривление костей голени, омозолелости, потертости и др. Заболевают и женщины, иногда после смены фасона обуви, а также представители профессий, требующих длительного хождения, ношения тяжестей или стояния на ногах.

Современные взгляды на природу болезни отвергают понимание М. с. как перелом, неполный перелом или микроперелом. Название «маршевый перелом», раньше весьма распространенное, не соответствует сущности М. с. Патогенез патол, перестройки костной ткани, вызванной чрезмерными нагрузками, объясняется сложным комплексом нейротрофических и мышечных изменений, который сопровождается нарушением обменных процессов в костной ткани, а также изменениями крово- и лимфообращения. Однако полного и четкого представления о патогенезе М. с. нет.

Содержание

Патологическая анатомия

Гистологические изменения при Маршевой стопе характеризуются лакунарным рассасыванием костного вещества и образованием новой костной структуры. Отмечается также процесс периостального и менее выраженного эндостального костеобразования. Костный мозг вытесняется недифференцированной волокнистой соединительной тканью. Восстановленная кость богата клеточными элементами, но бедна минеральными компонентами и имеет вид «рыхлого» губчатого вещества. В отдаленные сроки в местах перестройки развивается склеротическая компактная кость.

Клиническая картина

Различают две формы М. с.: более частую — острую, возникающую обычно на 2—3-й день после марша или перегрузки, с резко выраженными клин, проявлениями, и первично хроническую, развивающуюся исподволь. В обоих случаях без какой бы то ни было острой травмы в переднем отделе стопы появляются сильные боли, невозможность уверенно наступать на ногу, хромота. На тыльной поверхности стопы над диафизом II и III, реже IV и V плюсневой кости (I плюсневая кость почти никогда не поражается) образуется ограниченная, твердой консистенции припухлость и отечность мягких тканей. Кожный покров обычно не изменен, но иногда заметны гиперемия, цианоз и усиленный венозный рисунок.

Диагноз

Решающее значение для распознавания Маршевой стопы, а также определения ее динамики имеет рентгенологическое исследование, благодаря к-рому выделено несколько фаз течения болезни. В зависимости от них рентгенол, картина может быть различной, начиная от нормальной до резко выраженных явлений перестройки кости (см. Лоозера зоны). Зона перестройки плюсневой кости располагается на типичном месте: для II—IV плюсневых костей чаще всего в средней или на границе средней и дистальной третей диафиза, а V плюсневой кости — на границе средней и проксимальной трети. Процессы перестройки костной структуры диафиза при М. с. начинаются вслед за появлением болей, однако до видимых изменений на рентгенограмме проходит иногда 4—8 нед.

Рентгенологически различают четыре фазы развития Маршевой стопы. Первая фаза характеризуется начальными признаками перестройки структуры диафиза и окружающей его надкостницы. Весь диафиз поперечно или несколько косо пересекает полоса гомогенного просветления шириной 1—3 мм с не очень четкими контурами. Эта зона, состоящая из остеоидной ткани, лишенной извести, постепенно переходит в костную структуру диафиза и окружающих его периостальных наслоений. Одновременно с зоной просветления вокруг диафиза плюсневой кости появляются окутывающие диафиз нежные периостальные наслоения веретенообразной формы, внешне напоминающие оссифицирующий периостит (см.) или периостальную костную мозоль (см.). Эти муфтообразные периостальные наслоения могут быть локальными или захватывать почти весь диафиз. В начальной фазе заболевания зона просветления нередко распространяется и на периостальные наслоения. Именно в этой фазе рентгенологическая картина М. с. очень напоминает перелом в стадии образования периостальной костной мозоли.

Рентгенограмма стопы в прямой проекции при маршевой болезни: вторая фаза развития (периостальные обызвествления на диафизе II плюсневой кости — указано стрелкой).

Во второй фазе происходит усиление периостальных наслоений, которые приобретают костную структуру с отчетливо выраженной слоистостью. Иногда периостальные наслоения столь плотны, что слоистость выражена не очень отчетливо (рис.). По мере уплотнения периостальных наслоений поперечная полоса просветления начинает выделяться хуже.

В третьей фазе отмечается полное исчезновение на рентгенограмме полосы просветления и слияние плотных периостальных наслоений с костной структурой диафиза. Последний становится утолщенным и деформированным, почти гомогенным, особенно в зоне перестройки. Эта фаза соответствует исчезновению болей.

В четвертой фазе происходит постепенное рассасывание периостальных наслоений и восстановление обычной структуры диафиза плюсневой кости. При этом диафиз на рентгенограммах остается утолщенным за счет более массивного и широкого коркового вещества, контуры к-рого совершенно ровны и четки. Эта фаза завершает весь сложный процесс структурных изменений кости.

Дифференциальная диагностика М. с. вследствие весьма характерной рентгенол, картины практически не представляет затруднений и значительно облегчается анамнестическими сведениями о функц, перегрузке стопы или об условиях, снижающих возможности функционального приспособления кости к обычной нагрузке (рахит, витаминная недостаточность, врожденная недостаточность костной системы, дистрофическое состояние костной ткани и др.). Отсутствие в анамнезе острой травмы позволяет сразу же исключить перелом. Опухоли также исключаются на основании характерной рентгенологической картины: при Маршевой стопе явления деструкции ткани, обязательные при злокачественных опухолях, полностью отсутствуют.

Лечение и Прогноз

Лечение консервативное. Оно сводится к покою и разгрузке конечности, иммобилизации ее на 3 — 4 нед. гипсовой повязкой, назначению тепловых физиотерапевтических процедур, массажа и лечебной физкультуры.

Профилактика заключается в строгом медицинском наблюдении за новобранцами (лечение плоскостопия), а также ношении хорошо подобранной, рациональной обуви.

Библиография: Крамаренко Г. Н. Патологическая перестройка плюсневых костей вследствие чрезмерной нагрузки, Ортоп, и травмат., № 1, с. 60, 1971; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 2, с. 107, М., 1964; Deutschlander С. tiber entzundliche Mittelfussgeschwiilste, Arch. klin. Chir., Bd 118, S. 530, 1921, Bibliogr.; Ziesсhe H. W. Klinik und Rontgen-bild der Marschfrakturen, Z. Militarmed., Bd 8, S. 289, 1967.

Зона перестройки Лоозера. Прогноз изменений кости от перегрузки

Физиология:

Популярные разделы сайта:

Структура костей при функциональной перегрузке. Патологическая перестройка костей

У практически здоровых людей патологическая перестройка возникает после продолжительных динамических нагрузок. У военнослужащих, особенно недостаточно подготовленных физически, повреждения костей при функциональных перегрузках, как правило, возникают после марш-бросков, кроссов по пересеченной местности, твердому грунту и у спортсменов после бега на большие дистанции, длительных тренировок и соревнований, катания на лыжах, коньках и др.

На фоне системных и локальных патологических изменений в костях (остеомаляция, рахит, ревматоидный артрит, остеоартроз, анкилозирующий спондилит, после оперативных вмешательств на костях и суставах и прочих заболеваний) вследствие изменения биомеханических условий функционирования ОДА и механических свойств кости, прежде всего ее прочности, эти повреждения могут возникать даже при обычной или сниженной функциональной нагрузке, которую в таких случаях следует рассматривать как проявление относительной функциональной перегрузки.

Диагностические ошибки в этих случаях достигают 98,41 — 100,00%. Ошибочный или несвоевременно установленный диагноз является причиной тяжелых осложнений, продолжительной потери трудоспособности и даже инвалидности.

Повреждения костей при функциональной перегрузке известны более чем под 40 названиями. В отечественной литературе наиболее распространены названия "патологическая перестройка" и "ползучий перелом". Французские и швейцарские авторы чаще всего использовали и используют термин "усталостный перелом", а англоязычные — "стрессовый перелом".

Термин "лоозеровская зона перестройки" (название дано по имени Looser, впервые описавшего зоны перестройки костей у больных остеомаляцией) используется для обозначения подобных повреждений костей при различных системных заболеваниях опорно-двигательного аппарата, так как у таких больных они протекают, как правило, без выраженных клинических проявлений и часто сопровождаются поражением многих костей. Однако большинство авторов используют название "патологическая перестройка" независимо от того в здоровых или патологически измененных костях возникло подобное повреждение, "ползучий перелом", "стрессовый перелом" или "усталостный перелом". В нашей работе используются термины "патологическая перестройка" и "ползучий перелом".

Поскольку мышечная активность человека чаще связана с определенным видом производственной, бытовой, спортивной и другой деятельности, некоторые авторы связывают это заболевание с профессиональной работой. Для военной и спортивной медицины эта патология приобрела значение особо серьезной проблемы.

Клинико-рентгенологические проявления стрессовых переломов (переломов напряжения)

Под воздействием внезапных возрастаюших или длительных физических перегрузок в различных отделах опорно-двигательного аппарата возникают рентгенологически выявляемые зоны патологической перестройки элементов костной ткани. Зоны перестройки встречаются достаточно часто, наблюдаются у молодых людей, солдат и спортсменов при профессиональных или спортивных перегрузках.

Актуальность. Костная ткань, особенно в детском и юношеском возрасте, обладает выраженной пластической способностью видоизменяться и приспосабливаться к разнообразным условиям воздействия физической нагрузки, не превышающей физиологические пределы. В подобных условиях в костных структурах иногда может наблюдаться постепенно возникающая пластическая компенсаторная перестройка, которая, как правило, не сопровождается какими-либо клиническими
проявлениями.

Вместе с тем, под воздействием внезапных возрастающих или длительных физических перегрузок в различных отделах опорно-двигательного аппарата нередко возникают
рентгенологически выявляемые зоны патологической перестройки элементов костной ткани поротического или гипертрофического характера. При этом изменения в костной
ткани нередко сопровождаются болевыми ощущениями. Впервые зоны перестройки, напоминающие перелом, описали E. Looser и L. Milman.

В практической работе врача-рентгенолога зоны перестройки встречаются достаточно часто. Рентгенологические проявления адаптационных изменений костной ткани нередко наблюдаются у молодых людей, солдат и спортсменов при профессиональных или спортивных перегрузках, чаще односторонние в зависимости от вида спорта *1,3,5,9+. В костях нижних конечностей лоозеровские зоны возникают у бегунов, прыгунов, футболистов, лыжников; в верхних конечностях - у гимнастов, пловцов, волейболистов. У спортсменов-метателей (ядро, копье, диск), как правило, зоны перестройки наблюдаются в костях метающей руки, у прыгунов (барьерный бег, прыжки в высоту и длину) - в толчковой ноге. Даже у женщин иногда наблюдаются остро или хронически развивающиеся лоозеровские зоны в плюсневых костях при перемене фасона обуви, что приводит к перегрузке стопы из-за непривычных статических условий.

Значительно реже ПН возникают у лиц различных возрастных групп на фоне уже имеющихся в костном аппарате патологических изменений.

Различают два типа ПН: во-первых, изменения, возникающие в изначально нормальной костной структуре, и, во-вторых, на фоне измененной костной ткани, отличающейся меньшей упругостью и низким содержанием минеральных веществ в результате ранее развившегося воспалительного, дегенеративно-дистрофического или опухолевого патологического процесса. ПН у таких пациентов обычно возникают на более ограниченном пространстве при меньшем физическом напряжении, чем у лиц с нормальной костной структурой, и, кроме того, чаще при однократной физической перегрузке. Следует иметь в виду, что большинство ПН успешно излечиваются без последствий в условиях покоя (разгрузки), т.е. при использовании нехирургических способов лечения. Однако, если нагрузка продолжается, боль чаще усиливается.

Материалы и методы исследования

В нашем материале представлены клинико-рентгенологические данные о зонах перестройки костной ткани - переломах напряжения (ПН), возникающих при длительных физических перегрузках чаще у спортсменов и новобранцев. Подобные зоны перестройки иногда трактуются как истинные переломы, кроме того, рентгенологическая картина таких изменений нередко требуют дифференциальной диагностики между процессами воспалительной и опухолевой природы. Освещены так же особенности рентгенологического изображения ПН в различных отделах костного скелета.

Нами с помощью рентгенографии прослежена картина ПН у 12 пациентов (9 мужчин и 3 женщины в возрасте 14-40 лет): в области плюсневых костей стопы (у 6) (рисунок 1) и одного в пяточной кости (рисунок 2), в проксимальном метафизе большеберцовой кости (у 3) и у двоих - в дистальном и проксимальном метафизе бедра (рисунок 3-5). При этом у одного пациента - перелом напряжения проксимальных отделов бедренных костей с двух сторон. Большинство пациентов предъявляли жалобы на боли в стопе или голени, возникшие после продолжительных физических нагрузок (спортивный бег, однообразная физическая работа). Боль прекращалась в покое. При осмотре наиболее болезненная точка, как правило, совпадала с локализацией зоны перестройки в костном аппарате. Болевые ощущения у большинства пациентов носили центральный характер и не были похожи на боли при бурсите или тендовагините. Вместе с тем, у некоторых из них, не связанных со спортом, анамнестические данные о нагрузках носили неопределенный

Рисунок 1 - Юноша 17 лет. Занимался спортивным бегом. Перелом напряжения в области дистального метадиафиза 2-й плюсневой кости левой стопы в виде муфтообразного утолщения за счет периостальной реакции и наличия поперечной линии просветления. В покое полное восстановление структуры через 2 месяца.

Рисунок 2 - Молодой человек 22 лет. Занимается футболом. Зона перестройки в пяточной кости в виде широкой полосы уплотнения костной ткани.

В костной ткани постоянно происходит физиологический процесс созидания и резорбции за счет остеобластов и остеокластов. В условиях нормы этот процесс непрерывен и взаимно уравновешен, что обеспечивает на рентгеновском снимке оптимальную по плотности изображения структурную архитектонику губчатой и компактной костной ткани. Ослабление или отсутствие физических нагрузок приводит к превышению резорбции костной ткани, выведению минеральных веществ и возникновению остеопороза. Вместе с тем, костная ткань способна противостоять значительному механическому воздействию окружающей среды. Однако при чрезмерных физических перегрузках однотипного характера в местах длительного механического напряжения в костной ткани могут возникать локальные микроповреждения. В зонах перегрузки начинает преобладать процесс рассасывания костной ткани и нарушается постоянно протекающее моделирование структуры, в связи с чем в результате превышения резорбции могут возникать, так называемые, зоны перестройки, часто трактуемые как ПН. В указанных зонах костная структура замещается соединительной тканью, поэтому зоны перестройки на рентгенограммах чаще бывают представлены в виде полосок просветления шириной до 10 мм. Такая полоска может занимать весь поперечник кости или только его часть. В ряде случаев на снимке в зоне перестройки наблюдается полоса уплотнения костной структуры, что, по нашему мнению, подобно картине импрессионного перелома на фоне асептического некроза при остеохондропатии. Покой и тепло обычно в течение 3-4 месяцев приводят к выздоровлению и полному восстановлению нормальной костной структуры.

Рисунок 3 - Молодой спортсмен (19 лет). Прыжки в длину. Выраженная гиперпластическая реакция костной ткани
(перелом напряжения) в области дистального метадиафиза бедра.

Еще один случай перестройки костной ткани в большеберцовой кости.

Рисунок 4 - Молодой солдат С.Е. 1993г.р. Выраженная гиперпластическая реакция костной ткани (перелом напряжения)
в области проксимального метадиафиза большеберцовой кости.

Подростки-близнецы направлены на рентгенологическое исследование с жалобами на боль в верхней трети большеберцовой кости справа, связанные с большими физическими нагрузками, припухлость, нарушение функции правой нижней конечности. На рентгенограммах костей голени в верхней трети правой большеберцовой кости определяется деформация в виде утолщения кортикального слоя с признаками линии перелома (рисунок 4,5).

C морфологической точки зрения рентгенологическуя картину трактуят по-разному: как ложный или скрытый перелом, усталостный перелом, перелом от напряжения. Считается, что в гистологической основе зоны перестройки лежит лакунарное рассасывание с заменой старой костной ткани на новуя. Но при этом, как правило, отсутствуят признаки воспаления или опухолевого процесса.

Рассматривая различные способы диагностики следует отметить, что наиболее часто ПН выявляятся с помощья обычной рентгенографии. Так, маршевая стопа нередко наблядается у молодых солдат в период интенсивных перегрузок (марш-бросок, бег по пересеченной местности и др.). При этом возникаят зоны перестройки в костях стопы, чаще в диафизе II или III плясневых костей, в виде веретенообразного периостального уплотнения, на уровне которого прослеживается линия просветления (лоозеровская зона).

Иногда при первичном исследовании на рентгеновских снимках изменений в костной структуре обнаружить не удается. Их можно обнаружить при повторном исследовании через некоторое время, например через 1,5-2 недели. Иногда изменения возникаят значительно позже - через несколько месяцев. Прекращение физических перегрузок и покой обычно предотвращаят возникновение рентгенологически выявляемых изменений. ПН могут локализоваться как в губчатой костной структуре, так и в кортикальном веществе. Обычно на наружной части кортикального слоя появляется тонкий слой уплотненной надкостницы. На этом же уровне может возникнуть линия просветления за счет истинного перелома. В этом случае через месяц определяется веретенообразной формы, слабой интенсивности, поперечно расположенное уплотнение - мозоль. Иногда костная мозоль становится настолько плотной, что возникает необходимость выбора между последствиями процесса воспалительной природы и опухолья. В подобных ситуациях придается значение клиническим данным и осведомленности о наиболее типичной локализации ПН в определенных костях скелета. В трубчатых костях изменения могут распространяться на диафизарные отделы. В губчатых костях (например, в пяточной кости, проксимальном метафизе большеберцовой, шейке бедра), могут наблядаться ПН, обусловленные компрессионными явлениями, в виде поперечной полосы уплотнения, перпендикулярной продольным костным трабекулам.

Из перечня других методик исследования компьютерная томография (КТ) не обладает решающим значением в диагностике обычных ПН. Однако, в выявлении продольных ПН, по сравнению с общепринятой рентгенографией, КТ отличается большим разрешением. Кроме того, КТ считается ведущим методом в определении различий между опухолевой массой и избыточной костной мозолью. Наибольшие трудности могут возникать при большой толщине томографических срезов, в связи с чем рекомендуется производить срезы толщиной в 1-2 мм на аппаратах высокого разрешения.

В практической работе нередко возникает необходимость дифференциации рентгенологической картины между ПН и другими патологическими процессами:

Заключение

В формировании ПН следует отметить определенные тенденции локализации и ряд определенных причинных факторов:

• подавляющее большинство ПН (до 87,2%) наблюдается в костях стопы (плюсневые и пяточная) и большеберцовой кости;
• возникают они, как правило, при прямом повторяющемся воздействии на костный аппарат физической нагрузки или тяжести;
• могут возникать при повторяющемся сокращении мышечных антагонистов;
• при локальной травматизации отдельных костных образований.

В практической работе в целях своевременной диагностики ПН важную роль играют тщательный персональный учет и анализ:

• клинических данных (наличие болевого синдрома и др.);
• остеоид-остеомой,
• хроническим остеомиелитом с явлениями остеосклероза,
• остеогенной саркомой,
• костными метастазами,
• опухолью Юинга.

ПН в большеберцовой кости обычно связаны с физическими перегрузками у спортсменов и молодых солдат. Рентгенологически определяется довольно широкая поперечная полоса уплотнения (рис.3) в области проксимального метафиза. ПН подобного характера могут наблюдаться так же у пожилых людей, однако возникающий у таких пациентов болевой синдром, нередко ошибочно связывают только с нарушением статики.

• детальных механизмов физического воздействия на ту или иную область скелета;
• особенностей картины рентгенологического изображения.

Любой факт непривычной деятельности или физического воздействия, имевшийся перед возникновением болевого синдрома, может оказаться полезным для диагностики при совпадении зоны костной перестройки на рентгеновском снимке с локализацией болевых ощущений. Рентгенологическая картина ПН чаще бывает ясна, особенно в тех случаях, когда очевидна связь фактора физической перегрузки и болевого синдрома. Весомым доказательством правильности заключения является заживление ПН в покое и исчезновение болевых ощущений. Как правило, оперативное лечение при ПН не показано.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов // - М.:1964. - т.2. - С. 103-127.
2. Ahluwalia R, Datz FL, Morton KA, Anderson CM, Whiting JH Jr. Bilateral fatigue fractures of the radial shaft in a gymnast. // Clin Nucl Med, 1994. - №19. - Р.665-667.
3. Anderson MW, Greenspan A. Stress fractures // Radiology, 1996. - V.199. - P.1-12
4. Chevrot A, Lacombe P, Zenny JC, Auberge T, Vallee C, Gires F, Palardy G Fracture de fatigue du cadre obturateur apres arthroplastie de handle // Rev Rhum, 1986. - №53. - P.129-132.
5. Daffneh RH. Stress fractures. Current concepts // Skeletal Radiol, 1978. - №32. - Р.221-229.

Фамилия автора: Ж.Ж. ЖОЛДЫБАЙ, З.К. ТУЛЕУТАЕВА, А.Б. АХМЕТБАЕВА, К.М. НУРУМБЕТОВ, Н. БУРХАН, Г.А.ДАЛИЕВА, Г.Д.КАСЫМБЕКОВА

Читайте также:

  
• Вторичная аменорея: причины, симптомы и лечение
  
• Пример множественного рака толстой кишки. Метахронный рак толстой кишки
  
• УЗИ, МРТ при кисте яичника у плода
  
• Причины страдания спинного мозга при декомпрессии. Спинномозговая жидкость при декомпрессии
  
• Цементировка временных и провизорных коронок зубов. Рекомендации