Болезнь пертеса тазобедренного сустава у детей лфк

Содержание

1. Стадии и симптомы заболевания
2. Необходимые упражнения на стадиях болезни Пертеса
3. 4 стадия заболевания и ЛФК

При болезни Пертеса нарушается кровоснабжение бедренной головки. В результате ухудшается питание суставного хряща.Поэтому начинает развиваться некроз этих тканей, которые не питаются, как положено, и кости попросту начинают погибать. При этом можно получить воспаление и раздражение. Возникать болезнь может по разным причинам. Некоторыми из них являются осложнения после инфекционного заболевания, травма или врожденное нарушение тазобедренного сустава, огромная нагрузка на суставы, неправильный обмен веществ. В основном заболевший сидит при этом заболевании.

Стадии и симптомы заболевания

Чаще всего болезнь Пертеса возникает у детей. Ее развитие происходит постепенно, симптомами могут быть боли в коленных суставах, а затем в тазобедренных. Начинает постепенно изменяться походка из-за возникновения хромоты. Но даже эти симптомы можно отметить не как постоянные, а периодические. Различают несколько стадий развития болезни:

1. Некроз бедренной головки.
2. Вторичный компрессионный перелом головки бедра.
3. Рассасывание костной ткани с некрозом и укорачивание шейки бедра.
4. Разрастание соединительной ткани и замена ей костно-хрящевой структуры.
5. Окостенение соединительной структуры вследствие накопления кальция.

Очень важно рано диагностировать болезнь, потому что это раннюю стадию можно вылечить быстро. Обратиться нужно к врачу-ортопеду, который назначит рентгенографию тазобедренного сустава, УЗИ, лучевую диагностику. Так как болезнь Пертеса проходит волнообразно, нужно постоянное наблюдение врача. Продолжительность лечения может зависеть от возраста больного и стадии его заболевания. Для этого используется много методов, среди которых есть занятия ЛФК.

Комплекс упражнений должен быть построен так, чтобы нагрузка на сустав была небольшой, но упражнения выполняются до полного выздоровления. От применения лечебной гимнастики улучшается состояние пациента, лечение от этого становится намного лучше. Лечебная физкультура проводится абсолютно на всех этапах лечения. Есть прямая зависимость от применения упражнений и сроков лечения. На I стадии начинают делать гимнастику для конечностей, но пораженная конечность при этом совершенно не участвует.

Проводится физическая культура для мышц спины и брюшной стенки, которые будут проводиться постоянно при всех стадиях заболевания. Во время упражнений ребенок будет очень активно сокращать мышцы ягодиц и производить сокращение четырехглавой мышцы, которая находится на стороне пораженной ноги. Помимо этого нужно делать активные движения голеностопного сустава.

Необходимые упражнения на стадиях болезни Пертеса

На любой стадии болезни Пертеса будет назначена лечебная физкультура, чтобы восстановить общий тонус организма, нормализовать его эмоциональную сторону. Физкультура помогает бороться с гиподинамией при болезни Пертеса. Кроме того, упражнения могут разрешать задачи по ускорению резорбции патологических изменений в тканях, предупреждать деформацию головки бедренной кости и предупреждать появление контрактур.

Упражнения на следующей стадии болезни Пертеса будут проводиться с положений, которые соответствуют иммобилизации. В упражнения будут включены дыхательная гимнастика и зарядка для пораженной конечности. Она будет легко сгибаться в суставах (тазобедренном, коленном, голеностопном) по порядку. Пациент может лежать во время выполнения упражнений. Со временем эти упражнения можно расширить, что сыграет важную роль в предупреждении валикообразной головки бедренной кости и не даст нарушить сферическую природную поверхность сустава, чтобы оставить его подвижным.

Упражнения будут проводиться в разгрузочном состоянии, пациент при этом чаще всего именно лежит. Будут производиться активные движения по всем осям тазобедренного сустава. Постепенно объем нагрузки будет увеличен, что соответствует повышению адаптации к нагрузкам. Применяются изометрические упражнения. Будут происходить разнообразные, но не сильные разгибания или сгибания конечностей в разных суставах. При этом могут применяться роликовые подставки или система лямок, чтобы облегчить выполнение упражнений, и именно на них будет идти упор во время занятий.

4 стадия заболевания и ЛФК

На IV стадии уже будет подготовка к ходьбе на костылях. Вводится положение сидя — ребенок может спокойно сидеть. В упражнениях большую роль отводят мышцам и их работе. Ведь именно так можно сформировать хорошую и правильную осанку.

Все упражнения уже будут проводиться совершенно из разных положений тела, не нужно только лежать или сидеть. Выполнение зарядки происходит по всем осям конечностей. Вводятся отягощения, нагрузка увеличивается. Именно это позволит сделать формирование суставной поверхности и головки бедра более правильным и точным.

Во время упражнений пациент должен пройтись по залу ЛФК на костылях босиком. Это нужно сделать по прямой линии и боком. Производятся маховые движения именно больной ногой. Они могут быть как вперед-назад, так и круговые. Необходимо сгибать, разгибать ноги в коленях и удерживать их в таком положении. Проводится перекатывание мяча. Это нужно делать носком больной ноги.

Нагрузить конечность при болезни Пертеса в полную меру можно лишь после того, как рентгенограмма покажет, что шейка и головка бедра остались в неизменной форме. Иначе они снова могут повредиться, все придется начать практически заново. Поэтому нужно с особой тщательностью прислушиваться ко всем рекомендациям врача и делать именно то, что советует тренер по физической зарядке. Серьезное отношение всегда улучшит и ускорит выздоровление, а ежедневное проведение ЛФК поможет сделать шейку бедра и ее головку функциональными и не нарушить их целостность.

Болезнь Пертеса и ее лечение абсолютно исключают прыжки (даже небольшие или на месте), ходьбу на большие расстояния, перенос или подъем тяжестей, приседания. Лучше заняться плавательной гимнастикой и избегать любых нагрузок на конечности, оберегая суставы. И категорически запрещено приседать. Это все делается из-за предосторожности. Если их не придерживаться, то может возникнуть деформирующий артроз тазобедренных суставов. А это с еще худшим влиянием на организм пациента. При 1-й стадии лечебная физкультура может понадобиться на протяжении 2 или 3 месяцев. Если же болезнь Пертеса была обнаружена позже, то лечебная физкультура и самолечение затянется на более длительный срок — примерно около 2 лет.

Построение лечебных мероприятий осуществляется в зависимости от 3-х основных этапов:

1. Декомпрессии тазобедренного сустава – от 4 до 6 мес.;

2. Восстановления формы головки бедренной кости– от 6 до 9 мес.;

3. Восстановления костной структуры головки и шейки бедренной кости– от 9 до 18 мес.

Первый этап

Пациент находится в системе разгрузки сустава.

Цель: обучение пациента ходьбе на костылях без опоры на пораженную конечность.

В процессе дистракции больному ребенку проводятся процедуры ЛФК (лечебной физкультуры), физиотерапии и массажа. Целью занятий ЛФК в первые 5-10 дней после начала дистракции является обучение пациента ходьбе без опоры на нижнюю конечность при помощи костылей. Для этой цели используются общетонизирующие упражнения, дыхательные упражнения динамического характера и активные динамические упражнения на укрепление основных антигравитарных мышц здоровой нижней конечности и верхних конечностей. В последующем занятия ЛФК проводятся с целью профилактики контрактур в коленном и голеностопном суставах пораженной нижней конечности и для профилактики гипотрофии мышц спины, живота и ягодичных мышц со стороны пораженного сустава. Они включают преимущественно активные упражнения динамического характера в свободных от иммобилизации суставах нижних конечностей и изометрические напряжения ягодичных мышц и мышц бедра пораженной стороны. Используемые изометрические упражнения больными детьми с 4-5-летнего возраста выполнялись в режиме: напряжение мышц в течение 1-2 с., расслабление от 1 до 4 с., 4-8 раз в сутки по 10-30 повторений. В это же время продолжают обучение перемещениям с помощью костылей. Примерный комплекс упражнений представлен в таблице 1. Пациенты обучаются комплексу упражнений в условиях стационара и в дальнейшем в домашних условиях продолжают его выполнение.

Для профилактики возникновения дефектов осанки в обязательном порядке на этом этапе в комплексе занятий ЛФК используются корригирующие упражнения на укрепление мышц спины и живота.

Физиотерапевтические процедуры включают: электрофорез новокаина 2% на аппарате АГЭФ-01 на нижне-грудной, верхне-поясничный отдел позвоночника, что устраняет патологическую афферентацию от пораженного тазобедренного сустава, электростимуляцию ягодичных мышц со стороны поражения на аппарате Амплипульс-6 проводят курсами по 10-15 процедур, начиная со 2-го дня, а также на 2-4 месяце после наложения демпферной системы в амбулаторных условиях. В эти же сроки выполняется массаж здоровой нижней конечности и области спины, количеством по 10-15 процедур.

Второй этап

После демонтажа системы. Завершение фрагментации - начало репарации.

Пациент в туторе из поливика.

На втором этапе после демонтажа системы демпферной динамической разгрузки тазобедренного сустава гипсовый тутор заменяется на пластиковый тутор, ограничивающий движения в тазобедренном суставе, на срок от 6 до 9 мес. (в случае замедленных темпов костной репарации при низких темпах восстановления головки бедренной кости). Съемный тутор в отличие от гипсовой повязки позволяет более широко применять арсенал средств физиотерапии и ЛФК. Основной целью реабилитационных мероприятий на этом этапе, поскольку головка бедренной кости еще достаточно хрупка, а костная плотность ее снижена, является улучшение кровообращения в области тазобедренного сустава с целью стимуляции обменных процессов. Физиотерапевтические процедуры включают электрофорез новокаина.

В этот же период проводится электрофорез никотиновой кислоты или новокаина области пораженного тазобедренного сустава. Действие новокаина на ткани носит не только обезболивающий эффект, но и способствует восстановлению нормального состояния клеток сосудистой стенки.

Массаж выполняется техникой классического массажа на поясничной области и пораженной нижней конечности по отсасывающей методике, количеством 10-15 процедур на 2 курса.

Из средств ЛФК в этот период применяются изометрические упражнения, активные облегченные упражнения в пораженном тазобедренном суставе. Сгибание-разгибание, отведение-приведение в тазобедренном суставе проводятся с исключением гравитационного компонента движений в горизонтальной плоскости по скользящей поверхности, на роликовом сапожке, на системе блоков и лямок, на которых подвешивается пораженная нога и с помощью инструктора ЛФК. Внутренняя и наружная ротация выполняется в форме процедур теплокоррекции с укладкой в исходном положении лежа на спине по 15-30 мин 1-2 раза в день. Активные и пассивные движения в суставе полностью исключались. При наличии признаков восстановления головки пациенту разрешают присаживаться до угла 30-45 ° . Помимо этого продолжают использовать активные динамические упражнения в суставах здоровой нижней и верхних конечностях, а также упражнения для укрепления мышц спины и живота и ходьбу при помощи костылей без опоры на пораженную нижнюю конечность. Первоначально проводят тренировку в ходьбе по прямой (коридор), затем по более сложной траектории (в зале ЛФК), в дальнейшем — преодоление препятствий (перешагивание через порог, подъем и спуск по лестнице, по наклонной плоскости). Важное условие для этого этапа - не давать осевую нагрузку на пораженную нижнюю конечность.

Также в этот период широко используются упражнения в облегченных условиях водной среды в сочетании с ручным массажем, что благоприятно сказывается на кровообращении в области тазобедренного сустава.

Когда по данным инструментальных методов обследования у пациентов с болезнью Пертеса структура головки бедренной кости улучшалась, повышалась ее костная плотность, что служило признаком восстановления головки и шейки бедренной кости, начинается третий этап реабилитационных мероприятий.

Третий этап: в стадии репарации-исхода.

Продолжение правильного формирования головки бедренной кости;

увеличение амплитуды активных движений в тазобедренном суставе;

На третьем этапе необходимо способствовать правильному формированию головки бедренной кости, способствовать восстановлению максимальной амплитуды активных движений в тазобедренном суставе, улучшая функциональное состояние мышц. В этот период расширяется объем активных движений в тазобедренных суставах, хотя в первые месяцы упражнения, совершаемые пациентом, облегченного характера. Это осуществляе6тся за счет использования исходных положений лежа на спине, на животе, на здоровом боку, в коленно-кистевом положении со свешенной пораженной ногой, стоя на подставке под здоровую ногу – движения по полированной плоскости, движения махового характера в тазобедренном суставе с грузом до 500 грамм на больной конечности, движения в теплой воде. Как процедуры лечебной гимнастики, так и гидрокинезотерапии обязательно завершались лечебной укладкой пораженной нижней конечности в положении достигнутой коррекции. Примерный комплекс упражнений для третьего этапа представлен в таблице 2.

По мере восстановления формы и нормализации костной структуры головки (пятая стадия по классификации Axhausen-Рейнберг), определяемой по данным рентгенологического исследования, основной задачей является подготовка мускулатуры к дозированной осевой нагрузке на пораженную нижнюю конечность. В этот период максимальное внимание уделяется укреплению ягодичных мышц и четырехглавых мышц бедра. Эта задача выполняется при помощи изометрических упражнений в режиме: напряжение мышц длительностью 5-7 с., расслабление от 3 до 7 с., активных динамических упражнений свободного характера в пораженном тазобедренном суставе и упражнений с отягощением и сопротивлением пораженной конечности, а также с использованием блоковых установок и системы грузов. Интенсивный массаж пораженной конечности также способствовал активизации и укреплению мускулатуры.

При наличии восстановления структуры головки и шейки тазобедренного сустава для восстановления стереотипа двуногой ходьбы больным разрешается вначале дозированная, а потом и полная осевая нагрузка на пораженную нижнюю конечность. Для тренировки в ходьбе с дозированной осевой нагрузкой используется гидрокинезотерапию — ходьба в бассейне по прямой, по кругу, боком, в быстром темпе, начиная с глубокой части бассейна, постепенно выходя в более мелкую его часть. Первоначально больному ребенку разрешают слегка опираться на пораженную ногу, сохраняя основную опору на руки. Для этого используют или костыли или параллельно установленные брусья (поручни). Затем осевую нагрузку постепенно увеличивают — больной равномерно опирается на пораженную ногу и на обе руки (костыли). В дальнейшем нагрузка возрастает еще в большей степени — пациент поочередно должен опираться на пораженную ногу и костыль на пораженной стороне. После освоения навыка подобной ходьбы разрешается использовать для разгрузки пораженного сустава трости (в руке на здоровой стороне).

Из физиотерапевтических процедур на этом этапе используется только электростимуляция ягодичных мышц и четырехглавой мышц бедра с пораженной стороны. Вызывая интенсивные, безболезненные сокращения посредством электрического тока, таким образом, укрепляется мускулатура пораженной конечности, улучшается кровоснабжение головки и шейки бедренной кости.

В последствии больным детям рекомендуются занятия общеразвивающей физической культурой, лечебное плавание, ходьба на лыжах, но в щадящем режиме, исключая занятия видами спорта, связанными с нагрузкой на ноги — туризм, прыжки и т.п.

Эффективность использования метода.

При проведении декомпрессии тазобедренного сустава в демпферной системе с последующим проведением курса реабилитационных мероприятий в соответствии с разработанным оптимальным лечебно-диагностическим алгоритмом ведения пациентов с болезнью Пертеса по данным рентгенографии, компьютерной томографии, термографии, сонографии и 100-бальной системы оценки функционального состояния тазобедренного сустава по Harris более чем в 90% случаев удается достигнуть выраженных положительных анатомо-функциональных результатов. В то же время степень восстановления шейки и головки бедренной кости зависит от стадии, в которой было начато лечение. Так у больных с 1 стадией (Axhausen-Рейнберг) у 1-2 группы по Salter & Thompson отмечается полное восстановление сферичной формы головки, со 2 стадией — головка приобретала округлую (у группы по Salter & Thompson ) или овоидную форму (у 2 группы по Salter & Thompson ) и в 3 стадии (у 1-2 группы по Salter & Thompson ) головка в основном была овоидной формы, хотя в ряде случаев восстанавливалась до округлой.

Таблица 1. Примерный комплекс физических упражнений для первого этапа реабилитационных мероприятий у пациентов с болезнью Пертеса.

1. Общая характеристика
2. Причины
3. Стадии болезни
4. Симптомы заболевания
5. Диагностика
6. Лечение

Общая характеристика

Заболевание названо именем французского хирурга Пертеса Легга Кальве, который впервые описал симптоматику. Болезнь вызывает нарушенное кровообращение в головке тазобедренного сустава. В ходе прогрессирования патологии происходит разрушение костной, хрящевой ткани, сосудов, нервов, сухожилий. Заболевание быстро развивается, но лечится в течение длительного времени. При позднем обращении к врачу сустав восстановить невозможно, увеличивается риск получить осложнения, которые могут вызвать инвалидность.

Болезнь Пертеса часто встречается у детей с массой тела более 4000 г при рождении

Болезни Легга Кальве Пертеса подвержены дети от 3 до 14 лет. Причем, если она возникает у ребенка до 6-летнего возраста, то отмечается наиболее благоприятный прогноз с минимальными последствиями. На начальной стадии симптомы не проявляются. По мере развития заболевания отмечается слабая боль, ребенок начинает прихрамывать. В 95% всех случаев болезни Пертеса от патологии страдает правая бедренная кость. Заболевание чаще всего встречается у мальчиков, в 5% случаев диагностируется у взрослых мужчин. Увеличивается риск образования некроза бедра при болезни Бехтерева.

Причины

Данное заболевание является полиэтиологическим. На его развитие влияют наследственная предрасположенность, обменные нарушения, травмы. Патологический очаг формируется в том случае, если на непродолжительное время в суставе прекратился кровоток. Пусковыми факторами этого процесса являются:

• механические травмы, причем травмирование может быть настолько мелким, что остается незамеченным;
• гормональные сбои, которым подвержены дети подросткового возраста;
• нарушение обменных процессов;
• недостаток кальция.

Предрасположенность к развитию патологического очага проявляется у детей, часто болеющих вирусными заболеваниями, перенесших в раннем возрасте рахит, страдающих от аллергических заболеваний, имеющих недостаток питания, авитаминоз.

Неосторожный прыжок может привести к патологии тазобедренного сустава

Стадии болезни

Проявление патологии основывается на образовании некроза. На фоне полного отсутствия кровотока, даже незначительного по времени, отмирает костная ткань на головке бедренной кости. При болезни Пертеса у детей некроз вызван неинфекционным процессом, пораженная ткань не содержит ни гноя, ни микробов.

В результате нарушенного кровообращения воспаляется суставная капсула, изменяются свойства синовиальной жидкости. Далее присоединяется отмирание тканей головки кости в суставе. В зависимости от того, насколько долго был нарушен кровоток, поражаются кость бедра, хрящи, костный мозг. Ортопеды выделяют следующие стадии патологии:

• остеонекроз, который характеризует нарушение кровотока в головке бедренной кости, развитие очагового некроза. Симптомы проявляются в нарушенной походке. Дети словно подволакивают конечность. Возможно проявление слабой боли. Площадь изменений не превышает 10%;
• импрессионный перелом. Пораженная костная ткань под постоянным воздействием нагрузок разрушается. Происходит перелом вдавленного характера, головка бедренной кости деформируется. Ребенок страдает от яркого болевого синдрома во время ходьбы, который стихает в состоянии покоя, дискомфорта в области бедра, хромает при движении. Площадь изменения структур увеличивается до 30%;
• фрагментация. На данной стадии происходит серьезное разрушение кости, которая распадается на части. Дети страдают от выраженной боли, которая не отпускает в спокойном состоянии. Наблюдается ограниченность движений в тазобедренном суставе, отмечается припухлость мягких тканей. Хромота более отчетлива, у ребенка изменяется походка. Площадь повреждений увеличивается до 50%;
• репарация. В пораженной области постепенно происходят этапы заживления, восстановления. Отдельные фрагменты костей соединяются между собой тканью с кровеносными сосудами. На данной стадии происходит формирование новой костной ткани, которая характеризуется низкой прочностью, возобновлением роста тканей головки кости в суставе, приобретающей неправильную форму. Эти изменения увеличивают вероятность вторичного травмирования;
• исход. При условии своевременно начатого лечения наступает полное выздоровление.

Если произошло обширное отмирание костной ткани в тазобедренном суставе, нарушается целостность хряща, обеспечивающего рост костей у ребенка. На этом фоне происходит нарушение походки из-за разной длины ног.

Симптомы заболевания

Начальная стадия патологии определяется следующей симптоматикой:

• тупыми болями в области бедренной кости при движении;
• прихрамыванием;
• изменением походки с подволакиванием конечности.

Если не обратить внимание на начальную симптоматику, то дети продолжают вести активную деятельность в обычном режиме. Это вызывает деформацию и перелом головки бедренной кости. Данный процесс можно определить по следующей клинической картине:

• сильной хромоте;
• яркой боли во время движения;
• отечности;
• болезненности в суставе при вращении;
• бледности стопы;
• сниженному пульсу.

При перечисленных симптомах необходима длительная терапия с продолжительным периодом реабилитации.

Диагностика

Диагностика болезни основана на рентгенографии в нескольких проекциях, которая позволяет увидеть в деталях строение костной ткани. Начальную стадию патологического процесса рентгенографией определить затруднительно. Ребенку назначают УЗИ тазобедренного сустава или рекомендуют сделать КТ, которая позволяет визуализировать анатомию сустава.

Лечение

В начале заболевания рекмендуется консервативная терапия при обязательном диспансерном наблюдении у ортопеда. Консервативное лечение длительное, продолжается не меньше года, в тяжелых стадиях – четыре года. Терапия основана на следующих принципах:

• полной разгрузке ноги;
• наложении скелетного вытяжения на конечность, чтобы предотвратить дальнейшую деформацию сустава;
• улучшении кровоснабжения;
• стимуляции восстановления поврежденной костной ткани;
• укреплении организма витаминно-минеральными комплексами;
• поддержании тонуса мышц.

Так как детям длительное время нельзя двигаться, это может спровоцировать повышение массы тела, что в дальнейшем увеличит нагрузку на бедро. В связи с этим им назначается специальная диета, предотвращающая ожирение. На весь период лечения ребенку назначают:

• массаж;
• мышечную электростимуляцию;
• УВЧ;
• электрофорез;
• грязетерапию;
• прием хондропротекторов;
• внутримышечное введение ангиопротекторов.

После того как ребенок перенес болезнь Пертеса, ему запрещается заниматься бегом, прыжками. Благотворно сказываются на здоровье сустава плавание, езда на велосипеде.

После того как рентгеном подтвердилось сращение перелома, ребенку назначается лечебная гимнастика, позволяющая восстановить мышцы, увеличить объем движений. Если при первичном обращении была диагностирована серьезная стадия болезни, то назначается оперативное вмешательство, но только если ребенку исполнилось 6 лет. Детям, перенесшим болезнь Пертеса, всю жизнь важно не допускать больших нагрузок на бедренный сустав.

Болезнь Пертеса – серьезная патология, которая может привести к образованию коксартроза, вызывающего инвалидность. При своевременном обращении к врачу наступает полное выздоровление.

Остеохондропатия головки бедренной кости или болезнь Легг-Кальве-Пертеса или просто болезнь Пертеса представляет собой асептический, аваскулярный костный некроз эпифиза головки бедра, возникающий в детском возрасте и приводящий в более зрелом возрасте к деформирующему артрозу.

Впервые описана независимо друг от друга в 1909 г. Леггом в США, в 1910 г. Пертесом в Германии, в 1916 г. Кальве во Франции. Среди всех остеохондропатий составляет от 0,17 до 17%, а среди заболеваний суставов - до 25,3%. Болезнь к настоящему времени хорошо изучена. Тем не менее, до настоящего времени в клинической практике нередки случаи несвоевременной диагностики, запоздалого и неадекватного лечения.

Болеют дети в возрасте от 4 до 14 лет. Мальчики болеют в 3-4 раза чаще, чем девочки. Нередко наблюдаются двусторонние поражения.

Это, а также увеличение количества больных с этой патологией за последние десятилетия делают данную проблему актуальной.

Причины возникновения асептического некроза эпифиза головки бедренной кости у детей остаются невыясненными, но продолжают обсуждаться инфекционная, травматическая, обменно-гормональная и наследственная теории, однако ни одно не имеет убедительных доказательств.

Диагностика и клиника.

В диагностике и выборе тактики лечения большое значение имеет точное определение стадии остеохондропатии. Различают пять последовательно развивающихся стадий, каждой из которых свойственны свои патоморфологические и рентгенологические особенности. I, начальная, стадия характеризуется субхондральным некрозом, как губчатого костного вещества, так и костного мозга; II стадия - импрессионным или вдавленным переломом головки; III стадия - фрагментацией; IV стадия - репарацией, реконструкцией губчатого вещества головки; V стадия - рядом вторичных изменений в тазобедренном суставе – от незначительных при адекватном лечении до коксартроза, с которым больному и его врачам приходится иметь дело до конца жизни.

Своевременная диагностика определяет успех лечения и судьбу больного.

В начале болезни жалобы на боли, как правило, в области коленного сустава, реже бедра и тазобедренного сустава. Боли не постоянные, обычно утренние, которые исчезают самостоятельно через 1-4 часа после "расхаживания". Во второй стадии боли имеют постоянный, ноющий характер, не исчезают после "расхаживания" больного, но и не усиливаются после увеличения физической нагрузки. Пальпация тазобедренного сустава болезненная. Все симптомы, появившиеся в I стадии выражены ярче. Эти же симптомы характерны для следующей стадии, но еще более выражены.

Локализация болей в области коленного сустава является главной причиной диагностической ошибки. Хромота, "приволакивание" пораженной ноги обычно сопровождает болевой синдром и исчезает с исчезновением последнего. Ограничение движений является ранним и постоянным синдромом болезни Пертеса. Наиболее значительно при этом страдают внутренняя ротация и отведение бедра. В зависимости от давности заболевания развивается гипотрофия мышц бедра и голени , которая не превышает 1-2 см.

Заключается в разгрузке конечности и создании условий, способствующих репарации. Может быть консервативным и оперативным. Результаты лечения зависят от упорства и строгой последовательности проводимой терапии.

а) восстановление кровоснабжения тазобедренного сустава;

б) предупреждение деформации эпифиза.

а) восстановление формы и структуры эпифиза и конгруэнтности тазобедренного сустава;

б) восстановление функций сустава.

Основной метод лечения – консервативный, сочетающий разгрузку, лечебную физкультуру, физиотерапию. Он предусматривает:

Полную разгрузку тазобедренного сустава. С этой целью используется метод постоянного вытяжения или иммобилизация деротационным сапожком. Разгрузка предупреждает импрессию эпифиза и его деформацию.

Позиционное лечение – применяется в сочетании с разгрузкой и заключается в придании ноге положения, обеспечивающего центрацию головки в вертлужной впадине. Это необходимо для сохранения конгруэнтности костей в суставе.

а) воздействие на вегетативные ганглии пояснично-крестцового отдела позвоночника с помощью электрофореза эуфиллина или ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний)

б) местное воздействие магнитного поля. Хорошо зарекомендовал себя аппарат "Каскад". Можно озокеритовые (парафиновые) аппликации.

в) в стадии импрессионного перелома, особенно в стадии фрагментации, рационально использовать электрофорез с препаратами, содержащими йод, что ускоряет рассасывание некротической кости, диатермию, УВЧ, а в стадиях восстановления - электрофорез с хлоридом кальция и препаратами, содержащими фосфор. Электрофорез с йодидом кальция ускоряет восстановление костной ткани, а ультразвук активирует рассасывание некротической костной ткани.

Медикаментозное лечение – трентал, улучшающий микроциркуляцию.

Массаж – назначается для предупреждения атрофии мышц и ее ликвидации (в случае длительного бездействия) вызывает растяжение мышечных волокон, ведет к нормализации тонуса пораженной мышцы; помимо этого, обладает еще одним важным сегментарным "действием по короткому пути": улучшает кровоснабжение сустава. Благодаря этому прекращается иррадиация болей, ведущая к снижению тонуса мышц.

Массаж оказывает в данном случае троякое действие.

1. Изменяет форму мышц и механически разрушает склейки внутримышечной соединительной ткани, возникающие от длительного бездействия.

2. Растягивает мышцу, а это самое адекватное раздражение для чувствительных рецепторов мышечных веретен, приходящих в состояние возбуждения. Происходит рефлекторное повышение мышечного тонуса, пониженного в результате заболевания (нормализация тонуса).

3. Усиливает кровообращение в атрофированной мышце (местно-сосудистое действие), создает предпосылки для восстановления нормального (функционального) обмена веществ.

Это троякое действие массажа представляет собой необходимое предварительное условие для последующего укрепления мускулатуры с помощью физических упражнений.

Массаж выполняется в положении пациента лежа на животе, на боку, на спине; окружающие сустав мышцы должны быть максимально расслаблены. Это достигается использованием валиков. Если беспокоит боль в суставе, проводят массаж выше- и нижележащих участков, применяя легкие, неглубокие приемы.

1. Поглаживание поясничной области и ягодицы – 8-10 раз.

2. Выжимание ребром ладони или основанием ладони – 4-5 раз.

3. Разминание мышц вокруг тазобедренного сустава основанием ладони 5-6 раз, затем кругообразное – подушечками 4-х пальцев – 3-4 раза, причем пальцы разводятся врозь, а вращение делается в сторону мизинца. С каждым последующим растиранием сила давления в массируемом участке увеличивается, но не доводится до рефлекторного напряжения.

4. Если боль не очень сильная, то после разминания проводят растирание вокруг тазобедренного сустава:

а) пунктирное – подушечками 4-х пальцев во всех направления – 2-3 раза.

б) кругообразное – гребнем I пальца (согнутого).

Повторить весь комплекс 2-3 раза и закончить потряхиванием и поглаживанием. Продолжение сеанса 10-15 минут – 2-3 раза в день.

Лечебная гимнастика – на всех этапах лечения. Существует прямая зависимость продолжительности течения болезни от полноценного применения ЛГ. Более того, у подвижных детей сроки лечения значительно сокращаются.

Гимнастику для верхних и нижних конечностей (исключая пораженную конечность), мышц спины и брюшной стенки начинают проводить с I стадии и продолжают постоянно. В это время ребенка заставляют производить активные сокращения ягодичных и четырехглавой мышц на больной стороне, активные движения в голеностопном суставе. В I и II стадиях болезни лечебную физкультуру назначают для восстановления общего тонуса больного организма, нормализации его эмоциональной сферы, борьбы с гиподинамией, а также и для решения специальных задач ускорения резорбции патологически измененных тканей, предупреждения деформации головки бедра, предупреждения контрактуры. Занятия проводятся в исходном положении, соответствующем иммобилизации, включаются общеразвивающие и дыхательные упражнения, упражнения для пораженной конечности в виде легких сгибаний в тазобедренном суставе и любых – в коленном и голеностопном. Постепенно специальные упражнения для пораженного сустава расширяются, они играют решающую роль в предупреждении образования валикообразной головки нарушения сферической поверхности сустава. Вводятся активные с помощью и активные упражнения для тазобедренного сустава по всем осям, они проводятся по-прежнему в состоянии разгрузки, преимущественно в горизонтальных исходных положениях. Объем общеразвивающих упражнений увеличивается соответственно возросшей адаптации к физической нагрузке.

В III стадии детям разрешают присаживаться, им проводят легкие пассивные движения в тазобедренном и коленном суставах.

С наступлением IV стадии больной подготавливается к вставанию и ходьбе на костылях, вводится исходное положение сидя. В содержании занятий большое место отводится упражнениям для крупных мышц туловища, формирующих правильную осанку. Специальные упражнения проводятся из различных исходных положений. Выполняются движения по всем осям с увеличением нагрузки, введением отягощения и сопротивления, что позволяет добиться оптимального формирования суставных поверхностей и головки.

Полную нагрузку на конечность разрешают лишь после того, как на двух последних рентгенограммах, сделанных с интервалом в 2-3 мес после начала лечения, структура головки и шейки бедренной кости остается неизменной.

Нагрузку на конечность без костылей в первый год после окончания лечения увеличивают постепенно, полностью исключая прыжки, переходы на большие расстояния, подъем тяжести, приседания. В это время рационально использовать прогулки па велосипеде, плавание. В дальнейшем перенесшим болезнь Пертеса лицам необходимо избегать чрезмерных нагрузок на сустав, систематически проводить утреннюю гимнастику, преимущественно лежа, полностью исключая упражнения приседания ; для них полезно пребывание на море в летнее время и плавание в бассейне - в зимнее. Эти меры необходимы для предупреждения развития раннего деформирующего артроза в тазобедренном суставе.

Все указанные лечебные средства у детей с болезнью Пертеса применяют на фоне общеукрепляющего лечения.

Деформирующий артроз – типичный пример сочетания гипертензии и гипертрофии одних мышц и гипотензии, атрофии, или даже дегенерации других. Тазобедренный сустав обладает у здорового человека наибольшей подвижностью. Артрозные изменения этого сустава сопровождаются заметным ограничением подвижности и появлением характерных неправильных положений конечности.

В связи с ограничением нагрузки в результате лечения от всего изначально заданного диапазона движений остается лишь несколько рабочих движений. В действующих мышцах развивается гипертрофия, появляются затвердения, а мышцы, выключенные из общей нагрузки, гипотрофируются, в них развивается гипотензия, а при длительном отсутствии лечения происходит дегенерация, т.е. превращение в жировую или соединительную ткань.

Продолжительность консервативного лечения при обратимых нарушениях, т.е. I стадия составляет обычно 1-2 месяца с последующим наблюдением в динамике.

В тех случаях, когда развился асептический некроз продолжительность лечения, начиная со II стадии, составляет 1,5-2,5 года, реже дольше. Если лечение начиналось с более поздних стадий, оно могло быть и короче.

В дальнейшем ребенок должен находится под наблюдением ортопеда, получать повторные курсы восстановительного лечения.

Козлова Т.Г. - заведующая отделением ЛФК ГУЗ "Центр медицинской профилактики" департамента здравоохранения Краснодарского края, врач высшей категории.