Чем опасен перелом диафиза бедренной кости

Диафиз бедренной кости имеет протяженность от уровня, находящегося на 5 см дистальнее малого вертела, до точки, расположенной на 6 см проксимальнее бугорка, к которому прикрепляется приводящая мышца. Диафиз бедра представляет собой крепкую кость с прекрасным кровоснабжением и, следовательно, хорошей способностью к заживлению. Диафизарные переломы наиболее характерны для детей и подростков. Разгибательная мускулатура, окружающая диафиз, часто служит причиной смещения фрагментов.

Мышцы наружной поверхности, прикрепляющиеся к большому вертелу, могут привести к абдукционной деформации, в то время как мышцы, крепящиеся к малому вертелу (подвздошно-поясничная), приводят к наружной ротационно-сгибательной деформации в случае перелома проксимального отдела диафиза бедра. При переломах в средней трети диафиза наблюдается варусная деформация вследствие тяги внутреннего аддуктора, которому оказывают сопротивление наружная группа мышц бедра и широкая фасция.

Раньше летальность при переломах диафиза бедра достигала 50%, главным образом из-за длительного пребывания больного в постели. Современное лечение с использованием пластин или интрамедуллярных стержней позволяет рано поднимать больных. Сопутствующие повреждения седалищного нерва при этих переломах наблюдаются редко, благодаря защитному футляру окружающей мускулатуры. Переломы диафиза бедра классифицируют по трем типам:
I тип: спиральные или поперечные переломы диафиза без смещения или с поперечным или угловым смещением
II тип: оскольчатые переломы диафиза бедренной кости
III тип: открытые переломы диафиза бедренной кости.

Переломы диафиза бедра обычно являются следствием воздействия значительной травмирующей силы, например при прямом ударе или непрямой передаче силы через согнутое колено.

Больной жалуется на сильную боль в поврежденной конечности, и, как правило, наблюдается заметная деформация последней. Конечность может быть укорочена и при ее движении отмечается крепитация. Бедро может быть отечным и напряженным вследствие кровоизлияния и образования гематомы. Повреждения артерии наблюдаются редко, но вероятность этого следует исключить при первичном обследовании. Повреждение сосудов при переломе диафиза бедренной кости следует заподозрить при:
1) наличии увеличивающейся гематомы;
2) исчезновении или уменьшении наполнения пульса;
3) наличии закрытого перелома и усиливающейся неврологической симптоматики.

Переломы диафиза бедра обычно являются результатом действия значительной силы. Им могут сопутствовать другие переломы на стороне повреждения, вывихи, повреждения связок и мягких тканей тазобедренного и коленного суставов. Переломы могут сопровождаться ушибами и разрывами мышц в острой стадии с появлением гематомы, а впоследствии с развитием оссифицирующего миозита. Из-за значительной повреждающей силы у многих больных имеются множественные повреждения, требующие тщательного систематического первичного обследования. Переломы диафиза бедра сопровождаются массивным кровотечением, при котором в среднем кровопотеря составляет до 1000 мл.

Неотложное лечение этих больных должно начинаться сразу же, как заподозрен перелом. Конечность должна быть иммобилизована накожной тракционной шиной, шиной Томаса, шиной Хейра или шиной Sager. Это устройство обеспечивает достаточную иммобилизацию и дистракцию при первичной репозиции. Показаны раннее направление к ортопеду, госпитализация и восполнение кровопотери. Методом лечения переломов I типа является интрамедуллярный остеосинтез, хотя о сроках его применения мнения разноречивы. Некоторые хирурги рекомендуют немедленную операцию, другие предпочитают сначала вытяжение и лишь при безуспешности последнего хирургическое вмешательство.

При лечении оскольчатых переломов также нет единой тактики: оно зависит от степени фрагментации и локализации перелома. Переломы проксимального или дистального отдела обычно требуют продолжительного скелетного вытяжения, в то время как незначительные оскольчатые переломы излечиваются внутренней фиксацией или иммобилизацией в ортопедическом аппарате. Больные в возрасте старше 65 лет умирают в три раза чаще при открытом, чем при закрытом лечении переломов этого типа.

А. Вытяжение при переломе диафиза бедра шиной Томаса и приспособление для вытяжения по Хейра. При этих переломах предпочтительнее всего тракционная шина Sage.
Б. Накожное вытяжение при переломе диафиза бедра

Переломам диафиза бедра сопутствует несколько серьезных осложнений.
1. Несращение наблюдается лишь в 1% случаев, однако не столь редко встречаются неправильное или замедленное сращение.
2. Ротационное смещение конечности может привести к стойкой деформации.
3. Тугоподвижность коленного сустава вследствие длительной иммобилизации является типичным осложнением, которого до определенной степени можно избежать использованием ортопедического аппарата.

4. Послеоперационными осложнениями являются поломка гвоздей, пластин или развитие инфекции.
5. Изредка встречается такое осложнение, как повреждение артерии с поздним развитием тромбоза или аневризмы.
6. При вытяжении возможно сдавление малоберцового нерва с нарушением его функции.
7. В месте перелома может возникнуть повторный перелом (рефрактура).

Перелом диафиза бедренной кости – достаточно распространенная травма. Повреждение данной части скелета – всегда тяжелый, способный привести к ряду неблагоприятных последствий недуг. Поэтому перелом необходимо лечить грамотно и своевременно.

Причины и классификация

Диафизарные переломы костной ткани бедра в большинстве случаев возникают при воздействии чрезмерной силы механического характера. В ситуации прямой травмы области бедренной кости отмечается существенное травмирующее воздействие на нижнюю конечность, что приводит к осколочным и поперечным повреждениям.

Получить травму можно в результате чрезмерного сдавливания, дорожно-транспортного происшествия, после падения с большой высоты, при прямом ударе и т.д. При переломе диафиза кости повреждается определенный участок, нарушается его целостность.

Если повреждается верхняя треть бедра, дистальный отломок сгибается, отводится в сторону, на него оказывают воздействие ягодичные мышцы. При данном переломе отмечается смещение периферического отломка кости вверх и к центру. В результате между остатками костной ткани формируется фронтальный угол.

Когда повреждена средняя треть бедра, происходит отклонение центрального отломка вбок и вперед. Проксимальный отломок при данном виде травмы смещается назад и внутрь, а дистальный – к внешней стороне, образуя, таким образом, вальгусную деформацию кости.

При переломах нижней трети бедренной кости, надмыщелков отмечается ярко выраженное смещение отломков.

В этом случае при травме дистальный остаток сдвигается назад, а проксимальный – вперед. Данные повреждения могут сопровождаться травмированием мягких тканей, подколенных артерий, возможно также сжатие сосудисто-нервных пучков ноги.

Диафизарные переломы подразделяются на следующие категории:

1. Открытые – с сопутствующим повреждением кожных покровов, наличием раневой поверхности, в которой могут быть видны фрагменты кости.
2. Закрытые – без нарушения целостности кожи травмированной конечности.

Переломы диафиза бедра всегда сопровождаются смещением, которое может отличаться в зависимости от степени и области локализации. Грамотная диагностика позволяет определить эти факторы, что очень важно для выработки оптимальной лечебной тактики.

Симптомы и диагностика

Диафизарные переломы кости бедра сопровождаются следующей клинической картиной:

• ярко выраженный болевой синдром;
• отечность;
• подкожные кровоизлияния, гематомы;
• нарушение двигательной функции;
• кровотечение;
• гемартрозы;
• невозможность встать и опереться на прямую ногу;
• суставная деформация;
• утрата опороспособности травмированной нижней конечности.

Сильные боли и кровопотери (в особенности при открытой травме) могут стать причиной развития шокового состояния у потерпевшего. В такой ситуации человек бледнеет, у него учащается пульс, падают показатели артериального давления, возможен обморок.

Такие переломы поврежденной бедренной кости легко диагностируются специалистами благодаря специфической, ярко выраженной симптоматике. У пациентов наблюдаются следующие признаки:

• острая, резкая боль;
• деформация конечности;
• утрата двигательной активности.

Сильные болезненные ощущения возникают у больного при пальпации, попытках встать на ногу, нарушаются функции тазобедренного сустава.

Повреждение подколенной артерии сопровождается острым нарушением процессов кровообращения. На данное осложнение указывают такие клинические признаки, как побледнение кожных покровов ноги, отсутствие пульсации, снижение показателей чувствительности.

При переломе кости без сопутствующего смещения основные симптомы – это болевой синдром и отсутствие возможности активно двигать ногой. Болезненные ощущения усиливаются при пальпации, постукивании, давлении на пяточную область.

Комплексная диагностика предполагает общий осмотр пострадавшего, изучение клинической картины и результатов собранного анамнеза, применение методов пальпации. После этого пациенту назначается рентгенографическое исследование, позволяющее точно определить степень и локализацию перелома кости.

На основании полученных результатов диагностики специалист-травматолог разрабатывает оптимальный и максимально эффективный для конкретного клинического случая терапевтический курс.

Первая помощь

При переломе диафиза кости бедра очень важно оказать пациенту грамотную, своевременную первую помощь. В первую очередь необходимо обеспечить потерпевшему абсолютный покой, обездвижить травмированную конечность.

Для предотвращения развития болевого шока или при первых его признаках дать человеку таблетку обезболивающего препарата. Уменьшить болевой синдром, снизить отечность и подкожные кровоизлияния поможет грелка со льдом или холодный компресс, приложенные к месту перелома.

На следующем этапе проводится транспортная иммобилизация – поврежденную ногу фиксируют шиной в правильном анатомическом положении. Приспособление накладывается от нижней части голени до области лопатки.

После указанных мер первой помощи необходимо как можно скорее доставить пострадавшего в лечебное учреждение и передать в руки квалифицированных специалистов.

Способы лечения

Лечение переломов диафиза в районе бедренной кости во многом зависит от типа повреждения, локализации, наличия смещения и других сопутствующих осложнений. Терапевтический курс врач разрабатывает индивидуально, основываясь на результатах предварительно проведенной диагностики.

С переломами бедренной кости без смещения доктора борются преимущественно методами консервативной терапии. Травмированная конечность иммобилизуется при помощи гипсовой повязки.

Продолжительность лечебного курса составляет не менее 2–2,5 месяцев. Точные сроки устанавливаются индивидуально.

Данного рода травмирования предполагают консервативные терапевтические методики. Обломки кости сопоставляются вручную открытым путем, после чего проводится иммобилизация с использованием гипсовой повязки.

При наличии определенных проблем со здоровьем, а также лицам возрастной категории старше 60 лет длительная иммобилизация может быть противопоказана.

В таких случаях пациентам рекомендуется остеосинтез (соединение костей) с использованием аппаратов внешней фиксации. Доктора часто отдают предпочтение репозиции с применением внутрикостного гвоздя – малоинвазивной процедуре, характеризующейся высокими показателями эффективности.

Переломы диафиза кости бедра с сопутствующим смещением – сложный клинический случай. Противопоказаниями для репозиции выступают косые и винтовые виды травм, отсутствие внедрения мягких тканевых структур между костными фрагментами. В таких ситуациях лечение проводится при помощи скелетного вытяжения. Может быть рекомендовано использование специальных аппаратов, предназначенных для внешней (наружной) фиксации.

Данные виды переломов лечатся хирургическим путем. Костные обломки сопоставляются хирургами вручную. После этого для максимально надежной фиксации применяются методы внутрикостного остеосинтеза, компрессионные пластинки.

Оперативное лечение

Хирургия при переломе диафиза кости бедра – достаточно сложная операция, которая проводится под действием общей анестезии. Специалисты контролируют процесс сопоставления костных отломков при помощи рентгенографии. Фиксация осуществляется благодаря специальному внутрикостному стержню.

После наложения швов на сутки ставится дренаж, затем конечность фиксируется при помощи специальной шины. Штифт удаляется чрез год после проведенного хирургического вмешательства при условии положительной динамики, без проявлений характерных осложнений.

Реабилитация

Восстановление при травмах диафиза бедренной кости носит профилактический характер, направленный на предупреждение осложнений со стороны бронхолегочной и пищеварительной системы, нарушений процессов кровообращения вследствие длительной иммобилизации.

Для этих целей пациентам в реабилитационно-восстановительном периоде, уже начиная с первой недели, назначаются следующие методики:

• занятия лечебной физкультурой;
• физиотерапевтические процедуры;
• массажи.

Упражнения для лечебной гимнастики, их продолжительность, степень физической активности на определенном этапе доктор определяет в индивидуальном порядке.

Ходьба и частичная нагрузка на травмированную конечность разрешается спустя 2–3 недели после получения перелома. Сроки реабилитационного периода составляют от 1 месяца в зависимости от тяжести повреждения. Работоспособность пациента восстанавливается спустя 2–3 месяца.

Осложнения перелома диафиза

Диафизарные травмирования при отсутствии своевременной терапии и грамотной реабилитации могут привести к большому количеству осложнений. Часто на фоне продолжительного нахождения в обездвиженном положении у больных развиваются такие сопутствующие заболевания, как пневмонии застойного характера, сердечная недостаточность, пролежни.

Специалисты выделяют и другие возможные осложнения:

• неправильное сращение перелома;
• стойкая деформация конечности;
• нарушение двигательной активности вплоть до полной инвалидности больного.

При проведении хирургического вмешательства существует вероятность таких неблагоприятных последствий, как сепсис, тромбозы, нарушение функций малоберцового нерва.

Переломы диафиза бедра – серьезная травма, которой в наибольшей степени подвержены люди молодого возраста. Данный вид повреждения сопровождается сильными болями и нарушением основных функций конечности. Однако при своевременном обращении к специалисту и должном лечении с последующей реабилитацией можно добиться полного сращения перелома и избежать нежелательных последствий.

Перелом диафиза бедренной кости относится к серьезным повреждениям опорно-двигательной системы.

Требует он долгого лечения и восстановления. На 100 тысяч жителей приходится только 18 случаев.

Используй поиск Мучает какая-то проблема? Введите в форму "Симптом" или "Название болезни" нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.

• Перелом диафиза бедренной кости
• Травма со смещением
• Лечение
• Особенности анатомии
• Эффективные методы
• Восстановительно-реабилитационная программа
• Причины
• Клиническая картина
• Проксимальная часть
• Дистальная часть
• Симптомы
• Первая помощь
• Факторы риска
• Диагностика

Перелом диафиза бедренной кости

Переломы диафиза могут иметь разный характер, делятся на открытые, закрытые переломы бедренной кости.

Разным может быть уровень костной деформации:

• Верхняя треть;
• Средняя часть;
• Нижняя треть.

Костномозговой канал расширяется и переходит в полостную часть метафизарной области. Анатомические особенности определяют тактику лечения и порядок выбора средств для остеосинтеза.

Виды переломов с учетом характера плоскости повреждения:

• Косой;
• Поперечный;
• Оскольчатый;
• Винтовой;
• Двойной.

С учетом размеров осколков, сохранности опорных характеристик по кортикальному слою врач выбирает средства остеосинтеза. Данные факторы влияют на время консолидации (время, за которое срастется перелом).

• Пассивное расположение нижней конечности;
• Укорочение бедра до 10 см;
• Напряжение мягких тканей в области предполагаемого перелома;
• Появление кожных складок над коленом;
• Снижение тонуса мышц;
• Выраженная подвижность отломков.

После получения травмы проверяется пульс артерий, чувствительность стоп. Для постановки точного диагноза делается рентген.

Травма со смещением

После перелома смещения происходят часто, куда пойдет отломок, зависит от места, высоты повреждения. Влияет на процесс и мышечный корсет – от кости бедра отходит много мышечных волокон.

• Если перелом приходится на верхнюю треть диафиза, верх отломка пойдет вперед и наружу, а низ назад и внутрь;
• В средней трети возможны любые смещения;
• Диафизарные переломы в нижней трети – верхняя часть кости съезжает вовнутрь, нижняя назад.

↑https://gidpain.ru/perelom/diafiza-bedrennoj-kosti.html

Лечение

При сложном переломе ноги необходимо правильное лечение, чем раньше будут приняты меры, тем лучше. Рассмотрим основные способы терапии. Главная методика лечения переломов диафиза бедра – вытяжение скелета. Осколки встают на место, и врач может проводить операцию. Оперативное вмешательство предполагает остеосинтез отломков.

Интрамедуллярный остеосинтез Кюнчера подходит для закрытых форм, проводится под обезболиванием. Репозиция – строго на ортопедическом столе, по результатам проводится контроль (рентген) правильности сопоставления отломков.

Разрез мышц делают в области большого верхнего вертела, в отверстии с помощью шила формируется канал. Внутрь канала вводят проводник – в дистальный участок, за плоскость поврежденной области. В проводник забивается стержень, длину которого определяют с учетом параметров здорового бедра.

Остеосинтез штифтом ЦИТО является закрытым, занимает много времени. Соблюдение правил асептики. Анестезия делается общая, в ходе операции переливают кровь. Разрез делается около 20 см в длину в области диафиза. Рану изолируют, фасцию бедра рассекают по ране.

Отломок кости высвобождают с применением распатора, затем выводят наружу, под кость подводят держалку в виде салфетки – сначала для одного отломка, потом для второго. Чтобы ввести штифт ЦИТО, просверливается костномозговой канал.

Другие способы лечения – стержни Эндера, накостный остеосинтез титановыми пластинами. Для вытяжения применяют аппарат Илизарова или Калнберза, Волкова-Оганесян.

Особенности анатомии

Бедро – одна из крупных костей организма. Расположена она между тазом и берцовыми костями. Образует 2 сустава – тазобедренный и коленный.

В области тазобедренного сустава кость имеет 2 шейки – анатомическую и хирургическую. Конец кости имеет 2 вертела, которыми прикрепляется к вертлужной впадине тазовой кости.

Эффективные методы

Травмы должны лечиться только в стационарах. Все переломы лечатся путем хирургического сопоставления отломков.

Лечение перелома в пожилом возрасте переносится наиболее тяжело, но консервативным путем правильно срастить кость нет возможности. Переломы шейки бедра у пожилых людей требуют металлоостеосинтеза – в кость в месте перелома помещается металлический стержень, который соединяет отломки.

При переломах диафиза отломки соединяются накостным способом – на поверхность кости накладываются металлические пластины, закрепляемые болтами. При таком способе сращение кости происходит быстрее, но все же требуется определенный период иммобилизации.

Кроме операции, пациентам требуется медикаментозная поддержка. Назначаются препараты для улучшения микроциркуляции в области повреждения – курантил, пентоксифиллин.

Необходимы обезболивающие и противовоспалительные препараты. На длительный прием назначаются препараты кальция.

Восстановительно-реабилитационная программа

После основного лечения – необходим курс восстановительного лечения.

Сроки восстановления и последствия зависят от мероприятий реабилитации после перелома бедренной кости:

• Приемы лечебной физкультуры;
• Укрепляющий массаж;
• Аквааэробику;
• Полезны занятия на гимнастическом мяче, плавание в бассейне.

↑

Причины

Часто бедро ломается в результате автомобильной аварии, при столкновении с бампером автомобиля.

У пожилых частой причиной повеждений является падение, особенно в зимний гололед.

При падении с высоты обычно происходит сочетанный перелом бедра и таза в области сустава.

Клиническая картина

Бедренная кость может ломаться в разных отделах – проксимальном (расположен ближе к тазовым костям), дистальном (ближе к костям голени) и в срединной части. Каждый из этих видов имеет свои индивидуальные симптомы и предполагает методики лечения.

В этом сегменте часты переломы шейки бедра – она не покрыта надкостницей, как вся остальная кость, поэтому больше подвержена повреждению.

В случае эти изменения наиболее проявляются как раз в области шейки. У пожилых людей изменяется величина угла между шейкой и диафизом, что тоже предрасполагает к образованию перелома при минимальной нагрузке на кость.

Переломы проксимального отдела бедра могут проходить через вертелы бедра, через шейку и через суставную головку, которая находится в ямке тазобедренного сустава. При чрезвертельном переломе, которые чаще встречаются у пожилых людей. Перелом может “привести с собой” увеличивающуюся опухоль в области тазобедренного сустава.

Вертельные переломы бедренной кости, наоборот, бывают у молодых людей, в основном при автомобильных авариях. Припухлость чуть ниже тазобедренного сустава.

Эти переломы могут сопровождаться смещением костных отломков. Будет наблюдаться укорочение поврежденной конечности.

Переломы будут вколоченные – бедренная кость вдавливается в тазовую, повреждая, и невколоченные, когда этого не происходит. Основным симптомом при переломе тазобедренной части является боль – она достаточно сильно выражена и усиливается при попытке вставать со стула.

Характерен для травмы бедра в этом сегменте симптом “прилипшей пятки” – пациент не может поднять травмированную ногу в положении лежа. Наблюдается укорочение сломанной ноги на несколько сантиметров. Это происходит из-за выхода головки бедра из суставной впадины и смещения кости вверх.

Эти травмы более легкие, чем травмы срединной части. Болевой синдром менее выражен, шок развивается редко. Будет наблюдаться патологическая подвижность голени из-за нарушения целостности коленного сустава.

Симптомы

Переломы такой крупной кости, как бедро, достаточно легко определяются при осмотре. Более трудно определить перелом в проксимальной части, в области шейки бедра.

Для подтверждения диагноза используется рентгенографический метод. Он позволяет точно установить локализацию перелома, оценить степень повреждения прилежащих тканей, обнаружить свободно лежащие отломки. Часто других методов диагностики не требуется.

Первая помощь

Это тяжелая травма, которая может привести даже к летальному исходу. Медицинская помощь должна оказываться уже на месте происшествия.

При видимом кровотечении из поврежденных крупных сосудов необходимо наложить кровоостанавливающий жгут. Жгут нельзя накладывать более чем на 2 часа, чтобы не произошло некроза тканей.

Во время транспортировки вводятся обезболивающие препараты, при необходимости проводится инфузионная терапия для восстановления объема потерянной крови.

Факторы риска

Выделяют очень распространенные причины ослабления костной ткани:

Гомоцистеин (токсичная “естественная” аминокислота, которую связывают с причинами сердечных заболеваний).

Другие нарушения метаболизма костной ткани, болезнь Педжета, остеомаляция, остеопороз и остеопсатироз. Нарушение метаболизма костной ткани может вызвать усталостный перелом в верхней части бедра.

В редких случаях причинами перелома бедра будут доброкачественные или злокачественные накостные опухоли.

Метастазы рака, образующиеся в проксимальной бедренной кости могут ослабить костную ткань и вызвать патологический перелом бедра.

Инфекции костной ткани в редких случаях приводят к перелому бедра.

Диагностика

Окончательный диагноз можно поставить после рентгенологического обследования поврежденного бедра с использованием передней и задней проекций.

В случаях, когда перелом бедра не явно прослеживается на рентгенограмме, нужно сделать МРТ. Если нет возможности сделать МРТ или пациент не может быть помещен в сканер, то в качестве альтернативы можно провести компьютерную томографию.

На МРТ можно с большей долей вероятности выявить рентгенологически невыявленный перелом, чем на компьютерном томографе. Еще одним вариантом исследования может служить остеосцинтиграфия.

В связи с метаболическими изменениями у пожилых людей, будут существенные препятствия, как пониженная чувствительность, ранние ложные отрицательные результаты, их нечёткость.

Поскольку пациенту необходима операция, нужно провести полное дооперационное общее обследование, к которому относят анализ крови, ЭКГ и рентген грудной клетки.

Переломы диафиза бедренной кости являются тяжелыми повреждениями. Наиболее часто встречаются переломы в средней трети. Переломы бедренной кости в верхней трети по частоте занимают второе место, а переломы в нижней трети – последнее.

Различают прямой и непрямой механизм возникновения этих переломов. Чаще встречаются переломы, возникшие от прямой травмы: удар землей при обвалах, попадание под колесо транспорта, падение на землю и т. д. При прямом механизме травмы главным образом возникают поперечные или поперечно-зубчатые переломы, при массивной травме – оскольчатые, множественные и переломо-вывихи. Непрямое воздействие травмы часто встречается с компонентом ротации бедра и вызывает винтообразные переломы (например, у спортсменов). Падение с высоты на выпрямленную ногу приводит к механизму перелома от сгиба, сопровождается косым переломом диафиза бедра, часто с выкалыванием треугольного фрагмента в средней трети на месте физиологического изгиба кпереди.

Перелом диафиза бедренной кости в верхней трети

Переломы бедренной кости указанной локализации сопровождаются в подавляющем большинстве случаев типичным смещением отломков, обусловленным сокращениями мышц. При этом проксимальный отломок бедренной кости смещается кнаружи вследствие тракции отводящей группы мышц, прикрепляющихся к большому вертелу. Дополнительно этот отломок смещается кпереди под влиянием мышц сгибателей. Дистальный отломок под влиянием приводящих групп мышц смещается кнутри. В результате сочетания всех смещений развивается типичная деформация верхней трети бедра под углом, открытым кнутри и кпереди.

Угловые смещения при этих переломах, как правило, сочетаются со смещением по ширине, по длине и различной степенью ротационного смещения дистального отдела конечности.

При лечении переломов верхней трети диафиза бедренной кости методом постоянного скелетного вытяжения необходимо последовательно устранять все виды смещения и удерживать фрагменты в правильном положении до наступления сращения. Метод постоянного скелетного вытяжения не только обеспечивает разрешение указанных задач, но и позволяет одновременно проводить лечебную гимнастику, что способствует раннему восстановлению функции конечности.

Техника наложения постоянного вытяжения сводится к следующему. Больного кладут на ортопедическую кровать в положении на спине. Здоровой конечностью он упирается в специальное приспособление. На голень больной конечности накладывают клеевое вытяжение, под голень подводят ортопедическую подушку, обеспечивающую полусогнутое положение конечности. На стопу надевают поддерживающую петлю. При монтировании всей системы вытяжения на кровати больного степень отведения дистального отдела конечности следует максимально уточнить, измеряя для этого угол отведения центрального отломка по рентгеновскому снимку, произведенному в переднезадней проекции: дистальный отломок должен быть установлен в оси проксимального.

При высоких переломах диафиза бедренной кости главным препятствием к вправлению является значительно выраженное смещение проксимального отломка, прямое воздействие на который весьма ограничено. Поэтому следует при укладке больного руководствоваться основным правилом для лечения переломов: установить дистальный отломок в оси проксимального. Это достигается отведением всего дистального отдела конечности с сохранением такого положения в течение всего периода лечения вытяжением. Некоторое воздействие можно оказать и на проксимальный отломок бедренной кости. Для этого накладывают боковую вправляющую петлю с направлением тяги снаружи внутрь. Место приложения этой петли следует точно определить и отметить на коже больного чернильным карандашом.

Для устранения провисания дистального отломка бедра кзади его подвешивают в широкой фланелевой петле с грузом, действующим в переднезаднем направлении. Эта петля устраняет и смещение отломка по ширине в сагиттальной плоскости.

При поперечной плоскости излома кости, если смещение по ширине не устраняется основной системой тяг, следует применить боковые петли на концы отломков, действующие в медиально-латеральном направлении, а смещение по периферии следует устранить применением ротационной петли.

При наложении описанной системы постоянного скелетного вытяжения удобно пользоваться шинами для нижних конечностей Белера, Чаплина, Богданова, Ланда, а также балканской рамой, позволяющими осуществить любое отведение конечности и применить все указанные тяги. Из деталей аппаратуры (для боковых ротационных тяг) пользуются штангами, блоками и универсальными зажимами.

После наложения скелетного вытяжения и укладки больного в кровати подвешивают первичный груз на спицу или клемму для взрослых 4-5 кг. При правильной укладке конечности прекращается свободная смещаемость отломков и снимаются боли, поэтому становится излишним проведение обезболивания области перелома. Частая нагрузка клеммы малыми грузами (0,5-1 кг 2-3 раза в день) позволяет в течение первых 2 суток достигнуть устранения смещения по длине, после чего скелетным вытяжением обеспечивается удержание отломков в достигнутом положении.

Особенностью лечения переломов этой локализации является более длительный срок вытяжения. Период вправления отломков и течение процессов регенерации не удлиняется, поэтому средние сроки применения скелетного вытяжения у взрослых не изменяются. Это объясняется тем, что при раннем изменении положения конечности – переходе от значительного отведения в нормальное положение, легко наступает осевое смещение в области еще мягкой мозоли.

Особенно способствует развитию деформации ранняя ходьба на костылях, когда тяжесть всего дистального отдела конечности является моментом, предрасполагающим к образованию угла по месту еще не окрепшего сращения. Профилактикой таких поздних смещений является как удлинение сроков вытяжения, так и постепенное этапное приведение ноги в течение 8-10 дней, до снятия вытяжения.

Перелом диафиза бедренной кости в средней трети

Они имеют ряд характерных особенностей, обусловливающих определенные трудности вправления и удержания отломков. Эти мощные двусуставные мышцы бедра (четырехглавая, двуглавая и т. д.) при ретракции вызывают в большинстве случаев значительное смещение по длине.

Приступая к лечению переломов средней трети бедренной кости постоянным скелетным вытяжением, накладывают клемму или спицу описанным выше способом. Переломы бедренной кости в средней трети в большинстве случаев не сопровождаются нарушением оси сегмента во фронтальной плоскости, поэтому ни отводить, ни приводить ногу не следует.

В сагиттальной плоскости ось бедра под действием собственной тяжести сегмента всегда нарушена, имеется угол, открытый кпереди. В зависимости от того, происходит ли плоскость перелома в средней трети либо ближе к ее границе с верхней или нижней третью, проксимальный отломок опущен кзади, либо находится в среднем положении, либо смещен кпереди. При прогибе обоих фрагментов петля должна охватывать все бедро, при прогибе только дистального петлю располагают под этим фрагментом.

Смещение по длине устраняют скелетным вытяжением. При поперечных переломах в средней трети бедра наращивание грузов на тяге от скобы требует особого внимания, так как даже большое смещение по длине устраняется сравнительно легко, особенно у больных со слабо развитой мускулатурой.

Перерастяжение по длине, даже небольшое, не вызывающее беспокойства у врача при косых, оскольчатых, винтообразных переломах, когда контакт поверхностей излома не нарушается, приобретает совершенно иное значение при поперечных переломах. В этом случае даже небольшой, исчисляющийся миллиметрами диастаз между фрагментами создает полное отсутствие контакта, встречного давления отломков, что является причиной не только замедленной консолидации, но иногда и развития ложного сустава. Вместе с тем наблюдающиеся зубцы, выколы на краях кортикального слоя кости не позволяют иногда устранить смещение по ширине без некоторого перерастяжения. В этих случаях следует создать перерастяжение, но сделать это необходимо в должный момент, очень быстро, одновременно наложить боковые вправляющие петли во встречном направлении. Как только отломки будут сопоставлены по ширине, грузы следует уменьшить.

В случаях, когда образовавшиеся при переломах зубцы и выступы располагаются на прилежащих друг к другу поверхностях отломков и для устранения смещения по ширине необходимо слишком большое перерастяжение, можно прибегнуть к дополнительной одномоментной репозиции отломков под местной анестезией, не снимая грузов. Для этого обводят дистальный отломок вокруг передней поверхности проксимального, что создает выгодное для вправления расположение выстоящих костных зубцов.

Для вправления отломков бедра при смещениях по длине, по ширине во фронтальной плоскости, под углом и по ширине в сагиттальной плоскости в большинстве случаев приходится сочетать основную продольную скелетную тягу с рядом дополнительных вправляющих воздействий.

Так, для устранения смещения отломков по ширине следует применить две вправляющие боковые петли во встречном направлении. Для устранения смещения отломков под углом, открытым кпереди, применяют вправляющую петлю с грузом, действующую в дорсо-вентральном направлении. При смещении проксимального отломка кпереди, а дистального кзади следует наложить петлю на конец дистального отломка с направлением тяги вверх, воздействовать же на центральный отломок нужно с помощью либо аппарата Сычева, либо петли Коржа-Алтухова.

После удаления скелетного вытяжения и замены его клеевыми тягами система вытяжения не должна нарушаться, все боковые петли должны сохраняться до развития ясно выраженных клинических и рентгенологических признаков сращения отломков, когда больному уже можно будет ходить на костылях. Система вытяжения в целом не только не препятствует, но даже способствует проведению ранних движений в суставах поврежденной конечности и всего комплекса лечебной гимнастики, не препятствует вытяжению и назначению физиотерапевтического лечения в показанные для них сроки.

Перелом диафиза бедренной кости в нижней трети

Переломы бедренной кости на этом уровне сопровождаются типичным смещением дистального отломка, которое вызывается сокращением икроножной мускулатуры, прикрепляющейся по задней поверхности мыщелков бедра. Смещение дистального фрагмента происходит кзади, а степень смещения зависит от длины фрагмента (чем короче, тем выраженнее смещение) и развития мускулатуры больного. При этом возникает деформация бедра в сагиттальной плоскости – образуется угол, открытый кпереди.

Типичное смещение кзади при переломе бедра в нижней трети часто сочетается с другими видами смещений: по ширине, длине, под углом, ротационные, которые развиваются под влиянием насилия, вызвавшего перелом, и поддерживаемое действиями мышц.

При низких переломах диафиза бедра со значительным типичным смещением дистального фрагмента следует срочно приступить к вправлению, так как смещенный кзади отломок давит на сосудисто-нервный пучок. Это давление, усугубляющееся гематомой в области перелома, может привести к тяжелым нейротрофическим расстройствам. Срочно наложенная система скелетного вытяжения быстро разгружает от давления сосудисто-нервный пучок.

Если наблюдение за больным показывает отсутствие эффекта от примененного скелетного вытяжения, следует приступить к оперативной репозиции отломков с одновременной ревизией сосудисто-нервного пучка.

При лечении переломов бедренной кости в нижней трети скелетным вытяжением больного укладывают на ортопедическую кровать в положении на спине. Ножной конец поднят на подставках, здоровая конечность упирается в ящик. Больную конечность сгибают в коленном суставе под углом 135-130°; для расслабления икроножной мышцы стопу устанавливают в положение подошвенной флексии. Это положение является обязательным при вправлении отломков бедра при переломе в нижней трети. Оно достигается подкладыванием под бедро высокой клиновидной подушки, сохраняется 2-3 недели, после чего вытяжение продолжается в обычном полусогнутом положении конечности.

Скобу или спицу для скелетного вытяжения, даже при коротком дистальном отломке и наличии гемартроза в коленном суставе, рекомендуется накладывать типично, на дистальный отломок, но не на бугристость большеберцовой кости. Непосредственная тракция за дистальный фрагмент приобретает особо ценные качества при низких переломах бедра, так как позволяет дать направление тяге, точно совпадающее с патологической установкой оси дистального фрагмента, и по мере его выведения из этой установки соответственно изменить и направление тяги от скобы.

При наложении скобы (клеммы) или спицы следует учитывать все особенности положения дистального фрагмента и пальпаторно ориентироваться только по мыщелкам, вводя скобу или спицу сразу же выше выпуклости надмыщелков. В сагиттальной плоскости бранши скобы будут располагаться значительно более кзади, чем обычно, так как кпереди расположен конец проксимального фрагмента. Используя тягу по длине грузами, а также дополнительное воздействие боковых вправляющих петель, устраняют смещения по длине и по ширине.

При типичном смещении конец проксимального отломка должен иметь тягу, приложенную в переднезаднем направлении. Это осуществляется двумя петлями, наложенными во встречном направлении. В качестве вправляющей петли для проксимального фрагмента можно применить либо аппарат Сычева, либо вправляющую петлю Коржа-Алтухова.

При низких переломах бедренной кости обычной системы скелетного вытяжения, применяемой при лечении переломов бедра в нижней трети, бывает недостаточно. Это объясняется тем, что короткий дистальный фрагмент бедренной кости не испытывает на себе никаких тормозящих воздействий мускулатуры бедра и вследствие воздействия икроножной мышцы смещается кзади, часто устанавливаясь под прямым углом к проксимальному фрагменту.

Для вправления смещенных таким образом отломков бедренной кости существует специальная система скелетного вытяжения. Отличительной особенностью этой системы является укладка больного в положении на животе на жесткой постели. При такой укладке больного создаются условия, благоприятствующие вправлению дистального отломка бедра. При этом проксимальный отломок бедренной кости получает устойчивую постоянную фиксацию: он встречает постоянно действующее препятствие к смещению фрагмента кпереди. С другой стороны, резко смещенный короткий дистальный фрагмент при такой укладке может быть выведен из смещения кзади за счет острого угла сгибания голени в коленном суставе, а следовательно, и полного расслабления икроножной мускулатуры. Действия скелетной тяги за мыщелки бедра, дозируемой применяемыми грузами, достаточно для полного устранения смещения по длине.